<?xml version="1.0"?>
<feed xmlns="http://www.w3.org/2005/Atom" xml:lang="ru">
	<id>http://sportwiki.to/api.php?action=feedcontributions&amp;feedformat=atom&amp;user=Kron</id>
	<title>SportWiki энциклопедия - Вклад участника [ru]</title>
	<link rel="self" type="application/atom+xml" href="http://sportwiki.to/api.php?action=feedcontributions&amp;feedformat=atom&amp;user=Kron"/>
	<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/%D0%A1%D0%BB%D1%83%D0%B6%D0%B5%D0%B1%D0%BD%D0%B0%D1%8F:%D0%92%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%B4/Kron"/>
	<updated>2026-05-25T15:27:11Z</updated>
	<subtitle>Вклад участника</subtitle>
	<generator>MediaWiki 1.31.1</generator>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%93%D0%B5%D0%B9%D0%BD%D0%B5%D1%80_(Gainer)&amp;diff=56743</id>
		<title>Гейнер (Gainer)</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%93%D0%B5%D0%B9%D0%BD%D0%B5%D1%80_(Gainer)&amp;diff=56743"/>
		<updated>2015-02-10T18:00:40Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{DISPLAYTITLE:Гейнер. Как принимать. Вред.}}&lt;br /&gt;
{{expert}}&lt;br /&gt;
== Гейнер (Gainer) ==&lt;br /&gt;
{{#evp:youtube|SLwHQPLppVk|Для чего нужен гейнер. Как выбрать лучший|right|300}}&lt;br /&gt;
{{#evp:youtube|2kCbHtyc_N4|Гейнер в домашних условиях (рецепты [[Цацулин Борис|Бориса Цацулина]])|right|300}}&lt;br /&gt;
{{#evp:youtube|WLXvAivA0_0|Все о гейнерах. Сергей Агунович|right|300}}&lt;br /&gt;
'''Гейнер''' (от ''англ''. gain - прирост) - класс [[Спортивное питание|спортивного питания]], представляющий собой [[Белково-углеводные смеси|белково-углеводные смеси]]. Иногда производители добавляют [[креатин]], [[Витамины и минералы|витамины, микроэлементы]], ''[[аминокислоты]]'' и пр. ингредиенты. Также [[гейнер]] часто содержит небольшое количество [[Жиры|жиров]]. Главная функция гейнера - увеличение массы тела и быстрое восполнение энергетических запасов. Эффективность комбинирования [[протеин]]а и углеводов в бодибилдинге доказана в нескольких независимых исследованиях.&amp;lt;ref&amp;gt;Morifuji M, Kanda A Post-exercise carbohydrate plus whey protein hydrolysates supplementation increases skeletal muscle glycogen level in rats. Amino Acids. 2010 Apr;38(4):1109-15. Epub 2009 Jul 11.&amp;lt;/ref&amp;gt;&amp;lt;ref&amp;gt;Tang JE, Manolakos JJ. Minimal whey protein with carbohydrate stimulates muscle protein synthesis following resistance exercise in trained young men. Appl Physiol Nutr Metab. 2007 Dec;32(6):1132-8.&amp;lt;/ref&amp;gt;&amp;lt;ref&amp;gt;Morifuji M, Kanda A. Post-exercise carbohydrate plus whey protein hydrolysates supplementation increases skeletal muscle glycogen level in rats. 2010 Apr;38(4):1109-15. Epub 2009 Jul 11.&amp;lt;/ref&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
История гейнера довольно долгая, это одна из первых спортивных добавок. В прошлые времена гейнеры производили с использованием дешевых видов белков, загружали сахаром и жирами, чтобы максимально увеличить калорийность. Одна порция такого гейнера могла содержать до 3000 килокалорий. Качество протеина оставляло желать лучшего. Удивительно, но в России и сейчас можно встретить такое спортивное питание, тем не менее на рынке появились и высококачественные, сбалансированные гейнеры, которые содержат очищенный белок с высокой биологической ценностью, содержат специальные [[углеводы]] и многие другие полезные вещества. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Для чего принимают гейнер? ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гейнер предназначен для людей худощавого телосложения или [[эктоморф]]ов, без проблемного жироотложения, которые стремятся прибавить мышечную массу за короткие сроки. Если вы прибавите три порции данной спортивной добавки к своему обычному рациону и будете систематически заниматься бодибилдингом, то ваша масса начнет неуклонно расти. Для людей с быстрой скоростью метаболических реакций этого порой бывает недостаточно, поэтому приходится включать дополнительные спортивные добавки и поднимать калорийность суточного рациона. Людям склонным к полноте или [[эндоморф]]ам принимать гейнер не рекомендуется, так как большая часть углеводов будет депонироваться в жировую ткань, поэтому им разумнее рассматривать в качестве добавки протеиновые смеси, а углеводы потреблять преимущественно медленные.&amp;lt;br&amp;gt;&lt;br /&gt;
Также гейнер хорошо подходит легкоатлетам, боксерам, футболистам, баскетболистам и прочим спортсменам, которые подвергаются длительным [[Аэробные нагрузки|аэробным нагрузкам]]. Употребление гейнера перед нагрузками позволяет поддерживать высокий уровень энергии во время занятий и игр, а после тренинга помогает восстановить силы и мышцы. Если вы будете соблюдать правильную диету и режим приема гейнера, то вы можете легко поддерживать вес на нужном уровне. Современные гейнеры хорошо подходят не только для прироста мышечной массы, но и как [[Энергетические спортивные напитки|энергетики]] и восстановители.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Как принимать гейнер ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В бодибилдинге наиболее подходящее время для приема гейнера - через несколько минут после тренинга.&amp;lt;ref&amp;gt;Breen L, Philp A. The influence of carbohydrate-protein co-ingestion following endurance exercise on myofibrillar and mitochondrial protein synthesis. J Physiol. 2011 Aug 15;589(Pt 16):4011-25. Epub 2011 Jul 11.&amp;lt;/ref&amp;gt; В этот момент открывается так называемое [[белково-углеводное окно]], которое может полноценно закрыть гейнер. Это позволит атлету быстро восстановить силы, регенерировать мышечную ткань, подавить катаболические процессы и пополнить истощенные энергетические запасы. &amp;lt;br&amp;gt;&lt;br /&gt;
Также гейнер можно принимать перед тренингом. Преимущество этого момента времени заключено в том, что организм получит энергетический субстрат - углеводы, которые позволят тренироваться интенсивнее и продолжительнее, а высокая концентрация аминокислот будет подавлять катаболизм уже с самого начала тренировки. Однако, есть в этом существенный недостаток - во время тренинга не будет происходить потери жира, а вероятность его прироста увеличится. &amp;lt;br&amp;gt;&lt;br /&gt;
Некоторые рекомендуют принимать гейнер и в другое время, два, три и даже четыре раза в сутки. Под этим есть разумное основание, если вы хотите максимально быстро увеличить массу и совершенно не склонны к полноте, в противном случае вы рискуете набрать массу преимущественно за счет жира. Гораздо разумнее принимать 1 раз гейнер, остальные 2-3 приема должны приходиться на протеин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Дозы и приготовление ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Читайте подробнее: [[Рецепт гейнера]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В среднем каждая порция гейнера содержит: 20-40 г [[Протеин|протеина]], 50-80 г углеводов и несколько грамм ненасыщенных жиров. Количества других веществ варьируются в зависимости от марки продукта. Не превышайте дозы рекомендуемые производителем, так как большие количества просто не будут полноценно усваиваться.&lt;br /&gt;
В приготовлении гейнер довольно прост: порция сухого порошка размешивается в молоке или воде, после чего она готова к употреблению.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Сочетание с другим спортивным питанием ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гейнер отлично сочетается с креатином. Углеводы и белки входящие в него помогают лучше и быстрее усваиваться [[Креатин|креатину]]. Их можно смешивать в одном коктейле и принимать после тренинга.&amp;lt;br&amp;gt;&lt;br /&gt;
Помимо этого, чтобы сделать бодибилдинг максимально продуктивным, желательно также принимать протеин, предтренировочный комплекс и витаминно-минеральный комплекс. Отлично сочетается с анаболическими комплексами. &amp;lt;br&amp;gt;&lt;br /&gt;
Никогда не принимайте гейнер во время циклов сушки, похудении и работе на рельеф&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вред гейнера и побочные эффекты ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Часто появляются вопросы: &amp;quot;Насколько велик вред гейнера&amp;quot;? Чтобы понять ответ, нужно знать - данная спортивная добавка создается из натуральных пищевых компонентов, поэтому ничем не отличается от обычных продуктов, его могут принимать как мужчины так и женщины, в любом возрасте. Возможна индивидуальная непереносимость и расстройство пищеварения, особенно при ферментативной недостаточности вследствие болезней поджелудочной железы. Также, вследствие большого содержания простых углеводов, при попадании влаги или неправильных условиях хранения в продукте может происходить размножение бактерий. После приема такого гейнера возникает типичная картина пищевого отравления. При возникновении диареи отмените гейнер на пару дней, а затем продолжите прием в меньших дозах.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Вред гейнера можно приравнять к вопросу о вреде манной каши или мяса, а такие побочные эффекты как поражение печени, сердца и других органов, [[Эректильная дисфункция (препараты для лечения импотенции)|импотенция]] - не более чем мифы, которые часто возникают в сфере спортивного питания, в связи с низкой информированностью даже медицинских специалистов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Возможно расстройство пищеварительной функции при непереносимости лактозы. Читайте основную статью: [[Протеин и гейнер без лактозы]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Недостатки ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Как уже было сказано выше, гейнер - это смесь [[протеин|белка]] и [[углеводы|углеводов]]. Стоимость продуктов порой ненамного отличается от [[Концентрат сывороточного протеина|сывороточных концентратов]], что делает их приобретение экономически невыгодным. Если вы испытываете финансовые трудности, то лучше взять большее количество протеина, тогда как углеводы можно с успехом получать из пищи. Считается, что в гейнерах используются специальные углеводы (чаще всего [[мальтодекстрин]]), однако по физиологическому эффекту они практически не отличаются от рисовой каши или хлебобулочных изделий. Иными словами, порцию гейнера можно без ущерба заменить порцией протеина с обычной сдобной булочкой. К тому же, в состав включается очень часто большая массовая доля [[соевый протеин|соевого протеина]], который имеет низкую себестоимость и довольно много недостатков.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Результаты исследования Staples AW в 2011 году&amp;lt;ref&amp;gt;Staples AW, Burd NA, West DW, Currie KD, Atherton PJ, Moore DR, Rennie MJ, Macdonald MJ, Baker SK, Phillips SM. Carbohydrate does not augment exercise-induced protein accretion versus protein alone. Med Sci Sports Exerc. 2011 Jul;43(7):1154-61.&amp;lt;/ref&amp;gt; показали, что дополнительный прием белково-углеводной смеси в соотношении 25/50 г не вызывают большего анаболического отклика или торможения разрушения мышечного белка в сравнении с приемом одного протеина (25 г). Это делает протеиновые добавки предпочтительным выбором для набора мышечной массы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Приобретение ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*'''[http://www.viofit.ru/shop/gejjnery-belkovo-uglevodnye-smesi/ Заказать на Viofit.ru]'''&lt;br /&gt;
*'''[http://ersport.ru/shop/CID_5.html Заказать на Ersport.ru]'''&lt;br /&gt;
*'''[http://sportmenu.ru/category_8.html Заказать на Sportmenu.ru]'''&lt;br /&gt;
*'''[http://vitahit.ru/katalog/gejnery/ Заказать на Vitahit.ru]'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Рейтинг лучших гейнеров]]&lt;br /&gt;
*[[Белково-углеводный коктейль]]&lt;br /&gt;
*[[Протеин и гейнер без лактозы]]&lt;br /&gt;
*[[Диета для набора мышечной массы]]&lt;br /&gt;
*[[Спортивное питание и добавки для роста мышц]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Источники ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;references/&amp;gt;&amp;lt;br&amp;gt;&amp;lt;br&amp;gt;&lt;br /&gt;
[[Категория:Спортивное питание]][[Категория:Набор массы]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A2%D0%B5%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%B8_%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F&amp;diff=56701</id>
		<title>Теории питания</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A2%D0%B5%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%B8_%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F&amp;diff=56701"/>
		<updated>2015-02-09T21:38:41Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Теории питания ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Правильное питание и здоровый образ жизни неразделимы. Принимаемая нами пища обеспечивает постоянное обновление, развитие [[Физиология клетки|клеток]] и тканей организма, является источником энергии. Продукты питания – это источники веществ, из которых синтезируются [[гормоны]], [[ферменты]] и другие регуляторы обменных процессов. Обмен веществ полностью зависит от характера питания. Состав пищи, ее количество и свойства определяют физическое развитие и рост, заболеваемость, трудоспособность, продолжительность жизни и нервно-психическое состояние. С пищей в наш организм должно поступать достаточное, но не избыточное, количество белков, углеводов, жиров, микроэлементов, витаминов и минеральных веществ в правильных пропорциях. Все теории здорового питания пытаются решить эту проблему.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В истории науки есть три теории питания:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Античная теория''' питания является частью представлений Аристотеля и Галена о живом. Исходя из этой теории, питание всех структур организма происходит за счет [[Кровь|крови]], непрерывно образующейся в [[Пищеварительная система|пищеварительной системе]] из пищевых веществ в результате сложного процесса неизвестной природы, сходного с брожением. Очистка этой крови происходит в [[Печень|печени]], после чего она используется для питания всех тканей и органов. На основе этой теории были построены многочисленные лечебные диеты, которые должны были обеспечить лучшие свойства крови и более легкое превращение пищи в кровь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Классическая теория''' [[Сбалансированное питание|сбалансированного питания]] (конец XIX-начало XX вв.). С данной теорией тесно связаны представления об оптимальном сбалансированном питании и здоровой пище. В организм должны поступать вещества такого молекулярного состава, который бы компенсировал их расход и потери, обусловленные работой, основным обменом и ростом для молодых организмов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Накопленный научный опыт и более глубокое понимание физиологии питания привели к пересмотру взглядов не только на идеальную пищу и идеальное питание, но и на классическую теорию сбалансированного питания.&lt;br /&gt;
В результате этого в настоящее время сформирована новая теория питания – теория [[Адекватное питание|адекватного питания]]. Как следует из названия теории, ее смысл заключается в том, что питание должно быть не просто сбалансированным, но и подаваться в той форме, которая соответствует эволюционным особенностям организма. &lt;br /&gt;
== Современные теории и концепции питания ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Теория питания Шелтона (раздельное питание) ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Будучи крупным ученым, диетологом, Шелтон создал свою теорию питания, ко­торой следовал в течение многих лет своей жизни и доказывал ее правильность на себе, прожив более 90 лет. Его теория питания при­нята многими людьми, которые считают, что придерживаясь [[Раздельное питание|раздельного питания]], они сохраняют свою массу тела и здоро­вье, улучшают обмен веществ. Основные постулаты его теории: «Ешьте [[Белки в питании детей|белки]] и [[углеводы]] в разное время», «Не употребляйте одновременно несколько разных белков», «Не употребляйте белки в сочетании с кислотами», «Не употребляйте сразу после еды сладкое», «Не пейте воду или другие жидкости раньше, чем через 30 минут после еды». По Шелтону, одновременное введе­ние смешанной пищи приводит к поступлению в желудок бел­ков, жиров и углеводов, для переваривания которых одновре­менно требуется большое количество протеолитических, амилолитических и других ферментов, а это, по мнению ученого, ве­дет к перегрузке пищеварительной системы. Однако исследова­ния активности [[Пищеварительные ферменты|пищеварительных ферментов]] при введении че­рез фистулу в желудок собакам пищевых продуктов в различ­ных сочетаниях и раздельно показало, что активность пищева­рительных ферментов мало изменяется при введении в желудок продуктов в отдельности или вместе. Раздельное питание целе­сообразно лишь при заболеваниях желудочно-кишечного трак­та, поджелудочной железы или печени, облегчая, в какой-то ме­ре, переваривание пищи. Однако нужно иметь ввиду, что мно­гие люди плохо переносят некоторые сочетания продуктов. Так не целесообразно пить молоко после употребления сырых ово­щей, сочетать сахар с [[молоко]]м, кисломолочными продуктами, сыром, [[яйца]]ми.&lt;br /&gt;
=== Теория питания Бирхера-Беннера ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
По теории Бирхера-Беннера человек должен отдавать предпочтение расти­тельной пище в [[Сыроедная диета|сыром виде]]. В сыром виде рекомендуется упот­ребление также молока и яиц. Допускается употребление тех же продуктов в термически обработанном виде. Согласно этой тео­рии, следует исключать из рациона продукты, которые способ­ствуют накоплению в организме человека мочевой кислоты и ее солей ( [[мясо]], [[птица]], [[рыба]], копчености). [[Калорийность рациона спортсмена|Калорийность суточного рациона]], согласно этой теории, должна составлять 1000-1200 килокалорий. Вызывает возражение рекомендация употреблять в сыром виде молочные продукты и яйца, т.к. это опасно в эпи­демиологическом плане и может привести к сальмонеллезу, листериозу, туберкулезу и другим опасным антропозоонозным заболеваниям. Употребление в большом количестве сырых яиц может привести к разрушению [[Витамин D|витамина Д]] с последующим на­рушением [[Кальциевый обмен|кальциевого обмена]]. Предлагаемая калорийность в 2- 3 раза ниже принятой и не покрывает [[Энергозатраты человека и пищевой рацион|энергозатраты]] даже при легкой физической нагрузке. Такую калорийность получали с пайкой люди в блокадном Ленинграде, военнопленные, что при­водило к тяжелой белково-калорийной недостаточности со все­ми вытекающими последствиями.&lt;br /&gt;
=== Теории голодания ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Вызывают интерес различные теории [[Голодание|голодания]]. Несо­мненно, длительное голодание приводит к серьезным наруше­ниям в организме на клеточном и генном уровне, а изменения в обмене веществ остаются в течение всех последующих лет жиз­ни человека. Вместе с тем, многих привлекает теория голодания Поля Брега, который рекомендует кратковременное голодание 1-2 раза в неделю. Такое кратковременное голодание дает возмож­ность организму освободиться от накопленных в организме ток­сичных веществ и способствует нормализации массы тела. Вме­сте с тем, кратковременное голодание не оказывает отрицатель­ного воздействия на организм человека.&lt;br /&gt;
=== Порфирий Иванов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Порфирий Иванов, у которого много последователей, дает целый ряд рекомендаций, сочетаемых с религиозными понятиями. Например, он советует ежедневно выходить рано утром в любое время года босиком на воздух, глубоко вдохнуть несколько раз, прочитать молитву, походить по росе или снегу, облиться холодной водой. Ограничивать себя в питании. В этом есть элементы закаливания и веры в Бога, но для многих выпол­нение этих рекомендаций невозможно ввиду заложенных в че­ловеке комплексов, а также занятости, склонности к простуд­ным заболеваниям.&lt;br /&gt;
=== Теория питания Питера Д`Адамо ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Своеобразна теория питания Питера Д`Адамо, который уверен, что образ пи­тания должен зависеть от группы крови. Одни должны отдавать предпочтение мясной пище, другие — растительной, третьи — смешанной или молочной. Возможно, в этой теории есть опре­деленный смысл, т.к. существует несовместимость при перели­вании различных групп крови от человека человеку, однако эти предположения не исследованы и не подтверждены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Привлекает своей новизной и простотой исполнения опреде­ление гемокода, которое дает возможность отобрать продукты, которые нужно исключить из рациона конкретного человека. Метод основан на проведении специфических реакций крови с вытяжками из различных продуктов. Однако, и этот метод далек от совершенства и может привести к ошибкам в выборе продук­тов питания.&lt;br /&gt;
=== Теория питания Мишеля Монтиньяка ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие люди, стремящиеся похудеть, используют [[Диета Монтиньяка|теорию Мишеля Монтиньяка]], считающего, что ожирение связано с расстройством поджелудочной железы и излишним выбросом [[инсулин]]а. Инсулин же, в свою очередь, способствует переходу углеводов в жир. Он предлагает сократить употребление сахара, крахмала, кофеина и других продуктов, провоцирующих выброс инсулина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для стран Средиземноморья (Италия, Испания, Португалия и других стран) характерно употребление населением большого количества рыбы и других морепродуктов, фруктов и овощей, белого мяса (птицы), красного вина. Более подробно: [[Средиземноморская диета]]&lt;br /&gt;
=== Японская диета «Макробиотика» ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Японская диета «Макробиотика» предполагает также ши­рокое использование в пищу свежих, только что добытых, мо­репродуктов в сыром или термически обработанном виде, зеле­ни и овощей. Некоторые исследователи приписывают именно этой диете долгожительство японцев.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Геронтологи, изучавшие питание долгожителей в разных частях света и в разных странах, приходят к мнению, что на продолжительность жизни этих людей влияет то, что они упот­ребляют в пищу только местные продукты и вино, не увлекаясь экзотическими фруктами, овощами и другими продуктами, при­везенными из других стран.&lt;br /&gt;
=== Вегетарианство ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для стран Восточной и Юго-Восточной Азии характерным направлением в питании населения является [[вегетарианство]]. Разнообразная растительность в этом регионе земного шара бо­гата белками, которая заменяет животные белки. Население Ин­дии, Таиланда и других азиатских стран широко использует в пищу злаковые, бобовые, овощи, фрукты, ягоды, орехи, грибы. В XX веке к вегетарианству обратились многие народы, насе­ляющие Европу. Интерес был вызван не религиозными порыва­ми, а желанием быть здоровыми, а также гуманным отношением к животным, которых приходится умерщвлять. При забое жи­вотные переживают сильнейший стресс, который приводит к выбросу в кровь, а затем к накоплению в мышечной ткани, больших доз адреналина. Вегетарианство, возникшее в Европе, получило название «неовегетарианство» или «лактоововегетарианство», позволяющее употреблять в пищу продукты живот­новодства, которые получают без убоя животных: молоко и яй­ца. Обследование здоровья лактоововегетарианцев получило удивительные результаты: низкий уровень холестерина в крови, низкая заболеваемость атеросклерозом, ишемической болезнью сердца гипертонией, стенокардией. Выводы после обследова­ния лактоововегетарианцев заключаются в следующем:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Снижается поступление экзогенного [[холестерин]]а, т.к. в растительной пище нет холестерина.&lt;br /&gt;
*Тормозится синтез ХС. Аргинин, содержащийся в рас­тительных продуктах, стимулирует продукцию глюкагона, ингибирующего фермент биосинтеза холестерина. Такое же действие лежит в основе лечения препаратами статинами. В печени свободный холестерина этерифицируется полиненасыщенными жирными кислота­ми (ПНЖК) и фосфолипидами, превращаясь в желчные кисло­ты.&lt;br /&gt;
*Пищевые волокна растительной пищи связывают желчные кислоты и выводят их через кишечник. Благодаря сти­муляции образования и выведения желчных кислот снижается содержание холестерина в крови.&lt;br /&gt;
*Холестерин сорбируется на растительной клетчатке, входит в состав капростерина и выводится с фекальной массой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Посты ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Особое место в жизни народов, исповедующих разные рели­гии, занимают посты. Пост — это не голодание, а отказ от опре­деленных видов пищи в определенные промежутки времени, связанные с какими-либо важными религиозными событиями. Обряд поста объединяет в себе мудрость, накопленную народа­ми в течение столетий и тысячелетий. Действительно, для чело­веческого организма периодически необходимо очищение от накопившихся токсичных и других вредных веществ, а отказ от чревоугодничества делает человека более устойчивым к небла­гоприятным воздействиям и облагораживанию умственных по­буждений.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Теория адекватного питания ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Теория адекватного питания''' формулирует основные принципы, обеспечивающие рациональное питание, в котором учитывается весь комплекс факторов питания, взаимосвязи этих факторов в обменных процессах и соответствие ферментных систем организма индивидуальным особенностям протекающих в нем химических превращений.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Подробнее''': [[Адекватное питание]] и [[Теория адекватного питания Уголева]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Теория сбалансированного питания ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Согласно теории сбалансированного питания: энергетическая ценность пищи должна соответствовать затратам энергии, которые у каждого отдельного человека зависят от пола, возраста, физиологических и генетических особенностей, характера выполняемой работы и других факторов. При соблюдении баланса между поглощаемой и затрачиваемой организмом энергией лучше работают ферментативные системы, обеспечивающие расщепление и дальнейшее использование веществ пищи, а также выведение из организма токсичных продуктов распада.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Подробнее''': [[Сбалансированное питание]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A2%D0%B5%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%B8_%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F&amp;diff=56700</id>
		<title>Теории питания</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A2%D0%B5%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%B8_%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F&amp;diff=56700"/>
		<updated>2015-02-09T21:16:41Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Теория адекватного питания */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Теории питания ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Правильное питание и здоровый образ жизни неразделимы. Принимаемая нами пища обеспечивает постоянное обновление, развитие [[Физиология клетки|клеток]] и тканей организма, является источником энергии. Продукты питания – это источники веществ, из которых синтезируются [[гормоны]], [[ферменты]] и другие регуляторы обменных процессов. Обмен веществ полностью зависит от характера питания. Состав пищи, ее количество и свойства определяют физическое развитие и рост, заболеваемость, трудоспособность, продолжительность жизни и нервно-психическое состояние. С пищей в наш организм должно поступать достаточное, но не избыточное, количество белков, углеводов, жиров, микроэлементов, витаминов и минеральных веществ в правильных пропорциях. Все теории здорового питания пытаются решить эту проблему.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В истории науки есть три теории питания:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Античная теория''' питания является частью представлений Аристотеля и Галена о живом. Исходя из этой теории, питание всех структур организма происходит за счет [[Кровь|крови]], непрерывно образующейся в [[Пищеварительная система|пищеварительной системе]] из пищевых веществ в результате сложного процесса неизвестной природы, сходного с брожением. Очистка этой крови происходит в [[Печень|печени]], после чего она используется для питания всех тканей и органов. На основе этой теории были построены многочисленные лечебные диеты, которые должны были обеспечить лучшие свойства крови и более легкое превращение пищи в кровь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Классическая теория''' [[Сбалансированное питание|сбалансированного питания]] (конец XIX-начало XX вв.). С данной теорией тесно связаны представления об оптимальном сбалансированном питании и здоровой пище. В организм должны поступать вещества такого молекулярного состава, который бы компенсировал их расход и потери, обусловленные работой, основным обменом и ростом для молодых организмов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Накопленный научный опыт и более глубокое понимание физиологии питания привели к пересмотру взглядов не только на идеальную пищу и идеальное питание, но и на классическую теорию сбалансированного питания.&lt;br /&gt;
В результате этого в настоящее время сформирована новая теория питания – теория [[Адекватное питание|адекватного питания]]. Как следует из названия теории, ее смысл заключается в том, что питание должно быть не просто сбалансированным, но и подаваться в той форме, которая соответствует эволюционным особенностям организма. &lt;br /&gt;
== Современные теории и концепции питания ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Теория питания Шелтона (раздельное питание) ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Будучи крупным ученым, диетологом, Шелтон создал свою теорию питания, ко­торой следовал в течение многих лет своей жизни и доказывал ее правильность на себе, прожив более 90 лет. Его теория питания при­нята многими людьми, которые считают, что придерживаясь [[Раздельное питание|раздельного питания]], они сохраняют свою массу тела и здоро­вье, улучшают обмен веществ. Основные постулаты его теории: «Ешьте [[Белки в питании детей|белки]] и [[углеводы]] в разное время», «Не употребляйте одновременно несколько разных белков», «Не употребляйте белки в сочетании с кислотами», «Не употребляйте сразу после еды сладкое», «Не пейте воду или другие жидкости раньше, чем через 30 минут после еды». По Шелтону, одновременное введе­ние смешанной пищи приводит к поступлению в желудок бел­ков, жиров и углеводов, для переваривания которых одновре­менно требуется большое количество протеолитических, амилолитических и других ферментов, а это, по мнению ученого, ве­дет к перегрузке пищеварительной системы. Однако исследова­ния активности [[Пищеварительные ферменты|пищеварительных ферментов]] при введении че­рез фистулу в желудок собакам пищевых продуктов в различ­ных сочетаниях и раздельно показало, что активность пищева­рительных ферментов мало изменяется при введении в желудок продуктов в отдельности или вместе. Раздельное питание целе­сообразно лишь при заболеваниях желудочно-кишечного трак­та, поджелудочной железы или печени, облегчая, в какой-то ме­ре, переваривание пищи. Однако нужно иметь ввиду, что мно­гие люди плохо переносят некоторые сочетания продуктов. Так не целесообразно пить молоко после употребления сырых ово­щей, сочетать сахар с [[молоко]]м, кисломолочными продуктами, сыром, [[яйца]]ми.&lt;br /&gt;
=== Теория питания Бирхера-Беннера ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
По теории Бирхера-Беннера человек должен отдавать предпочтение расти­тельной пище в [[Сыроедная диета|сыром виде]]. В сыром виде рекомендуется упот­ребление также молока и яиц. Допускается употребление тех же продуктов в термически обработанном виде. Согласно этой тео­рии, следует исключать из рациона продукты, которые способ­ствуют накоплению в организме человека мочевой кислоты и ее солей ( [[мясо]], [[птица]], [[рыба]], копчености). [[Калорийность рациона спортсмена|Калорийность суточного рациона]], согласно этой теории, должна составлять 1000-1200 килокалорий. Вызывает возражение рекомендация употреблять в сыром виде молочные продукты и яйца, т.к. это опасно в эпи­демиологическом плане и может привести к сальмонеллезу, листериозу, туберкулезу и другим опасным антропозоонозным заболеваниям. Употребление в большом количестве сырых яиц может привести к разрушению [[Витамин D|витамина Д]] с последующим на­рушением [[Кальциевый обмен|кальциевого обмена]]. Предлагаемая калорийность в 2- 3 раза ниже принятой и не покрывает [[Энергозатраты человека и пищевой рацион|энергозатраты]] даже при легкой физической нагрузке. Такую калорийность получали с пайкой люди в блокадном Ленинграде, военнопленные, что при­водило к тяжелой белково-калорийной недостаточности со все­ми вытекающими последствиями.&lt;br /&gt;
=== Теории голодания ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Вызывают интерес различные теории [[Голодание|голодания]]. Несо­мненно, длительное голодание приводит к серьезным наруше­ниям в организме на клеточном и генном уровне, а изменения в обмене веществ остаются в течение всех последующих лет жиз­ни человека. Вместе с тем, многих привлекает теория голодания Поля Брега, который рекомендует кратковременное голодание 1-2 раза в неделю. Такое кратковременное голодание дает возмож­ность организму освободиться от накопленных в организме ток­сичных веществ и способствует нормализации массы тела. Вме­сте с тем, кратковременное голодание не оказывает отрицатель­ного воздействия на организм человека.&lt;br /&gt;
=== Порфирий Иванов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Порфирий Иванов, у которого много последователей, дает целый ряд рекомендаций, сочетаемых с религиозными понятиями. Например, он советует ежедневно выходить рано утром в любое время года босиком на воздух, глубоко вдохнуть несколько раз, прочитать молитву, походить по росе или снегу, облиться холодной водой. Ограничивать себя в питании. В этом есть элементы закаливания и веры в Бога, но для многих выпол­нение этих рекомендаций невозможно ввиду заложенных в че­ловеке комплексов, а также занятости, склонности к простуд­ным заболеваниям.&lt;br /&gt;
=== Теория питания Питера Д`Адамо ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Своеобразна теория питания Питера Д`Адамо, который уверен, что образ пи­тания должен зависеть от группы крови. Одни должны отдавать предпочтение мясной пище, другие — растительной, третьи — смешанной или молочной. Возможно, в этой теории есть опре­деленный смысл, т.к. существует несовместимость при перели­вании различных групп крови от человека человеку, однако эти предположения не исследованы и не подтверждены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Привлекает своей новизной и простотой исполнения опреде­ление гемокода, которое дает возможность отобрать продукты, которые нужно исключить из рациона конкретного человека. Метод основан на проведении специфических реакций крови с вытяжками из различных продуктов. Однако, и этот метод далек от совершенства и может привести к ошибкам в выборе продук­тов питания.&lt;br /&gt;
=== Теория питания Мишеля Монтииьяка ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие люди, стремящиеся похудеть, используют теорию Мишеля Монтииьяка, считающего, что ожирение связано с расстройством поджелудочной железы и излишним выбросом [[инсулин]]а. Инсулин же, в свою очередь, способствует переходу углеводов в жир. Он предлагает сократить употребление сахара, крахмала, кофеина и других продуктов, провоцирующих выброс инсулина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для стран Средиземноморья (Италия, Испания, Португалия и других стран) характерно употребление населением большого количества рыбы и других морепродуктов, фруктов и овощей, белого мяса (птицы), красного вина.&lt;br /&gt;
=== Японская диета «Макробиотика» ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Японская диета «Макробиотика» предполагает также ши­рокое использование в пищу свежих, только что добытых, мо­репродуктов в сыром или термически обработанном виде, зеле­ни и овощей. Некоторые исследователи приписывают именно этой диете долгожительство японцев.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Геронтологи, изучавшие питание долгожителей в разных частях света и в разных странах, приходят к мнению, что на продолжительность жизни этих людей влияет то, что они упот­ребляют в пищу только местные продукты и вино, не увлекаясь экзотическими фруктами, овощами и другими продуктами, при­везенными из других стран.&lt;br /&gt;
=== Вегетарианство ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для стран Восточной и Юго-Восточной Азии характерным направлением в питании населения является [[вегетарианство]]. Разнообразная растительность в этом регионе земного шара бо­гата белками, которая заменяет животные белки. Население Ин­дии, Таиланда и других азиатских стран широко использует в пищу злаковые, бобовые, овощи, фрукты, ягоды, орехи, грибы. В XX веке к вегетарианству обратились многие народы, насе­ляющие Европу. Интерес был вызван не религиозными порыва­ми, а желанием быть здоровыми, а также гуманным отношением к животным, которых приходится умерщвлять. При забое жи­вотные переживают сильнейший стресс, который приводит к выбросу в кровь, а затем к накоплению в мышечной ткани, больших доз адреналина. Вегетарианство, возникшее в Европе, получило название «неовегетарианство» или «лактоововегетарианство», позволяющее употреблять в пищу продукты живот­новодства, которые получают без убоя животных: молоко и яй­ца. Обследование здоровья лактоововегетарианцев получило удивительные результаты: низкий уровень холестерина в крови, низкая заболеваемость атеросклерозом, ишемической болезнью сердца гипертонией, стенокардией. Выводы после обследова­ния лактоововегетарианцев заключаются в следующем:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Снижается поступление экзогенного [[холестерин]]а, т.к. в растительной пище нет холестерина.&lt;br /&gt;
*Тормозится синтез ХС. Аргинин, содержащийся в рас­тительных продуктах, стимулирует продукцию глюкагона, ингибирующего фермент биосинтеза холестерина. Такое же действие лежит в основе лечения препаратами статинами. В печени свободный холестерина этерифицируется полиненасыщенными жирными кислота­ми (ПНЖК) и фосфолипидами, превращаясь в желчные кисло­ты.&lt;br /&gt;
*Пищевые волокна растительной пищи связывают желчные кислоты и выводят их через кишечник. Благодаря сти­муляции образования и выведения желчных кислот снижается содержание холестерина в крови.&lt;br /&gt;
*Холестерин сорбируется на растительной клетчатке, входит в состав капростерина и выводится с фекальной массой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Посты ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Особое место в жизни народов, исповедующих разные рели­гии, занимают посты. Пост — это не голодание, а отказ от опре­деленных видов пищи в определенные промежутки времени, связанные с какими-либо важными религиозными событиями. Обряд поста объединяет в себе мудрость, накопленную народа­ми в течение столетий и тысячелетий. Действительно, для чело­веческого организма периодически необходимо очищение от накопившихся токсичных и других вредных веществ, а отказ от чревоугодничества делает человека более устойчивым к небла­гоприятным воздействиям и облагораживанию умственных по­буждений.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Теория адекватного питания ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Теория адекватного питания''' формулирует основные принципы, обеспечивающие рациональное питание, в котором учитывается весь комплекс факторов питания, взаимосвязи этих факторов в обменных процессах и соответствие ферментных систем организма индивидуальным особенностям протекающих в нем химических превращений.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Подробнее''': [[Адекватное питание]] и [[Теория адекватного питания Уголева]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Теория сбалансированного питания ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Согласно теории сбалансированного питания: энергетическая ценность пищи должна соответствовать затратам энергии, которые у каждого отдельного человека зависят от пола, возраста, физиологических и генетических особенностей, характера выполняемой работы и других факторов. При соблюдении баланса между поглощаемой и затрачиваемой организмом энергией лучше работают ферментативные системы, обеспечивающие расщепление и дальнейшее использование веществ пищи, а также выведение из организма токсичных продуктов распада.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Подробнее''': [[Сбалансированное питание]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A1%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B7%D0%B5%D0%BC%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%80%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%B4%D0%B8%D0%B5%D1%82%D0%B0&amp;diff=56699</id>
		<title>Средиземноморская диета</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A1%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B7%D0%B5%D0%BC%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%80%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%B4%D0%B8%D0%B5%D1%82%D0%B0&amp;diff=56699"/>
		<updated>2015-02-09T21:15:57Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Expert}}&lt;br /&gt;
{{DISPLAYTITLE:Средиземноморская диета (отзывы эксперта)}}&lt;br /&gt;
== Средиземноморская диета ==&lt;br /&gt;
[[Image:Sredizemnomorskay.jpg|250px|thumb|right|Средиземноморская диета]]&lt;br /&gt;
В 50-х годах XX века Анселом и Маргарет Кейс был введён в употребление термин «средиземноморская диета». Средиземноморская диета — не какая-то определенная система или инструкция, а собрание пищевых привычек и принципов, которым традиционно следуют люди Средиземноморья. Диета стала популярной в связи с так называемым французским парадоксом: несмотря на то, что жители юга Франции потребляют довольно большое количество жира, они имеют гораздо более низкие показатели [[Сердечно-сосудистая патология|сердечно-сосудистых заболеваний]], чем жители таких стран, как США. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Это единственная система питания, в 2010 году признанная ЮНЕСКО национальным культурным наследием. Почести его хранителей разделили крупнейшие страны средиземноморского региона, славящиеся своими кулинарными традициями: Греция, Марокко, Италия. А буквально недавно, в декабре 2013 года, ЮНЕСКО расширила список стран, национальная кухня которых также разделяет ценности средиземноморской диеты, за счет Испании, Португалии, Кипра и Хорватии. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Влияние на здоровье ===&lt;br /&gt;
[[Image:Sredizemnomor.jpg|250px|thumb|right|Формула диеты]]&lt;br /&gt;
Исследование, проведённое на выборке из 22000 человек, показало, что приверженность средиземноморскому типу питания, по сравнению с традиционным американским типом питания, снижает на 33 % риск возникновения сердечных и на 24 % [[Канцерогенез - образование злокачественных опухолей|раковых заболеваний]]&amp;lt;ref&amp;gt;Antonia Trichopoulou, M.D., Tina Costacou, Ph.D., Christina Bamia, Ph.D., and Dimitrios Trichopoulos, M.D. Adherence to a Mediterranean Diet and Survival in a Greek Population // The New England Journal of Medicine. — June 26, 2003. — Volume 348. — Number 26. — pp. 2599—2608.&amp;lt;/ref&amp;gt;. Множественные медицинские исследования показали, что жители стран Средиземноморья менее подвержены риску сердечно-сосудистых заболеваний&amp;lt;ref&amp;gt;www.medicall.ru/articles/diety/sredizem_diet.htm&amp;lt;/ref&amp;gt;, реже страдают от [[Ожирение|избыточного веса]]&amp;lt;ref&amp;gt;www.ami-tass.ru/article/16911.html&amp;lt;/ref&amp;gt;, [[Гипертония и спорт (повышенное артериальное давление)|повышенного давления]], [[Сахарный диабет второго типа|диабета]]. Средиземноморская диета также снижает риск заболевания [[Болезнь Альцгеймера (препараты)|болезнью Альцгеймера]]&amp;lt;ref&amp;gt;Annals of Neurology, 18.04.2006&amp;lt;/ref&amp;gt;. Это обусловлено прежде всего обильным употреблением в пищу свежих овощей и фруктов, блюд из зерновых культур и умеренного количества мяса и рыбы (жиры поступают в организм в основном из оливкового масла).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Регулярно делались попытки выделить составляющие диеты, дающие столь сильный медицинский эффект, и таковыми объявлялись жирная рыба, морепродукты, оливковое масло, красное вино и др.&amp;lt;ref&amp;gt;Статья о средиземноморской диете на сайте Совета по европейской продовольственной информации (EUFIC)  (англ.)&amp;lt;/ref&amp;gt;, но систематические исследования показали, что невозможно выделить один или два отдельных компонента, несмотря на их безусловно положительный эффект.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Базовая концепция средиземноморского стиля питания заключается в том, чтобы больше кушать свежих [[Фрукты и овощи в бодибилдинге|фруктов и овощей]] красного, оранжевого и темно — зеленого цвета. Другое требование этой программы похудения – потреблять чаще [[Рыба|рыбу]] и морепродукты, богатые жирными кислотами [[Омега-3]] и [[Омега-6 жирные кислоты|Омега-6]]. Такая особенность питания жителей Средиземноморья привела к тому, что ее иногда также называют диетой Афродиты — богини любви и красоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Общие принципы''' средиземноморской программы похудения заключаются в следующем:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*употреблять блюда с сочетанием [[Углеводы|углеводов]] и [[Мясо|мяса]];&lt;br /&gt;
*активно использовать в питании [[оливковое масло]];&lt;br /&gt;
*включать как можно больше в рацион свежих овощей, фруктов и бобовых культур;&lt;br /&gt;
*выпивать стакан красного вина в главный прием пищи;&lt;br /&gt;
*использовать вместо сахара мед;&lt;br /&gt;
*пить больше [[Вода|воды]] – как минимум, 6 стаканов в день.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Обычная система питания жителей === &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Средиземноморья предписывает кушать 4 — 5 раз в день. Но существует несколько вариантов этой методики похудения, например, средиземноморская диета для диабетиков, представляющая собой вариант [[Лечебное питание|лечебно — профилактической питания]].&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Как известно, людям, страдающим диабетом, необходимо кушать по следующей схеме – один серьезный прием пищи и частые перекусы в течения дня. Для них очень кстати придется средиземноморская диета без завтрака, при которой основная нагрузка ложится на обед, а утром предлагалось выпивать только чашку черного кофе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Какие продукты можно применять при составлении рациона для этой методики похудения? ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для ежедневного употребления – продукты с содержанием крахмала, клетчатки, белка, витаминами С и группы В, минералами, фосфором:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*оливковое масло;&lt;br /&gt;
*зерновые: злаки, хлеб, рис, кукуруза;&lt;br /&gt;
*картофель;&lt;br /&gt;
*бобовые, горох, люпин;&lt;br /&gt;
*фрукты и овощи;&lt;br /&gt;
*сыры, молоко;&lt;br /&gt;
*ароматические травы: тимьян, базилик, чеснок, орегано;&lt;br /&gt;
*красное вино.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Злаки съедают на завтрак, на обед обычно подают овощи, макароны, лапшу, рис. Ужин должен состоять из белков и овощей. Обязательно в день выпивают бокал вина. Фрукты едят на десерт (не менее трех порций в день), при этом инжир, виноград, бананы и фруктовые соки сводят к минимуму. Среди молочных продуктов нужно отдать предпочтение обезжиренному молоку и йогурту. Потребление сыра должно быть тоже умеренным.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для употребления 1 — 3 раза в неделю используются животные белки и минералы:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*мясо (преимущественно белое);&lt;br /&gt;
*морская рыба – сардины, анчоусы, макрель, сельдь, гребешки;&lt;br /&gt;
*морепродукты – кальмары, омары, гребешки, мидии;&lt;br /&gt;
*яйца.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Рыбу нужно кушать, как минимум, дважды в неделю – ее готовят на гриле, варят или тушат. Предпочтение отдается постному мясу без консервантов. Изредка допускается употребление меда и сладостей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Стиль питания жителей Средиземноморья давно пользуется большим вниманием у ученых и врачей. Переоценить его значение для сердца невозможно – такую программу питания часто используют для лечебно — профилактического питания людей с заболеваниями сердечно — сосудистой системы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Исследования показали также, что женщины, придерживавшиеся подобного меню до беременности, реже рожают детей с врожденными патологиями. Полезна такая система питания и для беременных. Экспериментальными исследованиями было доказано, что применение средиземноморской диеты во время беременности снизило риск развития у будущего ребенка заболеваний астмы и аллергий. Отметим, что приветствуется такая программа похудения не только для женщин, но и для мужчин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Средиземноморская диета: меню на 5 дней и на неделю ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Диета Афродиты имеет несколько разновидностей, которые отличаются не только составом блюд, но и своей продолжительностью.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Меню средиземноморской диеты на 5 дней ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''1-й день''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
* завтрак – мюсли с фруктами;&lt;br /&gt;
*    второй завтрак – банановый йогурт;&lt;br /&gt;
*    обед – запеченные овощи (баклажаны, цуккини, красный и зеленый перец);&lt;br /&gt;
*     полдник – фруктовый салат (виноград, киви), приправленный лимонным соком;&lt;br /&gt;
*     ужин – помидоры с сыром моцареллой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''2-й день''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*     завтрак — хлеб с соусом дзадцики (огурец, обезжиренный творог, лук, чеснок, минеральная вода), 2 помидорки;&lt;br /&gt;
*     второй завтрак — ломтик хрустящего хлебца с сыром моцарелла, ломтик помидора;&lt;br /&gt;
*    обед – мясо ягненка на шампурах с овощами и рисом;&lt;br /&gt;
*     полдник – вареный рис с грейпфрутом;&lt;br /&gt;
*     ужин – папайя, фаршированная собственной мякотью, сыром с орехами, ломтик белого хлеба.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''3-й день''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    завтрак – фрукты (0,5 папайи, 100 г  дыни, 100 г ананаса, 1 банан), фруктовый чай;&lt;br /&gt;
*    второй завтрак – бутерброд с ветчиной, ломтик хрустящего хлебца с 1 ч.л. низкожирного сливочного масла;&lt;br /&gt;
*    обед – овощное рагу, приправленное мускатным орехом и сыром моцарепла;&lt;br /&gt;
*    полдник – медовый напиток (морковный, артишоковый сок, приправленный лимоном, с 1 ч.л. меда и 1-2 ч.л. оливкового масла);&lt;br /&gt;
*    ужин – тост с сыром, креветки.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''4-й день''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    завтрак – бутерброд с ветчиной, приправленный нежирным йогуртом, лимонным соком, перцем, томатный сок (150 мл);&lt;br /&gt;
*    второй завтрак – сладкий сыр с кусочками ананаса;&lt;br /&gt;
*    обед – жареное на масле мясо ягненка с макаронами, цуккини и помидорами;&lt;br /&gt;
*    полдник – сэндвич с салями, листиком салата, сладким перцем;&lt;br /&gt;
*   ужин – салат из помидора, редиса, лука-порея, сладкого перца, маринованного огурца, фаршированными оливками. Заправить винным уксусом и оливковым маслом. Ломтик хлеба.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''5-й день''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    завтрак – бутерброд с сыром, 200г дыни, полстакана морковного сока, 1 ч.л. пшеничных ростков;&lt;br /&gt;
*    второй завтрак – салат с помидором и сыром моцарелла;&lt;br /&gt;
*    обед – лососина с соусом из сметаны и зелени, рис;&lt;br /&gt;
*    полдник – фруктовый салат из 1 апельсина, 30 г винограда, 1 киви с лимонным соком;&lt;br /&gt;
*    ужин – томатный суп с обжаренным хлебом и зеленым луком.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Такая диетическая программа очень сытная, вкусная, прекрасно переносится.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Яркие вкусовые ощущения и отличный результат для фигуры вы получите и от методики похудения, рассчитанной на 7 дней.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Меню средиземноморской диеты на неделю === &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''1-ый''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
* завтрак – мюсли или цельнозерновые хлопья с натуральным йогуртом (150-200 г), яблочко, сок;&lt;br /&gt;
*    обед — запеченные овощи (100 г) с зеленью, морская рыба (150 г), бокал красного сухого вина;&lt;br /&gt;
*    ужин — овощной салат (300 г), 2 ломтика сыра нежирных сортов, зеленый чай.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''2-ой''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    завтрак – каша на молоке (100-150 г), ломтик цельнозернового хлеба с сыром, зеленый чай;&lt;br /&gt;
*    обед — салат из помидора и яйца с оливковым маслом, вареный рис (100 г), бокал красного вина;&lt;br /&gt;
*   ужин — запеченная рыба (250 г) посыпанная зеленью, зеленый чай.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''3-ий''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    завтрак — фруктовый салат (150 г) с нежирным кефиром или натуральным йогуртом, стакан сока;&lt;br /&gt;
*    обед — овощной салат (100 г), пшеничная паста (100 г) с морепродуктами (100 г), заправленная оливковым маслом, бокал вина;&lt;br /&gt;
*    ужин – постное мясо на пару или запеченное (250 г) с оливками или маслинами, зеленый чай.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''4-ый''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    завтрак — бутерброд с ломтиками постного мяса (50-60 г), овощной салатик с оливковым маслом, зеленый чай;&lt;br /&gt;
*    обед — салат с ламинарией (100 г), запеченная тушка кальмара (200 г), бокал вина;&lt;br /&gt;
*    ужин — тушеный рис с пряностями (200 г), зеленый чай.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''5-ий''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    завтрак – омлет из 2 яиц с помидоркой, маслинами и зеленью, зеленый или травяной чай;&lt;br /&gt;
*    обед – пшеничная паста (100 г) с ломтиками нежирного сыра, бокал вина;&lt;br /&gt;
*    ужин — чечевица (100 г), тушеные овощи (100 г), зеленый чай.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''6-ой''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   завтрак — овсяные хлопья на молоке или соке (150 г), апельсин или грейпфрут, сок;&lt;br /&gt;
*   обед — овощной суп (200 г), салат из морепродуктов (100 г), бокал вина;&lt;br /&gt;
*    ужин — морская рыба, приготовленная на пару (200 г), овощной салатик (100 г), зеленый чай.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''7-ой''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    завтрак — 2 яйца вкрутую, ломтик зернового хлеба с сыром, зеленый чай;&lt;br /&gt;
*    обед — овощной салат с чесноком и зеленью (200 г), вареный рис (100 г);&lt;br /&gt;
*    ужин — тушеные овощи (100 г) с кусочками запеченного куриного мяса (100 г), зеленый чай.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Допускается на этой диете один перекус из стакана нежирного молока или кефира, натурального йогурта или одного фрукта. Можно съесть горсть орехов.&lt;br /&gt;
=== Средиземноморская диета  «3 супа» ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Очень интересной и популярной является средиземноморская методика «3 супа»,рассчитанная на три недели. Ее меню включает в себя три варианта диетических супов — гаспачо, песто и минестроне, которые употребляют на обед и ужин, не повторяя в один день.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Гаспачо'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
* Ингредиенты: понадобится 500 г томатов, 1 огурец, 1 сладкий зеленый перец, репчатый лук, 3-4 зубчика чеснока, 1/8 л. оливкового масла, 2-3 л. винного уксуса, щепотка соли.&lt;br /&gt;
*    Способ приготовления: овощи очищают, удаляют зерна, нарезают кусочками. Измельчают лук и чеснок. Все кладут в чашу блендера и обрабатывают до получения однородной массы. Добавляют масло и уксус.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Песто'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ингредиенты: понадобится 250 г дайкона, 250 г моркови, 2 репчатого лука, ? лука-порея, 200 г сельдерея, 2 ложки овощного или куриного бульона, оливковое масло, специи.&lt;br /&gt;
*   Для гарнира: 120 г нарезанных кабачков, 60 г томатов, 120 г стручковой фасоли.&lt;br /&gt;
*    Для соуса: 50 г кедровых орехов, 50 г листьев базилика, 50 г оливкового масла, 20 г измельченного чеснока, 100 г натертого памерзана.&lt;br /&gt;
*   Способ приготовления: все нарезанные компоненты для соуса взбивают в блендере до получения однородной смеси. Бульон доводят до кипения, кладут в него нарезанные овощи и варят до готовности. Гарнир готовят в пароварке. Перед приемом в тарелку с бульоном кладут овощи для гарнира и поливают соусом.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Минестроне'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    Ингредиенты: понадобится: 1 репчатый лук, 2 стебля сельдерея, 2 моркови, 4 помидорки, четверть кочана капусты, 2 картофелины, 2 кабачка, 2 баклажана, 85 г зеленого гороха,100 шпината, 2 зубчика чеснока, 2 веточки базилика или тмина, 6 л. оливкового масла, 2 л овощного или говяжьего бульона, 2 перца чили, щепотка соли.&lt;br /&gt;
*    Способ приготовления: масло нагревают в кастрюле, обжаривают морковь, лук, капусту, сельдерей. Добавляют овощи и специи. Кастрюлю накрывают крышкой и варят 50 минут, подливая бульон.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме супов, разрешается баловать себя также  обезжиренным творогом, постным мясом, орехами. В первую неделю супы варят на овощном бульоне, в последующие две готовят обед на курином, ужин – на овощном бульоне. Необходимо соблюдать также обильный питьевой режим (не менее 2 л жидкостей в день),а соленое, сладкое и мучное свести к минимуму.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Средиземноморская диета для похудения: отзывы и результаты == &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Средиземноморская диета будет работать более эффективно, если провести правильную подготовку к ней. Подготовительным этапом станут три разгрузочных дня, которые предваряют начало диетической программы. Каждый разгрузочный день должен быть основан на одном продукте, а суточная калорийность  его не может превышать 700 — 800 Ккал. Первый день обычно делают молочно — овощным, второй – рисовым, третий – капустным.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Отзывы о средиземноморской диете носят главным образом положительный характер. Первые результаты становятся видны уже спустя неделю — другую и выражаются в улучшении общего самочувствия и подтянутости форм. Достигнутый эффект необходимо поддерживать увеличением физической нагрузки и продолжением правильного питания.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Палео диета]]&lt;br /&gt;
*[[Вегетарианская диета]]&lt;br /&gt;
*[[Теории питания]]&lt;br /&gt;
== Источники ==&lt;br /&gt;
&amp;lt;references/&amp;gt;&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D0%B0%D0%B9%D0%BB:Sredizemnomor.jpg&amp;diff=56698</id>
		<title>Файл:Sredizemnomor.jpg</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D0%B0%D0%B9%D0%BB:Sredizemnomor.jpg&amp;diff=56698"/>
		<updated>2015-02-09T21:14:14Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A2%D0%B5%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F_%D0%B0%D0%B4%D0%B5%D0%BA%D0%B2%D0%B0%D1%82%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE_%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%A3%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0&amp;diff=56697</id>
		<title>Теория адекватного питания Уголева</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A2%D0%B5%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F_%D0%B0%D0%B4%D0%B5%D0%BA%D0%B2%D0%B0%D1%82%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE_%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%A3%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0&amp;diff=56697"/>
		<updated>2015-02-09T21:08:49Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: Новая страница: «== Теория адекватного питания академика Уголева ==  Что доказывает теория Уголева? А то, чт…»&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Теория адекватного питания академика Уголева ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Что доказывает теория Уголева? А то, что процесс пищеварения значительно сложнее, чем считается. Чтобы лучше понять, о чем речь, рассмотрим сначала принципы традиционной [[теории питания]].&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Сейчас классическая медицина берет за основу «теорию [[Сбалансированное питание|сбалансированного питания]]». Эта теория рассматривает процесс пищеварения иначе, считая, что пища под воздействием [[Желудочный сок|желудочного сока]] разлагается на простые составляющие: [[Белки в питании детей|белки]], [[углеводы]], [[жиры]], [[витамины]], [[минералы]], [[аминокислоты]]. Затем, по этой теории, все полезные составляющие всасываются в кровь через стенки кишечника и разносятся по организму. А бесполезные (балластные) выводятся из нашего организма естественным путём.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Уголев в своей «теории адекватного питания» рассматривает пищеварение как гораздо более сложный процесс, а вовсе не простой распад сложных элементов на составляющие.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
''Уголев доказал, что'':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]] во многом зависит от деятельности ЖКТ, в частности нашей внутренней кишечной микрофлоры. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Он открыл механизм так называемого «мембранного пищеварения»: оказывается, микрофлору человека формируют более 500 различных видов бактерий (в традиционной теории их насчитывают гораздо меньше). Каждая из этих бактерий потребляет свой исходный продукт (главные образом, они живут за счет клетчатки определенных растений). Затем на этой основе бактерии производят продукты собственной жизнедеятельности, так необходимые нашему организму: это и витамины, и минералы, и [[незаменимые аминокислоты]], и [[гормоны]]. Еще в 50-60-е годы А.М. Уголев доказал, что ЖКТ вырабатывает практически весь спектр гормонов, необходимых для регуляции деятельности организма. Из этого следует, что гормональный фон, непосредственно влияющий на наше общее состояние, эмоциональный настрой и работоспособность, зависит от употребляемой пищи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Синтез всех витаминов и микроэлементов возможен только в том случае, если в организм поступает достаточное количество необходимой (живой) [[Клетчатка|клетчатки]], и на этой основе размножаются соответствующие микроорганизмы. Если же поступает совсем другая пища (мясная, термически обработанная, консервированная, с химическими добавками и т.п.), то в кишечнике формируется совсем другой тип микрофлоры, в основном – гнилостной. Он как раз работает по классической схеме, как и обозначено в «теории сбалансированного питания». В таком случае, главными задачами организма становятся преобразование пищи в простейший строительный материал и утилизация гнилостных отходов, которые наблюдаются в организме в большом количестве.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Кроме того, он обнаружил множество прорех в теории так называемого мономерного питания, которая допускает разработку специально синтезированной еды, в которую уже включены все необходимые белки, углеводы и т.п. в нужном количестве (те. можно есть одну такую смесь и получать с ней питательные вещества в сбалансированных пропорциях). Так, он выяснил, что мембранное пищеварение при мономерном питании не работает, поэтому большая часть питательной массы поглощается микроорганизмами — бактериями — нашего кишечника. Выявил он и недостатки парентерального питания (через кровь).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Более того, Уголев открыл аутолиз – механизм самопереваривания продуктов. Суть в следующем: если сырой продукт попадает в соляную кислоту желудка, то в этом продукте вырабатываются специальные ферменты, которые его переваривают. Таким образом, происходит самопереваривание сырой пищи, за счет чего экономятся ресурсы человеческого организма. Обработанную пищу организму приходится перерабатывать самому, без помощи ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОДНАКО'''! Уголев не отрицал теорию сбалансированного питания, а лишь дополнил ее теорией адекватного питания. Он считал, что с пищей должны поступать питательные вещества в достаточном количестве, он не делал ставку на одни бактерии!&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Адекватное питание]]&lt;br /&gt;
*[[Сыроедная диета]]&lt;br /&gt;
*[[Палео диета]]&lt;br /&gt;
*[[Средиземноморская диета]]&lt;br /&gt;
*[[Вегетарианство]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56695</id>
		<title>Пищеварительная система</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56695"/>
		<updated>2015-02-09T18:56:45Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:КлинПодход}}&lt;br /&gt;
== ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Строение пищеварительной системы|Пищеварительный тракт]]''' представляет собой гладкомышечную трубку, выстланную изнутри эпителием, структура которого варьирует в зависимости от его функции. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Функции пищеварительного тракта''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*проглатывание пищи;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*измельчение пищи на небольшие порции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*превращение крупных молекул пищевых веществ в молекулы меньшего размера ([[аминокислоты]], небольшие пептиды, [[углеводы]], сахара и липиды) с помощью [[Ферменты|ферментов]] и других секретов, после чего они могут абсорбироваться в кровь и лимфу. Затем большая часть мелких молекул транспортируется в [[печень]], где они используются как строительные блоки для синтеза [[Незаменимые аминокислоты|незаменимых белков]], углеводов и липидов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*экскреция непереваренных и переваренных ранее веществ как ненужных продуктов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*поддержание [[Водный баланс|водного]] и электролитного баланса;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[регуляция секреции гормонов]] в различных сегментах пищеварительного тракта, обеспечивающая пищеварение и экскрецию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Метаболизм лекарственных средств|метаболизм многих лекарств]] и пищевых веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболическая и секреторная системы [[Метаболизм препаратов и лекарств|метаболизируют]], транспортируют или секретируют эндогенные и экзогенные химические вещества и могут изменяться под влиянием химических веществ, включая лекарства. Клетки Купфера печени играют важную роль в иммунном ответе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Печень]] также является частью системы желчных протоков. Она продуцирует и секретирует желчь, которая по желчным протокам транспортируется в желчный пузырь и сохраняется в нем, а оттуда поступает в двенадцатиперстную кишку, способствуя перевариванию жиров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печень имеет двойное кровоснабжение (рис. 16.1). Поступающая в нее кровь затем оттекает в венозную систему печени и печеночную вену.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.1]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.1 Печень имеет два источника кровоснабжения. Во-первых, она получает кровь, обеспечивающую пищевые потребности гепатоцитов, из системного кровотока через печеночную артерию. Во-вторых, кровь поступает в печень через воротную вену после перфузии верхних отделов кишечника.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пищевод транспортирует размельченную непереваренную пищу из глотки в желудок, где начинается пищеварение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длина пищевода составляет около 25 см, и он открывается в желудок в месте эзофагогастрального соединения. Желудок представляет собой расширенную часть пищеварительного тракта, где размельченная пища находится определенное время, в течение которого она размачивается и частично переваривается.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эпителий желудка секретирует соляную кислоту, пищеварительные ферменты и слизь. В нем находятся также клетки, секретирующие гормоны. Кислота и пищеварительные ферменты превращают пищу в плотную полужидкую кашицу (химус), а слизь смазывает проглоченную пищу и защищает желудок от разъедающего действия кислоты и ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень — орган, выполняющий метаболические, секреторные и иммунные функции'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболические функции печени:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[анаболизм]] и [[катаболизм]] многих эндогенных веществ, в т.ч. [[гликоген]]а и гемоглобина;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень подвергается воздействию веществ, переходящих в кровоток из любого места введения'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все вещества, включая лекарства, абсорбируются из верхнего отдела тонкой кишки и сразу же переносятся в печень через воротную вену, а вещества, присутствующие в общем кровотоке, могут достигнуть печени через печеночную артерию. Таким образом, принятые внутрь лекарства действуют на печень, попадая в нее через воротную вену и общий кровоток. Лекарства могут также секретироваться в желчь, которая через желчный проток экскретируется в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем лекарство может реабсорбироваться и вновь попадать в печень через воротную вену. Этот феномен носит название энтерогепатической циркуляции лекарства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Толстая кишка состоит из слепой кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основная функция толстой кишки состоит в превращении жидкого содержимого тонкой кишки в плотный, неперевариваемый остаточный материал (фекалии) путем интенсивной реабсорбции воды и растворимых солей из кишечного содержимого. Муцин необходим как смазочный материал для облегчения прохождения содержимого через толстую кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.1 '''Причины повреждения желудочно-кишечного слизистого барьера и его лечение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Причина повреждения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лечение&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфекция Helicobacter pylori&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики + PPI или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонисты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенная кислотность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение с помощью PPI, Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов или простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшение толщины слизистого слоя&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Излечение язвы, простагландины и сукральфат стимулируют секрецию слизи&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение уровня бикарбонатов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Стимуляция с помощью простагландинов и сукральфата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение уровня пепсина типа 1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Увеличение pH в желудке, связывание солями А1&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; или сукральфатом&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение кровотока в слизистой оболочке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кровоток повышают простагландины и сукральфат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индуцированные НПВС эрозии слизистой оболочки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отмена НПВС, или ЦОГ-2-избирательных НПВС, или замена НПВС с низким эрозивным потенциалом вместе с аналогами простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдает 1 из 10 индивидов. При ГЭРБ происходит обратный ток (рефлюкс) содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, что может привести к воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагит). При хроническом течении заболевание превращается в эрозивный эзофагит, и происходит трансформация многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный цилиндрический эпителий желудочного типа (метаплазия пищевода Барретта). Это состояние считают предраковым, увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. ГЭРБ часто ассоциирована с растяжением желудка, кратковременным снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и ослабленной перистальтикой пищевода, хотя в тяжелых случаях эрозивного эзофагита рефлюкс может наблюдаться в отсутствие уменьшения тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате такой ассоциации гастродуоденальное содержимое с низким pH остается в пищеводе в течение времени, достаточного для возникновения повреждений слизистой оболочки вследствие тенденции продвижения содержимого вверх. Такое продвижение у пациентов с ГЭРБ контрастирует с тем, что происходит у индивидов при отсутствии ГЭРБ, когда рефлюкс влечет за собой усиленную перистальтику пищевода и его быстрое опорожнение. Нейтрализация содержимого пищевода секретами пищевода и слюнных желез представляет важный защитный механизм. Кроме того, может иметь значение неадренергический нехолинергический контроль, частично осуществляемый посредством оксида азота и холецистокинина, индуцирующих расслабление нижнего сфинктера пищевода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Взаимосвязь Н. pylori и ГЭРБ выяснена не до конца. В ряде исследований показано, что может происходить ухудшение симптомов ГЭРБ у некоторых пациентов, когда Н. pylori элиминируется. Выяснение этого явления требует дальнейших исследований.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АХАЛАЗИЯ'''. При этом состоянии происходит уменьшение нитрергических нейронов в сфинктере, и тонус нижнего сфинктера пищевода возрастает. Повышенный тонус может быть снижен местным введением ботулинового токсина, который предотвращает высвобождение ацетилхолина окончаниями парасимпатических нервов (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, усиливают сократительную способность ЖКТ, повышают тонус сфинктера и снижают секрецию кислоты и желчи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Схема лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания (рис. 16.3). Случайные, неосложненные эпизоды ГЭРБ (изжога) пациенты чаще всего устраняют самостоятельно, принимая антагонисты Н2-рецепторов или антациды.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.3]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.3 Места действия лекарств, применяемых для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. LES — нижний сфинктер пищевода; PPI — ингибиторы протонного насоса.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА'''. Ингибиторы протонного насоса являются лекарствами выбора при умеренных или тяжелых симптомах ГЭРБ и эзофагита. Многие независимо проведенные клинические исследования показали превосходство PPI над Н2-антагонистами или сукральфатом. В целом PPI улучшают симптоматику в течение нескольких дней и излечивают эзофагит за 4-8 нед. По-видимому, повышение pH в пищеводе не увеличивает реальный риск возникновения злокачественного роста. Недавно в клинической практике для лечения ГЭРБ стали применять эзомепразол-магний.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАГОНИСТЫ Н2РЕЦЕПТОРОВ'''. Эти лекарства считают менее эффективными, чем PPI, при лечении ГЭРБ, но 12-недельный курс терапии антагонистами Н2-рецепторов в 75% случаев приводит к излечиванию пациентов с эрозивным эзофагитом. Этот процент не увеличивается при 24-недельном курсе терапии. Однако другие авторы утверждают, что эффекты антагонистов Н2-рецепторов симптоматические и ожидаемое излечение не наступает.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ И АЛЬГИНОВАЯ КИСЛОТА'''. При неосложненном эзофагите (изжога) можно назначить антациды Mg2+ и Аl3+ в сочетании с альгиновой кислотой — инертным веществом, которое вспенивается в кислоте и образует слой на содержимом желудка, тем самым ослабляя рефлюкс. Пенистый слой имеет высокий pH, однако основной благоприятный эффект этих препаратов может быть связан с антацидными компонентами. Доступны также альгинаты в сочетании с антагонистом Н2-рецепторов циметидином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. При ГЭРБ про-кинетическое лекарство, повышающее сократительную способность желудка и тем самым ускоряющее его опорожнение, способно облегчить симптомы, особенно если они не слишком тяжелые. В отдельности эти лекарства при ГЭРБ не применяют, а используют как вспомогательное средство в дополнение к PPI и Н2-антагонистам. Метоклопрамид и домперидон представляют собой антагонисты дофаминовых рецепторов типа 2 (D2) и стимуляторы рецепторов 5-гидрокситриптамина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что метоклопрамид может действовать на вставочные нейроны 5-НТ4 нервной системы ЖКТ, что приводит к высвобождению ацетилхолина, повышению сократительной активности желудка и его опорожнения, хотя отсутствуют убедительные доказательства, что у человека имеет место тот же механизм действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако прокинетический эффект, оказываемый на желудок человека, а также повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, видимо, обусловливают благоприятный результат при лечении ГЭРБ (см. рис. 16.3). Данные о том, что метоклопрамид способен излечить эрозированный пищевод, немногочисленны. Это лекарство оказывает также антихолинергический эффект и действует на ЦНС, блокируя дофаминовые рецепторы. Домперидон, D2-антагонист, не проникающий через гематоэнцефалический барьер, является равноценной заменой метоклопрамида. Оба эти лекарства используют для устранения тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Синдром раздраженного кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой расстройство, проявляющееся в виде болей в животе, диареи или запора, из-за чего возникла не слишком удачная субклассификация — зависимый от диареи или запора СРК. Симптомам со стороны ЖКТ могут сопутствовать сонливость, частое мочеиспускание, беспокойство и депрессия. Считают, что заболевание охватывает до 15% популяции. У пациентов обычно присутствует гиперчувствительность, особенно толстой кишки, однако этиология заболевания остается неясной; она может включать и психологический компонент. Лекарственная терапия СРК относительно неспецифична, как это свойственно заболеваниям с неизвестной этиологей. Данных об эффективности лекарств немного, и в лечении высок удельный вес плацебо. Используемые при СРК лекарства перечислены в табл. 16.8.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Средства, используемые для лечения синдрома раздраженного кишечника ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Спазмолитические средства, например мебеверин и дицикломин, действуют как непосредственно, так и путем ингибиции мускариновых рецепторов. Мебеверин и дицикломин хорошо абсорбируются, имеют короткий T1/2 и метаболизируются в печени. Для лечения диареи и запора используют антидиарейные и слабительные средства (см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АГОНИСТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ СЕРОТОНИНА'''. Роль серотонина в деятельности ЖКТ многообразна. Кишечник содержит множество подтипов рецепторов 5-НТ, различающихся по своему распределению. Рецепторы могут располагаться на вставочных нейронах кишечника или мембранах различных нейронов. Стимуляция рецепторов одного и того же подтипа, имеющих разную локализацию в ЖКТ, может оказать противоположный эффект на моторику. 5-НТ влияет на сократительную способность ЖКТ и на секрецию электролитов и воды эпителиальными клетками.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.8 Лекарства, применяемые для лечения синдрома раздраженного кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действие Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мебеверин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прямое действие на гладкие мышцы 2,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дицикломин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновый и прямой эффекты 9-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновые побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Тегасерод&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Агонист рецептора 5-НТ&amp;lt;sub&amp;gt;4&amp;lt;/sub&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Исследования показали различную эффективность у женщин при СРК с преобладанием запора&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 8&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тегасерод — частичный агонист 5-НТ4, эффективный в лечении СРК с преобладанием запора. Данных о длительном положительном эффекте этих лекарств недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИДЕПРЕССАНТЫ'''. При лечении СРК используют трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения их эффективности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Воспалительное заболевание кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которое включает язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона, составляет около 1 : 10 ООО в год. Этиология язвенного колита и болезни Крона неизвестна, однако эти заболевания имеют много общего. Предполагается роль многоочаговых инфарктов и вызываемой Mycobacterium и другими патогенами инфекции, но значение этих факторов до конца не изучено. Не исключено также участие непатогенной кишечной флоры. Возможно влияние генетических факторов, условий окружающей среды, а также изменений со стороны иммунной системы слизистых оболочек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Заболевание характеризуется внезапными обострениями (с хроническим воспалением кишечника, которое может сопровождаться лихорадкой и анемией) и периодами ремиссии. Обычные явления — частый, кровянистый, жидкий стул и боли в животе; пациенты склонны к инфекциям.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Для лечения воспалительного заболевания кишечника используют аминосалицилаты, глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные средства'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АМИНОСАЛИЦИЛАТЫ'''. Аминосалицилаты, например сульфасалазин, широко применяют при лечении язвенного колита и болезни Крона для поддержания ремиссии. Эти лекарства имеют ограниченное применение при терапии острых рецидивов. Сульфасалазин расщепляется кишечной флорой в основном в слепой и ободочной кишке с образованием активных компонентов — 5-аминосалицилата (ASA) и сульфапиридина, которые, видимо, обусловливают побочные явления — тошноту, токсическое действие на эритроциты и олигоспермию. Механизм действия 5-ASA неизвестен. Использование сульфасалазина для лечения болезни Крона в значительной степени ограничено местом его расщепления (т.е. случаями поражения ободочной кишки) (табл. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мезаламин представляет собой 5-ASA, а олсалазин — две молекулы 5-ASA, соединенные диазосвязью. Эта связь расщепляется в кишечнике. Оба препарата вызывают меньше побочных эффектов, чем сульфасалазин, однако олсалазин может вызвать диарею у некоторых пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Аспирин ухудшает ВЗК, и назначать его не следует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ'''. Глюкокортикостероиды широко применяют для лечения рецидивов ВЗК. Механизм действия глюкокортикостерондов как противовоспалительных препаратов рассмотрен в главах 9, И и 12. Глюкокортикостероиды имеют ограниченное применение в поддержании ремиссии. Побочные эффекты на эндокринную систему (см. главу 11) приводят к развитию местного действия. Некоторые глюкокортикостероиды, например будесонид, плохо всасываются.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антитела ФНО-а ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Инфликсимаб — это первые моноклональные антитела, применение которых разрешено при лечении болезни Крона. ФНО-а участвует в синтезе провоспалительных цитокинов, например IL-1, что приводит к эозинофильной и нейтрофильной активации и инфильтрации. Инфликсимаб вводят в/в курсами инъекций с интервалами несколько недель, что индуцирует ремиссии длительностью несколько месяцев. Безопасность при длительном применении все еще служит предметом исследований. Инфликсимаб используют также при лечении артрита (см. главу 15). Этанерцепт — другие антитела ФНО-а, применяемые при лечении артрита. Продолжают исследование их эффективности при лечении ВЗК.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства и воспалительное заболевание кишечника'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Аминосалицилаты, например мезаламин и олсалазин, поддерживают ремиссию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глюкокортикостероиды эффективны при острых рецидивах заболевания&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Плохо абсорбирующиеся глюкокортикостероиды (например, будесонид) слабо влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*НПВС осложняют воспалительное заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;4&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.9 Лекарства, используемые для лечения воспалительного заболевания кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т1&amp;lt;sub&amp;gt;/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;6&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Аминосалицилаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфасалазин (5-ASA = сульфапиридин)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-ASA 4-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезаламин&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют в виде энтеропрепарата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Олсалазин (5-ASA 1 5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Балсалазид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Неизвестен&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA = 4-амино-бензоил-β-аланин (инертный носитель))&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;с образованием активного 5-ASA Системная абсорбция медленная и вариабельная&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезалазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Можно вводить ректально&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антитела ФНО-а&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфликсимаб&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;9,5 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Вводят в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Глюкокортикостероиды&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Будесонид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ограниченная абсорбция из ЖКТ&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Преднизолон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;18-36&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главы 11,14&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Иммунодепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Азатиоприн&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклоспорин А&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;27&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метронидазол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 6&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ'''. Для лечения ВЗК могут быть использованы иммунодепрессанты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают необходимость применения глюкокортикостерондов и особенно полезны для пациентов, рефрактерных к глюкокортикостероидам или зависимых от них. Однако проходит несколько месяцев, прежде чем эффект становится явным;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*циклоспорин улучшает симптоматику в течение 2 нед, но его необходимо вводить в/в в высоких дозах, т.к. оральная терапия неэффективна;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метотрексат оказывает благоприятный эффект у некоторых пациентов, однако его применение и действие нуждаются в дальнейших исследованиях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Из других новых лечебных средств заслуживают упоминания интерферон-у и антитела анти-С04. Имеются также сообщения о применении ингибиторов 5-липоксигеназы, никотина и короткоцепочечных жирных кислот.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антибиотик метронидазол используют для лечения некоторых пациентов, резистентных к другим видам терапии, и при лечении анальных фистул.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Желтуха ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желтуха характеризуется окрашиванием кожи и конъюнктивы в желтый цвет. Это происходит в результате повышения концентрации билирубина в сыворотке, что приводит к отложению билирубина и продуктов его метаболизма в коже и других органах. Причинами повышения концентрации билирубина в сыворотке могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повышенное образование билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов, так что образование билирубина превышает способность печени метаболизировать его;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нарушение метаболизма билирубина в печени как следствие врожденной аномалии или заболевания паренхимы печени;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*препятствие оттоку желчи из печени, вследствие чего билирубин «протекает» в кровь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие лекарства способны вызвать желтуху посредством одного (или более) из указанных механизмов (табл. 16.10).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Специфической лекарственной терапии желтухи не существует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Врожденные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для фармакологов представляют интерес три врожденные болезни печени: это болезнь Вильсона и гемохроматоз (см. далее), поскольку здесь эффективна лекарственная терапия, а также синдром Дубина-Джонсона, при котором может измениться метаболизм лекарств в печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.10 Механизм действия некоторых лекарственных средств, вызывающих желтуху&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЕЗНЬ ВИЛЬCOHA'''. Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это редкое (1 случай на 1 миллион в популяции) аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патологической экскрецией меди в желчь. Происходит накопление меди в тканях, включая головной мозг, что ведет к дисфункции нервной системы и печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение состоит в использовании лекарств, связывающих медь (обычно пеницилламина; см. главу 24) и способствующих ее удалению из организма.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СИНДРОМ ДУБИНА-ДЖОНСОНА'''. Синдром Дубина-Джонсона характеризуется гипербилирубинемией и желтухой. Печень неспособна эффективно секретировать конъюгированный билирубин в результате врожденного нарушения системы АТФ-зависимого транспорта, который специфичен для разнообразных поливалентных органических анионов, включая конъюгированный билирубин. Метаболизм некоторых принимаемых перорально лекарств, в частности контрацептивов, также происходит таким способом, в связи с чем индивиды с синдромом Дубина-Джонсона должны воздержаться от приема таких лекарств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Приобретенные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХИМИЧЕСКИ ИНДУЦИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ'''. Многие химические вещества являются токсичными для печени (например, галогенированные углеводороды, в частности четыреххлористый углерод). Этанол относится к наиболее часто употребляемым гепатотоксическим веществам. Его хроническое избыточное потребление вызывает жировую инфильтрацию и цирроз печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ'''. Наиболее частым из них является гепатит А, В и С, последствиями которого могут быть цирроз и рак печени. Наилучшим способом предупреждения служит специфическая профилактическая вакцинация.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Паразитарные заболевания печени могут вызывать Schistosoma mansoni, Echinococcus, Ameba histolytica и Chlonorchis sinensis. Для лечения используют соответствующие антипаразитарные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства и печень ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лечение желчной колики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желчная колика — это боль, возникающая в результате спазма желчного пузыря или общего печеночного протока из-за присутствия камней, затрудняющих ток желчи, или спазма иной природы. Желчная колика характеризуется спазматическими, судорожными болями в правом верхнем квадранте живота. Камни в общем печеночном протоке (холедохолитиаз) встречаются у 15-20% пациентов с хроническим холелитиазом, т.е. наличием камней в желчном пузыре. Непроходимость общего протока вследствие холедохолитиаза — одна из причин развития желтухи. Боль, возникающая при желчной колике, нередко требует применения наркотических анальгетиков. Часто выбирают меперидин, т.к. морфин вызывает спазм гладких мышц желчного пузыря, протока или его сфинктеров, усиливающий боли. Неясно, почему возникновение такого спазма менее вероятно при использовании меперидина по сравнению с морфином. Ректальное или в/в применение НПВС, например диклофенака, может уменьшить боль предположительно за счет снижения синтеза ПГ в протоке и ослабить спазм. Как только боль удается устранить, следует предпринять более активные меры — под рентгенологическим контролем провести необходимые манипуляции с камнем, препятствующим оттоку желчи, или провести хирургическое вмешательство. Существует риск возникновения холангита (воспаление желчных протоков), и в случае необходимости следует использовать антибиотики. Однако их применение должно сопровождаться процедурой, направленной на устранение любых препятствий оттоку желчи через проток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Гемохроматоз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором избыток железа откладывается в периферических тканях, включая печень. У 85% лиц с наследственным гемохроматозом в США присутствует миссенс-мутация в гене HFE, регулирующем синтез белка HFE (последний имеет отношение к белкам системы HLA, участвующим в регуляции иммунного ответа). Дефект белка HFE (который обычно связывается с трансферрином; см. главу 10) приводит к утрате контроля абсорбции железа через слизистую оболочку кишечника. В обычных условиях абсорбция железа регулируется в слизистой оболочке, и если запасы железа в организме достаточно высоки, то абсорбция заметно снижается. При гемохроматозе контроль абсорбции нарушен, железо абсорбируется в избытке и откладывается в тканях, в т.ч. в печени. Это может привести к повреждению клеток печени и циррозу. Лечение состоит в повторной флеботомии (отведение крови) с целью снижения количества железа в организме, однако иногда для удаления избытка железа необходимо применить хелатор, например дефероксамин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Цирроз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Цирроз является следствием повреждения гепатоцитов, которое характеризуется развитием фиброзной ткани в печени и повышением давления в системе воротной вены печени. В свою очередь это приводит к образованию варикозных расширений вен в участках основных анастомозов между воротной и общей венозными системами, а именно в слизистой оболочке дистального отдела пищевода и анального канала. Эти варикозные расширения часто представляют источник опасных для жизни кровотечений, что является главной проблемой при циррозе. Повышенное давление в системе воротной вены вместе с измененным метаболизмом альдостерона поврежденными гепатоцитами приводит также к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту). Варикоз пищевода и асцит представляют собой отличительные признаки цирроза печени. Наиболее частой причиной этого заболевания служит избыточное потребление этанола, однако нередко цирроз вызывается вирусным гепатитом В, а еще более часто — вирусным гепатитом С.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При лечении цирроза печени необходимо контролировать острое кровотечение из варикозных вен кишечника, снижение частоты рецидивов кровотечения и уменьшение накопления асцитической жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства, используемые для лечения цирроза печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗЕ'''. У пациентов с варикозным расширением вен нижней части пищевода или анального канала периодически могут возникать массивные кровотечения. Кровопотерю во время подобных эпизодов можно снизить введением соматостатина или его аналогов. Вместо соматостатина чаще всего используют его более длительно действующие аналоги, в частности остреотид или вапреотид. Период полувыведения в плазме после в/в введения у остреотида составляет 1,5 час, у вапреотида — 30 мин, а у соматостатина — 1-3 мин. Эти лекарства вначале вводят одномоментно в/в, а затем инфузируют в течение 2-3 сут. Механизмы терапевтического эффекта изучены недостаточно. По-видимому, эти лекарства устраняют кровотечение, снижая висцеральный кровоток, возможно, за счет сужения сосудов кишечника по причине их взаимодействия с рецепторами соматостатина подтипов 2 и 5 в этих сосудах. Рецепторы соматостатина связаны с G-белками и подавляют образование цАМФ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов, у которых кровотечение обусловлено коагулопатией вследствие нарушения синтеза факторов свертывания в печени, необходимы инфузии свежезамороженной плазмы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ'''. Частоту рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода можно уменьшить ежедневным пероральным приемом некоторых антагонистов β-адренорецепторов, например пропранолола и надолола. Механизм профилактического действия этих лекарств точно неизвестен. И действительно, поскольку неясно, обусловлен ли этот эффект только антагонистическим действием на β-адренорецепторы, он может не зависеть от свойств, присущих всему классу этих лекарств, поэтому разумно применять специфические антагонисты β-адрено-рецепторов, эффективность которых в этой ситуации уже проверена клиническим опытом. Цель состоит в том, чтобы снизить давление в системе воротной вены и тем самым уменьшить вероятность кровотечения из варикозных вен слизистой оболочки пищевода и анального канала. Для некоторых пациентов необходимо проведение операции удаления варикозных вен пищевода или создания обходных сосудистых путей для снижения портального давления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА'''. Асцитом называют присутствие повышенного количества жидкости в брюшной полости. Асцитическая жидкость накапливается частично вследствие повышенного давления в системе воротной вены, однако у многих пациентов с циррозом снижено также онкотическое давление плазмы (осмотическое давление, обусловленное белками) в результате уменьшения продукции альбумина цирротической печенью. И увеличение портального давления, и снижение онкотического давления плазмы нарушают баланс перемещения жидкости из сосудов и в сосуды кишечника и брюшной полости. Конечный результат состоит в повышении выхода жидкости из сосудов (транссудация) во внеклеточное пространство и увеличении объема внеклеточной жидкости, особенно в брюшной полости. В свою очередь это снижает объем плазмы в сосудах, и это индуцирует вторичный альдостеронизм. Повышение уровня альдостерона ведет к восстановлению внутрисосудистого объема жидкости за счет задержки соли почками, ассоциированной с выходом калия в мочу. К сожалению, эта адаптивная реакция осуществляется за счет общего повышения содержания натрия и воды в организме, увеличения асцита и часто периферического отека. Асцитическая жидкость склонна к инфицированию, подвижность пациента уменьшается, и при массивном асците может произойти сдавливание нижних долей легких. Показано, что лекарственная терапия пациентов с асцитом не увеличивает продолжительность жизни, но может отдалить возникновение осложнений и улучшить качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДИУРЕТИКИ ВЛЕЧЕНИИ АСЦИТА'''. Для пациентов с асцитом идеальным является резкое снижение содержания натрия в пище, однако сделать это бывает трудно, к тому же в целом этого недостаточно для предотвращения избыточной задержки соли почками. Поэтому для пациентов с заболеваниями печени для уменьшения образования асцитической жидкости и периферических отеков часто необходимы диуретики. Важным элементом лечения служит диурез, индуцированный спиронолактоном, антагонистом альдостерона, в почках (см. главу 12). Спиронолактон ингибирует задержку натрия в дистальных канальцах так же, как снижает выведение калия почками. Если диурез под влиянием спиронолактона недостаточен, можно добавить фуросемид, петлевой диуретик. В дополнение можно удалить асцитическую жидкость (с помощью парацен-теза). Цель терапии состоит в уменьшении транссудации жидкости в брюшную полость, т.е. в снижении ее накопления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства или удаление жидкости следует применять осторожно: сокращение внутрисосудистого объема может привести к гипотензии и почечной недостаточности. Кроме того, нарушение баланса электролитов способно вызвать печеночную энцефалопатию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печеночная энцефалопатия — сложный синдром, возникающий у многих пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Он характеризуется расстройством психических функций, которое может быть глубоким и в итоге привести к коме. Патогенез заболевания неясен, однако его связывают с изменениями концентрации аммиака и нарушениями активации рецепторов ГАМК, а также с изменениями нейропередатчиков головного мозга. Существует повышенный риск возникновения печеночной энцефалопатии у пациентов с портальной гипертензией. Вероятно, это обусловлено поступлением венозной крови из ЖКТ непосредственно в периферический кровоток, минуя прохождение через печень.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение пациентов с печеночной энцефалопатией предусматривает общие мероприятия, в частности коррекцию нарушений состава электролитов плазмы, предупреждение снижения объема плазмы, уменьшение потребления белков и приема психотропных средств, т.е. необходимо избегать всего, что может вызвать клиническое ухудшение. Специфическая лекарственная терапия печеночной энцефалопатии направлена на уменьшение образования аммиака.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неомицин представляет собой антибиотик, обладающий очень низкой системной биодоступностью. Возможно, он эффективен при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает число микроорганизмов с уреазной активностью в кишечнике. Это уменьшает образование аммиака. Неомицин редко вызывает токсические явления со стороны почек или органов слуха (как это бывает при использовании других аминогликозидов) вследствие плохой оральной абсорбции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза является сахаром, который с трудом метаболизируется тонкой кишкой. В толстой кишке она расщепляется на молекулы разнообразных органических кислот; повышенная продукция ионов водорода снижает pH содержимого кишечника, и аммиак (NH3) превращается в аммоний (NH4+). Затем NH4+ захватывается в просвете толстой кишки и поэтому не попадает в периферический кровоток. Пероральная доза лактулозы вытитровывается таким образом, чтобы обеспечить жидкий стул несколько раз в день. Избыточная дозировка лактулозы может вызвать тяжелую диарею, способную ухудшить печеночную энцефалопатию вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и дисбаланса электролитов (гипонатриемия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вирусные инфекции печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гепатит В относится к заболеваниям, передаваемым посредством жидкостей тела лиц, секретирующих вирус, через кровь и продукты крови, а также инструментарий, загрязненный вирусом. Заболевание лечат фамцикловиром (см. главу 6). Надежным средством предупреждения заболевания является профилактическая иммунизация, особенно детей и лиц группы высокого риска заражения, в частности работников здравоохранения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Распространенным является гепатит С: антитела к вирусу гепатита С присутствуют примерно у 8% популяции США. У этих лиц часто возникают хронические болезни печени, цирроз и печеночная недостаточность. Способ передачи инфекции неясен. Передача может осуществляться через жидкости тела, а также при многократном использовании одних и тех же игл для инъекций. Терапия активного и хронического гепатита С все еще совершенствуется, в настоящее время используют интерфероны, часто вместе с антивирусным препаратом рибавирином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительный состав желчи следующий:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*65-90% — соли желчных кислот (холевая кислота, дезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота и литохолевая кислота, связанные с [[глицин]]ом или [[таурин]]ом);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*5-25% — [[холестерин]];&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*2-25% — [[Фосфолипиды (фосфатидная кислота)|фосфолипиды]];&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*билирубин, жирные кислоты, электролиты и вода. Существует тенденция к образованию камней в желчи (холелитиаз), этот процесс часто сопровождается воспалением желчного пузыря (холецистит).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Холелитиаз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Химическая природа камней желчного пузыря разнообразна, и растворить с помощью лекарств можно лишь камни, состоящие из холестерина. Такие камни особенно часто образуются при быстром похудании (например, при лечении патологического ожирения).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Урсодиол (урсодезоксихолевая кислота), желчная кислота естественного происхождения, представляет собой пероральное средство выбора для растворения холестериновых камней. Это лекарство в значительной степени вытеснило хенодиол (хенодеоксихолевая кислота), применение которого ассоциировано с гепатотоксичностью и диареей. Урсодиол:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*снижает секрецию холестерина в желчь;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*уменьшает абсорбцию холестерина из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*усиливает ток желчи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Результатом лечения является снижение концентрации холестерина в желчи и тенденция к растворению существующих холестериновых камней. При этом синтез холестерина не снижается. Урсодиол может вызывать диарею, тошноту и рвоту, беспокойство и депрессию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХОЛЕЦИСТИТ'''. Поскольку воспаление желчного пузыря вызывают камни и бактериальная инфекция, для лечения используют соответствующий антибиотик с последующим хирургическим вмешательством. Боль при холецистите может быть очень сильной, и для ее устранения обычно необходим [[Морфин и его аналоги|морфин]]. Пациенты с холециститом должны получать достаточное количество жидкости внутривенно, поскольку часто возникают тошнота и [[рвота]], которые могут быть значительно выражены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Читайте также''': [[Застой желчи (холестаз)]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Физиология поджелудочной железы|Поджелудочная железа]] является и эндокринным, и экзокринным органом, секретирующим [[инсулин]] и [[глюкагон]] в кровь и [[пищеварительные ферменты]] в двенадцатиперстную кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ'''. Воспаление поджелудочной железы может быть острым и хроническим:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*острый панкреатит требует неотложной медицинской помощи и вспомогательного лечения — парентерального введения жидкости и устранения боли и тошноты (см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хронический панкреатит связан с употреблением этанола, и поэтому прием этанола необходимо прекратить. Может возникнуть недостаточность панкреатических пищеварительных ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''САХАРНЫЙ ДИАБЕТ'''. [[Сахарный диабет - действие инсулина|Сахарный диабет]] характеризуется относительной недостаточностью секреции инсулина и/или резистентностью к [[инсулин]]у.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МУКОВИСЦИДОЗ'''. Муковисцидоз — полисистемное расстройство с поражением секреторных механизмов, при котором в наибольшей степени страдает [[дыхательная система]]. Заболевание связано с недостаточностью панкреатических пищеварительных ферментов, как при хроническом панкреатите, поэтому недостающие ферменты (липазу, амилазу и протеиназу) следует принимать перорально с целью улучшения [[Переваривание и усвоение жиров|переваривания жиров]], [[крахмал]]а и белков. Используют кислотоустойчивые препараты, чтобы ферменты поступили в двенадцатиперстную кишку в неповрежденном виде.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Язвенная болезнь]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;br /&gt;
*[[Рвота]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Литература ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Apfel СС, Korttila К, Abdalla М et al. The IMPACT investigators. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350: 2441-2451.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol 2003; 98: S31-S39.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Chung SCS, Sung JJY. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-244.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*KorzenikJR, Dieckgraefe BK, Valentine JF, Hausman DF, Gilbert MJ. The sargramostim in Crohn’s disease study group. Sargramostim for active Crohn’s disease. N Engl J Med 2005; 352: 2193-2201.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lembo A, Camilleri M. Current Concepts: Chronic Constipation. N Engl J Med 2003; 349: 1360-1368.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Liossis S-NC, Tsokos GC. Monoclonal antibodies and fusion proteins in medicine. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005; 116: 721-729. [A review that includes material on present and emerging therapy for inflammatory Cl diseases.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lucas MES, Deen JL, von Seidlein L et al. Effectiveness of Mass Oral Cholera Vaccination in Beira, Mozambique. N Engl J Med 2005; 352: 757-767.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Mertz HR. Drug therapy: irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 2136-2146. [An overview.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Metz DC, Vakil N, Keeffe EB, Lichtenstein GR. Advances in Gastrointestinal Pharmacotherapy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005; 3: 1167-11 79.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Panaccione R, Jose G, Ferraz JG, Beck P. Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Pharmacology 2005; 5: 566-572.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Parsonnet J. Clinician-Discoverers — Marshall, Warren, and H. pylori. N Engl J Med 2005; 353: 2421-2423. [A perspective on a major and unexpected advance for ulcer treatment.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Sandborn WJ, Colombel JF, Enns R et al. The International Efficacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy (ENACT-1) and the Evaluation of Natalizumab as Continuous Therapy (ENACT-2) Trial Groups. Natalizumab Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease. N Engl J Med 2005; 353: 1912-1925.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a ‘meta-analysis’. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1119-1126.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Silva MA, Wong T. Gallstones in chronic liver disease. Journal of Gastrointestinal Surgery 2005; 9: 739-746.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N EnglJ Med 2004; 350: 38-47.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Vakil N. Review article: new pharmacological agents for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease, Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1-9.&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56694</id>
		<title>Пищеварительная система</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56694"/>
		<updated>2015-02-09T18:55:14Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:КлинПодход}}&lt;br /&gt;
== ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Строение пищеварительной системы|Пищеварительный тракт]]''' представляет собой гладкомышечную трубку, выстланную изнутри эпителием, структура которого варьирует в зависимости от его функции. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Функции пищеварительного тракта''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*проглатывание пищи;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*измельчение пищи на небольшие порции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*превращение крупных молекул пищевых веществ в молекулы меньшего размера ([[аминокислоты]], небольшие пептиды, [[углеводы]], сахара и липиды) с помощью [[Ферменты|ферментов]] и других секретов, после чего они могут абсорбироваться в кровь и лимфу. Затем большая часть мелких молекул транспортируется в [[печень]], где они используются как строительные блоки для синтеза [[Незаменимые аминокислоты|незаменимых белков]], углеводов и липидов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*экскреция непереваренных и переваренных ранее веществ как ненужных продуктов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*поддержание [[Водный баланс|водного]] и электролитного баланса;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[регуляция секреции гормонов]] в различных сегментах пищеварительного тракта, обеспечивающая пищеварение и экскрецию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Метаболизм лекарственных средств|метаболизм многих лекарств]] и пищевых веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболическая и секреторная системы [[Метаболизм препаратов и лекарств|метаболизируют]], транспортируют или секретируют эндогенные и экзогенные химические вещества и могут изменяться под влиянием химических веществ, включая лекарства. Клетки Купфера печени играют важную роль в иммунном ответе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Печень]] также является частью системы желчных протоков. Она продуцирует и секретирует желчь, которая по желчным протокам транспортируется в желчный пузырь и сохраняется в нем, а оттуда поступает в двенадцатиперстную кишку, способствуя перевариванию жиров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печень имеет двойное кровоснабжение (рис. 16.1). Поступающая в нее кровь затем оттекает в венозную систему печени и печеночную вену.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.1]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.1 Печень имеет два источника кровоснабжения. Во-первых, она получает кровь, обеспечивающую пищевые потребности гепатоцитов, из системного кровотока через печеночную артерию. Во-вторых, кровь поступает в печень через воротную вену после перфузии верхних отделов кишечника.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пищевод транспортирует размельченную непереваренную пищу из глотки в желудок, где начинается пищеварение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длина пищевода составляет около 25 см, и он открывается в желудок в месте эзофагогастрального соединения. Желудок представляет собой расширенную часть пищеварительного тракта, где размельченная пища находится определенное время, в течение которого она размачивается и частично переваривается.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эпителий желудка секретирует соляную кислоту, пищеварительные ферменты и слизь. В нем находятся также клетки, секретирующие гормоны. Кислота и пищеварительные ферменты превращают пищу в плотную полужидкую кашицу (химус), а слизь смазывает проглоченную пищу и защищает желудок от разъедающего действия кислоты и ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень — орган, выполняющий метаболические, секреторные и иммунные функции'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболические функции печени:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[анаболизм]] и [[катаболизм]] многих эндогенных веществ, в т.ч. [[гликоген]]а и гемоглобина;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень подвергается воздействию веществ, переходящих в кровоток из любого места введения'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все вещества, включая лекарства, абсорбируются из верхнего отдела тонкой кишки и сразу же переносятся в печень через воротную вену, а вещества, присутствующие в общем кровотоке, могут достигнуть печени через печеночную артерию. Таким образом, принятые внутрь лекарства действуют на печень, попадая в нее через воротную вену и общий кровоток. Лекарства могут также секретироваться в желчь, которая через желчный проток экскретируется в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем лекарство может реабсорбироваться и вновь попадать в печень через воротную вену. Этот феномен носит название энтерогепатической циркуляции лекарства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Толстая кишка состоит из слепой кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основная функция толстой кишки состоит в превращении жидкого содержимого тонкой кишки в плотный, неперевариваемый остаточный материал (фекалии) путем интенсивной реабсорбции воды и растворимых солей из кишечного содержимого. Муцин необходим как смазочный материал для облегчения прохождения содержимого через толстую кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.1 '''Причины повреждения желудочно-кишечного слизистого барьера и его лечение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Причина повреждения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лечение&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфекция Helicobacter pylori&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики + PPI или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонисты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенная кислотность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение с помощью PPI, Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов или простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшение толщины слизистого слоя&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Излечение язвы, простагландины и сукральфат стимулируют секрецию слизи&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение уровня бикарбонатов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Стимуляция с помощью простагландинов и сукральфата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение уровня пепсина типа 1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Увеличение pH в желудке, связывание солями А1&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; или сукральфатом&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение кровотока в слизистой оболочке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кровоток повышают простагландины и сукральфат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индуцированные НПВС эрозии слизистой оболочки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отмена НПВС, или ЦОГ-2-избирательных НПВС, или замена НПВС с низким эрозивным потенциалом вместе с аналогами простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдает 1 из 10 индивидов. При ГЭРБ происходит обратный ток (рефлюкс) содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, что может привести к воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагит). При хроническом течении заболевание превращается в эрозивный эзофагит, и происходит трансформация многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный цилиндрический эпителий желудочного типа (метаплазия пищевода Барретта). Это состояние считают предраковым, увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. ГЭРБ часто ассоциирована с растяжением желудка, кратковременным снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и ослабленной перистальтикой пищевода, хотя в тяжелых случаях эрозивного эзофагита рефлюкс может наблюдаться в отсутствие уменьшения тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате такой ассоциации гастродуоденальное содержимое с низким pH остается в пищеводе в течение времени, достаточного для возникновения повреждений слизистой оболочки вследствие тенденции продвижения содержимого вверх. Такое продвижение у пациентов с ГЭРБ контрастирует с тем, что происходит у индивидов при отсутствии ГЭРБ, когда рефлюкс влечет за собой усиленную перистальтику пищевода и его быстрое опорожнение. Нейтрализация содержимого пищевода секретами пищевода и слюнных желез представляет важный защитный механизм. Кроме того, может иметь значение неадренергический нехолинергический контроль, частично осуществляемый посредством оксида азота и холецистокинина, индуцирующих расслабление нижнего сфинктера пищевода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Взаимосвязь Н. pylori и ГЭРБ выяснена не до конца. В ряде исследований показано, что может происходить ухудшение симптомов ГЭРБ у некоторых пациентов, когда Н. pylori элиминируется. Выяснение этого явления требует дальнейших исследований.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АХАЛАЗИЯ'''. При этом состоянии происходит уменьшение нитрергических нейронов в сфинктере, и тонус нижнего сфинктера пищевода возрастает. Повышенный тонус может быть снижен местным введением ботулинового токсина, который предотвращает высвобождение ацетилхолина окончаниями парасимпатических нервов (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, усиливают сократительную способность ЖКТ, повышают тонус сфинктера и снижают секрецию кислоты и желчи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Схема лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания (рис. 16.3). Случайные, неосложненные эпизоды ГЭРБ (изжога) пациенты чаще всего устраняют самостоятельно, принимая антагонисты Н2-рецепторов или антациды.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.3]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.3 Места действия лекарств, применяемых для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. LES — нижний сфинктер пищевода; PPI — ингибиторы протонного насоса.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА'''. Ингибиторы протонного насоса являются лекарствами выбора при умеренных или тяжелых симптомах ГЭРБ и эзофагита. Многие независимо проведенные клинические исследования показали превосходство PPI над Н2-антагонистами или сукральфатом. В целом PPI улучшают симптоматику в течение нескольких дней и излечивают эзофагит за 4-8 нед. По-видимому, повышение pH в пищеводе не увеличивает реальный риск возникновения злокачественного роста. Недавно в клинической практике для лечения ГЭРБ стали применять эзомепразол-магний.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАГОНИСТЫ Н2РЕЦЕПТОРОВ'''. Эти лекарства считают менее эффективными, чем PPI, при лечении ГЭРБ, но 12-недельный курс терапии антагонистами Н2-рецепторов в 75% случаев приводит к излечиванию пациентов с эрозивным эзофагитом. Этот процент не увеличивается при 24-недельном курсе терапии. Однако другие авторы утверждают, что эффекты антагонистов Н2-рецепторов симптоматические и ожидаемое излечение не наступает.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ И АЛЬГИНОВАЯ КИСЛОТА'''. При неосложненном эзофагите (изжога) можно назначить антациды Mg2+ и Аl3+ в сочетании с альгиновой кислотой — инертным веществом, которое вспенивается в кислоте и образует слой на содержимом желудка, тем самым ослабляя рефлюкс. Пенистый слой имеет высокий pH, однако основной благоприятный эффект этих препаратов может быть связан с антацидными компонентами. Доступны также альгинаты в сочетании с антагонистом Н2-рецепторов циметидином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. При ГЭРБ про-кинетическое лекарство, повышающее сократительную способность желудка и тем самым ускоряющее его опорожнение, способно облегчить симптомы, особенно если они не слишком тяжелые. В отдельности эти лекарства при ГЭРБ не применяют, а используют как вспомогательное средство в дополнение к PPI и Н2-антагонистам. Метоклопрамид и домперидон представляют собой антагонисты дофаминовых рецепторов типа 2 (D2) и стимуляторы рецепторов 5-гидрокситриптамина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что метоклопрамид может действовать на вставочные нейроны 5-НТ4 нервной системы ЖКТ, что приводит к высвобождению ацетилхолина, повышению сократительной активности желудка и его опорожнения, хотя отсутствуют убедительные доказательства, что у человека имеет место тот же механизм действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако прокинетический эффект, оказываемый на желудок человека, а также повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, видимо, обусловливают благоприятный результат при лечении ГЭРБ (см. рис. 16.3). Данные о том, что метоклопрамид способен излечить эрозированный пищевод, немногочисленны. Это лекарство оказывает также антихолинергический эффект и действует на ЦНС, блокируя дофаминовые рецепторы. Домперидон, D2-антагонист, не проникающий через гематоэнцефалический барьер, является равноценной заменой метоклопрамида. Оба эти лекарства используют для устранения тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Синдром раздраженного кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой расстройство, проявляющееся в виде болей в животе, диареи или запора, из-за чего возникла не слишком удачная субклассификация — зависимый от диареи или запора СРК. Симптомам со стороны ЖКТ могут сопутствовать сонливость, частое мочеиспускание, беспокойство и депрессия. Считают, что заболевание охватывает до 15% популяции. У пациентов обычно присутствует гиперчувствительность, особенно толстой кишки, однако этиология заболевания остается неясной; она может включать и психологический компонент. Лекарственная терапия СРК относительно неспецифична, как это свойственно заболеваниям с неизвестной этиологей. Данных об эффективности лекарств немного, и в лечении высок удельный вес плацебо. Используемые при СРК лекарства перечислены в табл. 16.8.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Средства, используемые для лечения синдрома раздраженного кишечника ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Спазмолитические средства, например мебеверин и дицикломин, действуют как непосредственно, так и путем ингибиции мускариновых рецепторов. Мебеверин и дицикломин хорошо абсорбируются, имеют короткий T1/2 и метаболизируются в печени. Для лечения диареи и запора используют антидиарейные и слабительные средства (см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АГОНИСТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ СЕРОТОНИНА'''. Роль серотонина в деятельности ЖКТ многообразна. Кишечник содержит множество подтипов рецепторов 5-НТ, различающихся по своему распределению. Рецепторы могут располагаться на вставочных нейронах кишечника или мембранах различных нейронов. Стимуляция рецепторов одного и того же подтипа, имеющих разную локализацию в ЖКТ, может оказать противоположный эффект на моторику. 5-НТ влияет на сократительную способность ЖКТ и на секрецию электролитов и воды эпителиальными клетками.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.8 Лекарства, применяемые для лечения синдрома раздраженного кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действие Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мебеверин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прямое действие на гладкие мышцы 2,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дицикломин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновый и прямой эффекты 9-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновые побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Тегасерод&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Агонист рецептора 5-НТ&amp;lt;sub&amp;gt;4&amp;lt;/sub&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Исследования показали различную эффективность у женщин при СРК с преобладанием запора&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 8&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тегасерод — частичный агонист 5-НТ4, эффективный в лечении СРК с преобладанием запора. Данных о длительном положительном эффекте этих лекарств недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИДЕПРЕССАНТЫ'''. При лечении СРК используют трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения их эффективности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Воспалительное заболевание кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которое включает язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона, составляет около 1 : 10 ООО в год. Этиология язвенного колита и болезни Крона неизвестна, однако эти заболевания имеют много общего. Предполагается роль многоочаговых инфарктов и вызываемой Mycobacterium и другими патогенами инфекции, но значение этих факторов до конца не изучено. Не исключено также участие непатогенной кишечной флоры. Возможно влияние генетических факторов, условий окружающей среды, а также изменений со стороны иммунной системы слизистых оболочек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Заболевание характеризуется внезапными обострениями (с хроническим воспалением кишечника, которое может сопровождаться лихорадкой и анемией) и периодами ремиссии. Обычные явления — частый, кровянистый, жидкий стул и боли в животе; пациенты склонны к инфекциям.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Для лечения воспалительного заболевания кишечника используют аминосалицилаты, глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные средства'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АМИНОСАЛИЦИЛАТЫ'''. Аминосалицилаты, например сульфасалазин, широко применяют при лечении язвенного колита и болезни Крона для поддержания ремиссии. Эти лекарства имеют ограниченное применение при терапии острых рецидивов. Сульфасалазин расщепляется кишечной флорой в основном в слепой и ободочной кишке с образованием активных компонентов — 5-аминосалицилата (ASA) и сульфапиридина, которые, видимо, обусловливают побочные явления — тошноту, токсическое действие на эритроциты и олигоспермию. Механизм действия 5-ASA неизвестен. Использование сульфасалазина для лечения болезни Крона в значительной степени ограничено местом его расщепления (т.е. случаями поражения ободочной кишки) (табл. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мезаламин представляет собой 5-ASA, а олсалазин — две молекулы 5-ASA, соединенные диазосвязью. Эта связь расщепляется в кишечнике. Оба препарата вызывают меньше побочных эффектов, чем сульфасалазин, однако олсалазин может вызвать диарею у некоторых пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Аспирин ухудшает ВЗК, и назначать его не следует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ'''. Глюкокортикостероиды широко применяют для лечения рецидивов ВЗК. Механизм действия глюкокортикостерондов как противовоспалительных препаратов рассмотрен в главах 9, И и 12. Глюкокортикостероиды имеют ограниченное применение в поддержании ремиссии. Побочные эффекты на эндокринную систему (см. главу 11) приводят к развитию местного действия. Некоторые глюкокортикостероиды, например будесонид, плохо всасываются.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антитела ФНО-а ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Инфликсимаб — это первые моноклональные антитела, применение которых разрешено при лечении болезни Крона. ФНО-а участвует в синтезе провоспалительных цитокинов, например IL-1, что приводит к эозинофильной и нейтрофильной активации и инфильтрации. Инфликсимаб вводят в/в курсами инъекций с интервалами несколько недель, что индуцирует ремиссии длительностью несколько месяцев. Безопасность при длительном применении все еще служит предметом исследований. Инфликсимаб используют также при лечении артрита (см. главу 15). Этанерцепт — другие антитела ФНО-а, применяемые при лечении артрита. Продолжают исследование их эффективности при лечении ВЗК.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства и воспалительное заболевание кишечника'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Аминосалицилаты, например мезаламин и олсалазин, поддерживают ремиссию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глюкокортикостероиды эффективны при острых рецидивах заболевания&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Плохо абсорбирующиеся глюкокортикостероиды (например, будесонид) слабо влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*НПВС осложняют воспалительное заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;4&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.9 Лекарства, используемые для лечения воспалительного заболевания кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т1&amp;lt;sub&amp;gt;/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;6&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Аминосалицилаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфасалазин (5-ASA = сульфапиридин)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-ASA 4-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезаламин&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют в виде энтеропрепарата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Олсалазин (5-ASA 1 5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Балсалазид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Неизвестен&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA = 4-амино-бензоил-β-аланин (инертный носитель))&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;с образованием активного 5-ASA Системная абсорбция медленная и вариабельная&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезалазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Можно вводить ректально&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антитела ФНО-а&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфликсимаб&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;9,5 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Вводят в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Глюкокортикостероиды&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Будесонид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ограниченная абсорбция из ЖКТ&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Преднизолон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;18-36&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главы 11,14&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Иммунодепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Азатиоприн&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклоспорин А&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;27&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метронидазол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 6&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ'''. Для лечения ВЗК могут быть использованы иммунодепрессанты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают необходимость применения глюкокортикостерондов и особенно полезны для пациентов, рефрактерных к глюкокортикостероидам или зависимых от них. Однако проходит несколько месяцев, прежде чем эффект становится явным;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*циклоспорин улучшает симптоматику в течение 2 нед, но его необходимо вводить в/в в высоких дозах, т.к. оральная терапия неэффективна;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метотрексат оказывает благоприятный эффект у некоторых пациентов, однако его применение и действие нуждаются в дальнейших исследованиях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Из других новых лечебных средств заслуживают упоминания интерферон-у и антитела анти-С04. Имеются также сообщения о применении ингибиторов 5-липоксигеназы, никотина и короткоцепочечных жирных кислот.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антибиотик метронидазол используют для лечения некоторых пациентов, резистентных к другим видам терапии, и при лечении анальных фистул.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Желтуха ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желтуха характеризуется окрашиванием кожи и конъюнктивы в желтый цвет. Это происходит в результате повышения концентрации билирубина в сыворотке, что приводит к отложению билирубина и продуктов его метаболизма в коже и других органах. Причинами повышения концентрации билирубина в сыворотке могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повышенное образование билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов, так что образование билирубина превышает способность печени метаболизировать его;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нарушение метаболизма билирубина в печени как следствие врожденной аномалии или заболевания паренхимы печени;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*препятствие оттоку желчи из печени, вследствие чего билирубин «протекает» в кровь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие лекарства способны вызвать желтуху посредством одного (или более) из указанных механизмов (табл. 16.10).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Специфической лекарственной терапии желтухи не существует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Врожденные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для фармакологов представляют интерес три врожденные болезни печени: это болезнь Вильсона и гемохроматоз (см. далее), поскольку здесь эффективна лекарственная терапия, а также синдром Дубина-Джонсона, при котором может измениться метаболизм лекарств в печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.10 Механизм действия некоторых лекарственных средств, вызывающих желтуху&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЕЗНЬ ВИЛЬCOHA'''. Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это редкое (1 случай на 1 миллион в популяции) аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патологической экскрецией меди в желчь. Происходит накопление меди в тканях, включая головной мозг, что ведет к дисфункции нервной системы и печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение состоит в использовании лекарств, связывающих медь (обычно пеницилламина; см. главу 24) и способствующих ее удалению из организма.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СИНДРОМ ДУБИНА-ДЖОНСОНА'''. Синдром Дубина-Джонсона характеризуется гипербилирубинемией и желтухой. Печень неспособна эффективно секретировать конъюгированный билирубин в результате врожденного нарушения системы АТФ-зависимого транспорта, который специфичен для разнообразных поливалентных органических анионов, включая конъюгированный билирубин. Метаболизм некоторых принимаемых перорально лекарств, в частности контрацептивов, также происходит таким способом, в связи с чем индивиды с синдромом Дубина-Джонсона должны воздержаться от приема таких лекарств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Приобретенные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХИМИЧЕСКИ ИНДУЦИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ'''. Многие химические вещества являются токсичными для печени (например, галогенированные углеводороды, в частности четыреххлористый углерод). Этанол относится к наиболее часто употребляемым гепатотоксическим веществам. Его хроническое избыточное потребление вызывает жировую инфильтрацию и цирроз печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ'''. Наиболее частым из них является гепатит А, В и С, последствиями которого могут быть цирроз и рак печени. Наилучшим способом предупреждения служит специфическая профилактическая вакцинация.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Паразитарные заболевания печени могут вызывать Schistosoma mansoni, Echinococcus, Ameba histolytica и Chlonorchis sinensis. Для лечения используют соответствующие антипаразитарные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства и печень ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лечение желчной колики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желчная колика — это боль, возникающая в результате спазма желчного пузыря или общего печеночного протока из-за присутствия камней, затрудняющих ток желчи, или спазма иной природы. Желчная колика характеризуется спазматическими, судорожными болями в правом верхнем квадранте живота. Камни в общем печеночном протоке (холедохолитиаз) встречаются у 15-20% пациентов с хроническим холелитиазом, т.е. наличием камней в желчном пузыре. Непроходимость общего протока вследствие холедохолитиаза — одна из причин развития желтухи. Боль, возникающая при желчной колике, нередко требует применения наркотических анальгетиков. Часто выбирают меперидин, т.к. морфин вызывает спазм гладких мышц желчного пузыря, протока или его сфинктеров, усиливающий боли. Неясно, почему возникновение такого спазма менее вероятно при использовании меперидина по сравнению с морфином. Ректальное или в/в применение НПВС, например диклофенака, может уменьшить боль предположительно за счет снижения синтеза ПГ в протоке и ослабить спазм. Как только боль удается устранить, следует предпринять более активные меры — под рентгенологическим контролем провести необходимые манипуляции с камнем, препятствующим оттоку желчи, или провести хирургическое вмешательство. Существует риск возникновения холангита (воспаление желчных протоков), и в случае необходимости следует использовать антибиотики. Однако их применение должно сопровождаться процедурой, направленной на устранение любых препятствий оттоку желчи через проток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Гемохроматоз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором избыток железа откладывается в периферических тканях, включая печень. У 85% лиц с наследственным гемохроматозом в США присутствует миссенс-мутация в гене HFE, регулирующем синтез белка HFE (последний имеет отношение к белкам системы HLA, участвующим в регуляции иммунного ответа). Дефект белка HFE (который обычно связывается с трансферрином; см. главу 10) приводит к утрате контроля абсорбции железа через слизистую оболочку кишечника. В обычных условиях абсорбция железа регулируется в слизистой оболочке, и если запасы железа в организме достаточно высоки, то абсорбция заметно снижается. При гемохроматозе контроль абсорбции нарушен, железо абсорбируется в избытке и откладывается в тканях, в т.ч. в печени. Это может привести к повреждению клеток печени и циррозу. Лечение состоит в повторной флеботомии (отведение крови) с целью снижения количества железа в организме, однако иногда для удаления избытка железа необходимо применить хелатор, например дефероксамин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Цирроз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Цирроз является следствием повреждения гепатоцитов, которое характеризуется развитием фиброзной ткани в печени и повышением давления в системе воротной вены печени. В свою очередь это приводит к образованию варикозных расширений вен в участках основных анастомозов между воротной и общей венозными системами, а именно в слизистой оболочке дистального отдела пищевода и анального канала. Эти варикозные расширения часто представляют источник опасных для жизни кровотечений, что является главной проблемой при циррозе. Повышенное давление в системе воротной вены вместе с измененным метаболизмом альдостерона поврежденными гепатоцитами приводит также к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту). Варикоз пищевода и асцит представляют собой отличительные признаки цирроза печени. Наиболее частой причиной этого заболевания служит избыточное потребление этанола, однако нередко цирроз вызывается вирусным гепатитом В, а еще более часто — вирусным гепатитом С.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При лечении цирроза печени необходимо контролировать острое кровотечение из варикозных вен кишечника, снижение частоты рецидивов кровотечения и уменьшение накопления асцитической жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства, используемые для лечения цирроза печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗЕ'''. У пациентов с варикозным расширением вен нижней части пищевода или анального канала периодически могут возникать массивные кровотечения. Кровопотерю во время подобных эпизодов можно снизить введением соматостатина или его аналогов. Вместо соматостатина чаще всего используют его более длительно действующие аналоги, в частности остреотид или вапреотид. Период полувыведения в плазме после в/в введения у остреотида составляет 1,5 час, у вапреотида — 30 мин, а у соматостатина — 1-3 мин. Эти лекарства вначале вводят одномоментно в/в, а затем инфузируют в течение 2-3 сут. Механизмы терапевтического эффекта изучены недостаточно. По-видимому, эти лекарства устраняют кровотечение, снижая висцеральный кровоток, возможно, за счет сужения сосудов кишечника по причине их взаимодействия с рецепторами соматостатина подтипов 2 и 5 в этих сосудах. Рецепторы соматостатина связаны с G-белками и подавляют образование цАМФ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов, у которых кровотечение обусловлено коагулопатией вследствие нарушения синтеза факторов свертывания в печени, необходимы инфузии свежезамороженной плазмы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ'''. Частоту рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода можно уменьшить ежедневным пероральным приемом некоторых антагонистов β-адренорецепторов, например пропранолола и надолола. Механизм профилактического действия этих лекарств точно неизвестен. И действительно, поскольку неясно, обусловлен ли этот эффект только антагонистическим действием на β-адренорецепторы, он может не зависеть от свойств, присущих всему классу этих лекарств, поэтому разумно применять специфические антагонисты β-адрено-рецепторов, эффективность которых в этой ситуации уже проверена клиническим опытом. Цель состоит в том, чтобы снизить давление в системе воротной вены и тем самым уменьшить вероятность кровотечения из варикозных вен слизистой оболочки пищевода и анального канала. Для некоторых пациентов необходимо проведение операции удаления варикозных вен пищевода или создания обходных сосудистых путей для снижения портального давления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА'''. Асцитом называют присутствие повышенного количества жидкости в брюшной полости. Асцитическая жидкость накапливается частично вследствие повышенного давления в системе воротной вены, однако у многих пациентов с циррозом снижено также онкотическое давление плазмы (осмотическое давление, обусловленное белками) в результате уменьшения продукции альбумина цирротической печенью. И увеличение портального давления, и снижение онкотического давления плазмы нарушают баланс перемещения жидкости из сосудов и в сосуды кишечника и брюшной полости. Конечный результат состоит в повышении выхода жидкости из сосудов (транссудация) во внеклеточное пространство и увеличении объема внеклеточной жидкости, особенно в брюшной полости. В свою очередь это снижает объем плазмы в сосудах, и это индуцирует вторичный альдостеронизм. Повышение уровня альдостерона ведет к восстановлению внутрисосудистого объема жидкости за счет задержки соли почками, ассоциированной с выходом калия в мочу. К сожалению, эта адаптивная реакция осуществляется за счет общего повышения содержания натрия и воды в организме, увеличения асцита и часто периферического отека. Асцитическая жидкость склонна к инфицированию, подвижность пациента уменьшается, и при массивном асците может произойти сдавливание нижних долей легких. Показано, что лекарственная терапия пациентов с асцитом не увеличивает продолжительность жизни, но может отдалить возникновение осложнений и улучшить качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДИУРЕТИКИ ВЛЕЧЕНИИ АСЦИТА'''. Для пациентов с асцитом идеальным является резкое снижение содержания натрия в пище, однако сделать это бывает трудно, к тому же в целом этого недостаточно для предотвращения избыточной задержки соли почками. Поэтому для пациентов с заболеваниями печени для уменьшения образования асцитической жидкости и периферических отеков часто необходимы диуретики. Важным элементом лечения служит диурез, индуцированный спиронолактоном, антагонистом альдостерона, в почках (см. главу 12). Спиронолактон ингибирует задержку натрия в дистальных канальцах так же, как снижает выведение калия почками. Если диурез под влиянием спиронолактона недостаточен, можно добавить фуросемид, петлевой диуретик. В дополнение можно удалить асцитическую жидкость (с помощью парацен-теза). Цель терапии состоит в уменьшении транссудации жидкости в брюшную полость, т.е. в снижении ее накопления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства или удаление жидкости следует применять осторожно: сокращение внутрисосудистого объема может привести к гипотензии и почечной недостаточности. Кроме того, нарушение баланса электролитов способно вызвать печеночную энцефалопатию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печеночная энцефалопатия — сложный синдром, возникающий у многих пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Он характеризуется расстройством психических функций, которое может быть глубоким и в итоге привести к коме. Патогенез заболевания неясен, однако его связывают с изменениями концентрации аммиака и нарушениями активации рецепторов ГАМК, а также с изменениями нейропередатчиков головного мозга. Существует повышенный риск возникновения печеночной энцефалопатии у пациентов с портальной гипертензией. Вероятно, это обусловлено поступлением венозной крови из ЖКТ непосредственно в периферический кровоток, минуя прохождение через печень.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение пациентов с печеночной энцефалопатией предусматривает общие мероприятия, в частности коррекцию нарушений состава электролитов плазмы, предупреждение снижения объема плазмы, уменьшение потребления белков и приема психотропных средств, т.е. необходимо избегать всего, что может вызвать клиническое ухудшение. Специфическая лекарственная терапия печеночной энцефалопатии направлена на уменьшение образования аммиака.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неомицин представляет собой антибиотик, обладающий очень низкой системной биодоступностью. Возможно, он эффективен при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает число микроорганизмов с уреазной активностью в кишечнике. Это уменьшает образование аммиака. Неомицин редко вызывает токсические явления со стороны почек или органов слуха (как это бывает при использовании других аминогликозидов) вследствие плохой оральной абсорбции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза является сахаром, который с трудом метаболизируется тонкой кишкой. В толстой кишке она расщепляется на молекулы разнообразных органических кислот; повышенная продукция ионов водорода снижает pH содержимого кишечника, и аммиак (NH3) превращается в аммоний (NH4+). Затем NH4+ захватывается в просвете толстой кишки и поэтому не попадает в периферический кровоток. Пероральная доза лактулозы вытитровывается таким образом, чтобы обеспечить жидкий стул несколько раз в день. Избыточная дозировка лактулозы может вызвать тяжелую диарею, способную ухудшить печеночную энцефалопатию вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и дисбаланса электролитов (гипонатриемия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вирусные инфекции печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гепатит В относится к заболеваниям, передаваемым посредством жидкостей тела лиц, секретирующих вирус, через кровь и продукты крови, а также инструментарий, загрязненный вирусом. Заболевание лечат фамцикловиром (см. главу 6). Надежным средством предупреждения заболевания является профилактическая иммунизация, особенно детей и лиц группы высокого риска заражения, в частности работников здравоохранения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Распространенным является гепатит С: антитела к вирусу гепатита С присутствуют примерно у 8% популяции США. У этих лиц часто возникают хронические болезни печени, цирроз и печеночная недостаточность. Способ передачи инфекции неясен. Передача может осуществляться через жидкости тела, а также при многократном использовании одних и тех же игл для инъекций. Терапия активного и хронического гепатита С все еще совершенствуется, в настоящее время используют интерфероны, часто вместе с антивирусным препаратом рибавирином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительный состав желчи следующий:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*65-90% — соли желчных кислот (холевая кислота, дезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота и литохолевая кислота, связанные с глицином или таурином);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*5-25% — холестерин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*2-25% — фосфолипиды;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*билирубин, жирные кислоты, электролиты и вода. Существует тенденция к образованию камней в желчи (холелитиаз), этот процесс часто сопровождается воспалением желчного пузыря (холецистит).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Холелитиаз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Химическая природа камней желчного пузыря разнообразна, и растворить с помощью лекарств можно лишь камни, состоящие из холестерина. Такие камни особенно часто образуются при быстром похудании (например, при лечении патологического ожирения).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Урсодиол (урсодезоксихолевая кислота), желчная кислота естественного происхождения, представляет собой пероральное средство выбора для растворения холестериновых камней. Это лекарство в значительной степени вытеснило хенодиол (хенодеоксихолевая кислота), применение которого ассоциировано с гепатотоксичностью и диареей. Урсодиол:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*снижает секрецию холестерина в желчь;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*уменьшает абсорбцию холестерина из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*усиливает ток желчи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Результатом лечения является снижение концентрации холестерина в желчи и тенденция к растворению существующих холестериновых камней. При этом синтез холестерина не снижается. Урсодиол может вызывать диарею, тошноту и рвоту, беспокойство и депрессию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХОЛЕЦИСТИТ'''. Поскольку воспаление желчного пузыря вызывают камни и бактериальная инфекция, для лечения используют соответствующий антибиотик с последующим хирургическим вмешательством. Боль при холецистите может быть очень сильной, и для ее устранения обычно необходим морфин. Пациенты с холециститом должны получать достаточное количество жидкости внутривенно, поскольку часто возникают тошнота и рвота, которые могут быть значительно выражены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Читайте также''': [[Застой желчи (холестаз)]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Физиология поджелудочной железы|Поджелудочная железа]] является и эндокринным, и экзокринным органом, секретирующим [[инсулин]] и [[глюкагон]] в кровь и [[пищеварительные ферменты]] в двенадцатиперстную кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ'''. Воспаление поджелудочной железы может быть острым и хроническим:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*острый панкреатит требует неотложной медицинской помощи и вспомогательного лечения — парентерального введения жидкости и устранения боли и тошноты (см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хронический панкреатит связан с употреблением этанола, и поэтому прием этанола необходимо прекратить. Может возникнуть недостаточность панкреатических пищеварительных ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''САХАРНЫЙ ДИАБЕТ'''. [[Сахарный диабет - действие инсулина|Сахарный диабет]] характеризуется относительной недостаточностью секреции инсулина и/или резистентностью к [[инсулин]]у.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МУКОВИСЦИДОЗ'''. Муковисцидоз — полисистемное расстройство с поражением секреторных механизмов, при котором в наибольшей степени страдает [[дыхательная система]]. Заболевание связано с недостаточностью панкреатических пищеварительных ферментов, как при хроническом панкреатите, поэтому недостающие ферменты (липазу, амилазу и протеиназу) следует принимать перорально с целью улучшения [[Переваривание и усвоение жиров|переваривания жиров]], [[крахмал]]а и белков. Используют кислотоустойчивые препараты, чтобы ферменты поступили в двенадцатиперстную кишку в неповрежденном виде.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Язвенная болезнь]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;br /&gt;
*[[Рвота]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Литература ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Apfel СС, Korttila К, Abdalla М et al. The IMPACT investigators. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350: 2441-2451.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol 2003; 98: S31-S39.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Chung SCS, Sung JJY. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-244.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*KorzenikJR, Dieckgraefe BK, Valentine JF, Hausman DF, Gilbert MJ. The sargramostim in Crohn’s disease study group. Sargramostim for active Crohn’s disease. N Engl J Med 2005; 352: 2193-2201.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lembo A, Camilleri M. Current Concepts: Chronic Constipation. N Engl J Med 2003; 349: 1360-1368.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Liossis S-NC, Tsokos GC. Monoclonal antibodies and fusion proteins in medicine. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005; 116: 721-729. [A review that includes material on present and emerging therapy for inflammatory Cl diseases.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lucas MES, Deen JL, von Seidlein L et al. Effectiveness of Mass Oral Cholera Vaccination in Beira, Mozambique. N Engl J Med 2005; 352: 757-767.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Mertz HR. Drug therapy: irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 2136-2146. [An overview.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Metz DC, Vakil N, Keeffe EB, Lichtenstein GR. Advances in Gastrointestinal Pharmacotherapy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005; 3: 1167-11 79.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Panaccione R, Jose G, Ferraz JG, Beck P. Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Pharmacology 2005; 5: 566-572.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Parsonnet J. Clinician-Discoverers — Marshall, Warren, and H. pylori. N Engl J Med 2005; 353: 2421-2423. [A perspective on a major and unexpected advance for ulcer treatment.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Sandborn WJ, Colombel JF, Enns R et al. The International Efficacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy (ENACT-1) and the Evaluation of Natalizumab as Continuous Therapy (ENACT-2) Trial Groups. Natalizumab Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease. N Engl J Med 2005; 353: 1912-1925.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a ‘meta-analysis’. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1119-1126.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Silva MA, Wong T. Gallstones in chronic liver disease. Journal of Gastrointestinal Surgery 2005; 9: 739-746.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N EnglJ Med 2004; 350: 38-47.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Vakil N. Review article: new pharmacological agents for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease, Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1-9.&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56693</id>
		<title>Пищеварительная система</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56693"/>
		<updated>2015-02-09T18:53:32Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:КлинПодход}}&lt;br /&gt;
== ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Строение пищеварительной системы|Пищеварительный тракт]]''' представляет собой гладкомышечную трубку, выстланную изнутри эпителием, структура которого варьирует в зависимости от его функции. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Функции пищеварительного тракта''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*проглатывание пищи;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*измельчение пищи на небольшие порции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*превращение крупных молекул пищевых веществ в молекулы меньшего размера ([[аминокислоты]], небольшие пептиды, [[углеводы]], сахара и липиды) с помощью [[Ферменты|ферментов]] и других секретов, после чего они могут абсорбироваться в кровь и лимфу. Затем большая часть мелких молекул транспортируется в [[печень]], где они используются как строительные блоки для синтеза [[Незаменимые аминокислоты|незаменимых белков]], углеводов и липидов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*экскреция непереваренных и переваренных ранее веществ как ненужных продуктов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*поддержание [[Водный баланс|водного]] и электролитного баланса;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[регуляция секреции гормонов]] в различных сегментах пищеварительного тракта, обеспечивающая пищеварение и экскрецию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Метаболизм лекарственных средств|метаболизм многих лекарств]] и пищевых веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболическая и секреторная системы [[Метаболизм препаратов и лекарств|метаболизируют]], транспортируют или секретируют эндогенные и экзогенные химические вещества и могут изменяться под влиянием химических веществ, включая лекарства. Клетки Купфера печени играют важную роль в иммунном ответе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Печень]] также является частью системы желчных протоков. Она продуцирует и секретирует желчь, которая по желчным протокам транспортируется в желчный пузырь и сохраняется в нем, а оттуда поступает в двенадцатиперстную кишку, способствуя перевариванию жиров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печень имеет двойное кровоснабжение (рис. 16.1). Поступающая в нее кровь затем оттекает в венозную систему печени и печеночную вену.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.1]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.1 Печень имеет два источника кровоснабжения. Во-первых, она получает кровь, обеспечивающую пищевые потребности гепатоцитов, из системного кровотока через печеночную артерию. Во-вторых, кровь поступает в печень через воротную вену после перфузии верхних отделов кишечника.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пищевод транспортирует размельченную непереваренную пищу из глотки в желудок, где начинается пищеварение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длина пищевода составляет около 25 см, и он открывается в желудок в месте эзофагогастрального соединения. Желудок представляет собой расширенную часть пищеварительного тракта, где размельченная пища находится определенное время, в течение которого она размачивается и частично переваривается.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эпителий желудка секретирует соляную кислоту, пищеварительные ферменты и слизь. В нем находятся также клетки, секретирующие гормоны. Кислота и пищеварительные ферменты превращают пищу в плотную полужидкую кашицу (химус), а слизь смазывает проглоченную пищу и защищает желудок от разъедающего действия кислоты и ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень — орган, выполняющий метаболические, секреторные и иммунные функции'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболические функции печени:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[анаболизм]] и [[катаболизм]] многих эндогенных веществ, в т.ч. [[гликоген]]а и гемоглобина;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень подвергается воздействию веществ, переходящих в кровоток из любого места введения'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все вещества, включая лекарства, абсорбируются из верхнего отдела тонкой кишки и сразу же переносятся в печень через воротную вену, а вещества, присутствующие в общем кровотоке, могут достигнуть печени через печеночную артерию. Таким образом, принятые внутрь лекарства действуют на печень, попадая в нее через воротную вену и общий кровоток. Лекарства могут также секретироваться в желчь, которая через желчный проток экскретируется в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем лекарство может реабсорбироваться и вновь попадать в печень через воротную вену. Этот феномен носит название энтерогепатической циркуляции лекарства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Толстая кишка состоит из слепой кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основная функция толстой кишки состоит в превращении жидкого содержимого тонкой кишки в плотный, неперевариваемый остаточный материал (фекалии) путем интенсивной реабсорбции воды и растворимых солей из кишечного содержимого. Муцин необходим как смазочный материал для облегчения прохождения содержимого через толстую кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.1 '''Причины повреждения желудочно-кишечного слизистого барьера и его лечение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Причина повреждения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лечение&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфекция Helicobacter pylori&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики + PPI или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонисты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенная кислотность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение с помощью PPI, Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов или простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшение толщины слизистого слоя&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Излечение язвы, простагландины и сукральфат стимулируют секрецию слизи&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение уровня бикарбонатов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Стимуляция с помощью простагландинов и сукральфата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение уровня пепсина типа 1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Увеличение pH в желудке, связывание солями А1&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; или сукральфатом&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение кровотока в слизистой оболочке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кровоток повышают простагландины и сукральфат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индуцированные НПВС эрозии слизистой оболочки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отмена НПВС, или ЦОГ-2-избирательных НПВС, или замена НПВС с низким эрозивным потенциалом вместе с аналогами простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдает 1 из 10 индивидов. При ГЭРБ происходит обратный ток (рефлюкс) содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, что может привести к воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагит). При хроническом течении заболевание превращается в эрозивный эзофагит, и происходит трансформация многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный цилиндрический эпителий желудочного типа (метаплазия пищевода Барретта). Это состояние считают предраковым, увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. ГЭРБ часто ассоциирована с растяжением желудка, кратковременным снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и ослабленной перистальтикой пищевода, хотя в тяжелых случаях эрозивного эзофагита рефлюкс может наблюдаться в отсутствие уменьшения тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате такой ассоциации гастродуоденальное содержимое с низким pH остается в пищеводе в течение времени, достаточного для возникновения повреждений слизистой оболочки вследствие тенденции продвижения содержимого вверх. Такое продвижение у пациентов с ГЭРБ контрастирует с тем, что происходит у индивидов при отсутствии ГЭРБ, когда рефлюкс влечет за собой усиленную перистальтику пищевода и его быстрое опорожнение. Нейтрализация содержимого пищевода секретами пищевода и слюнных желез представляет важный защитный механизм. Кроме того, может иметь значение неадренергический нехолинергический контроль, частично осуществляемый посредством оксида азота и холецистокинина, индуцирующих расслабление нижнего сфинктера пищевода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Взаимосвязь Н. pylori и ГЭРБ выяснена не до конца. В ряде исследований показано, что может происходить ухудшение симптомов ГЭРБ у некоторых пациентов, когда Н. pylori элиминируется. Выяснение этого явления требует дальнейших исследований.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АХАЛАЗИЯ'''. При этом состоянии происходит уменьшение нитрергических нейронов в сфинктере, и тонус нижнего сфинктера пищевода возрастает. Повышенный тонус может быть снижен местным введением ботулинового токсина, который предотвращает высвобождение ацетилхолина окончаниями парасимпатических нервов (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, усиливают сократительную способность ЖКТ, повышают тонус сфинктера и снижают секрецию кислоты и желчи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Схема лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания (рис. 16.3). Случайные, неосложненные эпизоды ГЭРБ (изжога) пациенты чаще всего устраняют самостоятельно, принимая антагонисты Н2-рецепторов или антациды.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.3]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.3 Места действия лекарств, применяемых для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. LES — нижний сфинктер пищевода; PPI — ингибиторы протонного насоса.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА'''. Ингибиторы протонного насоса являются лекарствами выбора при умеренных или тяжелых симптомах ГЭРБ и эзофагита. Многие независимо проведенные клинические исследования показали превосходство PPI над Н2-антагонистами или сукральфатом. В целом PPI улучшают симптоматику в течение нескольких дней и излечивают эзофагит за 4-8 нед. По-видимому, повышение pH в пищеводе не увеличивает реальный риск возникновения злокачественного роста. Недавно в клинической практике для лечения ГЭРБ стали применять эзомепразол-магний.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАГОНИСТЫ Н2РЕЦЕПТОРОВ'''. Эти лекарства считают менее эффективными, чем PPI, при лечении ГЭРБ, но 12-недельный курс терапии антагонистами Н2-рецепторов в 75% случаев приводит к излечиванию пациентов с эрозивным эзофагитом. Этот процент не увеличивается при 24-недельном курсе терапии. Однако другие авторы утверждают, что эффекты антагонистов Н2-рецепторов симптоматические и ожидаемое излечение не наступает.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ И АЛЬГИНОВАЯ КИСЛОТА'''. При неосложненном эзофагите (изжога) можно назначить антациды Mg2+ и Аl3+ в сочетании с альгиновой кислотой — инертным веществом, которое вспенивается в кислоте и образует слой на содержимом желудка, тем самым ослабляя рефлюкс. Пенистый слой имеет высокий pH, однако основной благоприятный эффект этих препаратов может быть связан с антацидными компонентами. Доступны также альгинаты в сочетании с антагонистом Н2-рецепторов циметидином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. При ГЭРБ про-кинетическое лекарство, повышающее сократительную способность желудка и тем самым ускоряющее его опорожнение, способно облегчить симптомы, особенно если они не слишком тяжелые. В отдельности эти лекарства при ГЭРБ не применяют, а используют как вспомогательное средство в дополнение к PPI и Н2-антагонистам. Метоклопрамид и домперидон представляют собой антагонисты дофаминовых рецепторов типа 2 (D2) и стимуляторы рецепторов 5-гидрокситриптамина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что метоклопрамид может действовать на вставочные нейроны 5-НТ4 нервной системы ЖКТ, что приводит к высвобождению ацетилхолина, повышению сократительной активности желудка и его опорожнения, хотя отсутствуют убедительные доказательства, что у человека имеет место тот же механизм действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако прокинетический эффект, оказываемый на желудок человека, а также повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, видимо, обусловливают благоприятный результат при лечении ГЭРБ (см. рис. 16.3). Данные о том, что метоклопрамид способен излечить эрозированный пищевод, немногочисленны. Это лекарство оказывает также антихолинергический эффект и действует на ЦНС, блокируя дофаминовые рецепторы. Домперидон, D2-антагонист, не проникающий через гематоэнцефалический барьер, является равноценной заменой метоклопрамида. Оба эти лекарства используют для устранения тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Синдром раздраженного кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой расстройство, проявляющееся в виде болей в животе, диареи или запора, из-за чего возникла не слишком удачная субклассификация — зависимый от диареи или запора СРК. Симптомам со стороны ЖКТ могут сопутствовать сонливость, частое мочеиспускание, беспокойство и депрессия. Считают, что заболевание охватывает до 15% популяции. У пациентов обычно присутствует гиперчувствительность, особенно толстой кишки, однако этиология заболевания остается неясной; она может включать и психологический компонент. Лекарственная терапия СРК относительно неспецифична, как это свойственно заболеваниям с неизвестной этиологей. Данных об эффективности лекарств немного, и в лечении высок удельный вес плацебо. Используемые при СРК лекарства перечислены в табл. 16.8.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Средства, используемые для лечения синдрома раздраженного кишечника ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Спазмолитические средства, например мебеверин и дицикломин, действуют как непосредственно, так и путем ингибиции мускариновых рецепторов. Мебеверин и дицикломин хорошо абсорбируются, имеют короткий T1/2 и метаболизируются в печени. Для лечения диареи и запора используют антидиарейные и слабительные средства (см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АГОНИСТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ СЕРОТОНИНА'''. Роль серотонина в деятельности ЖКТ многообразна. Кишечник содержит множество подтипов рецепторов 5-НТ, различающихся по своему распределению. Рецепторы могут располагаться на вставочных нейронах кишечника или мембранах различных нейронов. Стимуляция рецепторов одного и того же подтипа, имеющих разную локализацию в ЖКТ, может оказать противоположный эффект на моторику. 5-НТ влияет на сократительную способность ЖКТ и на секрецию электролитов и воды эпителиальными клетками.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.8 Лекарства, применяемые для лечения синдрома раздраженного кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действие Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мебеверин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прямое действие на гладкие мышцы 2,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дицикломин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновый и прямой эффекты 9-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновые побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Тегасерод&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Агонист рецептора 5-НТ&amp;lt;sub&amp;gt;4&amp;lt;/sub&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Исследования показали различную эффективность у женщин при СРК с преобладанием запора&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 8&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тегасерод — частичный агонист 5-НТ4, эффективный в лечении СРК с преобладанием запора. Данных о длительном положительном эффекте этих лекарств недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИДЕПРЕССАНТЫ'''. При лечении СРК используют трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения их эффективности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Воспалительное заболевание кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которое включает язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона, составляет около 1 : 10 ООО в год. Этиология язвенного колита и болезни Крона неизвестна, однако эти заболевания имеют много общего. Предполагается роль многоочаговых инфарктов и вызываемой Mycobacterium и другими патогенами инфекции, но значение этих факторов до конца не изучено. Не исключено также участие непатогенной кишечной флоры. Возможно влияние генетических факторов, условий окружающей среды, а также изменений со стороны иммунной системы слизистых оболочек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Заболевание характеризуется внезапными обострениями (с хроническим воспалением кишечника, которое может сопровождаться лихорадкой и анемией) и периодами ремиссии. Обычные явления — частый, кровянистый, жидкий стул и боли в животе; пациенты склонны к инфекциям.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Для лечения воспалительного заболевания кишечника используют аминосалицилаты, глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные средства'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АМИНОСАЛИЦИЛАТЫ'''. Аминосалицилаты, например сульфасалазин, широко применяют при лечении язвенного колита и болезни Крона для поддержания ремиссии. Эти лекарства имеют ограниченное применение при терапии острых рецидивов. Сульфасалазин расщепляется кишечной флорой в основном в слепой и ободочной кишке с образованием активных компонентов — 5-аминосалицилата (ASA) и сульфапиридина, которые, видимо, обусловливают побочные явления — тошноту, токсическое действие на эритроциты и олигоспермию. Механизм действия 5-ASA неизвестен. Использование сульфасалазина для лечения болезни Крона в значительной степени ограничено местом его расщепления (т.е. случаями поражения ободочной кишки) (табл. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мезаламин представляет собой 5-ASA, а олсалазин — две молекулы 5-ASA, соединенные диазосвязью. Эта связь расщепляется в кишечнике. Оба препарата вызывают меньше побочных эффектов, чем сульфасалазин, однако олсалазин может вызвать диарею у некоторых пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Аспирин ухудшает ВЗК, и назначать его не следует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ'''. Глюкокортикостероиды широко применяют для лечения рецидивов ВЗК. Механизм действия глюкокортикостерондов как противовоспалительных препаратов рассмотрен в главах 9, И и 12. Глюкокортикостероиды имеют ограниченное применение в поддержании ремиссии. Побочные эффекты на эндокринную систему (см. главу 11) приводят к развитию местного действия. Некоторые глюкокортикостероиды, например будесонид, плохо всасываются.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антитела ФНО-а ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Инфликсимаб — это первые моноклональные антитела, применение которых разрешено при лечении болезни Крона. ФНО-а участвует в синтезе провоспалительных цитокинов, например IL-1, что приводит к эозинофильной и нейтрофильной активации и инфильтрации. Инфликсимаб вводят в/в курсами инъекций с интервалами несколько недель, что индуцирует ремиссии длительностью несколько месяцев. Безопасность при длительном применении все еще служит предметом исследований. Инфликсимаб используют также при лечении артрита (см. главу 15). Этанерцепт — другие антитела ФНО-а, применяемые при лечении артрита. Продолжают исследование их эффективности при лечении ВЗК.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства и воспалительное заболевание кишечника'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Аминосалицилаты, например мезаламин и олсалазин, поддерживают ремиссию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глюкокортикостероиды эффективны при острых рецидивах заболевания&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Плохо абсорбирующиеся глюкокортикостероиды (например, будесонид) слабо влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*НПВС осложняют воспалительное заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;4&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.9 Лекарства, используемые для лечения воспалительного заболевания кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т1&amp;lt;sub&amp;gt;/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;6&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Аминосалицилаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфасалазин (5-ASA = сульфапиридин)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-ASA 4-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезаламин&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют в виде энтеропрепарата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Олсалазин (5-ASA 1 5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Балсалазид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Неизвестен&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA = 4-амино-бензоил-β-аланин (инертный носитель))&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;с образованием активного 5-ASA Системная абсорбция медленная и вариабельная&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезалазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Можно вводить ректально&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антитела ФНО-а&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфликсимаб&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;9,5 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Вводят в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Глюкокортикостероиды&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Будесонид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ограниченная абсорбция из ЖКТ&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Преднизолон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;18-36&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главы 11,14&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Иммунодепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Азатиоприн&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклоспорин А&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;27&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метронидазол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 6&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ'''. Для лечения ВЗК могут быть использованы иммунодепрессанты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают необходимость применения глюкокортикостерондов и особенно полезны для пациентов, рефрактерных к глюкокортикостероидам или зависимых от них. Однако проходит несколько месяцев, прежде чем эффект становится явным;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*циклоспорин улучшает симптоматику в течение 2 нед, но его необходимо вводить в/в в высоких дозах, т.к. оральная терапия неэффективна;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метотрексат оказывает благоприятный эффект у некоторых пациентов, однако его применение и действие нуждаются в дальнейших исследованиях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Из других новых лечебных средств заслуживают упоминания интерферон-у и антитела анти-С04. Имеются также сообщения о применении ингибиторов 5-липоксигеназы, никотина и короткоцепочечных жирных кислот.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антибиотик метронидазол используют для лечения некоторых пациентов, резистентных к другим видам терапии, и при лечении анальных фистул.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Желтуха ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желтуха характеризуется окрашиванием кожи и конъюнктивы в желтый цвет. Это происходит в результате повышения концентрации билирубина в сыворотке, что приводит к отложению билирубина и продуктов его метаболизма в коже и других органах. Причинами повышения концентрации билирубина в сыворотке могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повышенное образование билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов, так что образование билирубина превышает способность печени метаболизировать его;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нарушение метаболизма билирубина в печени как следствие врожденной аномалии или заболевания паренхимы печени;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*препятствие оттоку желчи из печени, вследствие чего билирубин «протекает» в кровь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие лекарства способны вызвать желтуху посредством одного (или более) из указанных механизмов (табл. 16.10).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Специфической лекарственной терапии желтухи не существует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Врожденные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для фармакологов представляют интерес три врожденные болезни печени: это болезнь Вильсона и гемохроматоз (см. далее), поскольку здесь эффективна лекарственная терапия, а также синдром Дубина-Джонсона, при котором может измениться метаболизм лекарств в печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.10 Механизм действия некоторых лекарственных средств, вызывающих желтуху&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЕЗНЬ ВИЛЬCOHA'''. Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это редкое (1 случай на 1 миллион в популяции) аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патологической экскрецией меди в желчь. Происходит накопление меди в тканях, включая головной мозг, что ведет к дисфункции нервной системы и печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение состоит в использовании лекарств, связывающих медь (обычно пеницилламина; см. главу 24) и способствующих ее удалению из организма.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СИНДРОМ ДУБИНА-ДЖОНСОНА'''. Синдром Дубина-Джонсона характеризуется гипербилирубинемией и желтухой. Печень неспособна эффективно секретировать конъюгированный билирубин в результате врожденного нарушения системы АТФ-зависимого транспорта, который специфичен для разнообразных поливалентных органических анионов, включая конъюгированный билирубин. Метаболизм некоторых принимаемых перорально лекарств, в частности контрацептивов, также происходит таким способом, в связи с чем индивиды с синдромом Дубина-Джонсона должны воздержаться от приема таких лекарств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Приобретенные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХИМИЧЕСКИ ИНДУЦИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ'''. Многие химические вещества являются токсичными для печени (например, галогенированные углеводороды, в частности четыреххлористый углерод). Этанол относится к наиболее часто употребляемым гепатотоксическим веществам. Его хроническое избыточное потребление вызывает жировую инфильтрацию и цирроз печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ'''. Наиболее частым из них является гепатит А, В и С, последствиями которого могут быть цирроз и рак печени. Наилучшим способом предупреждения служит специфическая профилактическая вакцинация.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Паразитарные заболевания печени могут вызывать Schistosoma mansoni, Echinococcus, Ameba histolytica и Chlonorchis sinensis. Для лечения используют соответствующие антипаразитарные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства и печень ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лечение желчной колики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желчная колика — это боль, возникающая в результате спазма желчного пузыря или общего печеночного протока из-за присутствия камней, затрудняющих ток желчи, или спазма иной природы. Желчная колика характеризуется спазматическими, судорожными болями в правом верхнем квадранте живота. Камни в общем печеночном протоке (холедохолитиаз) встречаются у 15-20% пациентов с хроническим холелитиазом, т.е. наличием камней в желчном пузыре. Непроходимость общего протока вследствие холедохолитиаза — одна из причин развития желтухи. Боль, возникающая при желчной колике, нередко требует применения наркотических анальгетиков. Часто выбирают меперидин, т.к. морфин вызывает спазм гладких мышц желчного пузыря, протока или его сфинктеров, усиливающий боли. Неясно, почему возникновение такого спазма менее вероятно при использовании меперидина по сравнению с морфином. Ректальное или в/в применение НПВС, например диклофенака, может уменьшить боль предположительно за счет снижения синтеза ПГ в протоке и ослабить спазм. Как только боль удается устранить, следует предпринять более активные меры — под рентгенологическим контролем провести необходимые манипуляции с камнем, препятствующим оттоку желчи, или провести хирургическое вмешательство. Существует риск возникновения холангита (воспаление желчных протоков), и в случае необходимости следует использовать антибиотики. Однако их применение должно сопровождаться процедурой, направленной на устранение любых препятствий оттоку желчи через проток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Гемохроматоз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором избыток железа откладывается в периферических тканях, включая печень. У 85% лиц с наследственным гемохроматозом в США присутствует миссенс-мутация в гене HFE, регулирующем синтез белка HFE (последний имеет отношение к белкам системы HLA, участвующим в регуляции иммунного ответа). Дефект белка HFE (который обычно связывается с трансферрином; см. главу 10) приводит к утрате контроля абсорбции железа через слизистую оболочку кишечника. В обычных условиях абсорбция железа регулируется в слизистой оболочке, и если запасы железа в организме достаточно высоки, то абсорбция заметно снижается. При гемохроматозе контроль абсорбции нарушен, железо абсорбируется в избытке и откладывается в тканях, в т.ч. в печени. Это может привести к повреждению клеток печени и циррозу. Лечение состоит в повторной флеботомии (отведение крови) с целью снижения количества железа в организме, однако иногда для удаления избытка железа необходимо применить хелатор, например дефероксамин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Цирроз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Цирроз является следствием повреждения гепатоцитов, которое характеризуется развитием фиброзной ткани в печени и повышением давления в системе воротной вены печени. В свою очередь это приводит к образованию варикозных расширений вен в участках основных анастомозов между воротной и общей венозными системами, а именно в слизистой оболочке дистального отдела пищевода и анального канала. Эти варикозные расширения часто представляют источник опасных для жизни кровотечений, что является главной проблемой при циррозе. Повышенное давление в системе воротной вены вместе с измененным метаболизмом альдостерона поврежденными гепатоцитами приводит также к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту). Варикоз пищевода и асцит представляют собой отличительные признаки цирроза печени. Наиболее частой причиной этого заболевания служит избыточное потребление этанола, однако нередко цирроз вызывается вирусным гепатитом В, а еще более часто — вирусным гепатитом С.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При лечении цирроза печени необходимо контролировать острое кровотечение из варикозных вен кишечника, снижение частоты рецидивов кровотечения и уменьшение накопления асцитической жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства, используемые для лечения цирроза печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗЕ'''. У пациентов с варикозным расширением вен нижней части пищевода или анального канала периодически могут возникать массивные кровотечения. Кровопотерю во время подобных эпизодов можно снизить введением соматостатина или его аналогов. Вместо соматостатина чаще всего используют его более длительно действующие аналоги, в частности остреотид или вапреотид. Период полувыведения в плазме после в/в введения у остреотида составляет 1,5 час, у вапреотида — 30 мин, а у соматостатина — 1-3 мин. Эти лекарства вначале вводят одномоментно в/в, а затем инфузируют в течение 2-3 сут. Механизмы терапевтического эффекта изучены недостаточно. По-видимому, эти лекарства устраняют кровотечение, снижая висцеральный кровоток, возможно, за счет сужения сосудов кишечника по причине их взаимодействия с рецепторами соматостатина подтипов 2 и 5 в этих сосудах. Рецепторы соматостатина связаны с G-белками и подавляют образование цАМФ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов, у которых кровотечение обусловлено коагулопатией вследствие нарушения синтеза факторов свертывания в печени, необходимы инфузии свежезамороженной плазмы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ'''. Частоту рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода можно уменьшить ежедневным пероральным приемом некоторых антагонистов β-адренорецепторов, например пропранолола и надолола. Механизм профилактического действия этих лекарств точно неизвестен. И действительно, поскольку неясно, обусловлен ли этот эффект только антагонистическим действием на β-адренорецепторы, он может не зависеть от свойств, присущих всему классу этих лекарств, поэтому разумно применять специфические антагонисты β-адрено-рецепторов, эффективность которых в этой ситуации уже проверена клиническим опытом. Цель состоит в том, чтобы снизить давление в системе воротной вены и тем самым уменьшить вероятность кровотечения из варикозных вен слизистой оболочки пищевода и анального канала. Для некоторых пациентов необходимо проведение операции удаления варикозных вен пищевода или создания обходных сосудистых путей для снижения портального давления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА'''. Асцитом называют присутствие повышенного количества жидкости в брюшной полости. Асцитическая жидкость накапливается частично вследствие повышенного давления в системе воротной вены, однако у многих пациентов с циррозом снижено также онкотическое давление плазмы (осмотическое давление, обусловленное белками) в результате уменьшения продукции альбумина цирротической печенью. И увеличение портального давления, и снижение онкотического давления плазмы нарушают баланс перемещения жидкости из сосудов и в сосуды кишечника и брюшной полости. Конечный результат состоит в повышении выхода жидкости из сосудов (транссудация) во внеклеточное пространство и увеличении объема внеклеточной жидкости, особенно в брюшной полости. В свою очередь это снижает объем плазмы в сосудах, и это индуцирует вторичный альдостеронизм. Повышение уровня альдостерона ведет к восстановлению внутрисосудистого объема жидкости за счет задержки соли почками, ассоциированной с выходом калия в мочу. К сожалению, эта адаптивная реакция осуществляется за счет общего повышения содержания натрия и воды в организме, увеличения асцита и часто периферического отека. Асцитическая жидкость склонна к инфицированию, подвижность пациента уменьшается, и при массивном асците может произойти сдавливание нижних долей легких. Показано, что лекарственная терапия пациентов с асцитом не увеличивает продолжительность жизни, но может отдалить возникновение осложнений и улучшить качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДИУРЕТИКИ ВЛЕЧЕНИИ АСЦИТА'''. Для пациентов с асцитом идеальным является резкое снижение содержания натрия в пище, однако сделать это бывает трудно, к тому же в целом этого недостаточно для предотвращения избыточной задержки соли почками. Поэтому для пациентов с заболеваниями печени для уменьшения образования асцитической жидкости и периферических отеков часто необходимы диуретики. Важным элементом лечения служит диурез, индуцированный спиронолактоном, антагонистом альдостерона, в почках (см. главу 12). Спиронолактон ингибирует задержку натрия в дистальных канальцах так же, как снижает выведение калия почками. Если диурез под влиянием спиронолактона недостаточен, можно добавить фуросемид, петлевой диуретик. В дополнение можно удалить асцитическую жидкость (с помощью парацен-теза). Цель терапии состоит в уменьшении транссудации жидкости в брюшную полость, т.е. в снижении ее накопления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства или удаление жидкости следует применять осторожно: сокращение внутрисосудистого объема может привести к гипотензии и почечной недостаточности. Кроме того, нарушение баланса электролитов способно вызвать печеночную энцефалопатию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печеночная энцефалопатия — сложный синдром, возникающий у многих пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Он характеризуется расстройством психических функций, которое может быть глубоким и в итоге привести к коме. Патогенез заболевания неясен, однако его связывают с изменениями концентрации аммиака и нарушениями активации рецепторов ГАМК, а также с изменениями нейропередатчиков головного мозга. Существует повышенный риск возникновения печеночной энцефалопатии у пациентов с портальной гипертензией. Вероятно, это обусловлено поступлением венозной крови из ЖКТ непосредственно в периферический кровоток, минуя прохождение через печень.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение пациентов с печеночной энцефалопатией предусматривает общие мероприятия, в частности коррекцию нарушений состава электролитов плазмы, предупреждение снижения объема плазмы, уменьшение потребления белков и приема психотропных средств, т.е. необходимо избегать всего, что может вызвать клиническое ухудшение. Специфическая лекарственная терапия печеночной энцефалопатии направлена на уменьшение образования аммиака.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неомицин представляет собой антибиотик, обладающий очень низкой системной биодоступностью. Возможно, он эффективен при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает число микроорганизмов с уреазной активностью в кишечнике. Это уменьшает образование аммиака. Неомицин редко вызывает токсические явления со стороны почек или органов слуха (как это бывает при использовании других аминогликозидов) вследствие плохой оральной абсорбции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза является сахаром, который с трудом метаболизируется тонкой кишкой. В толстой кишке она расщепляется на молекулы разнообразных органических кислот; повышенная продукция ионов водорода снижает pH содержимого кишечника, и аммиак (NH3) превращается в аммоний (NH4+). Затем NH4+ захватывается в просвете толстой кишки и поэтому не попадает в периферический кровоток. Пероральная доза лактулозы вытитровывается таким образом, чтобы обеспечить жидкий стул несколько раз в день. Избыточная дозировка лактулозы может вызвать тяжелую диарею, способную ухудшить печеночную энцефалопатию вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и дисбаланса электролитов (гипонатриемия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вирусные инфекции печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гепатит В относится к заболеваниям, передаваемым посредством жидкостей тела лиц, секретирующих вирус, через кровь и продукты крови, а также инструментарий, загрязненный вирусом. Заболевание лечат фамцикловиром (см. главу 6). Надежным средством предупреждения заболевания является профилактическая иммунизация, особенно детей и лиц группы высокого риска заражения, в частности работников здравоохранения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Распространенным является гепатит С: антитела к вирусу гепатита С присутствуют примерно у 8% популяции США. У этих лиц часто возникают хронические болезни печени, цирроз и печеночная недостаточность. Способ передачи инфекции неясен. Передача может осуществляться через жидкости тела, а также при многократном использовании одних и тех же игл для инъекций. Терапия активного и хронического гепатита С все еще совершенствуется, в настоящее время используют интерфероны, часто вместе с антивирусным препаратом рибавирином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительный состав желчи следующий:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*65-90% — соли желчных кислот (холевая кислота, дезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота и литохолевая кислота, связанные с глицином или таурином);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*5-25% — холестерин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*2-25% — фосфолипиды;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*билирубин, жирные кислоты, электролиты и вода. Существует тенденция к образованию камней в желчи (холелитиаз), этот процесс часто сопровождается воспалением желчного пузыря (холецистит).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Холелитиаз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Химическая природа камней желчного пузыря разнообразна, и растворить с помощью лекарств можно лишь камни, состоящие из холестерина. Такие камни особенно часто образуются при быстром похудании (например, при лечении патологического ожирения).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Урсодиол (урсодезоксихолевая кислота), желчная кислота естественного происхождения, представляет собой пероральное средство выбора для растворения холестериновых камней. Это лекарство в значительной степени вытеснило хенодиол (хенодеоксихолевая кислота), применение которого ассоциировано с гепатотоксичностью и диареей. Урсодиол:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*снижает секрецию холестерина в желчь;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*уменьшает абсорбцию холестерина из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*усиливает ток желчи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Результатом лечения является снижение концентрации холестерина в желчи и тенденция к растворению существующих холестериновых камней. При этом синтез холестерина не снижается. Урсодиол может вызывать диарею, тошноту и рвоту, беспокойство и депрессию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХОЛЕЦИСТИТ'''. Поскольку воспаление желчного пузыря вызывают камни и бактериальная инфекция, для лечения используют соответствующий антибиотик с последующим хирургическим вмешательством. Боль при холецистите может быть очень сильной, и для ее устранения обычно необходим морфин. Пациенты с холециститом должны получать достаточное количество жидкости внутривенно, поскольку часто возникают тошнота и рвота, которые могут быть значительно выражены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Физиология поджелудочной железы|Поджелудочная железа]] является и эндокринным, и экзокринным органом, секретирующим [[инсулин]] и [[глюкагон]] в кровь и [[пищеварительные ферменты]] в двенадцатиперстную кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ'''. Воспаление поджелудочной железы может быть острым и хроническим:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*острый панкреатит требует неотложной медицинской помощи и вспомогательного лечения — парентерального введения жидкости и устранения боли и тошноты (см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хронический панкреатит связан с употреблением этанола, и поэтому прием этанола необходимо прекратить. Может возникнуть недостаточность панкреатических пищеварительных ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''САХАРНЫЙ ДИАБЕТ'''. [[Сахарный диабет - действие инсулина|Сахарный диабет]] характеризуется относительной недостаточностью секреции инсулина и/или резистентностью к [[инсулин]]у.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МУКОВИСЦИДОЗ'''. Муковисцидоз — полисистемное расстройство с поражением секреторных механизмов, при котором в наибольшей степени страдает [[дыхательная система]]. Заболевание связано с недостаточностью панкреатических пищеварительных ферментов, как при хроническом панкреатите, поэтому недостающие ферменты (липазу, амилазу и протеиназу) следует принимать перорально с целью улучшения [[Переваривание и усвоение жиров|переваривания жиров]], [[крахмал]]а и белков. Используют кислотоустойчивые препараты, чтобы ферменты поступили в двенадцатиперстную кишку в неповрежденном виде.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Язвенная болезнь]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;br /&gt;
*[[Рвота]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Литература ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Apfel СС, Korttila К, Abdalla М et al. The IMPACT investigators. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350: 2441-2451.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol 2003; 98: S31-S39.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Chung SCS, Sung JJY. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-244.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*KorzenikJR, Dieckgraefe BK, Valentine JF, Hausman DF, Gilbert MJ. The sargramostim in Crohn’s disease study group. Sargramostim for active Crohn’s disease. N Engl J Med 2005; 352: 2193-2201.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lembo A, Camilleri M. Current Concepts: Chronic Constipation. N Engl J Med 2003; 349: 1360-1368.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Liossis S-NC, Tsokos GC. Monoclonal antibodies and fusion proteins in medicine. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005; 116: 721-729. [A review that includes material on present and emerging therapy for inflammatory Cl diseases.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lucas MES, Deen JL, von Seidlein L et al. Effectiveness of Mass Oral Cholera Vaccination in Beira, Mozambique. N Engl J Med 2005; 352: 757-767.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Mertz HR. Drug therapy: irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 2136-2146. [An overview.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Metz DC, Vakil N, Keeffe EB, Lichtenstein GR. Advances in Gastrointestinal Pharmacotherapy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005; 3: 1167-11 79.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Panaccione R, Jose G, Ferraz JG, Beck P. Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Pharmacology 2005; 5: 566-572.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Parsonnet J. Clinician-Discoverers — Marshall, Warren, and H. pylori. N Engl J Med 2005; 353: 2421-2423. [A perspective on a major and unexpected advance for ulcer treatment.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Sandborn WJ, Colombel JF, Enns R et al. The International Efficacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy (ENACT-1) and the Evaluation of Natalizumab as Continuous Therapy (ENACT-2) Trial Groups. Natalizumab Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease. N Engl J Med 2005; 353: 1912-1925.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a ‘meta-analysis’. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1119-1126.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Silva MA, Wong T. Gallstones in chronic liver disease. Journal of Gastrointestinal Surgery 2005; 9: 739-746.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N EnglJ Med 2004; 350: 38-47.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Vakil N. Review article: new pharmacological agents for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease, Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1-9.&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A0%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B0&amp;diff=56692</id>
		<title>Рвота</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A0%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B0&amp;diff=56692"/>
		<updated>2015-02-09T18:51:37Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Тошнота и рвота ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота часто предшествует акту рвоты, однако может быть самостоятельным явлением'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота является субъективным и чрезвычайно неприятным чувством, обычно ощущаемым в глотке, желудке или эпигастрии («желудок поднимается к горлу»). Остро наступающая тошнота — это временное неприятное чувство, которое предшествует другим психическим и физическим проявлениям и обычно разрешается эпизодом рвоты. Хроническая тошнота резко ухудшает качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота обычно сопровождается вазомоторными расстройствами (участие вегетативной нервной системы), проявляющимися бледностью, потоотделением и расслаблением нижней части пищевода и мышц брюшной стенки. Повышение напряжения мышц желудка и пищевода стимулирует афферентные нервные окончания, способные индуцировать ощущение тошноты. Затем сокращается верхний отдел тонкой кишки, и тут же следует сокращение пилорического сфинктера и пилорической части желудка. В результате этих процессов содержимое верхней части тощей кишки, двенадцатиперстной кишки и пилорической части желудка поступает в область дна и тела желудка, которые находятся в расслабленном состоянии. Расслаблены также кардиальный сфинктер, пищевод и эзофагальный сфинктер. Таким образом, ЖКТ подготовлен к акту рвоты, рефлекторной по своей природе и предназначаемой для удаления содержимого верхнего отдела ЖКТ из организма. Это обеспечивает удаление из кишечника токсического материала. В большинстве случаев причины рвоты объяснить невозможно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рвотный рефлекс включает ряд высококоординированных изменений моторики ЖКТ и дыхательных движений'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.5 Главные висцеральные и центральные структуры, участвующие в рвотном рефлексе.]]&lt;br /&gt;
Рвота начинается с глубокого и быстрого вдоха, за которым сразу же следует рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба. Это предотвращает попадание рвотных масс в легкие и полость носа (рис. 16.5). Затем мышцы живота ритмически сокращаются, осуществляя движения (позывы к рвоте), сдавливающие желудок между сократившейся диафрагмой и органами брюшной полости. Неизбежное повышение внутрижелудочного давления вызывает эвакуацию содержимого желудка через расслабленный пищевод. Антиперистальтика в самом желудке наблюдается редко. Этот профиль активности отличается у детей, у которых мышцы живота и диафрагма не играют очевидной роли, например, в регургитации избытка принятой пищи. Вместо этого только за счет сокращения одних мышц желудка возникает обратная перистальтика. Сама обратная перистальтика, возникающая в верхнем отделе кишечника, может стать непосредственной причиной тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные процессы при тошноте и рвоте'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Расслабление пищевода, эзофагеального сфинктера, кардиального сфинктера, дна и тела желудка&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сокращение верхней части тонкой кишки и пилорического отдела желудка с выходом их содержимого в расслабленный желудок&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глубокий вдох, закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ритмичное сокращение диафрагмы и мышц живота, сдавливающее желудок, и эвакуация его содержимого через рот&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота и/или рвота могут возникать в результате одиночного стимула, но чаще всего они имеют многофакторную природу'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Наиболее частые причины тошноты и рвоты у здоровых в иных отношениях лиц показаны на рис. 16.6.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.6]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.6 Причины и частота возникновения тошноты и рвоты, (а) Процент участников здоровой в других отношениях популяции в Великобритании, сообщивших о причинах возникновения рвоты, (б) Процент индивидов в каждой группе, сообщивших по крайней мере об одном случае тошноты или рвоты за предыдущий 12-месячный период.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Раздражение ЖКТ является частым индуктором тошноты и рвоты и может быть вызвано следующими факторами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией механорецепторов растяжением или обструкцией кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией хеморецепторов, чувствительных к бактериальным эндотоксинам;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*случайным или намеренным проглатыванием токсических веществ, например алкоголя или широкого спектра лечебных средств (например, [[Противоспалительные средства|НПВС]] и [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотиков]]).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неудержимая рвота, необычная рвота значительной интенсивности, может происходить у детей в результате стеноза привратника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ'''. Морская болезнь (воздушная болезнь, укачивание) обусловлена сенсорным конфликтом, возникающим между дискордантными зрительным, вестибулярным (полукружные каналы и отолитовый аппарат внутреннего уха) и проприоцептивным входными сигналами. Существенная функция вестибулярной системы состоит в том, чтобы обеспечить компенсаторные движения глаз для стабилизации на сетчатке изображения фиксированного на земле предмета в присутствии движений головы. Этот рефлекс не срабатывает, когда видимый мир совершает те же самые движения, что и голова, откуда и возникает конфликт восприятия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ТОШНОТА И РВОТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ'''. Приблизительно 85% беременных испытывают тошноту, и у 52% наблюдается рвота в течение I триместра беременности. Частота появления такой «утренней» тошноты, которая на самом деле может возникнуть в любое время дня, резко уменьшается в ходе беременности (рис. 16.7). Очень небольшое число женщин, порядка 1 : 1000, страдает неукротимой рвотой беременных. Причины тошноты и рвоты во время беременности неизвестны, но, возможно, связаны с рядом факторов:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением функции желудка (например, его замедленное опорожнение);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением внутрибрюшного давления;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метаболическими изменениями;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменениями гормональной функции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенными влияниями.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_7.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.7]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.7 Частота возникновения тошноты и рвоты в первом триместре беременности. Большинство женщин, у которых ежедневно были тошнота (а) и рвота (6), сообщили, что эти симптомы появились у них в пределах 4-6 нед со времени последней менструации.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ПАТОЛОГИЯ'''. Внезапный приступ рвоты, связанный с сильной [[Головная боль и спорт|головной болью]], может быть следствием повышенного внутричерепного давления в результате внутричерепного кровоизлияния или тяжелой воспалительной реакции. Приступ рвоты может быть вызван прямым влиянием на центральные структуры, координирующие рвотный рефлекс, с дополнительной импульсацией от ноцицепторов гладких мышц сосудов. Чаще встречается мигрень, характеризующаяся сильной односторонней головной болью, ассоциированной с нарушениями ЖКТ, тошнотой и рвотой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА'''. Самые разнообразные метаболические расстройства способны индуцировать тошноту и рвоту (например, гипогликемия или уремия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПСИХОГЕННЫЕ ТИПЫ ТОШНОТЫ, ПОЗЫВОВ К РВОТЕ ИЛИ РВОТЫ'''. Психогенные типы тошноты, позывов к рвоте или рвоты включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хроническую психогенную рвоту и позывы к рвоте, которые обычно происходят перед завтраком или сразу после него; это состояние может длиться годами;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную диспепсию с чувством пресыщения, желудочным дискомфортом, тошнотой и рвотой, которые ассоциированы с такими психоневротическими явлениями, как беспокойство, раздражительность и Похудание;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную анорексию и булимию, представляющие собой хорошо известные формы психопатологии, при которых позывы к рвоте и/или рвота служат симптомом серьезного психического заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые зрительные образы, запахи или ощущения, которые пробуждают какие-то воспоминания или страх и сразу же вызывают тошноту и рвоту;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*упреждающие тошноту и рвоту, наблюдаемые у 30% пациентов с опухолями и возникшие в результате неправильного лечения рвоты, индуцированной химиотерапией. Это приобретенная реакция, и пациенты связывают лечение рвоты с больницей и ее персоналом. Такие «ассоциированные» стимулы способны вызвать рвоту при одном взгляде на больницу или медсестер;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*беспокойство, тревогу, страх, предрасполагающие к тошноте и рвоте.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЬ'''. Резкий дискомфорт, возникающий в результате соматических и сердечных болей или сильной боли, вызванной растяжением желчных протоков или уретры, может индуцировать тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.11 Химиотерапевтические средства, способные вызывать рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сильная рвота почти у всех пациентов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Умеренная рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Минимальная способность вызывать рвоту&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цисплатин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Митомицин С&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-Фторурацил&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мустин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прокарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цитарабин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклофосфамид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Нитрозомочевина&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-Меркаптопурин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дакарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Блеомицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Доксорубицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винбластин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винкристин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТА, ИНДУЦИРОВАННАЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ИЛИ ОБЛУЧЕНИЕМ'''. Многие лекарства способны вызывать рвоту. Основные классы лекарств, индуцирующих тошноту и рвоту, включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Противоопухолевые препараты (средства)|противоопухолевые химиотерапевтические средства]] и облучение;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*апоморфин, леводопу и производные спорыньи (например, бромокриптин, лерготрил), обладающие свойствами агонистов [[дофамин]]а и применяемые при [[Лечение болезни Паркинсона|лечении болезни Паркинсона]];&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Морфин и его аналоги|морфин]] и родственные [[Опиоидные препараты|опиоидные анальгетики]];&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[сердечные гликозиды]], например дигоксин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вещества, усиливающие функцию 5-НТ;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различные агенты, например тяжелые металлы, алкалоиды ипекакуаны, алкалоиды Veratrum (чемерица).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие цитотоксические средства вызывают тяжелые тошноту и рвоту, зависимые от дозы и схемы применения (табл. 16.11). Тошнота и рвота, индуцируемые облучением, также зависят от используемой дозы, места и размеров облучаемого участка. Кроме того, цитотоксические средства или облучение часто вызывают деструкцию тканей ЖКТ, и высвобождаемые продукты тканевого распада и местная воспалительная реакция влияют на афферентные нервные окончания вагуса в кишечнике, запуская рвотный рефлекс. Важный пример представляет высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками. Такого рода вещества могут поступать в кровь и вместе с цитотоксическими средствами непосредственно стимулировать центральные структуры, опосредующие рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Апоморфин, леводопа и производные спорыньи, обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона, непосредственно стимулируют центральные хеморецепторные механизмы. Они индуцируют также желудочный стаз.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Морфину и родственным ему опиоидным анальгетикам, возможно, свойственны наиболее сложные механизмы действия из числа каких-либо веществ, вызывающих тошноту и рвоту. Однако к такого рода эффектам быстро развивается толерантность, и первое же лечебное применение оказывает антагонистическое действие по отношению ко второй инъекции опиоидов или других средств, вызывающих рвоту. Рвотный потенциал может быть опосредован в хеморецепторной триггерной зоне (ХТЗ), тогда как противорвотный эффект широкого спектра может быть опосредован ниже от ХТЗ и близко к рвотному центру. Противорвотный эффект может иметь отношение к эндогенному тонусу, создаваемому опиатами семейства энкефалина, динорфина или проопиомеланокортина. Способность антагонистов наркотиков, например налоксона, вызывать тошноту или рвоту подтверждает эту гипотезу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Сердечные гликозиды (например, дигоксин) могут индуцировать боли в животе, тошноту и рвоту. Вероятно, это обусловлено центральным воздействием на ХТЗ и раздражающим влиянием в ЖКТ, которое может усиливаться за счет сердечной аритмии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Имеются сообщения о том, что вещества, усиливающие функцию 5-НТ (например, 5-гидрокситриптофан, предшественник 5-НТ, или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин и пароксетин, могут индуцировать тошноту, а иногда и рвоту. Это может быть связано с повышенной активностью 5-НТ как в головном мозге, так и в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пероральное введение тяжелых металлов, например сульфата меди, сульфата цинка, сурьмы, хлорида ртути, оказывает раздражающее воздействие на кишечник, вызывая рвотный рефлекс через блуждающий и чревный нервы. Некоторые из этих веществ способны стимулировать центральные механизмы. Алкалоиды ипекакуаны тоже стимулируют периферические и центральные механизмы, тогда как алкалоиды Veratrum. действуют на узелковые ганглии вагуса, запуская рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТОШНОТА И РВОТА'''. Послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР) дают наиболее яркий пример многофакторной природы тошноты и рвоты. Причинами могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*ингаляционные вещества, особенно закись азота, которые в различной степени ассоциированы с ПОТР;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*внутривенные анестетики и средства спинальной анестезии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые типы хирургических вмешательств, особенно гинекологические, страбизм в педиатрии и абдоминальная хирургия. В последнем случае могут произойти растяжение, расширение или повреждение тканей (т.е. раздражение ЖКТ);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*боль, возникающая в результате операции или заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*гипоксия, гипотензия или задержка двуокиси углерода;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные стимулы, вызывающие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Раздражение ЖКТ&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Морская болезнь&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Гормональные нарушения&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Внутричерепная патология&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Метаболические расстройства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психогенные факторы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Боль&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Лекарства и облучение&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Эндогенные токсины&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неловкие движения пациента в послеоперационной или больничной палате или после хирургии одного дня, вызывающие лабиринтные нарушения;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые медикаменты, применяемые до операции или после нее (например, опиоидные анальгетики);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенные факторы, например беспокойство;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*избыточная масса тела;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*пол и возраст. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Риск возникновения ПОТР в 3 раза выше у взрослых женщин, чем у взрослых мужчин, а дети вдвое чувствительнее взрослых.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Индивидуальная реакция на многие стимулы, вызывающие рвоту, широко варьирует'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Даже простое введение шпателя в полость рта при ее обследовании сразу же вызывает у некоторых людей рвотный рефлекс. Приблизительно 70% женщин страдают ПОТР после гинекологических операций, однако определить их принадлежность к группе риска невозможно. Пациенты, у которых после перенесенной ранее операции были тошнота и рвота, скорее всего, будут испытывать то же самое и вновь. У женщин, страдавших тошнотой и рвотой во время беременности, вероятность возникновения того и другого существенно повышается в ответ на любые гормональные отклонения (например, при приеме контрацептивных средств), при поездках и перелетах или при мигрени (табл. 16.12).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лица, ответившие реакцией рвоты при первом приеме лекарства, имеют повышенную вероятность такой же реакции при последующем приеме (развивается тенденция к постоянству этой реакции). Обычный опрос дает возможность идентифицировать лиц, имеющих сниженный порог рвотной реакции. Эти лица особенно подвержены возникновению тошноты и рвоты при эмоциональном напряжении. У женщин этих групп ожидаемая частота возникновения рвоты во время беременности выше по сравнению с женщинами, не имевшими рвоты во время беременности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Частота и интенсивность эпизодов тошноты и рвоты чрезвычайно вариабельны'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Единичный, кратковременный приступ рвоты, индуцированный психогенным стимулом, коренным образом отличается от интенсивной, неукротимой и истощающей тошноты и рвоты, вызываемой химиотерапией. В первом случае приступ непредсказуем, и поэтому лекарства для лечения не используют, однако вторую ситуацию в настоящее время удается эффективно устранить у большинства пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Последствия рвоты ставят перед пациентом и врачом различные проблемы'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов короткий или длительный период рвоты всегда неприятен. Однако кратковременная рвота у лиц, здоровых в иных отношениях, с медицинской точки зрения не создает существенного риска, тогда как у пациента в послеоперационный период даже кратковременные, но сильные позывы к рвоте или сама рвота могут привести к разрыву тканей. Персистирующие тошнота и рвота не только делают пациента нетрудоспособным, но вызывают потерю соляной кислоты, приводя к алкалозу и дегидратации.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Персистирующие тошнота и рвота могут быть симптомами существующего заболевания'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Персистирующие тошнота или рвота могут быть показателем желудочно-кишечных, неврологических или метаболических расстройств, которые требуют специального лечения, и целесообразно воздержаться от противорвотной терапии до установления диагноза.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту опосредуют как центральные, так и периферические системы'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_8.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.8 Основные рвотные стимулы, пути и структуры, опосредующие рвотный рефлекс и тошноту.]]&lt;br /&gt;
Причины рвоты дают важнейшую информацию о стимулах, влияющих на рвотный рефлекс, хотя точная последовательность событий и механизмы передачи, опосредующие рефлекс, остаются во многом неизвестны. Однако ключевые структуры и пути к настоящему времени выяснены, в основном в результате исследований, проведенных на животных (изучение центральных и периферических нервных поражений, введение лекарственных веществ в различные отделы головного мозга, электрофизиологическая стимуляция отдельных участков мозга; рис. 16.8, 16.9).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_9.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.9]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.9 Химические передатчики, опосредующие рвотные стимулы. Стимулы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вызывают тошноту и рвоту посредством нервных (вагус) и гематогенных влияний на центральную хеморецепторную триггерную зону в area postrema, ядро одиночного пути (NTS) и рвотный центр (VC). 5-Гидрокситриптамин (5-НТ), высвобождаемый из энтерохромаффинных клеток (ЕС) и, возможно, из тромбоцитов, действуя на рецепторы 5-НТ3, может играть основную роль вместе с воспалительными медиаторами, высвобождающимися вблизи окончаний афферентных нервов. ПГ— простагландин.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.12 '''Число женщин с жалобами на тошноту в случае применения [[Оральные контрацептивы и спорт|оральных контрацептивов]], при поездках и перелетах и при мигрени и соотношение с рвотой во время беременности'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Беременность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Оральные контрацептивы&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Поездки и перелеты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мигрень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;30 (70%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;77 (63%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;45 (65%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отсутствие рвоты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;13 (30%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;46 (37%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;24 (35%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХЕМОРЕЦЕПТОРНАЯ ТРИГГЕРНАЯ ЗОНА'''. Хеморецепторная триггерная зона представляет собой ключевую структуру, опосредующую тошноту и рвоту и расположенную в area postrema — околожелудочковой области в каудальном конце четвертого желудочка мозга. Здесь отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер, в связи с чем эта область идеально подходит для определения рвотных агентов как в общем кровотоке, так и в спинномозговой жидкости. Поражение ХТЗ устраняет рвотную реакцию на многие рвотные средства. Area postrema имеет многочисленные афферентные и эфферентные связи с подлежащими структурами, желатинозным подъядром и ядром одиночного пути. Эти области мозга также представляют собой важные структуры, осуществляющие рвотный рефлекс, и вместе с area postrema получают афферентацию через волокна блуждающего нерва от ЖКТ — главного источника стимулов, вызывающих рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные системы, опосредующие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Блуждающий нерв и чревные нервы (стимуляция из кишечника)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Черепно-мозговые нервы (вестибулярные, обонятельные, вкусовые и визуальные стимулы, а также осязательные стимулы из полости рта и глотки)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Системы переднего мозга (психогенные стимулы)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Хеморецепторная триггерная зона в area postrema (отвечает на циркулирующие рвотные нейропередатчики, гормоны, токсины и лекарства)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рвотный центр в ретикулярной формации (координирует висцеральные и соматические компоненты рвотного рефлекса)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТНЫЙ ЦЕНТР'''. Рвотный центр — это вторая главная структура, опосредующая тошноту и рвоту. Более точно ее описывают как скопление эффекторных ядер, а не отдельную область мозга. Основную импульсацию этот центр получает из следующих систем:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хеморецеторной триггерной зоны;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вагусных и симпатических импульсов из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечно-сосудистой системы;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различных ядер лимбической системы мозга (например, обонятельного бугра, миндалевидного тела, гипоталамуса и вентрального таламического ядра).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Электрическая стимуляция всех этих структур способна вызвать рвоту. Ядра лимбической системы мозга могут участвовать в индукции рвоты различными стимулами: обонятельными, эмоционально-упреждающими, гормонально-стрессовыми и болевыми. Локализация структур, ответственных за восприятие визуальных стимулов, инициирующих рвоту, остается неизвестной.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОБЛАСТИ МОЗГА, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЧУВСТВА ТОШНОТЫ'''. Данные области определить трудно, т.к. тошнота — субъективное ощущение, и ее модели на животных не существует. Применение неинвазивных источников магнитного изображения показало, что у добровольцев с тошнотой, индуцированной ипекакуаной или вестибулярной стимуляцией, имеет место активация нейронов коры в области нижней лобной извилины. Активацию, вызванную ипекакуаной, но не вестибулярной стимуляцией, подавлял антагонист рецептора 5-НТ ондансетрон (см. далее). Следовательно, эта область мозга играет существенную роль в чувстве или ощущении тошноты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Иногда позывы к рвоте, рвота или отрыжка требуют неотложной медицинской или хирургической помощи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поводами для оказания неотложной помощи могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*позывы к рвоте или рвота, вызванные серьезной внутричерепной патологией или кишечной непроходимостью;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*потеря жидкости у детей, которая грозит дегидратацией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повреждения ткани пищевода в результате сильных позывов к рвоте или рвотных движений;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*недавний прием пищи пациентом, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии. Требуется неотложная хирургическая помощь. Такая ситуация нередко ведет к гибели беременных;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дефект рвотного рефлекса у пациента, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неукротимая рвота беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лучший способ лечения тошноты и рвоты — устранение их причины'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение сердечно-сосудистой патологии при мигрени с помощью агониста рецептора 5-НТ2 суматриптана ослабляет неврологические проявления, головную боль, явления со стороны ЖКТ, тошноту и рвоту, несмотря на то что суматриптан не оказывает прямого действия на рвотный рефлекс (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противорвотная терапия помогает сохранить жизнь пациентов, больных раком'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пациенты с опухолевыми заболеваниями легче воспринимают и переносят курс химиотерапии, которая может оказать лечебное действие, если одновременно проводят противорвотную терапию. Схемы интенсивной [[Химиотерапия|химиотерапии]], повышающие шансы на выздоровление, могут быть проведены без нежелательных тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Устранение симптомов тошноты и рвоты предполагает использование лекарств (табл. 16.13) и процедур, влияющих на рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хотя быстро возникающая тошнота сама по себе не создает медицинских проблем, это очень неприятный симптом, способный вызвать такие же страдания, как боль. Появление позыва к рвоте или приступа рвоты воспринимается пациентом с облегчением, т.к. это означает исчезновение чувства тошноты. Персистирующая тошнота обычно ведет к потере аппетита, расстройствам питания и ослаблению организма, требуя немедленного медицинского вмешательства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.13 Лекарственные средства, используемые для лечения тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В настоящее время существует по крайней мере 4 основных класса лекарств для устранения тошноты и рвоты. Процедуры и методы лечения, облегчающие позывы к рвоте и рвоту, как правило, предотвращают и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неверное лечение первого приступа тошноты и рвоты может снизить эффективность лечения последующих приступов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
''Лекарства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты'':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецепторов [[дофамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Холинолитики|антагонисты мускариновых рецепторов]];&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты Н1рецепторов [[гистамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецептора 5-НТ3;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*фенотиазины;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Транквилизаторы и седативные средства в спорте|седативные]] и [[снотворные средства]].&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты дофаминовых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дофамин и рецепторы дофамина обнаруживаются в высоких концентрациях в area postrema, дорсальном моторном ядре п. vagus и ядре одиночного пути. Традиционно принято считать, что апоморфин, леводопа (через дофамин), лерготрил, бромокриптин и другие агонисты дофамина, используемые для лечения болезни Паркинсона, индуцируют тошноту и рвоту, стимулируя рецепторы дофамина в ХТЗ. Антагонисты рецепторов дофамина блокируют такие рецепторы, предотвращая тем самым тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ДОФАМИНА'''. Использование специфических антагонистов рецепторов дофамина (например, галоперидола и флуфеназина) ограничено двумя обстоятельствами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*они не подавляют тошноту и рвоту, индуцированные не агонистами дофамина, а другими стимулами (хотя дроперидол используют при ПОТР; см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*их основные побочные эффекты — это моторные нарушения, тяжелая акинезия и мышечная ригидность, а также дистония (мышечный спазм), вызываемые блокадой стриарных дофаминовых рецепторов, особенно у молодых людей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Менее выраженные побочные эффекты возникают при использовании домперидона и сульпирида, поскольку эти препараты хуже проникают через гематоэнцефалический барьер в районе полосатого тела, однако легко поступают в такие структуры, как area postrema, где гематоэнцефалический барьер отсутствует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТОКЛОПРАМИД'''. Метоклопрамид представляет собой антагонист рецепторов дофамина, широко применяемый в качестве средства против тошноты/рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени, а в гораздо более высоких дозах — с той же целью при противоопухолевой химио- и лучевой терапии. Его установленная необычная способность стимулировать опорожнение желудка и активность кишечника может иметь непосредственное отношение к действию против тошноты и рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени. Однако это свойство не отражает&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
блокаду рецепторов дофамина, а скорее относится к агонистическому действию на рецепторы 5-НТ4. Способность метоклопрамида в чрезвычайно высоких дозах предотвращать рвоту, индуцированную химиотерапией или облучением, объясняется его антагонистическим действием на низкоактивные рецепторы 5-НТ3 (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты мускариновых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Скополамин является наиболее эффективным средством борьбы с тошнотой, возникающей при поездках и перелетах (укачивание, воздушная болезнь, морская болезнь), хотя тошнота и рвота при крайне резких изменениях скорости и положения в пространстве представляют собой трудно разрешимые проблемы. Эффект отсутствует также при тяжелых вестибулярных нарушениях. Скополамин оказывает более выраженное, чем атропин, центральное депрессивное действие, и его противорвотный эффект связан с блокадой мускариновых холинергических рецепторов в area postrema или ассоциированных ядрах дорсального вагусного комплекса. Скополамин является также сильным ингибитором моторики, расслабляющим ЖКТ. Эти эффекты объясняют его противорвотное действие.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К побочным эффектам скополамина относят седативный эффект и предсказуемые автономные эффекты при повышении дозы (затуманенное зрение, задержка мочи, пониженное слюноотделение). Седативное влияние и расстройства зрения не позволяют использовать его авиапилотам, водителям различных видов транспорта и лицам, имеющим дело с механизмами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты гистаминовых Н1-рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты Н1рецепторов (буклизин, циклизин, дименгидринат, меклизин, прометазин) используют для лечения морской болезни. Их противорвотное действие обусловлено центральной блокадой H1-peцепторов в area postrema, а возможно, и в подлежащих структурах. Однако большинство антагонистов Н1рецепторов являются также сильными антагонистами мускариновых рецепторов, и это свойство играет ключевую роль в их противорвотном действии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Действительно, хлорфенирамин, антагонист Н1 рецепторов, не оказывающий центрального блокирующего холинергического эффекта, не подавляет морскую болезнь. Однако каким бы ни был вклад блокады Н1рецепторов и мускариновых АХ-рецепторов в противорвотное действие, седативное влияние также может способствовать, хотя и в меньшей степени, эффекту циннаризина. Некоторые антагонисты Н1рецепторов, обладающие седативным эффектом, не обнаруживают противорвотных свойств; кроме того, седативный эффект может оказаться нежелательным у лиц, работающих с механизмами, и водителей различных видов транспорта. Антагонисты Н1рецепторов имеют большое значение при лечении ПОТР, а также тошноты и рвоты беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты рецепторов 5-НТ3 ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон, гранисетрон и трописетрон — антагонисты 5-НТ. Они относятся к числу самых последних противорвотных средств. Их способность противодействовать рвоте, вызываемой химиотерапией и облучением, была впервые установлена на животных в 1986 г. Эффект связан с действием на рецепторы 5-НТ3. Высокой плотностью этих рецепторов обладают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*area postrema и ядро одиночного пути;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*афферентные окончания блуждающего нерва в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Высказана гипотеза, что интенсивное воздействие, индуцирующее рвоту, например эффект цисплатина, вызывает повреждение тканей ЖКТ, которое инициирует высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками слизистой оболочки. В результате в моче можно определить повышенное количество 5-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита 5-НТ. Предполагают, что высвобождение 5-НТ стимулирует рецепторы 5-НТ3, расположенные на афферентных нервных окончаниях вагуса и запускающие через них рвотный рефлекс. Рецепторы 5-НТ3 в area postrema и ядро одиночного пути связаны с окончаниями блуждающего нерва, поскольку они исчезают, если вагус перерезан (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон и другие антагонисты рецепторов 5-НТ3 устраняют тошноту, позывы к рвоте и рвоту у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, вызывающую эти явления, особенно во время острой фазы (т.е. в первый день лечения). Симптомы полностью исчезают у 70% пациентов, а у оставшихся рвота ослабевает. Однако на второй день и далее (замедленная фаза) противорвотное действие менее выражено, и, чтобы получить максимальный лечебный эффект, необходимо добавить глюкокортикостероиды. В настоящее время для этой цели вместе с онданстероном или другими антагонистами рецепторов 5-НТ3 используют дексаметазон или метилпреднизолон, причем это делают даже в первый день лечения. Это жизненно важно для пациентов, больных раком, т.к. появление тошноты и рвоты практически любой степени во время лечения может привести к приобретенной упреждающей тошноте, которая характеризуется появлением тошноты и рвоты при всех дальнейших лечебных мероприятиях и даже при виде персонала и больницы, где впервые начато лечение. Такая упреждающая тошнота резистентна к любым лекарствам, включая антагонисты рецепторов 5-НТ3.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты рецепторов 5-НТ3 не влияют на морскую болезнь или рвоту, вызванную апоморфином. Однако они блокируют рвоту, индуцированную ипекакуаной. Показано также, что ондансетрон устраняет:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвоту, индуцированную морфином;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*тошноту и побочное действие SSRI на ЖКТ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Предметом исследования является лечебное действие лекарства на раздражение ЖКТ, вызванное другими причинами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Лекарства этой группы отличаются высокой степенью безопасности, вызывая лишь незначительные побочные эффекты: головную боль, запоры, ощущение жара или прилива крови.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОСНОВНЫЕ ДОСТОИНСТВА АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Основные достоинства антагонистов рецепторов 5-НТ3 состоят в том, что они не обладают седативным действием, не взаимодействуют с другими лекарствами и не вызывают генерализованных автономных побочных эффектов, эндокринных изменений или нарушений двигательной активности. Это контрастирует с эндокринными и моторными нарушениями, которые индуцирует метоклопрамид, в равной степени блокирующий рецепторы дофамина и рецепторы 5-НТ3. До введения в практику ондансетрона наиболее эффективный способ устранения рвоты, вызванной химиотерапией и облучением, состоял в эмпирическом использовании чрезвычайно высоких доз метоклопрамида.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ондансетрон представляет собой лекарство выбора в лечении ПОТР'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Отсутствие взаимодействия антагонистов рецепторов 5-НТ3 с другими лекарствами благоприятствует применению ондансетрона для лечения ПОТР, где он столь же эффективен, как любое из существующих средств (например, циклизин, дроперидол), но не вызывает свойственных им побочных эффектов. Ондансетрон не оказывает отрицательного действия также во время анестезии и в период послеоперационного восстановления. Он эффективен примерно у 60% пациентов. Предполагается, что механизм его действия связан с центральной и периферической блокадой рецепторов 5-НТ, ослабляющей общее влияние многих факторов, индуцирующих ПОТР.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Фенотиазины ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хлорпромазин, прометазин, прохлорперазин и тримепразин обладают смешанным фармакологическим действием как антагонисты мускариновых, гистаминергических, дофаминергических, адренергических и серотонинергических рецепторов. Тошнота и рвота, не устраняемые с помощью специфических фармакологических средств, иногда могут быть устранены такого рода полирецепторной блокадой (например, во время беременности и ПОТР). Поскольку механизмы, опосредующие тошноту и рвоту большинства типов, неясны и существуют разнообразные способствующие стимулы, применение такого смешанного фармакологического подхода логически оправдано.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Седативные и снотворные средства ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Рвоту блокируют анестезия и меньшая степень депрессии ЦНС, которые могут аттенуировать низкий рвотный порог, в обычных условиях допускающий возникновение с трудом устранимой тошноты и рвоты. Применяют барбитураты и хлоралгидрат, но лучшим средством являются бензодиазепины, т.к., вызывая амнезию, они предупреждают возникновение нежелательных анамнестических реакций. Однако необходима осторожность: возможность появления рвоты и аспирации на фоне неполного сознания с ослаблением или утратой рвотного рефлекса может иметь катастрофические последствия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вспомогательные средства для лечения тошноты и рвоты ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нарушения двигательной активности, а также зрительные, обонятельные и эмоциональные психогенные факторы представляют собой сильные, но варьирующие по интенсивности факторы, которые могут способствовать возникновению тошноты и рвоты у многих, а возможно, у большинства пациентов, например:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*остаточная рвота у пациентов с опухолью, помещенных после введения им антагонистов 5-НТ в общую (открытую для доступа) палату, может быть частично обусловлена психогенным фактором, а не только химиотерапией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвота у одного пациента (зрительные, слуховые или обонятельные влияния) может быть достаточной для того, чтобы вызвать такую же реакцию у других пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Должна быть создана такая обстановка, которая позволила бы избежать (или снизить вероятность) возникновения подобных ситуаций.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Очевидная эффективность антагонистов гистаминовых Н1рецепторов при тошноте и рвоте у некоторых беременных может отражать действие вестибулярного стимула в результате нарушений двигательной активности. Если это так, то возникает возможность альтернативного подхода, состоящего в снижении двигательной активности. Для беременных это особенно важно, поскольку лекарства во время беременности следует использовать, если только это неизбежно, имея в виду риск тератогенного действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту часто лучше всего лечить комбинированной вспомогательной и лекарственной терапией'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку существуют значительные индивидуальные различия ответа на рвотные стимулы, а также на стимулы, способствующие возникновению тошноты и рвоты, вряд ли можно подобрать единую схему лечения какой-либо клинической формы (например, тошноты и рвоты беременных или ПОТР). Во многих случаях тошнота и рвота обусловлены влиянием ряда факторов, и поэтому применение комбинированной вспомогательной и лекарственной терапии следует рассматривать как оптимальный терапевтический подход.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Психогенные стимулы и вестибулярные нарушения должны быть сведены к минимуму с помощью нелекарственных средств. Остаточные симптомы морской болезни следует лечить антагонистами Н1 рецепторов и скополамином, а раздражение ЖКТ — антагонистами рецепторов 5-НТ3. Возможные схемы лечения тошноты/рвоты представлены в табл. 16.14.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Индукция рвоты с лечебными целями ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Существуют три лечебные цели:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*применение рвотного средства, например апоморфина, вместе с наркотиком или ингибитора альдегиддегидрогеназы вместе с алкоголем, чтобы неприятный акт тошноты и рвоты ассоциировался с приемом наркотика (алкоголя). Терапия, направленная на выработку рефлекса отвращения, имеет сомнительную ценность и сопряжена с риском нежелательного лекарственного взаимодействия;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*включение более низких доз, например, метадона и ацетаминофена, чем вызывающих рвоту апоморфина или других рвотных лекарств, в соответствующие продукты, чтобы получить такую передозировку рвотного средства, которая была бы достаточной для опорожнения желудка;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*использование механического раздражения (например, введение пальца в глотку) или раздражающих растворов (солевой раствор, ипекакуана) как средств неотложной терапии, вызывающих рвотный рефлекс и рвоту для освобождения желудка от принятого внутрь токсического агента. Эту процедуру проводят только при отсутствии эрозии ЖКТ и невозможности промывания желудка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Дальнейшее развитие противорвотной терапии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Недостаток современной противорвотной терапии состоит в том, что для лечения рвоты, возникающей в результате воздействия различных стимулов, необходимы различные противорвотные средства, которые влияют на многие периферические и центральные механизмы. Проводимые сейчас исследования направлены на то, чтобы найти способы более прямого воздействия на рвотный центр с целью остановить рвотный рефлекс на его конечном этапе. Задача состоит в том, чтобы найти метод лечения, способный блокировать все формы рвоты (т.е. противорвотное средство широкого спектра). Так, в экспериментах на животных антагонисты субстанции Р блокируют рвоту, вызываемую всеми исследованными до настоящего времени лекарствами. Однако в поисках любых клинически ценных терапевтических средств весьма важно, чтобы они подавляли также и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лечение тошноты и рвоты'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Для устранения причины тошноты и рвоты используют медицинские, хирургические или психиатрические методы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Создание условий, которые исключали бы воздействие на пациента зрительных, обонятельных, вестибулярных или эмоциональных факторов, способных вызвать тошноту или рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Фармакологическая блокада специфических участков рецепторов нейропередатчиков на пути распространения рвотного рефлекса&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психологические процедуры, имеющие целью расслабление пациента, обретение им уверенности и устранение беспокойства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рекомендации относительно изменения порядка принятия пищи&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Акупунктура в шестой точке перикардиального меридиана&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.14 Лечение тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Альтернативный источник ==&lt;br /&gt;
{{Шаблон:Наглядная фарма}}&lt;br /&gt;
При рвоте закрывается привратник, а кардия и пищевод расслабляются, и под воздействием давления, создаваемого мышцами живота и диафрагмы, содержимое желудка выдавливается в ротовую полость. Вход в трахею закрывается надгортанником. Рвоте часто предшествуют повышенное слюноотделение и зевота. Рвотная реакция развивается при раздражении рвотного центра сигналами, поступающими от органа равновесия, глаз, носа, языка или чувствительных нервных окончаний слизистой ЖКТ. Психические реакции также могут активировать рвотный центр. Причины рвоты при кинетозах (морская болезнь) и беременности неясны.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma279.jpg|250px|thumb|right|А. Причины рвоты. Противорвотные средства]]&lt;br /&gt;
Полярные вещества не достигают рвотного центра, так как не проникают через ГЭБ. Однако эти соединения могут воздействовать непрямым путем, возбуждая хеморецепторы Area postrema.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Противорвотные средства ===&lt;br /&gt;
Рвота может быть защитной реакцией организма, например, при попадании ядов через рот. Противорвотные средства показаны при кинетозах, рвоте у беременных, после операций, а также при рвоте на фоне лекарственной или лучевой терапии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Кинетозы'''. Профилактически назначают отдельно [[Холинолитики|холинолитик]] скополамин  или совместно с Н1-[[Противогистаминные препараты|антигистаминными препаратами]]  группы дифенилметана (например, дифенгидрамин, меклозин), поскольку не все холинолитики и антигистаминные препараты помогают при кинетозах. Эффективность действия противорвотного лекарства часто зависит от состояния пациента (наполнение желудка, прием алкоголя) и окружающей обстановки (например, поведение окружающих), а также вида транспорта. Препараты применяют за 30 мин до поездки и повторно через 4-6 ч. Скополамин в форме накожного пластыря применяют за 6-8 ч до поездки. Его действие сохраняется в течение трех суток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рвота у беременных чаще возникает в первом триместре'''. Этот период наиболее опасен для назначения любых препаратов. Противорвотные средства (антигистаминные или нейролептики) применяются лишь в тяжелых случаях, когда нарушения электролитного баланса носят угрожающий характер.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рвота, вызванная приемом лекарств'''. Рвоту на фоне приема [[Цитостатики|цитостатиков]] (особенно циспластина) лечат 5-НТ3-анта-гонистами — ондансетрон, гранисетрон и трописетрон. Назначают также антагонисты D2-рецепторов, такие как метоклопрамид (возможны ранние дискинезии) и домперидон (не проникает в ЦНС), нейролептики (левомепромазин, галоперидол), при необходимости в сочетании с глюкокортикоидами (дексаметазон).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Рвоту, возникающую после операций, лучевой терапии, при уремии или заболеваниях с повышением внутричерепного давления, лечат нейролептиками или метоклопрамидом.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лоперамид]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56691</id>
		<title>Пищеварительная система</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56691"/>
		<updated>2015-02-09T18:49:36Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Лекарственные средства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:КлинПодход}}&lt;br /&gt;
== ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Строение пищеварительной системы|Пищеварительный тракт]]''' представляет собой гладкомышечную трубку, выстланную изнутри эпителием, структура которого варьирует в зависимости от его функции. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Функции пищеварительного тракта''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*проглатывание пищи;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*измельчение пищи на небольшие порции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*превращение крупных молекул пищевых веществ в молекулы меньшего размера ([[аминокислоты]], небольшие пептиды, [[углеводы]], сахара и липиды) с помощью [[Ферменты|ферментов]] и других секретов, после чего они могут абсорбироваться в кровь и лимфу. Затем большая часть мелких молекул транспортируется в [[печень]], где они используются как строительные блоки для синтеза [[Незаменимые аминокислоты|незаменимых белков]], углеводов и липидов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*экскреция непереваренных и переваренных ранее веществ как ненужных продуктов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*поддержание [[Водный баланс|водного]] и электролитного баланса;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[регуляция секреции гормонов]] в различных сегментах пищеварительного тракта, обеспечивающая пищеварение и экскрецию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Метаболизм лекарственных средств|метаболизм многих лекарств]] и пищевых веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболическая и секреторная системы [[Метаболизм препаратов и лекарств|метаболизируют]], транспортируют или секретируют эндогенные и экзогенные химические вещества и могут изменяться под влиянием химических веществ, включая лекарства. Клетки Купфера печени играют важную роль в иммунном ответе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Печень]] также является частью системы желчных протоков. Она продуцирует и секретирует желчь, которая по желчным протокам транспортируется в желчный пузырь и сохраняется в нем, а оттуда поступает в двенадцатиперстную кишку, способствуя перевариванию жиров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печень имеет двойное кровоснабжение (рис. 16.1). Поступающая в нее кровь затем оттекает в венозную систему печени и печеночную вену.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.1]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.1 Печень имеет два источника кровоснабжения. Во-первых, она получает кровь, обеспечивающую пищевые потребности гепатоцитов, из системного кровотока через печеночную артерию. Во-вторых, кровь поступает в печень через воротную вену после перфузии верхних отделов кишечника.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пищевод транспортирует размельченную непереваренную пищу из глотки в желудок, где начинается пищеварение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длина пищевода составляет около 25 см, и он открывается в желудок в месте эзофагогастрального соединения. Желудок представляет собой расширенную часть пищеварительного тракта, где размельченная пища находится определенное время, в течение которого она размачивается и частично переваривается.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эпителий желудка секретирует соляную кислоту, пищеварительные ферменты и слизь. В нем находятся также клетки, секретирующие гормоны. Кислота и пищеварительные ферменты превращают пищу в плотную полужидкую кашицу (химус), а слизь смазывает проглоченную пищу и защищает желудок от разъедающего действия кислоты и ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень — орган, выполняющий метаболические, секреторные и иммунные функции'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболические функции печени:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[анаболизм]] и [[катаболизм]] многих эндогенных веществ, в т.ч. [[гликоген]]а и гемоглобина;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень подвергается воздействию веществ, переходящих в кровоток из любого места введения'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все вещества, включая лекарства, абсорбируются из верхнего отдела тонкой кишки и сразу же переносятся в печень через воротную вену, а вещества, присутствующие в общем кровотоке, могут достигнуть печени через печеночную артерию. Таким образом, принятые внутрь лекарства действуют на печень, попадая в нее через воротную вену и общий кровоток. Лекарства могут также секретироваться в желчь, которая через желчный проток экскретируется в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем лекарство может реабсорбироваться и вновь попадать в печень через воротную вену. Этот феномен носит название энтерогепатической циркуляции лекарства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Толстая кишка состоит из слепой кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основная функция толстой кишки состоит в превращении жидкого содержимого тонкой кишки в плотный, неперевариваемый остаточный материал (фекалии) путем интенсивной реабсорбции воды и растворимых солей из кишечного содержимого. Муцин необходим как смазочный материал для облегчения прохождения содержимого через толстую кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.1 '''Причины повреждения желудочно-кишечного слизистого барьера и его лечение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Причина повреждения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лечение&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфекция Helicobacter pylori&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики + PPI или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонисты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенная кислотность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение с помощью PPI, Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов или простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшение толщины слизистого слоя&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Излечение язвы, простагландины и сукральфат стимулируют секрецию слизи&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение уровня бикарбонатов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Стимуляция с помощью простагландинов и сукральфата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение уровня пепсина типа 1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Увеличение pH в желудке, связывание солями А1&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; или сукральфатом&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение кровотока в слизистой оболочке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кровоток повышают простагландины и сукральфат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индуцированные НПВС эрозии слизистой оболочки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отмена НПВС, или ЦОГ-2-избирательных НПВС, или замена НПВС с низким эрозивным потенциалом вместе с аналогами простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдает 1 из 10 индивидов. При ГЭРБ происходит обратный ток (рефлюкс) содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, что может привести к воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагит). При хроническом течении заболевание превращается в эрозивный эзофагит, и происходит трансформация многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный цилиндрический эпителий желудочного типа (метаплазия пищевода Барретта). Это состояние считают предраковым, увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. ГЭРБ часто ассоциирована с растяжением желудка, кратковременным снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и ослабленной перистальтикой пищевода, хотя в тяжелых случаях эрозивного эзофагита рефлюкс может наблюдаться в отсутствие уменьшения тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате такой ассоциации гастродуоденальное содержимое с низким pH остается в пищеводе в течение времени, достаточного для возникновения повреждений слизистой оболочки вследствие тенденции продвижения содержимого вверх. Такое продвижение у пациентов с ГЭРБ контрастирует с тем, что происходит у индивидов при отсутствии ГЭРБ, когда рефлюкс влечет за собой усиленную перистальтику пищевода и его быстрое опорожнение. Нейтрализация содержимого пищевода секретами пищевода и слюнных желез представляет важный защитный механизм. Кроме того, может иметь значение неадренергический нехолинергический контроль, частично осуществляемый посредством оксида азота и холецистокинина, индуцирующих расслабление нижнего сфинктера пищевода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Взаимосвязь Н. pylori и ГЭРБ выяснена не до конца. В ряде исследований показано, что может происходить ухудшение симптомов ГЭРБ у некоторых пациентов, когда Н. pylori элиминируется. Выяснение этого явления требует дальнейших исследований.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АХАЛАЗИЯ'''. При этом состоянии происходит уменьшение нитрергических нейронов в сфинктере, и тонус нижнего сфинктера пищевода возрастает. Повышенный тонус может быть снижен местным введением ботулинового токсина, который предотвращает высвобождение ацетилхолина окончаниями парасимпатических нервов (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, усиливают сократительную способность ЖКТ, повышают тонус сфинктера и снижают секрецию кислоты и желчи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Схема лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания (рис. 16.3). Случайные, неосложненные эпизоды ГЭРБ (изжога) пациенты чаще всего устраняют самостоятельно, принимая антагонисты Н2-рецепторов или антациды.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.3]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.3 Места действия лекарств, применяемых для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. LES — нижний сфинктер пищевода; PPI — ингибиторы протонного насоса.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА'''. Ингибиторы протонного насоса являются лекарствами выбора при умеренных или тяжелых симптомах ГЭРБ и эзофагита. Многие независимо проведенные клинические исследования показали превосходство PPI над Н2-антагонистами или сукральфатом. В целом PPI улучшают симптоматику в течение нескольких дней и излечивают эзофагит за 4-8 нед. По-видимому, повышение pH в пищеводе не увеличивает реальный риск возникновения злокачественного роста. Недавно в клинической практике для лечения ГЭРБ стали применять эзомепразол-магний.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАГОНИСТЫ Н2РЕЦЕПТОРОВ'''. Эти лекарства считают менее эффективными, чем PPI, при лечении ГЭРБ, но 12-недельный курс терапии антагонистами Н2-рецепторов в 75% случаев приводит к излечиванию пациентов с эрозивным эзофагитом. Этот процент не увеличивается при 24-недельном курсе терапии. Однако другие авторы утверждают, что эффекты антагонистов Н2-рецепторов симптоматические и ожидаемое излечение не наступает.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ И АЛЬГИНОВАЯ КИСЛОТА'''. При неосложненном эзофагите (изжога) можно назначить антациды Mg2+ и Аl3+ в сочетании с альгиновой кислотой — инертным веществом, которое вспенивается в кислоте и образует слой на содержимом желудка, тем самым ослабляя рефлюкс. Пенистый слой имеет высокий pH, однако основной благоприятный эффект этих препаратов может быть связан с антацидными компонентами. Доступны также альгинаты в сочетании с антагонистом Н2-рецепторов циметидином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. При ГЭРБ про-кинетическое лекарство, повышающее сократительную способность желудка и тем самым ускоряющее его опорожнение, способно облегчить симптомы, особенно если они не слишком тяжелые. В отдельности эти лекарства при ГЭРБ не применяют, а используют как вспомогательное средство в дополнение к PPI и Н2-антагонистам. Метоклопрамид и домперидон представляют собой антагонисты дофаминовых рецепторов типа 2 (D2) и стимуляторы рецепторов 5-гидрокситриптамина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что метоклопрамид может действовать на вставочные нейроны 5-НТ4 нервной системы ЖКТ, что приводит к высвобождению ацетилхолина, повышению сократительной активности желудка и его опорожнения, хотя отсутствуют убедительные доказательства, что у человека имеет место тот же механизм действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако прокинетический эффект, оказываемый на желудок человека, а также повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, видимо, обусловливают благоприятный результат при лечении ГЭРБ (см. рис. 16.3). Данные о том, что метоклопрамид способен излечить эрозированный пищевод, немногочисленны. Это лекарство оказывает также антихолинергический эффект и действует на ЦНС, блокируя дофаминовые рецепторы. Домперидон, D2-антагонист, не проникающий через гематоэнцефалический барьер, является равноценной заменой метоклопрамида. Оба эти лекарства используют для устранения тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Синдром раздраженного кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой расстройство, проявляющееся в виде болей в животе, диареи или запора, из-за чего возникла не слишком удачная субклассификация — зависимый от диареи или запора СРК. Симптомам со стороны ЖКТ могут сопутствовать сонливость, частое мочеиспускание, беспокойство и депрессия. Считают, что заболевание охватывает до 15% популяции. У пациентов обычно присутствует гиперчувствительность, особенно толстой кишки, однако этиология заболевания остается неясной; она может включать и психологический компонент. Лекарственная терапия СРК относительно неспецифична, как это свойственно заболеваниям с неизвестной этиологей. Данных об эффективности лекарств немного, и в лечении высок удельный вес плацебо. Используемые при СРК лекарства перечислены в табл. 16.8.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Средства, используемые для лечения синдрома раздраженного кишечника ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Спазмолитические средства, например мебеверин и дицикломин, действуют как непосредственно, так и путем ингибиции мускариновых рецепторов. Мебеверин и дицикломин хорошо абсорбируются, имеют короткий T1/2 и метаболизируются в печени. Для лечения диареи и запора используют антидиарейные и слабительные средства (см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АГОНИСТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ СЕРОТОНИНА'''. Роль серотонина в деятельности ЖКТ многообразна. Кишечник содержит множество подтипов рецепторов 5-НТ, различающихся по своему распределению. Рецепторы могут располагаться на вставочных нейронах кишечника или мембранах различных нейронов. Стимуляция рецепторов одного и того же подтипа, имеющих разную локализацию в ЖКТ, может оказать противоположный эффект на моторику. 5-НТ влияет на сократительную способность ЖКТ и на секрецию электролитов и воды эпителиальными клетками.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.8 Лекарства, применяемые для лечения синдрома раздраженного кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действие Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мебеверин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прямое действие на гладкие мышцы 2,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дицикломин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновый и прямой эффекты 9-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновые побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Тегасерод&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Агонист рецептора 5-НТ&amp;lt;sub&amp;gt;4&amp;lt;/sub&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Исследования показали различную эффективность у женщин при СРК с преобладанием запора&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 8&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тегасерод — частичный агонист 5-НТ4, эффективный в лечении СРК с преобладанием запора. Данных о длительном положительном эффекте этих лекарств недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИДЕПРЕССАНТЫ'''. При лечении СРК используют трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения их эффективности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Воспалительное заболевание кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которое включает язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона, составляет около 1 : 10 ООО в год. Этиология язвенного колита и болезни Крона неизвестна, однако эти заболевания имеют много общего. Предполагается роль многоочаговых инфарктов и вызываемой Mycobacterium и другими патогенами инфекции, но значение этих факторов до конца не изучено. Не исключено также участие непатогенной кишечной флоры. Возможно влияние генетических факторов, условий окружающей среды, а также изменений со стороны иммунной системы слизистых оболочек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Заболевание характеризуется внезапными обострениями (с хроническим воспалением кишечника, которое может сопровождаться лихорадкой и анемией) и периодами ремиссии. Обычные явления — частый, кровянистый, жидкий стул и боли в животе; пациенты склонны к инфекциям.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Для лечения воспалительного заболевания кишечника используют аминосалицилаты, глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные средства'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АМИНОСАЛИЦИЛАТЫ'''. Аминосалицилаты, например сульфасалазин, широко применяют при лечении язвенного колита и болезни Крона для поддержания ремиссии. Эти лекарства имеют ограниченное применение при терапии острых рецидивов. Сульфасалазин расщепляется кишечной флорой в основном в слепой и ободочной кишке с образованием активных компонентов — 5-аминосалицилата (ASA) и сульфапиридина, которые, видимо, обусловливают побочные явления — тошноту, токсическое действие на эритроциты и олигоспермию. Механизм действия 5-ASA неизвестен. Использование сульфасалазина для лечения болезни Крона в значительной степени ограничено местом его расщепления (т.е. случаями поражения ободочной кишки) (табл. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мезаламин представляет собой 5-ASA, а олсалазин — две молекулы 5-ASA, соединенные диазосвязью. Эта связь расщепляется в кишечнике. Оба препарата вызывают меньше побочных эффектов, чем сульфасалазин, однако олсалазин может вызвать диарею у некоторых пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Аспирин ухудшает ВЗК, и назначать его не следует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ'''. Глюкокортикостероиды широко применяют для лечения рецидивов ВЗК. Механизм действия глюкокортикостерондов как противовоспалительных препаратов рассмотрен в главах 9, И и 12. Глюкокортикостероиды имеют ограниченное применение в поддержании ремиссии. Побочные эффекты на эндокринную систему (см. главу 11) приводят к развитию местного действия. Некоторые глюкокортикостероиды, например будесонид, плохо всасываются.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антитела ФНО-а ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Инфликсимаб — это первые моноклональные антитела, применение которых разрешено при лечении болезни Крона. ФНО-а участвует в синтезе провоспалительных цитокинов, например IL-1, что приводит к эозинофильной и нейтрофильной активации и инфильтрации. Инфликсимаб вводят в/в курсами инъекций с интервалами несколько недель, что индуцирует ремиссии длительностью несколько месяцев. Безопасность при длительном применении все еще служит предметом исследований. Инфликсимаб используют также при лечении артрита (см. главу 15). Этанерцепт — другие антитела ФНО-а, применяемые при лечении артрита. Продолжают исследование их эффективности при лечении ВЗК.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства и воспалительное заболевание кишечника'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Аминосалицилаты, например мезаламин и олсалазин, поддерживают ремиссию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глюкокортикостероиды эффективны при острых рецидивах заболевания&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Плохо абсорбирующиеся глюкокортикостероиды (например, будесонид) слабо влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*НПВС осложняют воспалительное заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;4&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.9 Лекарства, используемые для лечения воспалительного заболевания кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т1&amp;lt;sub&amp;gt;/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;6&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Аминосалицилаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфасалазин (5-ASA = сульфапиридин)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-ASA 4-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезаламин&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют в виде энтеропрепарата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Олсалазин (5-ASA 1 5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Балсалазид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Неизвестен&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA = 4-амино-бензоил-β-аланин (инертный носитель))&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;с образованием активного 5-ASA Системная абсорбция медленная и вариабельная&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезалазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Можно вводить ректально&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антитела ФНО-а&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфликсимаб&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;9,5 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Вводят в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Глюкокортикостероиды&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Будесонид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ограниченная абсорбция из ЖКТ&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Преднизолон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;18-36&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главы 11,14&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Иммунодепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Азатиоприн&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклоспорин А&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;27&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метронидазол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 6&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ'''. Для лечения ВЗК могут быть использованы иммунодепрессанты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают необходимость применения глюкокортикостерондов и особенно полезны для пациентов, рефрактерных к глюкокортикостероидам или зависимых от них. Однако проходит несколько месяцев, прежде чем эффект становится явным;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*циклоспорин улучшает симптоматику в течение 2 нед, но его необходимо вводить в/в в высоких дозах, т.к. оральная терапия неэффективна;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метотрексат оказывает благоприятный эффект у некоторых пациентов, однако его применение и действие нуждаются в дальнейших исследованиях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Из других новых лечебных средств заслуживают упоминания интерферон-у и антитела анти-С04. Имеются также сообщения о применении ингибиторов 5-липоксигеназы, никотина и короткоцепочечных жирных кислот.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антибиотик метронидазол используют для лечения некоторых пациентов, резистентных к другим видам терапии, и при лечении анальных фистул.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Желтуха ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желтуха характеризуется окрашиванием кожи и конъюнктивы в желтый цвет. Это происходит в результате повышения концентрации билирубина в сыворотке, что приводит к отложению билирубина и продуктов его метаболизма в коже и других органах. Причинами повышения концентрации билирубина в сыворотке могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повышенное образование билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов, так что образование билирубина превышает способность печени метаболизировать его;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нарушение метаболизма билирубина в печени как следствие врожденной аномалии или заболевания паренхимы печени;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*препятствие оттоку желчи из печени, вследствие чего билирубин «протекает» в кровь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие лекарства способны вызвать желтуху посредством одного (или более) из указанных механизмов (табл. 16.10).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Специфической лекарственной терапии желтухи не существует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Врожденные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для фармакологов представляют интерес три врожденные болезни печени: это болезнь Вильсона и гемохроматоз (см. далее), поскольку здесь эффективна лекарственная терапия, а также синдром Дубина-Джонсона, при котором может измениться метаболизм лекарств в печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.10 Механизм действия некоторых лекарственных средств, вызывающих желтуху&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЕЗНЬ ВИЛЬCOHA'''. Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это редкое (1 случай на 1 миллион в популяции) аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патологической экскрецией меди в желчь. Происходит накопление меди в тканях, включая головной мозг, что ведет к дисфункции нервной системы и печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение состоит в использовании лекарств, связывающих медь (обычно пеницилламина; см. главу 24) и способствующих ее удалению из организма.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СИНДРОМ ДУБИНА-ДЖОНСОНА'''. Синдром Дубина-Джонсона характеризуется гипербилирубинемией и желтухой. Печень неспособна эффективно секретировать конъюгированный билирубин в результате врожденного нарушения системы АТФ-зависимого транспорта, который специфичен для разнообразных поливалентных органических анионов, включая конъюгированный билирубин. Метаболизм некоторых принимаемых перорально лекарств, в частности контрацептивов, также происходит таким способом, в связи с чем индивиды с синдромом Дубина-Джонсона должны воздержаться от приема таких лекарств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Приобретенные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХИМИЧЕСКИ ИНДУЦИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ'''. Многие химические вещества являются токсичными для печени (например, галогенированные углеводороды, в частности четыреххлористый углерод). Этанол относится к наиболее часто употребляемым гепатотоксическим веществам. Его хроническое избыточное потребление вызывает жировую инфильтрацию и цирроз печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ'''. Наиболее частым из них является гепатит А, В и С, последствиями которого могут быть цирроз и рак печени. Наилучшим способом предупреждения служит специфическая профилактическая вакцинация.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Паразитарные заболевания печени могут вызывать Schistosoma mansoni, Echinococcus, Ameba histolytica и Chlonorchis sinensis. Для лечения используют соответствующие антипаразитарные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства и печень ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лечение желчной колики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желчная колика — это боль, возникающая в результате спазма желчного пузыря или общего печеночного протока из-за присутствия камней, затрудняющих ток желчи, или спазма иной природы. Желчная колика характеризуется спазматическими, судорожными болями в правом верхнем квадранте живота. Камни в общем печеночном протоке (холедохолитиаз) встречаются у 15-20% пациентов с хроническим холелитиазом, т.е. наличием камней в желчном пузыре. Непроходимость общего протока вследствие холедохолитиаза — одна из причин развития желтухи. Боль, возникающая при желчной колике, нередко требует применения наркотических анальгетиков. Часто выбирают меперидин, т.к. морфин вызывает спазм гладких мышц желчного пузыря, протока или его сфинктеров, усиливающий боли. Неясно, почему возникновение такого спазма менее вероятно при использовании меперидина по сравнению с морфином. Ректальное или в/в применение НПВС, например диклофенака, может уменьшить боль предположительно за счет снижения синтеза ПГ в протоке и ослабить спазм. Как только боль удается устранить, следует предпринять более активные меры — под рентгенологическим контролем провести необходимые манипуляции с камнем, препятствующим оттоку желчи, или провести хирургическое вмешательство. Существует риск возникновения холангита (воспаление желчных протоков), и в случае необходимости следует использовать антибиотики. Однако их применение должно сопровождаться процедурой, направленной на устранение любых препятствий оттоку желчи через проток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Гемохроматоз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором избыток железа откладывается в периферических тканях, включая печень. У 85% лиц с наследственным гемохроматозом в США присутствует миссенс-мутация в гене HFE, регулирующем синтез белка HFE (последний имеет отношение к белкам системы HLA, участвующим в регуляции иммунного ответа). Дефект белка HFE (который обычно связывается с трансферрином; см. главу 10) приводит к утрате контроля абсорбции железа через слизистую оболочку кишечника. В обычных условиях абсорбция железа регулируется в слизистой оболочке, и если запасы железа в организме достаточно высоки, то абсорбция заметно снижается. При гемохроматозе контроль абсорбции нарушен, железо абсорбируется в избытке и откладывается в тканях, в т.ч. в печени. Это может привести к повреждению клеток печени и циррозу. Лечение состоит в повторной флеботомии (отведение крови) с целью снижения количества железа в организме, однако иногда для удаления избытка железа необходимо применить хелатор, например дефероксамин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Цирроз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Цирроз является следствием повреждения гепатоцитов, которое характеризуется развитием фиброзной ткани в печени и повышением давления в системе воротной вены печени. В свою очередь это приводит к образованию варикозных расширений вен в участках основных анастомозов между воротной и общей венозными системами, а именно в слизистой оболочке дистального отдела пищевода и анального канала. Эти варикозные расширения часто представляют источник опасных для жизни кровотечений, что является главной проблемой при циррозе. Повышенное давление в системе воротной вены вместе с измененным метаболизмом альдостерона поврежденными гепатоцитами приводит также к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту). Варикоз пищевода и асцит представляют собой отличительные признаки цирроза печени. Наиболее частой причиной этого заболевания служит избыточное потребление этанола, однако нередко цирроз вызывается вирусным гепатитом В, а еще более часто — вирусным гепатитом С.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При лечении цирроза печени необходимо контролировать острое кровотечение из варикозных вен кишечника, снижение частоты рецидивов кровотечения и уменьшение накопления асцитической жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства, используемые для лечения цирроза печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗЕ'''. У пациентов с варикозным расширением вен нижней части пищевода или анального канала периодически могут возникать массивные кровотечения. Кровопотерю во время подобных эпизодов можно снизить введением соматостатина или его аналогов. Вместо соматостатина чаще всего используют его более длительно действующие аналоги, в частности остреотид или вапреотид. Период полувыведения в плазме после в/в введения у остреотида составляет 1,5 час, у вапреотида — 30 мин, а у соматостатина — 1-3 мин. Эти лекарства вначале вводят одномоментно в/в, а затем инфузируют в течение 2-3 сут. Механизмы терапевтического эффекта изучены недостаточно. По-видимому, эти лекарства устраняют кровотечение, снижая висцеральный кровоток, возможно, за счет сужения сосудов кишечника по причине их взаимодействия с рецепторами соматостатина подтипов 2 и 5 в этих сосудах. Рецепторы соматостатина связаны с G-белками и подавляют образование цАМФ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов, у которых кровотечение обусловлено коагулопатией вследствие нарушения синтеза факторов свертывания в печени, необходимы инфузии свежезамороженной плазмы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ'''. Частоту рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода можно уменьшить ежедневным пероральным приемом некоторых антагонистов β-адренорецепторов, например пропранолола и надолола. Механизм профилактического действия этих лекарств точно неизвестен. И действительно, поскольку неясно, обусловлен ли этот эффект только антагонистическим действием на β-адренорецепторы, он может не зависеть от свойств, присущих всему классу этих лекарств, поэтому разумно применять специфические антагонисты β-адрено-рецепторов, эффективность которых в этой ситуации уже проверена клиническим опытом. Цель состоит в том, чтобы снизить давление в системе воротной вены и тем самым уменьшить вероятность кровотечения из варикозных вен слизистой оболочки пищевода и анального канала. Для некоторых пациентов необходимо проведение операции удаления варикозных вен пищевода или создания обходных сосудистых путей для снижения портального давления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА'''. Асцитом называют присутствие повышенного количества жидкости в брюшной полости. Асцитическая жидкость накапливается частично вследствие повышенного давления в системе воротной вены, однако у многих пациентов с циррозом снижено также онкотическое давление плазмы (осмотическое давление, обусловленное белками) в результате уменьшения продукции альбумина цирротической печенью. И увеличение портального давления, и снижение онкотического давления плазмы нарушают баланс перемещения жидкости из сосудов и в сосуды кишечника и брюшной полости. Конечный результат состоит в повышении выхода жидкости из сосудов (транссудация) во внеклеточное пространство и увеличении объема внеклеточной жидкости, особенно в брюшной полости. В свою очередь это снижает объем плазмы в сосудах, и это индуцирует вторичный альдостеронизм. Повышение уровня альдостерона ведет к восстановлению внутрисосудистого объема жидкости за счет задержки соли почками, ассоциированной с выходом калия в мочу. К сожалению, эта адаптивная реакция осуществляется за счет общего повышения содержания натрия и воды в организме, увеличения асцита и часто периферического отека. Асцитическая жидкость склонна к инфицированию, подвижность пациента уменьшается, и при массивном асците может произойти сдавливание нижних долей легких. Показано, что лекарственная терапия пациентов с асцитом не увеличивает продолжительность жизни, но может отдалить возникновение осложнений и улучшить качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДИУРЕТИКИ ВЛЕЧЕНИИ АСЦИТА'''. Для пациентов с асцитом идеальным является резкое снижение содержания натрия в пище, однако сделать это бывает трудно, к тому же в целом этого недостаточно для предотвращения избыточной задержки соли почками. Поэтому для пациентов с заболеваниями печени для уменьшения образования асцитической жидкости и периферических отеков часто необходимы диуретики. Важным элементом лечения служит диурез, индуцированный спиронолактоном, антагонистом альдостерона, в почках (см. главу 12). Спиронолактон ингибирует задержку натрия в дистальных канальцах так же, как снижает выведение калия почками. Если диурез под влиянием спиронолактона недостаточен, можно добавить фуросемид, петлевой диуретик. В дополнение можно удалить асцитическую жидкость (с помощью парацен-теза). Цель терапии состоит в уменьшении транссудации жидкости в брюшную полость, т.е. в снижении ее накопления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства или удаление жидкости следует применять осторожно: сокращение внутрисосудистого объема может привести к гипотензии и почечной недостаточности. Кроме того, нарушение баланса электролитов способно вызвать печеночную энцефалопатию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печеночная энцефалопатия — сложный синдром, возникающий у многих пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Он характеризуется расстройством психических функций, которое может быть глубоким и в итоге привести к коме. Патогенез заболевания неясен, однако его связывают с изменениями концентрации аммиака и нарушениями активации рецепторов ГАМК, а также с изменениями нейропередатчиков головного мозга. Существует повышенный риск возникновения печеночной энцефалопатии у пациентов с портальной гипертензией. Вероятно, это обусловлено поступлением венозной крови из ЖКТ непосредственно в периферический кровоток, минуя прохождение через печень.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение пациентов с печеночной энцефалопатией предусматривает общие мероприятия, в частности коррекцию нарушений состава электролитов плазмы, предупреждение снижения объема плазмы, уменьшение потребления белков и приема психотропных средств, т.е. необходимо избегать всего, что может вызвать клиническое ухудшение. Специфическая лекарственная терапия печеночной энцефалопатии направлена на уменьшение образования аммиака.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неомицин представляет собой антибиотик, обладающий очень низкой системной биодоступностью. Возможно, он эффективен при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает число микроорганизмов с уреазной активностью в кишечнике. Это уменьшает образование аммиака. Неомицин редко вызывает токсические явления со стороны почек или органов слуха (как это бывает при использовании других аминогликозидов) вследствие плохой оральной абсорбции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза является сахаром, который с трудом метаболизируется тонкой кишкой. В толстой кишке она расщепляется на молекулы разнообразных органических кислот; повышенная продукция ионов водорода снижает pH содержимого кишечника, и аммиак (NH3) превращается в аммоний (NH4+). Затем NH4+ захватывается в просвете толстой кишки и поэтому не попадает в периферический кровоток. Пероральная доза лактулозы вытитровывается таким образом, чтобы обеспечить жидкий стул несколько раз в день. Избыточная дозировка лактулозы может вызвать тяжелую диарею, способную ухудшить печеночную энцефалопатию вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и дисбаланса электролитов (гипонатриемия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вирусные инфекции печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гепатит В относится к заболеваниям, передаваемым посредством жидкостей тела лиц, секретирующих вирус, через кровь и продукты крови, а также инструментарий, загрязненный вирусом. Заболевание лечат фамцикловиром (см. главу 6). Надежным средством предупреждения заболевания является профилактическая иммунизация, особенно детей и лиц группы высокого риска заражения, в частности работников здравоохранения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Распространенным является гепатит С: антитела к вирусу гепатита С присутствуют примерно у 8% популяции США. У этих лиц часто возникают хронические болезни печени, цирроз и печеночная недостаточность. Способ передачи инфекции неясен. Передача может осуществляться через жидкости тела, а также при многократном использовании одних и тех же игл для инъекций. Терапия активного и хронического гепатита С все еще совершенствуется, в настоящее время используют интерфероны, часто вместе с антивирусным препаратом рибавирином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительный состав желчи следующий:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*65-90% — соли желчных кислот (холевая кислота, дезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота и литохолевая кислота, связанные с глицином или таурином);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*5-25% — холестерин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*2-25% — фосфолипиды;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*билирубин, жирные кислоты, электролиты и вода. Существует тенденция к образованию камней в желчи (холелитиаз), этот процесс часто сопровождается воспалением желчного пузыря (холецистит).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Холелитиаз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Химическая природа камней желчного пузыря разнообразна, и растворить с помощью лекарств можно лишь камни, состоящие из холестерина. Такие камни особенно часто образуются при быстром похудании (например, при лечении патологического ожирения).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Урсодиол (урсодезоксихолевая кислота), желчная кислота естественного происхождения, представляет собой пероральное средство выбора для растворения холестериновых камней. Это лекарство в значительной степени вытеснило хенодиол (хенодеоксихолевая кислота), применение которого ассоциировано с гепатотоксичностью и диареей. Урсодиол:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*снижает секрецию холестерина в желчь;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*уменьшает абсорбцию холестерина из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*усиливает ток желчи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Результатом лечения является снижение концентрации холестерина в желчи и тенденция к растворению существующих холестериновых камней. При этом синтез холестерина не снижается. Урсодиол может вызывать диарею, тошноту и рвоту, беспокойство и депрессию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХОЛЕЦИСТИТ'''. Поскольку воспаление желчного пузыря вызывают камни и бактериальная инфекция, для лечения используют соответствующий антибиотик с последующим хирургическим вмешательством. Боль при холецистите может быть очень сильной, и для ее устранения обычно необходим морфин. Пациенты с холециститом должны получать достаточное количество жидкости внутривенно, поскольку часто возникают тошнота и рвота, которые могут быть значительно выражены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поджелудочная железа является и эндокринным, и экзокринным органом, секретирующим инсулин и глюкагон в кровь и пищеварительные ферменты в двенадцатиперстную кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ'''. Воспаление поджелудочной железы может быть острым и хроническим:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*острый панкреатит требует неотложной медицинской помощи и вспомогательного лечения — парентерального введения жидкости и устранения боли и тошноты (см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хронический панкреатит связан с употреблением этанола, и поэтому прием этанола необходимо прекратить. Может возникнуть недостаточность панкреатических пищеварительных ферментов (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''САХАРНЫЙ ДИАБЕТ'''. [[Сахарный диабет - действие инсулина|Сахарный диабет]] характеризуется относительной недостаточностью секреции инсулина и/или резистентностью к [[инсулин]]у.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МУКОВИСЦИДОЗ'''. Муковисцидоз — полисистемное расстройство с поражением секреторных механизмов, при котором в наибольшей степени страдает дыхательная система. Заболевание связано с недостаточностью панкреатических пищеварительных ферментов, как при хроническом панкреатите, поэтому недостающие ферменты (липазу, амилазу и протеиназу) следует принимать перорально с целью улучшения переваривания жиров, крахмала и белков. Используют кислотоустойчивые препараты, чтобы ферменты поступили в двенадцатиперстную кишку в неповрежденном виде.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Язвенная болезнь]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;br /&gt;
*[[Рвота]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Литература ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Apfel СС, Korttila К, Abdalla М et al. The IMPACT investigators. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350: 2441-2451.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol 2003; 98: S31-S39.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Chung SCS, Sung JJY. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-244.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*KorzenikJR, Dieckgraefe BK, Valentine JF, Hausman DF, Gilbert MJ. The sargramostim in Crohn’s disease study group. Sargramostim for active Crohn’s disease. N Engl J Med 2005; 352: 2193-2201.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lembo A, Camilleri M. Current Concepts: Chronic Constipation. N Engl J Med 2003; 349: 1360-1368.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Liossis S-NC, Tsokos GC. Monoclonal antibodies and fusion proteins in medicine. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005; 116: 721-729. [A review that includes material on present and emerging therapy for inflammatory Cl diseases.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lucas MES, Deen JL, von Seidlein L et al. Effectiveness of Mass Oral Cholera Vaccination in Beira, Mozambique. N Engl J Med 2005; 352: 757-767.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Mertz HR. Drug therapy: irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 2136-2146. [An overview.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Metz DC, Vakil N, Keeffe EB, Lichtenstein GR. Advances in Gastrointestinal Pharmacotherapy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005; 3: 1167-11 79.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Panaccione R, Jose G, Ferraz JG, Beck P. Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Pharmacology 2005; 5: 566-572.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Parsonnet J. Clinician-Discoverers — Marshall, Warren, and H. pylori. N Engl J Med 2005; 353: 2421-2423. [A perspective on a major and unexpected advance for ulcer treatment.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Sandborn WJ, Colombel JF, Enns R et al. The International Efficacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy (ENACT-1) and the Evaluation of Natalizumab as Continuous Therapy (ENACT-2) Trial Groups. Natalizumab Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease. N Engl J Med 2005; 353: 1912-1925.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a ‘meta-analysis’. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1119-1126.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Silva MA, Wong T. Gallstones in chronic liver disease. Journal of Gastrointestinal Surgery 2005; 9: 739-746.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N EnglJ Med 2004; 350: 38-47.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Vakil N. Review article: new pharmacological agents for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease, Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1-9.&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A0%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B0&amp;diff=56690</id>
		<title>Рвота</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A0%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B0&amp;diff=56690"/>
		<updated>2015-02-09T18:48:55Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Тошнота и рвота ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота часто предшествует акту рвоты, однако может быть самостоятельным явлением'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота является субъективным и чрезвычайно неприятным чувством, обычно ощущаемым в глотке, желудке или эпигастрии («желудок поднимается к горлу»). Остро наступающая тошнота — это временное неприятное чувство, которое предшествует другим психическим и физическим проявлениям и обычно разрешается эпизодом рвоты. Хроническая тошнота резко ухудшает качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота обычно сопровождается вазомоторными расстройствами (участие вегетативной нервной системы), проявляющимися бледностью, потоотделением и расслаблением нижней части пищевода и мышц брюшной стенки. Повышение напряжения мышц желудка и пищевода стимулирует афферентные нервные окончания, способные индуцировать ощущение тошноты. Затем сокращается верхний отдел тонкой кишки, и тут же следует сокращение пилорического сфинктера и пилорической части желудка. В результате этих процессов содержимое верхней части тощей кишки, двенадцатиперстной кишки и пилорической части желудка поступает в область дна и тела желудка, которые находятся в расслабленном состоянии. Расслаблены также кардиальный сфинктер, пищевод и эзофагальный сфинктер. Таким образом, ЖКТ подготовлен к акту рвоты, рефлекторной по своей природе и предназначаемой для удаления содержимого верхнего отдела ЖКТ из организма. Это обеспечивает удаление из кишечника токсического материала. В большинстве случаев причины рвоты объяснить невозможно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рвотный рефлекс включает ряд высококоординированных изменений моторики ЖКТ и дыхательных движений'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.5 Главные висцеральные и центральные структуры, участвующие в рвотном рефлексе.]]&lt;br /&gt;
Рвота начинается с глубокого и быстрого вдоха, за которым сразу же следует рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба. Это предотвращает попадание рвотных масс в легкие и полость носа (рис. 16.5). Затем мышцы живота ритмически сокращаются, осуществляя движения (позывы к рвоте), сдавливающие желудок между сократившейся диафрагмой и органами брюшной полости. Неизбежное повышение внутрижелудочного давления вызывает эвакуацию содержимого желудка через расслабленный пищевод. Антиперистальтика в самом желудке наблюдается редко. Этот профиль активности отличается у детей, у которых мышцы живота и диафрагма не играют очевидной роли, например, в регургитации избытка принятой пищи. Вместо этого только за счет сокращения одних мышц желудка возникает обратная перистальтика. Сама обратная перистальтика, возникающая в верхнем отделе кишечника, может стать непосредственной причиной тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные процессы при тошноте и рвоте'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Расслабление пищевода, эзофагеального сфинктера, кардиального сфинктера, дна и тела желудка&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сокращение верхней части тонкой кишки и пилорического отдела желудка с выходом их содержимого в расслабленный желудок&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глубокий вдох, закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ритмичное сокращение диафрагмы и мышц живота, сдавливающее желудок, и эвакуация его содержимого через рот&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота и/или рвота могут возникать в результате одиночного стимула, но чаще всего они имеют многофакторную природу'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Наиболее частые причины тошноты и рвоты у здоровых в иных отношениях лиц показаны на рис. 16.6.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.6]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.6 Причины и частота возникновения тошноты и рвоты, (а) Процент участников здоровой в других отношениях популяции в Великобритании, сообщивших о причинах возникновения рвоты, (б) Процент индивидов в каждой группе, сообщивших по крайней мере об одном случае тошноты или рвоты за предыдущий 12-месячный период.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Раздражение ЖКТ является частым индуктором тошноты и рвоты и может быть вызвано следующими факторами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией механорецепторов растяжением или обструкцией кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией хеморецепторов, чувствительных к бактериальным эндотоксинам;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*случайным или намеренным проглатыванием токсических веществ, например алкоголя или широкого спектра лечебных средств (например, [[Противоспалительные средства|НПВС]] и [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотиков]]).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неудержимая рвота, необычная рвота значительной интенсивности, может происходить у детей в результате стеноза привратника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ'''. Морская болезнь (воздушная болезнь, укачивание) обусловлена сенсорным конфликтом, возникающим между дискордантными зрительным, вестибулярным (полукружные каналы и отолитовый аппарат внутреннего уха) и проприоцептивным входными сигналами. Существенная функция вестибулярной системы состоит в том, чтобы обеспечить компенсаторные движения глаз для стабилизации на сетчатке изображения фиксированного на земле предмета в присутствии движений головы. Этот рефлекс не срабатывает, когда видимый мир совершает те же самые движения, что и голова, откуда и возникает конфликт восприятия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ТОШНОТА И РВОТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ'''. Приблизительно 85% беременных испытывают тошноту, и у 52% наблюдается рвота в течение I триместра беременности. Частота появления такой «утренней» тошноты, которая на самом деле может возникнуть в любое время дня, резко уменьшается в ходе беременности (рис. 16.7). Очень небольшое число женщин, порядка 1 : 1000, страдает неукротимой рвотой беременных. Причины тошноты и рвоты во время беременности неизвестны, но, возможно, связаны с рядом факторов:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением функции желудка (например, его замедленное опорожнение);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением внутрибрюшного давления;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метаболическими изменениями;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменениями гормональной функции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенными влияниями.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_7.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.7]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.7 Частота возникновения тошноты и рвоты в первом триместре беременности. Большинство женщин, у которых ежедневно были тошнота (а) и рвота (6), сообщили, что эти симптомы появились у них в пределах 4-6 нед со времени последней менструации.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ПАТОЛОГИЯ'''. Внезапный приступ рвоты, связанный с сильной [[Головная боль и спорт|головной болью]], может быть следствием повышенного внутричерепного давления в результате внутричерепного кровоизлияния или тяжелой воспалительной реакции. Приступ рвоты может быть вызван прямым влиянием на центральные структуры, координирующие рвотный рефлекс, с дополнительной импульсацией от ноцицепторов гладких мышц сосудов. Чаще встречается мигрень, характеризующаяся сильной односторонней головной болью, ассоциированной с нарушениями ЖКТ, тошнотой и рвотой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА'''. Самые разнообразные метаболические расстройства способны индуцировать тошноту и рвоту (например, гипогликемия или уремия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПСИХОГЕННЫЕ ТИПЫ ТОШНОТЫ, ПОЗЫВОВ К РВОТЕ ИЛИ РВОТЫ'''. Психогенные типы тошноты, позывов к рвоте или рвоты включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хроническую психогенную рвоту и позывы к рвоте, которые обычно происходят перед завтраком или сразу после него; это состояние может длиться годами;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную диспепсию с чувством пресыщения, желудочным дискомфортом, тошнотой и рвотой, которые ассоциированы с такими психоневротическими явлениями, как беспокойство, раздражительность и Похудание;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную анорексию и булимию, представляющие собой хорошо известные формы психопатологии, при которых позывы к рвоте и/или рвота служат симптомом серьезного психического заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые зрительные образы, запахи или ощущения, которые пробуждают какие-то воспоминания или страх и сразу же вызывают тошноту и рвоту;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*упреждающие тошноту и рвоту, наблюдаемые у 30% пациентов с опухолями и возникшие в результате неправильного лечения рвоты, индуцированной химиотерапией. Это приобретенная реакция, и пациенты связывают лечение рвоты с больницей и ее персоналом. Такие «ассоциированные» стимулы способны вызвать рвоту при одном взгляде на больницу или медсестер;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*беспокойство, тревогу, страх, предрасполагающие к тошноте и рвоте.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЬ'''. Резкий дискомфорт, возникающий в результате соматических и сердечных болей или сильной боли, вызванной растяжением желчных протоков или уретры, может индуцировать тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.11 Химиотерапевтические средства, способные вызывать рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сильная рвота почти у всех пациентов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Умеренная рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Минимальная способность вызывать рвоту&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цисплатин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Митомицин С&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-Фторурацил&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мустин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прокарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цитарабин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклофосфамид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Нитрозомочевина&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-Меркаптопурин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дакарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Блеомицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Доксорубицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винбластин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винкристин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТА, ИНДУЦИРОВАННАЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ИЛИ ОБЛУЧЕНИЕМ'''. Многие лекарства способны вызывать рвоту. Основные классы лекарств, индуцирующих тошноту и рвоту, включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Противоопухолевые препараты (средства)|противоопухолевые химиотерапевтические средства]] и облучение;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*апоморфин, леводопу и производные спорыньи (например, бромокриптин, лерготрил), обладающие свойствами агонистов [[дофамин]]а и применяемые при [[Лечение болезни Паркинсона|лечении болезни Паркинсона]];&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Морфин и его аналоги|морфин]] и родственные [[Опиоидные препараты|опиоидные анальгетики]];&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[сердечные гликозиды]], например дигоксин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вещества, усиливающие функцию 5-НТ;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различные агенты, например тяжелые металлы, алкалоиды ипекакуаны, алкалоиды Veratrum (чемерица).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие цитотоксические средства вызывают тяжелые тошноту и рвоту, зависимые от дозы и схемы применения (табл. 16.11). Тошнота и рвота, индуцируемые облучением, также зависят от используемой дозы, места и размеров облучаемого участка. Кроме того, цитотоксические средства или облучение часто вызывают деструкцию тканей ЖКТ, и высвобождаемые продукты тканевого распада и местная воспалительная реакция влияют на афферентные нервные окончания вагуса в кишечнике, запуская рвотный рефлекс. Важный пример представляет высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками. Такого рода вещества могут поступать в кровь и вместе с цитотоксическими средствами непосредственно стимулировать центральные структуры, опосредующие рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Апоморфин, леводопа и производные спорыньи, обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона, непосредственно стимулируют центральные хеморецепторные механизмы. Они индуцируют также желудочный стаз.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Морфину и родственным ему опиоидным анальгетикам, возможно, свойственны наиболее сложные механизмы действия из числа каких-либо веществ, вызывающих тошноту и рвоту. Однако к такого рода эффектам быстро развивается толерантность, и первое же лечебное применение оказывает антагонистическое действие по отношению ко второй инъекции опиоидов или других средств, вызывающих рвоту. Рвотный потенциал может быть опосредован в хеморецепторной триггерной зоне (ХТЗ), тогда как противорвотный эффект широкого спектра может быть опосредован ниже от ХТЗ и близко к рвотному центру. Противорвотный эффект может иметь отношение к эндогенному тонусу, создаваемому опиатами семейства энкефалина, динорфина или проопиомеланокортина. Способность антагонистов наркотиков, например налоксона, вызывать тошноту или рвоту подтверждает эту гипотезу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Сердечные гликозиды (например, дигоксин) могут индуцировать боли в животе, тошноту и рвоту. Вероятно, это обусловлено центральным воздействием на ХТЗ и раздражающим влиянием в ЖКТ, которое может усиливаться за счет сердечной аритмии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Имеются сообщения о том, что вещества, усиливающие функцию 5-НТ (например, 5-гидрокситриптофан, предшественник 5-НТ, или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин и пароксетин, могут индуцировать тошноту, а иногда и рвоту. Это может быть связано с повышенной активностью 5-НТ как в головном мозге, так и в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пероральное введение тяжелых металлов, например сульфата меди, сульфата цинка, сурьмы, хлорида ртути, оказывает раздражающее воздействие на кишечник, вызывая рвотный рефлекс через блуждающий и чревный нервы. Некоторые из этих веществ способны стимулировать центральные механизмы. Алкалоиды ипекакуаны тоже стимулируют периферические и центральные механизмы, тогда как алкалоиды Veratrum. действуют на узелковые ганглии вагуса, запуская рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТОШНОТА И РВОТА'''. Послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР) дают наиболее яркий пример многофакторной природы тошноты и рвоты. Причинами могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*ингаляционные вещества, особенно закись азота, которые в различной степени ассоциированы с ПОТР;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*внутривенные анестетики и средства спинальной анестезии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые типы хирургических вмешательств, особенно гинекологические, страбизм в педиатрии и абдоминальная хирургия. В последнем случае могут произойти растяжение, расширение или повреждение тканей (т.е. раздражение ЖКТ);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*боль, возникающая в результате операции или заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*гипоксия, гипотензия или задержка двуокиси углерода;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные стимулы, вызывающие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Раздражение ЖКТ&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Морская болезнь&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Гормональные нарушения&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Внутричерепная патология&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Метаболические расстройства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психогенные факторы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Боль&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Лекарства и облучение&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Эндогенные токсины&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неловкие движения пациента в послеоперационной или больничной палате или после хирургии одного дня, вызывающие лабиринтные нарушения;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые медикаменты, применяемые до операции или после нее (например, опиоидные анальгетики);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенные факторы, например беспокойство;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*избыточная масса тела;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*пол и возраст. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Риск возникновения ПОТР в 3 раза выше у взрослых женщин, чем у взрослых мужчин, а дети вдвое чувствительнее взрослых.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Индивидуальная реакция на многие стимулы, вызывающие рвоту, широко варьирует'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Даже простое введение шпателя в полость рта при ее обследовании сразу же вызывает у некоторых людей рвотный рефлекс. Приблизительно 70% женщин страдают ПОТР после гинекологических операций, однако определить их принадлежность к группе риска невозможно. Пациенты, у которых после перенесенной ранее операции были тошнота и рвота, скорее всего, будут испытывать то же самое и вновь. У женщин, страдавших тошнотой и рвотой во время беременности, вероятность возникновения того и другого существенно повышается в ответ на любые гормональные отклонения (например, при приеме контрацептивных средств), при поездках и перелетах или при мигрени (табл. 16.12).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лица, ответившие реакцией рвоты при первом приеме лекарства, имеют повышенную вероятность такой же реакции при последующем приеме (развивается тенденция к постоянству этой реакции). Обычный опрос дает возможность идентифицировать лиц, имеющих сниженный порог рвотной реакции. Эти лица особенно подвержены возникновению тошноты и рвоты при эмоциональном напряжении. У женщин этих групп ожидаемая частота возникновения рвоты во время беременности выше по сравнению с женщинами, не имевшими рвоты во время беременности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Частота и интенсивность эпизодов тошноты и рвоты чрезвычайно вариабельны'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Единичный, кратковременный приступ рвоты, индуцированный психогенным стимулом, коренным образом отличается от интенсивной, неукротимой и истощающей тошноты и рвоты, вызываемой химиотерапией. В первом случае приступ непредсказуем, и поэтому лекарства для лечения не используют, однако вторую ситуацию в настоящее время удается эффективно устранить у большинства пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Последствия рвоты ставят перед пациентом и врачом различные проблемы'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов короткий или длительный период рвоты всегда неприятен. Однако кратковременная рвота у лиц, здоровых в иных отношениях, с медицинской точки зрения не создает существенного риска, тогда как у пациента в послеоперационный период даже кратковременные, но сильные позывы к рвоте или сама рвота могут привести к разрыву тканей. Персистирующие тошнота и рвота не только делают пациента нетрудоспособным, но вызывают потерю соляной кислоты, приводя к алкалозу и дегидратации.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Персистирующие тошнота и рвота могут быть симптомами существующего заболевания'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Персистирующие тошнота или рвота могут быть показателем желудочно-кишечных, неврологических или метаболических расстройств, которые требуют специального лечения, и целесообразно воздержаться от противорвотной терапии до установления диагноза.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту опосредуют как центральные, так и периферические системы'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_8.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.8 Основные рвотные стимулы, пути и структуры, опосредующие рвотный рефлекс и тошноту.]]&lt;br /&gt;
Причины рвоты дают важнейшую информацию о стимулах, влияющих на рвотный рефлекс, хотя точная последовательность событий и механизмы передачи, опосредующие рефлекс, остаются во многом неизвестны. Однако ключевые структуры и пути к настоящему времени выяснены, в основном в результате исследований, проведенных на животных (изучение центральных и периферических нервных поражений, введение лекарственных веществ в различные отделы головного мозга, электрофизиологическая стимуляция отдельных участков мозга; рис. 16.8, 16.9).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_9.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.9]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.9 Химические передатчики, опосредующие рвотные стимулы. Стимулы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вызывают тошноту и рвоту посредством нервных (вагус) и гематогенных влияний на центральную хеморецепторную триггерную зону в area postrema, ядро одиночного пути (NTS) и рвотный центр (VC). 5-Гидрокситриптамин (5-НТ), высвобождаемый из энтерохромаффинных клеток (ЕС) и, возможно, из тромбоцитов, действуя на рецепторы 5-НТ3, может играть основную роль вместе с воспалительными медиаторами, высвобождающимися вблизи окончаний афферентных нервов. ПГ— простагландин.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.12 '''Число женщин с жалобами на тошноту в случае применения [[Оральные контрацептивы и спорт|оральных контрацептивов]], при поездках и перелетах и при мигрени и соотношение с рвотой во время беременности'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Беременность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Оральные контрацептивы&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Поездки и перелеты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мигрень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;30 (70%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;77 (63%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;45 (65%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отсутствие рвоты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;13 (30%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;46 (37%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;24 (35%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХЕМОРЕЦЕПТОРНАЯ ТРИГГЕРНАЯ ЗОНА'''. Хеморецепторная триггерная зона представляет собой ключевую структуру, опосредующую тошноту и рвоту и расположенную в area postrema — околожелудочковой области в каудальном конце четвертого желудочка мозга. Здесь отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер, в связи с чем эта область идеально подходит для определения рвотных агентов как в общем кровотоке, так и в спинномозговой жидкости. Поражение ХТЗ устраняет рвотную реакцию на многие рвотные средства. Area postrema имеет многочисленные афферентные и эфферентные связи с подлежащими структурами, желатинозным подъядром и ядром одиночного пути. Эти области мозга также представляют собой важные структуры, осуществляющие рвотный рефлекс, и вместе с area postrema получают афферентацию через волокна блуждающего нерва от ЖКТ — главного источника стимулов, вызывающих рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные системы, опосредующие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Блуждающий нерв и чревные нервы (стимуляция из кишечника)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Черепно-мозговые нервы (вестибулярные, обонятельные, вкусовые и визуальные стимулы, а также осязательные стимулы из полости рта и глотки)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Системы переднего мозга (психогенные стимулы)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Хеморецепторная триггерная зона в area postrema (отвечает на циркулирующие рвотные нейропередатчики, гормоны, токсины и лекарства)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рвотный центр в ретикулярной формации (координирует висцеральные и соматические компоненты рвотного рефлекса)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТНЫЙ ЦЕНТР'''. Рвотный центр — это вторая главная структура, опосредующая тошноту и рвоту. Более точно ее описывают как скопление эффекторных ядер, а не отдельную область мозга. Основную импульсацию этот центр получает из следующих систем:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хеморецеторной триггерной зоны;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вагусных и симпатических импульсов из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечно-сосудистой системы;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различных ядер лимбической системы мозга (например, обонятельного бугра, миндалевидного тела, гипоталамуса и вентрального таламического ядра).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Электрическая стимуляция всех этих структур способна вызвать рвоту. Ядра лимбической системы мозга могут участвовать в индукции рвоты различными стимулами: обонятельными, эмоционально-упреждающими, гормонально-стрессовыми и болевыми. Локализация структур, ответственных за восприятие визуальных стимулов, инициирующих рвоту, остается неизвестной.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОБЛАСТИ МОЗГА, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЧУВСТВА ТОШНОТЫ'''. Данные области определить трудно, т.к. тошнота — субъективное ощущение, и ее модели на животных не существует. Применение неинвазивных источников магнитного изображения показало, что у добровольцев с тошнотой, индуцированной ипекакуаной или вестибулярной стимуляцией, имеет место активация нейронов коры в области нижней лобной извилины. Активацию, вызванную ипекакуаной, но не вестибулярной стимуляцией, подавлял антагонист рецептора 5-НТ ондансетрон (см. далее). Следовательно, эта область мозга играет существенную роль в чувстве или ощущении тошноты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Иногда позывы к рвоте, рвота или отрыжка требуют неотложной медицинской или хирургической помощи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поводами для оказания неотложной помощи могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*позывы к рвоте или рвота, вызванные серьезной внутричерепной патологией или кишечной непроходимостью;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*потеря жидкости у детей, которая грозит дегидратацией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повреждения ткани пищевода в результате сильных позывов к рвоте или рвотных движений;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*недавний прием пищи пациентом, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии. Требуется неотложная хирургическая помощь. Такая ситуация нередко ведет к гибели беременных;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дефект рвотного рефлекса у пациента, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неукротимая рвота беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лучший способ лечения тошноты и рвоты — устранение их причины'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение сердечно-сосудистой патологии при мигрени с помощью агониста рецептора 5-НТ2 суматриптана ослабляет неврологические проявления, головную боль, явления со стороны ЖКТ, тошноту и рвоту, несмотря на то что суматриптан не оказывает прямого действия на рвотный рефлекс (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противорвотная терапия помогает сохранить жизнь пациентов, больных раком'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пациенты с опухолевыми заболеваниями легче воспринимают и переносят курс химиотерапии, которая может оказать лечебное действие, если одновременно проводят противорвотную терапию. Схемы интенсивной химиотерапии, повышающие шансы на выздоровление, могут быть проведены без нежелательных тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Альтернативный источник ==&lt;br /&gt;
{{Шаблон:Наглядная фарма}}&lt;br /&gt;
При рвоте закрывается привратник, а кардия и пищевод расслабляются, и под воздействием давления, создаваемого мышцами живота и диафрагмы, содержимое желудка выдавливается в ротовую полость. Вход в трахею закрывается надгортанником. Рвоте часто предшествуют повышенное слюноотделение и зевота. Рвотная реакция развивается при раздражении рвотного центра сигналами, поступающими от органа равновесия, глаз, носа, языка или чувствительных нервных окончаний слизистой ЖКТ. Психические реакции также могут активировать рвотный центр. Причины рвоты при кинетозах (морская болезнь) и беременности неясны.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma279.jpg|250px|thumb|right|А. Причины рвоты. Противорвотные средства]]&lt;br /&gt;
Полярные вещества не достигают рвотного центра, так как не проникают через ГЭБ. Однако эти соединения могут воздействовать непрямым путем, возбуждая хеморецепторы Area postrema.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Противорвотные средства ===&lt;br /&gt;
Рвота может быть защитной реакцией организма, например, при попадании ядов через рот. Противорвотные средства показаны при кинетозах, рвоте у беременных, после операций, а также при рвоте на фоне лекарственной или лучевой терапии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Кинетозы'''. Профилактически назначают отдельно [[Холинолитики|холинолитик]] скополамин  или совместно с Н1-[[Противогистаминные препараты|антигистаминными препаратами]]  группы дифенилметана (например, дифенгидрамин, меклозин), поскольку не все холинолитики и антигистаминные препараты помогают при кинетозах. Эффективность действия противорвотного лекарства часто зависит от состояния пациента (наполнение желудка, прием алкоголя) и окружающей обстановки (например, поведение окружающих), а также вида транспорта. Препараты применяют за 30 мин до поездки и повторно через 4-6 ч. Скополамин в форме накожного пластыря применяют за 6-8 ч до поездки. Его действие сохраняется в течение трех суток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рвота у беременных чаще возникает в первом триместре'''. Этот период наиболее опасен для назначения любых препаратов. Противорвотные средства (антигистаминные или нейролептики) применяются лишь в тяжелых случаях, когда нарушения электролитного баланса носят угрожающий характер.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рвота, вызванная приемом лекарств'''. Рвоту на фоне приема [[Цитостатики|цитостатиков]] (особенно циспластина) лечат 5-НТ3-анта-гонистами — ондансетрон, гранисетрон и трописетрон. Назначают также антагонисты D2-рецепторов, такие как метоклопрамид (возможны ранние дискинезии) и домперидон (не проникает в ЦНС), нейролептики (левомепромазин, галоперидол), при необходимости в сочетании с глюкокортикоидами (дексаметазон).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Рвоту, возникающую после операций, лучевой терапии, при уремии или заболеваниях с повышением внутричерепного давления, лечат нейролептиками или метоклопрамидом.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лоперамид]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56689</id>
		<title>Пищеварительная система</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56689"/>
		<updated>2015-02-09T18:43:52Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* ТОШНОТА И РВОТА */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:КлинПодход}}&lt;br /&gt;
== ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Строение пищеварительной системы|Пищеварительный тракт]]''' представляет собой гладкомышечную трубку, выстланную изнутри эпителием, структура которого варьирует в зависимости от его функции. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Функции пищеварительного тракта''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*проглатывание пищи;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*измельчение пищи на небольшие порции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*превращение крупных молекул пищевых веществ в молекулы меньшего размера ([[аминокислоты]], небольшие пептиды, [[углеводы]], сахара и липиды) с помощью [[Ферменты|ферментов]] и других секретов, после чего они могут абсорбироваться в кровь и лимфу. Затем большая часть мелких молекул транспортируется в [[печень]], где они используются как строительные блоки для синтеза [[Незаменимые аминокислоты|незаменимых белков]], углеводов и липидов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*экскреция непереваренных и переваренных ранее веществ как ненужных продуктов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*поддержание [[Водный баланс|водного]] и электролитного баланса;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[регуляция секреции гормонов]] в различных сегментах пищеварительного тракта, обеспечивающая пищеварение и экскрецию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Метаболизм лекарственных средств|метаболизм многих лекарств]] и пищевых веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболическая и секреторная системы [[Метаболизм препаратов и лекарств|метаболизируют]], транспортируют или секретируют эндогенные и экзогенные химические вещества и могут изменяться под влиянием химических веществ, включая лекарства. Клетки Купфера печени играют важную роль в иммунном ответе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Печень]] также является частью системы желчных протоков. Она продуцирует и секретирует желчь, которая по желчным протокам транспортируется в желчный пузырь и сохраняется в нем, а оттуда поступает в двенадцатиперстную кишку, способствуя перевариванию жиров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печень имеет двойное кровоснабжение (рис. 16.1). Поступающая в нее кровь затем оттекает в венозную систему печени и печеночную вену.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.1]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.1 Печень имеет два источника кровоснабжения. Во-первых, она получает кровь, обеспечивающую пищевые потребности гепатоцитов, из системного кровотока через печеночную артерию. Во-вторых, кровь поступает в печень через воротную вену после перфузии верхних отделов кишечника.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пищевод транспортирует размельченную непереваренную пищу из глотки в желудок, где начинается пищеварение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длина пищевода составляет около 25 см, и он открывается в желудок в месте эзофагогастрального соединения. Желудок представляет собой расширенную часть пищеварительного тракта, где размельченная пища находится определенное время, в течение которого она размачивается и частично переваривается.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эпителий желудка секретирует соляную кислоту, пищеварительные ферменты и слизь. В нем находятся также клетки, секретирующие гормоны. Кислота и пищеварительные ферменты превращают пищу в плотную полужидкую кашицу (химус), а слизь смазывает проглоченную пищу и защищает желудок от разъедающего действия кислоты и ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень — орган, выполняющий метаболические, секреторные и иммунные функции'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболические функции печени:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[анаболизм]] и [[катаболизм]] многих эндогенных веществ, в т.ч. [[гликоген]]а и гемоглобина;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень подвергается воздействию веществ, переходящих в кровоток из любого места введения'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все вещества, включая лекарства, абсорбируются из верхнего отдела тонкой кишки и сразу же переносятся в печень через воротную вену, а вещества, присутствующие в общем кровотоке, могут достигнуть печени через печеночную артерию. Таким образом, принятые внутрь лекарства действуют на печень, попадая в нее через воротную вену и общий кровоток. Лекарства могут также секретироваться в желчь, которая через желчный проток экскретируется в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем лекарство может реабсорбироваться и вновь попадать в печень через воротную вену. Этот феномен носит название энтерогепатической циркуляции лекарства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Толстая кишка состоит из слепой кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основная функция толстой кишки состоит в превращении жидкого содержимого тонкой кишки в плотный, неперевариваемый остаточный материал (фекалии) путем интенсивной реабсорбции воды и растворимых солей из кишечного содержимого. Муцин необходим как смазочный материал для облегчения прохождения содержимого через толстую кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.1 '''Причины повреждения желудочно-кишечного слизистого барьера и его лечение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Причина повреждения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лечение&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфекция Helicobacter pylori&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики + PPI или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонисты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенная кислотность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение с помощью PPI, Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов или простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшение толщины слизистого слоя&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Излечение язвы, простагландины и сукральфат стимулируют секрецию слизи&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение уровня бикарбонатов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Стимуляция с помощью простагландинов и сукральфата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение уровня пепсина типа 1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Увеличение pH в желудке, связывание солями А1&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; или сукральфатом&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение кровотока в слизистой оболочке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кровоток повышают простагландины и сукральфат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индуцированные НПВС эрозии слизистой оболочки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отмена НПВС, или ЦОГ-2-избирательных НПВС, или замена НПВС с низким эрозивным потенциалом вместе с аналогами простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдает 1 из 10 индивидов. При ГЭРБ происходит обратный ток (рефлюкс) содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, что может привести к воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагит). При хроническом течении заболевание превращается в эрозивный эзофагит, и происходит трансформация многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный цилиндрический эпителий желудочного типа (метаплазия пищевода Барретта). Это состояние считают предраковым, увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. ГЭРБ часто ассоциирована с растяжением желудка, кратковременным снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и ослабленной перистальтикой пищевода, хотя в тяжелых случаях эрозивного эзофагита рефлюкс может наблюдаться в отсутствие уменьшения тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате такой ассоциации гастродуоденальное содержимое с низким pH остается в пищеводе в течение времени, достаточного для возникновения повреждений слизистой оболочки вследствие тенденции продвижения содержимого вверх. Такое продвижение у пациентов с ГЭРБ контрастирует с тем, что происходит у индивидов при отсутствии ГЭРБ, когда рефлюкс влечет за собой усиленную перистальтику пищевода и его быстрое опорожнение. Нейтрализация содержимого пищевода секретами пищевода и слюнных желез представляет важный защитный механизм. Кроме того, может иметь значение неадренергический нехолинергический контроль, частично осуществляемый посредством оксида азота и холецистокинина, индуцирующих расслабление нижнего сфинктера пищевода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Взаимосвязь Н. pylori и ГЭРБ выяснена не до конца. В ряде исследований показано, что может происходить ухудшение симптомов ГЭРБ у некоторых пациентов, когда Н. pylori элиминируется. Выяснение этого явления требует дальнейших исследований.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АХАЛАЗИЯ'''. При этом состоянии происходит уменьшение нитрергических нейронов в сфинктере, и тонус нижнего сфинктера пищевода возрастает. Повышенный тонус может быть снижен местным введением ботулинового токсина, который предотвращает высвобождение ацетилхолина окончаниями парасимпатических нервов (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, усиливают сократительную способность ЖКТ, повышают тонус сфинктера и снижают секрецию кислоты и желчи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Схема лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания (рис. 16.3). Случайные, неосложненные эпизоды ГЭРБ (изжога) пациенты чаще всего устраняют самостоятельно, принимая антагонисты Н2-рецепторов или антациды.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.3]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.3 Места действия лекарств, применяемых для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. LES — нижний сфинктер пищевода; PPI — ингибиторы протонного насоса.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА'''. Ингибиторы протонного насоса являются лекарствами выбора при умеренных или тяжелых симптомах ГЭРБ и эзофагита. Многие независимо проведенные клинические исследования показали превосходство PPI над Н2-антагонистами или сукральфатом. В целом PPI улучшают симптоматику в течение нескольких дней и излечивают эзофагит за 4-8 нед. По-видимому, повышение pH в пищеводе не увеличивает реальный риск возникновения злокачественного роста. Недавно в клинической практике для лечения ГЭРБ стали применять эзомепразол-магний.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАГОНИСТЫ Н2РЕЦЕПТОРОВ'''. Эти лекарства считают менее эффективными, чем PPI, при лечении ГЭРБ, но 12-недельный курс терапии антагонистами Н2-рецепторов в 75% случаев приводит к излечиванию пациентов с эрозивным эзофагитом. Этот процент не увеличивается при 24-недельном курсе терапии. Однако другие авторы утверждают, что эффекты антагонистов Н2-рецепторов симптоматические и ожидаемое излечение не наступает.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ И АЛЬГИНОВАЯ КИСЛОТА'''. При неосложненном эзофагите (изжога) можно назначить антациды Mg2+ и Аl3+ в сочетании с альгиновой кислотой — инертным веществом, которое вспенивается в кислоте и образует слой на содержимом желудка, тем самым ослабляя рефлюкс. Пенистый слой имеет высокий pH, однако основной благоприятный эффект этих препаратов может быть связан с антацидными компонентами. Доступны также альгинаты в сочетании с антагонистом Н2-рецепторов циметидином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. При ГЭРБ про-кинетическое лекарство, повышающее сократительную способность желудка и тем самым ускоряющее его опорожнение, способно облегчить симптомы, особенно если они не слишком тяжелые. В отдельности эти лекарства при ГЭРБ не применяют, а используют как вспомогательное средство в дополнение к PPI и Н2-антагонистам. Метоклопрамид и домперидон представляют собой антагонисты дофаминовых рецепторов типа 2 (D2) и стимуляторы рецепторов 5-гидрокситриптамина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что метоклопрамид может действовать на вставочные нейроны 5-НТ4 нервной системы ЖКТ, что приводит к высвобождению ацетилхолина, повышению сократительной активности желудка и его опорожнения, хотя отсутствуют убедительные доказательства, что у человека имеет место тот же механизм действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако прокинетический эффект, оказываемый на желудок человека, а также повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, видимо, обусловливают благоприятный результат при лечении ГЭРБ (см. рис. 16.3). Данные о том, что метоклопрамид способен излечить эрозированный пищевод, немногочисленны. Это лекарство оказывает также антихолинергический эффект и действует на ЦНС, блокируя дофаминовые рецепторы. Домперидон, D2-антагонист, не проникающий через гематоэнцефалический барьер, является равноценной заменой метоклопрамида. Оба эти лекарства используют для устранения тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Синдром раздраженного кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой расстройство, проявляющееся в виде болей в животе, диареи или запора, из-за чего возникла не слишком удачная субклассификация — зависимый от диареи или запора СРК. Симптомам со стороны ЖКТ могут сопутствовать сонливость, частое мочеиспускание, беспокойство и депрессия. Считают, что заболевание охватывает до 15% популяции. У пациентов обычно присутствует гиперчувствительность, особенно толстой кишки, однако этиология заболевания остается неясной; она может включать и психологический компонент. Лекарственная терапия СРК относительно неспецифична, как это свойственно заболеваниям с неизвестной этиологей. Данных об эффективности лекарств немного, и в лечении высок удельный вес плацебо. Используемые при СРК лекарства перечислены в табл. 16.8.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Средства, используемые для лечения синдрома раздраженного кишечника ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Спазмолитические средства, например мебеверин и дицикломин, действуют как непосредственно, так и путем ингибиции мускариновых рецепторов. Мебеверин и дицикломин хорошо абсорбируются, имеют короткий T1/2 и метаболизируются в печени. Для лечения диареи и запора используют антидиарейные и слабительные средства (см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АГОНИСТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ СЕРОТОНИНА'''. Роль серотонина в деятельности ЖКТ многообразна. Кишечник содержит множество подтипов рецепторов 5-НТ, различающихся по своему распределению. Рецепторы могут располагаться на вставочных нейронах кишечника или мембранах различных нейронов. Стимуляция рецепторов одного и того же подтипа, имеющих разную локализацию в ЖКТ, может оказать противоположный эффект на моторику. 5-НТ влияет на сократительную способность ЖКТ и на секрецию электролитов и воды эпителиальными клетками.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.8 Лекарства, применяемые для лечения синдрома раздраженного кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действие Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мебеверин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прямое действие на гладкие мышцы 2,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дицикломин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновый и прямой эффекты 9-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновые побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Тегасерод&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Агонист рецептора 5-НТ&amp;lt;sub&amp;gt;4&amp;lt;/sub&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Исследования показали различную эффективность у женщин при СРК с преобладанием запора&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 8&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тегасерод — частичный агонист 5-НТ4, эффективный в лечении СРК с преобладанием запора. Данных о длительном положительном эффекте этих лекарств недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИДЕПРЕССАНТЫ'''. При лечении СРК используют трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения их эффективности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Воспалительное заболевание кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которое включает язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона, составляет около 1 : 10 ООО в год. Этиология язвенного колита и болезни Крона неизвестна, однако эти заболевания имеют много общего. Предполагается роль многоочаговых инфарктов и вызываемой Mycobacterium и другими патогенами инфекции, но значение этих факторов до конца не изучено. Не исключено также участие непатогенной кишечной флоры. Возможно влияние генетических факторов, условий окружающей среды, а также изменений со стороны иммунной системы слизистых оболочек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Заболевание характеризуется внезапными обострениями (с хроническим воспалением кишечника, которое может сопровождаться лихорадкой и анемией) и периодами ремиссии. Обычные явления — частый, кровянистый, жидкий стул и боли в животе; пациенты склонны к инфекциям.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Для лечения воспалительного заболевания кишечника используют аминосалицилаты, глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные средства'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АМИНОСАЛИЦИЛАТЫ'''. Аминосалицилаты, например сульфасалазин, широко применяют при лечении язвенного колита и болезни Крона для поддержания ремиссии. Эти лекарства имеют ограниченное применение при терапии острых рецидивов. Сульфасалазин расщепляется кишечной флорой в основном в слепой и ободочной кишке с образованием активных компонентов — 5-аминосалицилата (ASA) и сульфапиридина, которые, видимо, обусловливают побочные явления — тошноту, токсическое действие на эритроциты и олигоспермию. Механизм действия 5-ASA неизвестен. Использование сульфасалазина для лечения болезни Крона в значительной степени ограничено местом его расщепления (т.е. случаями поражения ободочной кишки) (табл. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мезаламин представляет собой 5-ASA, а олсалазин — две молекулы 5-ASA, соединенные диазосвязью. Эта связь расщепляется в кишечнике. Оба препарата вызывают меньше побочных эффектов, чем сульфасалазин, однако олсалазин может вызвать диарею у некоторых пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Аспирин ухудшает ВЗК, и назначать его не следует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ'''. Глюкокортикостероиды широко применяют для лечения рецидивов ВЗК. Механизм действия глюкокортикостерондов как противовоспалительных препаратов рассмотрен в главах 9, И и 12. Глюкокортикостероиды имеют ограниченное применение в поддержании ремиссии. Побочные эффекты на эндокринную систему (см. главу 11) приводят к развитию местного действия. Некоторые глюкокортикостероиды, например будесонид, плохо всасываются.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антитела ФНО-а ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Инфликсимаб — это первые моноклональные антитела, применение которых разрешено при лечении болезни Крона. ФНО-а участвует в синтезе провоспалительных цитокинов, например IL-1, что приводит к эозинофильной и нейтрофильной активации и инфильтрации. Инфликсимаб вводят в/в курсами инъекций с интервалами несколько недель, что индуцирует ремиссии длительностью несколько месяцев. Безопасность при длительном применении все еще служит предметом исследований. Инфликсимаб используют также при лечении артрита (см. главу 15). Этанерцепт — другие антитела ФНО-а, применяемые при лечении артрита. Продолжают исследование их эффективности при лечении ВЗК.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства и воспалительное заболевание кишечника'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Аминосалицилаты, например мезаламин и олсалазин, поддерживают ремиссию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глюкокортикостероиды эффективны при острых рецидивах заболевания&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Плохо абсорбирующиеся глюкокортикостероиды (например, будесонид) слабо влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*НПВС осложняют воспалительное заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;4&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.9 Лекарства, используемые для лечения воспалительного заболевания кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т1&amp;lt;sub&amp;gt;/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;6&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Аминосалицилаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфасалазин (5-ASA = сульфапиридин)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-ASA 4-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезаламин&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют в виде энтеропрепарата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Олсалазин (5-ASA 1 5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Балсалазид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Неизвестен&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA = 4-амино-бензоил-β-аланин (инертный носитель))&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;с образованием активного 5-ASA Системная абсорбция медленная и вариабельная&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезалазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Можно вводить ректально&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антитела ФНО-а&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфликсимаб&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;9,5 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Вводят в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Глюкокортикостероиды&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Будесонид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ограниченная абсорбция из ЖКТ&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Преднизолон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;18-36&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главы 11,14&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Иммунодепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Азатиоприн&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклоспорин А&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;27&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метронидазол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 6&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ'''. Для лечения ВЗК могут быть использованы иммунодепрессанты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают необходимость применения глюкокортикостерондов и особенно полезны для пациентов, рефрактерных к глюкокортикостероидам или зависимых от них. Однако проходит несколько месяцев, прежде чем эффект становится явным;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*циклоспорин улучшает симптоматику в течение 2 нед, но его необходимо вводить в/в в высоких дозах, т.к. оральная терапия неэффективна;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метотрексат оказывает благоприятный эффект у некоторых пациентов, однако его применение и действие нуждаются в дальнейших исследованиях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Из других новых лечебных средств заслуживают упоминания интерферон-у и антитела анти-С04. Имеются также сообщения о применении ингибиторов 5-липоксигеназы, никотина и короткоцепочечных жирных кислот.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антибиотик метронидазол используют для лечения некоторых пациентов, резистентных к другим видам терапии, и при лечении анальных фистул.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Желтуха ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желтуха характеризуется окрашиванием кожи и конъюнктивы в желтый цвет. Это происходит в результате повышения концентрации билирубина в сыворотке, что приводит к отложению билирубина и продуктов его метаболизма в коже и других органах. Причинами повышения концентрации билирубина в сыворотке могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повышенное образование билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов, так что образование билирубина превышает способность печени метаболизировать его;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нарушение метаболизма билирубина в печени как следствие врожденной аномалии или заболевания паренхимы печени;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*препятствие оттоку желчи из печени, вследствие чего билирубин «протекает» в кровь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие лекарства способны вызвать желтуху посредством одного (или более) из указанных механизмов (табл. 16.10).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Специфической лекарственной терапии желтухи не существует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Врожденные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для фармакологов представляют интерес три врожденные болезни печени: это болезнь Вильсона и гемохроматоз (см. далее), поскольку здесь эффективна лекарственная терапия, а также синдром Дубина-Джонсона, при котором может измениться метаболизм лекарств в печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.10 Механизм действия некоторых лекарственных средств, вызывающих желтуху&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЕЗНЬ ВИЛЬCOHA'''. Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это редкое (1 случай на 1 миллион в популяции) аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патологической экскрецией меди в желчь. Происходит накопление меди в тканях, включая головной мозг, что ведет к дисфункции нервной системы и печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение состоит в использовании лекарств, связывающих медь (обычно пеницилламина; см. главу 24) и способствующих ее удалению из организма.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СИНДРОМ ДУБИНА-ДЖОНСОНА'''. Синдром Дубина-Джонсона характеризуется гипербилирубинемией и желтухой. Печень неспособна эффективно секретировать конъюгированный билирубин в результате врожденного нарушения системы АТФ-зависимого транспорта, который специфичен для разнообразных поливалентных органических анионов, включая конъюгированный билирубин. Метаболизм некоторых принимаемых перорально лекарств, в частности контрацептивов, также происходит таким способом, в связи с чем индивиды с синдромом Дубина-Джонсона должны воздержаться от приема таких лекарств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Приобретенные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХИМИЧЕСКИ ИНДУЦИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ'''. Многие химические вещества являются токсичными для печени (например, галогенированные углеводороды, в частности четыреххлористый углерод). Этанол относится к наиболее часто употребляемым гепатотоксическим веществам. Его хроническое избыточное потребление вызывает жировую инфильтрацию и цирроз печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ'''. Наиболее частым из них является гепатит А, В и С, последствиями которого могут быть цирроз и рак печени. Наилучшим способом предупреждения служит специфическая профилактическая вакцинация.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Паразитарные заболевания печени могут вызывать Schistosoma mansoni, Echinococcus, Ameba histolytica и Chlonorchis sinensis. Для лечения используют соответствующие антипаразитарные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства и печень ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лечение желчной колики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желчная колика — это боль, возникающая в результате спазма желчного пузыря или общего печеночного протока из-за присутствия камней, затрудняющих ток желчи, или спазма иной природы. Желчная колика характеризуется спазматическими, судорожными болями в правом верхнем квадранте живота. Камни в общем печеночном протоке (холедохолитиаз) встречаются у 15-20% пациентов с хроническим холелитиазом, т.е. наличием камней в желчном пузыре. Непроходимость общего протока вследствие холедохолитиаза — одна из причин развития желтухи. Боль, возникающая при желчной колике, нередко требует применения наркотических анальгетиков. Часто выбирают меперидин, т.к. морфин вызывает спазм гладких мышц желчного пузыря, протока или его сфинктеров, усиливающий боли. Неясно, почему возникновение такого спазма менее вероятно при использовании меперидина по сравнению с морфином. Ректальное или в/в применение НПВС, например диклофенака, может уменьшить боль предположительно за счет снижения синтеза ПГ в протоке и ослабить спазм. Как только боль удается устранить, следует предпринять более активные меры — под рентгенологическим контролем провести необходимые манипуляции с камнем, препятствующим оттоку желчи, или провести хирургическое вмешательство. Существует риск возникновения холангита (воспаление желчных протоков), и в случае необходимости следует использовать антибиотики. Однако их применение должно сопровождаться процедурой, направленной на устранение любых препятствий оттоку желчи через проток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Гемохроматоз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором избыток железа откладывается в периферических тканях, включая печень. У 85% лиц с наследственным гемохроматозом в США присутствует миссенс-мутация в гене HFE, регулирующем синтез белка HFE (последний имеет отношение к белкам системы HLA, участвующим в регуляции иммунного ответа). Дефект белка HFE (который обычно связывается с трансферрином; см. главу 10) приводит к утрате контроля абсорбции железа через слизистую оболочку кишечника. В обычных условиях абсорбция железа регулируется в слизистой оболочке, и если запасы железа в организме достаточно высоки, то абсорбция заметно снижается. При гемохроматозе контроль абсорбции нарушен, железо абсорбируется в избытке и откладывается в тканях, в т.ч. в печени. Это может привести к повреждению клеток печени и циррозу. Лечение состоит в повторной флеботомии (отведение крови) с целью снижения количества железа в организме, однако иногда для удаления избытка железа необходимо применить хелатор, например дефероксамин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Цирроз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Цирроз является следствием повреждения гепатоцитов, которое характеризуется развитием фиброзной ткани в печени и повышением давления в системе воротной вены печени. В свою очередь это приводит к образованию варикозных расширений вен в участках основных анастомозов между воротной и общей венозными системами, а именно в слизистой оболочке дистального отдела пищевода и анального канала. Эти варикозные расширения часто представляют источник опасных для жизни кровотечений, что является главной проблемой при циррозе. Повышенное давление в системе воротной вены вместе с измененным метаболизмом альдостерона поврежденными гепатоцитами приводит также к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту). Варикоз пищевода и асцит представляют собой отличительные признаки цирроза печени. Наиболее частой причиной этого заболевания служит избыточное потребление этанола, однако нередко цирроз вызывается вирусным гепатитом В, а еще более часто — вирусным гепатитом С.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При лечении цирроза печени необходимо контролировать острое кровотечение из варикозных вен кишечника, снижение частоты рецидивов кровотечения и уменьшение накопления асцитической жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства, используемые для лечения цирроза печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗЕ'''. У пациентов с варикозным расширением вен нижней части пищевода или анального канала периодически могут возникать массивные кровотечения. Кровопотерю во время подобных эпизодов можно снизить введением соматостатина или его аналогов. Вместо соматостатина чаще всего используют его более длительно действующие аналоги, в частности остреотид или вапреотид. Период полувыведения в плазме после в/в введения у остреотида составляет 1,5 час, у вапреотида — 30 мин, а у соматостатина — 1-3 мин. Эти лекарства вначале вводят одномоментно в/в, а затем инфузируют в течение 2-3 сут. Механизмы терапевтического эффекта изучены недостаточно. По-видимому, эти лекарства устраняют кровотечение, снижая висцеральный кровоток, возможно, за счет сужения сосудов кишечника по причине их взаимодействия с рецепторами соматостатина подтипов 2 и 5 в этих сосудах. Рецепторы соматостатина связаны с G-белками и подавляют образование цАМФ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов, у которых кровотечение обусловлено коагулопатией вследствие нарушения синтеза факторов свертывания в печени, необходимы инфузии свежезамороженной плазмы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ'''. Частоту рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода можно уменьшить ежедневным пероральным приемом некоторых антагонистов β-адренорецепторов, например пропранолола и надолола. Механизм профилактического действия этих лекарств точно неизвестен. И действительно, поскольку неясно, обусловлен ли этот эффект только антагонистическим действием на β-адренорецепторы, он может не зависеть от свойств, присущих всему классу этих лекарств, поэтому разумно применять специфические антагонисты β-адрено-рецепторов, эффективность которых в этой ситуации уже проверена клиническим опытом. Цель состоит в том, чтобы снизить давление в системе воротной вены и тем самым уменьшить вероятность кровотечения из варикозных вен слизистой оболочки пищевода и анального канала. Для некоторых пациентов необходимо проведение операции удаления варикозных вен пищевода или создания обходных сосудистых путей для снижения портального давления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА'''. Асцитом называют присутствие повышенного количества жидкости в брюшной полости. Асцитическая жидкость накапливается частично вследствие повышенного давления в системе воротной вены, однако у многих пациентов с циррозом снижено также онкотическое давление плазмы (осмотическое давление, обусловленное белками) в результате уменьшения продукции альбумина цирротической печенью. И увеличение портального давления, и снижение онкотического давления плазмы нарушают баланс перемещения жидкости из сосудов и в сосуды кишечника и брюшной полости. Конечный результат состоит в повышении выхода жидкости из сосудов (транссудация) во внеклеточное пространство и увеличении объема внеклеточной жидкости, особенно в брюшной полости. В свою очередь это снижает объем плазмы в сосудах, и это индуцирует вторичный альдостеронизм. Повышение уровня альдостерона ведет к восстановлению внутрисосудистого объема жидкости за счет задержки соли почками, ассоциированной с выходом калия в мочу. К сожалению, эта адаптивная реакция осуществляется за счет общего повышения содержания натрия и воды в организме, увеличения асцита и часто периферического отека. Асцитическая жидкость склонна к инфицированию, подвижность пациента уменьшается, и при массивном асците может произойти сдавливание нижних долей легких. Показано, что лекарственная терапия пациентов с асцитом не увеличивает продолжительность жизни, но может отдалить возникновение осложнений и улучшить качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДИУРЕТИКИ ВЛЕЧЕНИИ АСЦИТА'''. Для пациентов с асцитом идеальным является резкое снижение содержания натрия в пище, однако сделать это бывает трудно, к тому же в целом этого недостаточно для предотвращения избыточной задержки соли почками. Поэтому для пациентов с заболеваниями печени для уменьшения образования асцитической жидкости и периферических отеков часто необходимы диуретики. Важным элементом лечения служит диурез, индуцированный спиронолактоном, антагонистом альдостерона, в почках (см. главу 12). Спиронолактон ингибирует задержку натрия в дистальных канальцах так же, как снижает выведение калия почками. Если диурез под влиянием спиронолактона недостаточен, можно добавить фуросемид, петлевой диуретик. В дополнение можно удалить асцитическую жидкость (с помощью парацен-теза). Цель терапии состоит в уменьшении транссудации жидкости в брюшную полость, т.е. в снижении ее накопления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства или удаление жидкости следует применять осторожно: сокращение внутрисосудистого объема может привести к гипотензии и почечной недостаточности. Кроме того, нарушение баланса электролитов способно вызвать печеночную энцефалопатию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печеночная энцефалопатия — сложный синдром, возникающий у многих пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Он характеризуется расстройством психических функций, которое может быть глубоким и в итоге привести к коме. Патогенез заболевания неясен, однако его связывают с изменениями концентрации аммиака и нарушениями активации рецепторов ГАМК, а также с изменениями нейропередатчиков головного мозга. Существует повышенный риск возникновения печеночной энцефалопатии у пациентов с портальной гипертензией. Вероятно, это обусловлено поступлением венозной крови из ЖКТ непосредственно в периферический кровоток, минуя прохождение через печень.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение пациентов с печеночной энцефалопатией предусматривает общие мероприятия, в частности коррекцию нарушений состава электролитов плазмы, предупреждение снижения объема плазмы, уменьшение потребления белков и приема психотропных средств, т.е. необходимо избегать всего, что может вызвать клиническое ухудшение. Специфическая лекарственная терапия печеночной энцефалопатии направлена на уменьшение образования аммиака.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неомицин представляет собой антибиотик, обладающий очень низкой системной биодоступностью. Возможно, он эффективен при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает число микроорганизмов с уреазной активностью в кишечнике. Это уменьшает образование аммиака. Неомицин редко вызывает токсические явления со стороны почек или органов слуха (как это бывает при использовании других аминогликозидов) вследствие плохой оральной абсорбции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза является сахаром, который с трудом метаболизируется тонкой кишкой. В толстой кишке она расщепляется на молекулы разнообразных органических кислот; повышенная продукция ионов водорода снижает pH содержимого кишечника, и аммиак (NH3) превращается в аммоний (NH4+). Затем NH4+ захватывается в просвете толстой кишки и поэтому не попадает в периферический кровоток. Пероральная доза лактулозы вытитровывается таким образом, чтобы обеспечить жидкий стул несколько раз в день. Избыточная дозировка лактулозы может вызвать тяжелую диарею, способную ухудшить печеночную энцефалопатию вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и дисбаланса электролитов (гипонатриемия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вирусные инфекции печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гепатит В относится к заболеваниям, передаваемым посредством жидкостей тела лиц, секретирующих вирус, через кровь и продукты крови, а также инструментарий, загрязненный вирусом. Заболевание лечат фамцикловиром (см. главу 6). Надежным средством предупреждения заболевания является профилактическая иммунизация, особенно детей и лиц группы высокого риска заражения, в частности работников здравоохранения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Распространенным является гепатит С: антитела к вирусу гепатита С присутствуют примерно у 8% популяции США. У этих лиц часто возникают хронические болезни печени, цирроз и печеночная недостаточность. Способ передачи инфекции неясен. Передача может осуществляться через жидкости тела, а также при многократном использовании одних и тех же игл для инъекций. Терапия активного и хронического гепатита С все еще совершенствуется, в настоящее время используют интерфероны, часто вместе с антивирусным препаратом рибавирином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительный состав желчи следующий:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*65-90% — соли желчных кислот (холевая кислота, дезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота и литохолевая кислота, связанные с глицином или таурином);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*5-25% — холестерин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*2-25% — фосфолипиды;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*билирубин, жирные кислоты, электролиты и вода. Существует тенденция к образованию камней в желчи (холелитиаз), этот процесс часто сопровождается воспалением желчного пузыря (холецистит).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Холелитиаз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Химическая природа камней желчного пузыря разнообразна, и растворить с помощью лекарств можно лишь камни, состоящие из холестерина. Такие камни особенно часто образуются при быстром похудании (например, при лечении патологического ожирения).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Урсодиол (урсодезоксихолевая кислота), желчная кислота естественного происхождения, представляет собой пероральное средство выбора для растворения холестериновых камней. Это лекарство в значительной степени вытеснило хенодиол (хенодеоксихолевая кислота), применение которого ассоциировано с гепатотоксичностью и диареей. Урсодиол:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*снижает секрецию холестерина в желчь;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*уменьшает абсорбцию холестерина из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*усиливает ток желчи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Результатом лечения является снижение концентрации холестерина в желчи и тенденция к растворению существующих холестериновых камней. При этом синтез холестерина не снижается. Урсодиол может вызывать диарею, тошноту и рвоту, беспокойство и депрессию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХОЛЕЦИСТИТ'''. Поскольку воспаление желчного пузыря вызывают камни и бактериальная инфекция, для лечения используют соответствующий антибиотик с последующим хирургическим вмешательством. Боль при холецистите может быть очень сильной, и для ее устранения обычно необходим морфин. Пациенты с холециститом должны получать достаточное количество жидкости внутривенно, поскольку часто возникают тошнота и рвота, которые могут быть значительно выражены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поджелудочная железа является и эндокринным, и экзокринным органом, секретирующим инсулин и глюкагон в кровь и пищеварительные ферменты в двенадцатиперстную кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ'''. Воспаление поджелудочной железы может быть острым и хроническим:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*острый панкреатит требует неотложной медицинской помощи и вспомогательного лечения — парентерального введения жидкости и устранения боли и тошноты (см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хронический панкреатит связан с употреблением этанола, и поэтому прием этанола необходимо прекратить. Может возникнуть недостаточность панкреатических пищеварительных ферментов (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''САХАРНЫЙ ДИАБЕТ'''. [[Сахарный диабет - действие инсулина|Сахарный диабет]] характеризуется относительной недостаточностью секреции инсулина и/или резистентностью к [[инсулин]]у.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МУКОВИСЦИДОЗ'''. Муковисцидоз — полисистемное расстройство с поражением секреторных механизмов, при котором в наибольшей степени страдает дыхательная система. Заболевание связано с недостаточностью панкреатических пищеварительных ферментов, как при хроническом панкреатите, поэтому недостающие ферменты (липазу, амилазу и протеиназу) следует принимать перорально с целью улучшения переваривания жиров, крахмала и белков. Используют кислотоустойчивые препараты, чтобы ферменты поступили в двенадцатиперстную кишку в неповрежденном виде.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Устранение симптомов тошноты и рвоты предполагает использование лекарств (табл. 16.13) и процедур, влияющих на рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хотя быстро возникающая тошнота сама по себе не создает медицинских проблем, это очень неприятный симптом, способный вызвать такие же страдания, как боль. Появление позыва к рвоте или приступа рвоты воспринимается пациентом с облегчением, т.к. это означает исчезновение чувства тошноты. Персистирующая тошнота обычно ведет к потере аппетита, расстройствам питания и ослаблению организма, требуя немедленного медицинского вмешательства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.13 Лекарственные средства, используемые для лечения тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В настоящее время существует по крайней мере 4 основных класса лекарств для устранения тошноты и рвоты. Процедуры и методы лечения, облегчающие позывы к рвоте и рвоту, как правило, предотвращают и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неверное лечение первого приступа тошноты и рвоты может снизить эффективность лечения последующих приступов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецепторов [[дофамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты мускариновых рецепторов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты Н1рецепторов [[гистамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецептора 5-НТ3;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*фенотиазины;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*седативные и снотворные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты дофаминовых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дофамин и рецепторы дофамина обнаруживаются в высоких концентрациях в area postrema, дорсальном моторном ядре п. vagus и ядре одиночного пути. Традиционно принято считать, что апоморфин, леводопа (через дофамин), лерготрил, бромокриптин и другие агонисты дофамина, используемые для лечения болезни Паркинсона, индуцируют тошноту и рвоту, стимулируя рецепторы дофамина в ХТЗ. Антагонисты рецепторов дофамина блокируют такие рецепторы, предотвращая тем самым тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ДОФАМИНА'''. Использование специфических антагонистов рецепторов дофамина (например, галоперидола и флуфеназина) ограничено двумя обстоятельствами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*они не подавляют тошноту и рвоту, индуцированные не агонистами дофамина, а другими стимулами (хотя дроперидол используют при ПОТР; см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*их основные побочные эффекты — это моторные нарушения, тяжелая акинезия и мышечная ригидность, а также дистония (мышечный спазм), вызываемые блокадой стриарных дофаминовых рецепторов, особенно у молодых людей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Менее выраженные побочные эффекты возникают при использовании домперидона и сульпирида, поскольку эти препараты хуже проникают через гематоэнцефалический барьер в районе полосатого тела, однако легко поступают в такие структуры, как area postrema, где гематоэнцефалический барьер отсутствует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТОКЛОПРАМИД'''. Метоклопрамид представляет собой антагонист рецепторов дофамина, широко применяемый в качестве средства против тошноты/рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени, а в гораздо более высоких дозах — с той же целью при противоопухолевой химио- и лучевой терапии. Его установленная необычная способность стимулировать опорожнение желудка и активность кишечника может иметь непосредственное отношение к действию против тошноты и рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени. Однако это свойство не отражает&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
блокаду рецепторов дофамина, а скорее относится к агонистическому действию на рецепторы 5-НТ4. Способность метоклопрамида в чрезвычайно высоких дозах предотвращать рвоту, индуцированную химиотерапией или облучением, объясняется его антагонистическим действием на низкоактивные рецепторы 5-НТ3 (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты мускариновых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Скополамин является наиболее эффективным средством борьбы с тошнотой, возникающей при поездках и перелетах (укачивание, воздушная болезнь, морская болезнь), хотя тошнота и рвота при крайне резких изменениях скорости и положения в пространстве представляют собой трудно разрешимые проблемы. Эффект отсутствует также при тяжелых вестибулярных нарушениях. Скополамин оказывает более выраженное, чем атропин, центральное депрессивное действие, и его противорвотный эффект связан с блокадой мускариновых холинергических рецепторов в area postrema или ассоциированных ядрах дорсального вагусного комплекса. Скополамин является также сильным ингибитором моторики, расслабляющим ЖКТ. Эти эффекты объясняют его противорвотное действие.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К побочным эффектам скополамина относят седативный эффект и предсказуемые автономные эффекты при повышении дозы (затуманенное зрение, задержка мочи, пониженное слюноотделение). Седативное влияние и расстройства зрения не позволяют использовать его авиапилотам, водителям различных видов транспорта и лицам, имеющим дело с механизмами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты гистаминовых Н1-рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты Н1рецепторов (буклизин, циклизин, дименгидринат, меклизин, прометазин) используют для лечения морской болезни. Их противорвотное действие обусловлено центральной блокадой H1-peцепторов в area postrema, а возможно, и в подлежащих структурах. Однако большинство антагонистов Н1рецепторов являются также сильными антагонистами мускариновых рецепторов, и это свойство играет ключевую роль в их противорвотном действии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Действительно, хлорфенирамин, антагонист Н1 рецепторов, не оказывающий центрального блокирующего холинергического эффекта, не подавляет морскую болезнь. Однако каким бы ни был вклад блокады Н1рецепторов и мускариновых АХ-рецепторов в противорвотное действие, седативное влияние также может способствовать, хотя и в меньшей степени, эффекту циннаризина. Некоторые антагонисты Н1рецепторов, обладающие седативным эффектом, не обнаруживают противорвотных свойств; кроме того, седативный эффект может оказаться нежелательным у лиц, работающих с механизмами, и водителей различных видов транспорта. Антагонисты Н1рецепторов имеют большое значение при лечении ПОТР, а также тошноты и рвоты беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты рецепторов 5-НТ3 ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон, гранисетрон и трописетрон — антагонисты 5-НТ. Они относятся к числу самых последних противорвотных средств. Их способность противодействовать рвоте, вызываемой химиотерапией и облучением, была впервые установлена на животных в 1986 г. Эффект связан с действием на рецепторы 5-НТ3. Высокой плотностью этих рецепторов обладают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*area postrema и ядро одиночного пути;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*афферентные окончания блуждающего нерва в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Высказана гипотеза, что интенсивное воздействие, индуцирующее рвоту, например эффект цисплатина, вызывает повреждение тканей ЖКТ, которое инициирует высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками слизистой оболочки. В результате в моче можно определить повышенное количество 5-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита 5-НТ. Предполагают, что высвобождение 5-НТ стимулирует рецепторы 5-НТ3, расположенные на афферентных нервных окончаниях вагуса и запускающие через них рвотный рефлекс. Рецепторы 5-НТ3 в area postrema и ядро одиночного пути связаны с окончаниями блуждающего нерва, поскольку они исчезают, если вагус перерезан (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон и другие антагонисты рецепторов 5-НТ3 устраняют тошноту, позывы к рвоте и рвоту у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, вызывающую эти явления, особенно во время острой фазы (т.е. в первый день лечения). Симптомы полностью исчезают у 70% пациентов, а у оставшихся рвота ослабевает. Однако на второй день и далее (замедленная фаза) противорвотное действие менее выражено, и, чтобы получить максимальный лечебный эффект, необходимо добавить глюкокортикостероиды. В настоящее время для этой цели вместе с онданстероном или другими антагонистами рецепторов 5-НТ3 используют дексаметазон или метилпреднизолон, причем это делают даже в первый день лечения. Это жизненно важно для пациентов, больных раком, т.к. появление тошноты и рвоты практически любой степени во время лечения может привести к приобретенной упреждающей тошноте, которая характеризуется появлением тошноты и рвоты при всех дальнейших лечебных мероприятиях и даже при виде персонала и больницы, где впервые начато лечение. Такая упреждающая тошнота резистентна к любым лекарствам, включая антагонисты рецепторов 5-НТ3.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты рецепторов 5-НТ3 не влияют на морскую болезнь или рвоту, вызванную апоморфином. Однако они блокируют рвоту, индуцированную ипекакуаной. Показано также, что ондансетрон устраняет:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвоту, индуцированную морфином;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*тошноту и побочное действие SSRI на ЖКТ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Предметом исследования является лечебное действие лекарства на раздражение ЖКТ, вызванное другими причинами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Лекарства этой группы отличаются высокой степенью безопасности, вызывая лишь незначительные побочные эффекты: головную боль, запоры, ощущение жара или прилива крови.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОСНОВНЫЕ ДОСТОИНСТВА АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Основные достоинства антагонистов рецепторов 5-НТ3 состоят в том, что они не обладают седативным действием, не взаимодействуют с другими лекарствами и не вызывают генерализованных автономных побочных эффектов, эндокринных изменений или нарушений двигательной активности. Это контрастирует с эндокринными и моторными нарушениями, которые индуцирует метоклопрамид, в равной степени блокирующий рецепторы дофамина и рецепторы 5-НТ3. До введения в практику ондансетрона наиболее эффективный способ устранения рвоты, вызванной химиотерапией и облучением, состоял в эмпирическом использовании чрезвычайно высоких доз метоклопрамида.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ондансетрон представляет собой лекарство выбора в лечении ПОТР'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Отсутствие взаимодействия антагонистов рецепторов 5-НТ3 с другими лекарствами благоприятствует применению ондансетрона для лечения ПОТР, где он столь же эффективен, как любое из существующих средств (например, циклизин, дроперидол), но не вызывает свойственных им побочных эффектов. Ондансетрон не оказывает отрицательного действия также во время анестезии и в период послеоперационного восстановления. Он эффективен примерно у 60% пациентов. Предполагается, что механизм его действия связан с центральной и периферической блокадой рецепторов 5-НТ, ослабляющей общее влияние многих факторов, индуцирующих ПОТР.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Фенотиазины ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хлорпромазин, прометазин, прохлорперазин и тримепразин обладают смешанным фармакологическим действием как антагонисты мускариновых, гистаминергических, дофаминергических, адренергических и серотонинергических рецепторов. Тошнота и рвота, не устраняемые с помощью специфических фармакологических средств, иногда могут быть устранены такого рода полирецепторной блокадой (например, во время беременности и ПОТР). Поскольку механизмы, опосредующие тошноту и рвоту большинства типов, неясны и существуют разнообразные способствующие стимулы, применение такого смешанного фармакологического подхода логически оправдано.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Седативные и снотворные средства ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Рвоту блокируют анестезия и меньшая степень депрессии ЦНС, которые могут аттенуировать низкий рвотный порог, в обычных условиях допускающий возникновение с трудом устранимой тошноты и рвоты. Применяют барбитураты и хлоралгидрат, но лучшим средством являются бензодиазепины, т.к., вызывая амнезию, они предупреждают возникновение нежелательных анамнестических реакций. Однако необходима осторожность: возможность появления рвоты и аспирации на фоне неполного сознания с ослаблением или утратой рвотного рефлекса может иметь катастрофические последствия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вспомогательные средства для лечения тошноты и рвоты ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нарушения двигательной активности, а также зрительные, обонятельные и эмоциональные психогенные факторы представляют собой сильные, но варьирующие по интенсивности факторы, которые могут способствовать возникновению тошноты и рвоты у многих, а возможно, у большинства пациентов, например:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*остаточная рвота у пациентов с опухолью, помещенных после введения им антагонистов 5-НТ в общую (открытую для доступа) палату, может быть частично обусловлена психогенным фактором, а не только химиотерапией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвота у одного пациента (зрительные, слуховые или обонятельные влияния) может быть достаточной для того, чтобы вызвать такую же реакцию у других пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Должна быть создана такая обстановка, которая позволила бы избежать (или снизить вероятность) возникновения подобных ситуаций.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Очевидная эффективность антагонистов гистаминовых Н1рецепторов при тошноте и рвоте у некоторых беременных может отражать действие вестибулярного стимула в результате нарушений двигательной активности. Если это так, то возникает возможность альтернативного подхода, состоящего в снижении двигательной активности. Для беременных это особенно важно, поскольку лекарства во время беременности следует использовать, если только это неизбежно, имея в виду риск тератогенного действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту часто лучше всего лечить комбинированной вспомогательной и лекарственной терапией'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку существуют значительные индивидуальные различия ответа на рвотные стимулы, а также на стимулы, способствующие возникновению тошноты и рвоты, вряд ли можно подобрать единую схему лечения какой-либо клинической формы (например, тошноты и рвоты беременных или ПОТР). Во многих случаях тошнота и рвота обусловлены влиянием ряда факторов, и поэтому применение комбинированной вспомогательной и лекарственной терапии следует рассматривать как оптимальный терапевтический подход.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Психогенные стимулы и вестибулярные нарушения должны быть сведены к минимуму с помощью нелекарственных средств. Остаточные симптомы морской болезни следует лечить антагонистами Н1 рецепторов и скополамином, а раздражение ЖКТ — антагонистами рецепторов 5-НТ3. Возможные схемы лечения тошноты/рвоты представлены в табл. 16.14.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Индукция рвоты с лечебными целями ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Существуют три лечебные цели:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*применение рвотного средства, например апоморфина, вместе с наркотиком или ингибитора альдегиддегидрогеназы вместе с алкоголем, чтобы неприятный акт тошноты и рвоты ассоциировался с приемом наркотика (алкоголя). Терапия, направленная на выработку рефлекса отвращения, имеет сомнительную ценность и сопряжена с риском нежелательного лекарственного взаимодействия;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*включение более низких доз, например, метадона и ацетаминофена, чем вызывающих рвоту апоморфина или других рвотных лекарств, в соответствующие продукты, чтобы получить такую передозировку рвотного средства, которая была бы достаточной для опорожнения желудка;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*использование механического раздражения (например, введение пальца в глотку) или раздражающих растворов (солевой раствор, ипекакуана) как средств неотложной терапии, вызывающих рвотный рефлекс и рвоту для освобождения желудка от принятого внутрь токсического агента. Эту процедуру проводят только при отсутствии эрозии ЖКТ и невозможности промывания желудка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Дальнейшее развитие противорвотной терапии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Недостаток современной противорвотной терапии состоит в том, что для лечения рвоты, возникающей в результате воздействия различных стимулов, необходимы различные противорвотные средства, которые влияют на многие периферические и центральные механизмы. Проводимые сейчас исследования направлены на то, чтобы найти способы более прямого воздействия на рвотный центр с целью остановить рвотный рефлекс на его конечном этапе. Задача состоит в том, чтобы найти метод лечения, способный блокировать все формы рвоты (т.е. противорвотное средство широкого спектра). Так, в экспериментах на животных антагонисты субстанции Р блокируют рвоту, вызываемую всеми исследованными до настоящего времени лекарствами. Однако в поисках любых клинически ценных терапевтических средств весьма важно, чтобы они подавляли также и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лечение тошноты и рвоты'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Для устранения причины тошноты и рвоты используют медицинские, хирургические или психиатрические методы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Создание условий, которые исключали бы воздействие на пациента зрительных, обонятельных, вестибулярных или эмоциональных факторов, способных вызвать тошноту или рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Фармакологическая блокада специфических участков рецепторов нейропередатчиков на пути распространения рвотного рефлекса&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психологические процедуры, имеющие целью расслабление пациента, обретение им уверенности и устранение беспокойства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рекомендации относительно изменения порядка принятия пищи&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Акупунктура в шестой точке перикардиального меридиана&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.14 Лечение тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Язвенная болезнь]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;br /&gt;
*[[Рвота]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Литература ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Apfel СС, Korttila К, Abdalla М et al. The IMPACT investigators. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350: 2441-2451.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol 2003; 98: S31-S39.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Chung SCS, Sung JJY. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-244.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*KorzenikJR, Dieckgraefe BK, Valentine JF, Hausman DF, Gilbert MJ. The sargramostim in Crohn’s disease study group. Sargramostim for active Crohn’s disease. N Engl J Med 2005; 352: 2193-2201.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lembo A, Camilleri M. Current Concepts: Chronic Constipation. N Engl J Med 2003; 349: 1360-1368.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Liossis S-NC, Tsokos GC. Monoclonal antibodies and fusion proteins in medicine. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005; 116: 721-729. [A review that includes material on present and emerging therapy for inflammatory Cl diseases.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lucas MES, Deen JL, von Seidlein L et al. Effectiveness of Mass Oral Cholera Vaccination in Beira, Mozambique. N Engl J Med 2005; 352: 757-767.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Mertz HR. Drug therapy: irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 2136-2146. [An overview.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Metz DC, Vakil N, Keeffe EB, Lichtenstein GR. Advances in Gastrointestinal Pharmacotherapy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005; 3: 1167-11 79.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Panaccione R, Jose G, Ferraz JG, Beck P. Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Pharmacology 2005; 5: 566-572.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Parsonnet J. Clinician-Discoverers — Marshall, Warren, and H. pylori. N Engl J Med 2005; 353: 2421-2423. [A perspective on a major and unexpected advance for ulcer treatment.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Sandborn WJ, Colombel JF, Enns R et al. The International Efficacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy (ENACT-1) and the Evaluation of Natalizumab as Continuous Therapy (ENACT-2) Trial Groups. Natalizumab Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease. N Engl J Med 2005; 353: 1912-1925.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a ‘meta-analysis’. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1119-1126.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Silva MA, Wong T. Gallstones in chronic liver disease. Journal of Gastrointestinal Surgery 2005; 9: 739-746.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N EnglJ Med 2004; 350: 38-47.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Vakil N. Review article: new pharmacological agents for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease, Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1-9.&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56688</id>
		<title>Пищеварительная система</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56688"/>
		<updated>2015-02-09T18:43:03Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Читайте также */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:КлинПодход}}&lt;br /&gt;
== ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Строение пищеварительной системы|Пищеварительный тракт]]''' представляет собой гладкомышечную трубку, выстланную изнутри эпителием, структура которого варьирует в зависимости от его функции. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Функции пищеварительного тракта''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*проглатывание пищи;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*измельчение пищи на небольшие порции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*превращение крупных молекул пищевых веществ в молекулы меньшего размера ([[аминокислоты]], небольшие пептиды, [[углеводы]], сахара и липиды) с помощью [[Ферменты|ферментов]] и других секретов, после чего они могут абсорбироваться в кровь и лимфу. Затем большая часть мелких молекул транспортируется в [[печень]], где они используются как строительные блоки для синтеза [[Незаменимые аминокислоты|незаменимых белков]], углеводов и липидов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*экскреция непереваренных и переваренных ранее веществ как ненужных продуктов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*поддержание [[Водный баланс|водного]] и электролитного баланса;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[регуляция секреции гормонов]] в различных сегментах пищеварительного тракта, обеспечивающая пищеварение и экскрецию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Метаболизм лекарственных средств|метаболизм многих лекарств]] и пищевых веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболическая и секреторная системы [[Метаболизм препаратов и лекарств|метаболизируют]], транспортируют или секретируют эндогенные и экзогенные химические вещества и могут изменяться под влиянием химических веществ, включая лекарства. Клетки Купфера печени играют важную роль в иммунном ответе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Печень]] также является частью системы желчных протоков. Она продуцирует и секретирует желчь, которая по желчным протокам транспортируется в желчный пузырь и сохраняется в нем, а оттуда поступает в двенадцатиперстную кишку, способствуя перевариванию жиров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печень имеет двойное кровоснабжение (рис. 16.1). Поступающая в нее кровь затем оттекает в венозную систему печени и печеночную вену.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.1]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.1 Печень имеет два источника кровоснабжения. Во-первых, она получает кровь, обеспечивающую пищевые потребности гепатоцитов, из системного кровотока через печеночную артерию. Во-вторых, кровь поступает в печень через воротную вену после перфузии верхних отделов кишечника.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пищевод транспортирует размельченную непереваренную пищу из глотки в желудок, где начинается пищеварение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длина пищевода составляет около 25 см, и он открывается в желудок в месте эзофагогастрального соединения. Желудок представляет собой расширенную часть пищеварительного тракта, где размельченная пища находится определенное время, в течение которого она размачивается и частично переваривается.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эпителий желудка секретирует соляную кислоту, пищеварительные ферменты и слизь. В нем находятся также клетки, секретирующие гормоны. Кислота и пищеварительные ферменты превращают пищу в плотную полужидкую кашицу (химус), а слизь смазывает проглоченную пищу и защищает желудок от разъедающего действия кислоты и ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень — орган, выполняющий метаболические, секреторные и иммунные функции'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболические функции печени:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[анаболизм]] и [[катаболизм]] многих эндогенных веществ, в т.ч. [[гликоген]]а и гемоглобина;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень подвергается воздействию веществ, переходящих в кровоток из любого места введения'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все вещества, включая лекарства, абсорбируются из верхнего отдела тонкой кишки и сразу же переносятся в печень через воротную вену, а вещества, присутствующие в общем кровотоке, могут достигнуть печени через печеночную артерию. Таким образом, принятые внутрь лекарства действуют на печень, попадая в нее через воротную вену и общий кровоток. Лекарства могут также секретироваться в желчь, которая через желчный проток экскретируется в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем лекарство может реабсорбироваться и вновь попадать в печень через воротную вену. Этот феномен носит название энтерогепатической циркуляции лекарства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Толстая кишка состоит из слепой кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основная функция толстой кишки состоит в превращении жидкого содержимого тонкой кишки в плотный, неперевариваемый остаточный материал (фекалии) путем интенсивной реабсорбции воды и растворимых солей из кишечного содержимого. Муцин необходим как смазочный материал для облегчения прохождения содержимого через толстую кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.1 '''Причины повреждения желудочно-кишечного слизистого барьера и его лечение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Причина повреждения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лечение&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфекция Helicobacter pylori&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики + PPI или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонисты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенная кислотность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение с помощью PPI, Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов или простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшение толщины слизистого слоя&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Излечение язвы, простагландины и сукральфат стимулируют секрецию слизи&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение уровня бикарбонатов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Стимуляция с помощью простагландинов и сукральфата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение уровня пепсина типа 1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Увеличение pH в желудке, связывание солями А1&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; или сукральфатом&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение кровотока в слизистой оболочке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кровоток повышают простагландины и сукральфат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индуцированные НПВС эрозии слизистой оболочки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отмена НПВС, или ЦОГ-2-избирательных НПВС, или замена НПВС с низким эрозивным потенциалом вместе с аналогами простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдает 1 из 10 индивидов. При ГЭРБ происходит обратный ток (рефлюкс) содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, что может привести к воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагит). При хроническом течении заболевание превращается в эрозивный эзофагит, и происходит трансформация многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный цилиндрический эпителий желудочного типа (метаплазия пищевода Барретта). Это состояние считают предраковым, увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. ГЭРБ часто ассоциирована с растяжением желудка, кратковременным снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и ослабленной перистальтикой пищевода, хотя в тяжелых случаях эрозивного эзофагита рефлюкс может наблюдаться в отсутствие уменьшения тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате такой ассоциации гастродуоденальное содержимое с низким pH остается в пищеводе в течение времени, достаточного для возникновения повреждений слизистой оболочки вследствие тенденции продвижения содержимого вверх. Такое продвижение у пациентов с ГЭРБ контрастирует с тем, что происходит у индивидов при отсутствии ГЭРБ, когда рефлюкс влечет за собой усиленную перистальтику пищевода и его быстрое опорожнение. Нейтрализация содержимого пищевода секретами пищевода и слюнных желез представляет важный защитный механизм. Кроме того, может иметь значение неадренергический нехолинергический контроль, частично осуществляемый посредством оксида азота и холецистокинина, индуцирующих расслабление нижнего сфинктера пищевода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Взаимосвязь Н. pylori и ГЭРБ выяснена не до конца. В ряде исследований показано, что может происходить ухудшение симптомов ГЭРБ у некоторых пациентов, когда Н. pylori элиминируется. Выяснение этого явления требует дальнейших исследований.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АХАЛАЗИЯ'''. При этом состоянии происходит уменьшение нитрергических нейронов в сфинктере, и тонус нижнего сфинктера пищевода возрастает. Повышенный тонус может быть снижен местным введением ботулинового токсина, который предотвращает высвобождение ацетилхолина окончаниями парасимпатических нервов (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, усиливают сократительную способность ЖКТ, повышают тонус сфинктера и снижают секрецию кислоты и желчи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Схема лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания (рис. 16.3). Случайные, неосложненные эпизоды ГЭРБ (изжога) пациенты чаще всего устраняют самостоятельно, принимая антагонисты Н2-рецепторов или антациды.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.3]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.3 Места действия лекарств, применяемых для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. LES — нижний сфинктер пищевода; PPI — ингибиторы протонного насоса.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА'''. Ингибиторы протонного насоса являются лекарствами выбора при умеренных или тяжелых симптомах ГЭРБ и эзофагита. Многие независимо проведенные клинические исследования показали превосходство PPI над Н2-антагонистами или сукральфатом. В целом PPI улучшают симптоматику в течение нескольких дней и излечивают эзофагит за 4-8 нед. По-видимому, повышение pH в пищеводе не увеличивает реальный риск возникновения злокачественного роста. Недавно в клинической практике для лечения ГЭРБ стали применять эзомепразол-магний.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАГОНИСТЫ Н2РЕЦЕПТОРОВ'''. Эти лекарства считают менее эффективными, чем PPI, при лечении ГЭРБ, но 12-недельный курс терапии антагонистами Н2-рецепторов в 75% случаев приводит к излечиванию пациентов с эрозивным эзофагитом. Этот процент не увеличивается при 24-недельном курсе терапии. Однако другие авторы утверждают, что эффекты антагонистов Н2-рецепторов симптоматические и ожидаемое излечение не наступает.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ И АЛЬГИНОВАЯ КИСЛОТА'''. При неосложненном эзофагите (изжога) можно назначить антациды Mg2+ и Аl3+ в сочетании с альгиновой кислотой — инертным веществом, которое вспенивается в кислоте и образует слой на содержимом желудка, тем самым ослабляя рефлюкс. Пенистый слой имеет высокий pH, однако основной благоприятный эффект этих препаратов может быть связан с антацидными компонентами. Доступны также альгинаты в сочетании с антагонистом Н2-рецепторов циметидином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. При ГЭРБ про-кинетическое лекарство, повышающее сократительную способность желудка и тем самым ускоряющее его опорожнение, способно облегчить симптомы, особенно если они не слишком тяжелые. В отдельности эти лекарства при ГЭРБ не применяют, а используют как вспомогательное средство в дополнение к PPI и Н2-антагонистам. Метоклопрамид и домперидон представляют собой антагонисты дофаминовых рецепторов типа 2 (D2) и стимуляторы рецепторов 5-гидрокситриптамина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что метоклопрамид может действовать на вставочные нейроны 5-НТ4 нервной системы ЖКТ, что приводит к высвобождению ацетилхолина, повышению сократительной активности желудка и его опорожнения, хотя отсутствуют убедительные доказательства, что у человека имеет место тот же механизм действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако прокинетический эффект, оказываемый на желудок человека, а также повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, видимо, обусловливают благоприятный результат при лечении ГЭРБ (см. рис. 16.3). Данные о том, что метоклопрамид способен излечить эрозированный пищевод, немногочисленны. Это лекарство оказывает также антихолинергический эффект и действует на ЦНС, блокируя дофаминовые рецепторы. Домперидон, D2-антагонист, не проникающий через гематоэнцефалический барьер, является равноценной заменой метоклопрамида. Оба эти лекарства используют для устранения тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Синдром раздраженного кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой расстройство, проявляющееся в виде болей в животе, диареи или запора, из-за чего возникла не слишком удачная субклассификация — зависимый от диареи или запора СРК. Симптомам со стороны ЖКТ могут сопутствовать сонливость, частое мочеиспускание, беспокойство и депрессия. Считают, что заболевание охватывает до 15% популяции. У пациентов обычно присутствует гиперчувствительность, особенно толстой кишки, однако этиология заболевания остается неясной; она может включать и психологический компонент. Лекарственная терапия СРК относительно неспецифична, как это свойственно заболеваниям с неизвестной этиологей. Данных об эффективности лекарств немного, и в лечении высок удельный вес плацебо. Используемые при СРК лекарства перечислены в табл. 16.8.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Средства, используемые для лечения синдрома раздраженного кишечника ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Спазмолитические средства, например мебеверин и дицикломин, действуют как непосредственно, так и путем ингибиции мускариновых рецепторов. Мебеверин и дицикломин хорошо абсорбируются, имеют короткий T1/2 и метаболизируются в печени. Для лечения диареи и запора используют антидиарейные и слабительные средства (см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АГОНИСТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ СЕРОТОНИНА'''. Роль серотонина в деятельности ЖКТ многообразна. Кишечник содержит множество подтипов рецепторов 5-НТ, различающихся по своему распределению. Рецепторы могут располагаться на вставочных нейронах кишечника или мембранах различных нейронов. Стимуляция рецепторов одного и того же подтипа, имеющих разную локализацию в ЖКТ, может оказать противоположный эффект на моторику. 5-НТ влияет на сократительную способность ЖКТ и на секрецию электролитов и воды эпителиальными клетками.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.8 Лекарства, применяемые для лечения синдрома раздраженного кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действие Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мебеверин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прямое действие на гладкие мышцы 2,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дицикломин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновый и прямой эффекты 9-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновые побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Тегасерод&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Агонист рецептора 5-НТ&amp;lt;sub&amp;gt;4&amp;lt;/sub&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Исследования показали различную эффективность у женщин при СРК с преобладанием запора&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 8&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тегасерод — частичный агонист 5-НТ4, эффективный в лечении СРК с преобладанием запора. Данных о длительном положительном эффекте этих лекарств недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИДЕПРЕССАНТЫ'''. При лечении СРК используют трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения их эффективности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Воспалительное заболевание кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которое включает язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона, составляет около 1 : 10 ООО в год. Этиология язвенного колита и болезни Крона неизвестна, однако эти заболевания имеют много общего. Предполагается роль многоочаговых инфарктов и вызываемой Mycobacterium и другими патогенами инфекции, но значение этих факторов до конца не изучено. Не исключено также участие непатогенной кишечной флоры. Возможно влияние генетических факторов, условий окружающей среды, а также изменений со стороны иммунной системы слизистых оболочек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Заболевание характеризуется внезапными обострениями (с хроническим воспалением кишечника, которое может сопровождаться лихорадкой и анемией) и периодами ремиссии. Обычные явления — частый, кровянистый, жидкий стул и боли в животе; пациенты склонны к инфекциям.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Для лечения воспалительного заболевания кишечника используют аминосалицилаты, глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные средства'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АМИНОСАЛИЦИЛАТЫ'''. Аминосалицилаты, например сульфасалазин, широко применяют при лечении язвенного колита и болезни Крона для поддержания ремиссии. Эти лекарства имеют ограниченное применение при терапии острых рецидивов. Сульфасалазин расщепляется кишечной флорой в основном в слепой и ободочной кишке с образованием активных компонентов — 5-аминосалицилата (ASA) и сульфапиридина, которые, видимо, обусловливают побочные явления — тошноту, токсическое действие на эритроциты и олигоспермию. Механизм действия 5-ASA неизвестен. Использование сульфасалазина для лечения болезни Крона в значительной степени ограничено местом его расщепления (т.е. случаями поражения ободочной кишки) (табл. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мезаламин представляет собой 5-ASA, а олсалазин — две молекулы 5-ASA, соединенные диазосвязью. Эта связь расщепляется в кишечнике. Оба препарата вызывают меньше побочных эффектов, чем сульфасалазин, однако олсалазин может вызвать диарею у некоторых пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Аспирин ухудшает ВЗК, и назначать его не следует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ'''. Глюкокортикостероиды широко применяют для лечения рецидивов ВЗК. Механизм действия глюкокортикостерондов как противовоспалительных препаратов рассмотрен в главах 9, И и 12. Глюкокортикостероиды имеют ограниченное применение в поддержании ремиссии. Побочные эффекты на эндокринную систему (см. главу 11) приводят к развитию местного действия. Некоторые глюкокортикостероиды, например будесонид, плохо всасываются.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антитела ФНО-а ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Инфликсимаб — это первые моноклональные антитела, применение которых разрешено при лечении болезни Крона. ФНО-а участвует в синтезе провоспалительных цитокинов, например IL-1, что приводит к эозинофильной и нейтрофильной активации и инфильтрации. Инфликсимаб вводят в/в курсами инъекций с интервалами несколько недель, что индуцирует ремиссии длительностью несколько месяцев. Безопасность при длительном применении все еще служит предметом исследований. Инфликсимаб используют также при лечении артрита (см. главу 15). Этанерцепт — другие антитела ФНО-а, применяемые при лечении артрита. Продолжают исследование их эффективности при лечении ВЗК.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства и воспалительное заболевание кишечника'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Аминосалицилаты, например мезаламин и олсалазин, поддерживают ремиссию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глюкокортикостероиды эффективны при острых рецидивах заболевания&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Плохо абсорбирующиеся глюкокортикостероиды (например, будесонид) слабо влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*НПВС осложняют воспалительное заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;4&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.9 Лекарства, используемые для лечения воспалительного заболевания кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т1&amp;lt;sub&amp;gt;/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;6&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Аминосалицилаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфасалазин (5-ASA = сульфапиридин)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-ASA 4-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезаламин&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют в виде энтеропрепарата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Олсалазин (5-ASA 1 5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Балсалазид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Неизвестен&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA = 4-амино-бензоил-β-аланин (инертный носитель))&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;с образованием активного 5-ASA Системная абсорбция медленная и вариабельная&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезалазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Можно вводить ректально&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антитела ФНО-а&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфликсимаб&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;9,5 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Вводят в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Глюкокортикостероиды&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Будесонид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ограниченная абсорбция из ЖКТ&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Преднизолон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;18-36&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главы 11,14&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Иммунодепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Азатиоприн&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклоспорин А&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;27&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метронидазол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 6&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ'''. Для лечения ВЗК могут быть использованы иммунодепрессанты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают необходимость применения глюкокортикостерондов и особенно полезны для пациентов, рефрактерных к глюкокортикостероидам или зависимых от них. Однако проходит несколько месяцев, прежде чем эффект становится явным;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*циклоспорин улучшает симптоматику в течение 2 нед, но его необходимо вводить в/в в высоких дозах, т.к. оральная терапия неэффективна;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метотрексат оказывает благоприятный эффект у некоторых пациентов, однако его применение и действие нуждаются в дальнейших исследованиях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Из других новых лечебных средств заслуживают упоминания интерферон-у и антитела анти-С04. Имеются также сообщения о применении ингибиторов 5-липоксигеназы, никотина и короткоцепочечных жирных кислот.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антибиотик метронидазол используют для лечения некоторых пациентов, резистентных к другим видам терапии, и при лечении анальных фистул.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Желтуха ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желтуха характеризуется окрашиванием кожи и конъюнктивы в желтый цвет. Это происходит в результате повышения концентрации билирубина в сыворотке, что приводит к отложению билирубина и продуктов его метаболизма в коже и других органах. Причинами повышения концентрации билирубина в сыворотке могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повышенное образование билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов, так что образование билирубина превышает способность печени метаболизировать его;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нарушение метаболизма билирубина в печени как следствие врожденной аномалии или заболевания паренхимы печени;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*препятствие оттоку желчи из печени, вследствие чего билирубин «протекает» в кровь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие лекарства способны вызвать желтуху посредством одного (или более) из указанных механизмов (табл. 16.10).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Специфической лекарственной терапии желтухи не существует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Врожденные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для фармакологов представляют интерес три врожденные болезни печени: это болезнь Вильсона и гемохроматоз (см. далее), поскольку здесь эффективна лекарственная терапия, а также синдром Дубина-Джонсона, при котором может измениться метаболизм лекарств в печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.10 Механизм действия некоторых лекарственных средств, вызывающих желтуху&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЕЗНЬ ВИЛЬCOHA'''. Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это редкое (1 случай на 1 миллион в популяции) аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патологической экскрецией меди в желчь. Происходит накопление меди в тканях, включая головной мозг, что ведет к дисфункции нервной системы и печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение состоит в использовании лекарств, связывающих медь (обычно пеницилламина; см. главу 24) и способствующих ее удалению из организма.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СИНДРОМ ДУБИНА-ДЖОНСОНА'''. Синдром Дубина-Джонсона характеризуется гипербилирубинемией и желтухой. Печень неспособна эффективно секретировать конъюгированный билирубин в результате врожденного нарушения системы АТФ-зависимого транспорта, который специфичен для разнообразных поливалентных органических анионов, включая конъюгированный билирубин. Метаболизм некоторых принимаемых перорально лекарств, в частности контрацептивов, также происходит таким способом, в связи с чем индивиды с синдромом Дубина-Джонсона должны воздержаться от приема таких лекарств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Приобретенные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХИМИЧЕСКИ ИНДУЦИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ'''. Многие химические вещества являются токсичными для печени (например, галогенированные углеводороды, в частности четыреххлористый углерод). Этанол относится к наиболее часто употребляемым гепатотоксическим веществам. Его хроническое избыточное потребление вызывает жировую инфильтрацию и цирроз печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ'''. Наиболее частым из них является гепатит А, В и С, последствиями которого могут быть цирроз и рак печени. Наилучшим способом предупреждения служит специфическая профилактическая вакцинация.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Паразитарные заболевания печени могут вызывать Schistosoma mansoni, Echinococcus, Ameba histolytica и Chlonorchis sinensis. Для лечения используют соответствующие антипаразитарные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства и печень ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лечение желчной колики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желчная колика — это боль, возникающая в результате спазма желчного пузыря или общего печеночного протока из-за присутствия камней, затрудняющих ток желчи, или спазма иной природы. Желчная колика характеризуется спазматическими, судорожными болями в правом верхнем квадранте живота. Камни в общем печеночном протоке (холедохолитиаз) встречаются у 15-20% пациентов с хроническим холелитиазом, т.е. наличием камней в желчном пузыре. Непроходимость общего протока вследствие холедохолитиаза — одна из причин развития желтухи. Боль, возникающая при желчной колике, нередко требует применения наркотических анальгетиков. Часто выбирают меперидин, т.к. морфин вызывает спазм гладких мышц желчного пузыря, протока или его сфинктеров, усиливающий боли. Неясно, почему возникновение такого спазма менее вероятно при использовании меперидина по сравнению с морфином. Ректальное или в/в применение НПВС, например диклофенака, может уменьшить боль предположительно за счет снижения синтеза ПГ в протоке и ослабить спазм. Как только боль удается устранить, следует предпринять более активные меры — под рентгенологическим контролем провести необходимые манипуляции с камнем, препятствующим оттоку желчи, или провести хирургическое вмешательство. Существует риск возникновения холангита (воспаление желчных протоков), и в случае необходимости следует использовать антибиотики. Однако их применение должно сопровождаться процедурой, направленной на устранение любых препятствий оттоку желчи через проток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Гемохроматоз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором избыток железа откладывается в периферических тканях, включая печень. У 85% лиц с наследственным гемохроматозом в США присутствует миссенс-мутация в гене HFE, регулирующем синтез белка HFE (последний имеет отношение к белкам системы HLA, участвующим в регуляции иммунного ответа). Дефект белка HFE (который обычно связывается с трансферрином; см. главу 10) приводит к утрате контроля абсорбции железа через слизистую оболочку кишечника. В обычных условиях абсорбция железа регулируется в слизистой оболочке, и если запасы железа в организме достаточно высоки, то абсорбция заметно снижается. При гемохроматозе контроль абсорбции нарушен, железо абсорбируется в избытке и откладывается в тканях, в т.ч. в печени. Это может привести к повреждению клеток печени и циррозу. Лечение состоит в повторной флеботомии (отведение крови) с целью снижения количества железа в организме, однако иногда для удаления избытка железа необходимо применить хелатор, например дефероксамин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Цирроз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Цирроз является следствием повреждения гепатоцитов, которое характеризуется развитием фиброзной ткани в печени и повышением давления в системе воротной вены печени. В свою очередь это приводит к образованию варикозных расширений вен в участках основных анастомозов между воротной и общей венозными системами, а именно в слизистой оболочке дистального отдела пищевода и анального канала. Эти варикозные расширения часто представляют источник опасных для жизни кровотечений, что является главной проблемой при циррозе. Повышенное давление в системе воротной вены вместе с измененным метаболизмом альдостерона поврежденными гепатоцитами приводит также к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту). Варикоз пищевода и асцит представляют собой отличительные признаки цирроза печени. Наиболее частой причиной этого заболевания служит избыточное потребление этанола, однако нередко цирроз вызывается вирусным гепатитом В, а еще более часто — вирусным гепатитом С.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При лечении цирроза печени необходимо контролировать острое кровотечение из варикозных вен кишечника, снижение частоты рецидивов кровотечения и уменьшение накопления асцитической жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства, используемые для лечения цирроза печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗЕ'''. У пациентов с варикозным расширением вен нижней части пищевода или анального канала периодически могут возникать массивные кровотечения. Кровопотерю во время подобных эпизодов можно снизить введением соматостатина или его аналогов. Вместо соматостатина чаще всего используют его более длительно действующие аналоги, в частности остреотид или вапреотид. Период полувыведения в плазме после в/в введения у остреотида составляет 1,5 час, у вапреотида — 30 мин, а у соматостатина — 1-3 мин. Эти лекарства вначале вводят одномоментно в/в, а затем инфузируют в течение 2-3 сут. Механизмы терапевтического эффекта изучены недостаточно. По-видимому, эти лекарства устраняют кровотечение, снижая висцеральный кровоток, возможно, за счет сужения сосудов кишечника по причине их взаимодействия с рецепторами соматостатина подтипов 2 и 5 в этих сосудах. Рецепторы соматостатина связаны с G-белками и подавляют образование цАМФ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов, у которых кровотечение обусловлено коагулопатией вследствие нарушения синтеза факторов свертывания в печени, необходимы инфузии свежезамороженной плазмы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ'''. Частоту рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода можно уменьшить ежедневным пероральным приемом некоторых антагонистов β-адренорецепторов, например пропранолола и надолола. Механизм профилактического действия этих лекарств точно неизвестен. И действительно, поскольку неясно, обусловлен ли этот эффект только антагонистическим действием на β-адренорецепторы, он может не зависеть от свойств, присущих всему классу этих лекарств, поэтому разумно применять специфические антагонисты β-адрено-рецепторов, эффективность которых в этой ситуации уже проверена клиническим опытом. Цель состоит в том, чтобы снизить давление в системе воротной вены и тем самым уменьшить вероятность кровотечения из варикозных вен слизистой оболочки пищевода и анального канала. Для некоторых пациентов необходимо проведение операции удаления варикозных вен пищевода или создания обходных сосудистых путей для снижения портального давления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА'''. Асцитом называют присутствие повышенного количества жидкости в брюшной полости. Асцитическая жидкость накапливается частично вследствие повышенного давления в системе воротной вены, однако у многих пациентов с циррозом снижено также онкотическое давление плазмы (осмотическое давление, обусловленное белками) в результате уменьшения продукции альбумина цирротической печенью. И увеличение портального давления, и снижение онкотического давления плазмы нарушают баланс перемещения жидкости из сосудов и в сосуды кишечника и брюшной полости. Конечный результат состоит в повышении выхода жидкости из сосудов (транссудация) во внеклеточное пространство и увеличении объема внеклеточной жидкости, особенно в брюшной полости. В свою очередь это снижает объем плазмы в сосудах, и это индуцирует вторичный альдостеронизм. Повышение уровня альдостерона ведет к восстановлению внутрисосудистого объема жидкости за счет задержки соли почками, ассоциированной с выходом калия в мочу. К сожалению, эта адаптивная реакция осуществляется за счет общего повышения содержания натрия и воды в организме, увеличения асцита и часто периферического отека. Асцитическая жидкость склонна к инфицированию, подвижность пациента уменьшается, и при массивном асците может произойти сдавливание нижних долей легких. Показано, что лекарственная терапия пациентов с асцитом не увеличивает продолжительность жизни, но может отдалить возникновение осложнений и улучшить качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДИУРЕТИКИ ВЛЕЧЕНИИ АСЦИТА'''. Для пациентов с асцитом идеальным является резкое снижение содержания натрия в пище, однако сделать это бывает трудно, к тому же в целом этого недостаточно для предотвращения избыточной задержки соли почками. Поэтому для пациентов с заболеваниями печени для уменьшения образования асцитической жидкости и периферических отеков часто необходимы диуретики. Важным элементом лечения служит диурез, индуцированный спиронолактоном, антагонистом альдостерона, в почках (см. главу 12). Спиронолактон ингибирует задержку натрия в дистальных канальцах так же, как снижает выведение калия почками. Если диурез под влиянием спиронолактона недостаточен, можно добавить фуросемид, петлевой диуретик. В дополнение можно удалить асцитическую жидкость (с помощью парацен-теза). Цель терапии состоит в уменьшении транссудации жидкости в брюшную полость, т.е. в снижении ее накопления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства или удаление жидкости следует применять осторожно: сокращение внутрисосудистого объема может привести к гипотензии и почечной недостаточности. Кроме того, нарушение баланса электролитов способно вызвать печеночную энцефалопатию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печеночная энцефалопатия — сложный синдром, возникающий у многих пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Он характеризуется расстройством психических функций, которое может быть глубоким и в итоге привести к коме. Патогенез заболевания неясен, однако его связывают с изменениями концентрации аммиака и нарушениями активации рецепторов ГАМК, а также с изменениями нейропередатчиков головного мозга. Существует повышенный риск возникновения печеночной энцефалопатии у пациентов с портальной гипертензией. Вероятно, это обусловлено поступлением венозной крови из ЖКТ непосредственно в периферический кровоток, минуя прохождение через печень.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение пациентов с печеночной энцефалопатией предусматривает общие мероприятия, в частности коррекцию нарушений состава электролитов плазмы, предупреждение снижения объема плазмы, уменьшение потребления белков и приема психотропных средств, т.е. необходимо избегать всего, что может вызвать клиническое ухудшение. Специфическая лекарственная терапия печеночной энцефалопатии направлена на уменьшение образования аммиака.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неомицин представляет собой антибиотик, обладающий очень низкой системной биодоступностью. Возможно, он эффективен при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает число микроорганизмов с уреазной активностью в кишечнике. Это уменьшает образование аммиака. Неомицин редко вызывает токсические явления со стороны почек или органов слуха (как это бывает при использовании других аминогликозидов) вследствие плохой оральной абсорбции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза является сахаром, который с трудом метаболизируется тонкой кишкой. В толстой кишке она расщепляется на молекулы разнообразных органических кислот; повышенная продукция ионов водорода снижает pH содержимого кишечника, и аммиак (NH3) превращается в аммоний (NH4+). Затем NH4+ захватывается в просвете толстой кишки и поэтому не попадает в периферический кровоток. Пероральная доза лактулозы вытитровывается таким образом, чтобы обеспечить жидкий стул несколько раз в день. Избыточная дозировка лактулозы может вызвать тяжелую диарею, способную ухудшить печеночную энцефалопатию вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и дисбаланса электролитов (гипонатриемия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вирусные инфекции печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гепатит В относится к заболеваниям, передаваемым посредством жидкостей тела лиц, секретирующих вирус, через кровь и продукты крови, а также инструментарий, загрязненный вирусом. Заболевание лечат фамцикловиром (см. главу 6). Надежным средством предупреждения заболевания является профилактическая иммунизация, особенно детей и лиц группы высокого риска заражения, в частности работников здравоохранения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Распространенным является гепатит С: антитела к вирусу гепатита С присутствуют примерно у 8% популяции США. У этих лиц часто возникают хронические болезни печени, цирроз и печеночная недостаточность. Способ передачи инфекции неясен. Передача может осуществляться через жидкости тела, а также при многократном использовании одних и тех же игл для инъекций. Терапия активного и хронического гепатита С все еще совершенствуется, в настоящее время используют интерфероны, часто вместе с антивирусным препаратом рибавирином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительный состав желчи следующий:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*65-90% — соли желчных кислот (холевая кислота, дезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота и литохолевая кислота, связанные с глицином или таурином);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*5-25% — холестерин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*2-25% — фосфолипиды;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*билирубин, жирные кислоты, электролиты и вода. Существует тенденция к образованию камней в желчи (холелитиаз), этот процесс часто сопровождается воспалением желчного пузыря (холецистит).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Холелитиаз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Химическая природа камней желчного пузыря разнообразна, и растворить с помощью лекарств можно лишь камни, состоящие из холестерина. Такие камни особенно часто образуются при быстром похудании (например, при лечении патологического ожирения).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Урсодиол (урсодезоксихолевая кислота), желчная кислота естественного происхождения, представляет собой пероральное средство выбора для растворения холестериновых камней. Это лекарство в значительной степени вытеснило хенодиол (хенодеоксихолевая кислота), применение которого ассоциировано с гепатотоксичностью и диареей. Урсодиол:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*снижает секрецию холестерина в желчь;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*уменьшает абсорбцию холестерина из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*усиливает ток желчи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Результатом лечения является снижение концентрации холестерина в желчи и тенденция к растворению существующих холестериновых камней. При этом синтез холестерина не снижается. Урсодиол может вызывать диарею, тошноту и рвоту, беспокойство и депрессию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХОЛЕЦИСТИТ'''. Поскольку воспаление желчного пузыря вызывают камни и бактериальная инфекция, для лечения используют соответствующий антибиотик с последующим хирургическим вмешательством. Боль при холецистите может быть очень сильной, и для ее устранения обычно необходим морфин. Пациенты с холециститом должны получать достаточное количество жидкости внутривенно, поскольку часто возникают тошнота и рвота, которые могут быть значительно выражены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поджелудочная железа является и эндокринным, и экзокринным органом, секретирующим инсулин и глюкагон в кровь и пищеварительные ферменты в двенадцатиперстную кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ'''. Воспаление поджелудочной железы может быть острым и хроническим:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*острый панкреатит требует неотложной медицинской помощи и вспомогательного лечения — парентерального введения жидкости и устранения боли и тошноты (см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хронический панкреатит связан с употреблением этанола, и поэтому прием этанола необходимо прекратить. Может возникнуть недостаточность панкреатических пищеварительных ферментов (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''САХАРНЫЙ ДИАБЕТ'''. [[Сахарный диабет - действие инсулина|Сахарный диабет]] характеризуется относительной недостаточностью секреции инсулина и/или резистентностью к [[инсулин]]у.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МУКОВИСЦИДОЗ'''. Муковисцидоз — полисистемное расстройство с поражением секреторных механизмов, при котором в наибольшей степени страдает дыхательная система. Заболевание связано с недостаточностью панкреатических пищеварительных ферментов, как при хроническом панкреатите, поэтому недостающие ферменты (липазу, амилазу и протеиназу) следует принимать перорально с целью улучшения переваривания жиров, крахмала и белков. Используют кислотоустойчивые препараты, чтобы ферменты поступили в двенадцатиперстную кишку в неповрежденном виде.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ТОШНОТА И РВОТА ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота часто предшествует акту рвоты, однако может быть самостоятельным явлением'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота является субъективным и чрезвычайно неприятным чувством, обычно ощущаемым в глотке, желудке или эпигастрии («желудок поднимается к горлу»). Остро наступающая тошнота — это временное неприятное чувство, которое предшествует другим психическим и физическим проявлениям и обычно разрешается эпизодом рвоты. Хроническая тошнота резко ухудшает качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота обычно сопровождается вазомоторными расстройствами (участие вегетативной нервной системы), проявляющимися бледностью, потоотделением и расслаблением нижней части пищевода и мышц брюшной стенки. Повышение напряжения мышц желудка и пищевода стимулирует афферентные нервные окончания, способные индуцировать ощущение тошноты. Затем сокращается верхний отдел тонкой кишки, и тут же следует сокращение пилорического сфинктера и пилорической части желудка. В результате этих процессов содержимое верхней части тощей кишки, двенадцатиперстной кишки и пилорической части желудка поступает в область дна и тела желудка, которые находятся в расслабленном состоянии. Расслаблены также кардиальный сфинктер, пищевод и эзофагальный сфинктер. Таким образом, ЖКТ подготовлен к акту рвоты, рефлекторной по своей природе и предназначаемой для удаления содержимого верхнего отдела ЖКТ из организма. Это обеспечивает удаление из кишечника токсического материала. В большинстве случаев причины рвоты объяснить невозможно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рвотный рефлекс включает ряд высококоординированных изменений моторики ЖКТ и дыхательных движений'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.5 Главные висцеральные и центральные структуры, участвующие в рвотном рефлексе.]]&lt;br /&gt;
Рвота начинается с глубокого и быстрого вдоха, за которым сразу же следует рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба. Это предотвращает попадание рвотных масс в легкие и полость носа (рис. 16.5). Затем мышцы живота ритмически сокращаются, осуществляя движения (позывы к рвоте), сдавливающие желудок между сократившейся диафрагмой и органами брюшной полости. Неизбежное повышение внутрижелудочного давления вызывает эвакуацию содержимого желудка через расслабленный пищевод. Антиперистальтика в самом желудке наблюдается редко. Этот профиль активности отличается у детей, у которых мышцы живота и диафрагма не играют очевидной роли, например, в регургитации избытка принятой пищи. Вместо этого только за счет сокращения одних мышц желудка возникает обратная перистальтика. Сама обратная перистальтика, возникающая в верхнем отделе кишечника, может стать непосредственной причиной тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основные процессы при тошноте и рвоте&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Расслабление пищевода, эзофагеального сфинктера, кардиального сфинктера, дна и тела желудка&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сокращение верхней части тонкой кишки и пилорического отдела желудка с выходом их содержимого в расслабленный желудок&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глубокий вдох, закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ритмичное сокращение диафрагмы и мышц живота, сдавливающее желудок, и эвакуация его содержимого через рот&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота и/или рвота могут возникать в результате одиночного стимула, но чаще всего они имеют многофакторную природу'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Наиболее частые причины тошноты и рвоты у здоровых в иных отношениях лиц показаны на рис. 16.6.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.6]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.6 Причины и частота возникновения тошноты и рвоты, (а) Процент участников здоровой в других отношениях популяции в Великобритании, сообщивших о причинах возникновения рвоты, (б) Процент индивидов в каждой группе, сообщивших по крайней мере об одном случае тошноты или рвоты за предыдущий 12-месячный период.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Раздражение ЖКТ является частым индуктором тошноты и рвоты и может быть вызвано следующими факторами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией механорецепторов растяжением или обструкцией кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией хеморецепторов, чувствительных к бактериальным эндотоксинам;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*случайным или намеренным проглатыванием токсических веществ, например алкоголя или широкого спектра лечебных средств (например, НПВС и антибиотиков).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неудержимая рвота, необычная рвота значительной интенсивности, может происходить у детей в результате стеноза привратника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ'''. Морская болезнь (воздушная болезнь, укачивание) обусловлена сенсорным конфликтом, возникающим между дискордантными зрительным, вестибулярным (полукружные каналы и отолитовый аппарат внутреннего уха) и проприо-цептивным входными сигналами. Существенная функция вестибулярной системы состоит в том, чтобы обеспечить компенсаторные движения глаз для стабилизации на сетчатке изображения фиксированного на земле предмета в присутствии движений головы. Этот рефлекс не срабатывает, когда видимый мир совершает те же самые движения, что и голова, откуда и возникает конфликт восприятия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ТОШНОТА И РВОТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ'''. Приблизительно 85% беременных испытывают тошноту, и у 52% наблюдается рвота в течение I триместра беременности. Частота появления такой «утренней» тошноты, которая на самом деле может возникнуть в любое время дня, резко уменьшается в ходе беременности (рис. 16.7). Очень небольшое число женщин, порядка 1 : 1000, страдает неукротимой рвотой беременных. Причины тошноты и рвоты во время беременности неизвестны, но, возможно, связаны с рядом факторов:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением функции желудка (например, его замедленное опорожнение);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением внутрибрюшного давления;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метаболическими изменениями;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменениями гормональной функции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенными влияниями.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_7.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.7]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.7 Частота возникновения тошноты и рвоты в первом триместре беременности. Большинство женщин, у которых ежедневно были тошнота (а) и рвота (6), сообщили, что эти симптомы появились у них в пределах 4-6 нед со времени последней менструации.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ПАТОЛОГИЯ'''. Внезапный приступ рвоты, связанный с сильной головной болью, может быть следствием повышенного внутричерепного давления в результате внутричерепного кровоизлияния или тяжелой воспалительной реакции. Приступ рвоты может быть вызван прямым влиянием на центральные структуры, координирующие рвотный рефлекс, с дополнительной импульсацией от ноцицепторов гладких мышц сосудов. Чаще встречается мигрень, характеризующаяся сильной односторонней головной болью, ассоциированной с нарушениями ЖКТ, тошнотой и рвотой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА'''. Самые разнообразные метаболические расстройства способны индуцировать тошноту и рвоту (например, гипогликемия или уремия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПСИХОГЕННЫЕ ТИПЫ ТОШНОТЫ, ПОЗЫВОВ К РВОТЕ ИЛИ РВОТЫ'''. Психогенные типы тошноты, позывов к рвоте или рвоты включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хроническую психогенную рвоту и позывы к рвоте, которые обычно происходят перед завтраком или сразу после него; это состояние может длиться годами;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную диспепсию с чувством пресыщения, желудочным дискомфортом, тошнотой и рвотой, которые ассоциированы с такими психоневротическими явлениями, как беспокойство, раздражительность и Похудание;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную анорексию и булимию, представляющие собой хорошо известные формы психопатологии, при которых позывы к рвоте и/или рвота служат симптомом серьезного психического заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые зрительные образы, запахи или ощущения, которые пробуждают какие-то воспоминания или страх и сразу же вызывают тошноту и рвоту;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*упреждающие тошноту и рвоту, наблюдаемые у 30% пациентов с опухолями и возникшие в результате неправильного лечения рвоты, индуцированной химиотерапией. Это приобретенная реакция, и пациенты связывают лечение рвоты с больницей и ее персоналом. Такие «ассоциированные» стимулы способны вызвать рвоту при одном взгляде на больницу или медсестер;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*беспокойство, тревогу, страх, предрасполагающие к тошноте и рвоте.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЬ'''. Резкий дискомфорт, возникающий в результате соматических и сердечных болей или сильной боли, вызванной растяжением желчных протоков или уретры, может индуцировать тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.11 Химиотерапевтические средства, способные вызывать рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сильная рвота почти у всех пациентов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Умеренная рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Минимальная способность вызывать рвоту&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цисплатин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Митомицин С&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-Фторурацил&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мустин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прокарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цитарабин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклофосфамид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Нитрозомочевина&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-Меркаптопурин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дакарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Блеомицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Доксорубицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винбластин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винкристин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТА, ИНДУЦИРОВАННАЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ИЛИ ОБЛУЧЕНИЕМ'''. Многие лекарства способны вызывать рвоту. Основные классы лекарств, индуцирующих тошноту и рвоту, включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*противоопухолевые химиотерапевтические средства и облучение;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*апоморфин, леводопу и производные спорыньи (например, бромокриптин, лерготрил), обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*морфин и родственные опиоидные анальгетики;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечные гликозиды, например дигоксин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вещества, усиливающие функцию 5-НТ;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различные агенты, например тяжелые металлы, алкалоиды ипекакуаны, алкалоиды Veratrum (чемерица).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие цитотоксические средства вызывают тяжелые тошноту и рвоту, зависимые от дозы и схемы применения (табл. 16.11). Тошнота и рвота, индуцируемые облучением, также зависят от используемой дозы, места и размеров облучаемого участка. Кроме того, цитотоксические средства или облучение часто вызывают деструкцию тканей ЖКТ, и высвобождаемые продукты тканевого распада и местная воспалительная реакция влияют на афферентные нервные окончания вагуса в кишечнике, запуская рвотный рефлекс. Важный пример представляет высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками. Такого рода вещества могут поступать в кровь и вместе с цитотоксическими средствами непосредственно стимулировать центральные структуры, опосредующие рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Апоморфин, леводопа и производные спорыньи, обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона, непосредственно стимулируют центральные хеморецепторные механизмы. Они индуцируют также желудочный стаз.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Морфину и родственным ему опиоидным анальгетикам, возможно, свойственны наиболее сложные механизмы действия из числа каких-либо веществ, вызывающих тошноту и рвоту. Однако к такого рода эффектам быстро развивается толерантность, и первое же лечебное применение оказывает антагонистическое действие по отношению ко второй инъекции опиоидов или других средств, вызывающих рвоту. Рвотный потенциал может быть опосредован в хеморецепторной триггерной зоне (ХТЗ), тогда как противорвотный эффект широкого спектра может быть опосредован ниже от ХТЗ и близко к рвотному центру. Противорвотный эффект может иметь отношение к эндогенному тонусу, создаваемому опиатами семейства энкефалина, динорфина или проопиомеланокортина. Способность антагонистов наркотиков, например налоксона, вызывать тошноту или рвоту подтверждает эту гипотезу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Сердечные гликозиды (например, дигоксин) могут индуцировать боли в животе, тошноту и рвоту. Вероятно, это обусловлено центральным воздействием на ХТЗ и раздражающим влиянием в ЖКТ, которое может усиливаться за счет сердечной аритмии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Имеются сообщения о том, что вещества, усиливающие функцию 5-НТ (например, 5-гидрокситриптофан, предшественник 5-НТ, или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин и пароксетин, могут индуцировать тошноту, а иногда и рвоту. Это может быть связано с повышенной активностью 5-НТ как в головном мозге, так и в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пероральное введение тяжелых металлов, например сульфата меди, сульфата цинка, сурьмы, хлорида ртути, оказывает раздражающее воздействие на кишечник, вызывая рвотный рефлекс через блуждающий и чревный нервы. Некоторые из этих веществ способны стимулировать центральные механизмы. Алкалоиды ипекакуаны тоже стимулируют периферические и центральные механизмы, тогда как алкалоиды Veratrum. действуют на узелковые ганглии вагуса, запуская рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТОШНОТА И РВОТА'''. Послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР) дают наиболее яркий пример многофакторной природы тошноты и рвоты. Причинами могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*ингаляционные вещества, особенно закись азота, которые в различной степени ассоциированы с ПОТР;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*внутривенные анестетики и средства спинальной анестезии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые типы хирургических вмешательств, особенно гинекологические, страбизм в педиатрии и абдоминальная хирургия. В последнем случае могут произойти растяжение, расширение или повреждение тканей (т.е. раздражение ЖКТ);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*боль, возникающая в результате операции или заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*гипоксия, гипотензия или задержка двуокиси углерода;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные стимулы, вызывающие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Раздражение ЖКТ&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Морская болезнь&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Гормональные нарушения&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Внутричерепная патология&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Метаболические расстройства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психогенные факторы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Боль&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Лекарства и облучение&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Эндогенные токсины&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неловкие движения пациента в послеоперационной или больничной палате или после хирургии одного дня, вызывающие лабиринтные нарушения;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые медикаменты, применяемые до операции или после нее (например, опиоидные анальгетики);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенные факторы, например беспокойство;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*избыточная масса тела;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*пол и возраст. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Риск возникновения ПОТР в 3 раза выше у взрослых женщин, чем у взрослых мужчин, а дети вдвое чувствительнее взрослых.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Индивидуальная реакция на многие стимулы, вызывающие рвоту, широко варьирует'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Даже простое введение шпателя в полость рта при ее обследовании сразу же вызывает у некоторых людей рвотный рефлекс. Приблизительно 70% женщин страдают ПОТР после гинекологических операций, однако определить их принадлежность к группе риска невозможно. Пациенты, у которых после перенесенной ранее операции были тошнота и рвота, скорее всего, будут испытывать то же самое и вновь. У женщин, страдавших тошнотой и рвотой во время беременности, вероятность возникновения того и другого существенно повышается в ответ на любые гормональные отклонения (например, при приеме контрацептивных средств), при поездках и перелетах или при мигрени (табл. 16.12).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лица, ответившие реакцией рвоты при первом приеме лекарства, имеют повышенную вероятность такой же реакции при последующем приеме (развивается тенденция к постоянству этой реакции). Обычный опрос дает возможность идентифицировать лиц, имеющих сниженный порог рвотной реакции. Эти лица особенно подвержены возникновению тошноты и рвоты при эмоциональном напряжении. У женщин этих групп ожидаемая частота возникновения рвоты во время беременности выше по сравнению с женщинами, не имевшими рвоты во время беременности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Частота и интенсивность эпизодов тошноты и рвоты чрезвычайно вариабельны'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Единичный, кратковременный приступ рвоты, индуцированный психогенным стимулом, коренным образом отличается от интенсивной, неукротимой и истощающей тошноты и рвоты, вызываемой химиотерапией. В первом случае приступ непредсказуем, и поэтому лекарства для лечения не используют, однако вторую ситуацию в настоящее время удается эффективно устранить у большинства пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Последствия рвоты ставят перед пациентом и врачом различные проблемы'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов короткий или длительный период рвоты всегда неприятен. Однако кратковременная рвота у лиц, здоровых в иных отношениях, с медицинской точки зрения не создает существенного риска, тогда как у пациента в послеоперационный период даже кратковременные, но сильные позывы к рвоте или сама рвота могут привести к разрыву тканей. Персистирующие тошнота и рвота не только делают пациента нетрудоспособным, но вызывают потерю соляной кислоты, приводя к алкалозу и дегидратации.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Персистирующие тошнота и рвота могут быть симптомами существующего заболевания'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Персистирующие тошнота или рвота могут быть показателем желудочно-кишечных, неврологических или метаболических расстройств, которые требуют специального лечения, и целесообразно воздержаться от противорвотной терапии до установления диагноза.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту опосредуют как центральные, так и периферические системы'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_8.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.8 Основные рвотные стимулы, пути и структуры, опосредующие рвотный рефлекс и тошноту.]]&lt;br /&gt;
Причины рвоты дают важнейшую информацию о стимулах, влияющих на рвотный рефлекс, хотя точная последовательность событий и механизмы передачи, опосредующие рефлекс, остаются во многом неизвестны. Однако ключевые структуры и пути к настоящему времени выяснены, в основном в результате исследований, проведенных на животных (изучение центральных и периферических нервных поражений, введение лекарственных веществ в различные отделы головного мозга, электрофизиологическая стимуляция отдельных участков мозга; рис. 16.8, 16.9).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_9.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.9]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.9 Химические передатчики, опосредующие рвотные стимулы. Стимулы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вызывают тошноту и рвоту посредством нервных (вагус) и гематогенных влияний на центральную хеморецепторную триггерную зону в area postrema, ядро одиночного пути (NTS) и рвотный центр (VC). 5-Гидрокситриптамин (5-НТ), высвобождаемый из энтерохромаффинных клеток (ЕС) и, возможно, из тромбоцитов, действуя на рецепторы 5-НТ3, может играть основную роль вместе с воспалительными медиаторами, высвобождающимися вблизи окончаний афферентных нервов. ПГ— простагландин.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.12 Число женщин с жалобами на тошноту в случае применения оральных контрацептивов, при поездках и перелетах и при мигрени и соотношение с рвотой во время беременности&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Беременность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Оральные контрацептивы&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Поездки и перелеты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мигрень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;30 (70%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;77 (63%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;45 (65%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отсутствие рвоты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;13 (30%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;46 (37%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;24 (35%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХЕМОРЕЦЕПТОРНАЯ ТРИГГЕРНАЯ ЗОНА'''. Хеморецепторная триггерная зона представляет собой ключевую структуру, опосредующую тошноту и рвоту и расположенную в area postrema — околожелудочковой области в каудальном конце четвертого желудочка мозга. Здесь отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер, в связи с чем эта область идеально подходит для определения рвотных агентов как в общем кровотоке, так и в спинномозговой жидкости. Поражение ХТЗ устраняет рвотную реакцию на многие рвотные средства. Area postrema имеет многочисленные афферентные и эфферентные связи с подлежащими структурами, желатинозным подъядром и ядром одиночного пути. Эти области мозга также представляют собой важные структуры, осуществляющие рвотный рефлекс, и вместе с area postrema получают афферентацию через волокна блуждающего нерва от ЖКТ — главного источника стимулов, вызывающих рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные системы, опосредующие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Блуждающий нерв и чревные нервы (стимуляция из кишечника)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Черепно-мозговые нервы (вестибулярные, обонятельные, вкусовые и визуальные стимулы, а также осязательные стимулы из полости рта и глотки)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Системы переднего мозга (психогенные стимулы)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Хеморецепторная триггерная зона в area postrema (отвечает на циркулирующие рвотные нейропередатчики, гормоны, токсины и лекарства)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рвотный центр в ретикулярной формации (координирует висцеральные и соматические компоненты рвотного рефлекса)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТНЫЙ ЦЕНТР'''. Рвотный центр — это вторая главная структура, опосредующая тошноту и рвоту. Более точно ее описывают как скопление эффекторных ядер, а не отдельную область мозга. Основную импульсацию этот центр получает из следующих систем:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хеморецеторной триггерной зоны;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вагусных и симпатических импульсов из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечно-сосудистой системы;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различных ядер лимбической системы мозга (например, обонятельного бугра, миндалевидного тела, гипоталамуса и вентрального таламического ядра).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Электрическая стимуляция всех этих структур способна вызвать рвоту. Ядра лимбической системы мозга могут участвовать в индукции рвоты различными стимулами: обонятельными, эмоционально-упреждающими, гормонально-стрессовыми и болевыми. Локализация структур, ответственных за восприятие визуальных стимулов, инициирующих рвоту, остается неизвестной.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОБЛАСТИ МОЗГА, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЧУВСТВА ТОШНОТЫ'''. Данные области определить трудно, т.к. тошнота — субъективное ощущение, и ее модели на животных не существует. Применение неинвазивных источников магнитного изображения показало, что у добровольцев с тошнотой, индуцированной ипекакуаной или вестибулярной стимуляцией, имеет место активация нейронов коры в области нижней лобной извилины. Активацию, вызванную ипекакуаной, но не вестибулярной стимуляцией, подавлял антагонист рецептора 5-НТ ондансетрон (см. далее). Следовательно, эта область мозга играет существенную роль в чувстве или ощущении тошноты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Иногда позывы к рвоте, рвота или отрыжка требуют неотложной медицинской или хирургической помощи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поводами для оказания неотложной помощи могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*позывы к рвоте или рвота, вызванные серьезной внутричерепной патологией или кишечной непроходимостью;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*потеря жидкости у детей, которая грозит дегидратацией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повреждения ткани пищевода в результате сильных позывов к рвоте или рвотных движений;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*недавний прием пищи пациентом, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии. Требуется неотложная хирургическая помощь. Такая ситуация нередко ведет к гибели беременных;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дефект рвотного рефлекса у пациента, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неукротимая рвота беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лучший способ лечения тошноты и рвоты — устранение их причины'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение сердечно-сосудистой патологии при мигрени с помощью агониста рецептора 5-НТ2 суматриптана ослабляет неврологические проявления, головную боль, явления со стороны ЖКТ, тошноту и рвоту, несмотря на то что суматриптан не оказывает прямого действия на рвотный рефлекс (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противорвотная терапия помогает сохранить жизнь пациентов, больных раком'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пациенты с опухолевыми заболеваниями легче воспринимают и переносят курс химиотерапии, которая может оказать лечебное действие, если одновременно проводят противорвотную терапию. Схемы интенсивной химиотерапии, повышающие шансы на выздоровление, могут быть проведены без нежелательных тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Устранение симптомов тошноты и рвоты предполагает использование лекарств (табл. 16.13) и процедур, влияющих на рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хотя быстро возникающая тошнота сама по себе не создает медицинских проблем, это очень неприятный симптом, способный вызвать такие же страдания, как боль. Появление позыва к рвоте или приступа рвоты воспринимается пациентом с облегчением, т.к. это означает исчезновение чувства тошноты. Персистирующая тошнота обычно ведет к потере аппетита, расстройствам питания и ослаблению организма, требуя немедленного медицинского вмешательства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.13 Лекарственные средства, используемые для лечения тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В настоящее время существует по крайней мере 4 основных класса лекарств для устранения тошноты и рвоты. Процедуры и методы лечения, облегчающие позывы к рвоте и рвоту, как правило, предотвращают и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неверное лечение первого приступа тошноты и рвоты может снизить эффективность лечения последующих приступов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецепторов [[дофамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты мускариновых рецепторов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты Н1рецепторов [[гистамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецептора 5-НТ3;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*фенотиазины;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*седативные и снотворные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты дофаминовых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дофамин и рецепторы дофамина обнаруживаются в высоких концентрациях в area postrema, дорсальном моторном ядре п. vagus и ядре одиночного пути. Традиционно принято считать, что апоморфин, леводопа (через дофамин), лерготрил, бромокриптин и другие агонисты дофамина, используемые для лечения болезни Паркинсона, индуцируют тошноту и рвоту, стимулируя рецепторы дофамина в ХТЗ. Антагонисты рецепторов дофамина блокируют такие рецепторы, предотвращая тем самым тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ДОФАМИНА'''. Использование специфических антагонистов рецепторов дофамина (например, галоперидола и флуфеназина) ограничено двумя обстоятельствами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*они не подавляют тошноту и рвоту, индуцированные не агонистами дофамина, а другими стимулами (хотя дроперидол используют при ПОТР; см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*их основные побочные эффекты — это моторные нарушения, тяжелая акинезия и мышечная ригидность, а также дистония (мышечный спазм), вызываемые блокадой стриарных дофаминовых рецепторов, особенно у молодых людей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Менее выраженные побочные эффекты возникают при использовании домперидона и сульпирида, поскольку эти препараты хуже проникают через гематоэнцефалический барьер в районе полосатого тела, однако легко поступают в такие структуры, как area postrema, где гематоэнцефалический барьер отсутствует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТОКЛОПРАМИД'''. Метоклопрамид представляет собой антагонист рецепторов дофамина, широко применяемый в качестве средства против тошноты/рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени, а в гораздо более высоких дозах — с той же целью при противоопухолевой химио- и лучевой терапии. Его установленная необычная способность стимулировать опорожнение желудка и активность кишечника может иметь непосредственное отношение к действию против тошноты и рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени. Однако это свойство не отражает&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
блокаду рецепторов дофамина, а скорее относится к агонистическому действию на рецепторы 5-НТ4. Способность метоклопрамида в чрезвычайно высоких дозах предотвращать рвоту, индуцированную химиотерапией или облучением, объясняется его антагонистическим действием на низкоактивные рецепторы 5-НТ3 (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты мускариновых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Скополамин является наиболее эффективным средством борьбы с тошнотой, возникающей при поездках и перелетах (укачивание, воздушная болезнь, морская болезнь), хотя тошнота и рвота при крайне резких изменениях скорости и положения в пространстве представляют собой трудно разрешимые проблемы. Эффект отсутствует также при тяжелых вестибулярных нарушениях. Скополамин оказывает более выраженное, чем атропин, центральное депрессивное действие, и его противорвотный эффект связан с блокадой мускариновых холинергических рецепторов в area postrema или ассоциированных ядрах дорсального вагусного комплекса. Скополамин является также сильным ингибитором моторики, расслабляющим ЖКТ. Эти эффекты объясняют его противорвотное действие.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К побочным эффектам скополамина относят седативный эффект и предсказуемые автономные эффекты при повышении дозы (затуманенное зрение, задержка мочи, пониженное слюноотделение). Седативное влияние и расстройства зрения не позволяют использовать его авиапилотам, водителям различных видов транспорта и лицам, имеющим дело с механизмами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты гистаминовых Н1-рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты Н1рецепторов (буклизин, циклизин, дименгидринат, меклизин, прометазин) используют для лечения морской болезни. Их противорвотное действие обусловлено центральной блокадой H1-peцепторов в area postrema, а возможно, и в подлежащих структурах. Однако большинство антагонистов Н1рецепторов являются также сильными антагонистами мускариновых рецепторов, и это свойство играет ключевую роль в их противорвотном действии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Действительно, хлорфенирамин, антагонист Н1 рецепторов, не оказывающий центрального блокирующего холинергического эффекта, не подавляет морскую болезнь. Однако каким бы ни был вклад блокады Н1рецепторов и мускариновых АХ-рецепторов в противорвотное действие, седативное влияние также может способствовать, хотя и в меньшей степени, эффекту циннаризина. Некоторые антагонисты Н1рецепторов, обладающие седативным эффектом, не обнаруживают противорвотных свойств; кроме того, седативный эффект может оказаться нежелательным у лиц, работающих с механизмами, и водителей различных видов транспорта. Антагонисты Н1рецепторов имеют большое значение при лечении ПОТР, а также тошноты и рвоты беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты рецепторов 5-НТ3 ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон, гранисетрон и трописетрон — антагонисты 5-НТ. Они относятся к числу самых последних противорвотных средств. Их способность противодействовать рвоте, вызываемой химиотерапией и облучением, была впервые установлена на животных в 1986 г. Эффект связан с действием на рецепторы 5-НТ3. Высокой плотностью этих рецепторов обладают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*area postrema и ядро одиночного пути;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*афферентные окончания блуждающего нерва в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Высказана гипотеза, что интенсивное воздействие, индуцирующее рвоту, например эффект цисплатина, вызывает повреждение тканей ЖКТ, которое инициирует высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками слизистой оболочки. В результате в моче можно определить повышенное количество 5-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита 5-НТ. Предполагают, что высвобождение 5-НТ стимулирует рецепторы 5-НТ3, расположенные на афферентных нервных окончаниях вагуса и запускающие через них рвотный рефлекс. Рецепторы 5-НТ3 в area postrema и ядро одиночного пути связаны с окончаниями блуждающего нерва, поскольку они исчезают, если вагус перерезан (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон и другие антагонисты рецепторов 5-НТ3 устраняют тошноту, позывы к рвоте и рвоту у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, вызывающую эти явления, особенно во время острой фазы (т.е. в первый день лечения). Симптомы полностью исчезают у 70% пациентов, а у оставшихся рвота ослабевает. Однако на второй день и далее (замедленная фаза) противорвотное действие менее выражено, и, чтобы получить максимальный лечебный эффект, необходимо добавить глюкокортикостероиды. В настоящее время для этой цели вместе с онданстероном или другими антагонистами рецепторов 5-НТ3 используют дексаметазон или метилпреднизолон, причем это делают даже в первый день лечения. Это жизненно важно для пациентов, больных раком, т.к. появление тошноты и рвоты практически любой степени во время лечения может привести к приобретенной упреждающей тошноте, которая характеризуется появлением тошноты и рвоты при всех дальнейших лечебных мероприятиях и даже при виде персонала и больницы, где впервые начато лечение. Такая упреждающая тошнота резистентна к любым лекарствам, включая антагонисты рецепторов 5-НТ3.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты рецепторов 5-НТ3 не влияют на морскую болезнь или рвоту, вызванную апоморфином. Однако они блокируют рвоту, индуцированную ипекакуаной. Показано также, что ондансетрон устраняет:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвоту, индуцированную морфином;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*тошноту и побочное действие SSRI на ЖКТ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Предметом исследования является лечебное действие лекарства на раздражение ЖКТ, вызванное другими причинами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Лекарства этой группы отличаются высокой степенью безопасности, вызывая лишь незначительные побочные эффекты: головную боль, запоры, ощущение жара или прилива крови.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОСНОВНЫЕ ДОСТОИНСТВА АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Основные достоинства антагонистов рецепторов 5-НТ3 состоят в том, что они не обладают седативным действием, не взаимодействуют с другими лекарствами и не вызывают генерализованных автономных побочных эффектов, эндокринных изменений или нарушений двигательной активности. Это контрастирует с эндокринными и моторными нарушениями, которые индуцирует метоклопрамид, в равной степени блокирующий рецепторы дофамина и рецепторы 5-НТ3. До введения в практику ондансетрона наиболее эффективный способ устранения рвоты, вызванной химиотерапией и облучением, состоял в эмпирическом использовании чрезвычайно высоких доз метоклопрамида.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ондансетрон представляет собой лекарство выбора в лечении ПОТР'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Отсутствие взаимодействия антагонистов рецепторов 5-НТ3 с другими лекарствами благоприятствует применению ондансетрона для лечения ПОТР, где он столь же эффективен, как любое из существующих средств (например, циклизин, дроперидол), но не вызывает свойственных им побочных эффектов. Ондансетрон не оказывает отрицательного действия также во время анестезии и в период послеоперационного восстановления. Он эффективен примерно у 60% пациентов. Предполагается, что механизм его действия связан с центральной и периферической блокадой рецепторов 5-НТ, ослабляющей общее влияние многих факторов, индуцирующих ПОТР.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Фенотиазины ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хлорпромазин, прометазин, прохлорперазин и тримепразин обладают смешанным фармакологическим действием как антагонисты мускариновых, гистаминергических, дофаминергических, адренергических и серотонинергических рецепторов. Тошнота и рвота, не устраняемые с помощью специфических фармакологических средств, иногда могут быть устранены такого рода полирецепторной блокадой (например, во время беременности и ПОТР). Поскольку механизмы, опосредующие тошноту и рвоту большинства типов, неясны и существуют разнообразные способствующие стимулы, применение такого смешанного фармакологического подхода логически оправдано.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Седативные и снотворные средства ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Рвоту блокируют анестезия и меньшая степень депрессии ЦНС, которые могут аттенуировать низкий рвотный порог, в обычных условиях допускающий возникновение с трудом устранимой тошноты и рвоты. Применяют барбитураты и хлоралгидрат, но лучшим средством являются бензодиазепины, т.к., вызывая амнезию, они предупреждают возникновение нежелательных анамнестических реакций. Однако необходима осторожность: возможность появления рвоты и аспирации на фоне неполного сознания с ослаблением или утратой рвотного рефлекса может иметь катастрофические последствия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вспомогательные средства для лечения тошноты и рвоты ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нарушения двигательной активности, а также зрительные, обонятельные и эмоциональные психогенные факторы представляют собой сильные, но варьирующие по интенсивности факторы, которые могут способствовать возникновению тошноты и рвоты у многих, а возможно, у большинства пациентов, например:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*остаточная рвота у пациентов с опухолью, помещенных после введения им антагонистов 5-НТ в общую (открытую для доступа) палату, может быть частично обусловлена психогенным фактором, а не только химиотерапией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвота у одного пациента (зрительные, слуховые или обонятельные влияния) может быть достаточной для того, чтобы вызвать такую же реакцию у других пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Должна быть создана такая обстановка, которая позволила бы избежать (или снизить вероятность) возникновения подобных ситуаций.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Очевидная эффективность антагонистов гистаминовых Н1рецепторов при тошноте и рвоте у некоторых беременных может отражать действие вестибулярного стимула в результате нарушений двигательной активности. Если это так, то возникает возможность альтернативного подхода, состоящего в снижении двигательной активности. Для беременных это особенно важно, поскольку лекарства во время беременности следует использовать, если только это неизбежно, имея в виду риск тератогенного действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту часто лучше всего лечить комбинированной вспомогательной и лекарственной терапией'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку существуют значительные индивидуальные различия ответа на рвотные стимулы, а также на стимулы, способствующие возникновению тошноты и рвоты, вряд ли можно подобрать единую схему лечения какой-либо клинической формы (например, тошноты и рвоты беременных или ПОТР). Во многих случаях тошнота и рвота обусловлены влиянием ряда факторов, и поэтому применение комбинированной вспомогательной и лекарственной терапии следует рассматривать как оптимальный терапевтический подход.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Психогенные стимулы и вестибулярные нарушения должны быть сведены к минимуму с помощью нелекарственных средств. Остаточные симптомы морской болезни следует лечить антагонистами Н1 рецепторов и скополамином, а раздражение ЖКТ — антагонистами рецепторов 5-НТ3. Возможные схемы лечения тошноты/рвоты представлены в табл. 16.14.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Индукция рвоты с лечебными целями ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Существуют три лечебные цели:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*применение рвотного средства, например апоморфина, вместе с наркотиком или ингибитора альдегиддегидрогеназы вместе с алкоголем, чтобы неприятный акт тошноты и рвоты ассоциировался с приемом наркотика (алкоголя). Терапия, направленная на выработку рефлекса отвращения, имеет сомнительную ценность и сопряжена с риском нежелательного лекарственного взаимодействия;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*включение более низких доз, например, метадона и ацетаминофена, чем вызывающих рвоту апоморфина или других рвотных лекарств, в соответствующие продукты, чтобы получить такую передозировку рвотного средства, которая была бы достаточной для опорожнения желудка;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*использование механического раздражения (например, введение пальца в глотку) или раздражающих растворов (солевой раствор, ипекакуана) как средств неотложной терапии, вызывающих рвотный рефлекс и рвоту для освобождения желудка от принятого внутрь токсического агента. Эту процедуру проводят только при отсутствии эрозии ЖКТ и невозможности промывания желудка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Дальнейшее развитие противорвотной терапии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Недостаток современной противорвотной терапии состоит в том, что для лечения рвоты, возникающей в результате воздействия различных стимулов, необходимы различные противорвотные средства, которые влияют на многие периферические и центральные механизмы. Проводимые сейчас исследования направлены на то, чтобы найти способы более прямого воздействия на рвотный центр с целью остановить рвотный рефлекс на его конечном этапе. Задача состоит в том, чтобы найти метод лечения, способный блокировать все формы рвоты (т.е. противорвотное средство широкого спектра). Так, в экспериментах на животных антагонисты субстанции Р блокируют рвоту, вызываемую всеми исследованными до настоящего времени лекарствами. Однако в поисках любых клинически ценных терапевтических средств весьма важно, чтобы они подавляли также и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лечение тошноты и рвоты'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Для устранения причины тошноты и рвоты используют медицинские, хирургические или психиатрические методы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Создание условий, которые исключали бы воздействие на пациента зрительных, обонятельных, вестибулярных или эмоциональных факторов, способных вызвать тошноту или рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Фармакологическая блокада специфических участков рецепторов нейропередатчиков на пути распространения рвотного рефлекса&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психологические процедуры, имеющие целью расслабление пациента, обретение им уверенности и устранение беспокойства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рекомендации относительно изменения порядка принятия пищи&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Акупунктура в шестой точке перикардиального меридиана&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.14 Лечение тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Язвенная болезнь]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;br /&gt;
*[[Рвота]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Литература ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Apfel СС, Korttila К, Abdalla М et al. The IMPACT investigators. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350: 2441-2451.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol 2003; 98: S31-S39.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Chung SCS, Sung JJY. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-244.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*KorzenikJR, Dieckgraefe BK, Valentine JF, Hausman DF, Gilbert MJ. The sargramostim in Crohn’s disease study group. Sargramostim for active Crohn’s disease. N Engl J Med 2005; 352: 2193-2201.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lembo A, Camilleri M. Current Concepts: Chronic Constipation. N Engl J Med 2003; 349: 1360-1368.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Liossis S-NC, Tsokos GC. Monoclonal antibodies and fusion proteins in medicine. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005; 116: 721-729. [A review that includes material on present and emerging therapy for inflammatory Cl diseases.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lucas MES, Deen JL, von Seidlein L et al. Effectiveness of Mass Oral Cholera Vaccination in Beira, Mozambique. N Engl J Med 2005; 352: 757-767.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Mertz HR. Drug therapy: irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 2136-2146. [An overview.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Metz DC, Vakil N, Keeffe EB, Lichtenstein GR. Advances in Gastrointestinal Pharmacotherapy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005; 3: 1167-11 79.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Panaccione R, Jose G, Ferraz JG, Beck P. Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Pharmacology 2005; 5: 566-572.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Parsonnet J. Clinician-Discoverers — Marshall, Warren, and H. pylori. N Engl J Med 2005; 353: 2421-2423. [A perspective on a major and unexpected advance for ulcer treatment.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Sandborn WJ, Colombel JF, Enns R et al. The International Efficacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy (ENACT-1) and the Evaluation of Natalizumab as Continuous Therapy (ENACT-2) Trial Groups. Natalizumab Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease. N Engl J Med 2005; 353: 1912-1925.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a ‘meta-analysis’. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1119-1126.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Silva MA, Wong T. Gallstones in chronic liver disease. Journal of Gastrointestinal Surgery 2005; 9: 739-746.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N EnglJ Med 2004; 350: 38-47.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Vakil N. Review article: new pharmacological agents for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease, Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1-9.&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56687</id>
		<title>Пищеварительная система</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56687"/>
		<updated>2015-02-09T18:42:03Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Запор */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:КлинПодход}}&lt;br /&gt;
== ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Строение пищеварительной системы|Пищеварительный тракт]]''' представляет собой гладкомышечную трубку, выстланную изнутри эпителием, структура которого варьирует в зависимости от его функции. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Функции пищеварительного тракта''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*проглатывание пищи;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*измельчение пищи на небольшие порции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*превращение крупных молекул пищевых веществ в молекулы меньшего размера ([[аминокислоты]], небольшие пептиды, [[углеводы]], сахара и липиды) с помощью [[Ферменты|ферментов]] и других секретов, после чего они могут абсорбироваться в кровь и лимфу. Затем большая часть мелких молекул транспортируется в [[печень]], где они используются как строительные блоки для синтеза [[Незаменимые аминокислоты|незаменимых белков]], углеводов и липидов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*экскреция непереваренных и переваренных ранее веществ как ненужных продуктов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*поддержание [[Водный баланс|водного]] и электролитного баланса;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[регуляция секреции гормонов]] в различных сегментах пищеварительного тракта, обеспечивающая пищеварение и экскрецию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Метаболизм лекарственных средств|метаболизм многих лекарств]] и пищевых веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболическая и секреторная системы [[Метаболизм препаратов и лекарств|метаболизируют]], транспортируют или секретируют эндогенные и экзогенные химические вещества и могут изменяться под влиянием химических веществ, включая лекарства. Клетки Купфера печени играют важную роль в иммунном ответе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Печень]] также является частью системы желчных протоков. Она продуцирует и секретирует желчь, которая по желчным протокам транспортируется в желчный пузырь и сохраняется в нем, а оттуда поступает в двенадцатиперстную кишку, способствуя перевариванию жиров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печень имеет двойное кровоснабжение (рис. 16.1). Поступающая в нее кровь затем оттекает в венозную систему печени и печеночную вену.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.1]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.1 Печень имеет два источника кровоснабжения. Во-первых, она получает кровь, обеспечивающую пищевые потребности гепатоцитов, из системного кровотока через печеночную артерию. Во-вторых, кровь поступает в печень через воротную вену после перфузии верхних отделов кишечника.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пищевод транспортирует размельченную непереваренную пищу из глотки в желудок, где начинается пищеварение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длина пищевода составляет около 25 см, и он открывается в желудок в месте эзофагогастрального соединения. Желудок представляет собой расширенную часть пищеварительного тракта, где размельченная пища находится определенное время, в течение которого она размачивается и частично переваривается.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эпителий желудка секретирует соляную кислоту, пищеварительные ферменты и слизь. В нем находятся также клетки, секретирующие гормоны. Кислота и пищеварительные ферменты превращают пищу в плотную полужидкую кашицу (химус), а слизь смазывает проглоченную пищу и защищает желудок от разъедающего действия кислоты и ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень — орган, выполняющий метаболические, секреторные и иммунные функции'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболические функции печени:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[анаболизм]] и [[катаболизм]] многих эндогенных веществ, в т.ч. [[гликоген]]а и гемоглобина;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень подвергается воздействию веществ, переходящих в кровоток из любого места введения'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все вещества, включая лекарства, абсорбируются из верхнего отдела тонкой кишки и сразу же переносятся в печень через воротную вену, а вещества, присутствующие в общем кровотоке, могут достигнуть печени через печеночную артерию. Таким образом, принятые внутрь лекарства действуют на печень, попадая в нее через воротную вену и общий кровоток. Лекарства могут также секретироваться в желчь, которая через желчный проток экскретируется в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем лекарство может реабсорбироваться и вновь попадать в печень через воротную вену. Этот феномен носит название энтерогепатической циркуляции лекарства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Толстая кишка состоит из слепой кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основная функция толстой кишки состоит в превращении жидкого содержимого тонкой кишки в плотный, неперевариваемый остаточный материал (фекалии) путем интенсивной реабсорбции воды и растворимых солей из кишечного содержимого. Муцин необходим как смазочный материал для облегчения прохождения содержимого через толстую кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.1 '''Причины повреждения желудочно-кишечного слизистого барьера и его лечение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Причина повреждения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лечение&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфекция Helicobacter pylori&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики + PPI или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонисты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенная кислотность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение с помощью PPI, Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов или простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшение толщины слизистого слоя&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Излечение язвы, простагландины и сукральфат стимулируют секрецию слизи&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение уровня бикарбонатов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Стимуляция с помощью простагландинов и сукральфата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение уровня пепсина типа 1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Увеличение pH в желудке, связывание солями А1&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; или сукральфатом&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение кровотока в слизистой оболочке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кровоток повышают простагландины и сукральфат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индуцированные НПВС эрозии слизистой оболочки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отмена НПВС, или ЦОГ-2-избирательных НПВС, или замена НПВС с низким эрозивным потенциалом вместе с аналогами простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдает 1 из 10 индивидов. При ГЭРБ происходит обратный ток (рефлюкс) содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, что может привести к воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагит). При хроническом течении заболевание превращается в эрозивный эзофагит, и происходит трансформация многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный цилиндрический эпителий желудочного типа (метаплазия пищевода Барретта). Это состояние считают предраковым, увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. ГЭРБ часто ассоциирована с растяжением желудка, кратковременным снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и ослабленной перистальтикой пищевода, хотя в тяжелых случаях эрозивного эзофагита рефлюкс может наблюдаться в отсутствие уменьшения тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате такой ассоциации гастродуоденальное содержимое с низким pH остается в пищеводе в течение времени, достаточного для возникновения повреждений слизистой оболочки вследствие тенденции продвижения содержимого вверх. Такое продвижение у пациентов с ГЭРБ контрастирует с тем, что происходит у индивидов при отсутствии ГЭРБ, когда рефлюкс влечет за собой усиленную перистальтику пищевода и его быстрое опорожнение. Нейтрализация содержимого пищевода секретами пищевода и слюнных желез представляет важный защитный механизм. Кроме того, может иметь значение неадренергический нехолинергический контроль, частично осуществляемый посредством оксида азота и холецистокинина, индуцирующих расслабление нижнего сфинктера пищевода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Взаимосвязь Н. pylori и ГЭРБ выяснена не до конца. В ряде исследований показано, что может происходить ухудшение симптомов ГЭРБ у некоторых пациентов, когда Н. pylori элиминируется. Выяснение этого явления требует дальнейших исследований.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АХАЛАЗИЯ'''. При этом состоянии происходит уменьшение нитрергических нейронов в сфинктере, и тонус нижнего сфинктера пищевода возрастает. Повышенный тонус может быть снижен местным введением ботулинового токсина, который предотвращает высвобождение ацетилхолина окончаниями парасимпатических нервов (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, усиливают сократительную способность ЖКТ, повышают тонус сфинктера и снижают секрецию кислоты и желчи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Схема лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания (рис. 16.3). Случайные, неосложненные эпизоды ГЭРБ (изжога) пациенты чаще всего устраняют самостоятельно, принимая антагонисты Н2-рецепторов или антациды.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.3]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.3 Места действия лекарств, применяемых для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. LES — нижний сфинктер пищевода; PPI — ингибиторы протонного насоса.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА'''. Ингибиторы протонного насоса являются лекарствами выбора при умеренных или тяжелых симптомах ГЭРБ и эзофагита. Многие независимо проведенные клинические исследования показали превосходство PPI над Н2-антагонистами или сукральфатом. В целом PPI улучшают симптоматику в течение нескольких дней и излечивают эзофагит за 4-8 нед. По-видимому, повышение pH в пищеводе не увеличивает реальный риск возникновения злокачественного роста. Недавно в клинической практике для лечения ГЭРБ стали применять эзомепразол-магний.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАГОНИСТЫ Н2РЕЦЕПТОРОВ'''. Эти лекарства считают менее эффективными, чем PPI, при лечении ГЭРБ, но 12-недельный курс терапии антагонистами Н2-рецепторов в 75% случаев приводит к излечиванию пациентов с эрозивным эзофагитом. Этот процент не увеличивается при 24-недельном курсе терапии. Однако другие авторы утверждают, что эффекты антагонистов Н2-рецепторов симптоматические и ожидаемое излечение не наступает.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ И АЛЬГИНОВАЯ КИСЛОТА'''. При неосложненном эзофагите (изжога) можно назначить антациды Mg2+ и Аl3+ в сочетании с альгиновой кислотой — инертным веществом, которое вспенивается в кислоте и образует слой на содержимом желудка, тем самым ослабляя рефлюкс. Пенистый слой имеет высокий pH, однако основной благоприятный эффект этих препаратов может быть связан с антацидными компонентами. Доступны также альгинаты в сочетании с антагонистом Н2-рецепторов циметидином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. При ГЭРБ про-кинетическое лекарство, повышающее сократительную способность желудка и тем самым ускоряющее его опорожнение, способно облегчить симптомы, особенно если они не слишком тяжелые. В отдельности эти лекарства при ГЭРБ не применяют, а используют как вспомогательное средство в дополнение к PPI и Н2-антагонистам. Метоклопрамид и домперидон представляют собой антагонисты дофаминовых рецепторов типа 2 (D2) и стимуляторы рецепторов 5-гидрокситриптамина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что метоклопрамид может действовать на вставочные нейроны 5-НТ4 нервной системы ЖКТ, что приводит к высвобождению ацетилхолина, повышению сократительной активности желудка и его опорожнения, хотя отсутствуют убедительные доказательства, что у человека имеет место тот же механизм действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако прокинетический эффект, оказываемый на желудок человека, а также повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, видимо, обусловливают благоприятный результат при лечении ГЭРБ (см. рис. 16.3). Данные о том, что метоклопрамид способен излечить эрозированный пищевод, немногочисленны. Это лекарство оказывает также антихолинергический эффект и действует на ЦНС, блокируя дофаминовые рецепторы. Домперидон, D2-антагонист, не проникающий через гематоэнцефалический барьер, является равноценной заменой метоклопрамида. Оба эти лекарства используют для устранения тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Синдром раздраженного кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой расстройство, проявляющееся в виде болей в животе, диареи или запора, из-за чего возникла не слишком удачная субклассификация — зависимый от диареи или запора СРК. Симптомам со стороны ЖКТ могут сопутствовать сонливость, частое мочеиспускание, беспокойство и депрессия. Считают, что заболевание охватывает до 15% популяции. У пациентов обычно присутствует гиперчувствительность, особенно толстой кишки, однако этиология заболевания остается неясной; она может включать и психологический компонент. Лекарственная терапия СРК относительно неспецифична, как это свойственно заболеваниям с неизвестной этиологей. Данных об эффективности лекарств немного, и в лечении высок удельный вес плацебо. Используемые при СРК лекарства перечислены в табл. 16.8.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Средства, используемые для лечения синдрома раздраженного кишечника ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Спазмолитические средства, например мебеверин и дицикломин, действуют как непосредственно, так и путем ингибиции мускариновых рецепторов. Мебеверин и дицикломин хорошо абсорбируются, имеют короткий T1/2 и метаболизируются в печени. Для лечения диареи и запора используют антидиарейные и слабительные средства (см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АГОНИСТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ СЕРОТОНИНА'''. Роль серотонина в деятельности ЖКТ многообразна. Кишечник содержит множество подтипов рецепторов 5-НТ, различающихся по своему распределению. Рецепторы могут располагаться на вставочных нейронах кишечника или мембранах различных нейронов. Стимуляция рецепторов одного и того же подтипа, имеющих разную локализацию в ЖКТ, может оказать противоположный эффект на моторику. 5-НТ влияет на сократительную способность ЖКТ и на секрецию электролитов и воды эпителиальными клетками.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.8 Лекарства, применяемые для лечения синдрома раздраженного кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действие Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мебеверин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прямое действие на гладкие мышцы 2,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дицикломин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновый и прямой эффекты 9-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновые побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Тегасерод&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Агонист рецептора 5-НТ&amp;lt;sub&amp;gt;4&amp;lt;/sub&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Исследования показали различную эффективность у женщин при СРК с преобладанием запора&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 8&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тегасерод — частичный агонист 5-НТ4, эффективный в лечении СРК с преобладанием запора. Данных о длительном положительном эффекте этих лекарств недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИДЕПРЕССАНТЫ'''. При лечении СРК используют трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения их эффективности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Воспалительное заболевание кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которое включает язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона, составляет около 1 : 10 ООО в год. Этиология язвенного колита и болезни Крона неизвестна, однако эти заболевания имеют много общего. Предполагается роль многоочаговых инфарктов и вызываемой Mycobacterium и другими патогенами инфекции, но значение этих факторов до конца не изучено. Не исключено также участие непатогенной кишечной флоры. Возможно влияние генетических факторов, условий окружающей среды, а также изменений со стороны иммунной системы слизистых оболочек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Заболевание характеризуется внезапными обострениями (с хроническим воспалением кишечника, которое может сопровождаться лихорадкой и анемией) и периодами ремиссии. Обычные явления — частый, кровянистый, жидкий стул и боли в животе; пациенты склонны к инфекциям.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Для лечения воспалительного заболевания кишечника используют аминосалицилаты, глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные средства'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АМИНОСАЛИЦИЛАТЫ'''. Аминосалицилаты, например сульфасалазин, широко применяют при лечении язвенного колита и болезни Крона для поддержания ремиссии. Эти лекарства имеют ограниченное применение при терапии острых рецидивов. Сульфасалазин расщепляется кишечной флорой в основном в слепой и ободочной кишке с образованием активных компонентов — 5-аминосалицилата (ASA) и сульфапиридина, которые, видимо, обусловливают побочные явления — тошноту, токсическое действие на эритроциты и олигоспермию. Механизм действия 5-ASA неизвестен. Использование сульфасалазина для лечения болезни Крона в значительной степени ограничено местом его расщепления (т.е. случаями поражения ободочной кишки) (табл. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мезаламин представляет собой 5-ASA, а олсалазин — две молекулы 5-ASA, соединенные диазосвязью. Эта связь расщепляется в кишечнике. Оба препарата вызывают меньше побочных эффектов, чем сульфасалазин, однако олсалазин может вызвать диарею у некоторых пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Аспирин ухудшает ВЗК, и назначать его не следует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ'''. Глюкокортикостероиды широко применяют для лечения рецидивов ВЗК. Механизм действия глюкокортикостерондов как противовоспалительных препаратов рассмотрен в главах 9, И и 12. Глюкокортикостероиды имеют ограниченное применение в поддержании ремиссии. Побочные эффекты на эндокринную систему (см. главу 11) приводят к развитию местного действия. Некоторые глюкокортикостероиды, например будесонид, плохо всасываются.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антитела ФНО-а ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Инфликсимаб — это первые моноклональные антитела, применение которых разрешено при лечении болезни Крона. ФНО-а участвует в синтезе провоспалительных цитокинов, например IL-1, что приводит к эозинофильной и нейтрофильной активации и инфильтрации. Инфликсимаб вводят в/в курсами инъекций с интервалами несколько недель, что индуцирует ремиссии длительностью несколько месяцев. Безопасность при длительном применении все еще служит предметом исследований. Инфликсимаб используют также при лечении артрита (см. главу 15). Этанерцепт — другие антитела ФНО-а, применяемые при лечении артрита. Продолжают исследование их эффективности при лечении ВЗК.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства и воспалительное заболевание кишечника'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Аминосалицилаты, например мезаламин и олсалазин, поддерживают ремиссию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глюкокортикостероиды эффективны при острых рецидивах заболевания&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Плохо абсорбирующиеся глюкокортикостероиды (например, будесонид) слабо влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*НПВС осложняют воспалительное заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;4&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.9 Лекарства, используемые для лечения воспалительного заболевания кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т1&amp;lt;sub&amp;gt;/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;6&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Аминосалицилаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфасалазин (5-ASA = сульфапиридин)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-ASA 4-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезаламин&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют в виде энтеропрепарата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Олсалазин (5-ASA 1 5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Балсалазид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Неизвестен&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA = 4-амино-бензоил-β-аланин (инертный носитель))&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;с образованием активного 5-ASA Системная абсорбция медленная и вариабельная&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезалазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Можно вводить ректально&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антитела ФНО-а&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфликсимаб&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;9,5 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Вводят в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Глюкокортикостероиды&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Будесонид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ограниченная абсорбция из ЖКТ&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Преднизолон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;18-36&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главы 11,14&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Иммунодепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Азатиоприн&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклоспорин А&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;27&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метронидазол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 6&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ'''. Для лечения ВЗК могут быть использованы иммунодепрессанты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают необходимость применения глюкокортикостерондов и особенно полезны для пациентов, рефрактерных к глюкокортикостероидам или зависимых от них. Однако проходит несколько месяцев, прежде чем эффект становится явным;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*циклоспорин улучшает симптоматику в течение 2 нед, но его необходимо вводить в/в в высоких дозах, т.к. оральная терапия неэффективна;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метотрексат оказывает благоприятный эффект у некоторых пациентов, однако его применение и действие нуждаются в дальнейших исследованиях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Из других новых лечебных средств заслуживают упоминания интерферон-у и антитела анти-С04. Имеются также сообщения о применении ингибиторов 5-липоксигеназы, никотина и короткоцепочечных жирных кислот.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антибиотик метронидазол используют для лечения некоторых пациентов, резистентных к другим видам терапии, и при лечении анальных фистул.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Желтуха ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желтуха характеризуется окрашиванием кожи и конъюнктивы в желтый цвет. Это происходит в результате повышения концентрации билирубина в сыворотке, что приводит к отложению билирубина и продуктов его метаболизма в коже и других органах. Причинами повышения концентрации билирубина в сыворотке могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повышенное образование билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов, так что образование билирубина превышает способность печени метаболизировать его;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нарушение метаболизма билирубина в печени как следствие врожденной аномалии или заболевания паренхимы печени;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*препятствие оттоку желчи из печени, вследствие чего билирубин «протекает» в кровь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие лекарства способны вызвать желтуху посредством одного (или более) из указанных механизмов (табл. 16.10).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Специфической лекарственной терапии желтухи не существует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Врожденные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для фармакологов представляют интерес три врожденные болезни печени: это болезнь Вильсона и гемохроматоз (см. далее), поскольку здесь эффективна лекарственная терапия, а также синдром Дубина-Джонсона, при котором может измениться метаболизм лекарств в печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.10 Механизм действия некоторых лекарственных средств, вызывающих желтуху&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЕЗНЬ ВИЛЬCOHA'''. Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это редкое (1 случай на 1 миллион в популяции) аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патологической экскрецией меди в желчь. Происходит накопление меди в тканях, включая головной мозг, что ведет к дисфункции нервной системы и печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение состоит в использовании лекарств, связывающих медь (обычно пеницилламина; см. главу 24) и способствующих ее удалению из организма.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СИНДРОМ ДУБИНА-ДЖОНСОНА'''. Синдром Дубина-Джонсона характеризуется гипербилирубинемией и желтухой. Печень неспособна эффективно секретировать конъюгированный билирубин в результате врожденного нарушения системы АТФ-зависимого транспорта, который специфичен для разнообразных поливалентных органических анионов, включая конъюгированный билирубин. Метаболизм некоторых принимаемых перорально лекарств, в частности контрацептивов, также происходит таким способом, в связи с чем индивиды с синдромом Дубина-Джонсона должны воздержаться от приема таких лекарств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Приобретенные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХИМИЧЕСКИ ИНДУЦИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ'''. Многие химические вещества являются токсичными для печени (например, галогенированные углеводороды, в частности четыреххлористый углерод). Этанол относится к наиболее часто употребляемым гепатотоксическим веществам. Его хроническое избыточное потребление вызывает жировую инфильтрацию и цирроз печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ'''. Наиболее частым из них является гепатит А, В и С, последствиями которого могут быть цирроз и рак печени. Наилучшим способом предупреждения служит специфическая профилактическая вакцинация.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Паразитарные заболевания печени могут вызывать Schistosoma mansoni, Echinococcus, Ameba histolytica и Chlonorchis sinensis. Для лечения используют соответствующие антипаразитарные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства и печень ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лечение желчной колики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желчная колика — это боль, возникающая в результате спазма желчного пузыря или общего печеночного протока из-за присутствия камней, затрудняющих ток желчи, или спазма иной природы. Желчная колика характеризуется спазматическими, судорожными болями в правом верхнем квадранте живота. Камни в общем печеночном протоке (холедохолитиаз) встречаются у 15-20% пациентов с хроническим холелитиазом, т.е. наличием камней в желчном пузыре. Непроходимость общего протока вследствие холедохолитиаза — одна из причин развития желтухи. Боль, возникающая при желчной колике, нередко требует применения наркотических анальгетиков. Часто выбирают меперидин, т.к. морфин вызывает спазм гладких мышц желчного пузыря, протока или его сфинктеров, усиливающий боли. Неясно, почему возникновение такого спазма менее вероятно при использовании меперидина по сравнению с морфином. Ректальное или в/в применение НПВС, например диклофенака, может уменьшить боль предположительно за счет снижения синтеза ПГ в протоке и ослабить спазм. Как только боль удается устранить, следует предпринять более активные меры — под рентгенологическим контролем провести необходимые манипуляции с камнем, препятствующим оттоку желчи, или провести хирургическое вмешательство. Существует риск возникновения холангита (воспаление желчных протоков), и в случае необходимости следует использовать антибиотики. Однако их применение должно сопровождаться процедурой, направленной на устранение любых препятствий оттоку желчи через проток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Гемохроматоз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором избыток железа откладывается в периферических тканях, включая печень. У 85% лиц с наследственным гемохроматозом в США присутствует миссенс-мутация в гене HFE, регулирующем синтез белка HFE (последний имеет отношение к белкам системы HLA, участвующим в регуляции иммунного ответа). Дефект белка HFE (который обычно связывается с трансферрином; см. главу 10) приводит к утрате контроля абсорбции железа через слизистую оболочку кишечника. В обычных условиях абсорбция железа регулируется в слизистой оболочке, и если запасы железа в организме достаточно высоки, то абсорбция заметно снижается. При гемохроматозе контроль абсорбции нарушен, железо абсорбируется в избытке и откладывается в тканях, в т.ч. в печени. Это может привести к повреждению клеток печени и циррозу. Лечение состоит в повторной флеботомии (отведение крови) с целью снижения количества железа в организме, однако иногда для удаления избытка железа необходимо применить хелатор, например дефероксамин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Цирроз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Цирроз является следствием повреждения гепатоцитов, которое характеризуется развитием фиброзной ткани в печени и повышением давления в системе воротной вены печени. В свою очередь это приводит к образованию варикозных расширений вен в участках основных анастомозов между воротной и общей венозными системами, а именно в слизистой оболочке дистального отдела пищевода и анального канала. Эти варикозные расширения часто представляют источник опасных для жизни кровотечений, что является главной проблемой при циррозе. Повышенное давление в системе воротной вены вместе с измененным метаболизмом альдостерона поврежденными гепатоцитами приводит также к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту). Варикоз пищевода и асцит представляют собой отличительные признаки цирроза печени. Наиболее частой причиной этого заболевания служит избыточное потребление этанола, однако нередко цирроз вызывается вирусным гепатитом В, а еще более часто — вирусным гепатитом С.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При лечении цирроза печени необходимо контролировать острое кровотечение из варикозных вен кишечника, снижение частоты рецидивов кровотечения и уменьшение накопления асцитической жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства, используемые для лечения цирроза печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗЕ'''. У пациентов с варикозным расширением вен нижней части пищевода или анального канала периодически могут возникать массивные кровотечения. Кровопотерю во время подобных эпизодов можно снизить введением соматостатина или его аналогов. Вместо соматостатина чаще всего используют его более длительно действующие аналоги, в частности остреотид или вапреотид. Период полувыведения в плазме после в/в введения у остреотида составляет 1,5 час, у вапреотида — 30 мин, а у соматостатина — 1-3 мин. Эти лекарства вначале вводят одномоментно в/в, а затем инфузируют в течение 2-3 сут. Механизмы терапевтического эффекта изучены недостаточно. По-видимому, эти лекарства устраняют кровотечение, снижая висцеральный кровоток, возможно, за счет сужения сосудов кишечника по причине их взаимодействия с рецепторами соматостатина подтипов 2 и 5 в этих сосудах. Рецепторы соматостатина связаны с G-белками и подавляют образование цАМФ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов, у которых кровотечение обусловлено коагулопатией вследствие нарушения синтеза факторов свертывания в печени, необходимы инфузии свежезамороженной плазмы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ'''. Частоту рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода можно уменьшить ежедневным пероральным приемом некоторых антагонистов β-адренорецепторов, например пропранолола и надолола. Механизм профилактического действия этих лекарств точно неизвестен. И действительно, поскольку неясно, обусловлен ли этот эффект только антагонистическим действием на β-адренорецепторы, он может не зависеть от свойств, присущих всему классу этих лекарств, поэтому разумно применять специфические антагонисты β-адрено-рецепторов, эффективность которых в этой ситуации уже проверена клиническим опытом. Цель состоит в том, чтобы снизить давление в системе воротной вены и тем самым уменьшить вероятность кровотечения из варикозных вен слизистой оболочки пищевода и анального канала. Для некоторых пациентов необходимо проведение операции удаления варикозных вен пищевода или создания обходных сосудистых путей для снижения портального давления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА'''. Асцитом называют присутствие повышенного количества жидкости в брюшной полости. Асцитическая жидкость накапливается частично вследствие повышенного давления в системе воротной вены, однако у многих пациентов с циррозом снижено также онкотическое давление плазмы (осмотическое давление, обусловленное белками) в результате уменьшения продукции альбумина цирротической печенью. И увеличение портального давления, и снижение онкотического давления плазмы нарушают баланс перемещения жидкости из сосудов и в сосуды кишечника и брюшной полости. Конечный результат состоит в повышении выхода жидкости из сосудов (транссудация) во внеклеточное пространство и увеличении объема внеклеточной жидкости, особенно в брюшной полости. В свою очередь это снижает объем плазмы в сосудах, и это индуцирует вторичный альдостеронизм. Повышение уровня альдостерона ведет к восстановлению внутрисосудистого объема жидкости за счет задержки соли почками, ассоциированной с выходом калия в мочу. К сожалению, эта адаптивная реакция осуществляется за счет общего повышения содержания натрия и воды в организме, увеличения асцита и часто периферического отека. Асцитическая жидкость склонна к инфицированию, подвижность пациента уменьшается, и при массивном асците может произойти сдавливание нижних долей легких. Показано, что лекарственная терапия пациентов с асцитом не увеличивает продолжительность жизни, но может отдалить возникновение осложнений и улучшить качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДИУРЕТИКИ ВЛЕЧЕНИИ АСЦИТА'''. Для пациентов с асцитом идеальным является резкое снижение содержания натрия в пище, однако сделать это бывает трудно, к тому же в целом этого недостаточно для предотвращения избыточной задержки соли почками. Поэтому для пациентов с заболеваниями печени для уменьшения образования асцитической жидкости и периферических отеков часто необходимы диуретики. Важным элементом лечения служит диурез, индуцированный спиронолактоном, антагонистом альдостерона, в почках (см. главу 12). Спиронолактон ингибирует задержку натрия в дистальных канальцах так же, как снижает выведение калия почками. Если диурез под влиянием спиронолактона недостаточен, можно добавить фуросемид, петлевой диуретик. В дополнение можно удалить асцитическую жидкость (с помощью парацен-теза). Цель терапии состоит в уменьшении транссудации жидкости в брюшную полость, т.е. в снижении ее накопления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства или удаление жидкости следует применять осторожно: сокращение внутрисосудистого объема может привести к гипотензии и почечной недостаточности. Кроме того, нарушение баланса электролитов способно вызвать печеночную энцефалопатию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печеночная энцефалопатия — сложный синдром, возникающий у многих пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Он характеризуется расстройством психических функций, которое может быть глубоким и в итоге привести к коме. Патогенез заболевания неясен, однако его связывают с изменениями концентрации аммиака и нарушениями активации рецепторов ГАМК, а также с изменениями нейропередатчиков головного мозга. Существует повышенный риск возникновения печеночной энцефалопатии у пациентов с портальной гипертензией. Вероятно, это обусловлено поступлением венозной крови из ЖКТ непосредственно в периферический кровоток, минуя прохождение через печень.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение пациентов с печеночной энцефалопатией предусматривает общие мероприятия, в частности коррекцию нарушений состава электролитов плазмы, предупреждение снижения объема плазмы, уменьшение потребления белков и приема психотропных средств, т.е. необходимо избегать всего, что может вызвать клиническое ухудшение. Специфическая лекарственная терапия печеночной энцефалопатии направлена на уменьшение образования аммиака.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неомицин представляет собой антибиотик, обладающий очень низкой системной биодоступностью. Возможно, он эффективен при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает число микроорганизмов с уреазной активностью в кишечнике. Это уменьшает образование аммиака. Неомицин редко вызывает токсические явления со стороны почек или органов слуха (как это бывает при использовании других аминогликозидов) вследствие плохой оральной абсорбции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза является сахаром, который с трудом метаболизируется тонкой кишкой. В толстой кишке она расщепляется на молекулы разнообразных органических кислот; повышенная продукция ионов водорода снижает pH содержимого кишечника, и аммиак (NH3) превращается в аммоний (NH4+). Затем NH4+ захватывается в просвете толстой кишки и поэтому не попадает в периферический кровоток. Пероральная доза лактулозы вытитровывается таким образом, чтобы обеспечить жидкий стул несколько раз в день. Избыточная дозировка лактулозы может вызвать тяжелую диарею, способную ухудшить печеночную энцефалопатию вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и дисбаланса электролитов (гипонатриемия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вирусные инфекции печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гепатит В относится к заболеваниям, передаваемым посредством жидкостей тела лиц, секретирующих вирус, через кровь и продукты крови, а также инструментарий, загрязненный вирусом. Заболевание лечат фамцикловиром (см. главу 6). Надежным средством предупреждения заболевания является профилактическая иммунизация, особенно детей и лиц группы высокого риска заражения, в частности работников здравоохранения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Распространенным является гепатит С: антитела к вирусу гепатита С присутствуют примерно у 8% популяции США. У этих лиц часто возникают хронические болезни печени, цирроз и печеночная недостаточность. Способ передачи инфекции неясен. Передача может осуществляться через жидкости тела, а также при многократном использовании одних и тех же игл для инъекций. Терапия активного и хронического гепатита С все еще совершенствуется, в настоящее время используют интерфероны, часто вместе с антивирусным препаратом рибавирином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительный состав желчи следующий:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*65-90% — соли желчных кислот (холевая кислота, дезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота и литохолевая кислота, связанные с глицином или таурином);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*5-25% — холестерин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*2-25% — фосфолипиды;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*билирубин, жирные кислоты, электролиты и вода. Существует тенденция к образованию камней в желчи (холелитиаз), этот процесс часто сопровождается воспалением желчного пузыря (холецистит).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Холелитиаз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Химическая природа камней желчного пузыря разнообразна, и растворить с помощью лекарств можно лишь камни, состоящие из холестерина. Такие камни особенно часто образуются при быстром похудании (например, при лечении патологического ожирения).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Урсодиол (урсодезоксихолевая кислота), желчная кислота естественного происхождения, представляет собой пероральное средство выбора для растворения холестериновых камней. Это лекарство в значительной степени вытеснило хенодиол (хенодеоксихолевая кислота), применение которого ассоциировано с гепатотоксичностью и диареей. Урсодиол:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*снижает секрецию холестерина в желчь;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*уменьшает абсорбцию холестерина из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*усиливает ток желчи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Результатом лечения является снижение концентрации холестерина в желчи и тенденция к растворению существующих холестериновых камней. При этом синтез холестерина не снижается. Урсодиол может вызывать диарею, тошноту и рвоту, беспокойство и депрессию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХОЛЕЦИСТИТ'''. Поскольку воспаление желчного пузыря вызывают камни и бактериальная инфекция, для лечения используют соответствующий антибиотик с последующим хирургическим вмешательством. Боль при холецистите может быть очень сильной, и для ее устранения обычно необходим морфин. Пациенты с холециститом должны получать достаточное количество жидкости внутривенно, поскольку часто возникают тошнота и рвота, которые могут быть значительно выражены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поджелудочная железа является и эндокринным, и экзокринным органом, секретирующим инсулин и глюкагон в кровь и пищеварительные ферменты в двенадцатиперстную кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ'''. Воспаление поджелудочной железы может быть острым и хроническим:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*острый панкреатит требует неотложной медицинской помощи и вспомогательного лечения — парентерального введения жидкости и устранения боли и тошноты (см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хронический панкреатит связан с употреблением этанола, и поэтому прием этанола необходимо прекратить. Может возникнуть недостаточность панкреатических пищеварительных ферментов (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''САХАРНЫЙ ДИАБЕТ'''. [[Сахарный диабет - действие инсулина|Сахарный диабет]] характеризуется относительной недостаточностью секреции инсулина и/или резистентностью к [[инсулин]]у.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МУКОВИСЦИДОЗ'''. Муковисцидоз — полисистемное расстройство с поражением секреторных механизмов, при котором в наибольшей степени страдает дыхательная система. Заболевание связано с недостаточностью панкреатических пищеварительных ферментов, как при хроническом панкреатите, поэтому недостающие ферменты (липазу, амилазу и протеиназу) следует принимать перорально с целью улучшения переваривания жиров, крахмала и белков. Используют кислотоустойчивые препараты, чтобы ферменты поступили в двенадцатиперстную кишку в неповрежденном виде.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ТОШНОТА И РВОТА ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота часто предшествует акту рвоты, однако может быть самостоятельным явлением'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота является субъективным и чрезвычайно неприятным чувством, обычно ощущаемым в глотке, желудке или эпигастрии («желудок поднимается к горлу»). Остро наступающая тошнота — это временное неприятное чувство, которое предшествует другим психическим и физическим проявлениям и обычно разрешается эпизодом рвоты. Хроническая тошнота резко ухудшает качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота обычно сопровождается вазомоторными расстройствами (участие вегетативной нервной системы), проявляющимися бледностью, потоотделением и расслаблением нижней части пищевода и мышц брюшной стенки. Повышение напряжения мышц желудка и пищевода стимулирует афферентные нервные окончания, способные индуцировать ощущение тошноты. Затем сокращается верхний отдел тонкой кишки, и тут же следует сокращение пилорического сфинктера и пилорической части желудка. В результате этих процессов содержимое верхней части тощей кишки, двенадцатиперстной кишки и пилорической части желудка поступает в область дна и тела желудка, которые находятся в расслабленном состоянии. Расслаблены также кардиальный сфинктер, пищевод и эзофагальный сфинктер. Таким образом, ЖКТ подготовлен к акту рвоты, рефлекторной по своей природе и предназначаемой для удаления содержимого верхнего отдела ЖКТ из организма. Это обеспечивает удаление из кишечника токсического материала. В большинстве случаев причины рвоты объяснить невозможно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рвотный рефлекс включает ряд высококоординированных изменений моторики ЖКТ и дыхательных движений'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.5 Главные висцеральные и центральные структуры, участвующие в рвотном рефлексе.]]&lt;br /&gt;
Рвота начинается с глубокого и быстрого вдоха, за которым сразу же следует рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба. Это предотвращает попадание рвотных масс в легкие и полость носа (рис. 16.5). Затем мышцы живота ритмически сокращаются, осуществляя движения (позывы к рвоте), сдавливающие желудок между сократившейся диафрагмой и органами брюшной полости. Неизбежное повышение внутрижелудочного давления вызывает эвакуацию содержимого желудка через расслабленный пищевод. Антиперистальтика в самом желудке наблюдается редко. Этот профиль активности отличается у детей, у которых мышцы живота и диафрагма не играют очевидной роли, например, в регургитации избытка принятой пищи. Вместо этого только за счет сокращения одних мышц желудка возникает обратная перистальтика. Сама обратная перистальтика, возникающая в верхнем отделе кишечника, может стать непосредственной причиной тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основные процессы при тошноте и рвоте&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Расслабление пищевода, эзофагеального сфинктера, кардиального сфинктера, дна и тела желудка&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сокращение верхней части тонкой кишки и пилорического отдела желудка с выходом их содержимого в расслабленный желудок&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глубокий вдох, закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ритмичное сокращение диафрагмы и мышц живота, сдавливающее желудок, и эвакуация его содержимого через рот&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота и/или рвота могут возникать в результате одиночного стимула, но чаще всего они имеют многофакторную природу'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Наиболее частые причины тошноты и рвоты у здоровых в иных отношениях лиц показаны на рис. 16.6.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.6]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.6 Причины и частота возникновения тошноты и рвоты, (а) Процент участников здоровой в других отношениях популяции в Великобритании, сообщивших о причинах возникновения рвоты, (б) Процент индивидов в каждой группе, сообщивших по крайней мере об одном случае тошноты или рвоты за предыдущий 12-месячный период.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Раздражение ЖКТ является частым индуктором тошноты и рвоты и может быть вызвано следующими факторами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией механорецепторов растяжением или обструкцией кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией хеморецепторов, чувствительных к бактериальным эндотоксинам;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*случайным или намеренным проглатыванием токсических веществ, например алкоголя или широкого спектра лечебных средств (например, НПВС и антибиотиков).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неудержимая рвота, необычная рвота значительной интенсивности, может происходить у детей в результате стеноза привратника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ'''. Морская болезнь (воздушная болезнь, укачивание) обусловлена сенсорным конфликтом, возникающим между дискордантными зрительным, вестибулярным (полукружные каналы и отолитовый аппарат внутреннего уха) и проприо-цептивным входными сигналами. Существенная функция вестибулярной системы состоит в том, чтобы обеспечить компенсаторные движения глаз для стабилизации на сетчатке изображения фиксированного на земле предмета в присутствии движений головы. Этот рефлекс не срабатывает, когда видимый мир совершает те же самые движения, что и голова, откуда и возникает конфликт восприятия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ТОШНОТА И РВОТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ'''. Приблизительно 85% беременных испытывают тошноту, и у 52% наблюдается рвота в течение I триместра беременности. Частота появления такой «утренней» тошноты, которая на самом деле может возникнуть в любое время дня, резко уменьшается в ходе беременности (рис. 16.7). Очень небольшое число женщин, порядка 1 : 1000, страдает неукротимой рвотой беременных. Причины тошноты и рвоты во время беременности неизвестны, но, возможно, связаны с рядом факторов:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением функции желудка (например, его замедленное опорожнение);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением внутрибрюшного давления;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метаболическими изменениями;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменениями гормональной функции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенными влияниями.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_7.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.7]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.7 Частота возникновения тошноты и рвоты в первом триместре беременности. Большинство женщин, у которых ежедневно были тошнота (а) и рвота (6), сообщили, что эти симптомы появились у них в пределах 4-6 нед со времени последней менструации.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ПАТОЛОГИЯ'''. Внезапный приступ рвоты, связанный с сильной головной болью, может быть следствием повышенного внутричерепного давления в результате внутричерепного кровоизлияния или тяжелой воспалительной реакции. Приступ рвоты может быть вызван прямым влиянием на центральные структуры, координирующие рвотный рефлекс, с дополнительной импульсацией от ноцицепторов гладких мышц сосудов. Чаще встречается мигрень, характеризующаяся сильной односторонней головной болью, ассоциированной с нарушениями ЖКТ, тошнотой и рвотой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА'''. Самые разнообразные метаболические расстройства способны индуцировать тошноту и рвоту (например, гипогликемия или уремия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПСИХОГЕННЫЕ ТИПЫ ТОШНОТЫ, ПОЗЫВОВ К РВОТЕ ИЛИ РВОТЫ'''. Психогенные типы тошноты, позывов к рвоте или рвоты включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хроническую психогенную рвоту и позывы к рвоте, которые обычно происходят перед завтраком или сразу после него; это состояние может длиться годами;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную диспепсию с чувством пресыщения, желудочным дискомфортом, тошнотой и рвотой, которые ассоциированы с такими психоневротическими явлениями, как беспокойство, раздражительность и Похудание;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную анорексию и булимию, представляющие собой хорошо известные формы психопатологии, при которых позывы к рвоте и/или рвота служат симптомом серьезного психического заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые зрительные образы, запахи или ощущения, которые пробуждают какие-то воспоминания или страх и сразу же вызывают тошноту и рвоту;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*упреждающие тошноту и рвоту, наблюдаемые у 30% пациентов с опухолями и возникшие в результате неправильного лечения рвоты, индуцированной химиотерапией. Это приобретенная реакция, и пациенты связывают лечение рвоты с больницей и ее персоналом. Такие «ассоциированные» стимулы способны вызвать рвоту при одном взгляде на больницу или медсестер;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*беспокойство, тревогу, страх, предрасполагающие к тошноте и рвоте.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЬ'''. Резкий дискомфорт, возникающий в результате соматических и сердечных болей или сильной боли, вызванной растяжением желчных протоков или уретры, может индуцировать тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.11 Химиотерапевтические средства, способные вызывать рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сильная рвота почти у всех пациентов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Умеренная рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Минимальная способность вызывать рвоту&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цисплатин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Митомицин С&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-Фторурацил&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мустин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прокарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цитарабин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклофосфамид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Нитрозомочевина&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-Меркаптопурин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дакарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Блеомицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Доксорубицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винбластин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винкристин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТА, ИНДУЦИРОВАННАЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ИЛИ ОБЛУЧЕНИЕМ'''. Многие лекарства способны вызывать рвоту. Основные классы лекарств, индуцирующих тошноту и рвоту, включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*противоопухолевые химиотерапевтические средства и облучение;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*апоморфин, леводопу и производные спорыньи (например, бромокриптин, лерготрил), обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*морфин и родственные опиоидные анальгетики;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечные гликозиды, например дигоксин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вещества, усиливающие функцию 5-НТ;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различные агенты, например тяжелые металлы, алкалоиды ипекакуаны, алкалоиды Veratrum (чемерица).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие цитотоксические средства вызывают тяжелые тошноту и рвоту, зависимые от дозы и схемы применения (табл. 16.11). Тошнота и рвота, индуцируемые облучением, также зависят от используемой дозы, места и размеров облучаемого участка. Кроме того, цитотоксические средства или облучение часто вызывают деструкцию тканей ЖКТ, и высвобождаемые продукты тканевого распада и местная воспалительная реакция влияют на афферентные нервные окончания вагуса в кишечнике, запуская рвотный рефлекс. Важный пример представляет высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками. Такого рода вещества могут поступать в кровь и вместе с цитотоксическими средствами непосредственно стимулировать центральные структуры, опосредующие рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Апоморфин, леводопа и производные спорыньи, обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона, непосредственно стимулируют центральные хеморецепторные механизмы. Они индуцируют также желудочный стаз.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Морфину и родственным ему опиоидным анальгетикам, возможно, свойственны наиболее сложные механизмы действия из числа каких-либо веществ, вызывающих тошноту и рвоту. Однако к такого рода эффектам быстро развивается толерантность, и первое же лечебное применение оказывает антагонистическое действие по отношению ко второй инъекции опиоидов или других средств, вызывающих рвоту. Рвотный потенциал может быть опосредован в хеморецепторной триггерной зоне (ХТЗ), тогда как противорвотный эффект широкого спектра может быть опосредован ниже от ХТЗ и близко к рвотному центру. Противорвотный эффект может иметь отношение к эндогенному тонусу, создаваемому опиатами семейства энкефалина, динорфина или проопиомеланокортина. Способность антагонистов наркотиков, например налоксона, вызывать тошноту или рвоту подтверждает эту гипотезу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Сердечные гликозиды (например, дигоксин) могут индуцировать боли в животе, тошноту и рвоту. Вероятно, это обусловлено центральным воздействием на ХТЗ и раздражающим влиянием в ЖКТ, которое может усиливаться за счет сердечной аритмии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Имеются сообщения о том, что вещества, усиливающие функцию 5-НТ (например, 5-гидрокситриптофан, предшественник 5-НТ, или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин и пароксетин, могут индуцировать тошноту, а иногда и рвоту. Это может быть связано с повышенной активностью 5-НТ как в головном мозге, так и в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пероральное введение тяжелых металлов, например сульфата меди, сульфата цинка, сурьмы, хлорида ртути, оказывает раздражающее воздействие на кишечник, вызывая рвотный рефлекс через блуждающий и чревный нервы. Некоторые из этих веществ способны стимулировать центральные механизмы. Алкалоиды ипекакуаны тоже стимулируют периферические и центральные механизмы, тогда как алкалоиды Veratrum. действуют на узелковые ганглии вагуса, запуская рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТОШНОТА И РВОТА'''. Послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР) дают наиболее яркий пример многофакторной природы тошноты и рвоты. Причинами могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*ингаляционные вещества, особенно закись азота, которые в различной степени ассоциированы с ПОТР;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*внутривенные анестетики и средства спинальной анестезии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые типы хирургических вмешательств, особенно гинекологические, страбизм в педиатрии и абдоминальная хирургия. В последнем случае могут произойти растяжение, расширение или повреждение тканей (т.е. раздражение ЖКТ);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*боль, возникающая в результате операции или заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*гипоксия, гипотензия или задержка двуокиси углерода;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные стимулы, вызывающие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Раздражение ЖКТ&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Морская болезнь&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Гормональные нарушения&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Внутричерепная патология&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Метаболические расстройства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психогенные факторы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Боль&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Лекарства и облучение&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Эндогенные токсины&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неловкие движения пациента в послеоперационной или больничной палате или после хирургии одного дня, вызывающие лабиринтные нарушения;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые медикаменты, применяемые до операции или после нее (например, опиоидные анальгетики);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенные факторы, например беспокойство;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*избыточная масса тела;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*пол и возраст. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Риск возникновения ПОТР в 3 раза выше у взрослых женщин, чем у взрослых мужчин, а дети вдвое чувствительнее взрослых.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Индивидуальная реакция на многие стимулы, вызывающие рвоту, широко варьирует'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Даже простое введение шпателя в полость рта при ее обследовании сразу же вызывает у некоторых людей рвотный рефлекс. Приблизительно 70% женщин страдают ПОТР после гинекологических операций, однако определить их принадлежность к группе риска невозможно. Пациенты, у которых после перенесенной ранее операции были тошнота и рвота, скорее всего, будут испытывать то же самое и вновь. У женщин, страдавших тошнотой и рвотой во время беременности, вероятность возникновения того и другого существенно повышается в ответ на любые гормональные отклонения (например, при приеме контрацептивных средств), при поездках и перелетах или при мигрени (табл. 16.12).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лица, ответившие реакцией рвоты при первом приеме лекарства, имеют повышенную вероятность такой же реакции при последующем приеме (развивается тенденция к постоянству этой реакции). Обычный опрос дает возможность идентифицировать лиц, имеющих сниженный порог рвотной реакции. Эти лица особенно подвержены возникновению тошноты и рвоты при эмоциональном напряжении. У женщин этих групп ожидаемая частота возникновения рвоты во время беременности выше по сравнению с женщинами, не имевшими рвоты во время беременности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Частота и интенсивность эпизодов тошноты и рвоты чрезвычайно вариабельны'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Единичный, кратковременный приступ рвоты, индуцированный психогенным стимулом, коренным образом отличается от интенсивной, неукротимой и истощающей тошноты и рвоты, вызываемой химиотерапией. В первом случае приступ непредсказуем, и поэтому лекарства для лечения не используют, однако вторую ситуацию в настоящее время удается эффективно устранить у большинства пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Последствия рвоты ставят перед пациентом и врачом различные проблемы'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов короткий или длительный период рвоты всегда неприятен. Однако кратковременная рвота у лиц, здоровых в иных отношениях, с медицинской точки зрения не создает существенного риска, тогда как у пациента в послеоперационный период даже кратковременные, но сильные позывы к рвоте или сама рвота могут привести к разрыву тканей. Персистирующие тошнота и рвота не только делают пациента нетрудоспособным, но вызывают потерю соляной кислоты, приводя к алкалозу и дегидратации.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Персистирующие тошнота и рвота могут быть симптомами существующего заболевания'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Персистирующие тошнота или рвота могут быть показателем желудочно-кишечных, неврологических или метаболических расстройств, которые требуют специального лечения, и целесообразно воздержаться от противорвотной терапии до установления диагноза.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту опосредуют как центральные, так и периферические системы'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_8.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.8 Основные рвотные стимулы, пути и структуры, опосредующие рвотный рефлекс и тошноту.]]&lt;br /&gt;
Причины рвоты дают важнейшую информацию о стимулах, влияющих на рвотный рефлекс, хотя точная последовательность событий и механизмы передачи, опосредующие рефлекс, остаются во многом неизвестны. Однако ключевые структуры и пути к настоящему времени выяснены, в основном в результате исследований, проведенных на животных (изучение центральных и периферических нервных поражений, введение лекарственных веществ в различные отделы головного мозга, электрофизиологическая стимуляция отдельных участков мозга; рис. 16.8, 16.9).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_9.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.9]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.9 Химические передатчики, опосредующие рвотные стимулы. Стимулы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вызывают тошноту и рвоту посредством нервных (вагус) и гематогенных влияний на центральную хеморецепторную триггерную зону в area postrema, ядро одиночного пути (NTS) и рвотный центр (VC). 5-Гидрокситриптамин (5-НТ), высвобождаемый из энтерохромаффинных клеток (ЕС) и, возможно, из тромбоцитов, действуя на рецепторы 5-НТ3, может играть основную роль вместе с воспалительными медиаторами, высвобождающимися вблизи окончаний афферентных нервов. ПГ— простагландин.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.12 Число женщин с жалобами на тошноту в случае применения оральных контрацептивов, при поездках и перелетах и при мигрени и соотношение с рвотой во время беременности&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Беременность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Оральные контрацептивы&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Поездки и перелеты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мигрень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;30 (70%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;77 (63%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;45 (65%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отсутствие рвоты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;13 (30%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;46 (37%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;24 (35%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХЕМОРЕЦЕПТОРНАЯ ТРИГГЕРНАЯ ЗОНА'''. Хеморецепторная триггерная зона представляет собой ключевую структуру, опосредующую тошноту и рвоту и расположенную в area postrema — околожелудочковой области в каудальном конце четвертого желудочка мозга. Здесь отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер, в связи с чем эта область идеально подходит для определения рвотных агентов как в общем кровотоке, так и в спинномозговой жидкости. Поражение ХТЗ устраняет рвотную реакцию на многие рвотные средства. Area postrema имеет многочисленные афферентные и эфферентные связи с подлежащими структурами, желатинозным подъядром и ядром одиночного пути. Эти области мозга также представляют собой важные структуры, осуществляющие рвотный рефлекс, и вместе с area postrema получают афферентацию через волокна блуждающего нерва от ЖКТ — главного источника стимулов, вызывающих рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные системы, опосредующие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Блуждающий нерв и чревные нервы (стимуляция из кишечника)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Черепно-мозговые нервы (вестибулярные, обонятельные, вкусовые и визуальные стимулы, а также осязательные стимулы из полости рта и глотки)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Системы переднего мозга (психогенные стимулы)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Хеморецепторная триггерная зона в area postrema (отвечает на циркулирующие рвотные нейропередатчики, гормоны, токсины и лекарства)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рвотный центр в ретикулярной формации (координирует висцеральные и соматические компоненты рвотного рефлекса)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТНЫЙ ЦЕНТР'''. Рвотный центр — это вторая главная структура, опосредующая тошноту и рвоту. Более точно ее описывают как скопление эффекторных ядер, а не отдельную область мозга. Основную импульсацию этот центр получает из следующих систем:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хеморецеторной триггерной зоны;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вагусных и симпатических импульсов из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечно-сосудистой системы;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различных ядер лимбической системы мозга (например, обонятельного бугра, миндалевидного тела, гипоталамуса и вентрального таламического ядра).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Электрическая стимуляция всех этих структур способна вызвать рвоту. Ядра лимбической системы мозга могут участвовать в индукции рвоты различными стимулами: обонятельными, эмоционально-упреждающими, гормонально-стрессовыми и болевыми. Локализация структур, ответственных за восприятие визуальных стимулов, инициирующих рвоту, остается неизвестной.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОБЛАСТИ МОЗГА, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЧУВСТВА ТОШНОТЫ'''. Данные области определить трудно, т.к. тошнота — субъективное ощущение, и ее модели на животных не существует. Применение неинвазивных источников магнитного изображения показало, что у добровольцев с тошнотой, индуцированной ипекакуаной или вестибулярной стимуляцией, имеет место активация нейронов коры в области нижней лобной извилины. Активацию, вызванную ипекакуаной, но не вестибулярной стимуляцией, подавлял антагонист рецептора 5-НТ ондансетрон (см. далее). Следовательно, эта область мозга играет существенную роль в чувстве или ощущении тошноты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Иногда позывы к рвоте, рвота или отрыжка требуют неотложной медицинской или хирургической помощи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поводами для оказания неотложной помощи могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*позывы к рвоте или рвота, вызванные серьезной внутричерепной патологией или кишечной непроходимостью;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*потеря жидкости у детей, которая грозит дегидратацией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повреждения ткани пищевода в результате сильных позывов к рвоте или рвотных движений;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*недавний прием пищи пациентом, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии. Требуется неотложная хирургическая помощь. Такая ситуация нередко ведет к гибели беременных;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дефект рвотного рефлекса у пациента, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неукротимая рвота беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лучший способ лечения тошноты и рвоты — устранение их причины'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение сердечно-сосудистой патологии при мигрени с помощью агониста рецептора 5-НТ2 суматриптана ослабляет неврологические проявления, головную боль, явления со стороны ЖКТ, тошноту и рвоту, несмотря на то что суматриптан не оказывает прямого действия на рвотный рефлекс (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противорвотная терапия помогает сохранить жизнь пациентов, больных раком'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пациенты с опухолевыми заболеваниями легче воспринимают и переносят курс химиотерапии, которая может оказать лечебное действие, если одновременно проводят противорвотную терапию. Схемы интенсивной химиотерапии, повышающие шансы на выздоровление, могут быть проведены без нежелательных тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Устранение симптомов тошноты и рвоты предполагает использование лекарств (табл. 16.13) и процедур, влияющих на рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хотя быстро возникающая тошнота сама по себе не создает медицинских проблем, это очень неприятный симптом, способный вызвать такие же страдания, как боль. Появление позыва к рвоте или приступа рвоты воспринимается пациентом с облегчением, т.к. это означает исчезновение чувства тошноты. Персистирующая тошнота обычно ведет к потере аппетита, расстройствам питания и ослаблению организма, требуя немедленного медицинского вмешательства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.13 Лекарственные средства, используемые для лечения тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В настоящее время существует по крайней мере 4 основных класса лекарств для устранения тошноты и рвоты. Процедуры и методы лечения, облегчающие позывы к рвоте и рвоту, как правило, предотвращают и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неверное лечение первого приступа тошноты и рвоты может снизить эффективность лечения последующих приступов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецепторов [[дофамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты мускариновых рецепторов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты Н1рецепторов [[гистамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецептора 5-НТ3;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*фенотиазины;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*седативные и снотворные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты дофаминовых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дофамин и рецепторы дофамина обнаруживаются в высоких концентрациях в area postrema, дорсальном моторном ядре п. vagus и ядре одиночного пути. Традиционно принято считать, что апоморфин, леводопа (через дофамин), лерготрил, бромокриптин и другие агонисты дофамина, используемые для лечения болезни Паркинсона, индуцируют тошноту и рвоту, стимулируя рецепторы дофамина в ХТЗ. Антагонисты рецепторов дофамина блокируют такие рецепторы, предотвращая тем самым тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ДОФАМИНА'''. Использование специфических антагонистов рецепторов дофамина (например, галоперидола и флуфеназина) ограничено двумя обстоятельствами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*они не подавляют тошноту и рвоту, индуцированные не агонистами дофамина, а другими стимулами (хотя дроперидол используют при ПОТР; см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*их основные побочные эффекты — это моторные нарушения, тяжелая акинезия и мышечная ригидность, а также дистония (мышечный спазм), вызываемые блокадой стриарных дофаминовых рецепторов, особенно у молодых людей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Менее выраженные побочные эффекты возникают при использовании домперидона и сульпирида, поскольку эти препараты хуже проникают через гематоэнцефалический барьер в районе полосатого тела, однако легко поступают в такие структуры, как area postrema, где гематоэнцефалический барьер отсутствует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТОКЛОПРАМИД'''. Метоклопрамид представляет собой антагонист рецепторов дофамина, широко применяемый в качестве средства против тошноты/рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени, а в гораздо более высоких дозах — с той же целью при противоопухолевой химио- и лучевой терапии. Его установленная необычная способность стимулировать опорожнение желудка и активность кишечника может иметь непосредственное отношение к действию против тошноты и рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени. Однако это свойство не отражает&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
блокаду рецепторов дофамина, а скорее относится к агонистическому действию на рецепторы 5-НТ4. Способность метоклопрамида в чрезвычайно высоких дозах предотвращать рвоту, индуцированную химиотерапией или облучением, объясняется его антагонистическим действием на низкоактивные рецепторы 5-НТ3 (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты мускариновых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Скополамин является наиболее эффективным средством борьбы с тошнотой, возникающей при поездках и перелетах (укачивание, воздушная болезнь, морская болезнь), хотя тошнота и рвота при крайне резких изменениях скорости и положения в пространстве представляют собой трудно разрешимые проблемы. Эффект отсутствует также при тяжелых вестибулярных нарушениях. Скополамин оказывает более выраженное, чем атропин, центральное депрессивное действие, и его противорвотный эффект связан с блокадой мускариновых холинергических рецепторов в area postrema или ассоциированных ядрах дорсального вагусного комплекса. Скополамин является также сильным ингибитором моторики, расслабляющим ЖКТ. Эти эффекты объясняют его противорвотное действие.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К побочным эффектам скополамина относят седативный эффект и предсказуемые автономные эффекты при повышении дозы (затуманенное зрение, задержка мочи, пониженное слюноотделение). Седативное влияние и расстройства зрения не позволяют использовать его авиапилотам, водителям различных видов транспорта и лицам, имеющим дело с механизмами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты гистаминовых Н1-рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты Н1рецепторов (буклизин, циклизин, дименгидринат, меклизин, прометазин) используют для лечения морской болезни. Их противорвотное действие обусловлено центральной блокадой H1-peцепторов в area postrema, а возможно, и в подлежащих структурах. Однако большинство антагонистов Н1рецепторов являются также сильными антагонистами мускариновых рецепторов, и это свойство играет ключевую роль в их противорвотном действии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Действительно, хлорфенирамин, антагонист Н1 рецепторов, не оказывающий центрального блокирующего холинергического эффекта, не подавляет морскую болезнь. Однако каким бы ни был вклад блокады Н1рецепторов и мускариновых АХ-рецепторов в противорвотное действие, седативное влияние также может способствовать, хотя и в меньшей степени, эффекту циннаризина. Некоторые антагонисты Н1рецепторов, обладающие седативным эффектом, не обнаруживают противорвотных свойств; кроме того, седативный эффект может оказаться нежелательным у лиц, работающих с механизмами, и водителей различных видов транспорта. Антагонисты Н1рецепторов имеют большое значение при лечении ПОТР, а также тошноты и рвоты беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты рецепторов 5-НТ3 ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон, гранисетрон и трописетрон — антагонисты 5-НТ. Они относятся к числу самых последних противорвотных средств. Их способность противодействовать рвоте, вызываемой химиотерапией и облучением, была впервые установлена на животных в 1986 г. Эффект связан с действием на рецепторы 5-НТ3. Высокой плотностью этих рецепторов обладают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*area postrema и ядро одиночного пути;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*афферентные окончания блуждающего нерва в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Высказана гипотеза, что интенсивное воздействие, индуцирующее рвоту, например эффект цисплатина, вызывает повреждение тканей ЖКТ, которое инициирует высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками слизистой оболочки. В результате в моче можно определить повышенное количество 5-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита 5-НТ. Предполагают, что высвобождение 5-НТ стимулирует рецепторы 5-НТ3, расположенные на афферентных нервных окончаниях вагуса и запускающие через них рвотный рефлекс. Рецепторы 5-НТ3 в area postrema и ядро одиночного пути связаны с окончаниями блуждающего нерва, поскольку они исчезают, если вагус перерезан (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон и другие антагонисты рецепторов 5-НТ3 устраняют тошноту, позывы к рвоте и рвоту у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, вызывающую эти явления, особенно во время острой фазы (т.е. в первый день лечения). Симптомы полностью исчезают у 70% пациентов, а у оставшихся рвота ослабевает. Однако на второй день и далее (замедленная фаза) противорвотное действие менее выражено, и, чтобы получить максимальный лечебный эффект, необходимо добавить глюкокортикостероиды. В настоящее время для этой цели вместе с онданстероном или другими антагонистами рецепторов 5-НТ3 используют дексаметазон или метилпреднизолон, причем это делают даже в первый день лечения. Это жизненно важно для пациентов, больных раком, т.к. появление тошноты и рвоты практически любой степени во время лечения может привести к приобретенной упреждающей тошноте, которая характеризуется появлением тошноты и рвоты при всех дальнейших лечебных мероприятиях и даже при виде персонала и больницы, где впервые начато лечение. Такая упреждающая тошнота резистентна к любым лекарствам, включая антагонисты рецепторов 5-НТ3.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты рецепторов 5-НТ3 не влияют на морскую болезнь или рвоту, вызванную апоморфином. Однако они блокируют рвоту, индуцированную ипекакуаной. Показано также, что ондансетрон устраняет:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвоту, индуцированную морфином;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*тошноту и побочное действие SSRI на ЖКТ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Предметом исследования является лечебное действие лекарства на раздражение ЖКТ, вызванное другими причинами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Лекарства этой группы отличаются высокой степенью безопасности, вызывая лишь незначительные побочные эффекты: головную боль, запоры, ощущение жара или прилива крови.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОСНОВНЫЕ ДОСТОИНСТВА АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Основные достоинства антагонистов рецепторов 5-НТ3 состоят в том, что они не обладают седативным действием, не взаимодействуют с другими лекарствами и не вызывают генерализованных автономных побочных эффектов, эндокринных изменений или нарушений двигательной активности. Это контрастирует с эндокринными и моторными нарушениями, которые индуцирует метоклопрамид, в равной степени блокирующий рецепторы дофамина и рецепторы 5-НТ3. До введения в практику ондансетрона наиболее эффективный способ устранения рвоты, вызванной химиотерапией и облучением, состоял в эмпирическом использовании чрезвычайно высоких доз метоклопрамида.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ондансетрон представляет собой лекарство выбора в лечении ПОТР'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Отсутствие взаимодействия антагонистов рецепторов 5-НТ3 с другими лекарствами благоприятствует применению ондансетрона для лечения ПОТР, где он столь же эффективен, как любое из существующих средств (например, циклизин, дроперидол), но не вызывает свойственных им побочных эффектов. Ондансетрон не оказывает отрицательного действия также во время анестезии и в период послеоперационного восстановления. Он эффективен примерно у 60% пациентов. Предполагается, что механизм его действия связан с центральной и периферической блокадой рецепторов 5-НТ, ослабляющей общее влияние многих факторов, индуцирующих ПОТР.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Фенотиазины ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хлорпромазин, прометазин, прохлорперазин и тримепразин обладают смешанным фармакологическим действием как антагонисты мускариновых, гистаминергических, дофаминергических, адренергических и серотонинергических рецепторов. Тошнота и рвота, не устраняемые с помощью специфических фармакологических средств, иногда могут быть устранены такого рода полирецепторной блокадой (например, во время беременности и ПОТР). Поскольку механизмы, опосредующие тошноту и рвоту большинства типов, неясны и существуют разнообразные способствующие стимулы, применение такого смешанного фармакологического подхода логически оправдано.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Седативные и снотворные средства ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Рвоту блокируют анестезия и меньшая степень депрессии ЦНС, которые могут аттенуировать низкий рвотный порог, в обычных условиях допускающий возникновение с трудом устранимой тошноты и рвоты. Применяют барбитураты и хлоралгидрат, но лучшим средством являются бензодиазепины, т.к., вызывая амнезию, они предупреждают возникновение нежелательных анамнестических реакций. Однако необходима осторожность: возможность появления рвоты и аспирации на фоне неполного сознания с ослаблением или утратой рвотного рефлекса может иметь катастрофические последствия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вспомогательные средства для лечения тошноты и рвоты ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нарушения двигательной активности, а также зрительные, обонятельные и эмоциональные психогенные факторы представляют собой сильные, но варьирующие по интенсивности факторы, которые могут способствовать возникновению тошноты и рвоты у многих, а возможно, у большинства пациентов, например:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*остаточная рвота у пациентов с опухолью, помещенных после введения им антагонистов 5-НТ в общую (открытую для доступа) палату, может быть частично обусловлена психогенным фактором, а не только химиотерапией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвота у одного пациента (зрительные, слуховые или обонятельные влияния) может быть достаточной для того, чтобы вызвать такую же реакцию у других пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Должна быть создана такая обстановка, которая позволила бы избежать (или снизить вероятность) возникновения подобных ситуаций.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Очевидная эффективность антагонистов гистаминовых Н1рецепторов при тошноте и рвоте у некоторых беременных может отражать действие вестибулярного стимула в результате нарушений двигательной активности. Если это так, то возникает возможность альтернативного подхода, состоящего в снижении двигательной активности. Для беременных это особенно важно, поскольку лекарства во время беременности следует использовать, если только это неизбежно, имея в виду риск тератогенного действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту часто лучше всего лечить комбинированной вспомогательной и лекарственной терапией'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку существуют значительные индивидуальные различия ответа на рвотные стимулы, а также на стимулы, способствующие возникновению тошноты и рвоты, вряд ли можно подобрать единую схему лечения какой-либо клинической формы (например, тошноты и рвоты беременных или ПОТР). Во многих случаях тошнота и рвота обусловлены влиянием ряда факторов, и поэтому применение комбинированной вспомогательной и лекарственной терапии следует рассматривать как оптимальный терапевтический подход.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Психогенные стимулы и вестибулярные нарушения должны быть сведены к минимуму с помощью нелекарственных средств. Остаточные симптомы морской болезни следует лечить антагонистами Н1 рецепторов и скополамином, а раздражение ЖКТ — антагонистами рецепторов 5-НТ3. Возможные схемы лечения тошноты/рвоты представлены в табл. 16.14.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Индукция рвоты с лечебными целями ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Существуют три лечебные цели:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*применение рвотного средства, например апоморфина, вместе с наркотиком или ингибитора альдегиддегидрогеназы вместе с алкоголем, чтобы неприятный акт тошноты и рвоты ассоциировался с приемом наркотика (алкоголя). Терапия, направленная на выработку рефлекса отвращения, имеет сомнительную ценность и сопряжена с риском нежелательного лекарственного взаимодействия;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*включение более низких доз, например, метадона и ацетаминофена, чем вызывающих рвоту апоморфина или других рвотных лекарств, в соответствующие продукты, чтобы получить такую передозировку рвотного средства, которая была бы достаточной для опорожнения желудка;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*использование механического раздражения (например, введение пальца в глотку) или раздражающих растворов (солевой раствор, ипекакуана) как средств неотложной терапии, вызывающих рвотный рефлекс и рвоту для освобождения желудка от принятого внутрь токсического агента. Эту процедуру проводят только при отсутствии эрозии ЖКТ и невозможности промывания желудка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Дальнейшее развитие противорвотной терапии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Недостаток современной противорвотной терапии состоит в том, что для лечения рвоты, возникающей в результате воздействия различных стимулов, необходимы различные противорвотные средства, которые влияют на многие периферические и центральные механизмы. Проводимые сейчас исследования направлены на то, чтобы найти способы более прямого воздействия на рвотный центр с целью остановить рвотный рефлекс на его конечном этапе. Задача состоит в том, чтобы найти метод лечения, способный блокировать все формы рвоты (т.е. противорвотное средство широкого спектра). Так, в экспериментах на животных антагонисты субстанции Р блокируют рвоту, вызываемую всеми исследованными до настоящего времени лекарствами. Однако в поисках любых клинически ценных терапевтических средств весьма важно, чтобы они подавляли также и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лечение тошноты и рвоты'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Для устранения причины тошноты и рвоты используют медицинские, хирургические или психиатрические методы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Создание условий, которые исключали бы воздействие на пациента зрительных, обонятельных, вестибулярных или эмоциональных факторов, способных вызвать тошноту или рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Фармакологическая блокада специфических участков рецепторов нейропередатчиков на пути распространения рвотного рефлекса&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психологические процедуры, имеющие целью расслабление пациента, обретение им уверенности и устранение беспокойства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рекомендации относительно изменения порядка принятия пищи&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Акупунктура в шестой точке перикардиального меридиана&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.14 Лечение тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Язвенная болезнь]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Литература ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Apfel СС, Korttila К, Abdalla М et al. The IMPACT investigators. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350: 2441-2451.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol 2003; 98: S31-S39.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Chung SCS, Sung JJY. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-244.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*KorzenikJR, Dieckgraefe BK, Valentine JF, Hausman DF, Gilbert MJ. The sargramostim in Crohn’s disease study group. Sargramostim for active Crohn’s disease. N Engl J Med 2005; 352: 2193-2201.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lembo A, Camilleri M. Current Concepts: Chronic Constipation. N Engl J Med 2003; 349: 1360-1368.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Liossis S-NC, Tsokos GC. Monoclonal antibodies and fusion proteins in medicine. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005; 116: 721-729. [A review that includes material on present and emerging therapy for inflammatory Cl diseases.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lucas MES, Deen JL, von Seidlein L et al. Effectiveness of Mass Oral Cholera Vaccination in Beira, Mozambique. N Engl J Med 2005; 352: 757-767.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Mertz HR. Drug therapy: irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 2136-2146. [An overview.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Metz DC, Vakil N, Keeffe EB, Lichtenstein GR. Advances in Gastrointestinal Pharmacotherapy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005; 3: 1167-11 79.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Panaccione R, Jose G, Ferraz JG, Beck P. Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Pharmacology 2005; 5: 566-572.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Parsonnet J. Clinician-Discoverers — Marshall, Warren, and H. pylori. N Engl J Med 2005; 353: 2421-2423. [A perspective on a major and unexpected advance for ulcer treatment.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Sandborn WJ, Colombel JF, Enns R et al. The International Efficacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy (ENACT-1) and the Evaluation of Natalizumab as Continuous Therapy (ENACT-2) Trial Groups. Natalizumab Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease. N Engl J Med 2005; 353: 1912-1925.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a ‘meta-analysis’. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1119-1126.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Silva MA, Wong T. Gallstones in chronic liver disease. Journal of Gastrointestinal Surgery 2005; 9: 739-746.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N EnglJ Med 2004; 350: 38-47.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Vakil N. Review article: new pharmacological agents for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease, Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1-9.&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9B%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%BF%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B0&amp;diff=56686</id>
		<title>Лечение поноса</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9B%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%BF%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B0&amp;diff=56686"/>
		<updated>2015-02-09T18:41:55Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Диарея ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Причины поноса многообразны и включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*наличие хронического заболевания (например, утрата нормальной функции слизистой оболочки при воспалительном заболевании кишечника, реакции со стороны кишечника, синдром аномальной моторики при раздражении толстой кишки, мальабсорбция, эндокринные нарушения, например тиреотоксикоз);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*наличие инфекционных агентов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*применение лекарств;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психологические факторы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
''Острая секреторная диарея обычно возникает в результате инфекции.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Острая инфекционная диарея широко распространена и обыкновенно длится несколько дней. Общей причиной является острый вирусный гастроэнтерит, и у детей в качестве возбудителя обычно идентифицируют ротавирус. Во многих случаях, особенно у взрослых, вирусный агент идентифицировать не удается, однако из числа бактериальных патогенов часто выделяют Campylobacter.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Во всем мире от острой диареи (главным образом инфекционного происхождения) ежегодно погибают до 5 млн людей, и основной причиной является [[Признаки обезвоживания|дегидратация]]. Примерно 85% погибших составляют дети в возрасте до 2 лет, и многих из них можно было бы спасти простыми средствами. В Великобритании около 12 детей в возрасте до 1 года погибают ежегодно от инфекционной диареи, тогда как 20% всех консультативных медицинских учреждений в Великобритании предназначены для детей в возрасте до 2 лет с острой диареей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Интенсивность лечения острого поноса зависит от дифференциального диагноза и возраста пациента. Маленькие дети особенно склонны к дегидратации, т.к. ежедневное 15% обновление массы их тела составляет вода. Для выбора лечения важно также установить, инвазируют ли энтеропатогенные бактерии кишечник (табл. 16.6):&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*при диарее, вызванной инвазивными бактериями, стул обычно кровянистый и необильный;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*адгезивные, но не инвазивные энтеротоксигенные бактерии продуцируют токсины, способные повышать уровень цАМФ или цГМФ, приводя к массивной секреции СГ, а затем воды и Na+. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Молекулярные механизмы действия холерного токсина связаны с АДФ-рибозилированием а-субъединицы ГТФ. После этой ковалентной модификации ГТФазная активность этой субъединицы утрачивается, приводя к длительному воздействию аденилилциклазы посредством ГТФ. Каждый час пациент может терять более 1 л жидкости, однако при эффективной регидратации наблюдается тенденция к прекращению инфекции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Следует иметь в виду, что диарея вместе с [[Рвота|рвотой]]  представляет собой часть защитного механизма, направленного на освобождение организма от инвазирующих микроорганизмов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительно у 20% лиц, прибывающих за границу, происходят эпизоды острой диареи. Установлено, что в основном инфекции вызывают неинвазивные Е. coli (40%), Shigella (10%), Campylobacter jejuni (3%), простейшие (5%) и вирусы (10%), в 22% случаев патогены не были изолированы. Такой профиль микроорганизмов совершенно отличен от состава патогенов, вызывающих инфекцию дома.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ротавирус представляет собой наиболее важный патоген, индуцирующий дегидратирующую диарею у детей как в развитых, так и в развивающихся странах. В США ежегодно регистрируют 3,5 млн случаев диареи, вызываемой этим вирусом у детей, и около 125 связанных с данным заболеванием летальных исходов. Во всем мире насчитывают 800 000 случаев гибели от ротавирусного гастроэнтерита. Проходят успешные испытания вакцины против некоторых штаммов вируса.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Главное в лечении острого поноса — это устранение дегидратации, а не борьба с жидким стулом.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Оральная регидратирующая терапия ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Оральная регидратирующая терапия''' — основное лечение острой диареи, и ее незамедлительное проведение спасает многие жизни. Во многих случаях, особенно если заболевание имеет вирусную природу, оральная регидратация — это единственное, что необходимо, однако при сильном нарушении баланса электролитов нужна внутривенная терапия. Оральная регидратирующая терапия не сразу снижает интенсивность диареи, однако абсорбция вводимых электролитов приводит к устранению дисбаланса электролитов и ацидоза, восстанавливает баланс жидкости, в то время как защитные системы организма элиминируют патогены. Успех лечения зависит от питания и физического статуса пациента. Существует несколько препаратов для перорального применения (в форме порошков).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РЕКОМЕНДУЕМОЕ ВОЗ СРЕДСТВО ДЛЯ ОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ'''. Для оральной регидратирующей терапии ВОЗ рекомендует средство:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*NaCl 3,5 г/л (Na+ 90 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*КС1 1,5 г/л (К+ 20 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*цитрат Na 2,9 г/л (цитрат 30 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хлорид (80 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*глюкоза 20 г/л (111 ммоль/л).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ'''. Другие препараты содержат значительно меньше Na+, чем средство, предлагаемое ВОЗ, которое иногда вызывает гипернатриемию, и в развитых странах, возможно, следует применять составы, содержащие меньше Na+ (примерно 50 ммоль/л). Ясно, что для приготовления регидратирующих растворов необходимо использовать источники неинфицированной воды. Следует добавлять нужное количество воды, чтобы избежать усиления дегидратации, если раствор слишком концентрирован. И действительно, в препарате ВОЗ раствор слабо гипертоничен. Некоторые препараты вместо цитрата содержат НС03~, однако при жаре такой раствор портится быстрее. Были проведены испытания препаратов, в которых гипотонический раствор содержал полимер глюкозы; при его применении потеря объема жидкости снижалась на ~ 30% по сравнению с контролем (отсутствие лечения). Использование глюкозы необходимо, т.к. она повышает абсорбцию Na+ посредством котранспортера Ка+/глюкоза и увеличивает абсорбцию воды. Вместо глюкозы были использованы также аминокислоты и даже вареные хлебные злаки; результаты сходны с полученными при использовании рецепта ВОЗ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.6 Свойства энтеропатогенных микроорганизмов, вызывающих диарею&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства для лечения диареи ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антидиарейным действием обладают многие лекарства, изменяющие моторику кишечника и увеличивающие время для абсорбции жидкости, хотя лишь немногие из них применяют для лечения острой инфекционной диареи. Эти лекарства ускоряют абсорбцию, не только замедляя прохождение содержимого кишечника, но и непосредственно воздействуя на этот процесс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Опиатоподобные антидиарейные средства ====&lt;br /&gt;
Опиатоподобные антидиарейные средства включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дифеноксилат и [[лоперамид]] — вещества, родственные меперидину;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*кодеин — агент, близкий морфину.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эти вещества действуют на опиатные μ-рецепторы сплетения Ауэрбаха и, возможно, на рецепторы 5-НТ. Предполагают, что они модулируют высвобождение [[ацетилхолин]]а, уменьшая перистальтическую активность, однако усиливают сегментарную активность и тонус, а также увеличивают время прохождения. Действуя на опиатные рецепторы, они способны усиливать абсорбцию. Хотя эти лекарства используют многие годы, трудно сделать обобщающий вывод о результатах их применения, поскольку оно в значительной степени основано на индивидуальном предпочтении и противоречивых рекомендациях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пациенты с вирусным гастроэнтеритом или «диареей туристов» в целом не нуждаются в антидиарейном лечении, однако опиаты могут снизить продолжительность диареи примерно на 12 час. Некоторые сообщения содержат указания на то, что эти лекарства не следует применять при инфекциях, вызванных энтероинвазивными бактериями, например Shigella (см. табл. 16.6), поскольку препараты замедляют клиренс микроорганизмов, удлиняя диарею и сопутствующую лихорадку, но другие авторы указывают, что это не имеет значимого клинического эффекта.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кофенотроп представляет собой комбинацию дифеноксилата и атропина. Он может вызвать типичные антимускариновые побочные эффекты (затуманенность зрения, сухость во рту), и данные о преимуществе этой комбинации немногочисленны. Период полувыведения дифеноксилата составляет 2-3 час, он метаболизируется ферментами печени и с трудом проникает через гематоэнцефалический барьер.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Антидиарейные опиаты'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Кодеин и дифеноксилат, но не лоперамид проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывают эйфорию и угнетение дыхания, особенно у детей&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Эти лекарства могут замедлять клиренс энтероинвазивных бактерий, например Shigella, однако некоторые исследователи полагают, что это не имеет значимого клинического эффекта&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Постоянное применение опиатов может вызвать паралитический илеус и мегаколон&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лоперамид оказывает относительно избирательное действие на кишечник; его Т1/2 = 10-12 час в результате энтерогепатического рециркулирования, что удлиняет пребывание лекарства в кишечнике. Дифеноксилат и лоперамид могут вызвать запор, колики и сонливость, а также вздутие и паралитическую непроходимость кишечника (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Модификаторы стула ====&lt;br /&gt;
Модификаторы стула, например адсорбирующую глину, каолин, назначают в сочетании с морфином. Каолин увеличивает объем содержимого кишечника, улучшая консистенцию стула. Другие увеличивающие объем агенты, например пшеничные отруби, повышают вязкость стула. При использовании такого рода агентов важно поддерживать баланс жидкости и электролитов. Каолин способен также абсорбировать токсины, хотя этот эффект относится к случайным.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Антибиотикотерапия ====&lt;br /&gt;
Антибиотикотерапию диареи следует назначать с осторожностью. В развитых странах она редко требуется для лечения обычной приобретенной инфекционной диареи, поскольку это заболевание имеет вирусную природу. При тяжелой холере и инфекции, вызванной Salmonella typhimurium, можно применить [[Тетрациклины|тетрациклин]], хотя серьезные вспышки инфекций могут быть вызваны резистентными патогенами, как это случилось в 1994 г. в Танзании при вспышке холеры в лагере беженцев из Руанды. Если возбудителем является Shigella, можно использовать ампициллин, хотя опять же существуют значительные индивидуальные вариации с высоким уровнем резистентности у некоторых штаммов, и становится необходимым применение других антибиотиков. Campylobacter jejuni чувствителен к эритромицину или ципрофлоксацину. Рифаксимин является ингибитором белка рибосомной субъединицы 50S и ДНК-направленной РНК-полимеразы, который иногда используют для лечения инфекций ЖКТ. Эртапенем натрий, ингибитор синтеза клеточной стенки бактерий, также эффективен при лечении инфекций ЖКТ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства для лечения диареи и запора'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Первостепенное значение в терапии диареи принадлежит регидратации&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Опиаты уменьшают перистальтику и повышают общий тонус кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Необходимость применения антибиотиков возникает лишь в случае специфической инфекционной диареи, например при холере&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Механизмы действия слабительных включают осмотический эффект, увеличение объема содержимого кишечника, раздражение, стимуляцию нервной системы кишечника и разжижение фекалий&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства|Слабительные]], увеличивающие объем, действуют через несколько суток, а раздражающие слабительные — через несколько часов&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.7 '''Лекарственные средства, способные вызвать диарею или запор'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Запор'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Диарея'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Соли Аl&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Соли Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антихолинергические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Эритромицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ампициллин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Препараты Fe&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прокинетические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Спазмолитические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Теофиллин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Опиаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индометацин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антагонисты Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Препараты Fe&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Симпатомиметические&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Леводопа&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пропранолол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Парасимпатикомиметики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Использование [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотиков]] широкого спектра действия привело к развитию высокого уровня резистентности многих энтеропатогенных бактерий. Применение антибиотиков, которые наряду с патогенами пагубно влияют на нормальную кишечную флору, может привести к избыточному росту некоторых микроорганизмов. Например, Clostridium difficile может вызвать тяжелый псевдомембранозный колит, требующий лечения метронидазолом или [[ванкомицин]]ом. Общеупотребительные лекарства, способные вызвать диарею или запор, приведены в табл. 16.7.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лечение поноса: альтернативный источник ==&lt;br /&gt;
{{Шаблон:Наглядная фарма}}&lt;br /&gt;
Причины поноса (красный цвет на рисунке): многие бактерии (например, возбудитель холеры) выделяют токсины, которые блокируют всасывание NaCI и воды в эпителии кишечника и усиливают выделение жидкости из слизистой. Внедрившиеся в стенку кишечника бактерии или вирусы вызывают воспаление, при котором выделение жидкости также повышается. Кишечная мускулатура реагирует усилением перистальтики.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Цели терапии''': 1) уменьшить потерю воды и электролитов организмом (эксикоз), 2) уменьшить частоту дефекаций. Существует несколько путей терапевтического воздействия (зеленый цвет на рисунке).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Адсорбенты''' — это невсасывающиеся вещества с очень большой площадью поверхности. Различные соединения, в тom числе токсины, связываются с адсорбентами, инактивируются и выводятся. Активированный уголь (Carbo medicinalis) представляет собой древесный уголь, который имеет особую структуру и благодаря этому очень большую площадь поверхности. Рекомендуемая разовая доза составляет 4-8 г. Другой используемый адсорбент — каолин — представляет собой гидратированный силикат алюминия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пероральные регидратационные растворы''' (на 1 л кипяченой воды: 3,5 г NaCI, 20 г глюкозы, 2,5 г NaHC03,1,5 г КО). Глюкозосодержащие солевые растворы всасываются в кишечнике, так как бактериальные токсины не нарушают транспорт Na+, глюкозы и воды. С помощью таких средств можно значительно уменьшить проявления эксикоза (важно при лечении холеры).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Опиоидные препараты|Опиоиды]]'''. Стимуляция [[Опиатные рецепторы|опиоидных рецепторов]] нервных окончаний в стенке кишечника блокирует пропульсивную моторику и усиливает активность отдельных сегментов кишечника. Такой антидиарейный эффект использовался раньше при приеме опиумной настойки, содержащей морфин. Данный препарат оказывает центральное действие (седативный эффект, угнетение дыхания, вызывает зависимость),поэтому были разработаны средства с периферическим типом действия. Дифеноксилат оказывает незначительное влияние на ЦНС; [[лоперамид]] (иммодиум) при обычной дозировке практически не влияет на ЦНС. Препарат попадает обратно в кровь при помощи Р-гликопротеина, находящегося в эндотелии капилляров ГЭБ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В связи с этим лоперамид считается средством выбора при поносе. Из-за более длительного нахождения содержимого в просвете кишечника всасывание жидкости тоже повышается. При назначении очень высокой дозы существует опасность паралича кишечника (илеус). Противопоказан детям до двух лет.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противомикробные средства''' (например, котримоксазол) целесообразно назначать только при бактериальной природе диареи, встречающейся достаточно редко. Следует помнить, что антибиотики уничтожают флору кишечника, а это в свою очередь также может привести к диарее.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Вяжущие средства''', например таннин (домашнее средство — крепкий черный чай) или соли металлов, связывают поверхностные белки и образуют защитную пленку на поверхности слизистой. Нельзя допускать денатурации клеточных белков, так как это приводит к некрозу тканей. Вяжущие средства способствуют запорам (соли алюминия), однако их терапевтический эффект при диарее сомнителен.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Набухающие вещества''', например пектин (домашнее средство—тертые яблоки), представляют собой углеводы, которые разбухают в воде. Они лишь уплотняют содержимое кишечника, не оказывая выраженных положительных эффектов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma156.jpg|А. Механизм действия средств против поноса]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лоперамид]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;br /&gt;
*[[Рвота]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A1%D0%BB%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0&amp;diff=56685</id>
		<title>Слабительные средства</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A1%D0%BB%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0&amp;diff=56685"/>
		<updated>2015-02-09T18:41:16Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:Наглядная фарма}}&lt;br /&gt;
== Слабительные средства ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma149.jpg|250px|thumb|right|А. Усиление перистальтики при заполнении кишечника]]&lt;br /&gt;
Слабительные ускоряют и облегчают дефекацию путем усиления перистальтики кишечника и/или размягчения его содержимого.&lt;br /&gt;
=== Средства, усиливающие перистальтику кишечника ===&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma150.jpg|250px|thumb|right|Б. Набухающие (балластные) вещества]]&lt;br /&gt;
Растяжение кишечника содержимым стимулирует его перистальтику. Возбуждение рецепторов растяжения в стенке кишечника под действием содержимого кишечника вызывает рефлекторное сокращение мышц в верхних отделах кишечника (красные стрелки на рис. А) и расслабление (синие стрелки) в следующих отделах, что способствует продвижению пищи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Набухающие или балластные вещества (Б) представляют собой нерастворимые и невсасывающиеся вещества, которые впитывают жидкость и разбухают в кишечнике. [[Клетчатка]], представляющая собой неперевариваемые клеточные стенки растений, является набухающим веществом. Клеточные стенки содержат [[углеводы]], которые не расщепляются в организме. Богаты целлюлозой отруби (отходы переработки злаков), льняное семя, а также семена растений Plantago (подорожника) и Кагауа-Gummi. При лечении [[запор]]ов с помощью набухающих веществ осложнений практически не наблюдается. При недостаточном употреблении жидкости на фоне сужения просвета кишечника набухающие вещества типа отрубей могут вызвать развитие кишечной непроходимости.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma151.jpg|250px|thumb|right|В. Слабительные осмотического действия ]]&lt;br /&gt;
Осмотические слабительные (В) содержат растворимые, но невсасывающиеся частицы, которые выполняют роль полупроницаемой мембраны и задерживают воду в кишечнике. Осмотическое давление содержимого кишечника (определяемое концентрацией частиц) всегда равно давлению во внеклеточном пространстве. Слизистая кишечника не переносит повышения или понижения осмотического давления содержимого. Следовательно, всасывание веществ (например, NaCI, глюкозы) осуществляется изоосмолярно, и вещества «тянут» за собой воду. И наоборот, вода остается в просвете кишечника, если вещества не всасываются.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Соли Na2S04 (глауберова соль) и MgS04 (горькая соль) содержат невсасываемый анион S042-, который играет роль противоиона при соответствующем катионе. Ионы магния способствуют выбросу холецистокинина (панкреозимина), усиливающего перистальтику кишечника. Эти так называемые солевые слабительные могут через 1-3 ч после приема вызывать образование жидкого стула. Они применяются для очистки кишечника (например, перед операцией) или для ускорения выведения ядов. Противопоказания к их применению связаны с тем, что часть катионов может всасываться. Глауберову соль из-за содержания в ней натрия нельзя назначать при гипертонии, сердечной недостаточности, отеках; горькую соль — из-за опасности отравления магнием при почечной недостаточности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К осмотическим слабительным относятся также сахароспирты маннит и сорбит, для которых, в отличие от глюкозы, в организме нет транспортной системы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нерасщепляемый дисахарид лактулоза также является осмотическим слабительным. Сбраживание лактулозы бактериями толстого кишечника вызывает закисление его содержимого, нарушение жизнедеятельности бактерий и снижение их численности. Лактулозу применяют при печеночной недостаточности для предупреждения развития печеночной комы; образование аммиака бактериями и его всасывание уменьшается (всасываемый NH3 -&amp;gt; невсасываемый NH4+). Подобно лактулозе действует дисахарид лактитол.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Слабительные, раздражающие стенку кишечника ===&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma152.jpg|250px|thumb|right|А. Усиление перистальтики при раздражении слизистой оболочки]]&lt;br /&gt;
Препараты данной группы вызывают раздражение слизистой кишечника (А). Всасывание жидкости ослабевает, секреция усиливается, увеличение объема содержимого кишечника приводит к усилению перистальтики; возбуждение чувствительных нервных окончаний стимулирует рефлекторное усиление моторики. Препараты различают по месту действия: касторовое масло раздражает тонкую кишку, тогда как антрахиноны и производные дифенолметана — толстую. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Злоупотребление слабительными'''. Считается, что опорожнение кишечника должно происходить не реже одного раза в сутки, однако три раза в неделю — это тоже вполне нормально. Идея необходимости более частого опорожнения кишечника основана на старых представлениях о том, что всасывание содержимого толстой кишки токсично для организма. В настоящее время известно, что при нормальной функции печени интоксикации не происходит. Несмотря на это слабительные продолжают назначать как средства для «очищения крови» и «выведения шлаков».&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку современная пища бедна натуральными балластными веществами, их пытаются заменить лекарствами. Однако употребление средств, раздражающих кишечник, рискованно, так как может привести к развитию своего рода зависимости: кишечник без слабительного перестает опорожняться. Кроме того, хроническое применение слабительных, раздражающих кишечник, приводит к нарушению водноэлектролитного баланса организма с развитием различных симптомов (например, нарушение сердечного ритма как следствие гипокапиемии).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma153.jpg|250px|thumb|right|Б. Причины зависимости от слабительных]]&lt;br /&gt;
'''Причины развития зависимости от слабительных'''. Рефлекс опорожнения кишечника возникает при наполнении прямой кишки. При нормальной дефекации опорожняется нисходящий участок толстой кишки {colon descendes). Дальнейшая дефекация зависит от скорости наполнения этого участка кишечника. Слабительные, раздражающие кишечник, способствуют опорожнению всей толстой кишки. Больные, страдающие запорами, не имея терпения, вновь принимают слабительное, вызывающее опорожнение более высоких участков кишечника. Поэтому после отмены слабительных «компенсаторная пауза» вполне закономерна (Б, 1).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В толстой кишке происходит всасывание воды и солей и уплотнение каловых масс (в сутки из ~1000 мл образуется 150 мл фекалий). Под влиянием слабительных кишечник опорожняется преждевременно и организм теряет NaCI, KCI и воду. Благодаря повышенному выбросу [[альдостерон]]а организм компенсирует потери NaCI и воды усилением всасывания в почках. Однако KCI выводится, что в совокупности с выведением через ЖКТ приводит к обеднению организма калием (гипокапиемия). Это состояние сопровождается ослаблением перистальтики кишечника. Пациент считает, что у него вновь возник [[запор]], и принимает слабительное. Таким образом замыкается порочный круг (Б, 2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Слабительные, раздражающие тонкую кишку ===&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma154.jpg|250px|thumb|right|А. Растения как слабительные средства]]&lt;br /&gt;
Касторовое масло получают из растения Ricinus communis (клещевина; см. рисунок) при прессовании семян (семечко клещевины изображено в натуральную величину). При пероральном приеме 10-30 мл касторового масла через 0,5-3 ч образуется жидкий стул. Активным началом данного вещества является рициновая кислота. Она стимулирует переваривание жиров: слизистая двенадцатиперстной кишки вырабатывает энтерогормон холецистокинин (панкреозимин), который стимулирует сокращение желчного пузыря, выброс желчных кислот и выделение поджелудочной железой липазы. Холецистокинин усиливает также перистальтику кишечника. Из касторового масла под действием липазы высвобождается рициновая кислота, которая раздражает тонкий кишечник, усиливая перистальтику. Касторовое масло оказывает слишком резкое действие, поэтому его не применяют для лечения «нормальных» запоров. Показаниями к применению являются отравления, возникающие в результате перорального приема ядовитых веществ с целью их скорейшего выведения и предупреждения всасывания. Однако препарат нельзя назначать при отравлении липофильными соединениями, всасывание которых под влиянием желчных кислот усиливается.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Средства, раздражающие толстую кишку === &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma155.jpg|250px|thumb|right|Б. Слабительные, раздражающие толстую кишку: производные антрахинона]]&lt;br /&gt;
Производные антрахинона имеют растительное происхождение: листья (Folia sennae) или плоды (Fmctus sennae) сенны, кора крушины (Cortex frangulae, Cascara sagrada), корень ревеня (Rhizoma rhei) и экстракт листьев алоэ. Структурные особенности производных антрахинона отражены на рисунке (Б). Антрахиноны имеют гидроксильную группу, связанную с сахаром (глюкоза, рамноза). Дефекация происходит через 6-8 ч после приема препаратов этой группы. Сами гликозиды антрахинона не раздражают толстую кишку, однако бактерии кишечника переводят гликозиды в активные агликоны.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Производные дифенолметана по структуре близки к фенолфталеину, следствием чего могут быть тяжелые аллергические реакции. Бисакодил и тиосульфат натрия под воздействием бактерий кишечника преобразуются в активную форму, раздражающую толстую кишку. При пероральном приеме бисакодил подвергается деацетилированию, всасывается, связывается в печени с глюкуроновой кислотой (или с серной кислотой) и выделяется через желчный пузырь в двенадцатиперстную кишку. Через 5-8 ч образуется мягкий оформленный стул. После применения бисакодил а в свечах эффект развивается в течение одного часа.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Показания к применению слабительных, раздражающих толстую кишку''': состояния, при которых противопоказано напряжение мышц брюшного пресса при дефекации (после операций, инфаркта миокарда, инсульта); для уменьшения болей при заболеваниях прямой кишки (свищ, геморрой). Назначение слабительных противопоказано при болях в животе неясной этиологии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Вазелиновое масло (смазывающее средство)'''. Жидкие углеводороды (вазелиновое масло) практически не всасываются и делают стул скользким. В углеводородную фракцию переходят жирорастворимые витамины, что препятствует их всасыванию. Всосавшиеся капли парафина вызывают образование гранулём в лимфоузлах кишечника. Если при проглатывании вазелиновое масло случайно попадает в легкие, это может спровоцировать липидную пневмонию. Из-за этих побочных эффектов вазелиновое масло не рекомендовано к применению.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ветрогонные средства''' используют для лечения [[метеоризм]]а (повышенное газообразование в желудочно-кишечном тракте). Маленькие пузырьки газа нарушают продвижение пищи. Средства, уменьшающие пенообразование, типа диметикона (диметилполисил океан) и симетикона применяются перорально; они способствуют разделению газа и полужидкого содержимого кишечника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Лоперамид]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9B%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%BF%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B0&amp;diff=56684</id>
		<title>Лечение поноса</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9B%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%BF%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B0&amp;diff=56684"/>
		<updated>2015-02-09T18:39:36Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Диарея ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Причины поноса многообразны и включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*наличие хронического заболевания (например, утрата нормальной функции слизистой оболочки при воспалительном заболевании кишечника, реакции со стороны кишечника, синдром аномальной моторики при раздражении толстой кишки, мальабсорбция, эндокринные нарушения, например тиреотоксикоз);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*наличие инфекционных агентов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*применение лекарств;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психологические факторы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
''Острая секреторная диарея обычно возникает в результате инфекции.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Острая инфекционная диарея широко распространена и обыкновенно длится несколько дней. Общей причиной является острый вирусный гастроэнтерит, и у детей в качестве возбудителя обычно идентифицируют ротавирус. Во многих случаях, особенно у взрослых, вирусный агент идентифицировать не удается, однако из числа бактериальных патогенов часто выделяют Campylobacter.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Во всем мире от острой диареи (главным образом инфекционного происхождения) ежегодно погибают до 5 млн людей, и основной причиной является [[Признаки обезвоживания|дегидратация]]. Примерно 85% погибших составляют дети в возрасте до 2 лет, и многих из них можно было бы спасти простыми средствами. В Великобритании около 12 детей в возрасте до 1 года погибают ежегодно от инфекционной диареи, тогда как 20% всех консультативных медицинских учреждений в Великобритании предназначены для детей в возрасте до 2 лет с острой диареей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Интенсивность лечения острого поноса зависит от дифференциального диагноза и возраста пациента. Маленькие дети особенно склонны к дегидратации, т.к. ежедневное 15% обновление массы их тела составляет вода. Для выбора лечения важно также установить, инвазируют ли энтеропатогенные бактерии кишечник (табл. 16.6):&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*при диарее, вызванной инвазивными бактериями, стул обычно кровянистый и необильный;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*адгезивные, но не инвазивные энтеротоксигенные бактерии продуцируют токсины, способные повышать уровень цАМФ или цГМФ, приводя к массивной секреции СГ, а затем воды и Na+. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Молекулярные механизмы действия холерного токсина связаны с АДФ-рибозилированием а-субъединицы ГТФ. После этой ковалентной модификации ГТФазная активность этой субъединицы утрачивается, приводя к длительному воздействию аденилилциклазы посредством ГТФ. Каждый час пациент может терять более 1 л жидкости, однако при эффективной регидратации наблюдается тенденция к прекращению инфекции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Следует иметь в виду, что диарея вместе с [[Рвота|рвотой]]  представляет собой часть защитного механизма, направленного на освобождение организма от инвазирующих микроорганизмов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительно у 20% лиц, прибывающих за границу, происходят эпизоды острой диареи. Установлено, что в основном инфекции вызывают неинвазивные Е. coli (40%), Shigella (10%), Campylobacter jejuni (3%), простейшие (5%) и вирусы (10%), в 22% случаев патогены не были изолированы. Такой профиль микроорганизмов совершенно отличен от состава патогенов, вызывающих инфекцию дома.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ротавирус представляет собой наиболее важный патоген, индуцирующий дегидратирующую диарею у детей как в развитых, так и в развивающихся странах. В США ежегодно регистрируют 3,5 млн случаев диареи, вызываемой этим вирусом у детей, и около 125 связанных с данным заболеванием летальных исходов. Во всем мире насчитывают 800 000 случаев гибели от ротавирусного гастроэнтерита. Проходят успешные испытания вакцины против некоторых штаммов вируса.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Главное в лечении острого поноса — это устранение дегидратации, а не борьба с жидким стулом.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Оральная регидратирующая терапия ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Оральная регидратирующая терапия''' — основное лечение острой диареи, и ее незамедлительное проведение спасает многие жизни. Во многих случаях, особенно если заболевание имеет вирусную природу, оральная регидратация — это единственное, что необходимо, однако при сильном нарушении баланса электролитов нужна внутривенная терапия. Оральная регидратирующая терапия не сразу снижает интенсивность диареи, однако абсорбция вводимых электролитов приводит к устранению дисбаланса электролитов и ацидоза, восстанавливает баланс жидкости, в то время как защитные системы организма элиминируют патогены. Успех лечения зависит от питания и физического статуса пациента. Существует несколько препаратов для перорального применения (в форме порошков).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РЕКОМЕНДУЕМОЕ ВОЗ СРЕДСТВО ДЛЯ ОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ'''. Для оральной регидратирующей терапии ВОЗ рекомендует средство:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*NaCl 3,5 г/л (Na+ 90 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*КС1 1,5 г/л (К+ 20 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*цитрат Na 2,9 г/л (цитрат 30 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хлорид (80 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*глюкоза 20 г/л (111 ммоль/л).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ'''. Другие препараты содержат значительно меньше Na+, чем средство, предлагаемое ВОЗ, которое иногда вызывает гипернатриемию, и в развитых странах, возможно, следует применять составы, содержащие меньше Na+ (примерно 50 ммоль/л). Ясно, что для приготовления регидратирующих растворов необходимо использовать источники неинфицированной воды. Следует добавлять нужное количество воды, чтобы избежать усиления дегидратации, если раствор слишком концентрирован. И действительно, в препарате ВОЗ раствор слабо гипертоничен. Некоторые препараты вместо цитрата содержат НС03~, однако при жаре такой раствор портится быстрее. Были проведены испытания препаратов, в которых гипотонический раствор содержал полимер глюкозы; при его применении потеря объема жидкости снижалась на ~ 30% по сравнению с контролем (отсутствие лечения). Использование глюкозы необходимо, т.к. она повышает абсорбцию Na+ посредством котранспортера Ка+/глюкоза и увеличивает абсорбцию воды. Вместо глюкозы были использованы также аминокислоты и даже вареные хлебные злаки; результаты сходны с полученными при использовании рецепта ВОЗ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.6 Свойства энтеропатогенных микроорганизмов, вызывающих диарею&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства для лечения диареи ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антидиарейным действием обладают многие лекарства, изменяющие моторику кишечника и увеличивающие время для абсорбции жидкости, хотя лишь немногие из них применяют для лечения острой инфекционной диареи. Эти лекарства ускоряют абсорбцию, не только замедляя прохождение содержимого кишечника, но и непосредственно воздействуя на этот процесс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Опиатоподобные антидиарейные средства ====&lt;br /&gt;
Опиатоподобные антидиарейные средства включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дифеноксилат и лоперамид — вещества, родственные меперидину;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*кодеин — агент, близкий морфину.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эти вещества действуют на опиатные μ-рецепторы сплетения Ауэрбаха и, возможно, на рецепторы 5-НТ. Предполагают, что они модулируют высвобождение [[ацетилхолин]]а, уменьшая перистальтическую активность, однако усиливают сегментарную активность и тонус, а также увеличивают время прохождения. Действуя на опиатные рецепторы, они способны усиливать абсорбцию. Хотя эти лекарства используют многие годы, трудно сделать обобщающий вывод о результатах их применения, поскольку оно в значительной степени основано на индивидуальном предпочтении и противоречивых рекомендациях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пациенты с вирусным гастроэнтеритом или «диареей туристов» в целом не нуждаются в антидиарейном лечении, однако опиаты могут снизить продолжительность диареи примерно на 12 час. Некоторые сообщения содержат указания на то, что эти лекарства не следует применять при инфекциях, вызванных энтероинвазивными бактериями, например Shigella (см. табл. 16.6), поскольку препараты замедляют клиренс микроорганизмов, удлиняя диарею и сопутствующую лихорадку, но другие авторы указывают, что это не имеет значимого клинического эффекта.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кофенотроп представляет собой комбинацию дифеноксилата и атропина. Он может вызвать типичные антимускариновые побочные эффекты (затуманенность зрения, сухость во рту), и данные о преимуществе этой комбинации немногочисленны. Период полувыведения дифеноксилата составляет 2-3 час, он метаболизируется ферментами печени и с трудом проникает через гематоэнцефалический барьер.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Антидиарейные опиаты'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Кодеин и дифеноксилат, но не лоперамид проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывают эйфорию и угнетение дыхания, особенно у детей&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Эти лекарства могут замедлять клиренс энтероинвазивных бактерий, например Shigella, однако некоторые исследователи полагают, что это не имеет значимого клинического эффекта&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Постоянное применение опиатов может вызвать паралитический илеус и мегаколон&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лоперамид оказывает относительно избирательное действие на кишечник; его Т1/2 = 10-12 час в результате энтерогепатического рециркулирования, что удлиняет пребывание лекарства в кишечнике. Дифеноксилат и лоперамид могут вызвать запор, колики и сонливость, а также вздутие и паралитическую непроходимость кишечника (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Модификаторы стула ====&lt;br /&gt;
Модификаторы стула, например адсорбирующую глину, каолин, назначают в сочетании с морфином. Каолин увеличивает объем содержимого кишечника, улучшая консистенцию стула. Другие увеличивающие объем агенты, например пшеничные отруби, повышают вязкость стула. При использовании такого рода агентов важно поддерживать баланс жидкости и электролитов. Каолин способен также абсорбировать токсины, хотя этот эффект относится к случайным.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Антибиотикотерапия ====&lt;br /&gt;
Антибиотикотерапию диареи следует назначать с осторожностью. В развитых странах она редко требуется для лечения обычной приобретенной инфекционной диареи, поскольку это заболевание имеет вирусную природу. При тяжелой холере и инфекции, вызванной Salmonella typhimurium, можно применить [[Тетрациклины|тетрациклин]], хотя серьезные вспышки инфекций могут быть вызваны резистентными патогенами, как это случилось в 1994 г. в Танзании при вспышке холеры в лагере беженцев из Руанды. Если возбудителем является Shigella, можно использовать ампициллин, хотя опять же существуют значительные индивидуальные вариации с высоким уровнем резистентности у некоторых штаммов, и становится необходимым применение других антибиотиков. Campylobacter jejuni чувствителен к эритромицину или ципрофлоксацину. Рифаксимин является ингибитором белка рибосомной субъединицы 50S и ДНК-направленной РНК-полимеразы, который иногда используют для лечения инфекций ЖКТ. Эртапенем натрий, ингибитор синтеза клеточной стенки бактерий, также эффективен при лечении инфекций ЖКТ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства для лечения диареи и запора'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Первостепенное значение в терапии диареи принадлежит регидратации&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Опиаты уменьшают перистальтику и повышают общий тонус кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Необходимость применения антибиотиков возникает лишь в случае специфической инфекционной диареи, например при холере&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Механизмы действия слабительных включают осмотический эффект, увеличение объема содержимого кишечника, раздражение, стимуляцию нервной системы кишечника и разжижение фекалий&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства|Слабительные]], увеличивающие объем, действуют через несколько суток, а раздражающие слабительные — через несколько часов&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.7 '''Лекарственные средства, способные вызвать диарею или запор'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Запор'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Диарея'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Соли Аl&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Соли Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антихолинергические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Эритромицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ампициллин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Препараты Fe&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прокинетические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Спазмолитические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Теофиллин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Опиаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индометацин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антагонисты Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Препараты Fe&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Симпатомиметические&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Леводопа&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пропранолол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Парасимпатикомиметики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Использование [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотиков]] широкого спектра действия привело к развитию высокого уровня резистентности многих энтеропатогенных бактерий. Применение антибиотиков, которые наряду с патогенами пагубно влияют на нормальную кишечную флору, может привести к избыточному росту некоторых микроорганизмов. Например, Clostridium difficile может вызвать тяжелый псевдомембранозный колит, требующий лечения метронидазолом или [[ванкомицин]]ом. Общеупотребительные лекарства, способные вызвать диарею или запор, приведены в табл. 16.7.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лечение поноса: альтернативный источник ==&lt;br /&gt;
{{Шаблон:Наглядная фарма}}&lt;br /&gt;
Причины поноса (красный цвет на рисунке): многие бактерии (например, возбудитель холеры) выделяют токсины, которые блокируют всасывание NaCI и воды в эпителии кишечника и усиливают выделение жидкости из слизистой. Внедрившиеся в стенку кишечника бактерии или вирусы вызывают воспаление, при котором выделение жидкости также повышается. Кишечная мускулатура реагирует усилением перистальтики.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Цели терапии''': 1) уменьшить потерю воды и электролитов организмом (эксикоз), 2) уменьшить частоту дефекаций. Существует несколько путей терапевтического воздействия (зеленый цвет на рисунке).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Адсорбенты''' — это невсасывающиеся вещества с очень большой площадью поверхности. Различные соединения, в тom числе токсины, связываются с адсорбентами, инактивируются и выводятся. Активированный уголь (Carbo medicinalis) представляет собой древесный уголь, который имеет особую структуру и благодаря этому очень большую площадь поверхности. Рекомендуемая разовая доза составляет 4-8 г. Другой используемый адсорбент — каолин — представляет собой гидратированный силикат алюминия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пероральные регидратационные растворы''' (на 1 л кипяченой воды: 3,5 г NaCI, 20 г глюкозы, 2,5 г NaHC03,1,5 г КО). Глюкозосодержащие солевые растворы всасываются в кишечнике, так как бактериальные токсины не нарушают транспорт Na+, глюкозы и воды. С помощью таких средств можно значительно уменьшить проявления эксикоза (важно при лечении холеры).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Опиоидные препараты|Опиоиды]]'''. Стимуляция [[Опиатные рецепторы|опиоидных рецепторов]] нервных окончаний в стенке кишечника блокирует пропульсивную моторику и усиливает активность отдельных сегментов кишечника. Такой антидиарейный эффект использовался раньше при приеме опиумной настойки, содержащей морфин. Данный препарат оказывает центральное действие (седативный эффект, угнетение дыхания, вызывает зависимость),поэтому были разработаны средства с периферическим типом действия. Дифеноксилат оказывает незначительное влияние на ЦНС; [[лоперамид]] (иммодиум) при обычной дозировке практически не влияет на ЦНС. Препарат попадает обратно в кровь при помощи Р-гликопротеина, находящегося в эндотелии капилляров ГЭБ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В связи с этим лоперамид считается средством выбора при поносе. Из-за более длительного нахождения содержимого в просвете кишечника всасывание жидкости тоже повышается. При назначении очень высокой дозы существует опасность паралича кишечника (илеус). Противопоказан детям до двух лет.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противомикробные средства''' (например, котримоксазол) целесообразно назначать только при бактериальной природе диареи, встречающейся достаточно редко. Следует помнить, что антибиотики уничтожают флору кишечника, а это в свою очередь также может привести к диарее.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Вяжущие средства''', например таннин (домашнее средство — крепкий черный чай) или соли металлов, связывают поверхностные белки и образуют защитную пленку на поверхности слизистой. Нельзя допускать денатурации клеточных белков, так как это приводит к некрозу тканей. Вяжущие средства способствуют запорам (соли алюминия), однако их терапевтический эффект при диарее сомнителен.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Набухающие вещества''', например пектин (домашнее средство—тертые яблоки), представляют собой углеводы, которые разбухают в воде. Они лишь уплотняют содержимое кишечника, не оказывая выраженных положительных эффектов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma156.jpg|А. Механизм действия средств против поноса]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лоперамид]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;br /&gt;
*[[Рвота]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%97%D0%B0%D0%BF%D0%BE%D1%80&amp;diff=56683</id>
		<title>Запор</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%97%D0%B0%D0%BF%D0%BE%D1%80&amp;diff=56683"/>
		<updated>2015-02-09T18:39:26Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{DISPLAYTITLE:Запор при употреблении протеина}}&lt;br /&gt;
== Запор ==&lt;br /&gt;
'''Запо́р''' (синонимы '''констипа́ция''', '''обстипа́ция''') — замедленная, затруднённая или систематически недостаточная дефекация (опорожнение кишечника, калоизвержение). В [[бодибилдинг]]е запоры часто развиваются в связи с приемом [[протеин]]а ([[гейнер]]а) и характером [[Диета для набора мышечной массы|диеты]]. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нормальная сократительная функция ЖКТ регулируется [[Центральная нервная система|ЦНС]], нервной системой кишечника и желудочно-кишечными гормонами. Существует много причин запора, однако в конечном итоге он возникает в результате отсутствия изгоняющих сокращений толстой кишки, что может быть связано либо с уменьшением, либо с повышением сегментарных сокращений. У некоторых пациентов могут быть аномалии продвижения содержимого непосредственно в проксимальных или дистальных частях толстой кишки. Частота нормальной дефекации при сформированном стуле может варьировать от 3 раз в сутки до 1 раза каждые 3 сут.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения тяжелого хронического запора, исключая запоры при органических заболеваниях или ятрогенные причины, неизвестна, однако она, безусловно, выше у женщин по сравнению с мужчинами. Определение запора также туманно; иногда запором именуют изменение частоты дефекации, а иногда — затрудненную дефекацию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Запор лечат путем коррекции диеты, отменой лекарств, способных вызвать запор, лечением уже существующих заболеваний и назначением слабительных средств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Слабительные лекарственные средства ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Механизм действия [[Слабительные средства|слабительных средств]] показан на рис. 16.4. Подробная информация, касающаяся общеупотребительных слабительных, приведена в табл. 16.5. Слабительные часто используют не по назначению: например, при нарушении питания их применяют с целью уменьшения количества принимаемых калорий. Иногда применение слабительных может скрыть имеющееся заболевание (например, непроходимость).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_4.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.4]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.4 Механизм действия слабительных. Слабительные средства, вызывающие увеличение объема содержимого кишечника, абсорбируют воду, при набухании медленно растягивают толстую кишку и усиливают перистальтику; осмотические слабительные средства усиливают перистальтику за счет увеличения объема жидкости в кишечнике; стимулирующие (раздражающие) слабительные средства стимулируют нервную систему кишечника; средства, вызывающие разжижение фекалий, повышают секрецию жидкости в кишечник.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Слабительные средства, вызывающие увеличение объема содержимого кишечника ====&lt;br /&gt;
Запор и диарею можно лечить приемом пищи, содержащей волокнистые компоненты. Непереваренные волокна (например, пшеничные или цитрусовые отруби) являются легкодоступным неперевариваемым источником грубоволокнистой [[Клетчатка|клетчатки]], если нормальная, сбалансированная пища не содержит достаточного количества волокнистых компонентов. Для получения эффекта может потребоваться несколько дней, и такая диета способна вызывать [[метеоризм]]. Пищевые волокна действуют, абсорбируя воду и способствуя бактериальному росту, и по мере набухания они растягивают кишечник и усиливают перистальтику. Другие слабительные этого типа включают растительные препараты, полученные из шелухи семян Plantago orata (испагула), смолистых выделений Sterculia urens ([[стеркулия]]) и метилцеллюлозы, они более приятны на вкус и не содержат клейковины; некоторые препараты не содержат также сахаров. Они оказывают такое же действие, как отруби, но стеркулия содержит полисахариды, которые расщепляются бактериями, и образовавшиеся жирные кислоты могут оказывать дополнительный осмотический эффект. Предполагается, что волокна нормализуют текстуру стула, поэтому их используют также для лечения пациентов, у которых частый жидкий стул.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Осмотические слабительные средства ====&lt;br /&gt;
Осмотические слабительные получили широкое распространение. Они плохо абсорбируются и увеличивают объем жидкости в тонкой кишке и толстой кишке из-за осмотического эффекта и усиления перистальтической подвижности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.5 '''Лекарственные средства, применяемые для лечения запора*'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Слабительные, увеличивающие объем химуса (отруби, испагула, стеркулия, метилцеллюлоза)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;★&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;[[Сенна Д|Сенна]]&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Минимальная абсорбция: при пероральном приеме действие начинается через 1 2 час, при ректальном введении — менее чем через 2 час&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Бисакодил&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют перорально или ректально. Абсорбция минимальна, но действует относительно быстро: через 6-8 час после перорального приема и менее чем через 1 час после ректального введения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лактулоза&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;При пероральном приеме абсорбируется плохо, в толстой кишке расщепляется на активные кислоты. Действует через 1-2 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Докусат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действует как сурфактант. Абсорбция минимальна. Действует до 3 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфат магния&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действует в течение б час. Абсорбируется до 30%. Элиминируется почками&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дантрон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Оказался канцерогенным для животных. Применение ограничено терминальной стадией болезни. Повреждает печень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пикосульфат натрия&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Используют только перед операцией на толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;*Поскольку в большинстве случаев абсорбция лекарств минимальна, их уровень в плазме незначителен. Побочные эффекты всех лекарств — метеоризм, колики, дискомфорт в брюшной полости.&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза относится к часто применяемым слабительным; она представляет собой полусинтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Она поступает в неизмененном виде в толстую кишку и затем расщепляется бактериями на молочную и уксусную кислоты, действующие осмотически, повышая объем жидкости и снижая pH. Эффект сохраняется 2-3 сут. Соли Mg2+ и кислый фосфат Na+ используют реже, чем лактулозу. Они плохо абсорбируются и осмотически активны. Mg2+ повышает также синтез холецистокинина, который усиливает двигательную активность толстой кишки и секрецию жидкости в его просвет.&lt;br /&gt;
==== Стимулирующие контактные и раздражающие слабительные средства ====&lt;br /&gt;
Стимулирующие контактные и раздражающие слабительные средства не следует использовать в течение длительного времени. Они действуют несколько часов, имеют ограниченное применение и способны вызывать длительные патологические явления. К таким средствам относят:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сенну — растительный алкалоид, получаемый из листьев растений рода Cassia. Содержащиеся в них антрахиноны гидролизуются кишечными бактериями с образованием гликозидов, а затем антраценов. Они стимулируют нервную систему кишечника, способствуют переходу жидкости через стенку кишечника в его просвет и усиливают перистальтику;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*бисакодил — дифенольное соединение, подобное фенолфталеину. Для быстрого эффекта его можно вводить ректально;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дантрон обладает свойствами, сходными с таковыми сенны, однако он оказался канцерогенным в экспериментах на животных, и его применяют лишь у неизлечимо больных;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*пикосульфат натрия часто используют при эндоскопии или операциях на толстой кишке. Механизм действия лекарств этой группы исследован недостаточно, однако предполагают, что они повреждают клетки кишечника и ослабляют межклеточные связи. Они стимулируют синтез ПГ, цАМФ и, возможно, холецистокинина, а также вазоактивного интестинального полипептида. Все эти изменения могут влиять на баланс жидкости и моторику кишечника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Постоянное применение антрахиноновых слабительных может привести к меланозу толстой кишки — сохраняющейся годами черной окраске слизистой оболочки. Длительный прием стимулирующих слабительных может вызвать образование катартической кишки — прогрессирующего ухудшения функции толстой кишки, способного усилить уже существующую дисфункцию кишечника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Лекарственные средства, вызывающие разжижение кишечного содержимого ====&lt;br /&gt;
Докусат представляет собой диоктил-натрий-сульфосукцинат. Он обладает свойствами детергента, повышает секрецию жидкости в кишечнике и слабо стимулирует моторику кишечника. Благоприятный эффект наступает в течение 1-2 сут.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Длительное применение слабительных средств'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*При длительном применении стимулирующих (раздражающих) слабительных средств возможно образование катартической кишки со снижением моторики, способной усилить любое, уже существующее, заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Возможно поражение нервной системы кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Возможно нарушение баланса электролитов&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Прокинетические лекарства ====&lt;br /&gt;
Бетанехол, метопрокламид и налоксон стимулируют моторику кишечника, однако их применение при лечении тяжелого хронического запора описано недостаточно.&lt;br /&gt;
{{#evp:youtube|yjICNWF-UGk|Гимнастика при запорах|right|300}}&lt;br /&gt;
== Устранение запоров ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Пейте больше жидкости. Растворяйте протеин в большем объеме воды или молока. Послабляющим действием обладают минеральные воды: Ессентуки № 4, Баталинская, Славяновская, Лысогорская, Джермук и др.&lt;br /&gt;
*Скорректируйте диету, включив в нее больше продуктов богатых [[Клетчатка|клетчаткой]] ([[Фрукты и овощи в бодибилдинге|фрукты, овощи]], необработанные зерновые, стручковая фасоль, зелень). &lt;br /&gt;
*Задерживают опорожнение кишечника:&lt;br /&gt;
**продукты, содержащие танин: сушёная черника, крепкий чёрный чай, какао, красные вина&lt;br /&gt;
**белый хлеб и мучные продукты из муки высшего сорта&lt;br /&gt;
**пища в протёртом виде, вещества вязкой консистенции (слизистые супы, протёртые каши, особенно манная и рисовая).&lt;br /&gt;
**острые соусы, уксус, лимонная кислота, специи&lt;br /&gt;
*Старайтесь опорожнять кишечник в одно и то же время суток&lt;br /&gt;
*Больше ходите пешком, особенно после приема пищи, это способствует усилению моторики кишечника&lt;br /&gt;
*Обратитесь к врачу или диетологу за помощью для выполнения диагностики&lt;br /&gt;
*Для лечения используются [[слабительные средства]], на первых этапах растительного происхождения (Сенаде)&lt;br /&gt;
*Следует помнить, что применение слабительных препаратов на постоянной основе не рекомендуется, поскольку после отмены запоры могут обостряться.&lt;br /&gt;
*Для экстренного устранения острого запора применяются клизмы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Согласно проведенному исследованию, эвакуация кала происходит значительно легче в позе &amp;quot;на корточках&amp;quot;, поскольку так достигается максимальное расслабление лобково-ректальной мышцы и лучшая проходимость прямой кишки.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Image:Zapor.jpg|350px]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Продукты при запорах ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Image:Zapor2.jpg|250px|thumb|right|ПОДПИСЬ]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
{| class=&amp;quot;wikitable&amp;quot;&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
! Крепят  !! Слабят&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Баклажаны || Абрикосы&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Печенье ( из муки высшего сорта) || Авокадо&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Гранат || Ананас&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Жирное мясо || Апельсины&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Картофельное пюре || Бананы ( переспелые, мягкие)&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Мясной бульон (крепкий) || Вишня&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Мятный чай || Горох&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Бананы (недоспелые, зеленые) || Груши (переспелые, мягкие)&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Груши (недоспелые, твердые) || Дыня&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Отвар коры дуба || Капуста (хорошо разваренная)&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Рис ( белый, не промытый) || Киви&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Ромашковый чай || Клубника&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Сдоба (особенно с жирным кремом) || Кабачки&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Хлеб (белый из муки высшего сорта) || Морская капуста (ламинария)&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Хурма || Помидоры&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Чай || Фасоль&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Черника || Черешня&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Черноплодная рябина || Чернослив&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Шоколад || Шпинат&lt;br /&gt;
|-&lt;br /&gt;
| Яблочное пюре (именно пюре!) || Яблоки (цельные)&lt;br /&gt;
|}&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4211 Алгоритм лечения запоров]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лечение ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Существенное значение в лечении всех вариантов запоров придают диете.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При гипомоторной дискинезии кишечника рацион строят по типу шлаковой нагрузки. Перистальтику усиливают овощи и фрукты, ягоды, преимущественно сырые, чернослив или курага, масло растительное ([[Оливковое масло|оливковое]], кукурузное) натощак, кефир (на ночь), гречневая, овсяная, перловая каша, мед (2 — 3 раза в день).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Необходимо достаточное суточное количество жидкости (не менее 6 стаканов). При гипомоторной дискинезии используют минеральные воды со средней и высокой степенью минерализации, например Ессентуки № 17. Целесообразно выпивать один стакан холодной воды или фруктового сока утром, натощак, с добавлением меда и ксилита.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Не рекомендуют продукты, усиливающие метеоризм (свежая или кислая капуста, щавель, шпинат, фасоль, горох, яблочный и виноградный соки).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Исключают продукты, богатые эфирными маслами (редис, чеснок, лук, редька), сдобу и выпечку, жирное и жареное мясо, копчености, консервы, острые блюда, манную кашу, рис, вермишель, картофель. Мясную пищу можно принимать 1 раз в день с вареными или сырыми овощами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При гипермоторной (спастической) дискинезии толстой кишки диета должна быть щадящей. Овощи дают в отварном виде, большее внимание уделяют растительным жирам. Показаны теплые минеральные воды со слабой степенью минерализации (например, Ессентуки № 4).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Увеличивает риск возникновения запоров недостаточное потребление пищевых волокон (целлюлозы, лигнина). В связи с этим диетическая коррекция запоров в первую очередь основана на увеличении доли трудноперевариваемой клетчатки в рационе. Пищевые волокна вызывают разрыхление и увеличение объема каловых масс, способствуют учащению актов дефекации.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
''Примечание''. Существенный лечебный эффект при запорах дают пшеничные отруби, оптимальную терапевтическую дозу которых подбирают индивидуально. Пшеничные отруби следует добавлять в любые блюда. Начинать их прием следует с небольшой дозы (1—2 ч.л.), постепенно увеличивая ее в зависимости от переносимости и нормализации стула. С осторожностью следует назначать отруби при долихосигме. Отруби включены в такие сорта хлеба, как «Здоровье», «Барвихинский», «Докторский».&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Непереносимость спортивного питания]]&lt;br /&gt;
*[[Лучшие продукты в бодибилдинге]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56681</id>
		<title>Пищеварительная система</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56681"/>
		<updated>2015-02-09T18:34:25Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Диарея */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:КлинПодход}}&lt;br /&gt;
== ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Строение пищеварительной системы|Пищеварительный тракт]]''' представляет собой гладкомышечную трубку, выстланную изнутри эпителием, структура которого варьирует в зависимости от его функции. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Функции пищеварительного тракта''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*проглатывание пищи;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*измельчение пищи на небольшие порции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*превращение крупных молекул пищевых веществ в молекулы меньшего размера ([[аминокислоты]], небольшие пептиды, [[углеводы]], сахара и липиды) с помощью [[Ферменты|ферментов]] и других секретов, после чего они могут абсорбироваться в кровь и лимфу. Затем большая часть мелких молекул транспортируется в [[печень]], где они используются как строительные блоки для синтеза [[Незаменимые аминокислоты|незаменимых белков]], углеводов и липидов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*экскреция непереваренных и переваренных ранее веществ как ненужных продуктов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*поддержание [[Водный баланс|водного]] и электролитного баланса;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[регуляция секреции гормонов]] в различных сегментах пищеварительного тракта, обеспечивающая пищеварение и экскрецию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Метаболизм лекарственных средств|метаболизм многих лекарств]] и пищевых веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболическая и секреторная системы [[Метаболизм препаратов и лекарств|метаболизируют]], транспортируют или секретируют эндогенные и экзогенные химические вещества и могут изменяться под влиянием химических веществ, включая лекарства. Клетки Купфера печени играют важную роль в иммунном ответе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Печень]] также является частью системы желчных протоков. Она продуцирует и секретирует желчь, которая по желчным протокам транспортируется в желчный пузырь и сохраняется в нем, а оттуда поступает в двенадцатиперстную кишку, способствуя перевариванию жиров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печень имеет двойное кровоснабжение (рис. 16.1). Поступающая в нее кровь затем оттекает в венозную систему печени и печеночную вену.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.1]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.1 Печень имеет два источника кровоснабжения. Во-первых, она получает кровь, обеспечивающую пищевые потребности гепатоцитов, из системного кровотока через печеночную артерию. Во-вторых, кровь поступает в печень через воротную вену после перфузии верхних отделов кишечника.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пищевод транспортирует размельченную непереваренную пищу из глотки в желудок, где начинается пищеварение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длина пищевода составляет около 25 см, и он открывается в желудок в месте эзофагогастрального соединения. Желудок представляет собой расширенную часть пищеварительного тракта, где размельченная пища находится определенное время, в течение которого она размачивается и частично переваривается.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эпителий желудка секретирует соляную кислоту, пищеварительные ферменты и слизь. В нем находятся также клетки, секретирующие гормоны. Кислота и пищеварительные ферменты превращают пищу в плотную полужидкую кашицу (химус), а слизь смазывает проглоченную пищу и защищает желудок от разъедающего действия кислоты и ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень — орган, выполняющий метаболические, секреторные и иммунные функции'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболические функции печени:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[анаболизм]] и [[катаболизм]] многих эндогенных веществ, в т.ч. [[гликоген]]а и гемоглобина;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень подвергается воздействию веществ, переходящих в кровоток из любого места введения'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все вещества, включая лекарства, абсорбируются из верхнего отдела тонкой кишки и сразу же переносятся в печень через воротную вену, а вещества, присутствующие в общем кровотоке, могут достигнуть печени через печеночную артерию. Таким образом, принятые внутрь лекарства действуют на печень, попадая в нее через воротную вену и общий кровоток. Лекарства могут также секретироваться в желчь, которая через желчный проток экскретируется в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем лекарство может реабсорбироваться и вновь попадать в печень через воротную вену. Этот феномен носит название энтерогепатической циркуляции лекарства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Толстая кишка состоит из слепой кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основная функция толстой кишки состоит в превращении жидкого содержимого тонкой кишки в плотный, неперевариваемый остаточный материал (фекалии) путем интенсивной реабсорбции воды и растворимых солей из кишечного содержимого. Муцин необходим как смазочный материал для облегчения прохождения содержимого через толстую кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.1 '''Причины повреждения желудочно-кишечного слизистого барьера и его лечение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Причина повреждения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лечение&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфекция Helicobacter pylori&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики + PPI или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонисты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенная кислотность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение с помощью PPI, Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов или простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшение толщины слизистого слоя&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Излечение язвы, простагландины и сукральфат стимулируют секрецию слизи&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение уровня бикарбонатов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Стимуляция с помощью простагландинов и сукральфата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение уровня пепсина типа 1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Увеличение pH в желудке, связывание солями А1&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; или сукральфатом&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение кровотока в слизистой оболочке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кровоток повышают простагландины и сукральфат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индуцированные НПВС эрозии слизистой оболочки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отмена НПВС, или ЦОГ-2-избирательных НПВС, или замена НПВС с низким эрозивным потенциалом вместе с аналогами простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдает 1 из 10 индивидов. При ГЭРБ происходит обратный ток (рефлюкс) содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, что может привести к воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагит). При хроническом течении заболевание превращается в эрозивный эзофагит, и происходит трансформация многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный цилиндрический эпителий желудочного типа (метаплазия пищевода Барретта). Это состояние считают предраковым, увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. ГЭРБ часто ассоциирована с растяжением желудка, кратковременным снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и ослабленной перистальтикой пищевода, хотя в тяжелых случаях эрозивного эзофагита рефлюкс может наблюдаться в отсутствие уменьшения тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате такой ассоциации гастродуоденальное содержимое с низким pH остается в пищеводе в течение времени, достаточного для возникновения повреждений слизистой оболочки вследствие тенденции продвижения содержимого вверх. Такое продвижение у пациентов с ГЭРБ контрастирует с тем, что происходит у индивидов при отсутствии ГЭРБ, когда рефлюкс влечет за собой усиленную перистальтику пищевода и его быстрое опорожнение. Нейтрализация содержимого пищевода секретами пищевода и слюнных желез представляет важный защитный механизм. Кроме того, может иметь значение неадренергический нехолинергический контроль, частично осуществляемый посредством оксида азота и холецистокинина, индуцирующих расслабление нижнего сфинктера пищевода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Взаимосвязь Н. pylori и ГЭРБ выяснена не до конца. В ряде исследований показано, что может происходить ухудшение симптомов ГЭРБ у некоторых пациентов, когда Н. pylori элиминируется. Выяснение этого явления требует дальнейших исследований.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АХАЛАЗИЯ'''. При этом состоянии происходит уменьшение нитрергических нейронов в сфинктере, и тонус нижнего сфинктера пищевода возрастает. Повышенный тонус может быть снижен местным введением ботулинового токсина, который предотвращает высвобождение ацетилхолина окончаниями парасимпатических нервов (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, усиливают сократительную способность ЖКТ, повышают тонус сфинктера и снижают секрецию кислоты и желчи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Схема лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания (рис. 16.3). Случайные, неосложненные эпизоды ГЭРБ (изжога) пациенты чаще всего устраняют самостоятельно, принимая антагонисты Н2-рецепторов или антациды.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.3]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.3 Места действия лекарств, применяемых для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. LES — нижний сфинктер пищевода; PPI — ингибиторы протонного насоса.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА'''. Ингибиторы протонного насоса являются лекарствами выбора при умеренных или тяжелых симптомах ГЭРБ и эзофагита. Многие независимо проведенные клинические исследования показали превосходство PPI над Н2-антагонистами или сукральфатом. В целом PPI улучшают симптоматику в течение нескольких дней и излечивают эзофагит за 4-8 нед. По-видимому, повышение pH в пищеводе не увеличивает реальный риск возникновения злокачественного роста. Недавно в клинической практике для лечения ГЭРБ стали применять эзомепразол-магний.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАГОНИСТЫ Н2РЕЦЕПТОРОВ'''. Эти лекарства считают менее эффективными, чем PPI, при лечении ГЭРБ, но 12-недельный курс терапии антагонистами Н2-рецепторов в 75% случаев приводит к излечиванию пациентов с эрозивным эзофагитом. Этот процент не увеличивается при 24-недельном курсе терапии. Однако другие авторы утверждают, что эффекты антагонистов Н2-рецепторов симптоматические и ожидаемое излечение не наступает.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ И АЛЬГИНОВАЯ КИСЛОТА'''. При неосложненном эзофагите (изжога) можно назначить антациды Mg2+ и Аl3+ в сочетании с альгиновой кислотой — инертным веществом, которое вспенивается в кислоте и образует слой на содержимом желудка, тем самым ослабляя рефлюкс. Пенистый слой имеет высокий pH, однако основной благоприятный эффект этих препаратов может быть связан с антацидными компонентами. Доступны также альгинаты в сочетании с антагонистом Н2-рецепторов циметидином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. При ГЭРБ про-кинетическое лекарство, повышающее сократительную способность желудка и тем самым ускоряющее его опорожнение, способно облегчить симптомы, особенно если они не слишком тяжелые. В отдельности эти лекарства при ГЭРБ не применяют, а используют как вспомогательное средство в дополнение к PPI и Н2-антагонистам. Метоклопрамид и домперидон представляют собой антагонисты дофаминовых рецепторов типа 2 (D2) и стимуляторы рецепторов 5-гидрокситриптамина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что метоклопрамид может действовать на вставочные нейроны 5-НТ4 нервной системы ЖКТ, что приводит к высвобождению ацетилхолина, повышению сократительной активности желудка и его опорожнения, хотя отсутствуют убедительные доказательства, что у человека имеет место тот же механизм действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако прокинетический эффект, оказываемый на желудок человека, а также повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, видимо, обусловливают благоприятный результат при лечении ГЭРБ (см. рис. 16.3). Данные о том, что метоклопрамид способен излечить эрозированный пищевод, немногочисленны. Это лекарство оказывает также антихолинергический эффект и действует на ЦНС, блокируя дофаминовые рецепторы. Домперидон, D2-антагонист, не проникающий через гематоэнцефалический барьер, является равноценной заменой метоклопрамида. Оба эти лекарства используют для устранения тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Запор ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нормальная сократительная функция ЖКТ регулируется ЦНС, нервной системой кишечника и желудочно-кишечными гормонами. Существует много причин [[запор]]а, однако в конечном итоге он возникает в результате отсутствия изгоняющих сокращений толстой кишки, что может быть связано либо с уменьшением, либо с повышением сегментарных сокращений. У некоторых пациентов могут быть аномалии продвижения содержимого непосредственно в проксимальных или дистальных частях толстой кишки. Частота нормальной дефекации при сформированном стуле может варьировать от 3 раз в сутки до 1 раза каждые 3 сут.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения тяжелого хронического запора, исключая запоры при органических заболеваниях или ятрогенные причины, неизвестна, однако она, безусловно, выше у женщин по сравнению с мужчинами. Определение запора также туманно; иногда запором именуют изменение частоты дефекации, а иногда — затрудненную дефекацию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Запор лечат путем коррекции диеты, отменой лекарств, способных вызвать запор, лечением уже существующих заболеваний и назначением слабительных средств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Слабительные лекарственные средства ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Механизм действия слабительных средств показан на рис. 16.4. Подробная информация, касающаяся общеупотребительных слабительных, приведена в табл. 16.5. Слабительные часто используют не по назначению: например, при нарушении питания их применяют с целью уменьшения количества принимаемых калорий. Иногда применение слабительных может скрыть имеющееся заболевание (например, непроходимость).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_4.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.4]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.4 Механизм действия слабительных. Слабительные средства, вызывающие увеличение объема содержимого кишечника, абсорбируют воду, при набухании медленно растягивают толстую кишку и усиливают перистальтику; осмотические слабительные средства усиливают перистальтику за счет увеличения объема жидкости в кишечнике; стимулирующие (раздражающие) слабительные средства стимулируют нервную систему кишечника; средства, вызывающие разжижение фекалий, повышают секрецию жидкости в кишечник.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА СОДЕРЖИМОГО КИШЕЧНИКА'''. Запор и диарею можно лечить приемом пищи, содержащей волокнистые компоненты. Непереваренные волокна (например, пшеничные или цитрусовые отруби) являются легкодоступным неперевариваемым источником грубоволокнистой клетчатки, если нормальная, сбалансированная пища не содержит достаточного количества волокнистых компонентов. Для получения эффекта может потребоваться несколько дней, и такая диета способна вызывать метеоризм. Пищевые волокна действуют, абсорбируя воду и способствуя бактериальному росту, и по мере набухания они растягивают кишечник и усиливают перистальтику. Другие слабительные этого типа включают растительные препараты, полученные из шелухи семян Plantago orata (испагула), смолистых выделений Sterculia urens (стеркулия) и метилцеллюлозы, они более приятны на вкус и не содержат клейковины; некоторые препараты не содержат также сахаров. Они оказывают такое же действие, как отруби, но стеркулия содержит полисахариды, которые расщепляются бактериями, и образовавшиеся жирные кислоты могут оказывать дополнительный осмотический эффект. Предполагается, что волокна нормализуют текстуру стула, поэтому их используют также для лечения пациентов, у которых частый жидкий стул (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОСМОТИЧЕСКИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА'''. Осмотические слабительные получили широкое распространение. Они плохо абсорбируются и увеличивают объем жидкости в тонкой кишке и толстой кишке из-за осмотического эффекта и усиления перистальтической подвижности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.5 '''Лекарственные средства, применяемые для лечения запора*'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Слабительные, увеличивающие объем химуса (отруби, испагула, стеркулия, метилцеллюлоза)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;★&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сенна&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Минимальная абсорбция: при пероральном приеме действие начинается через 1 2 час, при ректальном введении — менее чем через 2 час&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Бисакодил&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют перорально или ректально. Абсорбция минимальна, но действует относительно быстро: через 6-8 час после перорального приема и менее чем через 1 час после ректального введения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лактулоза&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;При пероральном приеме абсорбируется плохо, в толстой кишке расщепляется на активные кислоты. Действует через 1-2 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Докусат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действует как сурфактант. Абсорбция минимальна. Действует до 3 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфат магния&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действует в течение б час. Абсорбируется до 30%. Элиминируется почками&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дантрон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Оказался канцерогенным для животных. Применение ограничено терминальной стадией болезни. Повреждает печень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пикосульфат натрия&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Используют только перед операцией на толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;*Поскольку в большинстве случаев абсорбция лекарств минимальна, их уровень в плазме незначителен. Побочные эффекты всех лекарств — метеоризм, колики, дискомфорт в брюшной полости.&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза относится к часто применяемым слабительным; она представляет собой полусинтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Она поступает в неизмененном виде в толстую кишку и затем расщепляется бактериями на молочную и уксусную кислоты, действующие осмотически, повышая объем жидкости и снижая pH. Эффект сохраняется 2-3 сут. Соли Mg2+ и кислый фосфат Na+ используют реже, чем лактулозу. Они плохо абсорбируются и осмотически активны. Mg2+ повышает также синтез холецистокинина, который усиливает двигательную активность толстой кишки и секрецию жидкости в его просвет.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СТИМУЛИРУЮЩИЕ КОНТАКТНЫЕ И РАЗДРАЖАЮЩИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА'''. Стимулирующие контактные и раздражающие слабительные средства не следует использовать в течение длительного времени. Они действуют несколько часов, имеют ограниченное применение и способны вызывать длительные патологические явления. К таким средствам относят:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сенну — растительный алкалоид, получаемый из листьев растений рода Cassia. Содержащиеся в них антрахиноны гидролизуются кишечными бактериями с образованием гликозидов, а затем антраценов. Они стимулируют нервную систему кишечника, способствуют переходу жидкости через стенку кишечника в его просвет и усиливают перистальтику;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*бисакодил — дифенольное соединение, подобное фенолфталеину. Для быстрого эффекта его можно вводить ректально;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дантрон обладает свойствами, сходными с таковыми сенны, однако он оказался канцерогенным в экспериментах на животных, и его применяют лишь у неизлечимо больных;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*пикосульфат натрия часто используют при эндоскопии или операциях на толстой кишке. Механизм действия лекарств этой группы исследован недостаточно, однако предполагают, что они повреждают клетки кишечника и ослабляют межклеточные связи. Они стимулируют синтез ПГ, цАМФ и, возможно, холецистокинина, а также вазоактивного интестинального полипептида. Все эти изменения могут влиять на баланс жидкости и моторику кишечника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Постоянное применение антрахиноновых слабительных может привести к меланозу толстой кишки — сохраняющейся годами черной окраске слизистой оболочки. Длительный прием стимулирующих слабительных может вызвать образование катартической кишки — прогрессирующего ухудшения функции толстой кишки, способного усилить уже существующую дисфункцию кишечника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ РАЗЖИЖЕНИЕ КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО'''. Докусат представляет собой диоктил-натрий-сульфосукци-нат. Он обладает свойствами детергента, повышает секрецию жидкости в кишечнике и слабо стимулирует моторику кишечника. Благоприятный эффект наступает в течение 1-2 сут.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длительное применение слабительных средств&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*При длительном применении стимулирующих (раздражающих) слабительных средств возможно образование катартической кишки со снижением моторики, способной усилить любое, уже существующее, заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Возможно поражение нервной системы кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Возможно нарушение баланса электролитов&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. Бетанехол, метопрокламид и налоксон стимулируют моторику кишечника, однако их применение при лечении тяжелого хронического запора описано недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Синдром раздраженного кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой расстройство, проявляющееся в виде болей в животе, диареи или запора, из-за чего возникла не слишком удачная субклассификация — зависимый от диареи или запора СРК. Симптомам со стороны ЖКТ могут сопутствовать сонливость, частое мочеиспускание, беспокойство и депрессия. Считают, что заболевание охватывает до 15% популяции. У пациентов обычно присутствует гиперчувствительность, особенно толстой кишки, однако этиология заболевания остается неясной; она может включать и психологический компонент. Лекарственная терапия СРК относительно неспецифична, как это свойственно заболеваниям с неизвестной этиологей. Данных об эффективности лекарств немного, и в лечении высок удельный вес плацебо. Используемые при СРК лекарства перечислены в табл. 16.8.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Средства, используемые для лечения синдрома раздраженного кишечника ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Спазмолитические средства, например мебеверин и дицикломин, действуют как непосредственно, так и путем ингибиции мускариновых рецепторов. Мебеверин и дицикломин хорошо абсорбируются, имеют короткий T1/2 и метаболизируются в печени. Для лечения диареи и запора используют антидиарейные и слабительные средства (см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АГОНИСТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ СЕРОТОНИНА'''. Роль серотонина в деятельности ЖКТ многообразна. Кишечник содержит множество подтипов рецепторов 5-НТ, различающихся по своему распределению. Рецепторы могут располагаться на вставочных нейронах кишечника или мембранах различных нейронов. Стимуляция рецепторов одного и того же подтипа, имеющих разную локализацию в ЖКТ, может оказать противоположный эффект на моторику. 5-НТ влияет на сократительную способность ЖКТ и на секрецию электролитов и воды эпителиальными клетками.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.8 Лекарства, применяемые для лечения синдрома раздраженного кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действие Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мебеверин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прямое действие на гладкие мышцы 2,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дицикломин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновый и прямой эффекты 9-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновые побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Тегасерод&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Агонист рецептора 5-НТ&amp;lt;sub&amp;gt;4&amp;lt;/sub&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Исследования показали различную эффективность у женщин при СРК с преобладанием запора&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 8&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тегасерод — частичный агонист 5-НТ4, эффективный в лечении СРК с преобладанием запора. Данных о длительном положительном эффекте этих лекарств недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИДЕПРЕССАНТЫ'''. При лечении СРК используют трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения их эффективности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Воспалительное заболевание кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которое включает язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона, составляет около 1 : 10 ООО в год. Этиология язвенного колита и болезни Крона неизвестна, однако эти заболевания имеют много общего. Предполагается роль многоочаговых инфарктов и вызываемой Mycobacterium и другими патогенами инфекции, но значение этих факторов до конца не изучено. Не исключено также участие непатогенной кишечной флоры. Возможно влияние генетических факторов, условий окружающей среды, а также изменений со стороны иммунной системы слизистых оболочек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Заболевание характеризуется внезапными обострениями (с хроническим воспалением кишечника, которое может сопровождаться лихорадкой и анемией) и периодами ремиссии. Обычные явления — частый, кровянистый, жидкий стул и боли в животе; пациенты склонны к инфекциям.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Для лечения воспалительного заболевания кишечника используют аминосалицилаты, глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные средства'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АМИНОСАЛИЦИЛАТЫ'''. Аминосалицилаты, например сульфасалазин, широко применяют при лечении язвенного колита и болезни Крона для поддержания ремиссии. Эти лекарства имеют ограниченное применение при терапии острых рецидивов. Сульфасалазин расщепляется кишечной флорой в основном в слепой и ободочной кишке с образованием активных компонентов — 5-аминосалицилата (ASA) и сульфапиридина, которые, видимо, обусловливают побочные явления — тошноту, токсическое действие на эритроциты и олигоспермию. Механизм действия 5-ASA неизвестен. Использование сульфасалазина для лечения болезни Крона в значительной степени ограничено местом его расщепления (т.е. случаями поражения ободочной кишки) (табл. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мезаламин представляет собой 5-ASA, а олсалазин — две молекулы 5-ASA, соединенные диазосвязью. Эта связь расщепляется в кишечнике. Оба препарата вызывают меньше побочных эффектов, чем сульфасалазин, однако олсалазин может вызвать диарею у некоторых пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Аспирин ухудшает ВЗК, и назначать его не следует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ'''. Глюкокортикостероиды широко применяют для лечения рецидивов ВЗК. Механизм действия глюкокортикостерондов как противовоспалительных препаратов рассмотрен в главах 9, И и 12. Глюкокортикостероиды имеют ограниченное применение в поддержании ремиссии. Побочные эффекты на эндокринную систему (см. главу 11) приводят к развитию местного действия. Некоторые глюкокортикостероиды, например будесонид, плохо всасываются.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антитела ФНО-а ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Инфликсимаб — это первые моноклональные антитела, применение которых разрешено при лечении болезни Крона. ФНО-а участвует в синтезе провоспалительных цитокинов, например IL-1, что приводит к эозинофильной и нейтрофильной активации и инфильтрации. Инфликсимаб вводят в/в курсами инъекций с интервалами несколько недель, что индуцирует ремиссии длительностью несколько месяцев. Безопасность при длительном применении все еще служит предметом исследований. Инфликсимаб используют также при лечении артрита (см. главу 15). Этанерцепт — другие антитела ФНО-а, применяемые при лечении артрита. Продолжают исследование их эффективности при лечении ВЗК.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства и воспалительное заболевание кишечника'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Аминосалицилаты, например мезаламин и олсалазин, поддерживают ремиссию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глюкокортикостероиды эффективны при острых рецидивах заболевания&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Плохо абсорбирующиеся глюкокортикостероиды (например, будесонид) слабо влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*НПВС осложняют воспалительное заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;4&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.9 Лекарства, используемые для лечения воспалительного заболевания кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т1&amp;lt;sub&amp;gt;/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;6&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Аминосалицилаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфасалазин (5-ASA = сульфапиридин)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-ASA 4-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезаламин&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют в виде энтеропрепарата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Олсалазин (5-ASA 1 5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Балсалазид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Неизвестен&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA = 4-амино-бензоил-β-аланин (инертный носитель))&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;с образованием активного 5-ASA Системная абсорбция медленная и вариабельная&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезалазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Можно вводить ректально&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антитела ФНО-а&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфликсимаб&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;9,5 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Вводят в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Глюкокортикостероиды&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Будесонид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ограниченная абсорбция из ЖКТ&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Преднизолон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;18-36&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главы 11,14&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Иммунодепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Азатиоприн&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклоспорин А&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;27&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метронидазол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 6&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ'''. Для лечения ВЗК могут быть использованы иммунодепрессанты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают необходимость применения глюкокортикостерондов и особенно полезны для пациентов, рефрактерных к глюкокортикостероидам или зависимых от них. Однако проходит несколько месяцев, прежде чем эффект становится явным;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*циклоспорин улучшает симптоматику в течение 2 нед, но его необходимо вводить в/в в высоких дозах, т.к. оральная терапия неэффективна;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метотрексат оказывает благоприятный эффект у некоторых пациентов, однако его применение и действие нуждаются в дальнейших исследованиях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Из других новых лечебных средств заслуживают упоминания интерферон-у и антитела анти-С04. Имеются также сообщения о применении ингибиторов 5-липоксигеназы, никотина и короткоцепочечных жирных кислот.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антибиотик метронидазол используют для лечения некоторых пациентов, резистентных к другим видам терапии, и при лечении анальных фистул.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Желтуха ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желтуха характеризуется окрашиванием кожи и конъюнктивы в желтый цвет. Это происходит в результате повышения концентрации билирубина в сыворотке, что приводит к отложению билирубина и продуктов его метаболизма в коже и других органах. Причинами повышения концентрации билирубина в сыворотке могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повышенное образование билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов, так что образование билирубина превышает способность печени метаболизировать его;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нарушение метаболизма билирубина в печени как следствие врожденной аномалии или заболевания паренхимы печени;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*препятствие оттоку желчи из печени, вследствие чего билирубин «протекает» в кровь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие лекарства способны вызвать желтуху посредством одного (или более) из указанных механизмов (табл. 16.10).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Специфической лекарственной терапии желтухи не существует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Врожденные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для фармакологов представляют интерес три врожденные болезни печени: это болезнь Вильсона и гемохроматоз (см. далее), поскольку здесь эффективна лекарственная терапия, а также синдром Дубина-Джонсона, при котором может измениться метаболизм лекарств в печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.10 Механизм действия некоторых лекарственных средств, вызывающих желтуху&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЕЗНЬ ВИЛЬCOHA'''. Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это редкое (1 случай на 1 миллион в популяции) аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патологической экскрецией меди в желчь. Происходит накопление меди в тканях, включая головной мозг, что ведет к дисфункции нервной системы и печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение состоит в использовании лекарств, связывающих медь (обычно пеницилламина; см. главу 24) и способствующих ее удалению из организма.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СИНДРОМ ДУБИНА-ДЖОНСОНА'''. Синдром Дубина-Джонсона характеризуется гипербилирубинемией и желтухой. Печень неспособна эффективно секретировать конъюгированный билирубин в результате врожденного нарушения системы АТФ-зависимого транспорта, который специфичен для разнообразных поливалентных органических анионов, включая конъюгированный билирубин. Метаболизм некоторых принимаемых перорально лекарств, в частности контрацептивов, также происходит таким способом, в связи с чем индивиды с синдромом Дубина-Джонсона должны воздержаться от приема таких лекарств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Приобретенные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХИМИЧЕСКИ ИНДУЦИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ'''. Многие химические вещества являются токсичными для печени (например, галогенированные углеводороды, в частности четыреххлористый углерод). Этанол относится к наиболее часто употребляемым гепатотоксическим веществам. Его хроническое избыточное потребление вызывает жировую инфильтрацию и цирроз печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ'''. Наиболее частым из них является гепатит А, В и С, последствиями которого могут быть цирроз и рак печени. Наилучшим способом предупреждения служит специфическая профилактическая вакцинация.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Паразитарные заболевания печени могут вызывать Schistosoma mansoni, Echinococcus, Ameba histolytica и Chlonorchis sinensis. Для лечения используют соответствующие антипаразитарные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства и печень ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лечение желчной колики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желчная колика — это боль, возникающая в результате спазма желчного пузыря или общего печеночного протока из-за присутствия камней, затрудняющих ток желчи, или спазма иной природы. Желчная колика характеризуется спазматическими, судорожными болями в правом верхнем квадранте живота. Камни в общем печеночном протоке (холедохолитиаз) встречаются у 15-20% пациентов с хроническим холелитиазом, т.е. наличием камней в желчном пузыре. Непроходимость общего протока вследствие холедохолитиаза — одна из причин развития желтухи. Боль, возникающая при желчной колике, нередко требует применения наркотических анальгетиков. Часто выбирают меперидин, т.к. морфин вызывает спазм гладких мышц желчного пузыря, протока или его сфинктеров, усиливающий боли. Неясно, почему возникновение такого спазма менее вероятно при использовании меперидина по сравнению с морфином. Ректальное или в/в применение НПВС, например диклофенака, может уменьшить боль предположительно за счет снижения синтеза ПГ в протоке и ослабить спазм. Как только боль удается устранить, следует предпринять более активные меры — под рентгенологическим контролем провести необходимые манипуляции с камнем, препятствующим оттоку желчи, или провести хирургическое вмешательство. Существует риск возникновения холангита (воспаление желчных протоков), и в случае необходимости следует использовать антибиотики. Однако их применение должно сопровождаться процедурой, направленной на устранение любых препятствий оттоку желчи через проток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Гемохроматоз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором избыток железа откладывается в периферических тканях, включая печень. У 85% лиц с наследственным гемохроматозом в США присутствует миссенс-мутация в гене HFE, регулирующем синтез белка HFE (последний имеет отношение к белкам системы HLA, участвующим в регуляции иммунного ответа). Дефект белка HFE (который обычно связывается с трансферрином; см. главу 10) приводит к утрате контроля абсорбции железа через слизистую оболочку кишечника. В обычных условиях абсорбция железа регулируется в слизистой оболочке, и если запасы железа в организме достаточно высоки, то абсорбция заметно снижается. При гемохроматозе контроль абсорбции нарушен, железо абсорбируется в избытке и откладывается в тканях, в т.ч. в печени. Это может привести к повреждению клеток печени и циррозу. Лечение состоит в повторной флеботомии (отведение крови) с целью снижения количества железа в организме, однако иногда для удаления избытка железа необходимо применить хелатор, например дефероксамин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Цирроз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Цирроз является следствием повреждения гепатоцитов, которое характеризуется развитием фиброзной ткани в печени и повышением давления в системе воротной вены печени. В свою очередь это приводит к образованию варикозных расширений вен в участках основных анастомозов между воротной и общей венозными системами, а именно в слизистой оболочке дистального отдела пищевода и анального канала. Эти варикозные расширения часто представляют источник опасных для жизни кровотечений, что является главной проблемой при циррозе. Повышенное давление в системе воротной вены вместе с измененным метаболизмом альдостерона поврежденными гепатоцитами приводит также к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту). Варикоз пищевода и асцит представляют собой отличительные признаки цирроза печени. Наиболее частой причиной этого заболевания служит избыточное потребление этанола, однако нередко цирроз вызывается вирусным гепатитом В, а еще более часто — вирусным гепатитом С.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При лечении цирроза печени необходимо контролировать острое кровотечение из варикозных вен кишечника, снижение частоты рецидивов кровотечения и уменьшение накопления асцитической жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства, используемые для лечения цирроза печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗЕ'''. У пациентов с варикозным расширением вен нижней части пищевода или анального канала периодически могут возникать массивные кровотечения. Кровопотерю во время подобных эпизодов можно снизить введением соматостатина или его аналогов. Вместо соматостатина чаще всего используют его более длительно действующие аналоги, в частности остреотид или вапреотид. Период полувыведения в плазме после в/в введения у остреотида составляет 1,5 час, у вапреотида — 30 мин, а у соматостатина — 1-3 мин. Эти лекарства вначале вводят одномоментно в/в, а затем инфузируют в течение 2-3 сут. Механизмы терапевтического эффекта изучены недостаточно. По-видимому, эти лекарства устраняют кровотечение, снижая висцеральный кровоток, возможно, за счет сужения сосудов кишечника по причине их взаимодействия с рецепторами соматостатина подтипов 2 и 5 в этих сосудах. Рецепторы соматостатина связаны с G-белками и подавляют образование цАМФ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов, у которых кровотечение обусловлено коагулопатией вследствие нарушения синтеза факторов свертывания в печени, необходимы инфузии свежезамороженной плазмы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ'''. Частоту рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода можно уменьшить ежедневным пероральным приемом некоторых антагонистов β-адренорецепторов, например пропранолола и надолола. Механизм профилактического действия этих лекарств точно неизвестен. И действительно, поскольку неясно, обусловлен ли этот эффект только антагонистическим действием на β-адренорецепторы, он может не зависеть от свойств, присущих всему классу этих лекарств, поэтому разумно применять специфические антагонисты β-адрено-рецепторов, эффективность которых в этой ситуации уже проверена клиническим опытом. Цель состоит в том, чтобы снизить давление в системе воротной вены и тем самым уменьшить вероятность кровотечения из варикозных вен слизистой оболочки пищевода и анального канала. Для некоторых пациентов необходимо проведение операции удаления варикозных вен пищевода или создания обходных сосудистых путей для снижения портального давления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА'''. Асцитом называют присутствие повышенного количества жидкости в брюшной полости. Асцитическая жидкость накапливается частично вследствие повышенного давления в системе воротной вены, однако у многих пациентов с циррозом снижено также онкотическое давление плазмы (осмотическое давление, обусловленное белками) в результате уменьшения продукции альбумина цирротической печенью. И увеличение портального давления, и снижение онкотического давления плазмы нарушают баланс перемещения жидкости из сосудов и в сосуды кишечника и брюшной полости. Конечный результат состоит в повышении выхода жидкости из сосудов (транссудация) во внеклеточное пространство и увеличении объема внеклеточной жидкости, особенно в брюшной полости. В свою очередь это снижает объем плазмы в сосудах, и это индуцирует вторичный альдостеронизм. Повышение уровня альдостерона ведет к восстановлению внутрисосудистого объема жидкости за счет задержки соли почками, ассоциированной с выходом калия в мочу. К сожалению, эта адаптивная реакция осуществляется за счет общего повышения содержания натрия и воды в организме, увеличения асцита и часто периферического отека. Асцитическая жидкость склонна к инфицированию, подвижность пациента уменьшается, и при массивном асците может произойти сдавливание нижних долей легких. Показано, что лекарственная терапия пациентов с асцитом не увеличивает продолжительность жизни, но может отдалить возникновение осложнений и улучшить качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДИУРЕТИКИ ВЛЕЧЕНИИ АСЦИТА'''. Для пациентов с асцитом идеальным является резкое снижение содержания натрия в пище, однако сделать это бывает трудно, к тому же в целом этого недостаточно для предотвращения избыточной задержки соли почками. Поэтому для пациентов с заболеваниями печени для уменьшения образования асцитической жидкости и периферических отеков часто необходимы диуретики. Важным элементом лечения служит диурез, индуцированный спиронолактоном, антагонистом альдостерона, в почках (см. главу 12). Спиронолактон ингибирует задержку натрия в дистальных канальцах так же, как снижает выведение калия почками. Если диурез под влиянием спиронолактона недостаточен, можно добавить фуросемид, петлевой диуретик. В дополнение можно удалить асцитическую жидкость (с помощью парацен-теза). Цель терапии состоит в уменьшении транссудации жидкости в брюшную полость, т.е. в снижении ее накопления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства или удаление жидкости следует применять осторожно: сокращение внутрисосудистого объема может привести к гипотензии и почечной недостаточности. Кроме того, нарушение баланса электролитов способно вызвать печеночную энцефалопатию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печеночная энцефалопатия — сложный синдром, возникающий у многих пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Он характеризуется расстройством психических функций, которое может быть глубоким и в итоге привести к коме. Патогенез заболевания неясен, однако его связывают с изменениями концентрации аммиака и нарушениями активации рецепторов ГАМК, а также с изменениями нейропередатчиков головного мозга. Существует повышенный риск возникновения печеночной энцефалопатии у пациентов с портальной гипертензией. Вероятно, это обусловлено поступлением венозной крови из ЖКТ непосредственно в периферический кровоток, минуя прохождение через печень.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение пациентов с печеночной энцефалопатией предусматривает общие мероприятия, в частности коррекцию нарушений состава электролитов плазмы, предупреждение снижения объема плазмы, уменьшение потребления белков и приема психотропных средств, т.е. необходимо избегать всего, что может вызвать клиническое ухудшение. Специфическая лекарственная терапия печеночной энцефалопатии направлена на уменьшение образования аммиака.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неомицин представляет собой антибиотик, обладающий очень низкой системной биодоступностью. Возможно, он эффективен при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает число микроорганизмов с уреазной активностью в кишечнике. Это уменьшает образование аммиака. Неомицин редко вызывает токсические явления со стороны почек или органов слуха (как это бывает при использовании других аминогликозидов) вследствие плохой оральной абсорбции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза является сахаром, который с трудом метаболизируется тонкой кишкой. В толстой кишке она расщепляется на молекулы разнообразных органических кислот; повышенная продукция ионов водорода снижает pH содержимого кишечника, и аммиак (NH3) превращается в аммоний (NH4+). Затем NH4+ захватывается в просвете толстой кишки и поэтому не попадает в периферический кровоток. Пероральная доза лактулозы вытитровывается таким образом, чтобы обеспечить жидкий стул несколько раз в день. Избыточная дозировка лактулозы может вызвать тяжелую диарею, способную ухудшить печеночную энцефалопатию вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и дисбаланса электролитов (гипонатриемия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вирусные инфекции печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гепатит В относится к заболеваниям, передаваемым посредством жидкостей тела лиц, секретирующих вирус, через кровь и продукты крови, а также инструментарий, загрязненный вирусом. Заболевание лечат фамцикловиром (см. главу 6). Надежным средством предупреждения заболевания является профилактическая иммунизация, особенно детей и лиц группы высокого риска заражения, в частности работников здравоохранения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Распространенным является гепатит С: антитела к вирусу гепатита С присутствуют примерно у 8% популяции США. У этих лиц часто возникают хронические болезни печени, цирроз и печеночная недостаточность. Способ передачи инфекции неясен. Передача может осуществляться через жидкости тела, а также при многократном использовании одних и тех же игл для инъекций. Терапия активного и хронического гепатита С все еще совершенствуется, в настоящее время используют интерфероны, часто вместе с антивирусным препаратом рибавирином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительный состав желчи следующий:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*65-90% — соли желчных кислот (холевая кислота, дезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота и литохолевая кислота, связанные с глицином или таурином);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*5-25% — холестерин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*2-25% — фосфолипиды;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*билирубин, жирные кислоты, электролиты и вода. Существует тенденция к образованию камней в желчи (холелитиаз), этот процесс часто сопровождается воспалением желчного пузыря (холецистит).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Холелитиаз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Химическая природа камней желчного пузыря разнообразна, и растворить с помощью лекарств можно лишь камни, состоящие из холестерина. Такие камни особенно часто образуются при быстром похудании (например, при лечении патологического ожирения).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Урсодиол (урсодезоксихолевая кислота), желчная кислота естественного происхождения, представляет собой пероральное средство выбора для растворения холестериновых камней. Это лекарство в значительной степени вытеснило хенодиол (хенодеоксихолевая кислота), применение которого ассоциировано с гепатотоксичностью и диареей. Урсодиол:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*снижает секрецию холестерина в желчь;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*уменьшает абсорбцию холестерина из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*усиливает ток желчи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Результатом лечения является снижение концентрации холестерина в желчи и тенденция к растворению существующих холестериновых камней. При этом синтез холестерина не снижается. Урсодиол может вызывать диарею, тошноту и рвоту, беспокойство и депрессию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХОЛЕЦИСТИТ'''. Поскольку воспаление желчного пузыря вызывают камни и бактериальная инфекция, для лечения используют соответствующий антибиотик с последующим хирургическим вмешательством. Боль при холецистите может быть очень сильной, и для ее устранения обычно необходим морфин. Пациенты с холециститом должны получать достаточное количество жидкости внутривенно, поскольку часто возникают тошнота и рвота, которые могут быть значительно выражены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поджелудочная железа является и эндокринным, и экзокринным органом, секретирующим инсулин и глюкагон в кровь и пищеварительные ферменты в двенадцатиперстную кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ'''. Воспаление поджелудочной железы может быть острым и хроническим:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*острый панкреатит требует неотложной медицинской помощи и вспомогательного лечения — парентерального введения жидкости и устранения боли и тошноты (см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хронический панкреатит связан с употреблением этанола, и поэтому прием этанола необходимо прекратить. Может возникнуть недостаточность панкреатических пищеварительных ферментов (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''САХАРНЫЙ ДИАБЕТ'''. [[Сахарный диабет - действие инсулина|Сахарный диабет]] характеризуется относительной недостаточностью секреции инсулина и/или резистентностью к [[инсулин]]у.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МУКОВИСЦИДОЗ'''. Муковисцидоз — полисистемное расстройство с поражением секреторных механизмов, при котором в наибольшей степени страдает дыхательная система. Заболевание связано с недостаточностью панкреатических пищеварительных ферментов, как при хроническом панкреатите, поэтому недостающие ферменты (липазу, амилазу и протеиназу) следует принимать перорально с целью улучшения переваривания жиров, крахмала и белков. Используют кислотоустойчивые препараты, чтобы ферменты поступили в двенадцатиперстную кишку в неповрежденном виде.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ТОШНОТА И РВОТА ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота часто предшествует акту рвоты, однако может быть самостоятельным явлением'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота является субъективным и чрезвычайно неприятным чувством, обычно ощущаемым в глотке, желудке или эпигастрии («желудок поднимается к горлу»). Остро наступающая тошнота — это временное неприятное чувство, которое предшествует другим психическим и физическим проявлениям и обычно разрешается эпизодом рвоты. Хроническая тошнота резко ухудшает качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота обычно сопровождается вазомоторными расстройствами (участие вегетативной нервной системы), проявляющимися бледностью, потоотделением и расслаблением нижней части пищевода и мышц брюшной стенки. Повышение напряжения мышц желудка и пищевода стимулирует афферентные нервные окончания, способные индуцировать ощущение тошноты. Затем сокращается верхний отдел тонкой кишки, и тут же следует сокращение пилорического сфинктера и пилорической части желудка. В результате этих процессов содержимое верхней части тощей кишки, двенадцатиперстной кишки и пилорической части желудка поступает в область дна и тела желудка, которые находятся в расслабленном состоянии. Расслаблены также кардиальный сфинктер, пищевод и эзофагальный сфинктер. Таким образом, ЖКТ подготовлен к акту рвоты, рефлекторной по своей природе и предназначаемой для удаления содержимого верхнего отдела ЖКТ из организма. Это обеспечивает удаление из кишечника токсического материала. В большинстве случаев причины рвоты объяснить невозможно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рвотный рефлекс включает ряд высококоординированных изменений моторики ЖКТ и дыхательных движений'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.5 Главные висцеральные и центральные структуры, участвующие в рвотном рефлексе.]]&lt;br /&gt;
Рвота начинается с глубокого и быстрого вдоха, за которым сразу же следует рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба. Это предотвращает попадание рвотных масс в легкие и полость носа (рис. 16.5). Затем мышцы живота ритмически сокращаются, осуществляя движения (позывы к рвоте), сдавливающие желудок между сократившейся диафрагмой и органами брюшной полости. Неизбежное повышение внутрижелудочного давления вызывает эвакуацию содержимого желудка через расслабленный пищевод. Антиперистальтика в самом желудке наблюдается редко. Этот профиль активности отличается у детей, у которых мышцы живота и диафрагма не играют очевидной роли, например, в регургитации избытка принятой пищи. Вместо этого только за счет сокращения одних мышц желудка возникает обратная перистальтика. Сама обратная перистальтика, возникающая в верхнем отделе кишечника, может стать непосредственной причиной тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основные процессы при тошноте и рвоте&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Расслабление пищевода, эзофагеального сфинктера, кардиального сфинктера, дна и тела желудка&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сокращение верхней части тонкой кишки и пилорического отдела желудка с выходом их содержимого в расслабленный желудок&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глубокий вдох, закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ритмичное сокращение диафрагмы и мышц живота, сдавливающее желудок, и эвакуация его содержимого через рот&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота и/или рвота могут возникать в результате одиночного стимула, но чаще всего они имеют многофакторную природу'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Наиболее частые причины тошноты и рвоты у здоровых в иных отношениях лиц показаны на рис. 16.6.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.6]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.6 Причины и частота возникновения тошноты и рвоты, (а) Процент участников здоровой в других отношениях популяции в Великобритании, сообщивших о причинах возникновения рвоты, (б) Процент индивидов в каждой группе, сообщивших по крайней мере об одном случае тошноты или рвоты за предыдущий 12-месячный период.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Раздражение ЖКТ является частым индуктором тошноты и рвоты и может быть вызвано следующими факторами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией механорецепторов растяжением или обструкцией кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией хеморецепторов, чувствительных к бактериальным эндотоксинам;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*случайным или намеренным проглатыванием токсических веществ, например алкоголя или широкого спектра лечебных средств (например, НПВС и антибиотиков).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неудержимая рвота, необычная рвота значительной интенсивности, может происходить у детей в результате стеноза привратника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ'''. Морская болезнь (воздушная болезнь, укачивание) обусловлена сенсорным конфликтом, возникающим между дискордантными зрительным, вестибулярным (полукружные каналы и отолитовый аппарат внутреннего уха) и проприо-цептивным входными сигналами. Существенная функция вестибулярной системы состоит в том, чтобы обеспечить компенсаторные движения глаз для стабилизации на сетчатке изображения фиксированного на земле предмета в присутствии движений головы. Этот рефлекс не срабатывает, когда видимый мир совершает те же самые движения, что и голова, откуда и возникает конфликт восприятия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ТОШНОТА И РВОТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ'''. Приблизительно 85% беременных испытывают тошноту, и у 52% наблюдается рвота в течение I триместра беременности. Частота появления такой «утренней» тошноты, которая на самом деле может возникнуть в любое время дня, резко уменьшается в ходе беременности (рис. 16.7). Очень небольшое число женщин, порядка 1 : 1000, страдает неукротимой рвотой беременных. Причины тошноты и рвоты во время беременности неизвестны, но, возможно, связаны с рядом факторов:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением функции желудка (например, его замедленное опорожнение);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением внутрибрюшного давления;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метаболическими изменениями;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменениями гормональной функции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенными влияниями.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_7.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.7]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.7 Частота возникновения тошноты и рвоты в первом триместре беременности. Большинство женщин, у которых ежедневно были тошнота (а) и рвота (6), сообщили, что эти симптомы появились у них в пределах 4-6 нед со времени последней менструации.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ПАТОЛОГИЯ'''. Внезапный приступ рвоты, связанный с сильной головной болью, может быть следствием повышенного внутричерепного давления в результате внутричерепного кровоизлияния или тяжелой воспалительной реакции. Приступ рвоты может быть вызван прямым влиянием на центральные структуры, координирующие рвотный рефлекс, с дополнительной импульсацией от ноцицепторов гладких мышц сосудов. Чаще встречается мигрень, характеризующаяся сильной односторонней головной болью, ассоциированной с нарушениями ЖКТ, тошнотой и рвотой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА'''. Самые разнообразные метаболические расстройства способны индуцировать тошноту и рвоту (например, гипогликемия или уремия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПСИХОГЕННЫЕ ТИПЫ ТОШНОТЫ, ПОЗЫВОВ К РВОТЕ ИЛИ РВОТЫ'''. Психогенные типы тошноты, позывов к рвоте или рвоты включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хроническую психогенную рвоту и позывы к рвоте, которые обычно происходят перед завтраком или сразу после него; это состояние может длиться годами;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную диспепсию с чувством пресыщения, желудочным дискомфортом, тошнотой и рвотой, которые ассоциированы с такими психоневротическими явлениями, как беспокойство, раздражительность и Похудание;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную анорексию и булимию, представляющие собой хорошо известные формы психопатологии, при которых позывы к рвоте и/или рвота служат симптомом серьезного психического заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые зрительные образы, запахи или ощущения, которые пробуждают какие-то воспоминания или страх и сразу же вызывают тошноту и рвоту;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*упреждающие тошноту и рвоту, наблюдаемые у 30% пациентов с опухолями и возникшие в результате неправильного лечения рвоты, индуцированной химиотерапией. Это приобретенная реакция, и пациенты связывают лечение рвоты с больницей и ее персоналом. Такие «ассоциированные» стимулы способны вызвать рвоту при одном взгляде на больницу или медсестер;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*беспокойство, тревогу, страх, предрасполагающие к тошноте и рвоте.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЬ'''. Резкий дискомфорт, возникающий в результате соматических и сердечных болей или сильной боли, вызванной растяжением желчных протоков или уретры, может индуцировать тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.11 Химиотерапевтические средства, способные вызывать рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сильная рвота почти у всех пациентов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Умеренная рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Минимальная способность вызывать рвоту&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цисплатин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Митомицин С&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-Фторурацил&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мустин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прокарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цитарабин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклофосфамид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Нитрозомочевина&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-Меркаптопурин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дакарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Блеомицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Доксорубицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винбластин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винкристин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТА, ИНДУЦИРОВАННАЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ИЛИ ОБЛУЧЕНИЕМ'''. Многие лекарства способны вызывать рвоту. Основные классы лекарств, индуцирующих тошноту и рвоту, включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*противоопухолевые химиотерапевтические средства и облучение;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*апоморфин, леводопу и производные спорыньи (например, бромокриптин, лерготрил), обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*морфин и родственные опиоидные анальгетики;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечные гликозиды, например дигоксин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вещества, усиливающие функцию 5-НТ;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различные агенты, например тяжелые металлы, алкалоиды ипекакуаны, алкалоиды Veratrum (чемерица).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие цитотоксические средства вызывают тяжелые тошноту и рвоту, зависимые от дозы и схемы применения (табл. 16.11). Тошнота и рвота, индуцируемые облучением, также зависят от используемой дозы, места и размеров облучаемого участка. Кроме того, цитотоксические средства или облучение часто вызывают деструкцию тканей ЖКТ, и высвобождаемые продукты тканевого распада и местная воспалительная реакция влияют на афферентные нервные окончания вагуса в кишечнике, запуская рвотный рефлекс. Важный пример представляет высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками. Такого рода вещества могут поступать в кровь и вместе с цитотоксическими средствами непосредственно стимулировать центральные структуры, опосредующие рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Апоморфин, леводопа и производные спорыньи, обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона, непосредственно стимулируют центральные хеморецепторные механизмы. Они индуцируют также желудочный стаз.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Морфину и родственным ему опиоидным анальгетикам, возможно, свойственны наиболее сложные механизмы действия из числа каких-либо веществ, вызывающих тошноту и рвоту. Однако к такого рода эффектам быстро развивается толерантность, и первое же лечебное применение оказывает антагонистическое действие по отношению ко второй инъекции опиоидов или других средств, вызывающих рвоту. Рвотный потенциал может быть опосредован в хеморецепторной триггерной зоне (ХТЗ), тогда как противорвотный эффект широкого спектра может быть опосредован ниже от ХТЗ и близко к рвотному центру. Противорвотный эффект может иметь отношение к эндогенному тонусу, создаваемому опиатами семейства энкефалина, динорфина или проопиомеланокортина. Способность антагонистов наркотиков, например налоксона, вызывать тошноту или рвоту подтверждает эту гипотезу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Сердечные гликозиды (например, дигоксин) могут индуцировать боли в животе, тошноту и рвоту. Вероятно, это обусловлено центральным воздействием на ХТЗ и раздражающим влиянием в ЖКТ, которое может усиливаться за счет сердечной аритмии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Имеются сообщения о том, что вещества, усиливающие функцию 5-НТ (например, 5-гидрокситриптофан, предшественник 5-НТ, или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин и пароксетин, могут индуцировать тошноту, а иногда и рвоту. Это может быть связано с повышенной активностью 5-НТ как в головном мозге, так и в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пероральное введение тяжелых металлов, например сульфата меди, сульфата цинка, сурьмы, хлорида ртути, оказывает раздражающее воздействие на кишечник, вызывая рвотный рефлекс через блуждающий и чревный нервы. Некоторые из этих веществ способны стимулировать центральные механизмы. Алкалоиды ипекакуаны тоже стимулируют периферические и центральные механизмы, тогда как алкалоиды Veratrum. действуют на узелковые ганглии вагуса, запуская рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТОШНОТА И РВОТА'''. Послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР) дают наиболее яркий пример многофакторной природы тошноты и рвоты. Причинами могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*ингаляционные вещества, особенно закись азота, которые в различной степени ассоциированы с ПОТР;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*внутривенные анестетики и средства спинальной анестезии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые типы хирургических вмешательств, особенно гинекологические, страбизм в педиатрии и абдоминальная хирургия. В последнем случае могут произойти растяжение, расширение или повреждение тканей (т.е. раздражение ЖКТ);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*боль, возникающая в результате операции или заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*гипоксия, гипотензия или задержка двуокиси углерода;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные стимулы, вызывающие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Раздражение ЖКТ&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Морская болезнь&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Гормональные нарушения&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Внутричерепная патология&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Метаболические расстройства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психогенные факторы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Боль&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Лекарства и облучение&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Эндогенные токсины&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неловкие движения пациента в послеоперационной или больничной палате или после хирургии одного дня, вызывающие лабиринтные нарушения;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые медикаменты, применяемые до операции или после нее (например, опиоидные анальгетики);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенные факторы, например беспокойство;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*избыточная масса тела;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*пол и возраст. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Риск возникновения ПОТР в 3 раза выше у взрослых женщин, чем у взрослых мужчин, а дети вдвое чувствительнее взрослых.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Индивидуальная реакция на многие стимулы, вызывающие рвоту, широко варьирует'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Даже простое введение шпателя в полость рта при ее обследовании сразу же вызывает у некоторых людей рвотный рефлекс. Приблизительно 70% женщин страдают ПОТР после гинекологических операций, однако определить их принадлежность к группе риска невозможно. Пациенты, у которых после перенесенной ранее операции были тошнота и рвота, скорее всего, будут испытывать то же самое и вновь. У женщин, страдавших тошнотой и рвотой во время беременности, вероятность возникновения того и другого существенно повышается в ответ на любые гормональные отклонения (например, при приеме контрацептивных средств), при поездках и перелетах или при мигрени (табл. 16.12).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лица, ответившие реакцией рвоты при первом приеме лекарства, имеют повышенную вероятность такой же реакции при последующем приеме (развивается тенденция к постоянству этой реакции). Обычный опрос дает возможность идентифицировать лиц, имеющих сниженный порог рвотной реакции. Эти лица особенно подвержены возникновению тошноты и рвоты при эмоциональном напряжении. У женщин этих групп ожидаемая частота возникновения рвоты во время беременности выше по сравнению с женщинами, не имевшими рвоты во время беременности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Частота и интенсивность эпизодов тошноты и рвоты чрезвычайно вариабельны'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Единичный, кратковременный приступ рвоты, индуцированный психогенным стимулом, коренным образом отличается от интенсивной, неукротимой и истощающей тошноты и рвоты, вызываемой химиотерапией. В первом случае приступ непредсказуем, и поэтому лекарства для лечения не используют, однако вторую ситуацию в настоящее время удается эффективно устранить у большинства пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Последствия рвоты ставят перед пациентом и врачом различные проблемы'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов короткий или длительный период рвоты всегда неприятен. Однако кратковременная рвота у лиц, здоровых в иных отношениях, с медицинской точки зрения не создает существенного риска, тогда как у пациента в послеоперационный период даже кратковременные, но сильные позывы к рвоте или сама рвота могут привести к разрыву тканей. Персистирующие тошнота и рвота не только делают пациента нетрудоспособным, но вызывают потерю соляной кислоты, приводя к алкалозу и дегидратации.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Персистирующие тошнота и рвота могут быть симптомами существующего заболевания'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Персистирующие тошнота или рвота могут быть показателем желудочно-кишечных, неврологических или метаболических расстройств, которые требуют специального лечения, и целесообразно воздержаться от противорвотной терапии до установления диагноза.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту опосредуют как центральные, так и периферические системы'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_8.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.8 Основные рвотные стимулы, пути и структуры, опосредующие рвотный рефлекс и тошноту.]]&lt;br /&gt;
Причины рвоты дают важнейшую информацию о стимулах, влияющих на рвотный рефлекс, хотя точная последовательность событий и механизмы передачи, опосредующие рефлекс, остаются во многом неизвестны. Однако ключевые структуры и пути к настоящему времени выяснены, в основном в результате исследований, проведенных на животных (изучение центральных и периферических нервных поражений, введение лекарственных веществ в различные отделы головного мозга, электрофизиологическая стимуляция отдельных участков мозга; рис. 16.8, 16.9).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_9.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.9]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.9 Химические передатчики, опосредующие рвотные стимулы. Стимулы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вызывают тошноту и рвоту посредством нервных (вагус) и гематогенных влияний на центральную хеморецепторную триггерную зону в area postrema, ядро одиночного пути (NTS) и рвотный центр (VC). 5-Гидрокситриптамин (5-НТ), высвобождаемый из энтерохромаффинных клеток (ЕС) и, возможно, из тромбоцитов, действуя на рецепторы 5-НТ3, может играть основную роль вместе с воспалительными медиаторами, высвобождающимися вблизи окончаний афферентных нервов. ПГ— простагландин.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.12 Число женщин с жалобами на тошноту в случае применения оральных контрацептивов, при поездках и перелетах и при мигрени и соотношение с рвотой во время беременности&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Беременность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Оральные контрацептивы&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Поездки и перелеты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мигрень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;30 (70%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;77 (63%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;45 (65%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отсутствие рвоты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;13 (30%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;46 (37%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;24 (35%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХЕМОРЕЦЕПТОРНАЯ ТРИГГЕРНАЯ ЗОНА'''. Хеморецепторная триггерная зона представляет собой ключевую структуру, опосредующую тошноту и рвоту и расположенную в area postrema — околожелудочковой области в каудальном конце четвертого желудочка мозга. Здесь отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер, в связи с чем эта область идеально подходит для определения рвотных агентов как в общем кровотоке, так и в спинномозговой жидкости. Поражение ХТЗ устраняет рвотную реакцию на многие рвотные средства. Area postrema имеет многочисленные афферентные и эфферентные связи с подлежащими структурами, желатинозным подъядром и ядром одиночного пути. Эти области мозга также представляют собой важные структуры, осуществляющие рвотный рефлекс, и вместе с area postrema получают афферентацию через волокна блуждающего нерва от ЖКТ — главного источника стимулов, вызывающих рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные системы, опосредующие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Блуждающий нерв и чревные нервы (стимуляция из кишечника)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Черепно-мозговые нервы (вестибулярные, обонятельные, вкусовые и визуальные стимулы, а также осязательные стимулы из полости рта и глотки)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Системы переднего мозга (психогенные стимулы)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Хеморецепторная триггерная зона в area postrema (отвечает на циркулирующие рвотные нейропередатчики, гормоны, токсины и лекарства)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рвотный центр в ретикулярной формации (координирует висцеральные и соматические компоненты рвотного рефлекса)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТНЫЙ ЦЕНТР'''. Рвотный центр — это вторая главная структура, опосредующая тошноту и рвоту. Более точно ее описывают как скопление эффекторных ядер, а не отдельную область мозга. Основную импульсацию этот центр получает из следующих систем:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хеморецеторной триггерной зоны;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вагусных и симпатических импульсов из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечно-сосудистой системы;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различных ядер лимбической системы мозга (например, обонятельного бугра, миндалевидного тела, гипоталамуса и вентрального таламического ядра).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Электрическая стимуляция всех этих структур способна вызвать рвоту. Ядра лимбической системы мозга могут участвовать в индукции рвоты различными стимулами: обонятельными, эмоционально-упреждающими, гормонально-стрессовыми и болевыми. Локализация структур, ответственных за восприятие визуальных стимулов, инициирующих рвоту, остается неизвестной.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОБЛАСТИ МОЗГА, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЧУВСТВА ТОШНОТЫ'''. Данные области определить трудно, т.к. тошнота — субъективное ощущение, и ее модели на животных не существует. Применение неинвазивных источников магнитного изображения показало, что у добровольцев с тошнотой, индуцированной ипекакуаной или вестибулярной стимуляцией, имеет место активация нейронов коры в области нижней лобной извилины. Активацию, вызванную ипекакуаной, но не вестибулярной стимуляцией, подавлял антагонист рецептора 5-НТ ондансетрон (см. далее). Следовательно, эта область мозга играет существенную роль в чувстве или ощущении тошноты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Иногда позывы к рвоте, рвота или отрыжка требуют неотложной медицинской или хирургической помощи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поводами для оказания неотложной помощи могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*позывы к рвоте или рвота, вызванные серьезной внутричерепной патологией или кишечной непроходимостью;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*потеря жидкости у детей, которая грозит дегидратацией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повреждения ткани пищевода в результате сильных позывов к рвоте или рвотных движений;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*недавний прием пищи пациентом, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии. Требуется неотложная хирургическая помощь. Такая ситуация нередко ведет к гибели беременных;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дефект рвотного рефлекса у пациента, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неукротимая рвота беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лучший способ лечения тошноты и рвоты — устранение их причины'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение сердечно-сосудистой патологии при мигрени с помощью агониста рецептора 5-НТ2 суматриптана ослабляет неврологические проявления, головную боль, явления со стороны ЖКТ, тошноту и рвоту, несмотря на то что суматриптан не оказывает прямого действия на рвотный рефлекс (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противорвотная терапия помогает сохранить жизнь пациентов, больных раком'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пациенты с опухолевыми заболеваниями легче воспринимают и переносят курс химиотерапии, которая может оказать лечебное действие, если одновременно проводят противорвотную терапию. Схемы интенсивной химиотерапии, повышающие шансы на выздоровление, могут быть проведены без нежелательных тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Устранение симптомов тошноты и рвоты предполагает использование лекарств (табл. 16.13) и процедур, влияющих на рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хотя быстро возникающая тошнота сама по себе не создает медицинских проблем, это очень неприятный симптом, способный вызвать такие же страдания, как боль. Появление позыва к рвоте или приступа рвоты воспринимается пациентом с облегчением, т.к. это означает исчезновение чувства тошноты. Персистирующая тошнота обычно ведет к потере аппетита, расстройствам питания и ослаблению организма, требуя немедленного медицинского вмешательства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.13 Лекарственные средства, используемые для лечения тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В настоящее время существует по крайней мере 4 основных класса лекарств для устранения тошноты и рвоты. Процедуры и методы лечения, облегчающие позывы к рвоте и рвоту, как правило, предотвращают и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неверное лечение первого приступа тошноты и рвоты может снизить эффективность лечения последующих приступов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецепторов [[дофамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты мускариновых рецепторов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты Н1рецепторов [[гистамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецептора 5-НТ3;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*фенотиазины;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*седативные и снотворные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты дофаминовых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дофамин и рецепторы дофамина обнаруживаются в высоких концентрациях в area postrema, дорсальном моторном ядре п. vagus и ядре одиночного пути. Традиционно принято считать, что апоморфин, леводопа (через дофамин), лерготрил, бромокриптин и другие агонисты дофамина, используемые для лечения болезни Паркинсона, индуцируют тошноту и рвоту, стимулируя рецепторы дофамина в ХТЗ. Антагонисты рецепторов дофамина блокируют такие рецепторы, предотвращая тем самым тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ДОФАМИНА'''. Использование специфических антагонистов рецепторов дофамина (например, галоперидола и флуфеназина) ограничено двумя обстоятельствами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*они не подавляют тошноту и рвоту, индуцированные не агонистами дофамина, а другими стимулами (хотя дроперидол используют при ПОТР; см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*их основные побочные эффекты — это моторные нарушения, тяжелая акинезия и мышечная ригидность, а также дистония (мышечный спазм), вызываемые блокадой стриарных дофаминовых рецепторов, особенно у молодых людей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Менее выраженные побочные эффекты возникают при использовании домперидона и сульпирида, поскольку эти препараты хуже проникают через гематоэнцефалический барьер в районе полосатого тела, однако легко поступают в такие структуры, как area postrema, где гематоэнцефалический барьер отсутствует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТОКЛОПРАМИД'''. Метоклопрамид представляет собой антагонист рецепторов дофамина, широко применяемый в качестве средства против тошноты/рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени, а в гораздо более высоких дозах — с той же целью при противоопухолевой химио- и лучевой терапии. Его установленная необычная способность стимулировать опорожнение желудка и активность кишечника может иметь непосредственное отношение к действию против тошноты и рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени. Однако это свойство не отражает&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
блокаду рецепторов дофамина, а скорее относится к агонистическому действию на рецепторы 5-НТ4. Способность метоклопрамида в чрезвычайно высоких дозах предотвращать рвоту, индуцированную химиотерапией или облучением, объясняется его антагонистическим действием на низкоактивные рецепторы 5-НТ3 (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты мускариновых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Скополамин является наиболее эффективным средством борьбы с тошнотой, возникающей при поездках и перелетах (укачивание, воздушная болезнь, морская болезнь), хотя тошнота и рвота при крайне резких изменениях скорости и положения в пространстве представляют собой трудно разрешимые проблемы. Эффект отсутствует также при тяжелых вестибулярных нарушениях. Скополамин оказывает более выраженное, чем атропин, центральное депрессивное действие, и его противорвотный эффект связан с блокадой мускариновых холинергических рецепторов в area postrema или ассоциированных ядрах дорсального вагусного комплекса. Скополамин является также сильным ингибитором моторики, расслабляющим ЖКТ. Эти эффекты объясняют его противорвотное действие.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К побочным эффектам скополамина относят седативный эффект и предсказуемые автономные эффекты при повышении дозы (затуманенное зрение, задержка мочи, пониженное слюноотделение). Седативное влияние и расстройства зрения не позволяют использовать его авиапилотам, водителям различных видов транспорта и лицам, имеющим дело с механизмами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты гистаминовых Н1-рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты Н1рецепторов (буклизин, циклизин, дименгидринат, меклизин, прометазин) используют для лечения морской болезни. Их противорвотное действие обусловлено центральной блокадой H1-peцепторов в area postrema, а возможно, и в подлежащих структурах. Однако большинство антагонистов Н1рецепторов являются также сильными антагонистами мускариновых рецепторов, и это свойство играет ключевую роль в их противорвотном действии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Действительно, хлорфенирамин, антагонист Н1 рецепторов, не оказывающий центрального блокирующего холинергического эффекта, не подавляет морскую болезнь. Однако каким бы ни был вклад блокады Н1рецепторов и мускариновых АХ-рецепторов в противорвотное действие, седативное влияние также может способствовать, хотя и в меньшей степени, эффекту циннаризина. Некоторые антагонисты Н1рецепторов, обладающие седативным эффектом, не обнаруживают противорвотных свойств; кроме того, седативный эффект может оказаться нежелательным у лиц, работающих с механизмами, и водителей различных видов транспорта. Антагонисты Н1рецепторов имеют большое значение при лечении ПОТР, а также тошноты и рвоты беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты рецепторов 5-НТ3 ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон, гранисетрон и трописетрон — антагонисты 5-НТ. Они относятся к числу самых последних противорвотных средств. Их способность противодействовать рвоте, вызываемой химиотерапией и облучением, была впервые установлена на животных в 1986 г. Эффект связан с действием на рецепторы 5-НТ3. Высокой плотностью этих рецепторов обладают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*area postrema и ядро одиночного пути;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*афферентные окончания блуждающего нерва в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Высказана гипотеза, что интенсивное воздействие, индуцирующее рвоту, например эффект цисплатина, вызывает повреждение тканей ЖКТ, которое инициирует высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками слизистой оболочки. В результате в моче можно определить повышенное количество 5-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита 5-НТ. Предполагают, что высвобождение 5-НТ стимулирует рецепторы 5-НТ3, расположенные на афферентных нервных окончаниях вагуса и запускающие через них рвотный рефлекс. Рецепторы 5-НТ3 в area postrema и ядро одиночного пути связаны с окончаниями блуждающего нерва, поскольку они исчезают, если вагус перерезан (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон и другие антагонисты рецепторов 5-НТ3 устраняют тошноту, позывы к рвоте и рвоту у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, вызывающую эти явления, особенно во время острой фазы (т.е. в первый день лечения). Симптомы полностью исчезают у 70% пациентов, а у оставшихся рвота ослабевает. Однако на второй день и далее (замедленная фаза) противорвотное действие менее выражено, и, чтобы получить максимальный лечебный эффект, необходимо добавить глюкокортикостероиды. В настоящее время для этой цели вместе с онданстероном или другими антагонистами рецепторов 5-НТ3 используют дексаметазон или метилпреднизолон, причем это делают даже в первый день лечения. Это жизненно важно для пациентов, больных раком, т.к. появление тошноты и рвоты практически любой степени во время лечения может привести к приобретенной упреждающей тошноте, которая характеризуется появлением тошноты и рвоты при всех дальнейших лечебных мероприятиях и даже при виде персонала и больницы, где впервые начато лечение. Такая упреждающая тошнота резистентна к любым лекарствам, включая антагонисты рецепторов 5-НТ3.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты рецепторов 5-НТ3 не влияют на морскую болезнь или рвоту, вызванную апоморфином. Однако они блокируют рвоту, индуцированную ипекакуаной. Показано также, что ондансетрон устраняет:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвоту, индуцированную морфином;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*тошноту и побочное действие SSRI на ЖКТ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Предметом исследования является лечебное действие лекарства на раздражение ЖКТ, вызванное другими причинами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Лекарства этой группы отличаются высокой степенью безопасности, вызывая лишь незначительные побочные эффекты: головную боль, запоры, ощущение жара или прилива крови.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОСНОВНЫЕ ДОСТОИНСТВА АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Основные достоинства антагонистов рецепторов 5-НТ3 состоят в том, что они не обладают седативным действием, не взаимодействуют с другими лекарствами и не вызывают генерализованных автономных побочных эффектов, эндокринных изменений или нарушений двигательной активности. Это контрастирует с эндокринными и моторными нарушениями, которые индуцирует метоклопрамид, в равной степени блокирующий рецепторы дофамина и рецепторы 5-НТ3. До введения в практику ондансетрона наиболее эффективный способ устранения рвоты, вызванной химиотерапией и облучением, состоял в эмпирическом использовании чрезвычайно высоких доз метоклопрамида.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ондансетрон представляет собой лекарство выбора в лечении ПОТР'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Отсутствие взаимодействия антагонистов рецепторов 5-НТ3 с другими лекарствами благоприятствует применению ондансетрона для лечения ПОТР, где он столь же эффективен, как любое из существующих средств (например, циклизин, дроперидол), но не вызывает свойственных им побочных эффектов. Ондансетрон не оказывает отрицательного действия также во время анестезии и в период послеоперационного восстановления. Он эффективен примерно у 60% пациентов. Предполагается, что механизм его действия связан с центральной и периферической блокадой рецепторов 5-НТ, ослабляющей общее влияние многих факторов, индуцирующих ПОТР.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Фенотиазины ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хлорпромазин, прометазин, прохлорперазин и тримепразин обладают смешанным фармакологическим действием как антагонисты мускариновых, гистаминергических, дофаминергических, адренергических и серотонинергических рецепторов. Тошнота и рвота, не устраняемые с помощью специфических фармакологических средств, иногда могут быть устранены такого рода полирецепторной блокадой (например, во время беременности и ПОТР). Поскольку механизмы, опосредующие тошноту и рвоту большинства типов, неясны и существуют разнообразные способствующие стимулы, применение такого смешанного фармакологического подхода логически оправдано.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Седативные и снотворные средства ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Рвоту блокируют анестезия и меньшая степень депрессии ЦНС, которые могут аттенуировать низкий рвотный порог, в обычных условиях допускающий возникновение с трудом устранимой тошноты и рвоты. Применяют барбитураты и хлоралгидрат, но лучшим средством являются бензодиазепины, т.к., вызывая амнезию, они предупреждают возникновение нежелательных анамнестических реакций. Однако необходима осторожность: возможность появления рвоты и аспирации на фоне неполного сознания с ослаблением или утратой рвотного рефлекса может иметь катастрофические последствия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вспомогательные средства для лечения тошноты и рвоты ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нарушения двигательной активности, а также зрительные, обонятельные и эмоциональные психогенные факторы представляют собой сильные, но варьирующие по интенсивности факторы, которые могут способствовать возникновению тошноты и рвоты у многих, а возможно, у большинства пациентов, например:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*остаточная рвота у пациентов с опухолью, помещенных после введения им антагонистов 5-НТ в общую (открытую для доступа) палату, может быть частично обусловлена психогенным фактором, а не только химиотерапией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвота у одного пациента (зрительные, слуховые или обонятельные влияния) может быть достаточной для того, чтобы вызвать такую же реакцию у других пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Должна быть создана такая обстановка, которая позволила бы избежать (или снизить вероятность) возникновения подобных ситуаций.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Очевидная эффективность антагонистов гистаминовых Н1рецепторов при тошноте и рвоте у некоторых беременных может отражать действие вестибулярного стимула в результате нарушений двигательной активности. Если это так, то возникает возможность альтернативного подхода, состоящего в снижении двигательной активности. Для беременных это особенно важно, поскольку лекарства во время беременности следует использовать, если только это неизбежно, имея в виду риск тератогенного действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту часто лучше всего лечить комбинированной вспомогательной и лекарственной терапией'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку существуют значительные индивидуальные различия ответа на рвотные стимулы, а также на стимулы, способствующие возникновению тошноты и рвоты, вряд ли можно подобрать единую схему лечения какой-либо клинической формы (например, тошноты и рвоты беременных или ПОТР). Во многих случаях тошнота и рвота обусловлены влиянием ряда факторов, и поэтому применение комбинированной вспомогательной и лекарственной терапии следует рассматривать как оптимальный терапевтический подход.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Психогенные стимулы и вестибулярные нарушения должны быть сведены к минимуму с помощью нелекарственных средств. Остаточные симптомы морской болезни следует лечить антагонистами Н1 рецепторов и скополамином, а раздражение ЖКТ — антагонистами рецепторов 5-НТ3. Возможные схемы лечения тошноты/рвоты представлены в табл. 16.14.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Индукция рвоты с лечебными целями ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Существуют три лечебные цели:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*применение рвотного средства, например апоморфина, вместе с наркотиком или ингибитора альдегиддегидрогеназы вместе с алкоголем, чтобы неприятный акт тошноты и рвоты ассоциировался с приемом наркотика (алкоголя). Терапия, направленная на выработку рефлекса отвращения, имеет сомнительную ценность и сопряжена с риском нежелательного лекарственного взаимодействия;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*включение более низких доз, например, метадона и ацетаминофена, чем вызывающих рвоту апоморфина или других рвотных лекарств, в соответствующие продукты, чтобы получить такую передозировку рвотного средства, которая была бы достаточной для опорожнения желудка;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*использование механического раздражения (например, введение пальца в глотку) или раздражающих растворов (солевой раствор, ипекакуана) как средств неотложной терапии, вызывающих рвотный рефлекс и рвоту для освобождения желудка от принятого внутрь токсического агента. Эту процедуру проводят только при отсутствии эрозии ЖКТ и невозможности промывания желудка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Дальнейшее развитие противорвотной терапии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Недостаток современной противорвотной терапии состоит в том, что для лечения рвоты, возникающей в результате воздействия различных стимулов, необходимы различные противорвотные средства, которые влияют на многие периферические и центральные механизмы. Проводимые сейчас исследования направлены на то, чтобы найти способы более прямого воздействия на рвотный центр с целью остановить рвотный рефлекс на его конечном этапе. Задача состоит в том, чтобы найти метод лечения, способный блокировать все формы рвоты (т.е. противорвотное средство широкого спектра). Так, в экспериментах на животных антагонисты субстанции Р блокируют рвоту, вызываемую всеми исследованными до настоящего времени лекарствами. Однако в поисках любых клинически ценных терапевтических средств весьма важно, чтобы они подавляли также и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лечение тошноты и рвоты'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Для устранения причины тошноты и рвоты используют медицинские, хирургические или психиатрические методы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Создание условий, которые исключали бы воздействие на пациента зрительных, обонятельных, вестибулярных или эмоциональных факторов, способных вызвать тошноту или рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Фармакологическая блокада специфических участков рецепторов нейропередатчиков на пути распространения рвотного рефлекса&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психологические процедуры, имеющие целью расслабление пациента, обретение им уверенности и устранение беспокойства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рекомендации относительно изменения порядка принятия пищи&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Акупунктура в шестой точке перикардиального меридиана&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.14 Лечение тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Язвенная болезнь]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Литература ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Apfel СС, Korttila К, Abdalla М et al. The IMPACT investigators. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350: 2441-2451.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol 2003; 98: S31-S39.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Chung SCS, Sung JJY. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-244.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*KorzenikJR, Dieckgraefe BK, Valentine JF, Hausman DF, Gilbert MJ. The sargramostim in Crohn’s disease study group. Sargramostim for active Crohn’s disease. N Engl J Med 2005; 352: 2193-2201.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lembo A, Camilleri M. Current Concepts: Chronic Constipation. N Engl J Med 2003; 349: 1360-1368.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Liossis S-NC, Tsokos GC. Monoclonal antibodies and fusion proteins in medicine. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005; 116: 721-729. [A review that includes material on present and emerging therapy for inflammatory Cl diseases.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lucas MES, Deen JL, von Seidlein L et al. Effectiveness of Mass Oral Cholera Vaccination in Beira, Mozambique. N Engl J Med 2005; 352: 757-767.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Mertz HR. Drug therapy: irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 2136-2146. [An overview.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Metz DC, Vakil N, Keeffe EB, Lichtenstein GR. Advances in Gastrointestinal Pharmacotherapy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005; 3: 1167-11 79.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Panaccione R, Jose G, Ferraz JG, Beck P. Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Pharmacology 2005; 5: 566-572.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Parsonnet J. Clinician-Discoverers — Marshall, Warren, and H. pylori. N Engl J Med 2005; 353: 2421-2423. [A perspective on a major and unexpected advance for ulcer treatment.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Sandborn WJ, Colombel JF, Enns R et al. The International Efficacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy (ENACT-1) and the Evaluation of Natalizumab as Continuous Therapy (ENACT-2) Trial Groups. Natalizumab Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease. N Engl J Med 2005; 353: 1912-1925.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a ‘meta-analysis’. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1119-1126.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Silva MA, Wong T. Gallstones in chronic liver disease. Journal of Gastrointestinal Surgery 2005; 9: 739-746.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N EnglJ Med 2004; 350: 38-47.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Vakil N. Review article: new pharmacological agents for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease, Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1-9.&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9B%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8&amp;diff=56680</id>
		<title>Лечение язвенной болезни</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9B%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8&amp;diff=56680"/>
		<updated>2015-02-09T18:27:54Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:Наглядная фарма}}&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства для лечения язвенной болезни ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Язвенная болезнь|Язва желудка]]''' или '''двенадцатиперстной кишки''' представляет собой нарушение целостности слизистой оболочки, которое возникает под воздействием желудочного сока. Верхний слой клеток слизистой повреждается настолько, что обнажается нижележащий слой. Такое «самопереваривание» наступает при нарушении равновесия между агрессивной соляной кислотой и нейтрализующей ее слизью. Повреждение слизистой оболочки может быть также вызвано бактериями Helicobacter pylon, населяющими слизь желудка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Терапевтические меры''' преследуют следующие цели:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
* обезболивание;&lt;br /&gt;
* ускорение заживления;&lt;br /&gt;
*профилактика рецидивов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лечебные мероприятия''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ослабление влияния агрессивных факторов путем снижения концентрации Н+.&lt;br /&gt;
*Защита слизистой оболочки.&lt;br /&gt;
*Борьба с Helicobacter pylori.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Снижение кислотности ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Средства, нейтрализующие кислоту ===&lt;br /&gt;
Группы, присоединяющие Н+, таки е как СО-, НСОз- или ОН-, содержатся в антацидах вместе с противоионами. Реакции нейтрализации, протекающие в желудке при приеме NaНСОз или СаС03 изображены на рис. А. В случае невсасываемых антацидов после реакции нейтрализации противоионы попадают в желудочный сок. При поступлении нейтрализующего сока из поджелудочной железы эти ионы в основном образуют осадок СаС03 или А1Р04 и выводятся с калом. Поэтому всасывание анионов минимальное. При почечной недостаточности, однако, всасывание даже незначительного количества ионов может вызвать повышение их концентрации в крови (например, интоксикация магнием с судорогами и нарушением сердечной деятельности). Осаждение анионов в кишечнике вызывает другие побочные эффекты: уменьшение всасывания других препаратов из-за скопления на слизистых кишечника осадка антацидов; обеднение организма фосфатами при приеме большого количества А1(ОН)3.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ионы Na+ остаются в растворе, несмотря на присутствие НСОз- из сока поджелудочной железы, и, так же как НС03-, всасываются. Из-за всасывания Na+ нельзя назначать NaHC03 больным, которые нуждаются в ограничении употребления NaCI, например, при гипертонии, сердечной недостаточности, [[Отеки|отеках]].&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку сама пища снижает кислотность желудочного сока, антациды принимают в промежутках между приемами пищи (например, через 1-3 ч после еды или ночью). Предпочтение отдается невсасываемым антацидам. Поскольку Мд(ОН)2 обладает слабительным действием (причиной этого является осмотический эффект, и/или высвобождение холецистокинина), а А1(ОН)3 способствует [[запор]]ам, то, как правило, эти два антацида комбинируют.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Ингибиторы образования соляной кислоты ===&lt;br /&gt;
[[Ацетилхолин]], гормон гастрин и [[гистамин]], вырабатываемые в слизистой оболочке, стимулируют выработку HCI обкладочными клетками. Выброс гистамина, продуцируемого энтерохромаффинными клетками, стимулируется N. vagus (через Мгхолинорецепторы) и гастрином. Действие ацетилхолина и гастрина можно ослабить при пероральном приеме антагонистов, которые достигают слизистой оболочки через кровь. Для ускорения лечения язвы в первую очередь применяют ингибиторы протонной помпы. Должно проводится лечение инфекции, вызванной Н. pylori — для снижения опасности рецидивов, хронических гастритов, рака желудка и лимфом.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пирензепин блокирует преимущественно M1-рецепторы, на которые не действуют препараты для терапии кишечной непроходимости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma144.jpg|А. Препараты. снижающие кислотность желудочного сока]]&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma145.jpg|Б. Средства, ослабляющие образование соляной кислоты]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Н2-Гистаминовые рецепторы обкладочных клеток можно заблокировать с помощью Н2-антигистаминных средств. Поскольку гистамин играет ключевую роль в стимуляции обкладочных клеток, антигистаминные препараты препятствуют действию других стимуляторов секреции, например гастрина при опухолях поджелудочной железы с секрецией гастрина (синдром Цоллингера-Эллисона). Даже первый Н2-антигистаминный препарат циметидин редко вызывает побочные эффекты, такие как нарушение функции ЦНС (например, спутанность сознания), эндокринные нарушения у мужчин ([[гинекомастия]], снижение либидо и потенции). Циметидин может влиять на метаболизм других лекарств в печени. Новые препараты ранитидин и фамотидин действуют в меньших дозах и не влияют на биотрансформацию других веществ в печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Омепразол''' сильнее других препаратов блокирует продукцию соляной кислоты. При приеме капсул, резистентных к желудочному соку, препарат проникает в обкладочные клетки через кровь. Там в кислой среде образуется активный метаболит, который блокирует насос, транспортирующий Н+ в просвет желудка в обмен на К+ (Н+/К+-АТФаза). Ланзопразол, пантопразол и рабепразол действуют аналогичным образом. Омепразол представляет собой рацемат. S-Омепразол (эзомепразол) Щ наиболее сильнодействующий энантиомер, однако терапевтических преимуществ он не имеет.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гастропротекторы ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Сукральфат''' содержит гидроксид алюминия. Однако он не относится к антацидам, так как не снижает кислотность желудочного сока. После перорального приема молекулы сукральфата в кислом содержимом желудка соединяются в виде сети: образуется паста. Паста остается в месте повреждения слизистой желудка: здесь сукральфат захватывает Н+. Поврежденная слизистая, защищенная от кислоты, а также пепсина, трипсина и желчных кислот, заживает быстрее. Сукральфат принимают натощак (за 1 ч до еды и на ночь). Препарат хорошо переносится, однако высвобождаемые ионы Al3+ могут вызывать запоры.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Мизопростол''' является полусинтетическим производным простагландина. Он более стабилен, чем простациклин, всасывается при пероральном приеме и оказывает лечебное действие. Простагландины (ПГРга, ПГЕ2), синтезируемые в слизистой желудка, стимулируют выработку слизи поверхностными клетками и уменьшают секрецию HCI обкладочными клетками (Б). Блокада физиологического синтеза простагландинов с помощью лекарств (нестероидных противовоспалительных препаратов) приводит к повреждению слизистой желудка, так как защита слизью уменьшается, а кислотность повышается. Мизопростол имитирует действие простагландинов и таким образом может ослаблять побочные эффекты, вызванные ингибиторами синтеза прострагландинов. Системное влияние, оказываемое мизопростолом (диарея, развитие схваток при беременности), ограничивает его применение.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лечение инфекции Helicobacter pylori == &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При хроническом гастрите и язвенной болезни этот микроорганизм играет важную патогенную роль. Оправдано назначение [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибактериальных средств]] в сочетании с омепразолом. При непереносимости амоксициллина или кларитромицина  наначают метронидазол. Соединения висмута в коллоидной форме также эффективны, однако перегружают организм тяжелыми металлами, поэтому они больше не применяются.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma146.jpg|А. Строение и защитное действие сукральфата]]&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma147.jpg|Б. Структура и защитное действие мизопростола]]&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma148.jpg|Лечение инфекции Helicobacter]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
*[[Язвенная болезнь]]&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%AF%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C&amp;diff=56679</id>
		<title>Язвенная болезнь</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%AF%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C&amp;diff=56679"/>
		<updated>2015-02-09T18:26:54Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Пептическая язвенная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пептическая язвенная болезнь''' (язва желудка, язвенная болезнь желудка) возникает в результате нарушения нормального баланса факторов, повреждающих или защищающих желудочно-кишечный слизистый барьер. Патологические факторы, ассоциированные с пептической язвенной болезнью, представлены в табл. 16.1. Другие известные факторы риска развития данного заболевания — это генетическая предрасположенность, курение и стресс. Helicobacter pylori (Н. pylori) играет существенную роль в патогенезе гастрита, пептической язвенной болезни и рака желудка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.1 '''Причины повреждения желудочно-кишечного слизистого барьера и его лечение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Причина повреждения'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Лечение'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфекция Helicobacter pylori&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;[[Антибиотики (антимикробные средства)|Антибиотики]] + PPI или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонисты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенная кислотность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение с помощью PPI, Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов или простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшение толщины слизистого слоя&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Излечение язвы, простагландины и сукральфат стимулируют секрецию слизи&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение уровня бикарбонатов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Стимуляция с помощью простагландинов и сукральфата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение уровня пепсина типа 1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Увеличение pH в желудке, связывание солями А1&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; или сукральфатом&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение кровотока в слизистой оболочке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кровоток повышают простагландины и сукральфат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индуцированные НПВС эрозии слизистой оболочки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отмена НПВС, или ЦОГ-2-избирательных НПВС, или замена НПВС с низким эрозивным потенциалом вместе с аналогами простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пептическая язвенная болезнь относится к хроническим рецидивирующим заболеваниям, и по меньшей мере 10% населения развитых стран больны язвенной болезнью желудка. Значительно более высокий процент в популяции имеют диспепсические симптомы в отсутствие язвы (неязвенная диспепсия). Во всем мире 50-80% взрослой популяции инфицированы Н. pylori — микроорганизмом, который без лечения способен персистировать десятилетиями. Однако не более чем у 10-20% инфицированных лиц развиваются пептическая язвенная болезнь или неоплазия, хотя гораздо большее число страдает гастритом низкой степени выраженности. Важным является то обстоятельство, что почти у всех пациентов с гастритом и дуоденальной язвой и 80-90% больных язвой желудка в полости желудка присутствует Н. pylori.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Факторы риска приобретенной инфекции Н. pylori служат предметом исследования. Создается впечатление о существовании положительной связи с более благоприятными экономическими условиями в период детства, однако в других сообщениях отмечают положительную связь с условиями жизни в тесноте и пребыванием в сельской местности. Неясны способы передачи инфекции: предполагают возможную роль контактов с животными и загрязненными сточными водами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дополнительными факторами, вызывающими развитие клинически выраженного заболевания у инфицированных индивидов, могут быть относительная вирулентность различных штаммов Н. pylori, генетические особенности индивидов, возраст и сопутствующие условия внешней среды. Значение каждого из этих факторов еще недостаточно выяснено. Вирулентные штаммы Н. pylori, обладающие цитотоксичностью и вызывающие пептическую язву, ассоциированы с геном vacА, однако роль этой связи далека от абсолютной.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Терапия пептической язвенной болезни должна предусматривать эрадикацию Н. pylori'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для снижения частоты рецидивов язвы желудка, ассоциированной с инфекцией Н. pylori, схема лечения должна включать эрадикацию Н. pylori. Многие клиницисты подчеркивают, что это условие необходимо выполнять во всех случаях пептической язвенной болезни. После излечения частота повторного возникновения дуоденальной язвы в течение 1    года может достигать 80%, если уничтожение Н. pylori не было предусмотрено, но менее 5%, если уничтожение Н. pylori входило в схему лечения. При отсутствии лечения, направленного на эрадикацию Н. pylori, частоту рецидивов можно снизить поддерживающими дозами ингибиторов секреции кислоты. Выбор наилучшего способа уничтожения Н. pylori всегда останется проблемой — отчасти по причине развития резистентности к основным используемым антибиотикам.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В настоящее время наиболее эффективной считают тройную терапию, проводимую по сравнительно простым и приемлемым схемам. Схемы двойной терапии — использование ингибиторов протонного насоса (PPI) в сочетании с одним [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотиком]] — имеют неустойчивые показатели эффективности и более не рекомендуются. FDA рекомендует использование метронидазола или амоксициллина в сочетании с кларитромицином и PPI 2    раза в день в течение 14 сут. Выбор метронидазола или амоксициллина может зависеть от статуса резистентности местных форм Н. pylori. При использовании лучших схем тройной терапии следует ожидать более чем 90% уничтожения бактерий. Некоторые из проведенных в Европе исследований показали, что такой эффект (&amp;gt; 90% уничтожения) дает тройная терапия в течение 7 сут, однако другие авторы установили, что для получения подобного результата необходимо лечение в течение 14 сут. PPI мало различаются по их результативности или побочному действию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В случаях резистентности PPI используют как часть четверной терапии вместе с амоксициллином и кларитромицином в сочетании с метронидазолом. PPI усиливают способность антибиотиков уничтожать Н. pylori, возможно, в результате повышения желудочного pH и улучшения стабильности и абсорбции [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотиков]].&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Используют также комбинацию антагониста Н2-рецепторов ранитидина с висмутом (см. далее), и есть сообщения о хорошем эффекте в случае применения этой комбинации вместе с кларитромицином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К общим недостаткам этих схем относят:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*возможное несогласие пациента с проводимым лечением;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*быстрое развитие резистентности, особенно к метронидазолу;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*появление побочной реакции на алкоголь в случае приема метронидазола;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*несоблюдение точного выполнения схемы лечения, особенно четверной терапии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Ингибиторы секреции кислоты в желудке ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Секреция кислоты желудком зависит от активации рецепторов гастрина и Н2, а также мускариновых (М3) рецепторов. Париетальные клетки (рис. 16.2) локализованы в собственных (фундальных) железах слизистой оболочки желудка. Их уникальный кислотный насос содержится внутри везикул в цитозоле. Стимуляция клеток ведет к включению мембран этих везикул в канальцевые мембраны, обеспечивая тем самым секрецию кислоты. Во время стимуляции везикулы расходуются, однако их число восстанавливается в отсутствие секреции кислоты, которая зависит от активации рецепторов трех основных типов, экспрессированных базолатеральной мембраной париетальных клеток:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рецепторов гастрина, реагирующих на гастрин, секретируемый G-клетками антрального отдела желудка;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Н2-рецепторов, отвечающих на гистамин, который секретируется энтерохромаффиноподобными (ECL) клетками, расположенными рядом с париетальными клетками;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*М3-рецепторов париетальных клеток, реагирующих на ацетилхолин, который высвобождается нейронами, иннервирующими париетальные клетки. Эти кишечные нейроны контактируют также со вставочными нейронами, мускариновые рецепторы которых относятся к подтипу М1. Мускариновые и гастриновые рецепторы обнаружены на ECL-клетках, а также на париетальных клетках, и стимуляция ECL-рецепторов ведет к повышенному высвобождению [[гистамин]]а. Стимуляция различных рецепторов париетальных клеток действует посредством различных механизмов передачи сигнала (см. рис. 16.2), стимулируя секрецию кислоты. Гистамин стимулирует аденилилциклазную систему, тогда как гастрин и ацетилхолин повышают уровень внутриклеточного Са2+, но с помощью различных механизмов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ингибиторы протонного насоса и антагонисты Н2-рецепторов подавляют секрецию кислоты париетальными клетками&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Ингибиторы протонного насоса ====&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пептические язвы, леченные ингибиторами секреции кислоты в желудке, заживают быстро, однако часто возникают рецидивы, если не была проведена эрадикация Н. pylori. Первым ингибитором протонного насоса был омепразол, сейчас применяют ряд структурно модифицированных бензимидазолов (табл. 16.2). Они ингибируют Н+/К+-зависимый АТФазный протонный насос, контролирующий Н+-секрецию из париетальных клеток в секреторные канальцы (см. рис. 16.2). Эти агенты ингибируют секрецию кислоты более чем на 90% и часто вызывают ахлоргидрию. PPI обладают ограниченной, супрессирующей Н. pylori активностью, однако по отдельности они не в состоянии полностью уничтожить Н. pylori. Было однозначно установлено, что PPI более эффективны в лечении пептической язвы, чем антагонист Н2-рецепторов фамотидин, ингибирующий секрецию кислоты примерно на 60%. PPI ингибируют конечный общий этап (Nа+/К+-АТФазный насос) секреции кислоты, индуцированной зависимыми от гистамина, гастрина и ацетилхолина механизмами (90% ингибиция). Пути метаболизма с участием ацетилхолина и гастрина Н2-антагонисты не ингибируют.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_2.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.2]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.2 Секреция кислоты париетальными клетками, (а) Гастрин и ацетилхолин (АХ) непосредственно стимулируют повышенную секрецию кислоты париетальными клетками, а также стимулируют секрецию гистамина энтерохромаффиноподобными (ECL) клетками. Гистамин затем действует на Н2-рецепторы париетальных клеток (б). Н+/К+~АТФазный насос расположен в везикулах, которые сливаются с мембраной канальца при стимуляции и высвобождают Н+ в просвет; CI&amp;quot; транспортируется в просвет отдельной системой переноса. Париетальные клетки несут также рецепторы простагландина Е2 (ПГЕ2), стимуляция которых ингибирует секрецию кислоты. АДФ — адено-зиндифосфат; АТФ — аденозинтрифосфат; АТФаза — аденозинтрифосфатаза; цАМФ — циклический аденозинмонофосфат.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
PPI — неактивные пролекарства, которые при кислом pH в канальцах превращаются в сульфенамид, ковалентно связываемый с SH-группами Н+/К+-АТФазы. Лекарство назначают в виде таблеток с энтеросолюбильным покрытием и медленным высвобождением, чтобы предотвратить образование сульфенамида в просвете желудка. В отличие от омепразола, сульфенамид не проходит легко через клеточные мембраны и поэтому накапливается в канальцах париетальных клеток. Это обстоятельство, а также уникальная природа насоса определяют то, что PPI оказывают слабое действие на ионные насосы в других местах организма. PPI действуют существенно дольше Н2-антагонистов, и их принимают 1 раз в сутки. Продолжительность действия PPI обусловлена необратимой ингибицией Н+/К+-АТФазного насоса. Однако эффект рабепразола менее длителен, чем других PPI (см. табл. 16.2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Опасность длительного подавления секреции кислоты под влиянием PPI стала предметом дискуссий. Опубликованы сообщения об атрофических изменениях тела желудка спустя 36 мес лечения у некоторых пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), особенно при наличии у пациента гастрита до введения PPI. В подобной ситуации отмечено также заметное увеличение гиперплазии ECL-клеток. Однако более чем 10-летний опыт применения PPI показал, что их безопасность при длительном применении оказалась выше, чем предполагалось.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.2 '''Ингибиторы протонного насоса'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Лекарственные средства'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Биодоступность''' (%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Элиминация'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt;''' (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Примечания'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Омепразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;45&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метаболизм в печени&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Различия в клинической эффективности между PPI невелики, но некоторые данные показывают, что эзомепразол вызывает излечение чаще (эзомепразол доступен в Швеции, и это единственный изомер омепразол а)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лансопразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;85&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метаболизм в печени&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;amp;lt; 2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пантопразол не ингибирует ферменты Р-450, тогда как у других PPI это свойство выражено в различной степени PPI частично метаболизируются CYP2C19, изоформой Р-450, обладающей генетическим полиморфизмом. Однако значение генетического контроля метаболизма PPI неясно&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пантопразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;77&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метаболизм в печени&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Срок действия PPI значительно дольше, чем их период полувыведения, однако рабепразол действует более кратковременно, т.к. его влияние на протонный насос частично обратимо&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Рабепразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;« 52&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метаболизм в печени&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1-2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;ППК всех PPI возрастает при болезнях печени, однако коррекция дозы не обязательна&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Эзомепразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;64-90&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Первый лицензированный препарат для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни «по необходимости», когда пациент принимает его для устранения симптомов Все PPI обладают некоторой способностью ингибировать Н. pylori in vitro&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Антагонисты Н2-рецепторов ====&lt;br /&gt;
К ним относят циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин — вещества, конкурентно блокирующие индуцированное гистамином высвобождение кислоты париетальными клетками (табл. 16.3).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Подавление секреции кислоты выражено менее, чем при использовании PPI, поскольку ингибируется лишь гистаминовый компонент. Хотя этого достаточно для излечения язвы у высокого процента пациентов, эффективность данных лекарств, безусловно, ниже, чем PPI. Прием в ночное время особенно важен для лечения язвы, поскольку кислотная буферизация ночью менее выражена. Принимают лекарство 2 раза в сутки или однократно на ночь в течение 4-8 нед. В настоящее время циметидин и фамотидин в некоторых странах отпускают без рецепта в упаковках, рассчитанных на применение в течение 2 нед для лечения диспепсии. Возможность неограниченного применения этих лекарств требует тщательного изучения, т.к. ингибиция ферментов системы цитохрома Р-450 печени может привести к снижению метаболизма лекарств, которые детоксифицируются этой системой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.3 '''Антагонисты Н2-рецепторов, используемые для лечения пептической язвенной болезни'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Лекарственные средства'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Биодоступность''' (%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Элиминация'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Т1/&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;''' (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Примечания'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циметидин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;60-70&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1-3&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ингибирует ферменты Р-450&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ранитидин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;50&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки/печень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2-3&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Не влияет на ферменты Р-450&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Фамотидин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;40-50&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки/желчные пути&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Не влияет на ферменты Р-450&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Низатидин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;95&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Не влияет на ферменты Р-450&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ранитидин цитрат висмута&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;ранитидин 50; висмут -&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки/печень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2-3&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Диссоциирует в жидкости желудка на ранитидин и висмут; абсорбция висмута практически отсутствует, медленно экскретируется почками&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противоязвенные лекарства и препараты, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ингибиторы протонного насоса и Н2-антагонисты редко вызывают побочные эффекты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Циметидин и омепразол (но не ранитидин, низатидин или фамотидин) ингибируют ферменты цитохрома Р-450 печени. Циметидин и омепразол снижают метаболизм таких лекарств, как варфарин, теофиллин, фенитоин и экстази (наркотик)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Н2-антагонисты редко вызывают гинекомастию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*PPI вызывают гипергастринемию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*PPI в 10 раз повышают риск возникновения инфекции, вызываемой Campylobacter, у пациентов старше 45 лет&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сукральфат взаимодействует с тетрациклинами, циметидином, дигоксином и фенитоином&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Висмут окрашивает в коричневый цвет язык и фекалии&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства для лечения пептической язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Подавление секреции кислоты способствует уничтожению Н. pylori антибиотиками&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Уничтожение Н. pylori снижает частоту рецидивов язвы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ингибиторы протонного насоса подавляют секрецию кислоты в большей степени, чем Н2-антагонисты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сукральфат и висмут способны повышать секрецию простагландинов, слизи и бикарбоната и уменьшать число Н. pylori&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Омепразол является лекарством выбора для лечения ГЭРБ&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Если эрозии желудочно-кишечного тракта возникают в результате употребления НПВС, образование эрозий более эффективно предупреждают PPI по сравнению с антагонистами Н2-рецепторов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Другие лекарства, используемые для лечения пептической язвенной болезни ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МИЗОПРОСТОЛ'''. Мизопростол представляет собой аналог простагландина E1. Эндогенные ПГЕ2 и ПГ12 играют важную роль в поддержании целостности слизистого гастродуоденального барьера (см. табл. 16.1), и предполагают, что синтез эндогенных ПГ в концентрациях, необходимых для целостности слизистого барьера, осуществляется путем, включающим участие фермента ЦОГ-1. НПВС, например аспирин, ингибируют ЦОГ-1 (см. главу 9), тем самым уменьшая синтез ПГ в слизистой оболочке, а возможно, и в париетальных клетках, что приводит к появлению эрозий, уменьшению заживления пептических язв и повышению секреции кислоты. Однако недавно проведенные исследования показывают, что ПГ, образующиеся в результате активности ЦОГ-2, также могут участвовать в поддержании целостности слизистого барьера и заживлении язвы. НПВС, обладающие большей избирательностью ингибирования ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1, например целекоксиб, вальдекоксиб и рофекоксиб, вызывают менее выраженные повреждения ЖКТ, чем не столь избирательные НПВС. Но повреждения ЖКТ устраняются не полностью в результате замены этих лекарств более старыми НПВС. В настоящее время этот класс веществ вызывает подозрение из-за повышенного риска нежелательных сердечно-сосудистых осложнений (см. главу 9); рофекоксиб недавно изъят из обращения. Таким образом, хотя эти лекарства обладают сниженной способностью вызывать желудочные эрозии, использовать их следует с осторожностью. Мизопростол может быть применен для лечения и предотвращения индуцированных НПВС повреждений при одновременном назначении с НПВС. Период полувыведения лекарства составляет 0,3 час, и оно быстро метаболизируется во время первого прохождения, превращаясь в мизопростоловую кислоту. Эффекты лекарства указаны в табл. 16.1. Побочные эффекты включают диарею и абдоминальные спазмы. Лекарство может вызвать сокращения матки, поэтому его не следует применять во время беременности. Могут также возникать меноррагия и постклимактерическое кровотечение. Хотя мизопростол заменил ПГ, применение которых становится реже под влиянием НПВС, некоторые работы показывают, что его эффективность как средства лечения или предупреждения индуцированных НПВС эрозий не выше, чем Н2-антагонистов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СУКРАЛЬФАТ'''. Сукральфат представляет собой полимер алюминия и октасульфата сукрозы. В кислой среде алюминий высвобождается в анионной форме, которая связывается с тканями на дне язвы, создавая защитный барьер. Его системная абсорбция у здоровых людей минимальна, однако он накапливается в организме пациентов с нарушением функции почек. Сукральфат обладает антацидной активностью. Он повышает кровоток в слизистой оболочке, усиливает секрецию слизи, ПГ и бикарбоната и снижает активность пепсина (см. табл. 16.1). Сукральфат уменьшает также число Н. pylori и адгезию Н. pylori к слизистой оболочке желудка. Это может объяснить снижение частоты возникновения рецидивов язвы при его применении. Сукральфат следует принимать перорально 4 раза в день. Содержащийся в нем алюминий вызывает запор. Досмальфат — это более новый алюминиевый полимер, обладающий слизезащитными свойствами, как и золимиден.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХЕЛАТ ВИСМУТА'''. Хелат висмута связывается на дне язвы и, подобно сукральфату, оказывает благоприятное действие на секрецию бикарбоната, пепсина, слизи и ПГ. Хелат висмута используют в классической схеме тройной терапии пептической язвы, ассоциированной с Н. pylori. Чаще всего висмут заменяют другими средствами и в настоящее время применяют лишь в случаях резистентности. Как монотерапию его назначают редко, т.к. он обладает лишь умеренной активностью в отношении Н. pylori и элиминирует бактерии только в 20% случаев. Принимают висмут перорально 4 раза в день. Он абсорбируется в минимальном количестве, и это количество медленно элиминируется с мочой. При заболеваниях почек висмут в отсутствие элиминации может вызвать энцефалопатию, в связи с чем его применение ограничено сроком 6 нед.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.4 '''Антациды, используемые для лечения пептической язвенной болезни'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антацид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Соль&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Алюминий&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Гидроксид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Запоры&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Все антациды требуют приема до 4 раз в день&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Магний&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Карбонат/трисиликат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Диарея&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшает pH-зависимое действие пепсина; Аl&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; связывают и инактивируют пепсин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кальций&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Карбонат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Высокодозная&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;гиперкальциемия&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ускоряет заживление язв, однако надежных данных немного; заживление идет медленнее, чем при использовании Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов и PPI&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Комплекс алюминий/магний + кальций/магний&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Гидроксид/карбонат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Натрий&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Бикарбонат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Алкалоз при длительном применении&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение pH в желудке под влиянием антацидов или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов и PPI может повредить чувствительное к pH кишечное покрытие при назначении других лекарств&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Препараты альгиновой кислоты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Комплекс алюминий/ магний + альгиновая кислота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПИРЕНЗЕПИН'''. Пирензепин представляет собой антагонист мускариновых М1рецепторов нервной системы кишечника и в меньшей степени — М3-рецепторов париетальных клеток, хотя тип мускариновых рецепторов ECL-клеток точно не установлен. Пирензепин ингибирует секрецию кислоты и пепсина, однако лекарства этого класса относительно редки как средства первого выбора вследствие частого возникновения антихолинергических побочных эффектов (сухость во рту, затуманенное зрение).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ'''. Антациды состоят из солей Аl3+ и Mg2+, реже из солей Na+ и Са2+. Применяют их при неязвенной диспепсии и ГЭРБ (см. далее) (табл. 16.4). Они нейтрализуют кислоту и повышают pH в желудке. Поддерживающий режим применения антацидов снижает частоту рецидивов дуоденальных язв на протяжении года по сравнению с плацебо, и в одной из работ показано, что антациды так же эффективны, как и поддерживающий режим с использованием антагонистов Н2-рецепторов. О других побочных эффектах см. табл. 16.4.&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56678</id>
		<title>Пищеварительная система</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56678"/>
		<updated>2015-02-09T18:25:43Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Читайте также */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:КлинПодход}}&lt;br /&gt;
== ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Строение пищеварительной системы|Пищеварительный тракт]]''' представляет собой гладкомышечную трубку, выстланную изнутри эпителием, структура которого варьирует в зависимости от его функции. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Функции пищеварительного тракта''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*проглатывание пищи;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*измельчение пищи на небольшие порции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*превращение крупных молекул пищевых веществ в молекулы меньшего размера ([[аминокислоты]], небольшие пептиды, [[углеводы]], сахара и липиды) с помощью [[Ферменты|ферментов]] и других секретов, после чего они могут абсорбироваться в кровь и лимфу. Затем большая часть мелких молекул транспортируется в [[печень]], где они используются как строительные блоки для синтеза [[Незаменимые аминокислоты|незаменимых белков]], углеводов и липидов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*экскреция непереваренных и переваренных ранее веществ как ненужных продуктов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*поддержание [[Водный баланс|водного]] и электролитного баланса;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[регуляция секреции гормонов]] в различных сегментах пищеварительного тракта, обеспечивающая пищеварение и экскрецию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Метаболизм лекарственных средств|метаболизм многих лекарств]] и пищевых веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболическая и секреторная системы [[Метаболизм препаратов и лекарств|метаболизируют]], транспортируют или секретируют эндогенные и экзогенные химические вещества и могут изменяться под влиянием химических веществ, включая лекарства. Клетки Купфера печени играют важную роль в иммунном ответе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Печень]] также является частью системы желчных протоков. Она продуцирует и секретирует желчь, которая по желчным протокам транспортируется в желчный пузырь и сохраняется в нем, а оттуда поступает в двенадцатиперстную кишку, способствуя перевариванию жиров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печень имеет двойное кровоснабжение (рис. 16.1). Поступающая в нее кровь затем оттекает в венозную систему печени и печеночную вену.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.1]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.1 Печень имеет два источника кровоснабжения. Во-первых, она получает кровь, обеспечивающую пищевые потребности гепатоцитов, из системного кровотока через печеночную артерию. Во-вторых, кровь поступает в печень через воротную вену после перфузии верхних отделов кишечника.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пищевод транспортирует размельченную непереваренную пищу из глотки в желудок, где начинается пищеварение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длина пищевода составляет около 25 см, и он открывается в желудок в месте эзофагогастрального соединения. Желудок представляет собой расширенную часть пищеварительного тракта, где размельченная пища находится определенное время, в течение которого она размачивается и частично переваривается.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эпителий желудка секретирует соляную кислоту, пищеварительные ферменты и слизь. В нем находятся также клетки, секретирующие гормоны. Кислота и пищеварительные ферменты превращают пищу в плотную полужидкую кашицу (химус), а слизь смазывает проглоченную пищу и защищает желудок от разъедающего действия кислоты и ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень — орган, выполняющий метаболические, секреторные и иммунные функции'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболические функции печени:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[анаболизм]] и [[катаболизм]] многих эндогенных веществ, в т.ч. [[гликоген]]а и гемоглобина;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень подвергается воздействию веществ, переходящих в кровоток из любого места введения'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все вещества, включая лекарства, абсорбируются из верхнего отдела тонкой кишки и сразу же переносятся в печень через воротную вену, а вещества, присутствующие в общем кровотоке, могут достигнуть печени через печеночную артерию. Таким образом, принятые внутрь лекарства действуют на печень, попадая в нее через воротную вену и общий кровоток. Лекарства могут также секретироваться в желчь, которая через желчный проток экскретируется в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем лекарство может реабсорбироваться и вновь попадать в печень через воротную вену. Этот феномен носит название энтерогепатической циркуляции лекарства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Толстая кишка состоит из слепой кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основная функция толстой кишки состоит в превращении жидкого содержимого тонкой кишки в плотный, неперевариваемый остаточный материал (фекалии) путем интенсивной реабсорбции воды и растворимых солей из кишечного содержимого. Муцин необходим как смазочный материал для облегчения прохождения содержимого через толстую кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.1 '''Причины повреждения желудочно-кишечного слизистого барьера и его лечение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Причина повреждения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лечение&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфекция Helicobacter pylori&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики + PPI или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонисты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенная кислотность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение с помощью PPI, Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов или простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшение толщины слизистого слоя&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Излечение язвы, простагландины и сукральфат стимулируют секрецию слизи&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение уровня бикарбонатов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Стимуляция с помощью простагландинов и сукральфата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение уровня пепсина типа 1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Увеличение pH в желудке, связывание солями А1&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; или сукральфатом&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение кровотока в слизистой оболочке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кровоток повышают простагландины и сукральфат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индуцированные НПВС эрозии слизистой оболочки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отмена НПВС, или ЦОГ-2-избирательных НПВС, или замена НПВС с низким эрозивным потенциалом вместе с аналогами простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдает 1 из 10 индивидов. При ГЭРБ происходит обратный ток (рефлюкс) содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, что может привести к воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагит). При хроническом течении заболевание превращается в эрозивный эзофагит, и происходит трансформация многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный цилиндрический эпителий желудочного типа (метаплазия пищевода Барретта). Это состояние считают предраковым, увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. ГЭРБ часто ассоциирована с растяжением желудка, кратковременным снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и ослабленной перистальтикой пищевода, хотя в тяжелых случаях эрозивного эзофагита рефлюкс может наблюдаться в отсутствие уменьшения тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате такой ассоциации гастродуоденальное содержимое с низким pH остается в пищеводе в течение времени, достаточного для возникновения повреждений слизистой оболочки вследствие тенденции продвижения содержимого вверх. Такое продвижение у пациентов с ГЭРБ контрастирует с тем, что происходит у индивидов при отсутствии ГЭРБ, когда рефлюкс влечет за собой усиленную перистальтику пищевода и его быстрое опорожнение. Нейтрализация содержимого пищевода секретами пищевода и слюнных желез представляет важный защитный механизм. Кроме того, может иметь значение неадренергический нехолинергический контроль, частично осуществляемый посредством оксида азота и холецистокинина, индуцирующих расслабление нижнего сфинктера пищевода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Взаимосвязь Н. pylori и ГЭРБ выяснена не до конца. В ряде исследований показано, что может происходить ухудшение симптомов ГЭРБ у некоторых пациентов, когда Н. pylori элиминируется. Выяснение этого явления требует дальнейших исследований.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АХАЛАЗИЯ'''. При этом состоянии происходит уменьшение нитрергических нейронов в сфинктере, и тонус нижнего сфинктера пищевода возрастает. Повышенный тонус может быть снижен местным введением ботулинового токсина, который предотвращает высвобождение ацетилхолина окончаниями парасимпатических нервов (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, усиливают сократительную способность ЖКТ, повышают тонус сфинктера и снижают секрецию кислоты и желчи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Схема лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания (рис. 16.3). Случайные, неосложненные эпизоды ГЭРБ (изжога) пациенты чаще всего устраняют самостоятельно, принимая антагонисты Н2-рецепторов или антациды.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.3]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.3 Места действия лекарств, применяемых для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. LES — нижний сфинктер пищевода; PPI — ингибиторы протонного насоса.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА'''. Ингибиторы протонного насоса являются лекарствами выбора при умеренных или тяжелых симптомах ГЭРБ и эзофагита. Многие независимо проведенные клинические исследования показали превосходство PPI над Н2-антагонистами или сукральфатом. В целом PPI улучшают симптоматику в течение нескольких дней и излечивают эзофагит за 4-8 нед. По-видимому, повышение pH в пищеводе не увеличивает реальный риск возникновения злокачественного роста. Недавно в клинической практике для лечения ГЭРБ стали применять эзомепразол-магний.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАГОНИСТЫ Н2РЕЦЕПТОРОВ'''. Эти лекарства считают менее эффективными, чем PPI, при лечении ГЭРБ, но 12-недельный курс терапии антагонистами Н2-рецепторов в 75% случаев приводит к излечиванию пациентов с эрозивным эзофагитом. Этот процент не увеличивается при 24-недельном курсе терапии. Однако другие авторы утверждают, что эффекты антагонистов Н2-рецепторов симптоматические и ожидаемое излечение не наступает.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ И АЛЬГИНОВАЯ КИСЛОТА'''. При неосложненном эзофагите (изжога) можно назначить антациды Mg2+ и Аl3+ в сочетании с альгиновой кислотой — инертным веществом, которое вспенивается в кислоте и образует слой на содержимом желудка, тем самым ослабляя рефлюкс. Пенистый слой имеет высокий pH, однако основной благоприятный эффект этих препаратов может быть связан с антацидными компонентами. Доступны также альгинаты в сочетании с антагонистом Н2-рецепторов циметидином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. При ГЭРБ про-кинетическое лекарство, повышающее сократительную способность желудка и тем самым ускоряющее его опорожнение, способно облегчить симптомы, особенно если они не слишком тяжелые. В отдельности эти лекарства при ГЭРБ не применяют, а используют как вспомогательное средство в дополнение к PPI и Н2-антагонистам. Метоклопрамид и домперидон представляют собой антагонисты дофаминовых рецепторов типа 2 (D2) и стимуляторы рецепторов 5-гидрокситриптамина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что метоклопрамид может действовать на вставочные нейроны 5-НТ4 нервной системы ЖКТ, что приводит к высвобождению ацетилхолина, повышению сократительной активности желудка и его опорожнения, хотя отсутствуют убедительные доказательства, что у человека имеет место тот же механизм действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако прокинетический эффект, оказываемый на желудок человека, а также повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, видимо, обусловливают благоприятный результат при лечении ГЭРБ (см. рис. 16.3). Данные о том, что метоклопрамид способен излечить эрозированный пищевод, немногочисленны. Это лекарство оказывает также антихолинергический эффект и действует на ЦНС, блокируя дофаминовые рецепторы. Домперидон, D2-антагонист, не проникающий через гематоэнцефалический барьер, является равноценной заменой метоклопрамида. Оба эти лекарства используют для устранения тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Запор ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нормальная сократительная функция ЖКТ регулируется ЦНС, нервной системой кишечника и желудочно-кишечными гормонами. Существует много причин [[запор]]а, однако в конечном итоге он возникает в результате отсутствия изгоняющих сокращений толстой кишки, что может быть связано либо с уменьшением, либо с повышением сегментарных сокращений. У некоторых пациентов могут быть аномалии продвижения содержимого непосредственно в проксимальных или дистальных частях толстой кишки. Частота нормальной дефекации при сформированном стуле может варьировать от 3 раз в сутки до 1 раза каждые 3 сут.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения тяжелого хронического запора, исключая запоры при органических заболеваниях или ятрогенные причины, неизвестна, однако она, безусловно, выше у женщин по сравнению с мужчинами. Определение запора также туманно; иногда запором именуют изменение частоты дефекации, а иногда — затрудненную дефекацию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Запор лечат путем коррекции диеты, отменой лекарств, способных вызвать запор, лечением уже существующих заболеваний и назначением слабительных средств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Слабительные лекарственные средства ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Механизм действия слабительных средств показан на рис. 16.4. Подробная информация, касающаяся общеупотребительных слабительных, приведена в табл. 16.5. Слабительные часто используют не по назначению: например, при нарушении питания их применяют с целью уменьшения количества принимаемых калорий. Иногда применение слабительных может скрыть имеющееся заболевание (например, непроходимость).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_4.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.4]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.4 Механизм действия слабительных. Слабительные средства, вызывающие увеличение объема содержимого кишечника, абсорбируют воду, при набухании медленно растягивают толстую кишку и усиливают перистальтику; осмотические слабительные средства усиливают перистальтику за счет увеличения объема жидкости в кишечнике; стимулирующие (раздражающие) слабительные средства стимулируют нервную систему кишечника; средства, вызывающие разжижение фекалий, повышают секрецию жидкости в кишечник.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА СОДЕРЖИМОГО КИШЕЧНИКА'''. Запор и диарею можно лечить приемом пищи, содержащей волокнистые компоненты. Непереваренные волокна (например, пшеничные или цитрусовые отруби) являются легкодоступным неперевариваемым источником грубоволокнистой клетчатки, если нормальная, сбалансированная пища не содержит достаточного количества волокнистых компонентов. Для получения эффекта может потребоваться несколько дней, и такая диета способна вызывать метеоризм. Пищевые волокна действуют, абсорбируя воду и способствуя бактериальному росту, и по мере набухания они растягивают кишечник и усиливают перистальтику. Другие слабительные этого типа включают растительные препараты, полученные из шелухи семян Plantago orata (испагула), смолистых выделений Sterculia urens (стеркулия) и метилцеллюлозы, они более приятны на вкус и не содержат клейковины; некоторые препараты не содержат также сахаров. Они оказывают такое же действие, как отруби, но стеркулия содержит полисахариды, которые расщепляются бактериями, и образовавшиеся жирные кислоты могут оказывать дополнительный осмотический эффект. Предполагается, что волокна нормализуют текстуру стула, поэтому их используют также для лечения пациентов, у которых частый жидкий стул (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОСМОТИЧЕСКИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА'''. Осмотические слабительные получили широкое распространение. Они плохо абсорбируются и увеличивают объем жидкости в тонкой кишке и толстой кишке из-за осмотического эффекта и усиления перистальтической подвижности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.5 '''Лекарственные средства, применяемые для лечения запора*'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Слабительные, увеличивающие объем химуса (отруби, испагула, стеркулия, метилцеллюлоза)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;★&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сенна&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Минимальная абсорбция: при пероральном приеме действие начинается через 1 2 час, при ректальном введении — менее чем через 2 час&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Бисакодил&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют перорально или ректально. Абсорбция минимальна, но действует относительно быстро: через 6-8 час после перорального приема и менее чем через 1 час после ректального введения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лактулоза&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;При пероральном приеме абсорбируется плохо, в толстой кишке расщепляется на активные кислоты. Действует через 1-2 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Докусат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действует как сурфактант. Абсорбция минимальна. Действует до 3 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфат магния&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действует в течение б час. Абсорбируется до 30%. Элиминируется почками&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дантрон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Оказался канцерогенным для животных. Применение ограничено терминальной стадией болезни. Повреждает печень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пикосульфат натрия&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Используют только перед операцией на толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;*Поскольку в большинстве случаев абсорбция лекарств минимальна, их уровень в плазме незначителен. Побочные эффекты всех лекарств — метеоризм, колики, дискомфорт в брюшной полости.&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза относится к часто применяемым слабительным; она представляет собой полусинтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Она поступает в неизмененном виде в толстую кишку и затем расщепляется бактериями на молочную и уксусную кислоты, действующие осмотически, повышая объем жидкости и снижая pH. Эффект сохраняется 2-3 сут. Соли Mg2+ и кислый фосфат Na+ используют реже, чем лактулозу. Они плохо абсорбируются и осмотически активны. Mg2+ повышает также синтез холецистокинина, который усиливает двигательную активность толстой кишки и секрецию жидкости в его просвет.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СТИМУЛИРУЮЩИЕ КОНТАКТНЫЕ И РАЗДРАЖАЮЩИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА'''. Стимулирующие контактные и раздражающие слабительные средства не следует использовать в течение длительного времени. Они действуют несколько часов, имеют ограниченное применение и способны вызывать длительные патологические явления. К таким средствам относят:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сенну — растительный алкалоид, получаемый из листьев растений рода Cassia. Содержащиеся в них антрахиноны гидролизуются кишечными бактериями с образованием гликозидов, а затем антраценов. Они стимулируют нервную систему кишечника, способствуют переходу жидкости через стенку кишечника в его просвет и усиливают перистальтику;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*бисакодил — дифенольное соединение, подобное фенолфталеину. Для быстрого эффекта его можно вводить ректально;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дантрон обладает свойствами, сходными с таковыми сенны, однако он оказался канцерогенным в экспериментах на животных, и его применяют лишь у неизлечимо больных;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*пикосульфат натрия часто используют при эндоскопии или операциях на толстой кишке. Механизм действия лекарств этой группы исследован недостаточно, однако предполагают, что они повреждают клетки кишечника и ослабляют межклеточные связи. Они стимулируют синтез ПГ, цАМФ и, возможно, холецистокинина, а также вазоактивного интестинального полипептида. Все эти изменения могут влиять на баланс жидкости и моторику кишечника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Постоянное применение антрахиноновых слабительных может привести к меланозу толстой кишки — сохраняющейся годами черной окраске слизистой оболочки. Длительный прием стимулирующих слабительных может вызвать образование катартической кишки — прогрессирующего ухудшения функции толстой кишки, способного усилить уже существующую дисфункцию кишечника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ РАЗЖИЖЕНИЕ КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО'''. Докусат представляет собой диоктил-натрий-сульфосукци-нат. Он обладает свойствами детергента, повышает секрецию жидкости в кишечнике и слабо стимулирует моторику кишечника. Благоприятный эффект наступает в течение 1-2 сут.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длительное применение слабительных средств&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*При длительном применении стимулирующих (раздражающих) слабительных средств возможно образование катартической кишки со снижением моторики, способной усилить любое, уже существующее, заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Возможно поражение нервной системы кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Возможно нарушение баланса электролитов&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. Бетанехол, метопрокламид и налоксон стимулируют моторику кишечника, однако их применение при лечении тяжелого хронического запора описано недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Диарея ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Причины диареи многообразны и включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*наличие хронического заболевания (например, утрата нормальной функции слизистой оболочки при воспалительном заболевании кишечника, реакции со стороны кишечника, синдром аномальной моторики при раздражении толстой кишки, мальабсорбция, эндокринные нарушения, например тиреотоксикоз);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*наличие инфекционных агентов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*применение лекарств;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психологические факторы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Острая секреторная диарея обычно возникает в результате инфекции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Острая инфекционная диарея широко распространена и обыкновенно длится несколько дней. Общей причиной является острый вирусный гастроэнтерит, и у детей в качестве возбудителя обычно идентифицируют ротавирус. Во многих случаях, особенно у взрослых, вирусный агент идентифицировать не удается, однако из числа бактериальных патогенов часто выделяют Campylobacter.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Во всем мире от острой диареи (главным образом инфекционного происхождения) ежегодно погибают до 5 млн людей, и основной причиной является дегидратация. Примерно 85% погибших составляют дети в возрасте до 2 лет, и многих из них можно было бы спасти простыми средствами. В Великобритании около 12 детей в возрасте до 1 года погибают ежегодно от инфекционной диареи, тогда как 20% всех консультативных медицинских учреждений в Великобритании предназначены для детей в возрасте до 2 лет с острой диареей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Интенсивность лечения острой диареи зависит от дифференциального диагноза и возраста пациента. Маленькие дети особенно склонны к дегидратации, т.к. ежедневное 15% обновление массы их тела составляет вода. Для выбора лечения важно также установить, инвазируют ли энтеропатогенные бактерии кишечник (табл. 16.6):&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*при диарее, вызванной инвазивными бактериями, стул обычно кровянистый и необильный;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*адгезивные, но не инвазивные энтеротоксигенные бактерии продуцируют токсины, способные повышать уровень цАМФ или цГМФ, приводя к массивной секреции СГ, а затем воды и Na+. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Молекулярные механизмы действия холерного токсина связаны с АДФ-рибозилированием а-субъединицы ГТФ. После этой ковалентной модификации ГТФазная активность этой субъединицы утрачивается, приводя к длительному воздействию аденилилциклазы посредством ГТФ. Каждый час пациент может терять более 1 л жидкости, однако при эффективной регидратации наблюдается тенденция к прекращению инфекции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Следует иметь в виду, что диарея вместе с рвотой (см. далее) представляет собой часть защитного механизма, направленного на освобождение организма от инвазирующих микроорганизмов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительно у 20% лиц, прибывающих за границу, происходят эпизоды острой диареи. Установлено, что в основном инфекции вызывают неинвазивные Е. coli (40%), Shigella (10%), Campylobacter jejuni (3%), простейшие (5%) и вирусы (10%), в 22% случаев патогены не были изолированы. Такой профиль микроорганизмов совершенно отличен от состава патогенов, вызывающих инфекцию дома.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ротавирус представляет собой наиболее важный патоген, индуцирующий дегидратирующую диарею у детей как в развитых, так и в развивающихся странах. В США ежегодно регистрируют 3,5 млн случаев диареи, вызываемой этим вирусом у детей, и около 125 связанных с данным заболеванием летальных исходов. Во всем мире насчитывают 800 000 случаев гибели от ротавирусного гастроэнтерита. Проходят успешные испытания вакцины против некоторых штаммов вируса.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Главное в лечении острой диареи — это устранение дегидратации, а не борьба с жидким стулом.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Оральная регидратирующая терапия ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Оральная регидратирующая терапия — основное лечение острой диареи, и ее незамедлительное проведение спасает многие жизни. Во многих случаях, особенно если заболевание имеет вирусную природу, оральная регидратация — это единственное, что необходимо, однако при сильном нарушении баланса электролитов нужна внутривенная терапия. Оральная регидратирующая терапия не сразу снижает интенсивность диареи, однако абсорбция вводимых электролитов приводит к устранению дисбаланса электролитов и ацидоза, восстанавливает баланс жидкости, в то время как защитные системы организма элиминируют патогены. Успех лечения зависит от питания и физического статуса пациента. Существует несколько препаратов для перорального применения (в форме порошков).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РЕКОМЕНДУЕМОЕ ВОЗ СРЕДСТВО ДЛЯ ОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ'''. Для оральной регидратирующей терапии ВОЗ рекомендует средство:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*NaCl 3,5 г/л (Na+ 90 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*КС1 1,5 г/л (К+ 20 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*цитрат Na 2,9 г/л (цитрат 30 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хлорид (80 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*глюкоза 20 г/л (111 ммоль/л).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ'''. Другие препараты содержат значительно меньше Na+, чем средство, предлагаемое ВОЗ, которое иногда вызывает гипернатриемию, и в развитых странах, возможно, следует применять составы, содержащие меньше Na+ (примерно 50 ммоль/л). Ясно, что для приготовления регидратирующих растворов необходимо использовать источники неинфицированной воды. Следует добавлять нужное количество воды, чтобы избежать усиления дегидратации, если раствор слишком концентрирован. И действительно, в препарате ВОЗ раствор слабо гипертоничен. Некоторые препараты вместо цитрата содержат НС03~, однако при жаре такой раствор портится быстрее. Были проведены испытания препаратов, в которых гипотонический раствор содержал полимер глюкозы; при его применении потеря объема жидкости снижалась на ~ 30% по сравнению с контролем (отсутствие лечения). Использование глюкозы необходимо, т.к. она повышает абсорбцию Na+ посредством котранспортера Ка+/глюкоза и увеличивает абсорбцию воды. Вместо глюкозы были использованы также аминокислоты и даже вареные хлебные злаки; результаты сходны с полученными при использовании рецепта ВОЗ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.6 Свойства энтеропатогенных микроорганизмов, вызывающих диарею&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства для лечения диареи ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антидиарейным действием обладают многие лекарства, изменяющие моторику кишечника и увеличивающие время для абсорбции жидкости, хотя лишь немногие из них применяют для лечения острой инфекционной диареи. Эти лекарства ускоряют абсорбцию, не только замедляя прохождение содержимого кишечника, но и непосредственно воздействуя на этот процесс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОПИАТОПОДОБНЫЕ АНТИДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА'''. Опиатоподобные антидиарейные средства включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дифеноксилат и лоперамид — вещества, родственные меперидину;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*кодеин — агент, близкий морфину.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эти вещества действуют на опиатные μ-рецепторы сплетения Ауэрбаха и, возможно, на рецепторы 5-НТ. Предполагают, что они модулируют высвобождение ацетилхолина, уменьшая перистальтическую активность, однако усиливают сегментарную активность и тонус, а также увеличивают время прохождения. Действуя на опиатные рецепторы, они способны усиливать абсорбцию. Хотя эти лекарства используют многие годы, трудно сделать обобщающий вывод о результатах их применения, поскольку оно в значительной степени основано на индивидуальном предпочтении и противоречивых рекомендациях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пациенты с вирусным гастроэнтеритом или «диареей туристов» в целом не нуждаются в антидиарейном лечении, однако опиаты могут снизить продолжительность диареи примерно на 12 час. Некоторые сообщения содержат указания на то, что эти лекарства не следует применять при инфекциях, вызванных энтероинвазивными бактериями, например Shigella (см. табл. 16.6), поскольку препараты замедляют клиренс микроорганизмов, удлиняя диарею и сопутствующую лихорадку, но другие авторы указывают, что это не имеет значимого клинического эффекта.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ко-фенотроп представляет собой комбинацию дифеноксилата и атропина. Он может вызвать типичные антимускариновые побочные эффекты (затуманенность зрения, сухость во рту), и данные о преимуществе этой комбинации немногочисленны. Период полувыведения дифеноксилата составляет 2-3 час, он метаболизируется ферментами печени и с трудом проникает через гематоэнцефалический барьер.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Антидиарейные опиаты'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Кодеин и дифеноксилат, но не лоперамид проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывают эйфорию и угнетение дыхания, особенно у детей&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Эти лекарства могут замедлять клиренс энтероинвазивных бактерий, например Shigella, однако некоторые исследователи полагают, что это не имеет значимого клинического эффекта&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Постоянное применение опиатов может вызвать паралитический илеус и мегаколон&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лоперамид оказывает относительно избирательное действие на кишечник; его Т1/2 = 10-12 час в результате энтерогепатического рециркулирования, что удлиняет пребывание лекарства в кишечнике. Дифеноксилат и лоперамид могут вызвать запор, колики и сонливость, а также вздутие и паралитическую непроходимость кишечника (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МОДИФИКАТОРЫ СТУЛА'''. Модификаторы стула, например адсорбирующую глину, каолин, назначают в сочетании с морфином. Каолин увеличивает объем содержимого кишечника, улучшая консистенцию стула. Другие увеличивающие объем агенты, например пшеничные отруби, повышают вязкость стула. При использовании такого рода агентов важно поддерживать баланс жидкости и электролитов. Каолин способен также абсорбировать токсины, хотя этот эффект относится к случайным.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ'''. Антибиотикотерапию диареи следует назначать с осторожностью. В развитых странах она редко требуется для лечения обычной приобретенной инфекционной диареи, поскольку это заболевание имеет вирусную природу. При тяжелой холере и инфекции, вызванной Salmonella typhimurium, можно применить тетрациклин, хотя серьезные вспышки инфекций могут быть вызваны резистентными патогенами, как это случилось в 1994 г. в Танзании при вспышке холеры в лагере беженцев из Руанды. Если возбудителем является Shigella, можно использовать ампициллин, хотя опять же существуют значительные индивидуальные вариации с высоким уровнем резистентности у некоторых штаммов, и становится необходимым применение других антибиотиков. Campylobacter jejuni чувствителен к эритромицину или ципрофлоксацину. Рифаксимин является ингибитором белка рибосомной субъединицы 50S и ДНК-направленной РНК-полимеразы, который иногда используют для лечения инфекций ЖКТ. Эртапенем натрий, ингибитор синтеза клеточной стенки бактерий, также эффективен при лечении инфекций ЖКТ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства для лечения диареи и запора'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Первостепенное значение в терапии диареи принадлежит регидратации&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Опиаты уменьшают перистальтику и повышают общий тонус кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Необходимость применения антибиотиков возникает лишь в случае специфической инфекционной диареи, например при холере&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Механизмы действия слабительных включают осмотический эффект, увеличение объема содержимого кишечника, раздражение, стимуляцию нервной системы кишечника и разжижение фекалий&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Слабительные, увеличивающие объем, действуют через несколько суток, а раздражающие слабительные — через несколько часов&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.7 Лекарственные средства, способные вызвать диарею или запор&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Запор&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Диарея&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Соли Аl&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Соли Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антихолинергические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Эритромицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ампициллин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Препараты Fe&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прокинетические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Спазмолитические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Теофиллин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Опиаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индометацин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антагонисты Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Препараты Fe&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Симпатомиметические&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Леводопа&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пропранолол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Парасимпатикомиметики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Использование антибиотиков широкого спектра действия привело к развитию высокого уровня резистентности многих энтеропатогенных бактерий. Применение антибиотиков, которые наряду с патогенами пагубно влияют на нормальную кишечную флору, может привести к избыточному росту некоторых микроорганизмов. Например, Clostridium difficile может вызвать тяжелый псевдомембранозный колит, требующий лечения метронидазолом или ванкомицином. Общеупотребительные лекарства, способные вызвать диарею или запор, приведены в табл. 16.7.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Синдром раздраженного кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой расстройство, проявляющееся в виде болей в животе, диареи или запора, из-за чего возникла не слишком удачная субклассификация — зависимый от диареи или запора СРК. Симптомам со стороны ЖКТ могут сопутствовать сонливость, частое мочеиспускание, беспокойство и депрессия. Считают, что заболевание охватывает до 15% популяции. У пациентов обычно присутствует гиперчувствительность, особенно толстой кишки, однако этиология заболевания остается неясной; она может включать и психологический компонент. Лекарственная терапия СРК относительно неспецифична, как это свойственно заболеваниям с неизвестной этиологей. Данных об эффективности лекарств немного, и в лечении высок удельный вес плацебо. Используемые при СРК лекарства перечислены в табл. 16.8.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Средства, используемые для лечения синдрома раздраженного кишечника ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Спазмолитические средства, например мебеверин и дицикломин, действуют как непосредственно, так и путем ингибиции мускариновых рецепторов. Мебеверин и дицикломин хорошо абсорбируются, имеют короткий T1/2 и метаболизируются в печени. Для лечения диареи и запора используют антидиарейные и слабительные средства (см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АГОНИСТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ СЕРОТОНИНА'''. Роль серотонина в деятельности ЖКТ многообразна. Кишечник содержит множество подтипов рецепторов 5-НТ, различающихся по своему распределению. Рецепторы могут располагаться на вставочных нейронах кишечника или мембранах различных нейронов. Стимуляция рецепторов одного и того же подтипа, имеющих разную локализацию в ЖКТ, может оказать противоположный эффект на моторику. 5-НТ влияет на сократительную способность ЖКТ и на секрецию электролитов и воды эпителиальными клетками.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.8 Лекарства, применяемые для лечения синдрома раздраженного кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действие Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мебеверин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прямое действие на гладкие мышцы 2,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дицикломин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновый и прямой эффекты 9-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновые побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Тегасерод&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Агонист рецептора 5-НТ&amp;lt;sub&amp;gt;4&amp;lt;/sub&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Исследования показали различную эффективность у женщин при СРК с преобладанием запора&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 8&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тегасерод — частичный агонист 5-НТ4, эффективный в лечении СРК с преобладанием запора. Данных о длительном положительном эффекте этих лекарств недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИДЕПРЕССАНТЫ'''. При лечении СРК используют трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения их эффективности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Воспалительное заболевание кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которое включает язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона, составляет около 1 : 10 ООО в год. Этиология язвенного колита и болезни Крона неизвестна, однако эти заболевания имеют много общего. Предполагается роль многоочаговых инфарктов и вызываемой Mycobacterium и другими патогенами инфекции, но значение этих факторов до конца не изучено. Не исключено также участие непатогенной кишечной флоры. Возможно влияние генетических факторов, условий окружающей среды, а также изменений со стороны иммунной системы слизистых оболочек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Заболевание характеризуется внезапными обострениями (с хроническим воспалением кишечника, которое может сопровождаться лихорадкой и анемией) и периодами ремиссии. Обычные явления — частый, кровянистый, жидкий стул и боли в животе; пациенты склонны к инфекциям.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Для лечения воспалительного заболевания кишечника используют аминосалицилаты, глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные средства'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АМИНОСАЛИЦИЛАТЫ'''. Аминосалицилаты, например сульфасалазин, широко применяют при лечении язвенного колита и болезни Крона для поддержания ремиссии. Эти лекарства имеют ограниченное применение при терапии острых рецидивов. Сульфасалазин расщепляется кишечной флорой в основном в слепой и ободочной кишке с образованием активных компонентов — 5-аминосалицилата (ASA) и сульфапиридина, которые, видимо, обусловливают побочные явления — тошноту, токсическое действие на эритроциты и олигоспермию. Механизм действия 5-ASA неизвестен. Использование сульфасалазина для лечения болезни Крона в значительной степени ограничено местом его расщепления (т.е. случаями поражения ободочной кишки) (табл. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мезаламин представляет собой 5-ASA, а олсалазин — две молекулы 5-ASA, соединенные диазосвязью. Эта связь расщепляется в кишечнике. Оба препарата вызывают меньше побочных эффектов, чем сульфасалазин, однако олсалазин может вызвать диарею у некоторых пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Аспирин ухудшает ВЗК, и назначать его не следует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ'''. Глюкокортикостероиды широко применяют для лечения рецидивов ВЗК. Механизм действия глюкокортикостерондов как противовоспалительных препаратов рассмотрен в главах 9, И и 12. Глюкокортикостероиды имеют ограниченное применение в поддержании ремиссии. Побочные эффекты на эндокринную систему (см. главу 11) приводят к развитию местного действия. Некоторые глюкокортикостероиды, например будесонид, плохо всасываются.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антитела ФНО-а ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Инфликсимаб — это первые моноклональные антитела, применение которых разрешено при лечении болезни Крона. ФНО-а участвует в синтезе провоспалительных цитокинов, например IL-1, что приводит к эозинофильной и нейтрофильной активации и инфильтрации. Инфликсимаб вводят в/в курсами инъекций с интервалами несколько недель, что индуцирует ремиссии длительностью несколько месяцев. Безопасность при длительном применении все еще служит предметом исследований. Инфликсимаб используют также при лечении артрита (см. главу 15). Этанерцепт — другие антитела ФНО-а, применяемые при лечении артрита. Продолжают исследование их эффективности при лечении ВЗК.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства и воспалительное заболевание кишечника'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Аминосалицилаты, например мезаламин и олсалазин, поддерживают ремиссию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глюкокортикостероиды эффективны при острых рецидивах заболевания&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Плохо абсорбирующиеся глюкокортикостероиды (например, будесонид) слабо влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*НПВС осложняют воспалительное заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;4&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.9 Лекарства, используемые для лечения воспалительного заболевания кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т1&amp;lt;sub&amp;gt;/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;6&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Аминосалицилаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфасалазин (5-ASA = сульфапиридин)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-ASA 4-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезаламин&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют в виде энтеропрепарата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Олсалазин (5-ASA 1 5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Балсалазид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Неизвестен&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA = 4-амино-бензоил-β-аланин (инертный носитель))&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;с образованием активного 5-ASA Системная абсорбция медленная и вариабельная&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезалазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Можно вводить ректально&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антитела ФНО-а&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфликсимаб&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;9,5 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Вводят в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Глюкокортикостероиды&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Будесонид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ограниченная абсорбция из ЖКТ&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Преднизолон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;18-36&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главы 11,14&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Иммунодепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Азатиоприн&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклоспорин А&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;27&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метронидазол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 6&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ'''. Для лечения ВЗК могут быть использованы иммунодепрессанты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают необходимость применения глюкокортикостерондов и особенно полезны для пациентов, рефрактерных к глюкокортикостероидам или зависимых от них. Однако проходит несколько месяцев, прежде чем эффект становится явным;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*циклоспорин улучшает симптоматику в течение 2 нед, но его необходимо вводить в/в в высоких дозах, т.к. оральная терапия неэффективна;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метотрексат оказывает благоприятный эффект у некоторых пациентов, однако его применение и действие нуждаются в дальнейших исследованиях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Из других новых лечебных средств заслуживают упоминания интерферон-у и антитела анти-С04. Имеются также сообщения о применении ингибиторов 5-липоксигеназы, никотина и короткоцепочечных жирных кислот.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антибиотик метронидазол используют для лечения некоторых пациентов, резистентных к другим видам терапии, и при лечении анальных фистул.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Желтуха ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желтуха характеризуется окрашиванием кожи и конъюнктивы в желтый цвет. Это происходит в результате повышения концентрации билирубина в сыворотке, что приводит к отложению билирубина и продуктов его метаболизма в коже и других органах. Причинами повышения концентрации билирубина в сыворотке могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повышенное образование билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов, так что образование билирубина превышает способность печени метаболизировать его;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нарушение метаболизма билирубина в печени как следствие врожденной аномалии или заболевания паренхимы печени;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*препятствие оттоку желчи из печени, вследствие чего билирубин «протекает» в кровь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие лекарства способны вызвать желтуху посредством одного (или более) из указанных механизмов (табл. 16.10).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Специфической лекарственной терапии желтухи не существует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Врожденные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для фармакологов представляют интерес три врожденные болезни печени: это болезнь Вильсона и гемохроматоз (см. далее), поскольку здесь эффективна лекарственная терапия, а также синдром Дубина-Джонсона, при котором может измениться метаболизм лекарств в печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.10 Механизм действия некоторых лекарственных средств, вызывающих желтуху&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЕЗНЬ ВИЛЬCOHA'''. Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это редкое (1 случай на 1 миллион в популяции) аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патологической экскрецией меди в желчь. Происходит накопление меди в тканях, включая головной мозг, что ведет к дисфункции нервной системы и печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение состоит в использовании лекарств, связывающих медь (обычно пеницилламина; см. главу 24) и способствующих ее удалению из организма.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СИНДРОМ ДУБИНА-ДЖОНСОНА'''. Синдром Дубина-Джонсона характеризуется гипербилирубинемией и желтухой. Печень неспособна эффективно секретировать конъюгированный билирубин в результате врожденного нарушения системы АТФ-зависимого транспорта, который специфичен для разнообразных поливалентных органических анионов, включая конъюгированный билирубин. Метаболизм некоторых принимаемых перорально лекарств, в частности контрацептивов, также происходит таким способом, в связи с чем индивиды с синдромом Дубина-Джонсона должны воздержаться от приема таких лекарств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Приобретенные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХИМИЧЕСКИ ИНДУЦИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ'''. Многие химические вещества являются токсичными для печени (например, галогенированные углеводороды, в частности четыреххлористый углерод). Этанол относится к наиболее часто употребляемым гепатотоксическим веществам. Его хроническое избыточное потребление вызывает жировую инфильтрацию и цирроз печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ'''. Наиболее частым из них является гепатит А, В и С, последствиями которого могут быть цирроз и рак печени. Наилучшим способом предупреждения служит специфическая профилактическая вакцинация.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Паразитарные заболевания печени могут вызывать Schistosoma mansoni, Echinococcus, Ameba histolytica и Chlonorchis sinensis. Для лечения используют соответствующие антипаразитарные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства и печень ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лечение желчной колики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желчная колика — это боль, возникающая в результате спазма желчного пузыря или общего печеночного протока из-за присутствия камней, затрудняющих ток желчи, или спазма иной природы. Желчная колика характеризуется спазматическими, судорожными болями в правом верхнем квадранте живота. Камни в общем печеночном протоке (холедохолитиаз) встречаются у 15-20% пациентов с хроническим холелитиазом, т.е. наличием камней в желчном пузыре. Непроходимость общего протока вследствие холедохолитиаза — одна из причин развития желтухи. Боль, возникающая при желчной колике, нередко требует применения наркотических анальгетиков. Часто выбирают меперидин, т.к. морфин вызывает спазм гладких мышц желчного пузыря, протока или его сфинктеров, усиливающий боли. Неясно, почему возникновение такого спазма менее вероятно при использовании меперидина по сравнению с морфином. Ректальное или в/в применение НПВС, например диклофенака, может уменьшить боль предположительно за счет снижения синтеза ПГ в протоке и ослабить спазм. Как только боль удается устранить, следует предпринять более активные меры — под рентгенологическим контролем провести необходимые манипуляции с камнем, препятствующим оттоку желчи, или провести хирургическое вмешательство. Существует риск возникновения холангита (воспаление желчных протоков), и в случае необходимости следует использовать антибиотики. Однако их применение должно сопровождаться процедурой, направленной на устранение любых препятствий оттоку желчи через проток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Гемохроматоз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором избыток железа откладывается в периферических тканях, включая печень. У 85% лиц с наследственным гемохроматозом в США присутствует миссенс-мутация в гене HFE, регулирующем синтез белка HFE (последний имеет отношение к белкам системы HLA, участвующим в регуляции иммунного ответа). Дефект белка HFE (который обычно связывается с трансферрином; см. главу 10) приводит к утрате контроля абсорбции железа через слизистую оболочку кишечника. В обычных условиях абсорбция железа регулируется в слизистой оболочке, и если запасы железа в организме достаточно высоки, то абсорбция заметно снижается. При гемохроматозе контроль абсорбции нарушен, железо абсорбируется в избытке и откладывается в тканях, в т.ч. в печени. Это может привести к повреждению клеток печени и циррозу. Лечение состоит в повторной флеботомии (отведение крови) с целью снижения количества железа в организме, однако иногда для удаления избытка железа необходимо применить хелатор, например дефероксамин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Цирроз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Цирроз является следствием повреждения гепатоцитов, которое характеризуется развитием фиброзной ткани в печени и повышением давления в системе воротной вены печени. В свою очередь это приводит к образованию варикозных расширений вен в участках основных анастомозов между воротной и общей венозными системами, а именно в слизистой оболочке дистального отдела пищевода и анального канала. Эти варикозные расширения часто представляют источник опасных для жизни кровотечений, что является главной проблемой при циррозе. Повышенное давление в системе воротной вены вместе с измененным метаболизмом альдостерона поврежденными гепатоцитами приводит также к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту). Варикоз пищевода и асцит представляют собой отличительные признаки цирроза печени. Наиболее частой причиной этого заболевания служит избыточное потребление этанола, однако нередко цирроз вызывается вирусным гепатитом В, а еще более часто — вирусным гепатитом С.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При лечении цирроза печени необходимо контролировать острое кровотечение из варикозных вен кишечника, снижение частоты рецидивов кровотечения и уменьшение накопления асцитической жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства, используемые для лечения цирроза печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗЕ'''. У пациентов с варикозным расширением вен нижней части пищевода или анального канала периодически могут возникать массивные кровотечения. Кровопотерю во время подобных эпизодов можно снизить введением соматостатина или его аналогов. Вместо соматостатина чаще всего используют его более длительно действующие аналоги, в частности остреотид или вапреотид. Период полувыведения в плазме после в/в введения у остреотида составляет 1,5 час, у вапреотида — 30 мин, а у соматостатина — 1-3 мин. Эти лекарства вначале вводят одномоментно в/в, а затем инфузируют в течение 2-3 сут. Механизмы терапевтического эффекта изучены недостаточно. По-видимому, эти лекарства устраняют кровотечение, снижая висцеральный кровоток, возможно, за счет сужения сосудов кишечника по причине их взаимодействия с рецепторами соматостатина подтипов 2 и 5 в этих сосудах. Рецепторы соматостатина связаны с G-белками и подавляют образование цАМФ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов, у которых кровотечение обусловлено коагулопатией вследствие нарушения синтеза факторов свертывания в печени, необходимы инфузии свежезамороженной плазмы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ'''. Частоту рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода можно уменьшить ежедневным пероральным приемом некоторых антагонистов β-адренорецепторов, например пропранолола и надолола. Механизм профилактического действия этих лекарств точно неизвестен. И действительно, поскольку неясно, обусловлен ли этот эффект только антагонистическим действием на β-адренорецепторы, он может не зависеть от свойств, присущих всему классу этих лекарств, поэтому разумно применять специфические антагонисты β-адрено-рецепторов, эффективность которых в этой ситуации уже проверена клиническим опытом. Цель состоит в том, чтобы снизить давление в системе воротной вены и тем самым уменьшить вероятность кровотечения из варикозных вен слизистой оболочки пищевода и анального канала. Для некоторых пациентов необходимо проведение операции удаления варикозных вен пищевода или создания обходных сосудистых путей для снижения портального давления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА'''. Асцитом называют присутствие повышенного количества жидкости в брюшной полости. Асцитическая жидкость накапливается частично вследствие повышенного давления в системе воротной вены, однако у многих пациентов с циррозом снижено также онкотическое давление плазмы (осмотическое давление, обусловленное белками) в результате уменьшения продукции альбумина цирротической печенью. И увеличение портального давления, и снижение онкотического давления плазмы нарушают баланс перемещения жидкости из сосудов и в сосуды кишечника и брюшной полости. Конечный результат состоит в повышении выхода жидкости из сосудов (транссудация) во внеклеточное пространство и увеличении объема внеклеточной жидкости, особенно в брюшной полости. В свою очередь это снижает объем плазмы в сосудах, и это индуцирует вторичный альдостеронизм. Повышение уровня альдостерона ведет к восстановлению внутрисосудистого объема жидкости за счет задержки соли почками, ассоциированной с выходом калия в мочу. К сожалению, эта адаптивная реакция осуществляется за счет общего повышения содержания натрия и воды в организме, увеличения асцита и часто периферического отека. Асцитическая жидкость склонна к инфицированию, подвижность пациента уменьшается, и при массивном асците может произойти сдавливание нижних долей легких. Показано, что лекарственная терапия пациентов с асцитом не увеличивает продолжительность жизни, но может отдалить возникновение осложнений и улучшить качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДИУРЕТИКИ ВЛЕЧЕНИИ АСЦИТА'''. Для пациентов с асцитом идеальным является резкое снижение содержания натрия в пище, однако сделать это бывает трудно, к тому же в целом этого недостаточно для предотвращения избыточной задержки соли почками. Поэтому для пациентов с заболеваниями печени для уменьшения образования асцитической жидкости и периферических отеков часто необходимы диуретики. Важным элементом лечения служит диурез, индуцированный спиронолактоном, антагонистом альдостерона, в почках (см. главу 12). Спиронолактон ингибирует задержку натрия в дистальных канальцах так же, как снижает выведение калия почками. Если диурез под влиянием спиронолактона недостаточен, можно добавить фуросемид, петлевой диуретик. В дополнение можно удалить асцитическую жидкость (с помощью парацен-теза). Цель терапии состоит в уменьшении транссудации жидкости в брюшную полость, т.е. в снижении ее накопления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства или удаление жидкости следует применять осторожно: сокращение внутрисосудистого объема может привести к гипотензии и почечной недостаточности. Кроме того, нарушение баланса электролитов способно вызвать печеночную энцефалопатию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печеночная энцефалопатия — сложный синдром, возникающий у многих пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Он характеризуется расстройством психических функций, которое может быть глубоким и в итоге привести к коме. Патогенез заболевания неясен, однако его связывают с изменениями концентрации аммиака и нарушениями активации рецепторов ГАМК, а также с изменениями нейропередатчиков головного мозга. Существует повышенный риск возникновения печеночной энцефалопатии у пациентов с портальной гипертензией. Вероятно, это обусловлено поступлением венозной крови из ЖКТ непосредственно в периферический кровоток, минуя прохождение через печень.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение пациентов с печеночной энцефалопатией предусматривает общие мероприятия, в частности коррекцию нарушений состава электролитов плазмы, предупреждение снижения объема плазмы, уменьшение потребления белков и приема психотропных средств, т.е. необходимо избегать всего, что может вызвать клиническое ухудшение. Специфическая лекарственная терапия печеночной энцефалопатии направлена на уменьшение образования аммиака.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неомицин представляет собой антибиотик, обладающий очень низкой системной биодоступностью. Возможно, он эффективен при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает число микроорганизмов с уреазной активностью в кишечнике. Это уменьшает образование аммиака. Неомицин редко вызывает токсические явления со стороны почек или органов слуха (как это бывает при использовании других аминогликозидов) вследствие плохой оральной абсорбции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза является сахаром, который с трудом метаболизируется тонкой кишкой. В толстой кишке она расщепляется на молекулы разнообразных органических кислот; повышенная продукция ионов водорода снижает pH содержимого кишечника, и аммиак (NH3) превращается в аммоний (NH4+). Затем NH4+ захватывается в просвете толстой кишки и поэтому не попадает в периферический кровоток. Пероральная доза лактулозы вытитровывается таким образом, чтобы обеспечить жидкий стул несколько раз в день. Избыточная дозировка лактулозы может вызвать тяжелую диарею, способную ухудшить печеночную энцефалопатию вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и дисбаланса электролитов (гипонатриемия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вирусные инфекции печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гепатит В относится к заболеваниям, передаваемым посредством жидкостей тела лиц, секретирующих вирус, через кровь и продукты крови, а также инструментарий, загрязненный вирусом. Заболевание лечат фамцикловиром (см. главу 6). Надежным средством предупреждения заболевания является профилактическая иммунизация, особенно детей и лиц группы высокого риска заражения, в частности работников здравоохранения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Распространенным является гепатит С: антитела к вирусу гепатита С присутствуют примерно у 8% популяции США. У этих лиц часто возникают хронические болезни печени, цирроз и печеночная недостаточность. Способ передачи инфекции неясен. Передача может осуществляться через жидкости тела, а также при многократном использовании одних и тех же игл для инъекций. Терапия активного и хронического гепатита С все еще совершенствуется, в настоящее время используют интерфероны, часто вместе с антивирусным препаратом рибавирином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительный состав желчи следующий:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*65-90% — соли желчных кислот (холевая кислота, дезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота и литохолевая кислота, связанные с глицином или таурином);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*5-25% — холестерин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*2-25% — фосфолипиды;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*билирубин, жирные кислоты, электролиты и вода. Существует тенденция к образованию камней в желчи (холелитиаз), этот процесс часто сопровождается воспалением желчного пузыря (холецистит).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Холелитиаз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Химическая природа камней желчного пузыря разнообразна, и растворить с помощью лекарств можно лишь камни, состоящие из холестерина. Такие камни особенно часто образуются при быстром похудании (например, при лечении патологического ожирения).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Урсодиол (урсодезоксихолевая кислота), желчная кислота естественного происхождения, представляет собой пероральное средство выбора для растворения холестериновых камней. Это лекарство в значительной степени вытеснило хенодиол (хенодеоксихолевая кислота), применение которого ассоциировано с гепатотоксичностью и диареей. Урсодиол:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*снижает секрецию холестерина в желчь;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*уменьшает абсорбцию холестерина из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*усиливает ток желчи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Результатом лечения является снижение концентрации холестерина в желчи и тенденция к растворению существующих холестериновых камней. При этом синтез холестерина не снижается. Урсодиол может вызывать диарею, тошноту и рвоту, беспокойство и депрессию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХОЛЕЦИСТИТ'''. Поскольку воспаление желчного пузыря вызывают камни и бактериальная инфекция, для лечения используют соответствующий антибиотик с последующим хирургическим вмешательством. Боль при холецистите может быть очень сильной, и для ее устранения обычно необходим морфин. Пациенты с холециститом должны получать достаточное количество жидкости внутривенно, поскольку часто возникают тошнота и рвота, которые могут быть значительно выражены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поджелудочная железа является и эндокринным, и экзокринным органом, секретирующим инсулин и глюкагон в кровь и пищеварительные ферменты в двенадцатиперстную кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ'''. Воспаление поджелудочной железы может быть острым и хроническим:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*острый панкреатит требует неотложной медицинской помощи и вспомогательного лечения — парентерального введения жидкости и устранения боли и тошноты (см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хронический панкреатит связан с употреблением этанола, и поэтому прием этанола необходимо прекратить. Может возникнуть недостаточность панкреатических пищеварительных ферментов (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''САХАРНЫЙ ДИАБЕТ'''. [[Сахарный диабет - действие инсулина|Сахарный диабет]] характеризуется относительной недостаточностью секреции инсулина и/или резистентностью к [[инсулин]]у.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МУКОВИСЦИДОЗ'''. Муковисцидоз — полисистемное расстройство с поражением секреторных механизмов, при котором в наибольшей степени страдает дыхательная система. Заболевание связано с недостаточностью панкреатических пищеварительных ферментов, как при хроническом панкреатите, поэтому недостающие ферменты (липазу, амилазу и протеиназу) следует принимать перорально с целью улучшения переваривания жиров, крахмала и белков. Используют кислотоустойчивые препараты, чтобы ферменты поступили в двенадцатиперстную кишку в неповрежденном виде.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ТОШНОТА И РВОТА ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота часто предшествует акту рвоты, однако может быть самостоятельным явлением'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота является субъективным и чрезвычайно неприятным чувством, обычно ощущаемым в глотке, желудке или эпигастрии («желудок поднимается к горлу»). Остро наступающая тошнота — это временное неприятное чувство, которое предшествует другим психическим и физическим проявлениям и обычно разрешается эпизодом рвоты. Хроническая тошнота резко ухудшает качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота обычно сопровождается вазомоторными расстройствами (участие вегетативной нервной системы), проявляющимися бледностью, потоотделением и расслаблением нижней части пищевода и мышц брюшной стенки. Повышение напряжения мышц желудка и пищевода стимулирует афферентные нервные окончания, способные индуцировать ощущение тошноты. Затем сокращается верхний отдел тонкой кишки, и тут же следует сокращение пилорического сфинктера и пилорической части желудка. В результате этих процессов содержимое верхней части тощей кишки, двенадцатиперстной кишки и пилорической части желудка поступает в область дна и тела желудка, которые находятся в расслабленном состоянии. Расслаблены также кардиальный сфинктер, пищевод и эзофагальный сфинктер. Таким образом, ЖКТ подготовлен к акту рвоты, рефлекторной по своей природе и предназначаемой для удаления содержимого верхнего отдела ЖКТ из организма. Это обеспечивает удаление из кишечника токсического материала. В большинстве случаев причины рвоты объяснить невозможно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рвотный рефлекс включает ряд высококоординированных изменений моторики ЖКТ и дыхательных движений'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.5 Главные висцеральные и центральные структуры, участвующие в рвотном рефлексе.]]&lt;br /&gt;
Рвота начинается с глубокого и быстрого вдоха, за которым сразу же следует рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба. Это предотвращает попадание рвотных масс в легкие и полость носа (рис. 16.5). Затем мышцы живота ритмически сокращаются, осуществляя движения (позывы к рвоте), сдавливающие желудок между сократившейся диафрагмой и органами брюшной полости. Неизбежное повышение внутрижелудочного давления вызывает эвакуацию содержимого желудка через расслабленный пищевод. Антиперистальтика в самом желудке наблюдается редко. Этот профиль активности отличается у детей, у которых мышцы живота и диафрагма не играют очевидной роли, например, в регургитации избытка принятой пищи. Вместо этого только за счет сокращения одних мышц желудка возникает обратная перистальтика. Сама обратная перистальтика, возникающая в верхнем отделе кишечника, может стать непосредственной причиной тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основные процессы при тошноте и рвоте&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Расслабление пищевода, эзофагеального сфинктера, кардиального сфинктера, дна и тела желудка&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сокращение верхней части тонкой кишки и пилорического отдела желудка с выходом их содержимого в расслабленный желудок&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глубокий вдох, закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ритмичное сокращение диафрагмы и мышц живота, сдавливающее желудок, и эвакуация его содержимого через рот&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота и/или рвота могут возникать в результате одиночного стимула, но чаще всего они имеют многофакторную природу'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Наиболее частые причины тошноты и рвоты у здоровых в иных отношениях лиц показаны на рис. 16.6.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.6]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.6 Причины и частота возникновения тошноты и рвоты, (а) Процент участников здоровой в других отношениях популяции в Великобритании, сообщивших о причинах возникновения рвоты, (б) Процент индивидов в каждой группе, сообщивших по крайней мере об одном случае тошноты или рвоты за предыдущий 12-месячный период.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Раздражение ЖКТ является частым индуктором тошноты и рвоты и может быть вызвано следующими факторами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией механорецепторов растяжением или обструкцией кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией хеморецепторов, чувствительных к бактериальным эндотоксинам;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*случайным или намеренным проглатыванием токсических веществ, например алкоголя или широкого спектра лечебных средств (например, НПВС и антибиотиков).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неудержимая рвота, необычная рвота значительной интенсивности, может происходить у детей в результате стеноза привратника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ'''. Морская болезнь (воздушная болезнь, укачивание) обусловлена сенсорным конфликтом, возникающим между дискордантными зрительным, вестибулярным (полукружные каналы и отолитовый аппарат внутреннего уха) и проприо-цептивным входными сигналами. Существенная функция вестибулярной системы состоит в том, чтобы обеспечить компенсаторные движения глаз для стабилизации на сетчатке изображения фиксированного на земле предмета в присутствии движений головы. Этот рефлекс не срабатывает, когда видимый мир совершает те же самые движения, что и голова, откуда и возникает конфликт восприятия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ТОШНОТА И РВОТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ'''. Приблизительно 85% беременных испытывают тошноту, и у 52% наблюдается рвота в течение I триместра беременности. Частота появления такой «утренней» тошноты, которая на самом деле может возникнуть в любое время дня, резко уменьшается в ходе беременности (рис. 16.7). Очень небольшое число женщин, порядка 1 : 1000, страдает неукротимой рвотой беременных. Причины тошноты и рвоты во время беременности неизвестны, но, возможно, связаны с рядом факторов:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением функции желудка (например, его замедленное опорожнение);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением внутрибрюшного давления;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метаболическими изменениями;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменениями гормональной функции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенными влияниями.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_7.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.7]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.7 Частота возникновения тошноты и рвоты в первом триместре беременности. Большинство женщин, у которых ежедневно были тошнота (а) и рвота (6), сообщили, что эти симптомы появились у них в пределах 4-6 нед со времени последней менструации.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ПАТОЛОГИЯ'''. Внезапный приступ рвоты, связанный с сильной головной болью, может быть следствием повышенного внутричерепного давления в результате внутричерепного кровоизлияния или тяжелой воспалительной реакции. Приступ рвоты может быть вызван прямым влиянием на центральные структуры, координирующие рвотный рефлекс, с дополнительной импульсацией от ноцицепторов гладких мышц сосудов. Чаще встречается мигрень, характеризующаяся сильной односторонней головной болью, ассоциированной с нарушениями ЖКТ, тошнотой и рвотой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА'''. Самые разнообразные метаболические расстройства способны индуцировать тошноту и рвоту (например, гипогликемия или уремия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПСИХОГЕННЫЕ ТИПЫ ТОШНОТЫ, ПОЗЫВОВ К РВОТЕ ИЛИ РВОТЫ'''. Психогенные типы тошноты, позывов к рвоте или рвоты включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хроническую психогенную рвоту и позывы к рвоте, которые обычно происходят перед завтраком или сразу после него; это состояние может длиться годами;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную диспепсию с чувством пресыщения, желудочным дискомфортом, тошнотой и рвотой, которые ассоциированы с такими психоневротическими явлениями, как беспокойство, раздражительность и Похудание;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную анорексию и булимию, представляющие собой хорошо известные формы психопатологии, при которых позывы к рвоте и/или рвота служат симптомом серьезного психического заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые зрительные образы, запахи или ощущения, которые пробуждают какие-то воспоминания или страх и сразу же вызывают тошноту и рвоту;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*упреждающие тошноту и рвоту, наблюдаемые у 30% пациентов с опухолями и возникшие в результате неправильного лечения рвоты, индуцированной химиотерапией. Это приобретенная реакция, и пациенты связывают лечение рвоты с больницей и ее персоналом. Такие «ассоциированные» стимулы способны вызвать рвоту при одном взгляде на больницу или медсестер;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*беспокойство, тревогу, страх, предрасполагающие к тошноте и рвоте.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЬ'''. Резкий дискомфорт, возникающий в результате соматических и сердечных болей или сильной боли, вызванной растяжением желчных протоков или уретры, может индуцировать тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.11 Химиотерапевтические средства, способные вызывать рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сильная рвота почти у всех пациентов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Умеренная рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Минимальная способность вызывать рвоту&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цисплатин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Митомицин С&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-Фторурацил&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мустин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прокарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цитарабин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклофосфамид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Нитрозомочевина&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-Меркаптопурин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дакарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Блеомицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Доксорубицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винбластин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винкристин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТА, ИНДУЦИРОВАННАЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ИЛИ ОБЛУЧЕНИЕМ'''. Многие лекарства способны вызывать рвоту. Основные классы лекарств, индуцирующих тошноту и рвоту, включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*противоопухолевые химиотерапевтические средства и облучение;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*апоморфин, леводопу и производные спорыньи (например, бромокриптин, лерготрил), обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*морфин и родственные опиоидные анальгетики;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечные гликозиды, например дигоксин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вещества, усиливающие функцию 5-НТ;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различные агенты, например тяжелые металлы, алкалоиды ипекакуаны, алкалоиды Veratrum (чемерица).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие цитотоксические средства вызывают тяжелые тошноту и рвоту, зависимые от дозы и схемы применения (табл. 16.11). Тошнота и рвота, индуцируемые облучением, также зависят от используемой дозы, места и размеров облучаемого участка. Кроме того, цитотоксические средства или облучение часто вызывают деструкцию тканей ЖКТ, и высвобождаемые продукты тканевого распада и местная воспалительная реакция влияют на афферентные нервные окончания вагуса в кишечнике, запуская рвотный рефлекс. Важный пример представляет высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками. Такого рода вещества могут поступать в кровь и вместе с цитотоксическими средствами непосредственно стимулировать центральные структуры, опосредующие рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Апоморфин, леводопа и производные спорыньи, обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона, непосредственно стимулируют центральные хеморецепторные механизмы. Они индуцируют также желудочный стаз.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Морфину и родственным ему опиоидным анальгетикам, возможно, свойственны наиболее сложные механизмы действия из числа каких-либо веществ, вызывающих тошноту и рвоту. Однако к такого рода эффектам быстро развивается толерантность, и первое же лечебное применение оказывает антагонистическое действие по отношению ко второй инъекции опиоидов или других средств, вызывающих рвоту. Рвотный потенциал может быть опосредован в хеморецепторной триггерной зоне (ХТЗ), тогда как противорвотный эффект широкого спектра может быть опосредован ниже от ХТЗ и близко к рвотному центру. Противорвотный эффект может иметь отношение к эндогенному тонусу, создаваемому опиатами семейства энкефалина, динорфина или проопиомеланокортина. Способность антагонистов наркотиков, например налоксона, вызывать тошноту или рвоту подтверждает эту гипотезу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Сердечные гликозиды (например, дигоксин) могут индуцировать боли в животе, тошноту и рвоту. Вероятно, это обусловлено центральным воздействием на ХТЗ и раздражающим влиянием в ЖКТ, которое может усиливаться за счет сердечной аритмии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Имеются сообщения о том, что вещества, усиливающие функцию 5-НТ (например, 5-гидрокситриптофан, предшественник 5-НТ, или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин и пароксетин, могут индуцировать тошноту, а иногда и рвоту. Это может быть связано с повышенной активностью 5-НТ как в головном мозге, так и в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пероральное введение тяжелых металлов, например сульфата меди, сульфата цинка, сурьмы, хлорида ртути, оказывает раздражающее воздействие на кишечник, вызывая рвотный рефлекс через блуждающий и чревный нервы. Некоторые из этих веществ способны стимулировать центральные механизмы. Алкалоиды ипекакуаны тоже стимулируют периферические и центральные механизмы, тогда как алкалоиды Veratrum. действуют на узелковые ганглии вагуса, запуская рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТОШНОТА И РВОТА'''. Послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР) дают наиболее яркий пример многофакторной природы тошноты и рвоты. Причинами могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*ингаляционные вещества, особенно закись азота, которые в различной степени ассоциированы с ПОТР;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*внутривенные анестетики и средства спинальной анестезии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые типы хирургических вмешательств, особенно гинекологические, страбизм в педиатрии и абдоминальная хирургия. В последнем случае могут произойти растяжение, расширение или повреждение тканей (т.е. раздражение ЖКТ);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*боль, возникающая в результате операции или заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*гипоксия, гипотензия или задержка двуокиси углерода;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные стимулы, вызывающие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Раздражение ЖКТ&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Морская болезнь&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Гормональные нарушения&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Внутричерепная патология&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Метаболические расстройства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психогенные факторы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Боль&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Лекарства и облучение&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Эндогенные токсины&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неловкие движения пациента в послеоперационной или больничной палате или после хирургии одного дня, вызывающие лабиринтные нарушения;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые медикаменты, применяемые до операции или после нее (например, опиоидные анальгетики);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенные факторы, например беспокойство;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*избыточная масса тела;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*пол и возраст. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Риск возникновения ПОТР в 3 раза выше у взрослых женщин, чем у взрослых мужчин, а дети вдвое чувствительнее взрослых.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Индивидуальная реакция на многие стимулы, вызывающие рвоту, широко варьирует'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Даже простое введение шпателя в полость рта при ее обследовании сразу же вызывает у некоторых людей рвотный рефлекс. Приблизительно 70% женщин страдают ПОТР после гинекологических операций, однако определить их принадлежность к группе риска невозможно. Пациенты, у которых после перенесенной ранее операции были тошнота и рвота, скорее всего, будут испытывать то же самое и вновь. У женщин, страдавших тошнотой и рвотой во время беременности, вероятность возникновения того и другого существенно повышается в ответ на любые гормональные отклонения (например, при приеме контрацептивных средств), при поездках и перелетах или при мигрени (табл. 16.12).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лица, ответившие реакцией рвоты при первом приеме лекарства, имеют повышенную вероятность такой же реакции при последующем приеме (развивается тенденция к постоянству этой реакции). Обычный опрос дает возможность идентифицировать лиц, имеющих сниженный порог рвотной реакции. Эти лица особенно подвержены возникновению тошноты и рвоты при эмоциональном напряжении. У женщин этих групп ожидаемая частота возникновения рвоты во время беременности выше по сравнению с женщинами, не имевшими рвоты во время беременности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Частота и интенсивность эпизодов тошноты и рвоты чрезвычайно вариабельны'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Единичный, кратковременный приступ рвоты, индуцированный психогенным стимулом, коренным образом отличается от интенсивной, неукротимой и истощающей тошноты и рвоты, вызываемой химиотерапией. В первом случае приступ непредсказуем, и поэтому лекарства для лечения не используют, однако вторую ситуацию в настоящее время удается эффективно устранить у большинства пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Последствия рвоты ставят перед пациентом и врачом различные проблемы'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов короткий или длительный период рвоты всегда неприятен. Однако кратковременная рвота у лиц, здоровых в иных отношениях, с медицинской точки зрения не создает существенного риска, тогда как у пациента в послеоперационный период даже кратковременные, но сильные позывы к рвоте или сама рвота могут привести к разрыву тканей. Персистирующие тошнота и рвота не только делают пациента нетрудоспособным, но вызывают потерю соляной кислоты, приводя к алкалозу и дегидратации.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Персистирующие тошнота и рвота могут быть симптомами существующего заболевания'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Персистирующие тошнота или рвота могут быть показателем желудочно-кишечных, неврологических или метаболических расстройств, которые требуют специального лечения, и целесообразно воздержаться от противорвотной терапии до установления диагноза.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту опосредуют как центральные, так и периферические системы'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_8.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.8 Основные рвотные стимулы, пути и структуры, опосредующие рвотный рефлекс и тошноту.]]&lt;br /&gt;
Причины рвоты дают важнейшую информацию о стимулах, влияющих на рвотный рефлекс, хотя точная последовательность событий и механизмы передачи, опосредующие рефлекс, остаются во многом неизвестны. Однако ключевые структуры и пути к настоящему времени выяснены, в основном в результате исследований, проведенных на животных (изучение центральных и периферических нервных поражений, введение лекарственных веществ в различные отделы головного мозга, электрофизиологическая стимуляция отдельных участков мозга; рис. 16.8, 16.9).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_9.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.9]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.9 Химические передатчики, опосредующие рвотные стимулы. Стимулы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вызывают тошноту и рвоту посредством нервных (вагус) и гематогенных влияний на центральную хеморецепторную триггерную зону в area postrema, ядро одиночного пути (NTS) и рвотный центр (VC). 5-Гидрокситриптамин (5-НТ), высвобождаемый из энтерохромаффинных клеток (ЕС) и, возможно, из тромбоцитов, действуя на рецепторы 5-НТ3, может играть основную роль вместе с воспалительными медиаторами, высвобождающимися вблизи окончаний афферентных нервов. ПГ— простагландин.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.12 Число женщин с жалобами на тошноту в случае применения оральных контрацептивов, при поездках и перелетах и при мигрени и соотношение с рвотой во время беременности&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Беременность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Оральные контрацептивы&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Поездки и перелеты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мигрень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;30 (70%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;77 (63%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;45 (65%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отсутствие рвоты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;13 (30%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;46 (37%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;24 (35%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХЕМОРЕЦЕПТОРНАЯ ТРИГГЕРНАЯ ЗОНА'''. Хеморецепторная триггерная зона представляет собой ключевую структуру, опосредующую тошноту и рвоту и расположенную в area postrema — околожелудочковой области в каудальном конце четвертого желудочка мозга. Здесь отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер, в связи с чем эта область идеально подходит для определения рвотных агентов как в общем кровотоке, так и в спинномозговой жидкости. Поражение ХТЗ устраняет рвотную реакцию на многие рвотные средства. Area postrema имеет многочисленные афферентные и эфферентные связи с подлежащими структурами, желатинозным подъядром и ядром одиночного пути. Эти области мозга также представляют собой важные структуры, осуществляющие рвотный рефлекс, и вместе с area postrema получают афферентацию через волокна блуждающего нерва от ЖКТ — главного источника стимулов, вызывающих рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные системы, опосредующие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Блуждающий нерв и чревные нервы (стимуляция из кишечника)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Черепно-мозговые нервы (вестибулярные, обонятельные, вкусовые и визуальные стимулы, а также осязательные стимулы из полости рта и глотки)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Системы переднего мозга (психогенные стимулы)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Хеморецепторная триггерная зона в area postrema (отвечает на циркулирующие рвотные нейропередатчики, гормоны, токсины и лекарства)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рвотный центр в ретикулярной формации (координирует висцеральные и соматические компоненты рвотного рефлекса)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТНЫЙ ЦЕНТР'''. Рвотный центр — это вторая главная структура, опосредующая тошноту и рвоту. Более точно ее описывают как скопление эффекторных ядер, а не отдельную область мозга. Основную импульсацию этот центр получает из следующих систем:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хеморецеторной триггерной зоны;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вагусных и симпатических импульсов из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечно-сосудистой системы;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различных ядер лимбической системы мозга (например, обонятельного бугра, миндалевидного тела, гипоталамуса и вентрального таламического ядра).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Электрическая стимуляция всех этих структур способна вызвать рвоту. Ядра лимбической системы мозга могут участвовать в индукции рвоты различными стимулами: обонятельными, эмоционально-упреждающими, гормонально-стрессовыми и болевыми. Локализация структур, ответственных за восприятие визуальных стимулов, инициирующих рвоту, остается неизвестной.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОБЛАСТИ МОЗГА, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЧУВСТВА ТОШНОТЫ'''. Данные области определить трудно, т.к. тошнота — субъективное ощущение, и ее модели на животных не существует. Применение неинвазивных источников магнитного изображения показало, что у добровольцев с тошнотой, индуцированной ипекакуаной или вестибулярной стимуляцией, имеет место активация нейронов коры в области нижней лобной извилины. Активацию, вызванную ипекакуаной, но не вестибулярной стимуляцией, подавлял антагонист рецептора 5-НТ ондансетрон (см. далее). Следовательно, эта область мозга играет существенную роль в чувстве или ощущении тошноты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Иногда позывы к рвоте, рвота или отрыжка требуют неотложной медицинской или хирургической помощи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поводами для оказания неотложной помощи могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*позывы к рвоте или рвота, вызванные серьезной внутричерепной патологией или кишечной непроходимостью;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*потеря жидкости у детей, которая грозит дегидратацией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повреждения ткани пищевода в результате сильных позывов к рвоте или рвотных движений;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*недавний прием пищи пациентом, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии. Требуется неотложная хирургическая помощь. Такая ситуация нередко ведет к гибели беременных;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дефект рвотного рефлекса у пациента, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неукротимая рвота беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лучший способ лечения тошноты и рвоты — устранение их причины'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение сердечно-сосудистой патологии при мигрени с помощью агониста рецептора 5-НТ2 суматриптана ослабляет неврологические проявления, головную боль, явления со стороны ЖКТ, тошноту и рвоту, несмотря на то что суматриптан не оказывает прямого действия на рвотный рефлекс (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противорвотная терапия помогает сохранить жизнь пациентов, больных раком'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пациенты с опухолевыми заболеваниями легче воспринимают и переносят курс химиотерапии, которая может оказать лечебное действие, если одновременно проводят противорвотную терапию. Схемы интенсивной химиотерапии, повышающие шансы на выздоровление, могут быть проведены без нежелательных тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Устранение симптомов тошноты и рвоты предполагает использование лекарств (табл. 16.13) и процедур, влияющих на рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хотя быстро возникающая тошнота сама по себе не создает медицинских проблем, это очень неприятный симптом, способный вызвать такие же страдания, как боль. Появление позыва к рвоте или приступа рвоты воспринимается пациентом с облегчением, т.к. это означает исчезновение чувства тошноты. Персистирующая тошнота обычно ведет к потере аппетита, расстройствам питания и ослаблению организма, требуя немедленного медицинского вмешательства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.13 Лекарственные средства, используемые для лечения тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В настоящее время существует по крайней мере 4 основных класса лекарств для устранения тошноты и рвоты. Процедуры и методы лечения, облегчающие позывы к рвоте и рвоту, как правило, предотвращают и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неверное лечение первого приступа тошноты и рвоты может снизить эффективность лечения последующих приступов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецепторов [[дофамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты мускариновых рецепторов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты Н1рецепторов [[гистамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецептора 5-НТ3;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*фенотиазины;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*седативные и снотворные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты дофаминовых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дофамин и рецепторы дофамина обнаруживаются в высоких концентрациях в area postrema, дорсальном моторном ядре п. vagus и ядре одиночного пути. Традиционно принято считать, что апоморфин, леводопа (через дофамин), лерготрил, бромокриптин и другие агонисты дофамина, используемые для лечения болезни Паркинсона, индуцируют тошноту и рвоту, стимулируя рецепторы дофамина в ХТЗ. Антагонисты рецепторов дофамина блокируют такие рецепторы, предотвращая тем самым тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ДОФАМИНА'''. Использование специфических антагонистов рецепторов дофамина (например, галоперидола и флуфеназина) ограничено двумя обстоятельствами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*они не подавляют тошноту и рвоту, индуцированные не агонистами дофамина, а другими стимулами (хотя дроперидол используют при ПОТР; см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*их основные побочные эффекты — это моторные нарушения, тяжелая акинезия и мышечная ригидность, а также дистония (мышечный спазм), вызываемые блокадой стриарных дофаминовых рецепторов, особенно у молодых людей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Менее выраженные побочные эффекты возникают при использовании домперидона и сульпирида, поскольку эти препараты хуже проникают через гематоэнцефалический барьер в районе полосатого тела, однако легко поступают в такие структуры, как area postrema, где гематоэнцефалический барьер отсутствует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТОКЛОПРАМИД'''. Метоклопрамид представляет собой антагонист рецепторов дофамина, широко применяемый в качестве средства против тошноты/рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени, а в гораздо более высоких дозах — с той же целью при противоопухолевой химио- и лучевой терапии. Его установленная необычная способность стимулировать опорожнение желудка и активность кишечника может иметь непосредственное отношение к действию против тошноты и рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени. Однако это свойство не отражает&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
блокаду рецепторов дофамина, а скорее относится к агонистическому действию на рецепторы 5-НТ4. Способность метоклопрамида в чрезвычайно высоких дозах предотвращать рвоту, индуцированную химиотерапией или облучением, объясняется его антагонистическим действием на низкоактивные рецепторы 5-НТ3 (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты мускариновых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Скополамин является наиболее эффективным средством борьбы с тошнотой, возникающей при поездках и перелетах (укачивание, воздушная болезнь, морская болезнь), хотя тошнота и рвота при крайне резких изменениях скорости и положения в пространстве представляют собой трудно разрешимые проблемы. Эффект отсутствует также при тяжелых вестибулярных нарушениях. Скополамин оказывает более выраженное, чем атропин, центральное депрессивное действие, и его противорвотный эффект связан с блокадой мускариновых холинергических рецепторов в area postrema или ассоциированных ядрах дорсального вагусного комплекса. Скополамин является также сильным ингибитором моторики, расслабляющим ЖКТ. Эти эффекты объясняют его противорвотное действие.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К побочным эффектам скополамина относят седативный эффект и предсказуемые автономные эффекты при повышении дозы (затуманенное зрение, задержка мочи, пониженное слюноотделение). Седативное влияние и расстройства зрения не позволяют использовать его авиапилотам, водителям различных видов транспорта и лицам, имеющим дело с механизмами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты гистаминовых Н1-рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты Н1рецепторов (буклизин, циклизин, дименгидринат, меклизин, прометазин) используют для лечения морской болезни. Их противорвотное действие обусловлено центральной блокадой H1-peцепторов в area postrema, а возможно, и в подлежащих структурах. Однако большинство антагонистов Н1рецепторов являются также сильными антагонистами мускариновых рецепторов, и это свойство играет ключевую роль в их противорвотном действии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Действительно, хлорфенирамин, антагонист Н1 рецепторов, не оказывающий центрального блокирующего холинергического эффекта, не подавляет морскую болезнь. Однако каким бы ни был вклад блокады Н1рецепторов и мускариновых АХ-рецепторов в противорвотное действие, седативное влияние также может способствовать, хотя и в меньшей степени, эффекту циннаризина. Некоторые антагонисты Н1рецепторов, обладающие седативным эффектом, не обнаруживают противорвотных свойств; кроме того, седативный эффект может оказаться нежелательным у лиц, работающих с механизмами, и водителей различных видов транспорта. Антагонисты Н1рецепторов имеют большое значение при лечении ПОТР, а также тошноты и рвоты беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты рецепторов 5-НТ3 ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон, гранисетрон и трописетрон — антагонисты 5-НТ. Они относятся к числу самых последних противорвотных средств. Их способность противодействовать рвоте, вызываемой химиотерапией и облучением, была впервые установлена на животных в 1986 г. Эффект связан с действием на рецепторы 5-НТ3. Высокой плотностью этих рецепторов обладают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*area postrema и ядро одиночного пути;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*афферентные окончания блуждающего нерва в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Высказана гипотеза, что интенсивное воздействие, индуцирующее рвоту, например эффект цисплатина, вызывает повреждение тканей ЖКТ, которое инициирует высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками слизистой оболочки. В результате в моче можно определить повышенное количество 5-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита 5-НТ. Предполагают, что высвобождение 5-НТ стимулирует рецепторы 5-НТ3, расположенные на афферентных нервных окончаниях вагуса и запускающие через них рвотный рефлекс. Рецепторы 5-НТ3 в area postrema и ядро одиночного пути связаны с окончаниями блуждающего нерва, поскольку они исчезают, если вагус перерезан (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон и другие антагонисты рецепторов 5-НТ3 устраняют тошноту, позывы к рвоте и рвоту у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, вызывающую эти явления, особенно во время острой фазы (т.е. в первый день лечения). Симптомы полностью исчезают у 70% пациентов, а у оставшихся рвота ослабевает. Однако на второй день и далее (замедленная фаза) противорвотное действие менее выражено, и, чтобы получить максимальный лечебный эффект, необходимо добавить глюкокортикостероиды. В настоящее время для этой цели вместе с онданстероном или другими антагонистами рецепторов 5-НТ3 используют дексаметазон или метилпреднизолон, причем это делают даже в первый день лечения. Это жизненно важно для пациентов, больных раком, т.к. появление тошноты и рвоты практически любой степени во время лечения может привести к приобретенной упреждающей тошноте, которая характеризуется появлением тошноты и рвоты при всех дальнейших лечебных мероприятиях и даже при виде персонала и больницы, где впервые начато лечение. Такая упреждающая тошнота резистентна к любым лекарствам, включая антагонисты рецепторов 5-НТ3.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты рецепторов 5-НТ3 не влияют на морскую болезнь или рвоту, вызванную апоморфином. Однако они блокируют рвоту, индуцированную ипекакуаной. Показано также, что ондансетрон устраняет:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвоту, индуцированную морфином;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*тошноту и побочное действие SSRI на ЖКТ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Предметом исследования является лечебное действие лекарства на раздражение ЖКТ, вызванное другими причинами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Лекарства этой группы отличаются высокой степенью безопасности, вызывая лишь незначительные побочные эффекты: головную боль, запоры, ощущение жара или прилива крови.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОСНОВНЫЕ ДОСТОИНСТВА АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Основные достоинства антагонистов рецепторов 5-НТ3 состоят в том, что они не обладают седативным действием, не взаимодействуют с другими лекарствами и не вызывают генерализованных автономных побочных эффектов, эндокринных изменений или нарушений двигательной активности. Это контрастирует с эндокринными и моторными нарушениями, которые индуцирует метоклопрамид, в равной степени блокирующий рецепторы дофамина и рецепторы 5-НТ3. До введения в практику ондансетрона наиболее эффективный способ устранения рвоты, вызванной химиотерапией и облучением, состоял в эмпирическом использовании чрезвычайно высоких доз метоклопрамида.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ондансетрон представляет собой лекарство выбора в лечении ПОТР'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Отсутствие взаимодействия антагонистов рецепторов 5-НТ3 с другими лекарствами благоприятствует применению ондансетрона для лечения ПОТР, где он столь же эффективен, как любое из существующих средств (например, циклизин, дроперидол), но не вызывает свойственных им побочных эффектов. Ондансетрон не оказывает отрицательного действия также во время анестезии и в период послеоперационного восстановления. Он эффективен примерно у 60% пациентов. Предполагается, что механизм его действия связан с центральной и периферической блокадой рецепторов 5-НТ, ослабляющей общее влияние многих факторов, индуцирующих ПОТР.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Фенотиазины ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хлорпромазин, прометазин, прохлорперазин и тримепразин обладают смешанным фармакологическим действием как антагонисты мускариновых, гистаминергических, дофаминергических, адренергических и серотонинергических рецепторов. Тошнота и рвота, не устраняемые с помощью специфических фармакологических средств, иногда могут быть устранены такого рода полирецепторной блокадой (например, во время беременности и ПОТР). Поскольку механизмы, опосредующие тошноту и рвоту большинства типов, неясны и существуют разнообразные способствующие стимулы, применение такого смешанного фармакологического подхода логически оправдано.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Седативные и снотворные средства ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Рвоту блокируют анестезия и меньшая степень депрессии ЦНС, которые могут аттенуировать низкий рвотный порог, в обычных условиях допускающий возникновение с трудом устранимой тошноты и рвоты. Применяют барбитураты и хлоралгидрат, но лучшим средством являются бензодиазепины, т.к., вызывая амнезию, они предупреждают возникновение нежелательных анамнестических реакций. Однако необходима осторожность: возможность появления рвоты и аспирации на фоне неполного сознания с ослаблением или утратой рвотного рефлекса может иметь катастрофические последствия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вспомогательные средства для лечения тошноты и рвоты ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нарушения двигательной активности, а также зрительные, обонятельные и эмоциональные психогенные факторы представляют собой сильные, но варьирующие по интенсивности факторы, которые могут способствовать возникновению тошноты и рвоты у многих, а возможно, у большинства пациентов, например:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*остаточная рвота у пациентов с опухолью, помещенных после введения им антагонистов 5-НТ в общую (открытую для доступа) палату, может быть частично обусловлена психогенным фактором, а не только химиотерапией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвота у одного пациента (зрительные, слуховые или обонятельные влияния) может быть достаточной для того, чтобы вызвать такую же реакцию у других пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Должна быть создана такая обстановка, которая позволила бы избежать (или снизить вероятность) возникновения подобных ситуаций.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Очевидная эффективность антагонистов гистаминовых Н1рецепторов при тошноте и рвоте у некоторых беременных может отражать действие вестибулярного стимула в результате нарушений двигательной активности. Если это так, то возникает возможность альтернативного подхода, состоящего в снижении двигательной активности. Для беременных это особенно важно, поскольку лекарства во время беременности следует использовать, если только это неизбежно, имея в виду риск тератогенного действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту часто лучше всего лечить комбинированной вспомогательной и лекарственной терапией'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку существуют значительные индивидуальные различия ответа на рвотные стимулы, а также на стимулы, способствующие возникновению тошноты и рвоты, вряд ли можно подобрать единую схему лечения какой-либо клинической формы (например, тошноты и рвоты беременных или ПОТР). Во многих случаях тошнота и рвота обусловлены влиянием ряда факторов, и поэтому применение комбинированной вспомогательной и лекарственной терапии следует рассматривать как оптимальный терапевтический подход.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Психогенные стимулы и вестибулярные нарушения должны быть сведены к минимуму с помощью нелекарственных средств. Остаточные симптомы морской болезни следует лечить антагонистами Н1 рецепторов и скополамином, а раздражение ЖКТ — антагонистами рецепторов 5-НТ3. Возможные схемы лечения тошноты/рвоты представлены в табл. 16.14.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Индукция рвоты с лечебными целями ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Существуют три лечебные цели:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*применение рвотного средства, например апоморфина, вместе с наркотиком или ингибитора альдегиддегидрогеназы вместе с алкоголем, чтобы неприятный акт тошноты и рвоты ассоциировался с приемом наркотика (алкоголя). Терапия, направленная на выработку рефлекса отвращения, имеет сомнительную ценность и сопряжена с риском нежелательного лекарственного взаимодействия;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*включение более низких доз, например, метадона и ацетаминофена, чем вызывающих рвоту апоморфина или других рвотных лекарств, в соответствующие продукты, чтобы получить такую передозировку рвотного средства, которая была бы достаточной для опорожнения желудка;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*использование механического раздражения (например, введение пальца в глотку) или раздражающих растворов (солевой раствор, ипекакуана) как средств неотложной терапии, вызывающих рвотный рефлекс и рвоту для освобождения желудка от принятого внутрь токсического агента. Эту процедуру проводят только при отсутствии эрозии ЖКТ и невозможности промывания желудка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Дальнейшее развитие противорвотной терапии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Недостаток современной противорвотной терапии состоит в том, что для лечения рвоты, возникающей в результате воздействия различных стимулов, необходимы различные противорвотные средства, которые влияют на многие периферические и центральные механизмы. Проводимые сейчас исследования направлены на то, чтобы найти способы более прямого воздействия на рвотный центр с целью остановить рвотный рефлекс на его конечном этапе. Задача состоит в том, чтобы найти метод лечения, способный блокировать все формы рвоты (т.е. противорвотное средство широкого спектра). Так, в экспериментах на животных антагонисты субстанции Р блокируют рвоту, вызываемую всеми исследованными до настоящего времени лекарствами. Однако в поисках любых клинически ценных терапевтических средств весьма важно, чтобы они подавляли также и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лечение тошноты и рвоты'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Для устранения причины тошноты и рвоты используют медицинские, хирургические или психиатрические методы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Создание условий, которые исключали бы воздействие на пациента зрительных, обонятельных, вестибулярных или эмоциональных факторов, способных вызвать тошноту или рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Фармакологическая блокада специфических участков рецепторов нейропередатчиков на пути распространения рвотного рефлекса&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психологические процедуры, имеющие целью расслабление пациента, обретение им уверенности и устранение беспокойства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рекомендации относительно изменения порядка принятия пищи&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Акупунктура в шестой точке перикардиального меридиана&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.14 Лечение тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Язвенная болезнь]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Литература ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Apfel СС, Korttila К, Abdalla М et al. The IMPACT investigators. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350: 2441-2451.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol 2003; 98: S31-S39.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Chung SCS, Sung JJY. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-244.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*KorzenikJR, Dieckgraefe BK, Valentine JF, Hausman DF, Gilbert MJ. The sargramostim in Crohn’s disease study group. Sargramostim for active Crohn’s disease. N Engl J Med 2005; 352: 2193-2201.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lembo A, Camilleri M. Current Concepts: Chronic Constipation. N Engl J Med 2003; 349: 1360-1368.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Liossis S-NC, Tsokos GC. Monoclonal antibodies and fusion proteins in medicine. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005; 116: 721-729. [A review that includes material on present and emerging therapy for inflammatory Cl diseases.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lucas MES, Deen JL, von Seidlein L et al. Effectiveness of Mass Oral Cholera Vaccination in Beira, Mozambique. N Engl J Med 2005; 352: 757-767.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Mertz HR. Drug therapy: irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 2136-2146. [An overview.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Metz DC, Vakil N, Keeffe EB, Lichtenstein GR. Advances in Gastrointestinal Pharmacotherapy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005; 3: 1167-11 79.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Panaccione R, Jose G, Ferraz JG, Beck P. Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Pharmacology 2005; 5: 566-572.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Parsonnet J. Clinician-Discoverers — Marshall, Warren, and H. pylori. N Engl J Med 2005; 353: 2421-2423. [A perspective on a major and unexpected advance for ulcer treatment.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Sandborn WJ, Colombel JF, Enns R et al. The International Efficacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy (ENACT-1) and the Evaluation of Natalizumab as Continuous Therapy (ENACT-2) Trial Groups. Natalizumab Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease. N Engl J Med 2005; 353: 1912-1925.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a ‘meta-analysis’. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1119-1126.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Silva MA, Wong T. Gallstones in chronic liver disease. Journal of Gastrointestinal Surgery 2005; 9: 739-746.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N EnglJ Med 2004; 350: 38-47.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Vakil N. Review article: new pharmacological agents for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease, Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1-9.&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%AF%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C&amp;diff=56677</id>
		<title>Язвенная болезнь</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%AF%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C&amp;diff=56677"/>
		<updated>2015-02-09T18:24:35Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Пептическая язвенная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пептическая язвенная болезнь''' (язва желудка, язвенная болезнь желудка) возникает в результате нарушения нормального баланса факторов, повреждающих или защищающих желудочно-кишечный слизистый барьер. Патологические факторы, ассоциированные с пептической язвенной болезнью, представлены в табл. 16.1. Другие известные факторы риска развития данного заболевания — это генетическая предрасположенность, курение и стресс. Helicobacter pylori (Н. pylori) играет существенную роль в патогенезе гастрита, пептической язвенной болезни и рака желудка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пептическая язвенная болезнь относится к хроническим рецидивирующим заболеваниям, и по меньшей мере 10% населения развитых стран больны язвенной болезнью желудка. Значительно более высокий процент в популяции имеют диспепсические симптомы в отсутствие язвы (неязвенная диспепсия). Во всем мире 50-80% взрослой популяции инфицированы Н. pylori — микроорганизмом, который без лечения способен персистировать десятилетиями. Однако не более чем у 10-20% инфицированных лиц развиваются пептическая язвенная болезнь или неоплазия, хотя гораздо большее число страдает гастритом низкой степени выраженности. Важным является то обстоятельство, что почти у всех пациентов с гастритом и дуоденальной язвой и 80-90% больных язвой желудка в полости желудка присутствует Н. pylori.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Факторы риска приобретенной инфекции Н. pylori служат предметом исследования. Создается впечатление о существовании положительной связи с более благоприятными экономическими условиями в период детства, однако в других сообщениях отмечают положительную связь с условиями жизни в тесноте и пребыванием в сельской местности. Неясны способы передачи инфекции: предполагают возможную роль контактов с животными и загрязненными сточными водами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дополнительными факторами, вызывающими развитие клинически выраженного заболевания у инфицированных индивидов, могут быть относительная вирулентность различных штаммов Н. pylori, генетические особенности индивидов, возраст и сопутствующие условия внешней среды. Значение каждого из этих факторов еще недостаточно выяснено. Вирулентные штаммы Н. pylori, обладающие цитотоксичностью и вызывающие пептическую язву, ассоциированы с геном vacА, однако роль этой связи далека от абсолютной.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Терапия пептической язвенной болезни должна предусматривать эрадикацию Н. pylori'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для снижения частоты рецидивов язвы желудка, ассоциированной с инфекцией Н. pylori, схема лечения должна включать эрадикацию Н. pylori. Многие клиницисты подчеркивают, что это условие необходимо выполнять во всех случаях пептической язвенной болезни. После излечения частота повторного возникновения дуоденальной язвы в течение 1    года может достигать 80%, если уничтожение Н. pylori не было предусмотрено, но менее 5%, если уничтожение Н. pylori входило в схему лечения. При отсутствии лечения, направленного на эрадикацию Н. pylori, частоту рецидивов можно снизить поддерживающими дозами ингибиторов секреции кислоты. Выбор наилучшего способа уничтожения Н. pylori всегда останется проблемой — отчасти по причине развития резистентности к основным используемым антибиотикам.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В настоящее время наиболее эффективной считают тройную терапию, проводимую по сравнительно простым и приемлемым схемам. Схемы двойной терапии — использование ингибиторов протонного насоса (PPI) в сочетании с одним [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотиком]] — имеют неустойчивые показатели эффективности и более не рекомендуются. FDA рекомендует использование метронидазола или амоксициллина в сочетании с кларитромицином и PPI 2    раза в день в течение 14 сут. Выбор метронидазола или амоксициллина может зависеть от статуса резистентности местных форм Н. pylori. При использовании лучших схем тройной терапии следует ожидать более чем 90% уничтожения бактерий. Некоторые из проведенных в Европе исследований показали, что такой эффект (&amp;gt; 90% уничтожения) дает тройная терапия в течение 7 сут, однако другие авторы установили, что для получения подобного результата необходимо лечение в течение 14 сут. PPI мало различаются по их результативности или побочному действию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В случаях резистентности PPI используют как часть четверной терапии вместе с амоксициллином и кларитромицином в сочетании с метронидазолом. PPI усиливают способность антибиотиков уничтожать Н. pylori, возможно, в результате повышения желудочного pH и улучшения стабильности и абсорбции [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотиков]].&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Используют также комбинацию антагониста Н2-рецепторов ранитидина с висмутом (см. далее), и есть сообщения о хорошем эффекте в случае применения этой комбинации вместе с кларитромицином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К общим недостаткам этих схем относят:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*возможное несогласие пациента с проводимым лечением;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*быстрое развитие резистентности, особенно к метронидазолу;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*появление побочной реакции на алкоголь в случае приема метронидазола;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*несоблюдение точного выполнения схемы лечения, особенно четверной терапии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Ингибиторы секреции кислоты в желудке ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Секреция кислоты желудком зависит от активации рецепторов гастрина и Н2, а также мускариновых (М3) рецепторов. Париетальные клетки (рис. 16.2) локализованы в собственных (фундальных) железах слизистой оболочки желудка. Их уникальный кислотный насос содержится внутри везикул в цитозоле. Стимуляция клеток ведет к включению мембран этих везикул в канальцевые мембраны, обеспечивая тем самым секрецию кислоты. Во время стимуляции везикулы расходуются, однако их число восстанавливается в отсутствие секреции кислоты, которая зависит от активации рецепторов трех основных типов, экспрессированных базолатеральной мембраной париетальных клеток:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рецепторов гастрина, реагирующих на гастрин, секретируемый G-клетками антрального отдела желудка;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Н2-рецепторов, отвечающих на гистамин, который секретируется энтерохромаффиноподобными (ECL) клетками, расположенными рядом с париетальными клетками;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*М3-рецепторов париетальных клеток, реагирующих на ацетилхолин, который высвобождается нейронами, иннервирующими париетальные клетки. Эти кишечные нейроны контактируют также со вставочными нейронами, мускариновые рецепторы которых относятся к подтипу М1. Мускариновые и гастриновые рецепторы обнаружены на ECL-клетках, а также на париетальных клетках, и стимуляция ECL-рецепторов ведет к повышенному высвобождению [[гистамин]]а. Стимуляция различных рецепторов париетальных клеток действует посредством различных механизмов передачи сигнала (см. рис. 16.2), стимулируя секрецию кислоты. Гистамин стимулирует аденилилциклазную систему, тогда как гастрин и ацетилхолин повышают уровень внутриклеточного Са2+, но с помощью различных механизмов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ингибиторы протонного насоса и антагонисты Н2-рецепторов подавляют секрецию кислоты париетальными клетками&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Ингибиторы протонного насоса ====&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пептические язвы, леченные ингибиторами секреции кислоты в желудке, заживают быстро, однако часто возникают рецидивы, если не была проведена эрадикация Н. pylori. Первым ингибитором протонного насоса был омепразол, сейчас применяют ряд структурно модифицированных бензимидазолов (табл. 16.2). Они ингибируют Н+/К+-зависимый АТФазный протонный насос, контролирующий Н+-секрецию из париетальных клеток в секреторные канальцы (см. рис. 16.2). Эти агенты ингибируют секрецию кислоты более чем на 90% и часто вызывают ахлоргидрию. PPI обладают ограниченной, супрессирующей Н. pylori активностью, однако по отдельности они не в состоянии полностью уничтожить Н. pylori. Было однозначно установлено, что PPI более эффективны в лечении пептической язвы, чем антагонист Н2-рецепторов фамотидин, ингибирующий секрецию кислоты примерно на 60%. PPI ингибируют конечный общий этап (Nа+/К+-АТФазный насос) секреции кислоты, индуцированной зависимыми от гистамина, гастрина и ацетилхолина механизмами (90% ингибиция). Пути метаболизма с участием ацетилхолина и гастрина Н2-антагонисты не ингибируют.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_2.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.2]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.2 Секреция кислоты париетальными клетками, (а) Гастрин и ацетилхолин (АХ) непосредственно стимулируют повышенную секрецию кислоты париетальными клетками, а также стимулируют секрецию гистамина энтерохромаффиноподобными (ECL) клетками. Гистамин затем действует на Н2-рецепторы париетальных клеток (б). Н+/К+~АТФазный насос расположен в везикулах, которые сливаются с мембраной канальца при стимуляции и высвобождают Н+ в просвет; CI&amp;quot; транспортируется в просвет отдельной системой переноса. Париетальные клетки несут также рецепторы простагландина Е2 (ПГЕ2), стимуляция которых ингибирует секрецию кислоты. АДФ — адено-зиндифосфат; АТФ — аденозинтрифосфат; АТФаза — аденозинтрифосфатаза; цАМФ — циклический аденозинмонофосфат.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
PPI — неактивные пролекарства, которые при кислом pH в канальцах превращаются в сульфенамид, ковалентно связываемый с SH-группами Н+/К+-АТФазы. Лекарство назначают в виде таблеток с энтеросолюбильным покрытием и медленным высвобождением, чтобы предотвратить образование сульфенамида в просвете желудка. В отличие от омепразола, сульфенамид не проходит легко через клеточные мембраны и поэтому накапливается в канальцах париетальных клеток. Это обстоятельство, а также уникальная природа насоса определяют то, что PPI оказывают слабое действие на ионные насосы в других местах организма. PPI действуют существенно дольше Н2-антагонистов, и их принимают 1 раз в сутки. Продолжительность действия PPI обусловлена необратимой ингибицией Н+/К+-АТФазного насоса. Однако эффект рабепразола менее длителен, чем других PPI (см. табл. 16.2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Опасность длительного подавления секреции кислоты под влиянием PPI стала предметом дискуссий. Опубликованы сообщения об атрофических изменениях тела желудка спустя 36 мес лечения у некоторых пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), особенно при наличии у пациента гастрита до введения PPI. В подобной ситуации отмечено также заметное увеличение гиперплазии ECL-клеток. Однако более чем 10-летний опыт применения PPI показал, что их безопасность при длительном применении оказалась выше, чем предполагалось.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.2 '''Ингибиторы протонного насоса'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Лекарственные средства'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Биодоступность''' (%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Элиминация'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt;''' (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Примечания'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Омепразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;45&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метаболизм в печени&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Различия в клинической эффективности между PPI невелики, но некоторые данные показывают, что эзомепразол вызывает излечение чаще (эзомепразол доступен в Швеции, и это единственный изомер омепразол а)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лансопразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;85&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метаболизм в печени&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;amp;lt; 2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пантопразол не ингибирует ферменты Р-450, тогда как у других PPI это свойство выражено в различной степени PPI частично метаболизируются CYP2C19, изоформой Р-450, обладающей генетическим полиморфизмом. Однако значение генетического контроля метаболизма PPI неясно&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пантопразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;77&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метаболизм в печени&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Срок действия PPI значительно дольше, чем их период полувыведения, однако рабепразол действует более кратковременно, т.к. его влияние на протонный насос частично обратимо&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Рабепразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;« 52&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метаболизм в печени&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1-2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;ППК всех PPI возрастает при болезнях печени, однако коррекция дозы не обязательна&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Эзомепразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;64-90&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Первый лицензированный препарат для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни «по необходимости», когда пациент принимает его для устранения симптомов Все PPI обладают некоторой способностью ингибировать Н. pylori in vitro&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
==== Антагонисты Н2-рецепторов ====&lt;br /&gt;
К ним относят циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин — вещества, конкурентно блокирующие индуцированное гистамином высвобождение кислоты париетальными клетками (табл. 16.3).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Подавление секреции кислоты выражено менее, чем при использовании PPI, поскольку ингибируется лишь гистаминовый компонент. Хотя этого достаточно для излечения язвы у высокого процента пациентов, эффективность данных лекарств, безусловно, ниже, чем PPI. Прием в ночное время особенно важен для лечения язвы, поскольку кислотная буферизация ночью менее выражена. Принимают лекарство 2 раза в сутки или однократно на ночь в течение 4-8 нед. В настоящее время циметидин и фамотидин в некоторых странах отпускают без рецепта в упаковках, рассчитанных на применение в течение 2 нед для лечения диспепсии. Возможность неограниченного применения этих лекарств требует тщательного изучения, т.к. ингибиция ферментов системы цитохрома Р-450 печени может привести к снижению метаболизма лекарств, которые детоксифицируются этой системой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.3 '''Антагонисты Н2-рецепторов, используемые для лечения пептической язвенной болезни'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Лекарственные средства'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Биодоступность''' (%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Элиминация'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Т1/&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;''' (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;'''Примечания'''&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циметидин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;60-70&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1-3&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ингибирует ферменты Р-450&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ранитидин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;50&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки/печень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2-3&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Не влияет на ферменты Р-450&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Фамотидин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;40-50&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки/желчные пути&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Не влияет на ферменты Р-450&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Низатидин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;95&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Не влияет на ферменты Р-450&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ранитидин цитрат висмута&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;ранитидин 50; висмут -&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки/печень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2-3&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Диссоциирует в жидкости желудка на ранитидин и висмут; абсорбция висмута практически отсутствует, медленно экскретируется почками&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противоязвенные лекарства и препараты, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ингибиторы протонного насоса и Н2-антагонисты редко вызывают побочные эффекты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Циметидин и омепразол (но не ранитидин, низатидин или фамотидин) ингибируют ферменты цитохрома Р-450 печени. Циметидин и омепразол снижают метаболизм таких лекарств, как варфарин, теофиллин, фенитоин и экстази (наркотик)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Н2-антагонисты редко вызывают гинекомастию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*PPI вызывают гипергастринемию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*PPI в 10 раз повышают риск возникновения инфекции, вызываемой Campylobacter, у пациентов старше 45 лет&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сукральфат взаимодействует с тетрациклинами, циметидином, дигоксином и фенитоином&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Висмут окрашивает в коричневый цвет язык и фекалии&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства для лечения пептической язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Подавление секреции кислоты способствует уничтожению Н. pylori антибиотиками&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Уничтожение Н. pylori снижает частоту рецидивов язвы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ингибиторы протонного насоса подавляют секрецию кислоты в большей степени, чем Н2-антагонисты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сукральфат и висмут способны повышать секрецию простагландинов, слизи и бикарбоната и уменьшать число Н. pylori&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Омепразол является лекарством выбора для лечения ГЭРБ&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Если эрозии желудочно-кишечного тракта возникают в результате употребления НПВС, образование эрозий более эффективно предупреждают PPI по сравнению с антагонистами Н2-рецепторов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Другие лекарства, используемые для лечения пептической язвенной болезни ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МИЗОПРОСТОЛ'''. Мизопростол представляет собой аналог простагландина E1. Эндогенные ПГЕ2 и ПГ12 играют важную роль в поддержании целостности слизистого гастродуоденального барьера (см. табл. 16.1), и предполагают, что синтез эндогенных ПГ в концентрациях, необходимых для целостности слизистого барьера, осуществляется путем, включающим участие фермента ЦОГ-1. НПВС, например аспирин, ингибируют ЦОГ-1 (см. главу 9), тем самым уменьшая синтез ПГ в слизистой оболочке, а возможно, и в париетальных клетках, что приводит к появлению эрозий, уменьшению заживления пептических язв и повышению секреции кислоты. Однако недавно проведенные исследования показывают, что ПГ, образующиеся в результате активности ЦОГ-2, также могут участвовать в поддержании целостности слизистого барьера и заживлении язвы. НПВС, обладающие большей избирательностью ингибирования ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1, например целекоксиб, вальдекоксиб и рофекоксиб, вызывают менее выраженные повреждения ЖКТ, чем не столь избирательные НПВС. Но повреждения ЖКТ устраняются не полностью в результате замены этих лекарств более старыми НПВС. В настоящее время этот класс веществ вызывает подозрение из-за повышенного риска нежелательных сердечно-сосудистых осложнений (см. главу 9); рофекоксиб недавно изъят из обращения. Таким образом, хотя эти лекарства обладают сниженной способностью вызывать желудочные эрозии, использовать их следует с осторожностью. Мизопростол может быть применен для лечения и предотвращения индуцированных НПВС повреждений при одновременном назначении с НПВС. Период полувыведения лекарства составляет 0,3 час, и оно быстро метаболизируется во время первого прохождения, превращаясь в мизопростоловую кислоту. Эффекты лекарства указаны в табл. 16.1. Побочные эффекты включают диарею и абдоминальные спазмы. Лекарство может вызвать сокращения матки, поэтому его не следует применять во время беременности. Могут также возникать меноррагия и постклимактерическое кровотечение. Хотя мизопростол заменил ПГ, применение которых становится реже под влиянием НПВС, некоторые работы показывают, что его эффективность как средства лечения или предупреждения индуцированных НПВС эрозий не выше, чем Н2-антагонистов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СУКРАЛЬФАТ'''. Сукральфат представляет собой полимер алюминия и октасульфата сукрозы. В кислой среде алюминий высвобождается в анионной форме, которая связывается с тканями на дне язвы, создавая защитный барьер. Его системная абсорбция у здоровых людей минимальна, однако он накапливается в организме пациентов с нарушением функции почек. Сукральфат обладает антацидной активностью. Он повышает кровоток в слизистой оболочке, усиливает секрецию слизи, ПГ и бикарбоната и снижает активность пепсина (см. табл. 16.1). Сукральфат уменьшает также число Н. pylori и адгезию Н. pylori к слизистой оболочке желудка. Это может объяснить снижение частоты возникновения рецидивов язвы при его применении. Сукральфат следует принимать перорально 4 раза в день. Содержащийся в нем алюминий вызывает запор. Досмальфат — это более новый алюминиевый полимер, обладающий слизезащитными свойствами, как и золимиден.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХЕЛАТ ВИСМУТА'''. Хелат висмута связывается на дне язвы и, подобно сукральфату, оказывает благоприятное действие на секрецию бикарбоната, пепсина, слизи и ПГ. Хелат висмута используют в классической схеме тройной терапии пептической язвы, ассоциированной с Н. pylori. Чаще всего висмут заменяют другими средствами и в настоящее время применяют лишь в случаях резистентности. Как монотерапию его назначают редко, т.к. он обладает лишь умеренной активностью в отношении Н. pylori и элиминирует бактерии только в 20% случаев. Принимают висмут перорально 4 раза в день. Он абсорбируется в минимальном количестве, и это количество медленно элиминируется с мочой. При заболеваниях почек висмут в отсутствие элиминации может вызвать энцефалопатию, в связи с чем его применение ограничено сроком 6 нед.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.4 '''Антациды, используемые для лечения пептической язвенной болезни'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антацид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Соль&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Алюминий&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Гидроксид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Запоры&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Все антациды требуют приема до 4 раз в день&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Магний&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Карбонат/трисиликат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Диарея&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшает pH-зависимое действие пепсина; Аl&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; связывают и инактивируют пепсин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кальций&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Карбонат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Высокодозная&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;гиперкальциемия&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ускоряет заживление язв, однако надежных данных немного; заживление идет медленнее, чем при использовании Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов и PPI&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Комплекс алюминий/магний + кальций/магний&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Гидроксид/карбонат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Натрий&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Бикарбонат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Алкалоз при длительном применении&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение pH в желудке под влиянием антацидов или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов и PPI может повредить чувствительное к pH кишечное покрытие при назначении других лекарств&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Препараты альгиновой кислоты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Комплекс алюминий/ магний + альгиновая кислота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПИРЕНЗЕПИН'''. Пирензепин представляет собой антагонист мускариновых М1рецепторов нервной системы кишечника и в меньшей степени — М3-рецепторов париетальных клеток, хотя тип мускариновых рецепторов ECL-клеток точно не установлен. Пирензепин ингибирует секрецию кислоты и пепсина, однако лекарства этого класса относительно редки как средства первого выбора вследствие частого возникновения антихолинергических побочных эффектов (сухость во рту, затуманенное зрение).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ'''. Антациды состоят из солей Аl3+ и Mg2+, реже из солей Na+ и Са2+. Применяют их при неязвенной диспепсии и ГЭРБ (см. далее) (табл. 16.4). Они нейтрализуют кислоту и повышают pH в желудке. Поддерживающий режим применения антацидов снижает частоту рецидивов дуоденальных язв на протяжении года по сравнению с плацебо, и в одной из работ показано, что антациды так же эффективны, как и поддерживающий режим с использованием антагонистов Н2-рецепторов. О других побочных эффектах см. табл. 16.4.&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56676</id>
		<title>Пищеварительная система</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56676"/>
		<updated>2015-02-09T18:23:58Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Пептическая язвенная болезнь */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:КлинПодход}}&lt;br /&gt;
== ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Строение пищеварительной системы|Пищеварительный тракт]]''' представляет собой гладкомышечную трубку, выстланную изнутри эпителием, структура которого варьирует в зависимости от его функции. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Функции пищеварительного тракта''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*проглатывание пищи;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*измельчение пищи на небольшие порции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*превращение крупных молекул пищевых веществ в молекулы меньшего размера ([[аминокислоты]], небольшие пептиды, [[углеводы]], сахара и липиды) с помощью [[Ферменты|ферментов]] и других секретов, после чего они могут абсорбироваться в кровь и лимфу. Затем большая часть мелких молекул транспортируется в [[печень]], где они используются как строительные блоки для синтеза [[Незаменимые аминокислоты|незаменимых белков]], углеводов и липидов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*экскреция непереваренных и переваренных ранее веществ как ненужных продуктов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*поддержание [[Водный баланс|водного]] и электролитного баланса;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[регуляция секреции гормонов]] в различных сегментах пищеварительного тракта, обеспечивающая пищеварение и экскрецию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Метаболизм лекарственных средств|метаболизм многих лекарств]] и пищевых веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболическая и секреторная системы [[Метаболизм препаратов и лекарств|метаболизируют]], транспортируют или секретируют эндогенные и экзогенные химические вещества и могут изменяться под влиянием химических веществ, включая лекарства. Клетки Купфера печени играют важную роль в иммунном ответе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Печень]] также является частью системы желчных протоков. Она продуцирует и секретирует желчь, которая по желчным протокам транспортируется в желчный пузырь и сохраняется в нем, а оттуда поступает в двенадцатиперстную кишку, способствуя перевариванию жиров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печень имеет двойное кровоснабжение (рис. 16.1). Поступающая в нее кровь затем оттекает в венозную систему печени и печеночную вену.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.1]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.1 Печень имеет два источника кровоснабжения. Во-первых, она получает кровь, обеспечивающую пищевые потребности гепатоцитов, из системного кровотока через печеночную артерию. Во-вторых, кровь поступает в печень через воротную вену после перфузии верхних отделов кишечника.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пищевод транспортирует размельченную непереваренную пищу из глотки в желудок, где начинается пищеварение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длина пищевода составляет около 25 см, и он открывается в желудок в месте эзофагогастрального соединения. Желудок представляет собой расширенную часть пищеварительного тракта, где размельченная пища находится определенное время, в течение которого она размачивается и частично переваривается.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эпителий желудка секретирует соляную кислоту, пищеварительные ферменты и слизь. В нем находятся также клетки, секретирующие гормоны. Кислота и пищеварительные ферменты превращают пищу в плотную полужидкую кашицу (химус), а слизь смазывает проглоченную пищу и защищает желудок от разъедающего действия кислоты и ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень — орган, выполняющий метаболические, секреторные и иммунные функции'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболические функции печени:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[анаболизм]] и [[катаболизм]] многих эндогенных веществ, в т.ч. [[гликоген]]а и гемоглобина;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень подвергается воздействию веществ, переходящих в кровоток из любого места введения'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все вещества, включая лекарства, абсорбируются из верхнего отдела тонкой кишки и сразу же переносятся в печень через воротную вену, а вещества, присутствующие в общем кровотоке, могут достигнуть печени через печеночную артерию. Таким образом, принятые внутрь лекарства действуют на печень, попадая в нее через воротную вену и общий кровоток. Лекарства могут также секретироваться в желчь, которая через желчный проток экскретируется в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем лекарство может реабсорбироваться и вновь попадать в печень через воротную вену. Этот феномен носит название энтерогепатической циркуляции лекарства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Толстая кишка состоит из слепой кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основная функция толстой кишки состоит в превращении жидкого содержимого тонкой кишки в плотный, неперевариваемый остаточный материал (фекалии) путем интенсивной реабсорбции воды и растворимых солей из кишечного содержимого. Муцин необходим как смазочный материал для облегчения прохождения содержимого через толстую кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.1 '''Причины повреждения желудочно-кишечного слизистого барьера и его лечение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Причина повреждения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лечение&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфекция Helicobacter pylori&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики + PPI или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонисты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенная кислотность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение с помощью PPI, Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов или простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшение толщины слизистого слоя&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Излечение язвы, простагландины и сукральфат стимулируют секрецию слизи&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение уровня бикарбонатов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Стимуляция с помощью простагландинов и сукральфата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение уровня пепсина типа 1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Увеличение pH в желудке, связывание солями А1&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; или сукральфатом&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение кровотока в слизистой оболочке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кровоток повышают простагландины и сукральфат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индуцированные НПВС эрозии слизистой оболочки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отмена НПВС, или ЦОГ-2-избирательных НПВС, или замена НПВС с низким эрозивным потенциалом вместе с аналогами простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдает 1 из 10 индивидов. При ГЭРБ происходит обратный ток (рефлюкс) содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, что может привести к воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагит). При хроническом течении заболевание превращается в эрозивный эзофагит, и происходит трансформация многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный цилиндрический эпителий желудочного типа (метаплазия пищевода Барретта). Это состояние считают предраковым, увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. ГЭРБ часто ассоциирована с растяжением желудка, кратковременным снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и ослабленной перистальтикой пищевода, хотя в тяжелых случаях эрозивного эзофагита рефлюкс может наблюдаться в отсутствие уменьшения тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате такой ассоциации гастродуоденальное содержимое с низким pH остается в пищеводе в течение времени, достаточного для возникновения повреждений слизистой оболочки вследствие тенденции продвижения содержимого вверх. Такое продвижение у пациентов с ГЭРБ контрастирует с тем, что происходит у индивидов при отсутствии ГЭРБ, когда рефлюкс влечет за собой усиленную перистальтику пищевода и его быстрое опорожнение. Нейтрализация содержимого пищевода секретами пищевода и слюнных желез представляет важный защитный механизм. Кроме того, может иметь значение неадренергический нехолинергический контроль, частично осуществляемый посредством оксида азота и холецистокинина, индуцирующих расслабление нижнего сфинктера пищевода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Взаимосвязь Н. pylori и ГЭРБ выяснена не до конца. В ряде исследований показано, что может происходить ухудшение симптомов ГЭРБ у некоторых пациентов, когда Н. pylori элиминируется. Выяснение этого явления требует дальнейших исследований.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АХАЛАЗИЯ'''. При этом состоянии происходит уменьшение нитрергических нейронов в сфинктере, и тонус нижнего сфинктера пищевода возрастает. Повышенный тонус может быть снижен местным введением ботулинового токсина, который предотвращает высвобождение ацетилхолина окончаниями парасимпатических нервов (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, усиливают сократительную способность ЖКТ, повышают тонус сфинктера и снижают секрецию кислоты и желчи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Схема лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания (рис. 16.3). Случайные, неосложненные эпизоды ГЭРБ (изжога) пациенты чаще всего устраняют самостоятельно, принимая антагонисты Н2-рецепторов или антациды.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.3]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.3 Места действия лекарств, применяемых для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. LES — нижний сфинктер пищевода; PPI — ингибиторы протонного насоса.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА'''. Ингибиторы протонного насоса являются лекарствами выбора при умеренных или тяжелых симптомах ГЭРБ и эзофагита. Многие независимо проведенные клинические исследования показали превосходство PPI над Н2-антагонистами или сукральфатом. В целом PPI улучшают симптоматику в течение нескольких дней и излечивают эзофагит за 4-8 нед. По-видимому, повышение pH в пищеводе не увеличивает реальный риск возникновения злокачественного роста. Недавно в клинической практике для лечения ГЭРБ стали применять эзомепразол-магний.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАГОНИСТЫ Н2РЕЦЕПТОРОВ'''. Эти лекарства считают менее эффективными, чем PPI, при лечении ГЭРБ, но 12-недельный курс терапии антагонистами Н2-рецепторов в 75% случаев приводит к излечиванию пациентов с эрозивным эзофагитом. Этот процент не увеличивается при 24-недельном курсе терапии. Однако другие авторы утверждают, что эффекты антагонистов Н2-рецепторов симптоматические и ожидаемое излечение не наступает.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ И АЛЬГИНОВАЯ КИСЛОТА'''. При неосложненном эзофагите (изжога) можно назначить антациды Mg2+ и Аl3+ в сочетании с альгиновой кислотой — инертным веществом, которое вспенивается в кислоте и образует слой на содержимом желудка, тем самым ослабляя рефлюкс. Пенистый слой имеет высокий pH, однако основной благоприятный эффект этих препаратов может быть связан с антацидными компонентами. Доступны также альгинаты в сочетании с антагонистом Н2-рецепторов циметидином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. При ГЭРБ про-кинетическое лекарство, повышающее сократительную способность желудка и тем самым ускоряющее его опорожнение, способно облегчить симптомы, особенно если они не слишком тяжелые. В отдельности эти лекарства при ГЭРБ не применяют, а используют как вспомогательное средство в дополнение к PPI и Н2-антагонистам. Метоклопрамид и домперидон представляют собой антагонисты дофаминовых рецепторов типа 2 (D2) и стимуляторы рецепторов 5-гидрокситриптамина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что метоклопрамид может действовать на вставочные нейроны 5-НТ4 нервной системы ЖКТ, что приводит к высвобождению ацетилхолина, повышению сократительной активности желудка и его опорожнения, хотя отсутствуют убедительные доказательства, что у человека имеет место тот же механизм действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако прокинетический эффект, оказываемый на желудок человека, а также повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, видимо, обусловливают благоприятный результат при лечении ГЭРБ (см. рис. 16.3). Данные о том, что метоклопрамид способен излечить эрозированный пищевод, немногочисленны. Это лекарство оказывает также антихолинергический эффект и действует на ЦНС, блокируя дофаминовые рецепторы. Домперидон, D2-антагонист, не проникающий через гематоэнцефалический барьер, является равноценной заменой метоклопрамида. Оба эти лекарства используют для устранения тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Запор ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нормальная сократительная функция ЖКТ регулируется ЦНС, нервной системой кишечника и желудочно-кишечными гормонами. Существует много причин [[запор]]а, однако в конечном итоге он возникает в результате отсутствия изгоняющих сокращений толстой кишки, что может быть связано либо с уменьшением, либо с повышением сегментарных сокращений. У некоторых пациентов могут быть аномалии продвижения содержимого непосредственно в проксимальных или дистальных частях толстой кишки. Частота нормальной дефекации при сформированном стуле может варьировать от 3 раз в сутки до 1 раза каждые 3 сут.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения тяжелого хронического запора, исключая запоры при органических заболеваниях или ятрогенные причины, неизвестна, однако она, безусловно, выше у женщин по сравнению с мужчинами. Определение запора также туманно; иногда запором именуют изменение частоты дефекации, а иногда — затрудненную дефекацию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Запор лечат путем коррекции диеты, отменой лекарств, способных вызвать запор, лечением уже существующих заболеваний и назначением слабительных средств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Слабительные лекарственные средства ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Механизм действия слабительных средств показан на рис. 16.4. Подробная информация, касающаяся общеупотребительных слабительных, приведена в табл. 16.5. Слабительные часто используют не по назначению: например, при нарушении питания их применяют с целью уменьшения количества принимаемых калорий. Иногда применение слабительных может скрыть имеющееся заболевание (например, непроходимость).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_4.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.4]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.4 Механизм действия слабительных. Слабительные средства, вызывающие увеличение объема содержимого кишечника, абсорбируют воду, при набухании медленно растягивают толстую кишку и усиливают перистальтику; осмотические слабительные средства усиливают перистальтику за счет увеличения объема жидкости в кишечнике; стимулирующие (раздражающие) слабительные средства стимулируют нервную систему кишечника; средства, вызывающие разжижение фекалий, повышают секрецию жидкости в кишечник.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА СОДЕРЖИМОГО КИШЕЧНИКА'''. Запор и диарею можно лечить приемом пищи, содержащей волокнистые компоненты. Непереваренные волокна (например, пшеничные или цитрусовые отруби) являются легкодоступным неперевариваемым источником грубоволокнистой клетчатки, если нормальная, сбалансированная пища не содержит достаточного количества волокнистых компонентов. Для получения эффекта может потребоваться несколько дней, и такая диета способна вызывать метеоризм. Пищевые волокна действуют, абсорбируя воду и способствуя бактериальному росту, и по мере набухания они растягивают кишечник и усиливают перистальтику. Другие слабительные этого типа включают растительные препараты, полученные из шелухи семян Plantago orata (испагула), смолистых выделений Sterculia urens (стеркулия) и метилцеллюлозы, они более приятны на вкус и не содержат клейковины; некоторые препараты не содержат также сахаров. Они оказывают такое же действие, как отруби, но стеркулия содержит полисахариды, которые расщепляются бактериями, и образовавшиеся жирные кислоты могут оказывать дополнительный осмотический эффект. Предполагается, что волокна нормализуют текстуру стула, поэтому их используют также для лечения пациентов, у которых частый жидкий стул (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОСМОТИЧЕСКИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА'''. Осмотические слабительные получили широкое распространение. Они плохо абсорбируются и увеличивают объем жидкости в тонкой кишке и толстой кишке из-за осмотического эффекта и усиления перистальтической подвижности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.5 '''Лекарственные средства, применяемые для лечения запора*'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Слабительные, увеличивающие объем химуса (отруби, испагула, стеркулия, метилцеллюлоза)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;★&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сенна&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Минимальная абсорбция: при пероральном приеме действие начинается через 1 2 час, при ректальном введении — менее чем через 2 час&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Бисакодил&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют перорально или ректально. Абсорбция минимальна, но действует относительно быстро: через 6-8 час после перорального приема и менее чем через 1 час после ректального введения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лактулоза&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;При пероральном приеме абсорбируется плохо, в толстой кишке расщепляется на активные кислоты. Действует через 1-2 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Докусат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действует как сурфактант. Абсорбция минимальна. Действует до 3 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфат магния&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действует в течение б час. Абсорбируется до 30%. Элиминируется почками&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дантрон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Оказался канцерогенным для животных. Применение ограничено терминальной стадией болезни. Повреждает печень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пикосульфат натрия&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Используют только перед операцией на толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;*Поскольку в большинстве случаев абсорбция лекарств минимальна, их уровень в плазме незначителен. Побочные эффекты всех лекарств — метеоризм, колики, дискомфорт в брюшной полости.&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза относится к часто применяемым слабительным; она представляет собой полусинтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Она поступает в неизмененном виде в толстую кишку и затем расщепляется бактериями на молочную и уксусную кислоты, действующие осмотически, повышая объем жидкости и снижая pH. Эффект сохраняется 2-3 сут. Соли Mg2+ и кислый фосфат Na+ используют реже, чем лактулозу. Они плохо абсорбируются и осмотически активны. Mg2+ повышает также синтез холецистокинина, который усиливает двигательную активность толстой кишки и секрецию жидкости в его просвет.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СТИМУЛИРУЮЩИЕ КОНТАКТНЫЕ И РАЗДРАЖАЮЩИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА'''. Стимулирующие контактные и раздражающие слабительные средства не следует использовать в течение длительного времени. Они действуют несколько часов, имеют ограниченное применение и способны вызывать длительные патологические явления. К таким средствам относят:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сенну — растительный алкалоид, получаемый из листьев растений рода Cassia. Содержащиеся в них антрахиноны гидролизуются кишечными бактериями с образованием гликозидов, а затем антраценов. Они стимулируют нервную систему кишечника, способствуют переходу жидкости через стенку кишечника в его просвет и усиливают перистальтику;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*бисакодил — дифенольное соединение, подобное фенолфталеину. Для быстрого эффекта его можно вводить ректально;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дантрон обладает свойствами, сходными с таковыми сенны, однако он оказался канцерогенным в экспериментах на животных, и его применяют лишь у неизлечимо больных;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*пикосульфат натрия часто используют при эндоскопии или операциях на толстой кишке. Механизм действия лекарств этой группы исследован недостаточно, однако предполагают, что они повреждают клетки кишечника и ослабляют межклеточные связи. Они стимулируют синтез ПГ, цАМФ и, возможно, холецистокинина, а также вазоактивного интестинального полипептида. Все эти изменения могут влиять на баланс жидкости и моторику кишечника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Постоянное применение антрахиноновых слабительных может привести к меланозу толстой кишки — сохраняющейся годами черной окраске слизистой оболочки. Длительный прием стимулирующих слабительных может вызвать образование катартической кишки — прогрессирующего ухудшения функции толстой кишки, способного усилить уже существующую дисфункцию кишечника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ РАЗЖИЖЕНИЕ КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО'''. Докусат представляет собой диоктил-натрий-сульфосукци-нат. Он обладает свойствами детергента, повышает секрецию жидкости в кишечнике и слабо стимулирует моторику кишечника. Благоприятный эффект наступает в течение 1-2 сут.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длительное применение слабительных средств&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*При длительном применении стимулирующих (раздражающих) слабительных средств возможно образование катартической кишки со снижением моторики, способной усилить любое, уже существующее, заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Возможно поражение нервной системы кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Возможно нарушение баланса электролитов&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. Бетанехол, метопрокламид и налоксон стимулируют моторику кишечника, однако их применение при лечении тяжелого хронического запора описано недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Диарея ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Причины диареи многообразны и включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*наличие хронического заболевания (например, утрата нормальной функции слизистой оболочки при воспалительном заболевании кишечника, реакции со стороны кишечника, синдром аномальной моторики при раздражении толстой кишки, мальабсорбция, эндокринные нарушения, например тиреотоксикоз);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*наличие инфекционных агентов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*применение лекарств;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психологические факторы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Острая секреторная диарея обычно возникает в результате инфекции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Острая инфекционная диарея широко распространена и обыкновенно длится несколько дней. Общей причиной является острый вирусный гастроэнтерит, и у детей в качестве возбудителя обычно идентифицируют ротавирус. Во многих случаях, особенно у взрослых, вирусный агент идентифицировать не удается, однако из числа бактериальных патогенов часто выделяют Campylobacter.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Во всем мире от острой диареи (главным образом инфекционного происхождения) ежегодно погибают до 5 млн людей, и основной причиной является дегидратация. Примерно 85% погибших составляют дети в возрасте до 2 лет, и многих из них можно было бы спасти простыми средствами. В Великобритании около 12 детей в возрасте до 1 года погибают ежегодно от инфекционной диареи, тогда как 20% всех консультативных медицинских учреждений в Великобритании предназначены для детей в возрасте до 2 лет с острой диареей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Интенсивность лечения острой диареи зависит от дифференциального диагноза и возраста пациента. Маленькие дети особенно склонны к дегидратации, т.к. ежедневное 15% обновление массы их тела составляет вода. Для выбора лечения важно также установить, инвазируют ли энтеропатогенные бактерии кишечник (табл. 16.6):&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*при диарее, вызванной инвазивными бактериями, стул обычно кровянистый и необильный;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*адгезивные, но не инвазивные энтеротоксигенные бактерии продуцируют токсины, способные повышать уровень цАМФ или цГМФ, приводя к массивной секреции СГ, а затем воды и Na+. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Молекулярные механизмы действия холерного токсина связаны с АДФ-рибозилированием а-субъединицы ГТФ. После этой ковалентной модификации ГТФазная активность этой субъединицы утрачивается, приводя к длительному воздействию аденилилциклазы посредством ГТФ. Каждый час пациент может терять более 1 л жидкости, однако при эффективной регидратации наблюдается тенденция к прекращению инфекции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Следует иметь в виду, что диарея вместе с рвотой (см. далее) представляет собой часть защитного механизма, направленного на освобождение организма от инвазирующих микроорганизмов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительно у 20% лиц, прибывающих за границу, происходят эпизоды острой диареи. Установлено, что в основном инфекции вызывают неинвазивные Е. coli (40%), Shigella (10%), Campylobacter jejuni (3%), простейшие (5%) и вирусы (10%), в 22% случаев патогены не были изолированы. Такой профиль микроорганизмов совершенно отличен от состава патогенов, вызывающих инфекцию дома.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ротавирус представляет собой наиболее важный патоген, индуцирующий дегидратирующую диарею у детей как в развитых, так и в развивающихся странах. В США ежегодно регистрируют 3,5 млн случаев диареи, вызываемой этим вирусом у детей, и около 125 связанных с данным заболеванием летальных исходов. Во всем мире насчитывают 800 000 случаев гибели от ротавирусного гастроэнтерита. Проходят успешные испытания вакцины против некоторых штаммов вируса.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Главное в лечении острой диареи — это устранение дегидратации, а не борьба с жидким стулом.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Оральная регидратирующая терапия ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Оральная регидратирующая терапия — основное лечение острой диареи, и ее незамедлительное проведение спасает многие жизни. Во многих случаях, особенно если заболевание имеет вирусную природу, оральная регидратация — это единственное, что необходимо, однако при сильном нарушении баланса электролитов нужна внутривенная терапия. Оральная регидратирующая терапия не сразу снижает интенсивность диареи, однако абсорбция вводимых электролитов приводит к устранению дисбаланса электролитов и ацидоза, восстанавливает баланс жидкости, в то время как защитные системы организма элиминируют патогены. Успех лечения зависит от питания и физического статуса пациента. Существует несколько препаратов для перорального применения (в форме порошков).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РЕКОМЕНДУЕМОЕ ВОЗ СРЕДСТВО ДЛЯ ОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ'''. Для оральной регидратирующей терапии ВОЗ рекомендует средство:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*NaCl 3,5 г/л (Na+ 90 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*КС1 1,5 г/л (К+ 20 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*цитрат Na 2,9 г/л (цитрат 30 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хлорид (80 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*глюкоза 20 г/л (111 ммоль/л).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ'''. Другие препараты содержат значительно меньше Na+, чем средство, предлагаемое ВОЗ, которое иногда вызывает гипернатриемию, и в развитых странах, возможно, следует применять составы, содержащие меньше Na+ (примерно 50 ммоль/л). Ясно, что для приготовления регидратирующих растворов необходимо использовать источники неинфицированной воды. Следует добавлять нужное количество воды, чтобы избежать усиления дегидратации, если раствор слишком концентрирован. И действительно, в препарате ВОЗ раствор слабо гипертоничен. Некоторые препараты вместо цитрата содержат НС03~, однако при жаре такой раствор портится быстрее. Были проведены испытания препаратов, в которых гипотонический раствор содержал полимер глюкозы; при его применении потеря объема жидкости снижалась на ~ 30% по сравнению с контролем (отсутствие лечения). Использование глюкозы необходимо, т.к. она повышает абсорбцию Na+ посредством котранспортера Ка+/глюкоза и увеличивает абсорбцию воды. Вместо глюкозы были использованы также аминокислоты и даже вареные хлебные злаки; результаты сходны с полученными при использовании рецепта ВОЗ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.6 Свойства энтеропатогенных микроорганизмов, вызывающих диарею&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства для лечения диареи ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антидиарейным действием обладают многие лекарства, изменяющие моторику кишечника и увеличивающие время для абсорбции жидкости, хотя лишь немногие из них применяют для лечения острой инфекционной диареи. Эти лекарства ускоряют абсорбцию, не только замедляя прохождение содержимого кишечника, но и непосредственно воздействуя на этот процесс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОПИАТОПОДОБНЫЕ АНТИДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА'''. Опиатоподобные антидиарейные средства включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дифеноксилат и лоперамид — вещества, родственные меперидину;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*кодеин — агент, близкий морфину.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эти вещества действуют на опиатные μ-рецепторы сплетения Ауэрбаха и, возможно, на рецепторы 5-НТ. Предполагают, что они модулируют высвобождение ацетилхолина, уменьшая перистальтическую активность, однако усиливают сегментарную активность и тонус, а также увеличивают время прохождения. Действуя на опиатные рецепторы, они способны усиливать абсорбцию. Хотя эти лекарства используют многие годы, трудно сделать обобщающий вывод о результатах их применения, поскольку оно в значительной степени основано на индивидуальном предпочтении и противоречивых рекомендациях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пациенты с вирусным гастроэнтеритом или «диареей туристов» в целом не нуждаются в антидиарейном лечении, однако опиаты могут снизить продолжительность диареи примерно на 12 час. Некоторые сообщения содержат указания на то, что эти лекарства не следует применять при инфекциях, вызванных энтероинвазивными бактериями, например Shigella (см. табл. 16.6), поскольку препараты замедляют клиренс микроорганизмов, удлиняя диарею и сопутствующую лихорадку, но другие авторы указывают, что это не имеет значимого клинического эффекта.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ко-фенотроп представляет собой комбинацию дифеноксилата и атропина. Он может вызвать типичные антимускариновые побочные эффекты (затуманенность зрения, сухость во рту), и данные о преимуществе этой комбинации немногочисленны. Период полувыведения дифеноксилата составляет 2-3 час, он метаболизируется ферментами печени и с трудом проникает через гематоэнцефалический барьер.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Антидиарейные опиаты'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Кодеин и дифеноксилат, но не лоперамид проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывают эйфорию и угнетение дыхания, особенно у детей&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Эти лекарства могут замедлять клиренс энтероинвазивных бактерий, например Shigella, однако некоторые исследователи полагают, что это не имеет значимого клинического эффекта&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Постоянное применение опиатов может вызвать паралитический илеус и мегаколон&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лоперамид оказывает относительно избирательное действие на кишечник; его Т1/2 = 10-12 час в результате энтерогепатического рециркулирования, что удлиняет пребывание лекарства в кишечнике. Дифеноксилат и лоперамид могут вызвать запор, колики и сонливость, а также вздутие и паралитическую непроходимость кишечника (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МОДИФИКАТОРЫ СТУЛА'''. Модификаторы стула, например адсорбирующую глину, каолин, назначают в сочетании с морфином. Каолин увеличивает объем содержимого кишечника, улучшая консистенцию стула. Другие увеличивающие объем агенты, например пшеничные отруби, повышают вязкость стула. При использовании такого рода агентов важно поддерживать баланс жидкости и электролитов. Каолин способен также абсорбировать токсины, хотя этот эффект относится к случайным.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ'''. Антибиотикотерапию диареи следует назначать с осторожностью. В развитых странах она редко требуется для лечения обычной приобретенной инфекционной диареи, поскольку это заболевание имеет вирусную природу. При тяжелой холере и инфекции, вызванной Salmonella typhimurium, можно применить тетрациклин, хотя серьезные вспышки инфекций могут быть вызваны резистентными патогенами, как это случилось в 1994 г. в Танзании при вспышке холеры в лагере беженцев из Руанды. Если возбудителем является Shigella, можно использовать ампициллин, хотя опять же существуют значительные индивидуальные вариации с высоким уровнем резистентности у некоторых штаммов, и становится необходимым применение других антибиотиков. Campylobacter jejuni чувствителен к эритромицину или ципрофлоксацину. Рифаксимин является ингибитором белка рибосомной субъединицы 50S и ДНК-направленной РНК-полимеразы, который иногда используют для лечения инфекций ЖКТ. Эртапенем натрий, ингибитор синтеза клеточной стенки бактерий, также эффективен при лечении инфекций ЖКТ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства для лечения диареи и запора'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Первостепенное значение в терапии диареи принадлежит регидратации&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Опиаты уменьшают перистальтику и повышают общий тонус кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Необходимость применения антибиотиков возникает лишь в случае специфической инфекционной диареи, например при холере&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Механизмы действия слабительных включают осмотический эффект, увеличение объема содержимого кишечника, раздражение, стимуляцию нервной системы кишечника и разжижение фекалий&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Слабительные, увеличивающие объем, действуют через несколько суток, а раздражающие слабительные — через несколько часов&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.7 Лекарственные средства, способные вызвать диарею или запор&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Запор&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Диарея&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Соли Аl&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Соли Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антихолинергические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Эритромицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ампициллин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Препараты Fe&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прокинетические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Спазмолитические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Теофиллин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Опиаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индометацин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антагонисты Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Препараты Fe&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Симпатомиметические&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Леводопа&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пропранолол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Парасимпатикомиметики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Использование антибиотиков широкого спектра действия привело к развитию высокого уровня резистентности многих энтеропатогенных бактерий. Применение антибиотиков, которые наряду с патогенами пагубно влияют на нормальную кишечную флору, может привести к избыточному росту некоторых микроорганизмов. Например, Clostridium difficile может вызвать тяжелый псевдомембранозный колит, требующий лечения метронидазолом или ванкомицином. Общеупотребительные лекарства, способные вызвать диарею или запор, приведены в табл. 16.7.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Синдром раздраженного кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой расстройство, проявляющееся в виде болей в животе, диареи или запора, из-за чего возникла не слишком удачная субклассификация — зависимый от диареи или запора СРК. Симптомам со стороны ЖКТ могут сопутствовать сонливость, частое мочеиспускание, беспокойство и депрессия. Считают, что заболевание охватывает до 15% популяции. У пациентов обычно присутствует гиперчувствительность, особенно толстой кишки, однако этиология заболевания остается неясной; она может включать и психологический компонент. Лекарственная терапия СРК относительно неспецифична, как это свойственно заболеваниям с неизвестной этиологей. Данных об эффективности лекарств немного, и в лечении высок удельный вес плацебо. Используемые при СРК лекарства перечислены в табл. 16.8.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Средства, используемые для лечения синдрома раздраженного кишечника ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Спазмолитические средства, например мебеверин и дицикломин, действуют как непосредственно, так и путем ингибиции мускариновых рецепторов. Мебеверин и дицикломин хорошо абсорбируются, имеют короткий T1/2 и метаболизируются в печени. Для лечения диареи и запора используют антидиарейные и слабительные средства (см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АГОНИСТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ СЕРОТОНИНА'''. Роль серотонина в деятельности ЖКТ многообразна. Кишечник содержит множество подтипов рецепторов 5-НТ, различающихся по своему распределению. Рецепторы могут располагаться на вставочных нейронах кишечника или мембранах различных нейронов. Стимуляция рецепторов одного и того же подтипа, имеющих разную локализацию в ЖКТ, может оказать противоположный эффект на моторику. 5-НТ влияет на сократительную способность ЖКТ и на секрецию электролитов и воды эпителиальными клетками.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.8 Лекарства, применяемые для лечения синдрома раздраженного кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действие Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мебеверин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прямое действие на гладкие мышцы 2,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дицикломин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновый и прямой эффекты 9-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновые побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Тегасерод&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Агонист рецептора 5-НТ&amp;lt;sub&amp;gt;4&amp;lt;/sub&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Исследования показали различную эффективность у женщин при СРК с преобладанием запора&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 8&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тегасерод — частичный агонист 5-НТ4, эффективный в лечении СРК с преобладанием запора. Данных о длительном положительном эффекте этих лекарств недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИДЕПРЕССАНТЫ'''. При лечении СРК используют трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения их эффективности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Воспалительное заболевание кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которое включает язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона, составляет около 1 : 10 ООО в год. Этиология язвенного колита и болезни Крона неизвестна, однако эти заболевания имеют много общего. Предполагается роль многоочаговых инфарктов и вызываемой Mycobacterium и другими патогенами инфекции, но значение этих факторов до конца не изучено. Не исключено также участие непатогенной кишечной флоры. Возможно влияние генетических факторов, условий окружающей среды, а также изменений со стороны иммунной системы слизистых оболочек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Заболевание характеризуется внезапными обострениями (с хроническим воспалением кишечника, которое может сопровождаться лихорадкой и анемией) и периодами ремиссии. Обычные явления — частый, кровянистый, жидкий стул и боли в животе; пациенты склонны к инфекциям.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Для лечения воспалительного заболевания кишечника используют аминосалицилаты, глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные средства'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АМИНОСАЛИЦИЛАТЫ'''. Аминосалицилаты, например сульфасалазин, широко применяют при лечении язвенного колита и болезни Крона для поддержания ремиссии. Эти лекарства имеют ограниченное применение при терапии острых рецидивов. Сульфасалазин расщепляется кишечной флорой в основном в слепой и ободочной кишке с образованием активных компонентов — 5-аминосалицилата (ASA) и сульфапиридина, которые, видимо, обусловливают побочные явления — тошноту, токсическое действие на эритроциты и олигоспермию. Механизм действия 5-ASA неизвестен. Использование сульфасалазина для лечения болезни Крона в значительной степени ограничено местом его расщепления (т.е. случаями поражения ободочной кишки) (табл. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мезаламин представляет собой 5-ASA, а олсалазин — две молекулы 5-ASA, соединенные диазосвязью. Эта связь расщепляется в кишечнике. Оба препарата вызывают меньше побочных эффектов, чем сульфасалазин, однако олсалазин может вызвать диарею у некоторых пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Аспирин ухудшает ВЗК, и назначать его не следует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ'''. Глюкокортикостероиды широко применяют для лечения рецидивов ВЗК. Механизм действия глюкокортикостерондов как противовоспалительных препаратов рассмотрен в главах 9, И и 12. Глюкокортикостероиды имеют ограниченное применение в поддержании ремиссии. Побочные эффекты на эндокринную систему (см. главу 11) приводят к развитию местного действия. Некоторые глюкокортикостероиды, например будесонид, плохо всасываются.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антитела ФНО-а ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Инфликсимаб — это первые моноклональные антитела, применение которых разрешено при лечении болезни Крона. ФНО-а участвует в синтезе провоспалительных цитокинов, например IL-1, что приводит к эозинофильной и нейтрофильной активации и инфильтрации. Инфликсимаб вводят в/в курсами инъекций с интервалами несколько недель, что индуцирует ремиссии длительностью несколько месяцев. Безопасность при длительном применении все еще служит предметом исследований. Инфликсимаб используют также при лечении артрита (см. главу 15). Этанерцепт — другие антитела ФНО-а, применяемые при лечении артрита. Продолжают исследование их эффективности при лечении ВЗК.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства и воспалительное заболевание кишечника'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Аминосалицилаты, например мезаламин и олсалазин, поддерживают ремиссию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глюкокортикостероиды эффективны при острых рецидивах заболевания&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Плохо абсорбирующиеся глюкокортикостероиды (например, будесонид) слабо влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*НПВС осложняют воспалительное заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;4&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.9 Лекарства, используемые для лечения воспалительного заболевания кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т1&amp;lt;sub&amp;gt;/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;6&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Аминосалицилаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфасалазин (5-ASA = сульфапиридин)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-ASA 4-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезаламин&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют в виде энтеропрепарата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Олсалазин (5-ASA 1 5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Балсалазид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Неизвестен&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA = 4-амино-бензоил-β-аланин (инертный носитель))&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;с образованием активного 5-ASA Системная абсорбция медленная и вариабельная&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезалазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Можно вводить ректально&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антитела ФНО-а&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфликсимаб&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;9,5 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Вводят в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Глюкокортикостероиды&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Будесонид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ограниченная абсорбция из ЖКТ&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Преднизолон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;18-36&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главы 11,14&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Иммунодепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Азатиоприн&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклоспорин А&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;27&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метронидазол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 6&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ'''. Для лечения ВЗК могут быть использованы иммунодепрессанты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают необходимость применения глюкокортикостерондов и особенно полезны для пациентов, рефрактерных к глюкокортикостероидам или зависимых от них. Однако проходит несколько месяцев, прежде чем эффект становится явным;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*циклоспорин улучшает симптоматику в течение 2 нед, но его необходимо вводить в/в в высоких дозах, т.к. оральная терапия неэффективна;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метотрексат оказывает благоприятный эффект у некоторых пациентов, однако его применение и действие нуждаются в дальнейших исследованиях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Из других новых лечебных средств заслуживают упоминания интерферон-у и антитела анти-С04. Имеются также сообщения о применении ингибиторов 5-липоксигеназы, никотина и короткоцепочечных жирных кислот.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антибиотик метронидазол используют для лечения некоторых пациентов, резистентных к другим видам терапии, и при лечении анальных фистул.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Желтуха ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желтуха характеризуется окрашиванием кожи и конъюнктивы в желтый цвет. Это происходит в результате повышения концентрации билирубина в сыворотке, что приводит к отложению билирубина и продуктов его метаболизма в коже и других органах. Причинами повышения концентрации билирубина в сыворотке могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повышенное образование билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов, так что образование билирубина превышает способность печени метаболизировать его;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нарушение метаболизма билирубина в печени как следствие врожденной аномалии или заболевания паренхимы печени;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*препятствие оттоку желчи из печени, вследствие чего билирубин «протекает» в кровь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие лекарства способны вызвать желтуху посредством одного (или более) из указанных механизмов (табл. 16.10).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Специфической лекарственной терапии желтухи не существует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Врожденные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для фармакологов представляют интерес три врожденные болезни печени: это болезнь Вильсона и гемохроматоз (см. далее), поскольку здесь эффективна лекарственная терапия, а также синдром Дубина-Джонсона, при котором может измениться метаболизм лекарств в печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.10 Механизм действия некоторых лекарственных средств, вызывающих желтуху&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЕЗНЬ ВИЛЬCOHA'''. Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это редкое (1 случай на 1 миллион в популяции) аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патологической экскрецией меди в желчь. Происходит накопление меди в тканях, включая головной мозг, что ведет к дисфункции нервной системы и печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение состоит в использовании лекарств, связывающих медь (обычно пеницилламина; см. главу 24) и способствующих ее удалению из организма.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СИНДРОМ ДУБИНА-ДЖОНСОНА'''. Синдром Дубина-Джонсона характеризуется гипербилирубинемией и желтухой. Печень неспособна эффективно секретировать конъюгированный билирубин в результате врожденного нарушения системы АТФ-зависимого транспорта, который специфичен для разнообразных поливалентных органических анионов, включая конъюгированный билирубин. Метаболизм некоторых принимаемых перорально лекарств, в частности контрацептивов, также происходит таким способом, в связи с чем индивиды с синдромом Дубина-Джонсона должны воздержаться от приема таких лекарств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Приобретенные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХИМИЧЕСКИ ИНДУЦИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ'''. Многие химические вещества являются токсичными для печени (например, галогенированные углеводороды, в частности четыреххлористый углерод). Этанол относится к наиболее часто употребляемым гепатотоксическим веществам. Его хроническое избыточное потребление вызывает жировую инфильтрацию и цирроз печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ'''. Наиболее частым из них является гепатит А, В и С, последствиями которого могут быть цирроз и рак печени. Наилучшим способом предупреждения служит специфическая профилактическая вакцинация.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Паразитарные заболевания печени могут вызывать Schistosoma mansoni, Echinococcus, Ameba histolytica и Chlonorchis sinensis. Для лечения используют соответствующие антипаразитарные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства и печень ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лечение желчной колики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желчная колика — это боль, возникающая в результате спазма желчного пузыря или общего печеночного протока из-за присутствия камней, затрудняющих ток желчи, или спазма иной природы. Желчная колика характеризуется спазматическими, судорожными болями в правом верхнем квадранте живота. Камни в общем печеночном протоке (холедохолитиаз) встречаются у 15-20% пациентов с хроническим холелитиазом, т.е. наличием камней в желчном пузыре. Непроходимость общего протока вследствие холедохолитиаза — одна из причин развития желтухи. Боль, возникающая при желчной колике, нередко требует применения наркотических анальгетиков. Часто выбирают меперидин, т.к. морфин вызывает спазм гладких мышц желчного пузыря, протока или его сфинктеров, усиливающий боли. Неясно, почему возникновение такого спазма менее вероятно при использовании меперидина по сравнению с морфином. Ректальное или в/в применение НПВС, например диклофенака, может уменьшить боль предположительно за счет снижения синтеза ПГ в протоке и ослабить спазм. Как только боль удается устранить, следует предпринять более активные меры — под рентгенологическим контролем провести необходимые манипуляции с камнем, препятствующим оттоку желчи, или провести хирургическое вмешательство. Существует риск возникновения холангита (воспаление желчных протоков), и в случае необходимости следует использовать антибиотики. Однако их применение должно сопровождаться процедурой, направленной на устранение любых препятствий оттоку желчи через проток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Гемохроматоз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором избыток железа откладывается в периферических тканях, включая печень. У 85% лиц с наследственным гемохроматозом в США присутствует миссенс-мутация в гене HFE, регулирующем синтез белка HFE (последний имеет отношение к белкам системы HLA, участвующим в регуляции иммунного ответа). Дефект белка HFE (который обычно связывается с трансферрином; см. главу 10) приводит к утрате контроля абсорбции железа через слизистую оболочку кишечника. В обычных условиях абсорбция железа регулируется в слизистой оболочке, и если запасы железа в организме достаточно высоки, то абсорбция заметно снижается. При гемохроматозе контроль абсорбции нарушен, железо абсорбируется в избытке и откладывается в тканях, в т.ч. в печени. Это может привести к повреждению клеток печени и циррозу. Лечение состоит в повторной флеботомии (отведение крови) с целью снижения количества железа в организме, однако иногда для удаления избытка железа необходимо применить хелатор, например дефероксамин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Цирроз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Цирроз является следствием повреждения гепатоцитов, которое характеризуется развитием фиброзной ткани в печени и повышением давления в системе воротной вены печени. В свою очередь это приводит к образованию варикозных расширений вен в участках основных анастомозов между воротной и общей венозными системами, а именно в слизистой оболочке дистального отдела пищевода и анального канала. Эти варикозные расширения часто представляют источник опасных для жизни кровотечений, что является главной проблемой при циррозе. Повышенное давление в системе воротной вены вместе с измененным метаболизмом альдостерона поврежденными гепатоцитами приводит также к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту). Варикоз пищевода и асцит представляют собой отличительные признаки цирроза печени. Наиболее частой причиной этого заболевания служит избыточное потребление этанола, однако нередко цирроз вызывается вирусным гепатитом В, а еще более часто — вирусным гепатитом С.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При лечении цирроза печени необходимо контролировать острое кровотечение из варикозных вен кишечника, снижение частоты рецидивов кровотечения и уменьшение накопления асцитической жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства, используемые для лечения цирроза печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗЕ'''. У пациентов с варикозным расширением вен нижней части пищевода или анального канала периодически могут возникать массивные кровотечения. Кровопотерю во время подобных эпизодов можно снизить введением соматостатина или его аналогов. Вместо соматостатина чаще всего используют его более длительно действующие аналоги, в частности остреотид или вапреотид. Период полувыведения в плазме после в/в введения у остреотида составляет 1,5 час, у вапреотида — 30 мин, а у соматостатина — 1-3 мин. Эти лекарства вначале вводят одномоментно в/в, а затем инфузируют в течение 2-3 сут. Механизмы терапевтического эффекта изучены недостаточно. По-видимому, эти лекарства устраняют кровотечение, снижая висцеральный кровоток, возможно, за счет сужения сосудов кишечника по причине их взаимодействия с рецепторами соматостатина подтипов 2 и 5 в этих сосудах. Рецепторы соматостатина связаны с G-белками и подавляют образование цАМФ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов, у которых кровотечение обусловлено коагулопатией вследствие нарушения синтеза факторов свертывания в печени, необходимы инфузии свежезамороженной плазмы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ'''. Частоту рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода можно уменьшить ежедневным пероральным приемом некоторых антагонистов β-адренорецепторов, например пропранолола и надолола. Механизм профилактического действия этих лекарств точно неизвестен. И действительно, поскольку неясно, обусловлен ли этот эффект только антагонистическим действием на β-адренорецепторы, он может не зависеть от свойств, присущих всему классу этих лекарств, поэтому разумно применять специфические антагонисты β-адрено-рецепторов, эффективность которых в этой ситуации уже проверена клиническим опытом. Цель состоит в том, чтобы снизить давление в системе воротной вены и тем самым уменьшить вероятность кровотечения из варикозных вен слизистой оболочки пищевода и анального канала. Для некоторых пациентов необходимо проведение операции удаления варикозных вен пищевода или создания обходных сосудистых путей для снижения портального давления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА'''. Асцитом называют присутствие повышенного количества жидкости в брюшной полости. Асцитическая жидкость накапливается частично вследствие повышенного давления в системе воротной вены, однако у многих пациентов с циррозом снижено также онкотическое давление плазмы (осмотическое давление, обусловленное белками) в результате уменьшения продукции альбумина цирротической печенью. И увеличение портального давления, и снижение онкотического давления плазмы нарушают баланс перемещения жидкости из сосудов и в сосуды кишечника и брюшной полости. Конечный результат состоит в повышении выхода жидкости из сосудов (транссудация) во внеклеточное пространство и увеличении объема внеклеточной жидкости, особенно в брюшной полости. В свою очередь это снижает объем плазмы в сосудах, и это индуцирует вторичный альдостеронизм. Повышение уровня альдостерона ведет к восстановлению внутрисосудистого объема жидкости за счет задержки соли почками, ассоциированной с выходом калия в мочу. К сожалению, эта адаптивная реакция осуществляется за счет общего повышения содержания натрия и воды в организме, увеличения асцита и часто периферического отека. Асцитическая жидкость склонна к инфицированию, подвижность пациента уменьшается, и при массивном асците может произойти сдавливание нижних долей легких. Показано, что лекарственная терапия пациентов с асцитом не увеличивает продолжительность жизни, но может отдалить возникновение осложнений и улучшить качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДИУРЕТИКИ ВЛЕЧЕНИИ АСЦИТА'''. Для пациентов с асцитом идеальным является резкое снижение содержания натрия в пище, однако сделать это бывает трудно, к тому же в целом этого недостаточно для предотвращения избыточной задержки соли почками. Поэтому для пациентов с заболеваниями печени для уменьшения образования асцитической жидкости и периферических отеков часто необходимы диуретики. Важным элементом лечения служит диурез, индуцированный спиронолактоном, антагонистом альдостерона, в почках (см. главу 12). Спиронолактон ингибирует задержку натрия в дистальных канальцах так же, как снижает выведение калия почками. Если диурез под влиянием спиронолактона недостаточен, можно добавить фуросемид, петлевой диуретик. В дополнение можно удалить асцитическую жидкость (с помощью парацен-теза). Цель терапии состоит в уменьшении транссудации жидкости в брюшную полость, т.е. в снижении ее накопления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства или удаление жидкости следует применять осторожно: сокращение внутрисосудистого объема может привести к гипотензии и почечной недостаточности. Кроме того, нарушение баланса электролитов способно вызвать печеночную энцефалопатию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печеночная энцефалопатия — сложный синдром, возникающий у многих пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Он характеризуется расстройством психических функций, которое может быть глубоким и в итоге привести к коме. Патогенез заболевания неясен, однако его связывают с изменениями концентрации аммиака и нарушениями активации рецепторов ГАМК, а также с изменениями нейропередатчиков головного мозга. Существует повышенный риск возникновения печеночной энцефалопатии у пациентов с портальной гипертензией. Вероятно, это обусловлено поступлением венозной крови из ЖКТ непосредственно в периферический кровоток, минуя прохождение через печень.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение пациентов с печеночной энцефалопатией предусматривает общие мероприятия, в частности коррекцию нарушений состава электролитов плазмы, предупреждение снижения объема плазмы, уменьшение потребления белков и приема психотропных средств, т.е. необходимо избегать всего, что может вызвать клиническое ухудшение. Специфическая лекарственная терапия печеночной энцефалопатии направлена на уменьшение образования аммиака.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неомицин представляет собой антибиотик, обладающий очень низкой системной биодоступностью. Возможно, он эффективен при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает число микроорганизмов с уреазной активностью в кишечнике. Это уменьшает образование аммиака. Неомицин редко вызывает токсические явления со стороны почек или органов слуха (как это бывает при использовании других аминогликозидов) вследствие плохой оральной абсорбции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза является сахаром, который с трудом метаболизируется тонкой кишкой. В толстой кишке она расщепляется на молекулы разнообразных органических кислот; повышенная продукция ионов водорода снижает pH содержимого кишечника, и аммиак (NH3) превращается в аммоний (NH4+). Затем NH4+ захватывается в просвете толстой кишки и поэтому не попадает в периферический кровоток. Пероральная доза лактулозы вытитровывается таким образом, чтобы обеспечить жидкий стул несколько раз в день. Избыточная дозировка лактулозы может вызвать тяжелую диарею, способную ухудшить печеночную энцефалопатию вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и дисбаланса электролитов (гипонатриемия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вирусные инфекции печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гепатит В относится к заболеваниям, передаваемым посредством жидкостей тела лиц, секретирующих вирус, через кровь и продукты крови, а также инструментарий, загрязненный вирусом. Заболевание лечат фамцикловиром (см. главу 6). Надежным средством предупреждения заболевания является профилактическая иммунизация, особенно детей и лиц группы высокого риска заражения, в частности работников здравоохранения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Распространенным является гепатит С: антитела к вирусу гепатита С присутствуют примерно у 8% популяции США. У этих лиц часто возникают хронические болезни печени, цирроз и печеночная недостаточность. Способ передачи инфекции неясен. Передача может осуществляться через жидкости тела, а также при многократном использовании одних и тех же игл для инъекций. Терапия активного и хронического гепатита С все еще совершенствуется, в настоящее время используют интерфероны, часто вместе с антивирусным препаратом рибавирином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительный состав желчи следующий:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*65-90% — соли желчных кислот (холевая кислота, дезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота и литохолевая кислота, связанные с глицином или таурином);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*5-25% — холестерин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*2-25% — фосфолипиды;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*билирубин, жирные кислоты, электролиты и вода. Существует тенденция к образованию камней в желчи (холелитиаз), этот процесс часто сопровождается воспалением желчного пузыря (холецистит).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Холелитиаз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Химическая природа камней желчного пузыря разнообразна, и растворить с помощью лекарств можно лишь камни, состоящие из холестерина. Такие камни особенно часто образуются при быстром похудании (например, при лечении патологического ожирения).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Урсодиол (урсодезоксихолевая кислота), желчная кислота естественного происхождения, представляет собой пероральное средство выбора для растворения холестериновых камней. Это лекарство в значительной степени вытеснило хенодиол (хенодеоксихолевая кислота), применение которого ассоциировано с гепатотоксичностью и диареей. Урсодиол:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*снижает секрецию холестерина в желчь;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*уменьшает абсорбцию холестерина из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*усиливает ток желчи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Результатом лечения является снижение концентрации холестерина в желчи и тенденция к растворению существующих холестериновых камней. При этом синтез холестерина не снижается. Урсодиол может вызывать диарею, тошноту и рвоту, беспокойство и депрессию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХОЛЕЦИСТИТ'''. Поскольку воспаление желчного пузыря вызывают камни и бактериальная инфекция, для лечения используют соответствующий антибиотик с последующим хирургическим вмешательством. Боль при холецистите может быть очень сильной, и для ее устранения обычно необходим морфин. Пациенты с холециститом должны получать достаточное количество жидкости внутривенно, поскольку часто возникают тошнота и рвота, которые могут быть значительно выражены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поджелудочная железа является и эндокринным, и экзокринным органом, секретирующим инсулин и глюкагон в кровь и пищеварительные ферменты в двенадцатиперстную кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ'''. Воспаление поджелудочной железы может быть острым и хроническим:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*острый панкреатит требует неотложной медицинской помощи и вспомогательного лечения — парентерального введения жидкости и устранения боли и тошноты (см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хронический панкреатит связан с употреблением этанола, и поэтому прием этанола необходимо прекратить. Может возникнуть недостаточность панкреатических пищеварительных ферментов (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''САХАРНЫЙ ДИАБЕТ'''. [[Сахарный диабет - действие инсулина|Сахарный диабет]] характеризуется относительной недостаточностью секреции инсулина и/или резистентностью к [[инсулин]]у.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МУКОВИСЦИДОЗ'''. Муковисцидоз — полисистемное расстройство с поражением секреторных механизмов, при котором в наибольшей степени страдает дыхательная система. Заболевание связано с недостаточностью панкреатических пищеварительных ферментов, как при хроническом панкреатите, поэтому недостающие ферменты (липазу, амилазу и протеиназу) следует принимать перорально с целью улучшения переваривания жиров, крахмала и белков. Используют кислотоустойчивые препараты, чтобы ферменты поступили в двенадцатиперстную кишку в неповрежденном виде.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ТОШНОТА И РВОТА ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота часто предшествует акту рвоты, однако может быть самостоятельным явлением'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота является субъективным и чрезвычайно неприятным чувством, обычно ощущаемым в глотке, желудке или эпигастрии («желудок поднимается к горлу»). Остро наступающая тошнота — это временное неприятное чувство, которое предшествует другим психическим и физическим проявлениям и обычно разрешается эпизодом рвоты. Хроническая тошнота резко ухудшает качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота обычно сопровождается вазомоторными расстройствами (участие вегетативной нервной системы), проявляющимися бледностью, потоотделением и расслаблением нижней части пищевода и мышц брюшной стенки. Повышение напряжения мышц желудка и пищевода стимулирует афферентные нервные окончания, способные индуцировать ощущение тошноты. Затем сокращается верхний отдел тонкой кишки, и тут же следует сокращение пилорического сфинктера и пилорической части желудка. В результате этих процессов содержимое верхней части тощей кишки, двенадцатиперстной кишки и пилорической части желудка поступает в область дна и тела желудка, которые находятся в расслабленном состоянии. Расслаблены также кардиальный сфинктер, пищевод и эзофагальный сфинктер. Таким образом, ЖКТ подготовлен к акту рвоты, рефлекторной по своей природе и предназначаемой для удаления содержимого верхнего отдела ЖКТ из организма. Это обеспечивает удаление из кишечника токсического материала. В большинстве случаев причины рвоты объяснить невозможно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рвотный рефлекс включает ряд высококоординированных изменений моторики ЖКТ и дыхательных движений'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.5 Главные висцеральные и центральные структуры, участвующие в рвотном рефлексе.]]&lt;br /&gt;
Рвота начинается с глубокого и быстрого вдоха, за которым сразу же следует рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба. Это предотвращает попадание рвотных масс в легкие и полость носа (рис. 16.5). Затем мышцы живота ритмически сокращаются, осуществляя движения (позывы к рвоте), сдавливающие желудок между сократившейся диафрагмой и органами брюшной полости. Неизбежное повышение внутрижелудочного давления вызывает эвакуацию содержимого желудка через расслабленный пищевод. Антиперистальтика в самом желудке наблюдается редко. Этот профиль активности отличается у детей, у которых мышцы живота и диафрагма не играют очевидной роли, например, в регургитации избытка принятой пищи. Вместо этого только за счет сокращения одних мышц желудка возникает обратная перистальтика. Сама обратная перистальтика, возникающая в верхнем отделе кишечника, может стать непосредственной причиной тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основные процессы при тошноте и рвоте&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Расслабление пищевода, эзофагеального сфинктера, кардиального сфинктера, дна и тела желудка&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сокращение верхней части тонкой кишки и пилорического отдела желудка с выходом их содержимого в расслабленный желудок&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глубокий вдох, закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ритмичное сокращение диафрагмы и мышц живота, сдавливающее желудок, и эвакуация его содержимого через рот&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота и/или рвота могут возникать в результате одиночного стимула, но чаще всего они имеют многофакторную природу'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Наиболее частые причины тошноты и рвоты у здоровых в иных отношениях лиц показаны на рис. 16.6.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.6]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.6 Причины и частота возникновения тошноты и рвоты, (а) Процент участников здоровой в других отношениях популяции в Великобритании, сообщивших о причинах возникновения рвоты, (б) Процент индивидов в каждой группе, сообщивших по крайней мере об одном случае тошноты или рвоты за предыдущий 12-месячный период.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Раздражение ЖКТ является частым индуктором тошноты и рвоты и может быть вызвано следующими факторами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией механорецепторов растяжением или обструкцией кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией хеморецепторов, чувствительных к бактериальным эндотоксинам;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*случайным или намеренным проглатыванием токсических веществ, например алкоголя или широкого спектра лечебных средств (например, НПВС и антибиотиков).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неудержимая рвота, необычная рвота значительной интенсивности, может происходить у детей в результате стеноза привратника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ'''. Морская болезнь (воздушная болезнь, укачивание) обусловлена сенсорным конфликтом, возникающим между дискордантными зрительным, вестибулярным (полукружные каналы и отолитовый аппарат внутреннего уха) и проприо-цептивным входными сигналами. Существенная функция вестибулярной системы состоит в том, чтобы обеспечить компенсаторные движения глаз для стабилизации на сетчатке изображения фиксированного на земле предмета в присутствии движений головы. Этот рефлекс не срабатывает, когда видимый мир совершает те же самые движения, что и голова, откуда и возникает конфликт восприятия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ТОШНОТА И РВОТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ'''. Приблизительно 85% беременных испытывают тошноту, и у 52% наблюдается рвота в течение I триместра беременности. Частота появления такой «утренней» тошноты, которая на самом деле может возникнуть в любое время дня, резко уменьшается в ходе беременности (рис. 16.7). Очень небольшое число женщин, порядка 1 : 1000, страдает неукротимой рвотой беременных. Причины тошноты и рвоты во время беременности неизвестны, но, возможно, связаны с рядом факторов:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением функции желудка (например, его замедленное опорожнение);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением внутрибрюшного давления;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метаболическими изменениями;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменениями гормональной функции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенными влияниями.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_7.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.7]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.7 Частота возникновения тошноты и рвоты в первом триместре беременности. Большинство женщин, у которых ежедневно были тошнота (а) и рвота (6), сообщили, что эти симптомы появились у них в пределах 4-6 нед со времени последней менструации.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ПАТОЛОГИЯ'''. Внезапный приступ рвоты, связанный с сильной головной болью, может быть следствием повышенного внутричерепного давления в результате внутричерепного кровоизлияния или тяжелой воспалительной реакции. Приступ рвоты может быть вызван прямым влиянием на центральные структуры, координирующие рвотный рефлекс, с дополнительной импульсацией от ноцицепторов гладких мышц сосудов. Чаще встречается мигрень, характеризующаяся сильной односторонней головной болью, ассоциированной с нарушениями ЖКТ, тошнотой и рвотой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА'''. Самые разнообразные метаболические расстройства способны индуцировать тошноту и рвоту (например, гипогликемия или уремия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПСИХОГЕННЫЕ ТИПЫ ТОШНОТЫ, ПОЗЫВОВ К РВОТЕ ИЛИ РВОТЫ'''. Психогенные типы тошноты, позывов к рвоте или рвоты включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хроническую психогенную рвоту и позывы к рвоте, которые обычно происходят перед завтраком или сразу после него; это состояние может длиться годами;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную диспепсию с чувством пресыщения, желудочным дискомфортом, тошнотой и рвотой, которые ассоциированы с такими психоневротическими явлениями, как беспокойство, раздражительность и Похудание;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную анорексию и булимию, представляющие собой хорошо известные формы психопатологии, при которых позывы к рвоте и/или рвота служат симптомом серьезного психического заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые зрительные образы, запахи или ощущения, которые пробуждают какие-то воспоминания или страх и сразу же вызывают тошноту и рвоту;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*упреждающие тошноту и рвоту, наблюдаемые у 30% пациентов с опухолями и возникшие в результате неправильного лечения рвоты, индуцированной химиотерапией. Это приобретенная реакция, и пациенты связывают лечение рвоты с больницей и ее персоналом. Такие «ассоциированные» стимулы способны вызвать рвоту при одном взгляде на больницу или медсестер;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*беспокойство, тревогу, страх, предрасполагающие к тошноте и рвоте.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЬ'''. Резкий дискомфорт, возникающий в результате соматических и сердечных болей или сильной боли, вызванной растяжением желчных протоков или уретры, может индуцировать тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.11 Химиотерапевтические средства, способные вызывать рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сильная рвота почти у всех пациентов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Умеренная рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Минимальная способность вызывать рвоту&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цисплатин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Митомицин С&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-Фторурацил&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мустин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прокарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цитарабин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклофосфамид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Нитрозомочевина&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-Меркаптопурин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дакарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Блеомицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Доксорубицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винбластин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винкристин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТА, ИНДУЦИРОВАННАЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ИЛИ ОБЛУЧЕНИЕМ'''. Многие лекарства способны вызывать рвоту. Основные классы лекарств, индуцирующих тошноту и рвоту, включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*противоопухолевые химиотерапевтические средства и облучение;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*апоморфин, леводопу и производные спорыньи (например, бромокриптин, лерготрил), обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*морфин и родственные опиоидные анальгетики;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечные гликозиды, например дигоксин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вещества, усиливающие функцию 5-НТ;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различные агенты, например тяжелые металлы, алкалоиды ипекакуаны, алкалоиды Veratrum (чемерица).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие цитотоксические средства вызывают тяжелые тошноту и рвоту, зависимые от дозы и схемы применения (табл. 16.11). Тошнота и рвота, индуцируемые облучением, также зависят от используемой дозы, места и размеров облучаемого участка. Кроме того, цитотоксические средства или облучение часто вызывают деструкцию тканей ЖКТ, и высвобождаемые продукты тканевого распада и местная воспалительная реакция влияют на афферентные нервные окончания вагуса в кишечнике, запуская рвотный рефлекс. Важный пример представляет высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками. Такого рода вещества могут поступать в кровь и вместе с цитотоксическими средствами непосредственно стимулировать центральные структуры, опосредующие рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Апоморфин, леводопа и производные спорыньи, обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона, непосредственно стимулируют центральные хеморецепторные механизмы. Они индуцируют также желудочный стаз.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Морфину и родственным ему опиоидным анальгетикам, возможно, свойственны наиболее сложные механизмы действия из числа каких-либо веществ, вызывающих тошноту и рвоту. Однако к такого рода эффектам быстро развивается толерантность, и первое же лечебное применение оказывает антагонистическое действие по отношению ко второй инъекции опиоидов или других средств, вызывающих рвоту. Рвотный потенциал может быть опосредован в хеморецепторной триггерной зоне (ХТЗ), тогда как противорвотный эффект широкого спектра может быть опосредован ниже от ХТЗ и близко к рвотному центру. Противорвотный эффект может иметь отношение к эндогенному тонусу, создаваемому опиатами семейства энкефалина, динорфина или проопиомеланокортина. Способность антагонистов наркотиков, например налоксона, вызывать тошноту или рвоту подтверждает эту гипотезу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Сердечные гликозиды (например, дигоксин) могут индуцировать боли в животе, тошноту и рвоту. Вероятно, это обусловлено центральным воздействием на ХТЗ и раздражающим влиянием в ЖКТ, которое может усиливаться за счет сердечной аритмии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Имеются сообщения о том, что вещества, усиливающие функцию 5-НТ (например, 5-гидрокситриптофан, предшественник 5-НТ, или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин и пароксетин, могут индуцировать тошноту, а иногда и рвоту. Это может быть связано с повышенной активностью 5-НТ как в головном мозге, так и в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пероральное введение тяжелых металлов, например сульфата меди, сульфата цинка, сурьмы, хлорида ртути, оказывает раздражающее воздействие на кишечник, вызывая рвотный рефлекс через блуждающий и чревный нервы. Некоторые из этих веществ способны стимулировать центральные механизмы. Алкалоиды ипекакуаны тоже стимулируют периферические и центральные механизмы, тогда как алкалоиды Veratrum. действуют на узелковые ганглии вагуса, запуская рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТОШНОТА И РВОТА'''. Послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР) дают наиболее яркий пример многофакторной природы тошноты и рвоты. Причинами могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*ингаляционные вещества, особенно закись азота, которые в различной степени ассоциированы с ПОТР;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*внутривенные анестетики и средства спинальной анестезии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые типы хирургических вмешательств, особенно гинекологические, страбизм в педиатрии и абдоминальная хирургия. В последнем случае могут произойти растяжение, расширение или повреждение тканей (т.е. раздражение ЖКТ);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*боль, возникающая в результате операции или заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*гипоксия, гипотензия или задержка двуокиси углерода;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные стимулы, вызывающие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Раздражение ЖКТ&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Морская болезнь&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Гормональные нарушения&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Внутричерепная патология&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Метаболические расстройства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психогенные факторы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Боль&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Лекарства и облучение&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Эндогенные токсины&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неловкие движения пациента в послеоперационной или больничной палате или после хирургии одного дня, вызывающие лабиринтные нарушения;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые медикаменты, применяемые до операции или после нее (например, опиоидные анальгетики);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенные факторы, например беспокойство;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*избыточная масса тела;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*пол и возраст. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Риск возникновения ПОТР в 3 раза выше у взрослых женщин, чем у взрослых мужчин, а дети вдвое чувствительнее взрослых.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Индивидуальная реакция на многие стимулы, вызывающие рвоту, широко варьирует'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Даже простое введение шпателя в полость рта при ее обследовании сразу же вызывает у некоторых людей рвотный рефлекс. Приблизительно 70% женщин страдают ПОТР после гинекологических операций, однако определить их принадлежность к группе риска невозможно. Пациенты, у которых после перенесенной ранее операции были тошнота и рвота, скорее всего, будут испытывать то же самое и вновь. У женщин, страдавших тошнотой и рвотой во время беременности, вероятность возникновения того и другого существенно повышается в ответ на любые гормональные отклонения (например, при приеме контрацептивных средств), при поездках и перелетах или при мигрени (табл. 16.12).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лица, ответившие реакцией рвоты при первом приеме лекарства, имеют повышенную вероятность такой же реакции при последующем приеме (развивается тенденция к постоянству этой реакции). Обычный опрос дает возможность идентифицировать лиц, имеющих сниженный порог рвотной реакции. Эти лица особенно подвержены возникновению тошноты и рвоты при эмоциональном напряжении. У женщин этих групп ожидаемая частота возникновения рвоты во время беременности выше по сравнению с женщинами, не имевшими рвоты во время беременности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Частота и интенсивность эпизодов тошноты и рвоты чрезвычайно вариабельны'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Единичный, кратковременный приступ рвоты, индуцированный психогенным стимулом, коренным образом отличается от интенсивной, неукротимой и истощающей тошноты и рвоты, вызываемой химиотерапией. В первом случае приступ непредсказуем, и поэтому лекарства для лечения не используют, однако вторую ситуацию в настоящее время удается эффективно устранить у большинства пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Последствия рвоты ставят перед пациентом и врачом различные проблемы'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов короткий или длительный период рвоты всегда неприятен. Однако кратковременная рвота у лиц, здоровых в иных отношениях, с медицинской точки зрения не создает существенного риска, тогда как у пациента в послеоперационный период даже кратковременные, но сильные позывы к рвоте или сама рвота могут привести к разрыву тканей. Персистирующие тошнота и рвота не только делают пациента нетрудоспособным, но вызывают потерю соляной кислоты, приводя к алкалозу и дегидратации.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Персистирующие тошнота и рвота могут быть симптомами существующего заболевания'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Персистирующие тошнота или рвота могут быть показателем желудочно-кишечных, неврологических или метаболических расстройств, которые требуют специального лечения, и целесообразно воздержаться от противорвотной терапии до установления диагноза.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту опосредуют как центральные, так и периферические системы'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_8.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.8 Основные рвотные стимулы, пути и структуры, опосредующие рвотный рефлекс и тошноту.]]&lt;br /&gt;
Причины рвоты дают важнейшую информацию о стимулах, влияющих на рвотный рефлекс, хотя точная последовательность событий и механизмы передачи, опосредующие рефлекс, остаются во многом неизвестны. Однако ключевые структуры и пути к настоящему времени выяснены, в основном в результате исследований, проведенных на животных (изучение центральных и периферических нервных поражений, введение лекарственных веществ в различные отделы головного мозга, электрофизиологическая стимуляция отдельных участков мозга; рис. 16.8, 16.9).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_9.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.9]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.9 Химические передатчики, опосредующие рвотные стимулы. Стимулы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вызывают тошноту и рвоту посредством нервных (вагус) и гематогенных влияний на центральную хеморецепторную триггерную зону в area postrema, ядро одиночного пути (NTS) и рвотный центр (VC). 5-Гидрокситриптамин (5-НТ), высвобождаемый из энтерохромаффинных клеток (ЕС) и, возможно, из тромбоцитов, действуя на рецепторы 5-НТ3, может играть основную роль вместе с воспалительными медиаторами, высвобождающимися вблизи окончаний афферентных нервов. ПГ— простагландин.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.12 Число женщин с жалобами на тошноту в случае применения оральных контрацептивов, при поездках и перелетах и при мигрени и соотношение с рвотой во время беременности&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Беременность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Оральные контрацептивы&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Поездки и перелеты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мигрень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;30 (70%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;77 (63%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;45 (65%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отсутствие рвоты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;13 (30%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;46 (37%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;24 (35%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХЕМОРЕЦЕПТОРНАЯ ТРИГГЕРНАЯ ЗОНА'''. Хеморецепторная триггерная зона представляет собой ключевую структуру, опосредующую тошноту и рвоту и расположенную в area postrema — околожелудочковой области в каудальном конце четвертого желудочка мозга. Здесь отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер, в связи с чем эта область идеально подходит для определения рвотных агентов как в общем кровотоке, так и в спинномозговой жидкости. Поражение ХТЗ устраняет рвотную реакцию на многие рвотные средства. Area postrema имеет многочисленные афферентные и эфферентные связи с подлежащими структурами, желатинозным подъядром и ядром одиночного пути. Эти области мозга также представляют собой важные структуры, осуществляющие рвотный рефлекс, и вместе с area postrema получают афферентацию через волокна блуждающего нерва от ЖКТ — главного источника стимулов, вызывающих рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные системы, опосредующие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Блуждающий нерв и чревные нервы (стимуляция из кишечника)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Черепно-мозговые нервы (вестибулярные, обонятельные, вкусовые и визуальные стимулы, а также осязательные стимулы из полости рта и глотки)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Системы переднего мозга (психогенные стимулы)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Хеморецепторная триггерная зона в area postrema (отвечает на циркулирующие рвотные нейропередатчики, гормоны, токсины и лекарства)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рвотный центр в ретикулярной формации (координирует висцеральные и соматические компоненты рвотного рефлекса)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТНЫЙ ЦЕНТР'''. Рвотный центр — это вторая главная структура, опосредующая тошноту и рвоту. Более точно ее описывают как скопление эффекторных ядер, а не отдельную область мозга. Основную импульсацию этот центр получает из следующих систем:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хеморецеторной триггерной зоны;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вагусных и симпатических импульсов из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечно-сосудистой системы;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различных ядер лимбической системы мозга (например, обонятельного бугра, миндалевидного тела, гипоталамуса и вентрального таламического ядра).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Электрическая стимуляция всех этих структур способна вызвать рвоту. Ядра лимбической системы мозга могут участвовать в индукции рвоты различными стимулами: обонятельными, эмоционально-упреждающими, гормонально-стрессовыми и болевыми. Локализация структур, ответственных за восприятие визуальных стимулов, инициирующих рвоту, остается неизвестной.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОБЛАСТИ МОЗГА, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЧУВСТВА ТОШНОТЫ'''. Данные области определить трудно, т.к. тошнота — субъективное ощущение, и ее модели на животных не существует. Применение неинвазивных источников магнитного изображения показало, что у добровольцев с тошнотой, индуцированной ипекакуаной или вестибулярной стимуляцией, имеет место активация нейронов коры в области нижней лобной извилины. Активацию, вызванную ипекакуаной, но не вестибулярной стимуляцией, подавлял антагонист рецептора 5-НТ ондансетрон (см. далее). Следовательно, эта область мозга играет существенную роль в чувстве или ощущении тошноты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Иногда позывы к рвоте, рвота или отрыжка требуют неотложной медицинской или хирургической помощи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поводами для оказания неотложной помощи могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*позывы к рвоте или рвота, вызванные серьезной внутричерепной патологией или кишечной непроходимостью;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*потеря жидкости у детей, которая грозит дегидратацией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повреждения ткани пищевода в результате сильных позывов к рвоте или рвотных движений;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*недавний прием пищи пациентом, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии. Требуется неотложная хирургическая помощь. Такая ситуация нередко ведет к гибели беременных;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дефект рвотного рефлекса у пациента, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неукротимая рвота беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лучший способ лечения тошноты и рвоты — устранение их причины'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение сердечно-сосудистой патологии при мигрени с помощью агониста рецептора 5-НТ2 суматриптана ослабляет неврологические проявления, головную боль, явления со стороны ЖКТ, тошноту и рвоту, несмотря на то что суматриптан не оказывает прямого действия на рвотный рефлекс (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противорвотная терапия помогает сохранить жизнь пациентов, больных раком'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пациенты с опухолевыми заболеваниями легче воспринимают и переносят курс химиотерапии, которая может оказать лечебное действие, если одновременно проводят противорвотную терапию. Схемы интенсивной химиотерапии, повышающие шансы на выздоровление, могут быть проведены без нежелательных тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Устранение симптомов тошноты и рвоты предполагает использование лекарств (табл. 16.13) и процедур, влияющих на рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хотя быстро возникающая тошнота сама по себе не создает медицинских проблем, это очень неприятный симптом, способный вызвать такие же страдания, как боль. Появление позыва к рвоте или приступа рвоты воспринимается пациентом с облегчением, т.к. это означает исчезновение чувства тошноты. Персистирующая тошнота обычно ведет к потере аппетита, расстройствам питания и ослаблению организма, требуя немедленного медицинского вмешательства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.13 Лекарственные средства, используемые для лечения тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В настоящее время существует по крайней мере 4 основных класса лекарств для устранения тошноты и рвоты. Процедуры и методы лечения, облегчающие позывы к рвоте и рвоту, как правило, предотвращают и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неверное лечение первого приступа тошноты и рвоты может снизить эффективность лечения последующих приступов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецепторов [[дофамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты мускариновых рецепторов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты Н1рецепторов [[гистамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецептора 5-НТ3;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*фенотиазины;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*седативные и снотворные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты дофаминовых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дофамин и рецепторы дофамина обнаруживаются в высоких концентрациях в area postrema, дорсальном моторном ядре п. vagus и ядре одиночного пути. Традиционно принято считать, что апоморфин, леводопа (через дофамин), лерготрил, бромокриптин и другие агонисты дофамина, используемые для лечения болезни Паркинсона, индуцируют тошноту и рвоту, стимулируя рецепторы дофамина в ХТЗ. Антагонисты рецепторов дофамина блокируют такие рецепторы, предотвращая тем самым тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ДОФАМИНА'''. Использование специфических антагонистов рецепторов дофамина (например, галоперидола и флуфеназина) ограничено двумя обстоятельствами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*они не подавляют тошноту и рвоту, индуцированные не агонистами дофамина, а другими стимулами (хотя дроперидол используют при ПОТР; см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*их основные побочные эффекты — это моторные нарушения, тяжелая акинезия и мышечная ригидность, а также дистония (мышечный спазм), вызываемые блокадой стриарных дофаминовых рецепторов, особенно у молодых людей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Менее выраженные побочные эффекты возникают при использовании домперидона и сульпирида, поскольку эти препараты хуже проникают через гематоэнцефалический барьер в районе полосатого тела, однако легко поступают в такие структуры, как area postrema, где гематоэнцефалический барьер отсутствует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТОКЛОПРАМИД'''. Метоклопрамид представляет собой антагонист рецепторов дофамина, широко применяемый в качестве средства против тошноты/рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени, а в гораздо более высоких дозах — с той же целью при противоопухолевой химио- и лучевой терапии. Его установленная необычная способность стимулировать опорожнение желудка и активность кишечника может иметь непосредственное отношение к действию против тошноты и рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени. Однако это свойство не отражает&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
блокаду рецепторов дофамина, а скорее относится к агонистическому действию на рецепторы 5-НТ4. Способность метоклопрамида в чрезвычайно высоких дозах предотвращать рвоту, индуцированную химиотерапией или облучением, объясняется его антагонистическим действием на низкоактивные рецепторы 5-НТ3 (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты мускариновых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Скополамин является наиболее эффективным средством борьбы с тошнотой, возникающей при поездках и перелетах (укачивание, воздушная болезнь, морская болезнь), хотя тошнота и рвота при крайне резких изменениях скорости и положения в пространстве представляют собой трудно разрешимые проблемы. Эффект отсутствует также при тяжелых вестибулярных нарушениях. Скополамин оказывает более выраженное, чем атропин, центральное депрессивное действие, и его противорвотный эффект связан с блокадой мускариновых холинергических рецепторов в area postrema или ассоциированных ядрах дорсального вагусного комплекса. Скополамин является также сильным ингибитором моторики, расслабляющим ЖКТ. Эти эффекты объясняют его противорвотное действие.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К побочным эффектам скополамина относят седативный эффект и предсказуемые автономные эффекты при повышении дозы (затуманенное зрение, задержка мочи, пониженное слюноотделение). Седативное влияние и расстройства зрения не позволяют использовать его авиапилотам, водителям различных видов транспорта и лицам, имеющим дело с механизмами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты гистаминовых Н1-рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты Н1рецепторов (буклизин, циклизин, дименгидринат, меклизин, прометазин) используют для лечения морской болезни. Их противорвотное действие обусловлено центральной блокадой H1-peцепторов в area postrema, а возможно, и в подлежащих структурах. Однако большинство антагонистов Н1рецепторов являются также сильными антагонистами мускариновых рецепторов, и это свойство играет ключевую роль в их противорвотном действии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Действительно, хлорфенирамин, антагонист Н1 рецепторов, не оказывающий центрального блокирующего холинергического эффекта, не подавляет морскую болезнь. Однако каким бы ни был вклад блокады Н1рецепторов и мускариновых АХ-рецепторов в противорвотное действие, седативное влияние также может способствовать, хотя и в меньшей степени, эффекту циннаризина. Некоторые антагонисты Н1рецепторов, обладающие седативным эффектом, не обнаруживают противорвотных свойств; кроме того, седативный эффект может оказаться нежелательным у лиц, работающих с механизмами, и водителей различных видов транспорта. Антагонисты Н1рецепторов имеют большое значение при лечении ПОТР, а также тошноты и рвоты беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты рецепторов 5-НТ3 ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон, гранисетрон и трописетрон — антагонисты 5-НТ. Они относятся к числу самых последних противорвотных средств. Их способность противодействовать рвоте, вызываемой химиотерапией и облучением, была впервые установлена на животных в 1986 г. Эффект связан с действием на рецепторы 5-НТ3. Высокой плотностью этих рецепторов обладают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*area postrema и ядро одиночного пути;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*афферентные окончания блуждающего нерва в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Высказана гипотеза, что интенсивное воздействие, индуцирующее рвоту, например эффект цисплатина, вызывает повреждение тканей ЖКТ, которое инициирует высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками слизистой оболочки. В результате в моче можно определить повышенное количество 5-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита 5-НТ. Предполагают, что высвобождение 5-НТ стимулирует рецепторы 5-НТ3, расположенные на афферентных нервных окончаниях вагуса и запускающие через них рвотный рефлекс. Рецепторы 5-НТ3 в area postrema и ядро одиночного пути связаны с окончаниями блуждающего нерва, поскольку они исчезают, если вагус перерезан (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон и другие антагонисты рецепторов 5-НТ3 устраняют тошноту, позывы к рвоте и рвоту у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, вызывающую эти явления, особенно во время острой фазы (т.е. в первый день лечения). Симптомы полностью исчезают у 70% пациентов, а у оставшихся рвота ослабевает. Однако на второй день и далее (замедленная фаза) противорвотное действие менее выражено, и, чтобы получить максимальный лечебный эффект, необходимо добавить глюкокортикостероиды. В настоящее время для этой цели вместе с онданстероном или другими антагонистами рецепторов 5-НТ3 используют дексаметазон или метилпреднизолон, причем это делают даже в первый день лечения. Это жизненно важно для пациентов, больных раком, т.к. появление тошноты и рвоты практически любой степени во время лечения может привести к приобретенной упреждающей тошноте, которая характеризуется появлением тошноты и рвоты при всех дальнейших лечебных мероприятиях и даже при виде персонала и больницы, где впервые начато лечение. Такая упреждающая тошнота резистентна к любым лекарствам, включая антагонисты рецепторов 5-НТ3.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты рецепторов 5-НТ3 не влияют на морскую болезнь или рвоту, вызванную апоморфином. Однако они блокируют рвоту, индуцированную ипекакуаной. Показано также, что ондансетрон устраняет:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвоту, индуцированную морфином;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*тошноту и побочное действие SSRI на ЖКТ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Предметом исследования является лечебное действие лекарства на раздражение ЖКТ, вызванное другими причинами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Лекарства этой группы отличаются высокой степенью безопасности, вызывая лишь незначительные побочные эффекты: головную боль, запоры, ощущение жара или прилива крови.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОСНОВНЫЕ ДОСТОИНСТВА АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Основные достоинства антагонистов рецепторов 5-НТ3 состоят в том, что они не обладают седативным действием, не взаимодействуют с другими лекарствами и не вызывают генерализованных автономных побочных эффектов, эндокринных изменений или нарушений двигательной активности. Это контрастирует с эндокринными и моторными нарушениями, которые индуцирует метоклопрамид, в равной степени блокирующий рецепторы дофамина и рецепторы 5-НТ3. До введения в практику ондансетрона наиболее эффективный способ устранения рвоты, вызванной химиотерапией и облучением, состоял в эмпирическом использовании чрезвычайно высоких доз метоклопрамида.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ондансетрон представляет собой лекарство выбора в лечении ПОТР'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Отсутствие взаимодействия антагонистов рецепторов 5-НТ3 с другими лекарствами благоприятствует применению ондансетрона для лечения ПОТР, где он столь же эффективен, как любое из существующих средств (например, циклизин, дроперидол), но не вызывает свойственных им побочных эффектов. Ондансетрон не оказывает отрицательного действия также во время анестезии и в период послеоперационного восстановления. Он эффективен примерно у 60% пациентов. Предполагается, что механизм его действия связан с центральной и периферической блокадой рецепторов 5-НТ, ослабляющей общее влияние многих факторов, индуцирующих ПОТР.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Фенотиазины ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хлорпромазин, прометазин, прохлорперазин и тримепразин обладают смешанным фармакологическим действием как антагонисты мускариновых, гистаминергических, дофаминергических, адренергических и серотонинергических рецепторов. Тошнота и рвота, не устраняемые с помощью специфических фармакологических средств, иногда могут быть устранены такого рода полирецепторной блокадой (например, во время беременности и ПОТР). Поскольку механизмы, опосредующие тошноту и рвоту большинства типов, неясны и существуют разнообразные способствующие стимулы, применение такого смешанного фармакологического подхода логически оправдано.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Седативные и снотворные средства ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Рвоту блокируют анестезия и меньшая степень депрессии ЦНС, которые могут аттенуировать низкий рвотный порог, в обычных условиях допускающий возникновение с трудом устранимой тошноты и рвоты. Применяют барбитураты и хлоралгидрат, но лучшим средством являются бензодиазепины, т.к., вызывая амнезию, они предупреждают возникновение нежелательных анамнестических реакций. Однако необходима осторожность: возможность появления рвоты и аспирации на фоне неполного сознания с ослаблением или утратой рвотного рефлекса может иметь катастрофические последствия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вспомогательные средства для лечения тошноты и рвоты ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нарушения двигательной активности, а также зрительные, обонятельные и эмоциональные психогенные факторы представляют собой сильные, но варьирующие по интенсивности факторы, которые могут способствовать возникновению тошноты и рвоты у многих, а возможно, у большинства пациентов, например:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*остаточная рвота у пациентов с опухолью, помещенных после введения им антагонистов 5-НТ в общую (открытую для доступа) палату, может быть частично обусловлена психогенным фактором, а не только химиотерапией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвота у одного пациента (зрительные, слуховые или обонятельные влияния) может быть достаточной для того, чтобы вызвать такую же реакцию у других пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Должна быть создана такая обстановка, которая позволила бы избежать (или снизить вероятность) возникновения подобных ситуаций.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Очевидная эффективность антагонистов гистаминовых Н1рецепторов при тошноте и рвоте у некоторых беременных может отражать действие вестибулярного стимула в результате нарушений двигательной активности. Если это так, то возникает возможность альтернативного подхода, состоящего в снижении двигательной активности. Для беременных это особенно важно, поскольку лекарства во время беременности следует использовать, если только это неизбежно, имея в виду риск тератогенного действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту часто лучше всего лечить комбинированной вспомогательной и лекарственной терапией'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку существуют значительные индивидуальные различия ответа на рвотные стимулы, а также на стимулы, способствующие возникновению тошноты и рвоты, вряд ли можно подобрать единую схему лечения какой-либо клинической формы (например, тошноты и рвоты беременных или ПОТР). Во многих случаях тошнота и рвота обусловлены влиянием ряда факторов, и поэтому применение комбинированной вспомогательной и лекарственной терапии следует рассматривать как оптимальный терапевтический подход.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Психогенные стимулы и вестибулярные нарушения должны быть сведены к минимуму с помощью нелекарственных средств. Остаточные симптомы морской болезни следует лечить антагонистами Н1 рецепторов и скополамином, а раздражение ЖКТ — антагонистами рецепторов 5-НТ3. Возможные схемы лечения тошноты/рвоты представлены в табл. 16.14.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Индукция рвоты с лечебными целями ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Существуют три лечебные цели:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*применение рвотного средства, например апоморфина, вместе с наркотиком или ингибитора альдегиддегидрогеназы вместе с алкоголем, чтобы неприятный акт тошноты и рвоты ассоциировался с приемом наркотика (алкоголя). Терапия, направленная на выработку рефлекса отвращения, имеет сомнительную ценность и сопряжена с риском нежелательного лекарственного взаимодействия;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*включение более низких доз, например, метадона и ацетаминофена, чем вызывающих рвоту апоморфина или других рвотных лекарств, в соответствующие продукты, чтобы получить такую передозировку рвотного средства, которая была бы достаточной для опорожнения желудка;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*использование механического раздражения (например, введение пальца в глотку) или раздражающих растворов (солевой раствор, ипекакуана) как средств неотложной терапии, вызывающих рвотный рефлекс и рвоту для освобождения желудка от принятого внутрь токсического агента. Эту процедуру проводят только при отсутствии эрозии ЖКТ и невозможности промывания желудка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Дальнейшее развитие противорвотной терапии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Недостаток современной противорвотной терапии состоит в том, что для лечения рвоты, возникающей в результате воздействия различных стимулов, необходимы различные противорвотные средства, которые влияют на многие периферические и центральные механизмы. Проводимые сейчас исследования направлены на то, чтобы найти способы более прямого воздействия на рвотный центр с целью остановить рвотный рефлекс на его конечном этапе. Задача состоит в том, чтобы найти метод лечения, способный блокировать все формы рвоты (т.е. противорвотное средство широкого спектра). Так, в экспериментах на животных антагонисты субстанции Р блокируют рвоту, вызываемую всеми исследованными до настоящего времени лекарствами. Однако в поисках любых клинически ценных терапевтических средств весьма важно, чтобы они подавляли также и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лечение тошноты и рвоты'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Для устранения причины тошноты и рвоты используют медицинские, хирургические или психиатрические методы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Создание условий, которые исключали бы воздействие на пациента зрительных, обонятельных, вестибулярных или эмоциональных факторов, способных вызвать тошноту или рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Фармакологическая блокада специфических участков рецепторов нейропередатчиков на пути распространения рвотного рефлекса&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психологические процедуры, имеющие целью расслабление пациента, обретение им уверенности и устранение беспокойства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рекомендации относительно изменения порядка принятия пищи&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Акупунктура в шестой точке перикардиального меридиана&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.14 Лечение тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Литература ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Apfel СС, Korttila К, Abdalla М et al. The IMPACT investigators. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350: 2441-2451.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol 2003; 98: S31-S39.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Chung SCS, Sung JJY. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-244.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*KorzenikJR, Dieckgraefe BK, Valentine JF, Hausman DF, Gilbert MJ. The sargramostim in Crohn’s disease study group. Sargramostim for active Crohn’s disease. N Engl J Med 2005; 352: 2193-2201.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lembo A, Camilleri M. Current Concepts: Chronic Constipation. N Engl J Med 2003; 349: 1360-1368.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Liossis S-NC, Tsokos GC. Monoclonal antibodies and fusion proteins in medicine. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005; 116: 721-729. [A review that includes material on present and emerging therapy for inflammatory Cl diseases.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lucas MES, Deen JL, von Seidlein L et al. Effectiveness of Mass Oral Cholera Vaccination in Beira, Mozambique. N Engl J Med 2005; 352: 757-767.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Mertz HR. Drug therapy: irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 2136-2146. [An overview.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Metz DC, Vakil N, Keeffe EB, Lichtenstein GR. Advances in Gastrointestinal Pharmacotherapy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005; 3: 1167-11 79.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Panaccione R, Jose G, Ferraz JG, Beck P. Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Pharmacology 2005; 5: 566-572.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Parsonnet J. Clinician-Discoverers — Marshall, Warren, and H. pylori. N Engl J Med 2005; 353: 2421-2423. [A perspective on a major and unexpected advance for ulcer treatment.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Sandborn WJ, Colombel JF, Enns R et al. The International Efficacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy (ENACT-1) and the Evaluation of Natalizumab as Continuous Therapy (ENACT-2) Trial Groups. Natalizumab Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease. N Engl J Med 2005; 353: 1912-1925.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a ‘meta-analysis’. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1119-1126.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Silva MA, Wong T. Gallstones in chronic liver disease. Journal of Gastrointestinal Surgery 2005; 9: 739-746.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N EnglJ Med 2004; 350: 38-47.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Vakil N. Review article: new pharmacological agents for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease, Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1-9.&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%BB%D0%B0%D1%86%D0%B5%D0%B1%D0%BE&amp;diff=56675</id>
		<title>Плацебо</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%BB%D0%B0%D1%86%D0%B5%D0%B1%D0%BE&amp;diff=56675"/>
		<updated>2015-02-09T13:08:48Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Плацебо ==&lt;br /&gt;
{{Шаблон:Наглядная фарма}}&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma71.jpg|250px|thumb|right|Эффект плацебо]]&lt;br /&gt;
'''Плацебо''' — это препарат, не содержащий лекарственного вещества, т. е. ложное лекарство. Введение плацебо может сопровождаться как желательными (уменьшение жалоб пациента), так и нежелательными эффектами. Это явление связано с изменением психологического состояния пациента, вызванного «лечением».&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Врач может сознательно или бессознательно показать, насколько его интересует состояние больного, уверен ли он в диагнозе и назначенном лечении. Если врач компетентен, относится к пациенту с теплотой и сочувствием, тогда больной чувствует себя в надежных руках, у него пропадает страх и появляется оптимистическое отношение к лечению.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Физическое самочувствие пациента часто определяет его душевное состояние, но ситуация может быть и обратной. Во время войны тяжелораненные солдаты, думая о спасении жизни, не замечали своих ранений, а позже при исчезновении непосредственной опасности у них появлялись боли.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Клинические испытания.''' Иногда невозможно точно определить, что именно вызвало улучшение состояние больного —-лекарство или внимание врача. В таком случае проводится исследование на статистически значимом количестве больных с назначением лекарства и плацебо — плацебо-контролируемые испытания. При тяжелых заболеваниях, когда назначение плацебо невозможно, проводят сравнение изучаемого препарата с традиционной терапией. Для того чтобы новый лекарственный препарат прошел испытания и был признан, его лечебный эффект должен быть выше, чем полученный в контрольной группе. Планируется проспективное исследование (в ретроспективном исследовании заключение дается после окончания лечения). Пациенты случайным образом распределяются на две группы: группа принимающих препарат и принимающих плацебо (рандомизированные испытания). При двойных слепых испытаниях ни пациент, ни врач не знают, кто получает плацебо, а кто — испытываемый препарат. На следующей стадии испытаний контрольная группа и группа, принимающая плацебо, могут меняться местами (перекрестное исследование). Это дает возможность провести сравнение результатов лечения с помощью лекарства и плацебо не только между группами пациентов, но и внутри одного испытуемого коллектива.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Почему препараты пустышки работают ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Почему неэффективные препараты работают? Как доказать, работает добавка или нет? Плацебо эффект. Пустышки в [[Спортивное питание|спортивных добавках]]. Почему аргумент «мне помогло» не состоятелен. Как работает гомеопатия. Препараты пустышки – почему действуют? Эффективность средств от [[Спорт и простуда|простуды и гриппа]]. [[Иммуномодуляторы]]. Какие действия и лечение при простуде помогают. Как продавцы [[Биологически активные добавки|БАДов]] и спортивного питания повышают прибыль? Плацебо контролируемые исследования. [[Очистка организма]], [[Детоксикационное питание|детокс]] и выход токсинов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Автор видео:''' [[Цацулин Борис|Борис Цацулин]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
{{#evp:youtube|Fz-aGTmtaB0|Почему препараты пустышки работают|auto|300}}&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Гомеопатия]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Категория:Здоровье]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%BB%D0%B0%D1%86%D0%B5%D0%B1%D0%BE&amp;diff=56674</id>
		<title>Плацебо</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%BB%D0%B0%D1%86%D0%B5%D0%B1%D0%BE&amp;diff=56674"/>
		<updated>2015-02-09T13:07:55Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Плацебо ==&lt;br /&gt;
{{Шаблон:Наглядная фарма}}&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma71.jpg|250px|thumb|right|Эффект плацебо]]&lt;br /&gt;
'''Плацебо''' — это препарат, не содержащий лекарственного вещества, т. е. ложное лекарство. Введение плацебо может сопровождаться как желательными (уменьшение жалоб пациента), так и нежелательными эффектами. Это явление связано с изменением психологического состояния пациента, вызванного «лечением».&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Врач может сознательно или бессознательно показать, насколько его интересует состояние больного, уверен ли он в диагнозе и назначенном лечении. Если врач компетентен, относится к пациенту с теплотой и сочувствием, тогда больной чувствует себя в надежных руках, у него пропадает страх и появляется оптимистическое отношение к лечению.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Физическое самочувствие пациента часто определяет его душевное состояние, но ситуация может быть и обратной. Во время войны тяжелораненные солдаты, думая о спасении жизни, не замечали своих ранений, а позже при исчезновении непосредственной опасности у них появлялись боли.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Клинические испытания.''' Иногда невозможно точно определить, что именно вызвало улучшение состояние больного —-лекарство или внимание врача. В таком случае проводится исследование на статистически значимом количестве больных с назначением лекарства и плацебо — плацебо-контролируемые испытания. При тяжелых заболеваниях, когда назначение плацебо невозможно, проводят сравнение изучаемого препарата с традиционной терапией. Для того чтобы новый лекарственный препарат прошел испытания и был признан, его лечебный эффект должен быть выше, чем полученный в контрольной группе. Планируется проспективное исследование (в ретроспективном исследовании заключение дается после окончания лечения). Пациенты случайным образом распределяются на две группы: группа принимающих препарат и принимающих плацебо (рандомизированные испытания). При двойных слепых испытаниях ни пациент, ни врач не знают, кто получает плацебо, а кто — испытываемый препарат. На следующей стадии испытаний контрольная группа и группа, принимающая плацебо, могут меняться местами (перекрестное исследование). Это дает возможность провести сравнение результатов лечения с помощью лекарства и плацебо не только между группами пациентов, но и внутри одного испытуемого коллектива.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Почему препараты пустышки работают ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Почему неэффективные препараты работают? Как доказать, работает добавка или нет? Плацебо эффект. Пустышки в [[Спортивное питание|спортивных добавках]]. Почему аргумент «мне помогло» не состоятелен. Как работает гомеопатия. Препараты пустышки – почему действуют? Эффективность средств от [[Спорт и простуда|простуды и гриппа]]. [[Иммуномодуляторы]]. Какие действия и лечение при простуде помогают. Как продавцы [[Биологически активные добавки|БАДов]] и спортивного питания повышают прибыль? Плацебо контролируемые исследования. [[Очистка организма]], [[Детоксикационное питание|детокс]] и выход токсинов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Автор видео:''' [[Цацулин Борис|Борис Цацулин]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
{{#evp:youtube|Fz-aGTmtaB0|ОПИСАНИЕ|right|300}}&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Гомеопатия]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Категория:Здоровье]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56670</id>
		<title>Пищеварительная система</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56670"/>
		<updated>2015-02-08T20:15:17Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:КлинПодход}}&lt;br /&gt;
== ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''[[Строение пищеварительной системы|Пищеварительный тракт]]''' представляет собой гладкомышечную трубку, выстланную изнутри эпителием, структура которого варьирует в зависимости от его функции. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Функции пищеварительного тракта''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*проглатывание пищи;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*измельчение пищи на небольшие порции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*превращение крупных молекул пищевых веществ в молекулы меньшего размера ([[аминокислоты]], небольшие пептиды, [[углеводы]], сахара и липиды) с помощью [[Ферменты|ферментов]] и других секретов, после чего они могут абсорбироваться в кровь и лимфу. Затем большая часть мелких молекул транспортируется в [[печень]], где они используются как строительные блоки для синтеза [[Незаменимые аминокислоты|незаменимых белков]], углеводов и липидов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*экскреция непереваренных и переваренных ранее веществ как ненужных продуктов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*поддержание [[Водный баланс|водного]] и электролитного баланса;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[регуляция секреции гормонов]] в различных сегментах пищеварительного тракта, обеспечивающая пищеварение и экскрецию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Метаболизм лекарственных средств|метаболизм многих лекарств]] и пищевых веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболическая и секреторная системы [[Метаболизм препаратов и лекарств|метаболизируют]], транспортируют или секретируют эндогенные и экзогенные химические вещества и могут изменяться под влиянием химических веществ, включая лекарства. Клетки Купфера печени играют важную роль в иммунном ответе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Печень]] также является частью системы желчных протоков. Она продуцирует и секретирует желчь, которая по желчным протокам транспортируется в желчный пузырь и сохраняется в нем, а оттуда поступает в двенадцатиперстную кишку, способствуя перевариванию жиров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печень имеет двойное кровоснабжение (рис. 16.1). Поступающая в нее кровь затем оттекает в венозную систему печени и печеночную вену.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.1]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.1 Печень имеет два источника кровоснабжения. Во-первых, она получает кровь, обеспечивающую пищевые потребности гепатоцитов, из системного кровотока через печеночную артерию. Во-вторых, кровь поступает в печень через воротную вену после перфузии верхних отделов кишечника.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Пищевод транспортирует размельченную непереваренную пищу из глотки в желудок, где начинается пищеварение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длина пищевода составляет около 25 см, и он открывается в желудок в месте эзофагогастрального соединения. Желудок представляет собой расширенную часть пищеварительного тракта, где размельченная пища находится определенное время, в течение которого она размачивается и частично переваривается.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эпителий желудка секретирует соляную кислоту, пищеварительные ферменты и слизь. В нем находятся также клетки, секретирующие гормоны. Кислота и пищеварительные ферменты превращают пищу в плотную полужидкую кашицу (химус), а слизь смазывает проглоченную пищу и защищает желудок от разъедающего действия кислоты и ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень — орган, выполняющий метаболические, секреторные и иммунные функции'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Метаболические функции печени:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[анаболизм]] и [[катаболизм]] многих эндогенных веществ, в т.ч. [[гликоген]]а и гемоглобина;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Печень подвергается воздействию веществ, переходящих в кровоток из любого места введения'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все вещества, включая лекарства, абсорбируются из верхнего отдела тонкой кишки и сразу же переносятся в печень через воротную вену, а вещества, присутствующие в общем кровотоке, могут достигнуть печени через печеночную артерию. Таким образом, принятые внутрь лекарства действуют на печень, попадая в нее через воротную вену и общий кровоток. Лекарства могут также секретироваться в желчь, которая через желчный проток экскретируется в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем лекарство может реабсорбироваться и вновь попадать в печень через воротную вену. Этот феномен носит название энтерогепатической циркуляции лекарства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Толстая кишка состоит из слепой кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основная функция толстой кишки состоит в превращении жидкого содержимого тонкой кишки в плотный, неперевариваемый остаточный материал (фекалии) путем интенсивной реабсорбции воды и растворимых солей из кишечного содержимого. Муцин необходим как смазочный материал для облегчения прохождения содержимого через толстую кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.1 '''Причины повреждения желудочно-кишечного слизистого барьера и его лечение'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Причина повреждения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лечение&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфекция Helicobacter pylori&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики + PPI или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонисты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенная кислотность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение с помощью PPI, Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов или простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшение толщины слизистого слоя&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Излечение язвы, простагландины и сукральфат стимулируют секрецию слизи&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение уровня бикарбонатов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Стимуляция с помощью простагландинов и сукральфата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение уровня пепсина типа 1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Увеличение pH в желудке, связывание солями А1&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; или сукральфатом&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение кровотока в слизистой оболочке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кровоток повышают простагландины и сукральфат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индуцированные НПВС эрозии слизистой оболочки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отмена НПВС, или ЦОГ-2-избирательных НПВС, или замена НПВС с низким эрозивным потенциалом вместе с аналогами простагландинов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Пептическая язвенная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пептическая язвенная болезнь (язва желудка, язвенная болезнь желудка) возникает в результате нарушения нормального баланса факторов, повреждающих или защищающих желудочно-кишечный слизистый барьер. Патологические факторы, ассоциированные с пептической язвенной болезнью, представлены в табл. 16.1. Другие известные факторы риска развития данного заболевания — это генетическая предрасположенность, курение и стресс. Helicobacter pylori (Н. pylori) играет существенную роль в патогенезе гастрита, пептической язвенной болезни и рака желудка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пептическая язвенная болезнь относится к хроническим рецидивирующим заболеваниям, и по меньшей мере 10% населения развитых стран больны язвенной болезнью желудка. Значительно более высокий процент в популяции имеют диспепсические симптомы в отсутствие язвы (неязвенная диспепсия). Во всем мире 50-80% взрослой популяции инфицированы Н. pylori — микроорганизмом, который без лечения способен персистировать десятилетиями. Однако не более чем у 10-20% инфицированных лиц развиваются пептическая язвенная болезнь или неоплазия, хотя гораздо большее число страдает гастритом низкой степени выраженности. Важным является то обстоятельство, что почти у всех пациентов с гастритом и дуоденальной язвой и 80-90% больных язвой желудка в полости желудка присутствует Н. pylori.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Факторы риска приобретенной инфекции Н. pylori служат предметом исследования. Создается впечатление о существовании положительной связи с более благоприятными экономическими условиями в период детства, однако в других сообщениях отмечают положительную связь с условиями жизни в тесноте и пребыванием в сельской местности. Неясны способы передачи инфекции: предполагают возможную роль контактов с животными и загрязненными сточными водами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дополнительными факторами, вызывающими развитие клинически выраженного заболевания у инфицированных индивидов, могут быть относительная вирулентность различных штаммов Н. pylori, генетические особенности индивидов, возраст и сопутствующие условия внешней среды. Значение каждого из этих факторов еще недостаточно выяснено. Вирулентные штаммы Н. pylori, обладающие цитотоксичностью и вызывающие пептическую язву, ассоциированы с геном vacА, однако роль этой связи далека от абсолютной.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Терапия пептической язвенной болезни должна предусматривать эрадикацию Н. pylori'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для снижения частоты рецидивов язвы желудка, ассоциированной с инфекцией Н. pylori, схема лечения должна включать эрадикацию Н. pylori. Многие клиницисты подчеркивают, что это условие необходимо выполнять во всех случаях пептической язвенной болезни. После излечения частота повторного возникновения дуоденальной язвы в течение 1    года может достигать 80%, если уничтожение Н. pylori не было предусмотрено, но менее 5%, если уничтожение Н. pylori входило в схему лечения. При отсутствии лечения, направленного на эрадикацию Н. pylori, частоту рецидивов можно снизить поддерживающими дозами ингибиторов секреции кислоты. Выбор наилучшего способа уничтожения Н. pylori всегда останется проблемой — отчасти по причине развития резистентности к основным используемым антибиотикам.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В настоящее время наиболее эффективной считают тройную терапию, проводимую по сравнительно простым и приемлемым схемам. Схемы двойной терапии — использование ингибиторов протонного насоса (PPI) в сочетании с одним антибиотиком — имеют неустойчивые показатели эффективности и более не рекомендуются. FDA рекомендует использование метронидазола или амоксициллина в сочетании с кларитромицином и PPI 2    раза в день в течение 14 сут. Выбор метронидазола или амоксициллина может зависеть от статуса резистентности местных форм Н. pylori. При использовании лучших схем тройной терапии следует ожидать более чем 90% уничтожения бактерий. Некоторые из проведенных в Европе исследований показали, что такой эффект (&amp;gt; 90% уничтожения) дает тройная терапия в течение 7 сут, однако другие авторы установили, что для получения подобного результата необходимо лечение в течение 14 сут. PPI мало различаются по их результативности или побочному действию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В случаях резистентности PPI используют как часть четверной терапии вместе с амоксициллином и кларитромицином в сочетании с метронидазолом. PPI усиливают способность антибиотиков уничтожать Н. pylori, возможно, в результате повышения желудочного pH и улучшения стабильности и абсорбции антибиотиков.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Используют также комбинацию антагониста Н2-рецепторов ранитидина с висмутом (см. далее), и есть сообщения о хорошем эффекте в случае применения этой комбинации вместе с кларитромицином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К общим недостаткам этих схем относят:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*возможное несогласие пациента с проводимым лечением;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*быстрое развитие резистентности, особенно к метронидазолу;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*появление побочной реакции на алкоголь в случае приема метронидазола;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*несоблюдение точного выполнения схемы лечения, особенно четверной терапии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Ингибиторы секреции кислоты в желудке ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Секреция кислоты желудком зависит от активации рецепторов гастрина и Н2, а также мускариновых (М3) рецепторов. Париетальные клетки (рис. 16.2)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
локализованы в собственных (фундальных) железах слизистой оболочки желудка. Их уникальный кислотный насос содержится внутри везикул в цитозоле. Стимуляция клеток ведет к включению мембран этих везикул в канальцевые мембраны, обеспечивая тем самым секрецию кислоты. Во время стимуляции везикулы расходуются, однако их число восстанавливается в отсутствие секреции кислоты, которая зависит от активации рецепторов трех основных типов, экспрессированных базолатеральной мембраной париетальных клеток:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рецепторов гастрина, реагирующих на гастрин, секретируемый G-клетками антрального отдела желудка;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Н2-рецепторов, отвечающих на гистамин, который секретируется энтерохромаффиноподобными (ECL) клетками, расположенными рядом с париетальными клетками;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*М3-рецепторов париетальных клеток, реагирующих на ацетилхолин, который высвобождается нейронами, иннервирующими париетальные клетки. Эти кишечные нейроны контактируют также со вставочными нейронами, мускариновые рецепторы которых относятся к подтипу М1. Мускариновые и гастриновые рецепторы обнаружены на ECL-клетках, а также на париетальных клетках, и стимуляция ECL-рецепторов ведет к повышенному высвобождению гистамина. Стимуляция различных рецепторов париетальных клеток действует посредством различных механизмов передачи сигнала (см. рис. 16.2), стимулируя секрецию кислоты. Гистамин стимулирует аденилилциклаз-ную систему, тогда как гастрин и ацетилхолин повышают уровень внутриклеточного Са2+, но с помощью различных механизмов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ингибиторы протонного насоса и антагонисты Н2-рецепторов подавляют секрецию кислоты париетальными клетками&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА'''. Пептические язвы, леченные ингибиторами секреции кислоты в желудке, заживают быстро, однако часто возникают рецидивы, если не была проведена эрадикация Н. pylori. Первым ингибитором протонного насоса был омепразол, сейчас применяют ряд структурно модифицированных бензимидазолов (табл. 16.2). Они ингибируют Н+/К+-зависимый АТФазный протонный насос, контролирующий Н+-секрецию из париетальных клеток в секреторные канальцы (см. рис. 16.2). Эти агенты ингибируют секрецию кислоты более чем на 90% и часто вызывают ахлоргидрию. PPI обладают ограниченной, супрессирующей Н. pylori активностью, однако по отдельности они не в состоянии полностью уничтожить Н. pylori. Было однозначно установлено, что PPI более эффективны в лечении пептической язвы, чем антагонист Н2-рецепторов фамотидин, ингибирующий секрецию кислоты примерно на 60%. PPI ингибируют конечный общий этап (Nа+/К+-АТФазный насос) секреции кислоты, индуцированной зависимыми от гистамина, гастрина и ацетилхолина механизмами (90% ингибиция). Пути метаболизма с участием ацетилхолина и гастрина Н2-антагонисты не ингибируют.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_2.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.2]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.2 Секреция кислоты париетальными клетками, (а) Гастрин и ацетилхолин (АХ) непосредственно стимулируют повышенную секрецию кислоты париетальными клетками, а также стимулируют секрецию гистамина энтерохромаффиноподобными (ECL) клетками. Гистамин затем действует на Н2-рецепторы париетальных клеток (б). Н+/К+~АТФазный насос расположен в везикулах, которые сливаются с мембраной канальца при стимуляции и высвобождают Н+ в просвет; CI&amp;quot; транспортируется в просвет отдельной системой переноса. Париетальные клетки несут также рецепторы простагландина Е2 (ПГЕ2), стимуляция которых ингибирует секрецию кислоты. АДФ — адено-зиндифосфат; АТФ — аденозинтрифосфат; АТФаза — аденозинтрифосфатаза; цАМФ — циклический аденозинмонофосфат.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
PPI — неактивные пролекарства, которые при кислом pH в канальцах превращаются в сульфенамид, ковалентно связываемый с SH-группами Н+/К+-АТФазы. Лекарство назначают в виде таблеток с энтеросолюбильным покрытием и медленным высвобождением, чтобы предотвратить образование сульфенамида в просвете желудка. В отличие от омепразола, сульфенамид не проходит легко через клеточные мембраны и поэтому накапливается в канальцах париетальных клеток. Это обстоятельство, а также уникальная природа насоса определяют то, что PPI оказывают слабое действие на ионные насосы в других местах организма. PPI действуют существенно дольше Н2-антагонистов, и их принимают 1 раз в сутки. Продолжительность действия PPI обусловлена необратимой ингибицией Н+/К+-АТФазного насоса. Однако эффект рабепразола менее длителен, чем других PPI (см. табл. 16.2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Опасность длительного подавления секреции кислоты под влиянием PPI стала предметом дискуссий. Опубликованы сообщения об атрофических изменениях тела желудка спустя 36 мес лечения у некоторых пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), особенно при наличии у пациента гастрита до введения PPI. В подобной ситуации отмечено также заметное увеличение гиперплазии ECL-клеток. Однако более чем 10-летний опыт применения PPI показал, что их безопасность при длительном применении оказалась выше, чем предполагалось.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.2 '''Ингибиторы протонного насоса'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Биодоступность (%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Элиминация&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Омепразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;45&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метаболизм в печени&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Различия в клинической эффективности между PPI невелики, но некоторые данные показывают, что эзомепразол вызывает излечение чаще (эзомепразол доступен в Швеции, и это единственный изомер омепразол а)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лансопразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;85&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метаболизм в печени&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;amp;lt; 2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пантопразол не ингибирует ферменты Р-450, тогда как у других PPI это свойство выражено в различной степени PPI частично метаболизируются CYP2C19, изоформой Р-450, обладающей генетическим полиморфизмом. Однако значение генетического контроля метаболизма PPI неясно&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пантопразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;77&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метаболизм в печени&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Срок действия PPI значительно дольше, чем их период полувыведения, однако рабепразол действует более кратковременно, т.к. его влияние на протонный насос частично обратимо&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Рабепразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;« 52&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метаболизм в печени&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1-2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;ППК всех PPI возрастает при болезнях печени, однако коррекция дозы не обязательна&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Эзомепразол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;64-90&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Первый лицензированный препарат для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни «по необходимости», когда пациент принимает его для устранения симптомов Все PPI обладают некоторой способностью ингибировать Н. pylori in vitro&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАГОНИСТЫ Н2-рецепторов'''. К ним относят циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин — вещества, конкурентно блокирующие индуцированное гистамином высвобождение кислоты париетальными клетками (табл. 16.3).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Подавление секреции кислоты выражено менее, чем при использовании PPI, поскольку ингибируется лишь гистаминовый компонент. Хотя этого достаточно для излечения язвы у высокого процента пациентов, эффективность данных лекарств, безусловно, ниже, чем PPI. Прием в ночное время особенно важен для лечения язвы, поскольку кислотная буферизация ночью менее выражена. Принимают лекарство 2 раза в сутки или однократно на ночь в течение 4-8 нед. В настоящее время циметидин и фамотидин в некоторых странах отпускают без рецепта в упаковках, рассчитанных на применение в течение 2 нед для лечения диспепсии. Возможность неограниченного применения этих лекарств требует тщательного изучения, т.к. ингибиция ферментов системы цитохрома Р-450 печени может привести к снижению метаболизма лекарств, которые детоксифицируются этой системой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.3 '''Антагонисты Н2-рецепторов, используемые для лечения пептической язвенной болезни'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Биодоступность (%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Элиминация&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т1/&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циметидин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;60-70&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1-3&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ингибирует ферменты Р-450&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ранитидин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;50&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки/печень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2-3&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Не влияет на ферменты Р-450&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Фамотидин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;40-50&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки/желчные пути&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Не влияет на ферменты Р-450&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Низатидин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;95&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Не влияет на ферменты Р-450&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ранитидин цитрат висмута&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;ранитидин 50; висмут -&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Через почки/печень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2-3&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Диссоциирует в жидкости желудка на ранитидин и висмут; абсорбция висмута практически отсутствует, медленно экскретируется почками&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противоязвенные лекарства и препараты, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ингибиторы протонного насоса и Н2-антагонисты редко вызывают побочные эффекты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Циметидин и омепразол (но не ранитидин, низатидин или фамотидин) ингибируют ферменты цитохрома Р-450 печени. Циметидин и омепразол снижают метаболизм таких лекарств, как варфарин, теофиллин, фенитоин и экстази (наркотик)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Н2-антагонисты редко вызывают гинекомастию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*PPI вызывают гипергастринемию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*PPI в 10 раз повышают риск возникновения инфекции, вызываемой Campylobacter, у пациентов старше 45 лет&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сукральфат взаимодействует с тетрациклинами, циметидином, дигоксином и фенитоином&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Висмут окрашивает в коричневый цвет язык и фекалии&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства для лечения пептической язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Подавление секреции кислоты способствует уничтожению Н. pylori антибиотиками&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Уничтожение Н. pylori снижает частоту рецидивов язвы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ингибиторы протонного насоса подавляют секрецию кислоты в большей степени, чем Н2-антагонисты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сукральфат и висмут способны повышать секрецию простагландинов, слизи и бикарбоната и уменьшать число Н. pylori&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Омепразол является лекарством выбора для лечения ГЭРБ&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Если эрозии желудочно-кишечного тракта возникают в результате употребления НПВС, образование эрозий более эффективно предупреждают PPI по сравнению с антагонистами Н2-рецепторов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Другие лекарства, используемые для лечения пептической язвенной болезни ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МИЗОПРОСТОЛ'''. Мизопростол представляет собой аналог простагландина E1. Эндогенные ПГЕ2 и ПГ12 играют важную роль в поддержании целостности слизистого гастродуоденального барьера (см. табл. 16.1), и предполагают, что синтез эндогенных ПГ в концентрациях, необходимых для целостности слизистого барьера, осуществляется путем, включающим участие фермента ЦОГ-1. НПВС, например аспирин, ингибируют ЦОГ-1 (см. главу 9), тем самым уменьшая синтез ПГ в слизистой оболочке, а возможно, и в париетальных клетках, что приводит к появлению эрозий, уменьшению заживления пептических язв и повышению секреции кислоты. Однако недавно проведенные исследования показывают, что ПГ, образующиеся в результате активности ЦОГ-2, также могут участвовать в поддержании целостности слизистого барьера и заживлении язвы. НПВС, обладающие большей избирательностью ингибирования ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1, например целекоксиб, вальдекоксиб и рофекоксиб, вызывают менее выраженные повреждения ЖКТ, чем не столь избирательные НПВС. Но повреждения ЖКТ устраняются не полностью в результате замены этих лекарств более старыми НПВС. В настоящее время этот класс веществ вызывает подозрение из-за повышенного риска нежелательных сердечно-сосудистых осложнений (см. главу 9); рофекоксиб недавно изъят из обращения. Таким образом, хотя эти лекарства обладают сниженной способностью вызывать желудочные эрозии, использовать их следует с осторожностью. Мизопростол может быть применен для лечения и предотвращения индуцированных НПВС повреждений при одновременном назначении с НПВС. Период полувыведения лекарства составляет 0,3 час, и оно быстро метаболизируется во время первого прохождения, превращаясь в мизопростоловую кислоту. Эффекты лекарства указаны в табл. 16.1. Побочные эффекты включают диарею и абдоминальные спазмы. Лекарство может вызвать сокращения матки, поэтому его не следует применять во время беременности. Могут также возникать меноррагия и постклимактерическое кровотечение. Хотя мизопростол заменил ПГ, применение которых становится реже под влиянием НПВС, некоторые работы показывают, что его эффективность как средства лечения или предупреждения индуцированных НПВС эрозий не выше, чем Н2-антагонистов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СУКРАЛЬФАТ'''. Сукральфат представляет собой полимер алюминия и октасульфата сукрозы. В кислой среде алюминий высвобождается в анионной форме, которая связывается с тканями на дне язвы, создавая защитный барьер. Его системная абсорбция у здоровых людей минимальна, однако он накапливается в организме пациентов с нарушением функции почек. Сукральфат обладает антацидной активностью. Он повышает кровоток в слизистой оболочке, усиливает секрецию слизи, ПГ и бикарбоната и снижает активность пепсина (см. табл. 16.1). Сукральфат уменьшает также число Н. pylori и адгезию Н. pylori к слизистой оболочке желудка. Это может объяснить снижение частоты возникновения рецидивов язвы при его применении. Сукральфат следует принимать перорально 4 раза в день. Содержащийся в нем алюминий вызывает запор. Досмальфат — это более новый алюминиевый полимер, обладающий слизезащитными свойствами, как и золимиден.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХЕЛАТ ВИСМУТА'''. Хелат висмута связывается на дне язвы и, подобно сукральфату, оказывает благоприятное действие на секрецию бикарбоната, пепсина, слизи и ПГ. Хелат висмута используют в классической схеме тройной терапии пептической язвы, ассоциированной с Н. pylori. Чаще всего висмут заменяют другими средствами и в настоящее время применяют лишь в случаях резистентности. Как монотерапию его назначают редко, т.к. он обладает лишь умеренной активностью в отношении Н. pylori и элиминирует бактерии только в 20% случаев. Принимают висмут перорально 4 раза в день. Он абсорбируется в минимальном количестве, и это количество медленно элиминируется с мочой. При заболеваниях почек висмут в отсутствие элиминации может вызвать энцефалопатию, в связи с чем его применение ограничено сроком 6 нед.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.4 '''Антациды, используемые для лечения пептической язвенной болезни'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антацид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Соль&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Алюминий&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Гидроксид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Запоры&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Все антациды требуют приема до 4 раз в день&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Магний&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Карбонат/трисиликат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Диарея&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшает pH-зависимое действие пепсина; Аl&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; связывают и инактивируют пепсин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Кальций&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Карбонат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Высокодозная&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;гиперкальциемия&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ускоряет заживление язв, однако надежных данных немного; заживление идет медленнее, чем при использовании Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов и PPI&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Комплекс алюминий/магний + кальций/магний&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Гидроксид/карбонат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Натрий&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Бикарбонат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Алкалоз при длительном применении&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышение pH в желудке под влиянием антацидов или Н&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;-антагонистов и PPI может повредить чувствительное к pH кишечное покрытие при назначении других лекарств&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Препараты&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;альгиновой&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;кислоты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Комплекс алюминий/ магний + альгиновая кислота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПИРЕНЗЕПИН'''. Пирензепин представляет собой антагонист мускариновых М1рецепторов нервной системы кишечника и в меньшей степени — М3-рецепторов париетальных клеток, хотя тип мускариновых рецепторов ECL-клеток точно не установлен. Пирензепин ингибирует секрецию кислоты и пепсина, однако лекарства этого класса относительно редки как средства первого выбора вследствие частого возникновения антихолинергических побочных эффектов (сухость во рту, затуманенное зрение).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ'''. Антациды состоят из солей Аl3+ и Mg2+, реже из солей Na+ и Са2+. Применяют их при неязвенной диспепсии и ГЭРБ (см. далее) (табл. 16.4). Они нейтрализуют кислоту и повышают pH в желудке. Поддерживающий режим применения антацидов снижает частоту рецидивов дуоденальных язв на протяжении года по сравнению с плацебо, и в одной из работ показано, что антациды так же эффективны, как и поддерживающий режим с использованием антагонистов Н2-рецепторов. О других побочных эффектах см. табл. 16.4.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдает 1 из 10 индивидов. При ГЭРБ происходит обратный ток (рефлюкс) содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, что может привести к воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагит). При хроническом течении заболевание превращается в эрозивный эзофагит, и происходит трансформация многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный цилиндрический эпителий желудочного типа (метаплазия пищевода Барретта). Это состояние считают предраковым, увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. ГЭРБ часто ассоциирована с растяжением желудка, кратковременным снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и ослабленной перистальтикой пищевода, хотя в тяжелых случаях эрозивного эзофагита рефлюкс может наблюдаться в отсутствие уменьшения тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате такой ассоциации гастродуоденальное содержимое с низким pH остается в пищеводе в течение времени, достаточного для возникновения повреждений слизистой оболочки вследствие тенденции продвижения содержимого вверх. Такое продвижение у пациентов с ГЭРБ контрастирует с тем, что происходит у индивидов при отсутствии ГЭРБ, когда рефлюкс влечет за собой усиленную перистальтику пищевода и его быстрое опорожнение. Нейтрализация содержимого пищевода секретами пищевода и слюнных желез представляет важный защитный механизм. Кроме того, может иметь значение неадренергический нехолинергический контроль, частично осуществляемый посредством оксида азота и холецистокинина, индуцирующих расслабление нижнего сфинктера пищевода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Взаимосвязь Н. pylori и ГЭРБ выяснена не до конца. В ряде исследований показано, что может происходить ухудшение симптомов ГЭРБ у некоторых пациентов, когда Н. pylori элиминируется. Выяснение этого явления требует дальнейших исследований.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АХАЛАЗИЯ'''. При этом состоянии происходит уменьшение нитрергических нейронов в сфинктере, и тонус нижнего сфинктера пищевода возрастает. Повышенный тонус может быть снижен местным введением ботулинового токсина, который предотвращает высвобождение ацетилхолина окончаниями парасимпатических нервов (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, усиливают сократительную способность ЖКТ, повышают тонус сфинктера и снижают секрецию кислоты и желчи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Схема лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания (рис. 16.3). Случайные, неосложненные эпизоды ГЭРБ (изжога) пациенты чаще всего устраняют самостоятельно, принимая антагонисты Н2-рецепторов или антациды.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.3]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.3 Места действия лекарств, применяемых для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. LES — нижний сфинктер пищевода; PPI — ингибиторы протонного насоса.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА'''. Ингибиторы протонного насоса являются лекарствами выбора при умеренных или тяжелых симптомах ГЭРБ и эзофагита. Многие независимо проведенные клинические исследования показали превосходство PPI над Н2-антагонистами или сукральфатом. В целом PPI улучшают симптоматику в течение нескольких дней и излечивают эзофагит за 4-8 нед. По-видимому, повышение pH в пищеводе не увеличивает реальный риск возникновения злокачественного роста. Недавно в клинической практике для лечения ГЭРБ стали применять эзомепразол-магний.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАГОНИСТЫ Н2РЕЦЕПТОРОВ'''. Эти лекарства считают менее эффективными, чем PPI, при лечении ГЭРБ, но 12-недельный курс терапии антагонистами Н2-рецепторов в 75% случаев приводит к излечиванию пациентов с эрозивным эзофагитом. Этот процент не увеличивается при 24-недельном курсе терапии. Однако другие авторы утверждают, что эффекты антагонистов Н2-рецепторов симптоматические и ожидаемое излечение не наступает.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТАЦИДЫ И АЛЬГИНОВАЯ КИСЛОТА'''. При неосложненном эзофагите (изжога) можно назначить антациды Mg2+ и Аl3+ в сочетании с альгиновой кислотой — инертным веществом, которое вспенивается в кислоте и образует слой на содержимом желудка, тем самым ослабляя рефлюкс. Пенистый слой имеет высокий pH, однако основной благоприятный эффект этих препаратов может быть связан с антацидными компонентами. Доступны также альгинаты в сочетании с антагонистом Н2-рецепторов циметидином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. При ГЭРБ про-кинетическое лекарство, повышающее сократительную способность желудка и тем самым ускоряющее его опорожнение, способно облегчить симптомы, особенно если они не слишком тяжелые. В отдельности эти лекарства при ГЭРБ не применяют, а используют как вспомогательное средство в дополнение к PPI и Н2-антагонистам. Метоклопрамид и домперидон представляют собой антагонисты дофаминовых рецепторов типа 2 (D2) и стимуляторы рецепторов 5-гидрокситриптамина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что метоклопрамид может действовать на вставочные нейроны 5-НТ4 нервной системы ЖКТ, что приводит к высвобождению ацетилхолина, повышению сократительной активности желудка и его опорожнения, хотя отсутствуют убедительные доказательства, что у человека имеет место тот же механизм действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако прокинетический эффект, оказываемый на желудок человека, а также повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, видимо, обусловливают благоприятный результат при лечении ГЭРБ (см. рис. 16.3). Данные о том, что метоклопрамид способен излечить эрозированный пищевод, немногочисленны. Это лекарство оказывает также антихолинергический эффект и действует на ЦНС, блокируя дофаминовые рецепторы. Домперидон, D2-антагонист, не проникающий через гематоэнцефалический барьер, является равноценной заменой метоклопрамида. Оба эти лекарства используют для устранения тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Запор ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нормальная сократительная функция ЖКТ регулируется ЦНС, нервной системой кишечника и желудочно-кишечными гормонами. Существует много причин [[запор]]а, однако в конечном итоге он возникает в результате отсутствия изгоняющих сокращений толстой кишки, что может быть связано либо с уменьшением, либо с повышением сегментарных сокращений. У некоторых пациентов могут быть аномалии продвижения содержимого непосредственно в проксимальных или дистальных частях толстой кишки. Частота нормальной дефекации при сформированном стуле может варьировать от 3 раз в сутки до 1 раза каждые 3 сут.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения тяжелого хронического запора, исключая запоры при органических заболеваниях или ятрогенные причины, неизвестна, однако она, безусловно, выше у женщин по сравнению с мужчинами. Определение запора также туманно; иногда запором именуют изменение частоты дефекации, а иногда — затрудненную дефекацию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Запор лечат путем коррекции диеты, отменой лекарств, способных вызвать запор, лечением уже существующих заболеваний и назначением слабительных средств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Слабительные лекарственные средства ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Механизм действия слабительных средств показан на рис. 16.4. Подробная информация, касающаяся общеупотребительных слабительных, приведена в табл. 16.5. Слабительные часто используют не по назначению: например, при нарушении питания их применяют с целью уменьшения количества принимаемых калорий. Иногда применение слабительных может скрыть имеющееся заболевание (например, непроходимость).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_4.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.4]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.4 Механизм действия слабительных. Слабительные средства, вызывающие увеличение объема содержимого кишечника, абсорбируют воду, при набухании медленно растягивают толстую кишку и усиливают перистальтику; осмотические слабительные средства усиливают перистальтику за счет увеличения объема жидкости в кишечнике; стимулирующие (раздражающие) слабительные средства стимулируют нервную систему кишечника; средства, вызывающие разжижение фекалий, повышают секрецию жидкости в кишечник.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА СОДЕРЖИМОГО КИШЕЧНИКА'''. Запор и диарею можно лечить приемом пищи, содержащей волокнистые компоненты. Непереваренные волокна (например, пшеничные или цитрусовые отруби) являются легкодоступным неперевариваемым источником грубоволокнистой клетчатки, если нормальная, сбалансированная пища не содержит достаточного количества волокнистых компонентов. Для получения эффекта может потребоваться несколько дней, и такая диета способна вызывать метеоризм. Пищевые волокна действуют, абсорбируя воду и способствуя бактериальному росту, и по мере набухания они растягивают кишечник и усиливают перистальтику. Другие слабительные этого типа включают растительные препараты, полученные из шелухи семян Plantago orata (испагула), смолистых выделений Sterculia urens (стеркулия) и метилцеллюлозы, они более приятны на вкус и не содержат клейковины; некоторые препараты не содержат также сахаров. Они оказывают такое же действие, как отруби, но стеркулия содержит полисахариды, которые расщепляются бактериями, и образовавшиеся жирные кислоты могут оказывать дополнительный осмотический эффект. Предполагается, что волокна нормализуют текстуру стула, поэтому их используют также для лечения пациентов, у которых частый жидкий стул (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОСМОТИЧЕСКИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА'''. Осмотические слабительные получили широкое распространение. Они плохо абсорбируются и увеличивают объем жидкости в тонкой кишке и толстой кишке из-за осмотического эффекта и усиления перистальтической подвижности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.5 '''Лекарственные средства, применяемые для лечения запора*'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Слабительные, увеличивающие объем химуса (отруби, испагула, стеркулия, метилцеллюлоза)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;★&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сенна&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Минимальная абсорбция: при пероральном приеме действие начинается через 1 2 час, при ректальном введении — менее чем через 2 час&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Бисакодил&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют перорально или ректально. Абсорбция минимальна, но действует относительно быстро: через 6-8 час после перорального приема и менее чем через 1 час после ректального введения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лактулоза&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;При пероральном приеме абсорбируется плохо, в толстой кишке расщепляется на активные кислоты. Действует через 1-2 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Докусат&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действует как сурфактант. Абсорбция минимальна. Действует до 3 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфат магния&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действует в течение б час. Абсорбируется до 30%. Элиминируется почками&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дантрон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Оказался канцерогенным для животных. Применение ограничено терминальной стадией болезни. Повреждает печень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пикосульфат натрия&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Используют только перед операцией на толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;*Поскольку в большинстве случаев абсорбция лекарств минимальна, их уровень в плазме незначителен. Побочные эффекты всех лекарств — метеоризм, колики, дискомфорт в брюшной полости.&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза относится к часто применяемым слабительным; она представляет собой полусинтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Она поступает в неизмененном виде в толстую кишку и затем расщепляется бактериями на молочную и уксусную кислоты, действующие осмотически, повышая объем жидкости и снижая pH. Эффект сохраняется 2-3 сут. Соли Mg2+ и кислый фосфат Na+ используют реже, чем лактулозу. Они плохо абсорбируются и осмотически активны. Mg2+ повышает также синтез холецистокинина, который усиливает двигательную активность толстой кишки и секрецию жидкости в его просвет.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СТИМУЛИРУЮЩИЕ КОНТАКТНЫЕ И РАЗДРАЖАЮЩИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА'''. Стимулирующие контактные и раздражающие слабительные средства не следует использовать в течение длительного времени. Они действуют несколько часов, имеют ограниченное применение и способны вызывать длительные патологические явления. К таким средствам относят:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сенну — растительный алкалоид, получаемый из листьев растений рода Cassia. Содержащиеся в них антрахиноны гидролизуются кишечными бактериями с образованием гликозидов, а затем антраценов. Они стимулируют нервную систему кишечника, способствуют переходу жидкости через стенку кишечника в его просвет и усиливают перистальтику;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*бисакодил — дифенольное соединение, подобное фенолфталеину. Для быстрого эффекта его можно вводить ректально;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дантрон обладает свойствами, сходными с таковыми сенны, однако он оказался канцерогенным в экспериментах на животных, и его применяют лишь у неизлечимо больных;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*пикосульфат натрия часто используют при эндоскопии или операциях на толстой кишке. Механизм действия лекарств этой группы исследован недостаточно, однако предполагают, что они повреждают клетки кишечника и ослабляют межклеточные связи. Они стимулируют синтез ПГ, цАМФ и, возможно, холецистокинина, а также вазоактивного интестинального полипептида. Все эти изменения могут влиять на баланс жидкости и моторику кишечника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Постоянное применение антрахиноновых слабительных может привести к меланозу толстой кишки — сохраняющейся годами черной окраске слизистой оболочки. Длительный прием стимулирующих слабительных может вызвать образование катартической кишки — прогрессирующего ухудшения функции толстой кишки, способного усилить уже существующую дисфункцию кишечника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ РАЗЖИЖЕНИЕ КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО'''. Докусат представляет собой диоктил-натрий-сульфосукци-нат. Он обладает свойствами детергента, повышает секрецию жидкости в кишечнике и слабо стимулирует моторику кишечника. Благоприятный эффект наступает в течение 1-2 сут.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Длительное применение слабительных средств&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*При длительном применении стимулирующих (раздражающих) слабительных средств возможно образование катартической кишки со снижением моторики, способной усилить любое, уже существующее, заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Возможно поражение нервной системы кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Возможно нарушение баланса электролитов&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. Бетанехол, метопрокламид и налоксон стимулируют моторику кишечника, однако их применение при лечении тяжелого хронического запора описано недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Диарея ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Причины диареи многообразны и включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*наличие хронического заболевания (например, утрата нормальной функции слизистой оболочки при воспалительном заболевании кишечника, реакции со стороны кишечника, синдром аномальной моторики при раздражении толстой кишки, мальабсорбция, эндокринные нарушения, например тиреотоксикоз);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*наличие инфекционных агентов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*применение лекарств;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психологические факторы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Острая секреторная диарея обычно возникает в результате инфекции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Острая инфекционная диарея широко распространена и обыкновенно длится несколько дней. Общей причиной является острый вирусный гастроэнтерит, и у детей в качестве возбудителя обычно идентифицируют ротавирус. Во многих случаях, особенно у взрослых, вирусный агент идентифицировать не удается, однако из числа бактериальных патогенов часто выделяют Campylobacter.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Во всем мире от острой диареи (главным образом инфекционного происхождения) ежегодно погибают до 5 млн людей, и основной причиной является дегидратация. Примерно 85% погибших составляют дети в возрасте до 2 лет, и многих из них можно было бы спасти простыми средствами. В Великобритании около 12 детей в возрасте до 1 года погибают ежегодно от инфекционной диареи, тогда как 20% всех консультативных медицинских учреждений в Великобритании предназначены для детей в возрасте до 2 лет с острой диареей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Интенсивность лечения острой диареи зависит от дифференциального диагноза и возраста пациента. Маленькие дети особенно склонны к дегидратации, т.к. ежедневное 15% обновление массы их тела составляет вода. Для выбора лечения важно также установить, инвазируют ли энтеропатогенные бактерии кишечник (табл. 16.6):&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*при диарее, вызванной инвазивными бактериями, стул обычно кровянистый и необильный;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*адгезивные, но не инвазивные энтеротоксигенные бактерии продуцируют токсины, способные повышать уровень цАМФ или цГМФ, приводя к массивной секреции СГ, а затем воды и Na+. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Молекулярные механизмы действия холерного токсина связаны с АДФ-рибозилированием а-субъединицы ГТФ. После этой ковалентной модификации ГТФазная активность этой субъединицы утрачивается, приводя к длительному воздействию аденилилциклазы посредством ГТФ. Каждый час пациент может терять более 1 л жидкости, однако при эффективной регидратации наблюдается тенденция к прекращению инфекции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Следует иметь в виду, что диарея вместе с рвотой (см. далее) представляет собой часть защитного механизма, направленного на освобождение организма от инвазирующих микроорганизмов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительно у 20% лиц, прибывающих за границу, происходят эпизоды острой диареи. Установлено, что в основном инфекции вызывают неинвазивные Е. coli (40%), Shigella (10%), Campylobacter jejuni (3%), простейшие (5%) и вирусы (10%), в 22% случаев патогены не были изолированы. Такой профиль микроорганизмов совершенно отличен от состава патогенов, вызывающих инфекцию дома.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ротавирус представляет собой наиболее важный патоген, индуцирующий дегидратирующую диарею у детей как в развитых, так и в развивающихся странах. В США ежегодно регистрируют 3,5 млн случаев диареи, вызываемой этим вирусом у детей, и около 125 связанных с данным заболеванием летальных исходов. Во всем мире насчитывают 800 000 случаев гибели от ротавирусного гастроэнтерита. Проходят успешные испытания вакцины против некоторых штаммов вируса.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Главное в лечении острой диареи — это устранение дегидратации, а не борьба с жидким стулом.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Оральная регидратирующая терапия ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Оральная регидратирующая терапия — основное лечение острой диареи, и ее незамедлительное проведение спасает многие жизни. Во многих случаях, особенно если заболевание имеет вирусную природу, оральная регидратация — это единственное, что необходимо, однако при сильном нарушении баланса электролитов нужна внутривенная терапия. Оральная регидратирующая терапия не сразу снижает интенсивность диареи, однако абсорбция вводимых электролитов приводит к устранению дисбаланса электролитов и ацидоза, восстанавливает баланс жидкости, в то время как защитные системы организма элиминируют патогены. Успех лечения зависит от питания и физического статуса пациента. Существует несколько препаратов для перорального применения (в форме порошков).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РЕКОМЕНДУЕМОЕ ВОЗ СРЕДСТВО ДЛЯ ОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ'''. Для оральной регидратирующей терапии ВОЗ рекомендует средство:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*NaCl 3,5 г/л (Na+ 90 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*КС1 1,5 г/л (К+ 20 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*цитрат Na 2,9 г/л (цитрат 30 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хлорид (80 ммоль/л);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*глюкоза 20 г/л (111 ммоль/л).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ'''. Другие препараты содержат значительно меньше Na+, чем средство, предлагаемое ВОЗ, которое иногда вызывает гипернатриемию, и в развитых странах, возможно, следует применять составы, содержащие меньше Na+ (примерно 50 ммоль/л). Ясно, что для приготовления регидратирующих растворов необходимо использовать источники неинфицированной воды. Следует добавлять нужное количество воды, чтобы избежать усиления дегидратации, если раствор слишком концентрирован. И действительно, в препарате ВОЗ раствор слабо гипертоничен. Некоторые препараты вместо цитрата содержат НС03~, однако при жаре такой раствор портится быстрее. Были проведены испытания препаратов, в которых гипотонический раствор содержал полимер глюкозы; при его применении потеря объема жидкости снижалась на ~ 30% по сравнению с контролем (отсутствие лечения). Использование глюкозы необходимо, т.к. она повышает абсорбцию Na+ посредством котранспортера Ка+/глюкоза и увеличивает абсорбцию воды. Вместо глюкозы были использованы также аминокислоты и даже вареные хлебные злаки; результаты сходны с полученными при использовании рецепта ВОЗ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.6 Свойства энтеропатогенных микроорганизмов, вызывающих диарею&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства для лечения диареи ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антидиарейным действием обладают многие лекарства, изменяющие моторику кишечника и увеличивающие время для абсорбции жидкости, хотя лишь немногие из них применяют для лечения острой инфекционной диареи. Эти лекарства ускоряют абсорбцию, не только замедляя прохождение содержимого кишечника, но и непосредственно воздействуя на этот процесс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОПИАТОПОДОБНЫЕ АНТИДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА'''. Опиатоподобные антидиарейные средства включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дифеноксилат и лоперамид — вещества, родственные меперидину;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*кодеин — агент, близкий морфину.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эти вещества действуют на опиатные μ-рецепторы сплетения Ауэрбаха и, возможно, на рецепторы 5-НТ. Предполагают, что они модулируют высвобождение ацетилхолина, уменьшая перистальтическую активность, однако усиливают сегментарную активность и тонус, а также увеличивают время прохождения. Действуя на опиатные рецепторы, они способны усиливать абсорбцию. Хотя эти лекарства используют многие годы, трудно сделать обобщающий вывод о результатах их применения, поскольку оно в значительной степени основано на индивидуальном предпочтении и противоречивых рекомендациях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пациенты с вирусным гастроэнтеритом или «диареей туристов» в целом не нуждаются в антидиарейном лечении, однако опиаты могут снизить продолжительность диареи примерно на 12 час. Некоторые сообщения содержат указания на то, что эти лекарства не следует применять при инфекциях, вызванных энтероинвазивными бактериями, например Shigella (см. табл. 16.6), поскольку препараты замедляют клиренс микроорганизмов, удлиняя диарею и сопутствующую лихорадку, но другие авторы указывают, что это не имеет значимого клинического эффекта.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ко-фенотроп представляет собой комбинацию дифеноксилата и атропина. Он может вызвать типичные антимускариновые побочные эффекты (затуманенность зрения, сухость во рту), и данные о преимуществе этой комбинации немногочисленны. Период полувыведения дифеноксилата составляет 2-3 час, он метаболизируется ферментами печени и с трудом проникает через гематоэнцефалический барьер.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Антидиарейные опиаты'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Кодеин и дифеноксилат, но не лоперамид проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывают эйфорию и угнетение дыхания, особенно у детей&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Эти лекарства могут замедлять клиренс энтероинвазивных бактерий, например Shigella, однако некоторые исследователи полагают, что это не имеет значимого клинического эффекта&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Постоянное применение опиатов может вызвать паралитический илеус и мегаколон&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лоперамид оказывает относительно избирательное действие на кишечник; его Т1/2 = 10-12 час в результате энтерогепатического рециркулирования, что удлиняет пребывание лекарства в кишечнике. Дифеноксилат и лоперамид могут вызвать запор, колики и сонливость, а также вздутие и паралитическую непроходимость кишечника (см. главу 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МОДИФИКАТОРЫ СТУЛА'''. Модификаторы стула, например адсорбирующую глину, каолин, назначают в сочетании с морфином. Каолин увеличивает объем содержимого кишечника, улучшая консистенцию стула. Другие увеличивающие объем агенты, например пшеничные отруби, повышают вязкость стула. При использовании такого рода агентов важно поддерживать баланс жидкости и электролитов. Каолин способен также абсорбировать токсины, хотя этот эффект относится к случайным.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ'''. Антибиотикотерапию диареи следует назначать с осторожностью. В развитых странах она редко требуется для лечения обычной приобретенной инфекционной диареи, поскольку это заболевание имеет вирусную природу. При тяжелой холере и инфекции, вызванной Salmonella typhimurium, можно применить тетрациклин, хотя серьезные вспышки инфекций могут быть вызваны резистентными патогенами, как это случилось в 1994 г. в Танзании при вспышке холеры в лагере беженцев из Руанды. Если возбудителем является Shigella, можно использовать ампициллин, хотя опять же существуют значительные индивидуальные вариации с высоким уровнем резистентности у некоторых штаммов, и становится необходимым применение других антибиотиков. Campylobacter jejuni чувствителен к эритромицину или ципрофлоксацину. Рифаксимин является ингибитором белка рибосомной субъединицы 50S и ДНК-направленной РНК-полимеразы, который иногда используют для лечения инфекций ЖКТ. Эртапенем натрий, ингибитор синтеза клеточной стенки бактерий, также эффективен при лечении инфекций ЖКТ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства для лечения диареи и запора'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Первостепенное значение в терапии диареи принадлежит регидратации&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Опиаты уменьшают перистальтику и повышают общий тонус кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Необходимость применения антибиотиков возникает лишь в случае специфической инфекционной диареи, например при холере&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Механизмы действия слабительных включают осмотический эффект, увеличение объема содержимого кишечника, раздражение, стимуляцию нервной системы кишечника и разжижение фекалий&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Слабительные, увеличивающие объем, действуют через несколько суток, а раздражающие слабительные — через несколько часов&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.7 Лекарственные средства, способные вызвать диарею или запор&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Запор&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Диарея&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Соли Аl&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Соли Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антихолинергические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Эритромицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ампициллин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Препараты Fe&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прокинетические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Спазмолитические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Теофиллин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Опиаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индометацин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антагонисты Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Препараты Fe&amp;lt;sup&amp;gt;3+&amp;lt;/sup&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Симпатомиметические&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Леводопа&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пропранолол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Парасимпатикомиметики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Использование антибиотиков широкого спектра действия привело к развитию высокого уровня резистентности многих энтеропатогенных бактерий. Применение антибиотиков, которые наряду с патогенами пагубно влияют на нормальную кишечную флору, может привести к избыточному росту некоторых микроорганизмов. Например, Clostridium difficile может вызвать тяжелый псевдомембранозный колит, требующий лечения метронидазолом или ванкомицином. Общеупотребительные лекарства, способные вызвать диарею или запор, приведены в табл. 16.7.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Синдром раздраженного кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой расстройство, проявляющееся в виде болей в животе, диареи или запора, из-за чего возникла не слишком удачная субклассификация — зависимый от диареи или запора СРК. Симптомам со стороны ЖКТ могут сопутствовать сонливость, частое мочеиспускание, беспокойство и депрессия. Считают, что заболевание охватывает до 15% популяции. У пациентов обычно присутствует гиперчувствительность, особенно толстой кишки, однако этиология заболевания остается неясной; она может включать и психологический компонент. Лекарственная терапия СРК относительно неспецифична, как это свойственно заболеваниям с неизвестной этиологей. Данных об эффективности лекарств немного, и в лечении высок удельный вес плацебо. Используемые при СРК лекарства перечислены в табл. 16.8.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Средства, используемые для лечения синдрома раздраженного кишечника ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Спазмолитические средства, например мебеверин и дицикломин, действуют как непосредственно, так и путем ингибиции мускариновых рецепторов. Мебеверин и дицикломин хорошо абсорбируются, имеют короткий T1/2 и метаболизируются в печени. Для лечения диареи и запора используют антидиарейные и слабительные средства (см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АГОНИСТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ СЕРОТОНИНА'''. Роль серотонина в деятельности ЖКТ многообразна. Кишечник содержит множество подтипов рецепторов 5-НТ, различающихся по своему распределению. Рецепторы могут располагаться на вставочных нейронах кишечника или мембранах различных нейронов. Стимуляция рецепторов одного и того же подтипа, имеющих разную локализацию в ЖКТ, может оказать противоположный эффект на моторику. 5-НТ влияет на сократительную способность ЖКТ и на секрецию электролитов и воды эпителиальными клетками.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.8 Лекарства, применяемые для лечения синдрома раздраженного кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Действие Т&amp;lt;sub&amp;gt;1/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мебеверин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прямое действие на гладкие мышцы 2,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дицикломин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновый и прямой эффекты 9-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антимускариновые побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Тегасерод&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Агонист рецептора 5-НТ&amp;lt;sub&amp;gt;4&amp;lt;/sub&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Исследования показали различную эффективность у женщин при СРК с преобладанием запора&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антидепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 8&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тегасерод — частичный агонист 5-НТ4, эффективный в лечении СРК с преобладанием запора. Данных о длительном положительном эффекте этих лекарств недостаточно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АНТИДЕПРЕССАНТЫ'''. При лечении СРК используют трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения их эффективности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Воспалительное заболевание кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Частота возникновения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которое включает язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона, составляет около 1 : 10 ООО в год. Этиология язвенного колита и болезни Крона неизвестна, однако эти заболевания имеют много общего. Предполагается роль многоочаговых инфарктов и вызываемой Mycobacterium и другими патогенами инфекции, но значение этих факторов до конца не изучено. Не исключено также участие непатогенной кишечной флоры. Возможно влияние генетических факторов, условий окружающей среды, а также изменений со стороны иммунной системы слизистых оболочек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Заболевание характеризуется внезапными обострениями (с хроническим воспалением кишечника, которое может сопровождаться лихорадкой и анемией) и периодами ремиссии. Обычные явления — частый, кровянистый, жидкий стул и боли в животе; пациенты склонны к инфекциям.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Для лечения воспалительного заболевания кишечника используют аминосалицилаты, глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные средства'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''АМИНОСАЛИЦИЛАТЫ'''. Аминосалицилаты, например сульфасалазин, широко применяют при лечении язвенного колита и болезни Крона для поддержания ремиссии. Эти лекарства имеют ограниченное применение при терапии острых рецидивов. Сульфасалазин расщепляется кишечной флорой в основном в слепой и ободочной кишке с образованием активных компонентов — 5-аминосалицилата (ASA) и сульфапиридина, которые, видимо, обусловливают побочные явления — тошноту, токсическое действие на эритроциты и олигоспермию. Механизм действия 5-ASA неизвестен. Использование сульфасалазина для лечения болезни Крона в значительной степени ограничено местом его расщепления (т.е. случаями поражения ободочной кишки) (табл. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мезаламин представляет собой 5-ASA, а олсалазин — две молекулы 5-ASA, соединенные диазосвязью. Эта связь расщепляется в кишечнике. Оба препарата вызывают меньше побочных эффектов, чем сульфасалазин, однако олсалазин может вызвать диарею у некоторых пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Аспирин ухудшает ВЗК, и назначать его не следует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ'''. Глюкокортикостероиды широко применяют для лечения рецидивов ВЗК. Механизм действия глюкокортикостерондов как противовоспалительных препаратов рассмотрен в главах 9, И и 12. Глюкокортикостероиды имеют ограниченное применение в поддержании ремиссии. Побочные эффекты на эндокринную систему (см. главу 11) приводят к развитию местного действия. Некоторые глюкокортикостероиды, например будесонид, плохо всасываются.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антитела ФНО-а ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Инфликсимаб — это первые моноклональные антитела, применение которых разрешено при лечении болезни Крона. ФНО-а участвует в синтезе провоспалительных цитокинов, например IL-1, что приводит к эозинофильной и нейтрофильной активации и инфильтрации. Инфликсимаб вводят в/в курсами инъекций с интервалами несколько недель, что индуцирует ремиссии длительностью несколько месяцев. Безопасность при длительном применении все еще служит предметом исследований. Инфликсимаб используют также при лечении артрита (см. главу 15). Этанерцепт — другие антитела ФНО-а, применяемые при лечении артрита. Продолжают исследование их эффективности при лечении ВЗК.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарства и воспалительное заболевание кишечника'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Аминосалицилаты, например мезаламин и олсалазин, поддерживают ремиссию&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глюкокортикостероиды эффективны при острых рецидивах заболевания&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Плохо абсорбирующиеся глюкокортикостероиды (например, будесонид) слабо влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*НПВС осложняют воспалительное заболевание кишечника&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;4&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 16.9 Лекарства, используемые для лечения воспалительного заболевания кишечника&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т1&amp;lt;sub&amp;gt;/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;6&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Аминосалицилаты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сульфасалазин (5-ASA = сульфапиридин)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-ASA 4-10&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезаламин&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,5-1&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Применяют в виде энтеропрепарата&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Олсалазин (5-ASA 1 5-ASA)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке с образованием активного 5-ASA&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Балсалазид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Неизвестен&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расщепляется в толстой кишке&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;(5-ASA = 4-амино-бензоил-β-аланин (инертный носитель))&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;с образованием активного 5-ASA Системная абсорбция медленная и вариабельная&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мезалазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;4&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Можно вводить ректально&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антитела ФНО-а&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Инфликсимаб&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;9,5 сут&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Вводят в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Глюкокортикостероиды&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Будесонид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ограниченная абсорбция из ЖКТ&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Преднизолон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;18-36&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главы 11,14&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Иммунодепрессанты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Азатиоприн&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;3-5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклоспорин А&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;27&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибиотики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метронидазол&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-9&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;См. главу 6&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ'''. Для лечения ВЗК могут быть использованы иммунодепрессанты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают необходимость применения глюкокортикостерондов и особенно полезны для пациентов, рефрактерных к глюкокортикостероидам или зависимых от них. Однако проходит несколько месяцев, прежде чем эффект становится явным;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*циклоспорин улучшает симптоматику в течение 2 нед, но его необходимо вводить в/в в высоких дозах, т.к. оральная терапия неэффективна;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метотрексат оказывает благоприятный эффект у некоторых пациентов, однако его применение и действие нуждаются в дальнейших исследованиях.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Из других новых лечебных средств заслуживают упоминания интерферон-у и антитела анти-С04. Имеются также сообщения о применении ингибиторов 5-липоксигеназы, никотина и короткоцепочечных жирных кислот.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антибиотик метронидазол используют для лечения некоторых пациентов, резистентных к другим видам терапии, и при лечении анальных фистул.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Желтуха ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желтуха характеризуется окрашиванием кожи и конъюнктивы в желтый цвет. Это происходит в результате повышения концентрации билирубина в сыворотке, что приводит к отложению билирубина и продуктов его метаболизма в коже и других органах. Причинами повышения концентрации билирубина в сыворотке могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повышенное образование билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов, так что образование билирубина превышает способность печени метаболизировать его;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нарушение метаболизма билирубина в печени как следствие врожденной аномалии или заболевания паренхимы печени;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*препятствие оттоку желчи из печени, вследствие чего билирубин «протекает» в кровь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие лекарства способны вызвать желтуху посредством одного (или более) из указанных механизмов (табл. 16.10).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Специфической лекарственной терапии желтухи не существует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Врожденные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для фармакологов представляют интерес три врожденные болезни печени: это болезнь Вильсона и гемохроматоз (см. далее), поскольку здесь эффективна лекарственная терапия, а также синдром Дубина-Джонсона, при котором может измениться метаболизм лекарств в печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.10 Механизм действия некоторых лекарственных средств, вызывающих желтуху&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЕЗНЬ ВИЛЬCOHA'''. Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это редкое (1 случай на 1 миллион в популяции) аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патологической экскрецией меди в желчь. Происходит накопление меди в тканях, включая головной мозг, что ведет к дисфункции нервной системы и печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение состоит в использовании лекарств, связывающих медь (обычно пеницилламина; см. главу 24) и способствующих ее удалению из организма.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СИНДРОМ ДУБИНА-ДЖОНСОНА'''. Синдром Дубина-Джонсона характеризуется гипербилирубинемией и желтухой. Печень неспособна эффективно секретировать конъюгированный билирубин в результате врожденного нарушения системы АТФ-зависимого транспорта, который специфичен для разнообразных поливалентных органических анионов, включая конъюгированный билирубин. Метаболизм некоторых принимаемых перорально лекарств, в частности контрацептивов, также происходит таким способом, в связи с чем индивиды с синдромом Дубина-Джонсона должны воздержаться от приема таких лекарств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Приобретенные болезни печени ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХИМИЧЕСКИ ИНДУЦИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ'''. Многие химические вещества являются токсичными для печени (например, галогенированные углеводороды, в частности четыреххлористый углерод). Этанол относится к наиболее часто употребляемым гепатотоксическим веществам. Его хроническое избыточное потребление вызывает жировую инфильтрацию и цирроз печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ'''. Наиболее частым из них является гепатит А, В и С, последствиями которого могут быть цирроз и рак печени. Наилучшим способом предупреждения служит специфическая профилактическая вакцинация.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Паразитарные заболевания печени могут вызывать Schistosoma mansoni, Echinococcus, Ameba histolytica и Chlonorchis sinensis. Для лечения используют соответствующие антипаразитарные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства и печень ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лечение желчной колики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желчная колика — это боль, возникающая в результате спазма желчного пузыря или общего печеночного протока из-за присутствия камней, затрудняющих ток желчи, или спазма иной природы. Желчная колика характеризуется спазматическими, судорожными болями в правом верхнем квадранте живота. Камни в общем печеночном протоке (холедохолитиаз) встречаются у 15-20% пациентов с хроническим холелитиазом, т.е. наличием камней в желчном пузыре. Непроходимость общего протока вследствие холедохолитиаза — одна из причин развития желтухи. Боль, возникающая при желчной колике, нередко требует применения наркотических анальгетиков. Часто выбирают меперидин, т.к. морфин вызывает спазм гладких мышц желчного пузыря, протока или его сфинктеров, усиливающий боли. Неясно, почему возникновение такого спазма менее вероятно при использовании меперидина по сравнению с морфином. Ректальное или в/в применение НПВС, например диклофенака, может уменьшить боль предположительно за счет снижения синтеза ПГ в протоке и ослабить спазм. Как только боль удается устранить, следует предпринять более активные меры — под рентгенологическим контролем провести необходимые манипуляции с камнем, препятствующим оттоку желчи, или провести хирургическое вмешательство. Существует риск возникновения холангита (воспаление желчных протоков), и в случае необходимости следует использовать антибиотики. Однако их применение должно сопровождаться процедурой, направленной на устранение любых препятствий оттоку желчи через проток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Гемохроматоз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором избыток железа откладывается в периферических тканях, включая печень. У 85% лиц с наследственным гемохроматозом в США присутствует миссенс-мутация в гене HFE, регулирующем синтез белка HFE (последний имеет отношение к белкам системы HLA, участвующим в регуляции иммунного ответа). Дефект белка HFE (который обычно связывается с трансферрином; см. главу 10) приводит к утрате контроля абсорбции железа через слизистую оболочку кишечника. В обычных условиях абсорбция железа регулируется в слизистой оболочке, и если запасы железа в организме достаточно высоки, то абсорбция заметно снижается. При гемохроматозе контроль абсорбции нарушен, железо абсорбируется в избытке и откладывается в тканях, в т.ч. в печени. Это может привести к повреждению клеток печени и циррозу. Лечение состоит в повторной флеботомии (отведение крови) с целью снижения количества железа в организме, однако иногда для удаления избытка железа необходимо применить хелатор, например дефероксамин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Цирроз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Цирроз является следствием повреждения гепатоцитов, которое характеризуется развитием фиброзной ткани в печени и повышением давления в системе воротной вены печени. В свою очередь это приводит к образованию варикозных расширений вен в участках основных анастомозов между воротной и общей венозными системами, а именно в слизистой оболочке дистального отдела пищевода и анального канала. Эти варикозные расширения часто представляют источник опасных для жизни кровотечений, что является главной проблемой при циррозе. Повышенное давление в системе воротной вены вместе с измененным метаболизмом альдостерона поврежденными гепатоцитами приводит также к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту). Варикоз пищевода и асцит представляют собой отличительные признаки цирроза печени. Наиболее частой причиной этого заболевания служит избыточное потребление этанола, однако нередко цирроз вызывается вирусным гепатитом В, а еще более часто — вирусным гепатитом С.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При лечении цирроза печени необходимо контролировать острое кровотечение из варикозных вен кишечника, снижение частоты рецидивов кровотечения и уменьшение накопления асцитической жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственные средства, используемые для лечения цирроза печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗЕ'''. У пациентов с варикозным расширением вен нижней части пищевода или анального канала периодически могут возникать массивные кровотечения. Кровопотерю во время подобных эпизодов можно снизить введением соматостатина или его аналогов. Вместо соматостатина чаще всего используют его более длительно действующие аналоги, в частности остреотид или вапреотид. Период полувыведения в плазме после в/в введения у остреотида составляет 1,5 час, у вапреотида — 30 мин, а у соматостатина — 1-3 мин. Эти лекарства вначале вводят одномоментно в/в, а затем инфузируют в течение 2-3 сут. Механизмы терапевтического эффекта изучены недостаточно. По-видимому, эти лекарства устраняют кровотечение, снижая висцеральный кровоток, возможно, за счет сужения сосудов кишечника по причине их взаимодействия с рецепторами соматостатина подтипов 2 и 5 в этих сосудах. Рецепторы соматостатина связаны с G-белками и подавляют образование цАМФ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов, у которых кровотечение обусловлено коагулопатией вследствие нарушения синтеза факторов свертывания в печени, необходимы инфузии свежезамороженной плазмы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ'''. Частоту рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода можно уменьшить ежедневным пероральным приемом некоторых антагонистов β-адренорецепторов, например пропранолола и надолола. Механизм профилактического действия этих лекарств точно неизвестен. И действительно, поскольку неясно, обусловлен ли этот эффект только антагонистическим действием на β-адренорецепторы, он может не зависеть от свойств, присущих всему классу этих лекарств, поэтому разумно применять специфические антагонисты β-адрено-рецепторов, эффективность которых в этой ситуации уже проверена клиническим опытом. Цель состоит в том, чтобы снизить давление в системе воротной вены и тем самым уменьшить вероятность кровотечения из варикозных вен слизистой оболочки пищевода и анального канала. Для некоторых пациентов необходимо проведение операции удаления варикозных вен пищевода или создания обходных сосудистых путей для снижения портального давления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА'''. Асцитом называют присутствие повышенного количества жидкости в брюшной полости. Асцитическая жидкость накапливается частично вследствие повышенного давления в системе воротной вены, однако у многих пациентов с циррозом снижено также онкотическое давление плазмы (осмотическое давление, обусловленное белками) в результате уменьшения продукции альбумина цирротической печенью. И увеличение портального давления, и снижение онкотического давления плазмы нарушают баланс перемещения жидкости из сосудов и в сосуды кишечника и брюшной полости. Конечный результат состоит в повышении выхода жидкости из сосудов (транссудация) во внеклеточное пространство и увеличении объема внеклеточной жидкости, особенно в брюшной полости. В свою очередь это снижает объем плазмы в сосудах, и это индуцирует вторичный альдостеронизм. Повышение уровня альдостерона ведет к восстановлению внутрисосудистого объема жидкости за счет задержки соли почками, ассоциированной с выходом калия в мочу. К сожалению, эта адаптивная реакция осуществляется за счет общего повышения содержания натрия и воды в организме, увеличения асцита и часто периферического отека. Асцитическая жидкость склонна к инфицированию, подвижность пациента уменьшается, и при массивном асците может произойти сдавливание нижних долей легких. Показано, что лекарственная терапия пациентов с асцитом не увеличивает продолжительность жизни, но может отдалить возникновение осложнений и улучшить качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ДИУРЕТИКИ ВЛЕЧЕНИИ АСЦИТА'''. Для пациентов с асцитом идеальным является резкое снижение содержания натрия в пище, однако сделать это бывает трудно, к тому же в целом этого недостаточно для предотвращения избыточной задержки соли почками. Поэтому для пациентов с заболеваниями печени для уменьшения образования асцитической жидкости и периферических отеков часто необходимы диуретики. Важным элементом лечения служит диурез, индуцированный спиронолактоном, антагонистом альдостерона, в почках (см. главу 12). Спиронолактон ингибирует задержку натрия в дистальных канальцах так же, как снижает выведение калия почками. Если диурез под влиянием спиронолактона недостаточен, можно добавить фуросемид, петлевой диуретик. В дополнение можно удалить асцитическую жидкость (с помощью парацен-теза). Цель терапии состоит в уменьшении транссудации жидкости в брюшную полость, т.е. в снижении ее накопления.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства или удаление жидкости следует применять осторожно: сокращение внутрисосудистого объема может привести к гипотензии и почечной недостаточности. Кроме того, нарушение баланса электролитов способно вызвать печеночную энцефалопатию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печеночная энцефалопатия — сложный синдром, возникающий у многих пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Он характеризуется расстройством психических функций, которое может быть глубоким и в итоге привести к коме. Патогенез заболевания неясен, однако его связывают с изменениями концентрации аммиака и нарушениями активации рецепторов ГАМК, а также с изменениями нейропередатчиков головного мозга. Существует повышенный риск возникновения печеночной энцефалопатии у пациентов с портальной гипертензией. Вероятно, это обусловлено поступлением венозной крови из ЖКТ непосредственно в периферический кровоток, минуя прохождение через печень.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение пациентов с печеночной энцефалопатией предусматривает общие мероприятия, в частности коррекцию нарушений состава электролитов плазмы, предупреждение снижения объема плазмы, уменьшение потребления белков и приема психотропных средств, т.е. необходимо избегать всего, что может вызвать клиническое ухудшение. Специфическая лекарственная терапия печеночной энцефалопатии направлена на уменьшение образования аммиака.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неомицин представляет собой антибиотик, обладающий очень низкой системной биодоступностью. Возможно, он эффективен при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает число микроорганизмов с уреазной активностью в кишечнике. Это уменьшает образование аммиака. Неомицин редко вызывает токсические явления со стороны почек или органов слуха (как это бывает при использовании других аминогликозидов) вследствие плохой оральной абсорбции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактулоза является сахаром, который с трудом метаболизируется тонкой кишкой. В толстой кишке она расщепляется на молекулы разнообразных органических кислот; повышенная продукция ионов водорода снижает pH содержимого кишечника, и аммиак (NH3) превращается в аммоний (NH4+). Затем NH4+ захватывается в просвете толстой кишки и поэтому не попадает в периферический кровоток. Пероральная доза лактулозы вытитровывается таким образом, чтобы обеспечить жидкий стул несколько раз в день. Избыточная дозировка лактулозы может вызвать тяжелую диарею, способную ухудшить печеночную энцефалопатию вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и дисбаланса электролитов (гипонатриемия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вирусные инфекции печени ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гепатит В относится к заболеваниям, передаваемым посредством жидкостей тела лиц, секретирующих вирус, через кровь и продукты крови, а также инструментарий, загрязненный вирусом. Заболевание лечат фамцикловиром (см. главу 6). Надежным средством предупреждения заболевания является профилактическая иммунизация, особенно детей и лиц группы высокого риска заражения, в частности работников здравоохранения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Распространенным является гепатит С: антитела к вирусу гепатита С присутствуют примерно у 8% популяции США. У этих лиц часто возникают хронические болезни печени, цирроз и печеночная недостаточность. Способ передачи инфекции неясен. Передача может осуществляться через жидкости тела, а также при многократном использовании одних и тех же игл для инъекций. Терапия активного и хронического гепатита С все еще совершенствуется, в настоящее время используют интерфероны, часто вместе с антивирусным препаратом рибавирином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Приблизительный состав желчи следующий:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*65-90% — соли желчных кислот (холевая кислота, дезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота и литохолевая кислота, связанные с глицином или таурином);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*5-25% — холестерин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*2-25% — фосфолипиды;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*билирубин, жирные кислоты, электролиты и вода. Существует тенденция к образованию камней в желчи (холелитиаз), этот процесс часто сопровождается воспалением желчного пузыря (холецистит).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Холелитиаз ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Химическая природа камней желчного пузыря разнообразна, и растворить с помощью лекарств можно лишь камни, состоящие из холестерина. Такие камни особенно часто образуются при быстром похудании (например, при лечении патологического ожирения).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Урсодиол (урсодезоксихолевая кислота), желчная кислота естественного происхождения, представляет собой пероральное средство выбора для растворения холестериновых камней. Это лекарство в значительной степени вытеснило хенодиол (хенодеоксихолевая кислота), применение которого ассоциировано с гепатотоксичностью и диареей. Урсодиол:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*снижает секрецию холестерина в желчь;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*уменьшает абсорбцию холестерина из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*усиливает ток желчи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Результатом лечения является снижение концентрации холестерина в желчи и тенденция к растворению существующих холестериновых камней. При этом синтез холестерина не снижается. Урсодиол может вызывать диарею, тошноту и рвоту, беспокойство и депрессию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХОЛЕЦИСТИТ'''. Поскольку воспаление желчного пузыря вызывают камни и бактериальная инфекция, для лечения используют соответствующий антибиотик с последующим хирургическим вмешательством. Боль при холецистите может быть очень сильной, и для ее устранения обычно необходим морфин. Пациенты с холециститом должны получать достаточное количество жидкости внутривенно, поскольку часто возникают тошнота и рвота, которые могут быть значительно выражены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поджелудочная железа является и эндокринным, и экзокринным органом, секретирующим инсулин и глюкагон в кровь и пищеварительные ферменты в двенадцатиперстную кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ'''. Воспаление поджелудочной железы может быть острым и хроническим:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*острый панкреатит требует неотложной медицинской помощи и вспомогательного лечения — парентерального введения жидкости и устранения боли и тошноты (см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хронический панкреатит связан с употреблением этанола, и поэтому прием этанола необходимо прекратить. Может возникнуть недостаточность панкреатических пищеварительных ферментов (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''САХАРНЫЙ ДИАБЕТ'''. [[Сахарный диабет - действие инсулина|Сахарный диабет]] характеризуется относительной недостаточностью секреции инсулина и/или резистентностью к [[инсулин]]у.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МУКОВИСЦИДОЗ'''. Муковисцидоз — полисистемное расстройство с поражением секреторных механизмов, при котором в наибольшей степени страдает дыхательная система. Заболевание связано с недостаточностью панкреатических пищеварительных ферментов, как при хроническом панкреатите, поэтому недостающие ферменты (липазу, амилазу и протеиназу) следует принимать перорально с целью улучшения переваривания жиров, крахмала и белков. Используют кислотоустойчивые препараты, чтобы ферменты поступили в двенадцатиперстную кишку в неповрежденном виде.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ТОШНОТА И РВОТА ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота часто предшествует акту рвоты, однако может быть самостоятельным явлением'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота является субъективным и чрезвычайно неприятным чувством, обычно ощущаемым в глотке, желудке или эпигастрии («желудок поднимается к горлу»). Остро наступающая тошнота — это временное неприятное чувство, которое предшествует другим психическим и физическим проявлениям и обычно разрешается эпизодом рвоты. Хроническая тошнота резко ухудшает качество жизни.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тошнота обычно сопровождается вазомоторными расстройствами (участие вегетативной нервной системы), проявляющимися бледностью, потоотделением и расслаблением нижней части пищевода и мышц брюшной стенки. Повышение напряжения мышц желудка и пищевода стимулирует афферентные нервные окончания, способные индуцировать ощущение тошноты. Затем сокращается верхний отдел тонкой кишки, и тут же следует сокращение пилорического сфинктера и пилорической части желудка. В результате этих процессов содержимое верхней части тощей кишки, двенадцатиперстной кишки и пилорической части желудка поступает в область дна и тела желудка, которые находятся в расслабленном состоянии. Расслаблены также кардиальный сфинктер, пищевод и эзофагальный сфинктер. Таким образом, ЖКТ подготовлен к акту рвоты, рефлекторной по своей природе и предназначаемой для удаления содержимого верхнего отдела ЖКТ из организма. Это обеспечивает удаление из кишечника токсического материала. В большинстве случаев причины рвоты объяснить невозможно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рвотный рефлекс включает ряд высококоординированных изменений моторики ЖКТ и дыхательных движений'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.5 Главные висцеральные и центральные структуры, участвующие в рвотном рефлексе.]]&lt;br /&gt;
Рвота начинается с глубокого и быстрого вдоха, за которым сразу же следует рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба. Это предотвращает попадание рвотных масс в легкие и полость носа (рис. 16.5). Затем мышцы живота ритмически сокращаются, осуществляя движения (позывы к рвоте), сдавливающие желудок между сократившейся диафрагмой и органами брюшной полости. Неизбежное повышение внутрижелудочного давления вызывает эвакуацию содержимого желудка через расслабленный пищевод. Антиперистальтика в самом желудке наблюдается редко. Этот профиль активности отличается у детей, у которых мышцы живота и диафрагма не играют очевидной роли, например, в регургитации избытка принятой пищи. Вместо этого только за счет сокращения одних мышц желудка возникает обратная перистальтика. Сама обратная перистальтика, возникающая в верхнем отделе кишечника, может стать непосредственной причиной тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основные процессы при тошноте и рвоте&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Расслабление пищевода, эзофагеального сфинктера, кардиального сфинктера, дна и тела желудка&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Сокращение верхней части тонкой кишки и пилорического отдела желудка с выходом их содержимого в расслабленный желудок&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Глубокий вдох, закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ритмичное сокращение диафрагмы и мышц живота, сдавливающее желудок, и эвакуация его содержимого через рот&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошнота и/или рвота могут возникать в результате одиночного стимула, но чаще всего они имеют многофакторную природу'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Наиболее частые причины тошноты и рвоты у здоровых в иных отношениях лиц показаны на рис. 16.6.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.6]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.6 Причины и частота возникновения тошноты и рвоты, (а) Процент участников здоровой в других отношениях популяции в Великобритании, сообщивших о причинах возникновения рвоты, (б) Процент индивидов в каждой группе, сообщивших по крайней мере об одном случае тошноты или рвоты за предыдущий 12-месячный период.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Раздражение ЖКТ является частым индуктором тошноты и рвоты и может быть вызвано следующими факторами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией механорецепторов растяжением или обструкцией кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*стимуляцией хеморецепторов, чувствительных к бактериальным эндотоксинам;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*случайным или намеренным проглатыванием токсических веществ, например алкоголя или широкого спектра лечебных средств (например, НПВС и антибиотиков).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неудержимая рвота, необычная рвота значительной интенсивности, может происходить у детей в результате стеноза привратника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ'''. Морская болезнь (воздушная болезнь, укачивание) обусловлена сенсорным конфликтом, возникающим между дискордантными зрительным, вестибулярным (полукружные каналы и отолитовый аппарат внутреннего уха) и проприо-цептивным входными сигналами. Существенная функция вестибулярной системы состоит в том, чтобы обеспечить компенсаторные движения глаз для стабилизации на сетчатке изображения фиксированного на земле предмета в присутствии движений головы. Этот рефлекс не срабатывает, когда видимый мир совершает те же самые движения, что и голова, откуда и возникает конфликт восприятия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ТОШНОТА И РВОТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ'''. Приблизительно 85% беременных испытывают тошноту, и у 52% наблюдается рвота в течение I триместра беременности. Частота появления такой «утренней» тошноты, которая на самом деле может возникнуть в любое время дня, резко уменьшается в ходе беременности (рис. 16.7). Очень небольшое число женщин, порядка 1 : 1000, страдает неукротимой рвотой беременных. Причины тошноты и рвоты во время беременности неизвестны, но, возможно, связаны с рядом факторов:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением функции желудка (например, его замедленное опорожнение);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменением внутрибрюшного давления;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*метаболическими изменениями;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*изменениями гормональной функции;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенными влияниями.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_7.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.7]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.7 Частота возникновения тошноты и рвоты в первом триместре беременности. Большинство женщин, у которых ежедневно были тошнота (а) и рвота (6), сообщили, что эти симптомы появились у них в пределах 4-6 нед со времени последней менструации.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ПАТОЛОГИЯ'''. Внезапный приступ рвоты, связанный с сильной головной болью, может быть следствием повышенного внутричерепного давления в результате внутричерепного кровоизлияния или тяжелой воспалительной реакции. Приступ рвоты может быть вызван прямым влиянием на центральные структуры, координирующие рвотный рефлекс, с дополнительной импульсацией от ноцицепторов гладких мышц сосудов. Чаще встречается мигрень, характеризующаяся сильной односторонней головной болью, ассоциированной с нарушениями ЖКТ, тошнотой и рвотой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА'''. Самые разнообразные метаболические расстройства способны индуцировать тошноту и рвоту (например, гипогликемия или уремия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПСИХОГЕННЫЕ ТИПЫ ТОШНОТЫ, ПОЗЫВОВ К РВОТЕ ИЛИ РВОТЫ'''. Психогенные типы тошноты, позывов к рвоте или рвоты включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хроническую психогенную рвоту и позывы к рвоте, которые обычно происходят перед завтраком или сразу после него; это состояние может длиться годами;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную диспепсию с чувством пресыщения, желудочным дискомфортом, тошнотой и рвотой, которые ассоциированы с такими психоневротическими явлениями, как беспокойство, раздражительность и Похудание;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*нервную анорексию и булимию, представляющие собой хорошо известные формы психопатологии, при которых позывы к рвоте и/или рвота служат симптомом серьезного психического заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые зрительные образы, запахи или ощущения, которые пробуждают какие-то воспоминания или страх и сразу же вызывают тошноту и рвоту;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*упреждающие тошноту и рвоту, наблюдаемые у 30% пациентов с опухолями и возникшие в результате неправильного лечения рвоты, индуцированной химиотерапией. Это приобретенная реакция, и пациенты связывают лечение рвоты с больницей и ее персоналом. Такие «ассоциированные» стимулы способны вызвать рвоту при одном взгляде на больницу или медсестер;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*беспокойство, тревогу, страх, предрасполагающие к тошноте и рвоте.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''БОЛЬ'''. Резкий дискомфорт, возникающий в результате соматических и сердечных болей или сильной боли, вызванной растяжением желчных протоков или уретры, может индуцировать тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.11 Химиотерапевтические средства, способные вызывать рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сильная рвота почти у всех пациентов&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Умеренная рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Минимальная способность вызывать рвоту&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цисплатин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Митомицин С&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;5-Фторурацил&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мустин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прокарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Цитарабин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Циклофосфамид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Нитрозомочевина&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;6-Меркаптопурин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дакарбазин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Блеомицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Доксорубицин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винбластин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Винкристин&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТА, ИНДУЦИРОВАННАЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ИЛИ ОБЛУЧЕНИЕМ'''. Многие лекарства способны вызывать рвоту. Основные классы лекарств, индуцирующих тошноту и рвоту, включают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*противоопухолевые химиотерапевтические средства и облучение;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*апоморфин, леводопу и производные спорыньи (например, бромокриптин, лерготрил), обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*морфин и родственные опиоидные анальгетики;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечные гликозиды, например дигоксин;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вещества, усиливающие функцию 5-НТ;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различные агенты, например тяжелые металлы, алкалоиды ипекакуаны, алкалоиды Veratrum (чемерица).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие цитотоксические средства вызывают тяжелые тошноту и рвоту, зависимые от дозы и схемы применения (табл. 16.11). Тошнота и рвота, индуцируемые облучением, также зависят от используемой дозы, места и размеров облучаемого участка. Кроме того, цитотоксические средства или облучение часто вызывают деструкцию тканей ЖКТ, и высвобождаемые продукты тканевого распада и местная воспалительная реакция влияют на афферентные нервные окончания вагуса в кишечнике, запуская рвотный рефлекс. Важный пример представляет высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками. Такого рода вещества могут поступать в кровь и вместе с цитотоксическими средствами непосредственно стимулировать центральные структуры, опосредующие рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Апоморфин, леводопа и производные спорыньи, обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона, непосредственно стимулируют центральные хеморецепторные механизмы. Они индуцируют также желудочный стаз.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Морфину и родственным ему опиоидным анальгетикам, возможно, свойственны наиболее сложные механизмы действия из числа каких-либо веществ, вызывающих тошноту и рвоту. Однако к такого рода эффектам быстро развивается толерантность, и первое же лечебное применение оказывает антагонистическое действие по отношению ко второй инъекции опиоидов или других средств, вызывающих рвоту. Рвотный потенциал может быть опосредован в хеморецепторной триггерной зоне (ХТЗ), тогда как противорвотный эффект широкого спектра может быть опосредован ниже от ХТЗ и близко к рвотному центру. Противорвотный эффект может иметь отношение к эндогенному тонусу, создаваемому опиатами семейства энкефалина, динорфина или проопиомеланокортина. Способность антагонистов наркотиков, например налоксона, вызывать тошноту или рвоту подтверждает эту гипотезу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Сердечные гликозиды (например, дигоксин) могут индуцировать боли в животе, тошноту и рвоту. Вероятно, это обусловлено центральным воздействием на ХТЗ и раздражающим влиянием в ЖКТ, которое может усиливаться за счет сердечной аритмии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Имеются сообщения о том, что вещества, усиливающие функцию 5-НТ (например, 5-гидрокситриптофан, предшественник 5-НТ, или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин и пароксетин, могут индуцировать тошноту, а иногда и рвоту. Это может быть связано с повышенной активностью 5-НТ как в головном мозге, так и в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пероральное введение тяжелых металлов, например сульфата меди, сульфата цинка, сурьмы, хлорида ртути, оказывает раздражающее воздействие на кишечник, вызывая рвотный рефлекс через блуждающий и чревный нервы. Некоторые из этих веществ способны стимулировать центральные механизмы. Алкалоиды ипекакуаны тоже стимулируют периферические и центральные механизмы, тогда как алкалоиды Veratrum. действуют на узелковые ганглии вагуса, запуская рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТОШНОТА И РВОТА'''. Послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР) дают наиболее яркий пример многофакторной природы тошноты и рвоты. Причинами могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*ингаляционные вещества, особенно закись азота, которые в различной степени ассоциированы с ПОТР;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*внутривенные анестетики и средства спинальной анестезии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые типы хирургических вмешательств, особенно гинекологические, страбизм в педиатрии и абдоминальная хирургия. В последнем случае могут произойти растяжение, расширение или повреждение тканей (т.е. раздражение ЖКТ);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*боль, возникающая в результате операции или заболевания;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*гипоксия, гипотензия или задержка двуокиси углерода;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные стимулы, вызывающие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Раздражение ЖКТ&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Морская болезнь&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Гормональные нарушения&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Внутричерепная патология&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Метаболические расстройства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психогенные факторы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Боль&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Лекарства и облучение&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Эндогенные токсины&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неловкие движения пациента в послеоперационной или больничной палате или после хирургии одного дня, вызывающие лабиринтные нарушения;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*некоторые медикаменты, применяемые до операции или после нее (например, опиоидные анальгетики);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*психогенные факторы, например беспокойство;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*избыточная масса тела;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*пол и возраст. &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Риск возникновения ПОТР в 3 раза выше у взрослых женщин, чем у взрослых мужчин, а дети вдвое чувствительнее взрослых.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Индивидуальная реакция на многие стимулы, вызывающие рвоту, широко варьирует'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Даже простое введение шпателя в полость рта при ее обследовании сразу же вызывает у некоторых людей рвотный рефлекс. Приблизительно 70% женщин страдают ПОТР после гинекологических операций, однако определить их принадлежность к группе риска невозможно. Пациенты, у которых после перенесенной ранее операции были тошнота и рвота, скорее всего, будут испытывать то же самое и вновь. У женщин, страдавших тошнотой и рвотой во время беременности, вероятность возникновения того и другого существенно повышается в ответ на любые гормональные отклонения (например, при приеме контрацептивных средств), при поездках и перелетах или при мигрени (табл. 16.12).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лица, ответившие реакцией рвоты при первом приеме лекарства, имеют повышенную вероятность такой же реакции при последующем приеме (развивается тенденция к постоянству этой реакции). Обычный опрос дает возможность идентифицировать лиц, имеющих сниженный порог рвотной реакции. Эти лица особенно подвержены возникновению тошноты и рвоты при эмоциональном напряжении. У женщин этих групп ожидаемая частота возникновения рвоты во время беременности выше по сравнению с женщинами, не имевшими рвоты во время беременности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Частота и интенсивность эпизодов тошноты и рвоты чрезвычайно вариабельны'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Единичный, кратковременный приступ рвоты, индуцированный психогенным стимулом, коренным образом отличается от интенсивной, неукротимой и истощающей тошноты и рвоты, вызываемой химиотерапией. В первом случае приступ непредсказуем, и поэтому лекарства для лечения не используют, однако вторую ситуацию в настоящее время удается эффективно устранить у большинства пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Последствия рвоты ставят перед пациентом и врачом различные проблемы'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для пациентов короткий или длительный период рвоты всегда неприятен. Однако кратковременная рвота у лиц, здоровых в иных отношениях, с медицинской точки зрения не создает существенного риска, тогда как у пациента в послеоперационный период даже кратковременные, но сильные позывы к рвоте или сама рвота могут привести к разрыву тканей. Персистирующие тошнота и рвота не только делают пациента нетрудоспособным, но вызывают потерю соляной кислоты, приводя к алкалозу и дегидратации.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Персистирующие тошнота и рвота могут быть симптомами существующего заболевания'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Персистирующие тошнота или рвота могут быть показателем желудочно-кишечных, неврологических или метаболических расстройств, которые требуют специального лечения, и целесообразно воздержаться от противорвотной терапии до установления диагноза.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту опосредуют как центральные, так и периферические системы'''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_8.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.8 Основные рвотные стимулы, пути и структуры, опосредующие рвотный рефлекс и тошноту.]]&lt;br /&gt;
Причины рвоты дают важнейшую информацию о стимулах, влияющих на рвотный рефлекс, хотя точная последовательность событий и механизмы передачи, опосредующие рефлекс, остаются во многом неизвестны. Однако ключевые структуры и пути к настоящему времени выяснены, в основном в результате исследований, проведенных на животных (изучение центральных и периферических нервных поражений, введение лекарственных веществ в различные отделы головного мозга, электрофизиологическая стимуляция отдельных участков мозга; рис. 16.8, 16.9).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_16_9.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.9]]&lt;br /&gt;
''Рис. 16.9 Химические передатчики, опосредующие рвотные стимулы. Стимулы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вызывают тошноту и рвоту посредством нервных (вагус) и гематогенных влияний на центральную хеморецепторную триггерную зону в area postrema, ядро одиночного пути (NTS) и рвотный центр (VC). 5-Гидрокситриптамин (5-НТ), высвобождаемый из энтерохромаффинных клеток (ЕС) и, возможно, из тромбоцитов, действуя на рецепторы 5-НТ3, может играть основную роль вместе с воспалительными медиаторами, высвобождающимися вблизи окончаний афферентных нервов. ПГ— простагландин.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.12 Число женщин с жалобами на тошноту в случае применения оральных контрацептивов, при поездках и перелетах и при мигрени и соотношение с рвотой во время беременности&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Беременность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Оральные контрацептивы&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Поездки и перелеты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Мигрень&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Рвота&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;30 (70%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;77 (63%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;45 (65%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Отсутствие рвоты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;13 (30%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;46 (37%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;24 (35%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ХЕМОРЕЦЕПТОРНАЯ ТРИГГЕРНАЯ ЗОНА'''. Хеморецепторная триггерная зона представляет собой ключевую структуру, опосредующую тошноту и рвоту и расположенную в area postrema — околожелудочковой области в каудальном конце четвертого желудочка мозга. Здесь отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер, в связи с чем эта область идеально подходит для определения рвотных агентов как в общем кровотоке, так и в спинномозговой жидкости. Поражение ХТЗ устраняет рвотную реакцию на многие рвотные средства. Area postrema имеет многочисленные афферентные и эфферентные связи с подлежащими структурами, желатинозным подъядром и ядром одиночного пути. Эти области мозга также представляют собой важные структуры, осуществляющие рвотный рефлекс, и вместе с area postrema получают афферентацию через волокна блуждающего нерва от ЖКТ — главного источника стимулов, вызывающих рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Основные системы, опосредующие тошноту и рвоту'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Блуждающий нерв и чревные нервы (стимуляция из кишечника)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Черепно-мозговые нервы (вестибулярные, обонятельные, вкусовые и визуальные стимулы, а также осязательные стимулы из полости рта и глотки)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Системы переднего мозга (психогенные стимулы)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Хеморецепторная триггерная зона в area postrema (отвечает на циркулирующие рвотные нейропередатчики, гормоны, токсины и лекарства)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рвотный центр в ретикулярной формации (координирует висцеральные и соматические компоненты рвотного рефлекса)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''РВОТНЫЙ ЦЕНТР'''. Рвотный центр — это вторая главная структура, опосредующая тошноту и рвоту. Более точно ее описывают как скопление эффекторных ядер, а не отдельную область мозга. Основную импульсацию этот центр получает из следующих систем:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*хеморецеторной триггерной зоны;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*вагусных и симпатических импульсов из кишечника;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*сердечно-сосудистой системы;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*различных ядер лимбической системы мозга (например, обонятельного бугра, миндалевидного тела, гипоталамуса и вентрального таламического ядра).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Электрическая стимуляция всех этих структур способна вызвать рвоту. Ядра лимбической системы мозга могут участвовать в индукции рвоты различными стимулами: обонятельными, эмоционально-упреждающими, гормонально-стрессовыми и болевыми. Локализация структур, ответственных за восприятие визуальных стимулов, инициирующих рвоту, остается неизвестной.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОБЛАСТИ МОЗГА, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЧУВСТВА ТОШНОТЫ'''. Данные области определить трудно, т.к. тошнота — субъективное ощущение, и ее модели на животных не существует. Применение неинвазивных источников магнитного изображения показало, что у добровольцев с тошнотой, индуцированной ипекакуаной или вестибулярной стимуляцией, имеет место активация нейронов коры в области нижней лобной извилины. Активацию, вызванную ипекакуаной, но не вестибулярной стимуляцией, подавлял антагонист рецептора 5-НТ ондансетрон (см. далее). Следовательно, эта область мозга играет существенную роль в чувстве или ощущении тошноты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Иногда позывы к рвоте, рвота или отрыжка требуют неотложной медицинской или хирургической помощи'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поводами для оказания неотложной помощи могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*позывы к рвоте или рвота, вызванные серьезной внутричерепной патологией или кишечной непроходимостью;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*потеря жидкости у детей, которая грозит дегидратацией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*повреждения ткани пищевода в результате сильных позывов к рвоте или рвотных движений;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*недавний прием пищи пациентом, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии. Требуется неотложная хирургическая помощь. Такая ситуация нередко ведет к гибели беременных;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*дефект рвотного рефлекса у пациента, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*неукротимая рвота беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лучший способ лечения тошноты и рвоты — устранение их причины'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лечение сердечно-сосудистой патологии при мигрени с помощью агониста рецептора 5-НТ2 суматриптана ослабляет неврологические проявления, головную боль, явления со стороны ЖКТ, тошноту и рвоту, несмотря на то что суматриптан не оказывает прямого действия на рвотный рефлекс (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противорвотная терапия помогает сохранить жизнь пациентов, больных раком'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пациенты с опухолевыми заболеваниями легче воспринимают и переносят курс химиотерапии, которая может оказать лечебное действие, если одновременно проводят противорвотную терапию. Схемы интенсивной химиотерапии, повышающие шансы на выздоровление, могут быть проведены без нежелательных тошноты и рвоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Лекарственные средства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Устранение симптомов тошноты и рвоты предполагает использование лекарств (табл. 16.13) и процедур, влияющих на рвотный рефлекс.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хотя быстро возникающая тошнота сама по себе не создает медицинских проблем, это очень неприятный симптом, способный вызвать такие же страдания, как боль. Появление позыва к рвоте или приступа рвоты воспринимается пациентом с облегчением, т.к. это означает исчезновение чувства тошноты. Персистирующая тошнота обычно ведет к потере аппетита, расстройствам питания и ослаблению организма, требуя немедленного медицинского вмешательства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.13 Лекарственные средства, используемые для лечения тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В настоящее время существует по крайней мере 4 основных класса лекарств для устранения тошноты и рвоты. Процедуры и методы лечения, облегчающие позывы к рвоте и рвоту, как правило, предотвращают и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неверное лечение первого приступа тошноты и рвоты может снизить эффективность лечения последующих приступов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецепторов [[дофамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты мускариновых рецепторов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты Н1рецепторов [[гистамин]]а;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*антагонисты рецептора 5-НТ3;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*фенотиазины;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*седативные и снотворные средства.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты дофаминовых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дофамин и рецепторы дофамина обнаруживаются в высоких концентрациях в area postrema, дорсальном моторном ядре п. vagus и ядре одиночного пути. Традиционно принято считать, что апоморфин, леводопа (через дофамин), лерготрил, бромокриптин и другие агонисты дофамина, используемые для лечения болезни Паркинсона, индуцируют тошноту и рвоту, стимулируя рецепторы дофамина в ХТЗ. Антагонисты рецепторов дофамина блокируют такие рецепторы, предотвращая тем самым тошноту и рвоту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ДОФАМИНА'''. Использование специфических антагонистов рецепторов дофамина (например, галоперидола и флуфеназина) ограничено двумя обстоятельствами:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*они не подавляют тошноту и рвоту, индуцированные не агонистами дофамина, а другими стимулами (хотя дроперидол используют при ПОТР; см. далее)',&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*их основные побочные эффекты — это моторные нарушения, тяжелая акинезия и мышечная ригидность, а также дистония (мышечный спазм), вызываемые блокадой стриарных дофаминовых рецепторов, особенно у молодых людей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Менее выраженные побочные эффекты возникают при использовании домперидона и сульпирида, поскольку эти препараты хуже проникают через гематоэнцефалический барьер в районе полосатого тела, однако легко поступают в такие структуры, как area postrema, где гематоэнцефалический барьер отсутствует.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''МЕТОКЛОПРАМИД'''. Метоклопрамид представляет собой антагонист рецепторов дофамина, широко применяемый в качестве средства против тошноты/рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени, а в гораздо более высоких дозах — с той же целью при противоопухолевой химио- и лучевой терапии. Его установленная необычная способность стимулировать опорожнение желудка и активность кишечника может иметь непосредственное отношение к действию против тошноты и рвоты при расстройствах ЖКТ и мигрени. Однако это свойство не отражает&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
блокаду рецепторов дофамина, а скорее относится к агонистическому действию на рецепторы 5-НТ4. Способность метоклопрамида в чрезвычайно высоких дозах предотвращать рвоту, индуцированную химиотерапией или облучением, объясняется его антагонистическим действием на низкоактивные рецепторы 5-НТ3 (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты мускариновых рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Скополамин является наиболее эффективным средством борьбы с тошнотой, возникающей при поездках и перелетах (укачивание, воздушная болезнь, морская болезнь), хотя тошнота и рвота при крайне резких изменениях скорости и положения в пространстве представляют собой трудно разрешимые проблемы. Эффект отсутствует также при тяжелых вестибулярных нарушениях. Скополамин оказывает более выраженное, чем атропин, центральное депрессивное действие, и его противорвотный эффект связан с блокадой мускариновых холинергических рецепторов в area postrema или ассоциированных ядрах дорсального вагусного комплекса. Скополамин является также сильным ингибитором моторики, расслабляющим ЖКТ. Эти эффекты объясняют его противорвотное действие.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К побочным эффектам скополамина относят седативный эффект и предсказуемые автономные эффекты при повышении дозы (затуманенное зрение, задержка мочи, пониженное слюноотделение). Седативное влияние и расстройства зрения не позволяют использовать его авиапилотам, водителям различных видов транспорта и лицам, имеющим дело с механизмами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты гистаминовых Н1-рецепторов ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты Н1рецепторов (буклизин, циклизин, дименгидринат, меклизин, прометазин) используют для лечения морской болезни. Их противорвотное действие обусловлено центральной блокадой H1-peцепторов в area postrema, а возможно, и в подлежащих структурах. Однако большинство антагонистов Н1рецепторов являются также сильными антагонистами мускариновых рецепторов, и это свойство играет ключевую роль в их противорвотном действии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Действительно, хлорфенирамин, антагонист Н1 рецепторов, не оказывающий центрального блокирующего холинергического эффекта, не подавляет морскую болезнь. Однако каким бы ни был вклад блокады Н1рецепторов и мускариновых АХ-рецепторов в противорвотное действие, седативное влияние также может способствовать, хотя и в меньшей степени, эффекту циннаризина. Некоторые антагонисты Н1рецепторов, обладающие седативным эффектом, не обнаруживают противорвотных свойств; кроме того, седативный эффект может оказаться нежелательным у лиц, работающих с механизмами, и водителей различных видов транспорта. Антагонисты Н1рецепторов имеют большое значение при лечении ПОТР, а также тошноты и рвоты беременных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты рецепторов 5-НТ3 ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон, гранисетрон и трописетрон — антагонисты 5-НТ. Они относятся к числу самых последних противорвотных средств. Их способность противодействовать рвоте, вызываемой химиотерапией и облучением, была впервые установлена на животных в 1986 г. Эффект связан с действием на рецепторы 5-НТ3. Высокой плотностью этих рецепторов обладают:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*area postrema и ядро одиночного пути;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*афферентные окончания блуждающего нерва в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Высказана гипотеза, что интенсивное воздействие, индуцирующее рвоту, например эффект цисплатина, вызывает повреждение тканей ЖКТ, которое инициирует высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками слизистой оболочки. В результате в моче можно определить повышенное количество 5-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита 5-НТ. Предполагают, что высвобождение 5-НТ стимулирует рецепторы 5-НТ3, расположенные на афферентных нервных окончаниях вагуса и запускающие через них рвотный рефлекс. Рецепторы 5-НТ3 в area postrema и ядро одиночного пути связаны с окончаниями блуждающего нерва, поскольку они исчезают, если вагус перерезан (см. рис. 16.9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ондансетрон и другие антагонисты рецепторов 5-НТ3 устраняют тошноту, позывы к рвоте и рвоту у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, вызывающую эти явления, особенно во время острой фазы (т.е. в первый день лечения). Симптомы полностью исчезают у 70% пациентов, а у оставшихся рвота ослабевает. Однако на второй день и далее (замедленная фаза) противорвотное действие менее выражено, и, чтобы получить максимальный лечебный эффект, необходимо добавить глюкокортикостероиды. В настоящее время для этой цели вместе с онданстероном или другими антагонистами рецепторов 5-НТ3 используют дексаметазон или метилпреднизолон, причем это делают даже в первый день лечения. Это жизненно важно для пациентов, больных раком, т.к. появление тошноты и рвоты практически любой степени во время лечения может привести к приобретенной упреждающей тошноте, которая характеризуется появлением тошноты и рвоты при всех дальнейших лечебных мероприятиях и даже при виде персонала и больницы, где впервые начато лечение. Такая упреждающая тошнота резистентна к любым лекарствам, включая антагонисты рецепторов 5-НТ3.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антагонисты рецепторов 5-НТ3 не влияют на морскую болезнь или рвоту, вызванную апоморфином. Однако они блокируют рвоту, индуцированную ипекакуаной. Показано также, что ондансетрон устраняет:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвоту, индуцированную морфином;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*тошноту и побочное действие SSRI на ЖКТ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Предметом исследования является лечебное действие лекарства на раздражение ЖКТ, вызванное другими причинами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Лекарства этой группы отличаются высокой степенью безопасности, вызывая лишь незначительные побочные эффекты: головную боль, запоры, ощущение жара или прилива крови.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ОСНОВНЫЕ ДОСТОИНСТВА АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ 5-НТ3'''. Основные достоинства антагонистов рецепторов 5-НТ3 состоят в том, что они не обладают седативным действием, не взаимодействуют с другими лекарствами и не вызывают генерализованных автономных побочных эффектов, эндокринных изменений или нарушений двигательной активности. Это контрастирует с эндокринными и моторными нарушениями, которые индуцирует метоклопрамид, в равной степени блокирующий рецепторы дофамина и рецепторы 5-НТ3. До введения в практику ондансетрона наиболее эффективный способ устранения рвоты, вызванной химиотерапией и облучением, состоял в эмпирическом использовании чрезвычайно высоких доз метоклопрамида.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ондансетрон представляет собой лекарство выбора в лечении ПОТР'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Отсутствие взаимодействия антагонистов рецепторов 5-НТ3 с другими лекарствами благоприятствует применению ондансетрона для лечения ПОТР, где он столь же эффективен, как любое из существующих средств (например, циклизин, дроперидол), но не вызывает свойственных им побочных эффектов. Ондансетрон не оказывает отрицательного действия также во время анестезии и в период послеоперационного восстановления. Он эффективен примерно у 60% пациентов. Предполагается, что механизм его действия связан с центральной и периферической блокадой рецепторов 5-НТ, ослабляющей общее влияние многих факторов, индуцирующих ПОТР.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Фенотиазины ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хлорпромазин, прометазин, прохлорперазин и тримепразин обладают смешанным фармакологическим действием как антагонисты мускариновых, гистаминергических, дофаминергических, адренергических и серотонинергических рецепторов. Тошнота и рвота, не устраняемые с помощью специфических фармакологических средств, иногда могут быть устранены такого рода полирецепторной блокадой (например, во время беременности и ПОТР). Поскольку механизмы, опосредующие тошноту и рвоту большинства типов, неясны и существуют разнообразные способствующие стимулы, применение такого смешанного фармакологического подхода логически оправдано.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Седативные и снотворные средства ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Рвоту блокируют анестезия и меньшая степень депрессии ЦНС, которые могут аттенуировать низкий рвотный порог, в обычных условиях допускающий возникновение с трудом устранимой тошноты и рвоты. Применяют барбитураты и хлоралгидрат, но лучшим средством являются бензодиазепины, т.к., вызывая амнезию, они предупреждают возникновение нежелательных анамнестических реакций. Однако необходима осторожность: возможность появления рвоты и аспирации на фоне неполного сознания с ослаблением или утратой рвотного рефлекса может иметь катастрофические последствия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Вспомогательные средства для лечения тошноты и рвоты ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нарушения двигательной активности, а также зрительные, обонятельные и эмоциональные психогенные факторы представляют собой сильные, но варьирующие по интенсивности факторы, которые могут способствовать возникновению тошноты и рвоты у многих, а возможно, у большинства пациентов, например:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*остаточная рвота у пациентов с опухолью, помещенных после введения им антагонистов 5-НТ в общую (открытую для доступа) палату, может быть частично обусловлена психогенным фактором, а не только химиотерапией;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*рвота у одного пациента (зрительные, слуховые или обонятельные влияния) может быть достаточной для того, чтобы вызвать такую же реакцию у других пациентов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Должна быть создана такая обстановка, которая позволила бы избежать (или снизить вероятность) возникновения подобных ситуаций.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Очевидная эффективность антагонистов гистаминовых Н1рецепторов при тошноте и рвоте у некоторых беременных может отражать действие вестибулярного стимула в результате нарушений двигательной активности. Если это так, то возникает возможность альтернативного подхода, состоящего в снижении двигательной активности. Для беременных это особенно важно, поскольку лекарства во время беременности следует использовать, если только это неизбежно, имея в виду риск тератогенного действия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тошноту и рвоту часто лучше всего лечить комбинированной вспомогательной и лекарственной терапией'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку существуют значительные индивидуальные различия ответа на рвотные стимулы, а также на стимулы, способствующие возникновению тошноты и рвоты, вряд ли можно подобрать единую схему лечения какой-либо клинической формы (например, тошноты и рвоты беременных или ПОТР). Во многих случаях тошнота и рвота обусловлены влиянием ряда факторов, и поэтому применение комбинированной вспомогательной и лекарственной терапии следует рассматривать как оптимальный терапевтический подход.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Психогенные стимулы и вестибулярные нарушения должны быть сведены к минимуму с помощью нелекарственных средств. Остаточные симптомы морской болезни следует лечить антагонистами Н1 рецепторов и скополамином, а раздражение ЖКТ — антагонистами рецепторов 5-НТ3. Возможные схемы лечения тошноты/рвоты представлены в табл. 16.14.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Индукция рвоты с лечебными целями ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Существуют три лечебные цели:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*применение рвотного средства, например апоморфина, вместе с наркотиком или ингибитора альдегиддегидрогеназы вместе с алкоголем, чтобы неприятный акт тошноты и рвоты ассоциировался с приемом наркотика (алкоголя). Терапия, направленная на выработку рефлекса отвращения, имеет сомнительную ценность и сопряжена с риском нежелательного лекарственного взаимодействия;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*включение более низких доз, например, метадона и ацетаминофена, чем вызывающих рвоту апоморфина или других рвотных лекарств, в соответствующие продукты, чтобы получить такую передозировку рвотного средства, которая была бы достаточной для опорожнения желудка;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*использование механического раздражения (например, введение пальца в глотку) или раздражающих растворов (солевой раствор, ипекакуана) как средств неотложной терапии, вызывающих рвотный рефлекс и рвоту для освобождения желудка от принятого внутрь токсического агента. Эту процедуру проводят только при отсутствии эрозии ЖКТ и невозможности промывания желудка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Дальнейшее развитие противорвотной терапии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Недостаток современной противорвотной терапии состоит в том, что для лечения рвоты, возникающей в результате воздействия различных стимулов, необходимы различные противорвотные средства, которые влияют на многие периферические и центральные механизмы. Проводимые сейчас исследования направлены на то, чтобы найти способы более прямого воздействия на рвотный центр с целью остановить рвотный рефлекс на его конечном этапе. Задача состоит в том, чтобы найти метод лечения, способный блокировать все формы рвоты (т.е. противорвотное средство широкого спектра). Так, в экспериментах на животных антагонисты субстанции Р блокируют рвоту, вызываемую всеми исследованными до настоящего времени лекарствами. Однако в поисках любых клинически ценных терапевтических средств весьма важно, чтобы они подавляли также и тошноту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лечение тошноты и рвоты'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Для устранения причины тошноты и рвоты используют медицинские, хирургические или психиатрические методы&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Создание условий, которые исключали бы воздействие на пациента зрительных, обонятельных, вестибулярных или эмоциональных факторов, способных вызвать тошноту или рвоту&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Фармакологическая блокада специфических участков рецепторов нейропередатчиков на пути распространения рвотного рефлекса&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Психологические процедуры, имеющие целью расслабление пациента, обретение им уверенности и устранение беспокойства&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Рекомендации относительно изменения порядка принятия пищи&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Акупунктура в шестой точке перикардиального меридиана&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 16.14 Лечение тошноты и рвоты&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Нарушение пищеварения у спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Проблемы пищеварительной системы ]]&lt;br /&gt;
*[[Ферментные средства и ингибиторы ферментов]]&lt;br /&gt;
*[[Как улучшить пищеварение]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение язвенной болезни]]&lt;br /&gt;
*[[Слабительные средства]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение поноса]]&lt;br /&gt;
*[[Лечение дисбактериоза]]&lt;br /&gt;
*[[Метеоризм]]&lt;br /&gt;
*[[Запор]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Литература ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Apfel СС, Korttila К, Abdalla М et al. The IMPACT investigators. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350: 2441-2451.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol 2003; 98: S31-S39.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Chung SCS, Sung JJY. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-244.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*KorzenikJR, Dieckgraefe BK, Valentine JF, Hausman DF, Gilbert MJ. The sargramostim in Crohn’s disease study group. Sargramostim for active Crohn’s disease. N Engl J Med 2005; 352: 2193-2201.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lembo A, Camilleri M. Current Concepts: Chronic Constipation. N Engl J Med 2003; 349: 1360-1368.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Liossis S-NC, Tsokos GC. Monoclonal antibodies and fusion proteins in medicine. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005; 116: 721-729. [A review that includes material on present and emerging therapy for inflammatory Cl diseases.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Lucas MES, Deen JL, von Seidlein L et al. Effectiveness of Mass Oral Cholera Vaccination in Beira, Mozambique. N Engl J Med 2005; 352: 757-767.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Mertz HR. Drug therapy: irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 2136-2146. [An overview.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Metz DC, Vakil N, Keeffe EB, Lichtenstein GR. Advances in Gastrointestinal Pharmacotherapy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005; 3: 1167-11 79.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Panaccione R, Jose G, Ferraz JG, Beck P. Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Pharmacology 2005; 5: 566-572.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Parsonnet J. Clinician-Discoverers — Marshall, Warren, and H. pylori. N Engl J Med 2005; 353: 2421-2423. [A perspective on a major and unexpected advance for ulcer treatment.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Sandborn WJ, Colombel JF, Enns R et al. The International Efficacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy (ENACT-1) and the Evaluation of Natalizumab as Continuous Therapy (ENACT-2) Trial Groups. Natalizumab Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease. N Engl J Med 2005; 353: 1912-1925.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a ‘meta-analysis’. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1119-1126.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Silva MA, Wong T. Gallstones in chronic liver disease. Journal of Gastrointestinal Surgery 2005; 9: 739-746.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N EnglJ Med 2004; 350: 38-47.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Vakil N. Review article: new pharmacological agents for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease, Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1-9.&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A3%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8B_%D0%B8_%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D1%85_%D0%B2%D0%B5%D1%89%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2&amp;diff=56669</id>
		<title>Усвоение воды и минеральных веществ</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A3%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8B_%D0%B8_%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D1%85_%D0%B2%D0%B5%D1%89%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2&amp;diff=56669"/>
		<updated>2015-02-08T20:12:52Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Читайте также */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Усвоение воды и минеральных веществ == &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya273.jpg|250px|thumb|right|А. Всасывание воды и электролитов в кишечнике]]&lt;br /&gt;
В среднем потребление [[вода|воды]] (в виде напитков и пищи) составляет примерно 1,5 л в сутки. Дополнительно 7 л жидкости секретирует желудочно-кишечный тракт (слюна, [[желудочный сок]], желчь, панкреатический сок и кишечные секреты), а с фекалиями выводится только 0,1 л. Следовательно, при пищеварении должно всасываться по крайней мере 8,4 л воды в сутки. Всасывание воды происходит в основном в двенадцатиперстной и подвздошной кишке и только очень небольшие количества в прямой кишке (А). Вода проходит через кишечный эпителий при помощи осмоса. Когда в кишечнике происходит усвоение растворенных веществ (Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Cl- и т. д.), вода следует за ними (Б). (Стул содержит лишь незначительные количества Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Cl и воды.) И напротив, секреция веществ в просвет или переваривание неабсорбируемых веществ ведет к притоку воды в просвет кишечника. Таким образом, слабовсасываемые вещества ведут себя как [[Слабительные средства|слабительные]] (например, сульфаты, сорбитол, полиэтиленгликоль).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya274.jpg|250px|thumb|right|Б. Всасывание Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Н20 в кишечнике (модель)]]&lt;br /&gt;
Усвоение воды в основном стимулируется абсорбцией Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; и органических веществ (Б). Концентрация Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвете постепенно понижается от двенадцатиперстной кишки к прямой. Если взять Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, то его концентрация в двенадцатиперстной кишке составляет примерно 145 ммоль/л, в подвздошной -125 ммоль/л и только 40 ммоль/л - в прямой (В). Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; абсорбируется по различным механизмам, но во всех перечисленных отделах кишечника (Б, Г) в основном с помощью Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-K+-ATФaзы базолатеральной мембраны.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Симпорт Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и органических веществ: Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; пассивно входит в клетки двенадцатиперстной и тощей кишки при помощи симпорт-переносчиков, которые активно котранспортируют глюкозу, аминокислоты, фосфаты и другие вещества (вторичный активный транспорт, Г1). Поскольку это электрогенный транспортный механизм, проведение Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; из просвета наружу осуществляет люмен-отрицательный трансэпителиальный потенциал (ЛОТП) (Г2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    Параллельный транспорт Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;. Ионы Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвете подвздошной кишки обмениваются на ионы Н+ (ГЗ), тогда как ионы Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; обмениваются на ионы НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; (Г4). Ионы Н+ соединяются с ионами НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; с образованием H2O и СО2, которые диффундируют из просвета кишечника. По такому электронейтральному транспортному механизму, обусловленному осмосом, абсорбируется большая часть Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; и Н2О.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
* Диффузия Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. В основном Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в прямой кишке абсорбируется через люменальные Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-каналы (Г5). Этот транспорт Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; является электрогенным и альдостерон-зависимым. Связанный с ним люмен-отрицательный трансзпителиальный потенциал (ЛОТП, см. ранее) либо ведет к секреции К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, либо проводит ионы Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; из просвета кишечника (Г2).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya275.jpg|250px|thumb|right|В. Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;- и К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-обмен в подвздошной кишке Г. Всасывание Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; в кишечнике]]&lt;br /&gt;
Механизм секреции ионов Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; в эпителиальных клетках (в основном в либеркюновых криптах) аналогичен таковому в ацинии слюнных желез. Приток Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвет кишечника и связанный с ним отток Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и воды стимулируется при помощи цАМФ и регулируется нейронами и гормонами, такими как ВИП (вазоактивный интестинальный пептид) и простагландины. Физиологическое значение этой формы секреции Н2О может состоять в разбавлении вязкого химуса или в обеспечении рециркуляции воды (крипты → просвет → ворсинки → крипты) для обеспечения абсорбции плохо растворимых веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Холерный токсин ингибирует ГТФазу Gs-белков, таким образом поддерживая максимальную концентрацию цАМФ и, следовательно, заметное увеличение секреции Cl. В ответ большие количества воды и Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; секретируются в просвет кишечника, и это может вести к сильной диарее (до 1 л в час).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дополнительно к HCO3 из панкреатического сока, НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; также секретируется в просвет тонкого и толстого кишечника (А). Ионы К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; секретируются (аль-достеронзависимый механизм) клетками крипт толстой кишки (концентрация К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвете составляет примерно 90 ммоль/л) и реабсорбируются при помощи Н+-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; насоса поверхности эпителия (сходно с механизмом в желудке). Соотношение секреция/абсорбция К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (альдостеронзависимые процессы) определяет количество выводимого К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (А). Диарея приводит к потерям К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; (гипокалиемия и метаболический ацидоз).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ca2+. Со стулом выводится треть потребляемого с пищей Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; всасывается в верхней части тонкого кишечника (А) при помощи внутриклеточного кальцийсвязывающего белка (СаВР). Кальцитриол увеличивает синтез СаВР, таким образом увеличивая абсорбцию Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Дефицит [[витамин D|витамина D]] или веществ, которые образуют нерастворимые в воде комплексы с Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; (фитин, оксалат, жирные кислоты), снижает всасывание Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Мg2+ абсорбируется по похожим механизмам, а железо (Fe) -по другому.&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение витаминов]]&lt;br /&gt;
*[[Гомеостаз жидкостей организма]]&lt;br /&gt;
*[[Водный баланс]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A3%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B2%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%B2&amp;diff=56668</id>
		<title>Усвоение витаминов</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A3%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B2%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%B2&amp;diff=56668"/>
		<updated>2015-02-08T20:12:23Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: Новая страница: «== Усвоение витаминов ==  Высшие животные не могут синтезировать Цианокобаламин|кобалам…»&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Усвоение витаминов ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Высшие животные не могут синтезировать [[Цианокобаламин|кобаламин (витамин В12)]], они должны получать этот кофермент из пищи. Животные продукты (печень,почки, рыба, яйца, молоко) являются его основными источниками.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya270.jpg|250px|thumb|right|А. Транспорт кобаламина (В12)]]&lt;br /&gt;
'''Биохимия кобаламина'''. Водный, или ОН-кобаламин, является предшественником двух активных форм, метил- и аденозилкобаламина. Метилкобаламин необходим для образования метионина из гомоцистеина; кобаламин переносит метильную группу, необходимую для этого типа N5-метилтетрагидрофолата (см. далее), на гомоцистеин. Некоторые ферменты, например метилмалонил-СоА-мутаза, нуждаются в аденозилкобаламине для разрыва и образования углерод-углеродных связей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Кобаламины''' - это сравнительно большие гидрофильные молекулы, которые требуются транспортным белкам (А). Во время прохождения через желудочно-кишечный тракт, плазму крови и другие компартменты кобаламин связывается с (1) внутренним фактором (IF), который секретируется обкладочными клетками желудка; (2) транскобаламином II (ТС II) в плазме крови; (3) R-белками в плазме крови (ТС I) и гранулоцитах (ТС III), слюне, желчи, молоке и т. д. Кислота желудка высвобождает кобаламин из белков пищи. В большинстве случаев кобаламин связывается с R-белками в слюне или (при высоком pH) с IF (А1). R-белки перевариваются в двенадцатиперстной кишке под действием трипсина, что приводит к высвобождению кобаламина, который затем соединяется с (устойчивым к трипсину) внутренним фактором (IF). В концевой части подвздошной кишки слизистая оболочка имеет высокоспецифичные рецепторы для комплекса кобаламин-IF. ТС II связывается с этими рецепторами и абсорбируется путем рецептор-опосредованного эндоцитоза, при условии, что pH &amp;gt; 5,6, и при доступности ионов Ca2+ (А2). Плотность рецепторов, а поэтому и скорость всасывания увеличиваются во время беременности. Кобаламин связывается с TCI, II и III в плазме крови (АЗ). ТС II в основном распределяет кобаламин во все клетки, претерпевающие деление (рецепторы ТС II, эндоцитоз). ТС III (из гранулоцитов) транспортирует избыток кобаламина и нежелательные производные кобаламина в печень (рецепторы ТС III), где они либо хранятся, либо выводятся в составе желчи. Время полужизни ТС I, который служит кратковременным депо кобаламина в плазме крови около 10 суток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Вегетарианская диета]] или нарушения усвоения кобаламина могут привести к серьезным симптомам дефицита, например пернициозной анемии (= дефицит В-12-фолата) и повреждению спинного мозга (фуникулярный миелоз). Требуются годы для развития этих симптомов, поскольку организм имеет резерв, в 1000 раз превышающий ежедневные потребности (1 мкг).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya271.jpg|250px|thumb|right|Б. Абсорбция фолиевой кислоты]]&lt;br /&gt;
[[Фолиевая кислота]]/фолат (= птероилглютаминовая кислота). N5, N10-метилентетрагидрофолат, метаболически активная форма фолиевой кислоты (ежедневная потребность составляет 0,1-0,2 мг), требуется для синтеза ДНК (образование дезокситимидилата из дезоксиуридилата). Фолиевая кислота из пищи обычно содержит до семи глутаминовых остатков (у-связанная пептидная цепь: Pte-Glu7) вместо птероилглютаминовой кислоты [Pte-Glu1). Поскольку только Pte-Glu1 может абсорбироваться из просвета проксимальной части двенадцатиперстной кишки (Б), полиглутаминовая цепь фолиевой кислоты должна быть укорочена перед усвоением. Это осуществляется ферментом птероилглютамат-гидролазой, локализованной в мембране просвета энтероцитов. Абсорбция Pte-Glu-1 (в обмен на 0Н~) осуществляется специфическим активным транспортером. В клетках слизистой Pte-Glu1 распадается с образованием N5-метилтетрагидрофолата (5ме-Н4-фолата) и других метаболитов. Если эти метаболиты уже присутствуют в проглоченной пище, то они всасываются из просвета кишечника при помощи упомянутого выше механизма. (Такой же механизм действия цитостатического лекарственного препарата метотрексата (подавляющего деление клеток).) Метилкобаламин требуется для превращения 5-Ме-H4-фолата в тетрагидрофолат (см. ранее). Организм имеет в виде запасов около 7 мг фолиевой кислоты, что достаточно на несколько месяцев (ср. дефицит фолиевой кислоты).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya272.jpg|250px|thumb|right|В. Вторичная активная абсорбция витаминов]]&lt;br /&gt;
Другие [[водорастворимые витамины]], а именно В1 ([[тиамин]]), В2 ([[рибофлавин]]), С ([[аскорбиновая кислота]]) и Н ([[биотин]], [[ниацин]] (= никотиновая кислота)), абсорбируются при помощи Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-симпорт-переносчиков (В). [[Витамин С]] всасывается из подвздошной кишки, тогда как витамины B1, B2 и Н — из двенадцатиперстной. Витамины группы B6 (пиридоксаль, пиридоксин, пиридоксамин), вероятнее всего, абсорбируются пассивно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Жирорастворимые витамины]] А ([[ретинол]]), D3 ([[холекальциферол]]), Е ([[токоферол]]), K1 ([[филлохинон]]) и K2 (менахинон) для усвоения должны быть включены в мицеллы (см. переваривание липидов). Механизм усвоения еще неизвестен, хотя и установлено, что имеет место частичное насыщение и процесс является энергозависимым. Жирорастворимые витамины для транспорта в плазму крови включаются в хиломикроны и ЛПОНП.&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение воды и минеральных веществ]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B8_%D1%83%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D1%83%D0%B3%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%B2&amp;diff=56667</id>
		<title>Переваривание и усвоение углеводов</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B8_%D1%83%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D1%83%D0%B3%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%B2&amp;diff=56667"/>
		<updated>2015-02-08T20:09:52Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: Новая страница: «== Переваривание и всасывание углеводов == Image:Naglydnay_fiziologiya268.jpg|250px|thumb|right|А. Расщепление уг…»&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Переваривание и всасывание углеводов ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya268.jpg|250px|thumb|right|А. Расщепление углеводов и абсорбция моносахаридов]]&lt;br /&gt;
[[Углеводы]] обеспечивают от половины до двух третей всех энергетических резервов организма. По крайней мере, половина углеводов пищи состоит из полисахаридов крахмала (амилоза и амилопектин), другие важные углеводы - тростниковый сахар (сахароза) и молочный сахар (лактоза). Переваривание углеводов начинается во рту (А1). а-Амилаза слюны (птиалин) в средах с нейтральным pH расщепляет крахмал на олигосахариды [мальтозу, мальтотриозу, a-концевой декстрин). Этот пищеварительный процесс продолжается в проксимальной части желудка, но прерывается в дистальной части желудка, когда пища смешивается с кислыми пищеварительными соками. Панкреатическая а-амилаза, имеющая оптимум при pH 8, смешивается с химусом в двенадцатиперстной кишке. Таким образом, переваривание полисахаридов продолжается до финальной стадии образования олигосахаридов (как уже упомянуто выше). Углеводы могут всасываться только как олигосахариды. Следовательно, ферменты мальтаза и изомальтаза в микроворсинках мембраны энтероцитов просвета кишечника расщепляют мальтозу, мальтотриозу и а -концевой декстрин до конечного продукта - глюкозы. Как и в почечных канальцах, глюкоза сначала активно транспортируется переносчиком SGLT1 (Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-симпортером) в клетки слизистой оболочки желудка (А2), а потом пассивно диффундирует при помощи GLUT2, глюкозного унипортера (облегченная диффузия), попадая в воротную циркуляцию. Гидролиз сахарозы, лактозы и трегалозы катализируется другими ферментами микроворсинок - лактазой, сахаразой и трегалазой. Кроме глюкозы эти реакции высвобождают галактозу (из лактозы), которая абсорбируется теми же переносчиками, что и глюкоза; и фруктозу, которая пересекает мембрану энтероцитов при помощи пассивного унипортера: GLUT5 в мембране просвета и GLUT2 в базолатеральной мембране (А2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лактоза не может быть расщеплена и абсорбирована, если в организме нет достаточного количества лактазы. Дефицит лактазы ведет к диарее, поскольку вода осмотически удерживается в просвете кишечника и кишечные бактерии превращают лактозу в токсичные вещества.&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение витаминов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение воды и минеральных веществ]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B8_%D1%83%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B2&amp;diff=56666</id>
		<title>Переваривание и усвоение белков</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B8_%D1%83%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B2&amp;diff=56666"/>
		<updated>2015-02-08T20:09:26Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Переваривание и усвоение белков */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Переваривание и усвоение белков ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya269.jpg|250px|thumb|right|Б. Расщепление белков и абсорбция аминокислот и олигопептидов]]&lt;br /&gt;
Переваривание белков начинается в желудке (Б1). HCI в желудке денатурирует белки и превращает три пепсиногена в восемь различных пепсинов. При рМ 2-5 эти эндопептидазы расщепляют белки в тех участках, где в пептидную цепь включены тирозин и фенилаланин. Пепсины инактивируются в тонком кишечнике (pH 7-8). Панкреатический сок также содержит проферменты других пептидаз, которые активируются в двенадцатиперстной кишке. Эндопептидазы трипсин, химотрипсин и эластаза гидролизуют белковые молекулы до коротких пептидов. Карбоксипептидазы А и В (из поджелудочной железы) наряду с дипептидазой и аминопептидазой (ферментами микроворсинок) расщепляют пептидную связь в белках, превращая их в трипептиды, дипептиды и (в основном) аминокислоты. Эти продукты расщепления всасываются в двенадцатиперстной и тощей кишке.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Аминокислоты]] транспортируются набором различных переносчиков (Б2), сходных с теми, которые обнаружены в почках. Нейтральные (не несущие суммарного заряда) и анионные («кислые») L-аминокислоты транспортируются Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-симпортерами (вторичный активный транспорт) из просвета кишечника в клетки слизистой, из которых они пассивно диффундируют вместе с переносчиками в кровь. Катионные («основные») L-аминокислоты, такие как L-[[аргинин]]+, 1-лизин+ и 1-[[орнитин]]+, частично поглощаются энтероцитами при помощи Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-независимых механизмов, поскольку движущей силой их транспорта является мембранный потенциал. Анионные аминокислоты, такие как L-[[Глутаминовая кислота|глутамат]] и L-acпартат-, которые по большей части расщепляются в клетках слизистой, также имеют свои собственные (Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;- и К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-независимые) системы переносчиков. Нейтральные аминокислоты используют несколько различных транспортеров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дисфункция всасывания аминокислот может быть врожденной и затрагивать разные группы аминокислот. Эти расстройства часто связаны с дефектами почечных канальцев (почечная аминоацидурия, например цистинурия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дипептиды и трипептиды могут абсорбироваться как интактные молекулы при помощи симпорт-переносчиков (PepT1). Переносчик работает благодаря градиенту Н+ (Б2), что, в свою очередь, генерируется секрецией Н+ (третичный активный H-пептидный симпорт). Аминокислоты обычно гораздо быстрее абсорбируются в виде дипептидов и трипептидов, чем в виде свободных аминокислот. Входя в клетку, они гидролизуются до свободных аминокислот.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
*[[Непереносимость спортивного питания]]&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение витаминов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение воды и минеральных веществ]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B8_%D1%83%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B2&amp;diff=56665</id>
		<title>Переваривание и усвоение белков</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B8_%D1%83%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B2&amp;diff=56665"/>
		<updated>2015-02-08T20:08:47Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Читайте также */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Переваривание и усвоение белков ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya269.jpg|250px|thumb|right|Б. Расщепление белков и абсорбция аминокислот и олигопептидов]]&lt;br /&gt;
Лактоза не может быть расщеплена и абсорбирована, если в организме нет достаточного количества лактазы. Дефицит лактазы ведет к диарее, поскольку вода осмотически удерживается в просвете кишечника и кишечные бактерии превращают лактозу в токсичные вещества.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Переваривание белков начинается в желудке (Б1). HCI в желудке денатурирует белки и превращает три пепсиногена в восемь различных пепсинов. При рМ 2-5 эти эндопептидазы расщепляют белки в тех участках, где в пептидную цепь включены тирозин и фенилаланин. Пепсины инактивируются в тонком кишечнике (pH 7-8). Панкреатический сок также содержит проферменты других пептидаз, которые активируются в двенадцатиперстной кишке. Эндопептидазы трипсин, химотрипсин и эластаза гидролизуют белковые молекулы до коротких пептидов. Карбоксипептидазы А и В (из поджелудочной железы) наряду с дипептидазой и аминопептидазой (ферментами микроворсинок) расщепляют пептидную связь в белках, превращая их в трипептиды, дипептиды и (в основном) аминокислоты. Эти продукты расщепления всасываются в двенадцатиперстной и тощей кишке.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Аминокислоты]] транспортируются набором различных переносчиков (Б2), сходных с теми, которые обнаружены в почках. Нейтральные (не несущие суммарного заряда) и анионные («кислые») L-аминокислоты транспортируются Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-симпортерами (вторичный активный транспорт) из просвета кишечника в клетки слизистой, из которых они пассивно диффундируют вместе с переносчиками в кровь. Катионные («основные») L-аминокислоты, такие как L-[[аргинин]]+, 1-лизин+ и 1-[[орнитин]]+, частично поглощаются энтероцитами при помощи Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-независимых механизмов, поскольку движущей силой их транспорта является мембранный потенциал. Анионные аминокислоты, такие как L-[[Глутаминовая кислота|глутамат]] и L-acпартат-, которые по большей части расщепляются в клетках слизистой, также имеют свои собственные (Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;- и К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-независимые) системы переносчиков. Нейтральные аминокислоты используют несколько различных транспортеров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дисфункция всасывания аминокислот может быть врожденной и затрагивать разные группы аминокислот. Эти расстройства часто связаны с дефектами почечных канальцев (почечная аминоацидурия, например цистинурия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дипептиды и трипептиды могут абсорбироваться как интактные молекулы при помощи симпорт-переносчиков (PepT1). Переносчик работает благодаря градиенту Н+ (Б2), что, в свою очередь, генерируется секрецией Н+ (третичный активный H-пептидный симпорт). Аминокислоты обычно гораздо быстрее абсорбируются в виде дипептидов и трипептидов, чем в виде свободных аминокислот. Входя в клетку, они гидролизуются до свободных аминокислот.&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
*[[Непереносимость спортивного питания]]&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение витаминов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение воды и минеральных веществ]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B8_%D1%83%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B2&amp;diff=56664</id>
		<title>Переваривание и усвоение белков</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B8_%D1%83%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B2&amp;diff=56664"/>
		<updated>2015-02-08T20:08:25Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: Новая страница: «== Переваривание и усвоение белков == Image:Naglydnay_fiziologiya269.jpg|250px|thumb|right|Б. Расщепление белков…»&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Переваривание и усвоение белков ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya269.jpg|250px|thumb|right|Б. Расщепление белков и абсорбция аминокислот и олигопептидов]]&lt;br /&gt;
Лактоза не может быть расщеплена и абсорбирована, если в организме нет достаточного количества лактазы. Дефицит лактазы ведет к диарее, поскольку вода осмотически удерживается в просвете кишечника и кишечные бактерии превращают лактозу в токсичные вещества.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Переваривание белков начинается в желудке (Б1). HCI в желудке денатурирует белки и превращает три пепсиногена в восемь различных пепсинов. При рМ 2-5 эти эндопептидазы расщепляют белки в тех участках, где в пептидную цепь включены тирозин и фенилаланин. Пепсины инактивируются в тонком кишечнике (pH 7-8). Панкреатический сок также содержит проферменты других пептидаз, которые активируются в двенадцатиперстной кишке. Эндопептидазы трипсин, химотрипсин и эластаза гидролизуют белковые молекулы до коротких пептидов. Карбоксипептидазы А и В (из поджелудочной железы) наряду с дипептидазой и аминопептидазой (ферментами микроворсинок) расщепляют пептидную связь в белках, превращая их в трипептиды, дипептиды и (в основном) аминокислоты. Эти продукты расщепления всасываются в двенадцатиперстной и тощей кишке.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Аминокислоты]] транспортируются набором различных переносчиков (Б2), сходных с теми, которые обнаружены в почках. Нейтральные (не несущие суммарного заряда) и анионные («кислые») L-аминокислоты транспортируются Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-симпортерами (вторичный активный транспорт) из просвета кишечника в клетки слизистой, из которых они пассивно диффундируют вместе с переносчиками в кровь. Катионные («основные») L-аминокислоты, такие как L-[[аргинин]]+, 1-лизин+ и 1-[[орнитин]]+, частично поглощаются энтероцитами при помощи Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-независимых механизмов, поскольку движущей силой их транспорта является мембранный потенциал. Анионные аминокислоты, такие как L-[[Глутаминовая кислота|глутамат]] и L-acпартат-, которые по большей части расщепляются в клетках слизистой, также имеют свои собственные (Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;- и К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-независимые) системы переносчиков. Нейтральные аминокислоты используют несколько различных транспортеров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дисфункция всасывания аминокислот может быть врожденной и затрагивать разные группы аминокислот. Эти расстройства часто связаны с дефектами почечных канальцев (почечная аминоацидурия, например цистинурия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дипептиды и трипептиды могут абсорбироваться как интактные молекулы при помощи симпорт-переносчиков (PepT1). Переносчик работает благодаря градиенту Н+ (Б2), что, в свою очередь, генерируется секрецией Н+ (третичный активный H-пептидный симпорт). Аминокислоты обычно гораздо быстрее абсорбируются в виде дипептидов и трипептидов, чем в виде свободных аминокислот. Входя в клетку, они гидролизуются до свободных аминокислот.&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение витаминов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение воды и минеральных веществ]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B8_%D1%83%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B6%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2&amp;diff=56663</id>
		<title>Переваривание и усвоение жиров</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B8_%D1%83%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B6%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2&amp;diff=56663"/>
		<updated>2015-02-08T20:06:36Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: Новая страница: «== Переваривание и усвоение жиров == Image:Naglydnay_fiziologiya263.jpg|250px|thumb|right|А. Переваривание и усво…»&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Переваривание и усвоение жиров ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya263.jpg|250px|thumb|right|А. Переваривание и усвоение жиров: общие сведения]]&lt;br /&gt;
Среднее потребление [[Жиры|жиров]](масло животное и растительное, маргарин, молоко, мясо, сосиски, яйца, орехи и т. д.) составляет примерно 60-100 г в сутки, но существуют большие индивидуальные вариации (10-250 г в сутки). Большинство жиров в пище (90%) - это нейтральные жиры, или триацилглицериды (триглицериды). Остальные жиры -это [[Фосфолипиды (фосфатидная кислота)|фосфолипиды]], эфиры [[холестерин]]а и [[жирорастворимые витамины]] ([[витамин A]], D, Е и К). Более 95% липидов обычно всасываются в тонком кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Переваривание жиров''' (А). Липиды плохо растворяются в воде, и поэтому для их переваривания в водной среде желудочно-кишечного тракта и для последующего всасывания и транспорта в плазму крови требуются специальные механизмы. Хотя недеградированные триацилглицериды могут всасываться в небольших количествах, жиры пищи должны быть гидролизованы ферментами перед тем, как они смогут эффективно всосаться. Для оптимальной ферментативной активности требуется предварительная механическая эмульгация жиров (в основном в дистальной части желудка), поскольку липидные капли в эмульсии (1-2 мкм; Б1) имеют гораздо большую (относительную к массе жиров) поверхность для работы липаз.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya262.jpg|250px|thumb|right|Б. Переваривание липидов: деградация и мицеллообразование]]&lt;br /&gt;
'''Липазы''' - ферменты, растворяющие жиры, вырабатываются железами языка, дна желудка (главные клетки и слизистые клетки шейки) и [[Физиология поджелудочной железы|поджелудочной железы]] (А). Примерно 10-30% пищевых жиров гидролизуется в желудке, а остальные 70-90% расщепляется в двенадцатиперстной кишке и верхней части тощей кишки. Липазы из языка и желудка имеют кислый оптимум pH, а липазы поджелудочной железы - pH 7-8. Липазы становятся активными в области контакта жира (масла) с водой (Б). Панкреатическая липаза (триацилглицеролгидролаза) проявляет липолитическую активность (максимальная скорость липолиза 140 г жира/мин) в присутствии колипаз и Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Проколипазы из сока поджелудочной железы, будучи активированы трипсином, образуют липазы. В большинстве случаев панкреатические липазы расщепляют триацилглицериды (ТГ) по первой и третьей сложноэфирной связи. Этот процесс требует присутствия воды и приводит к образованию свободных жирных кислот (СЖК) и 2-моно-ацилглицерида.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При этом вокруг фермента формируется вязко-однородная фаза с водной и гидрофобной зонами (Б2). Избыток Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; или дефицит моноацилглицерида приводит к превращению жирных кислот в кальциевые мыла, которые потом выводятся.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Фосфолипаза А2 (образуется из профосфолипазы А3 панкреатического сока при активации трипсином) расщепляет вторую сложноэфирную связь фосфолипидов (в основном фосфатидилхолина = лектина), содержащихся в мицеллах. Для этой реакции требуется присутствие желчных солей и Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неспецифичная карбоксилэстераза (= неспецифичная липаза = гидролаза эфиров холестерина) из панкреатического секрета воздействует на эфиры холестерина в мицеллах, а также на все три эфирные связи ТГ и эфирные связи витаминов A, D, Е.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эта липаза также присутствует в женском грудном молоке (но не в коровьем), и поэтому вскормленные грудью младенцы получают [[пищеварительные ферменты]], требующиеся для расщепления молочного жира вместе с молоком матери. Поскольку ферменты чувствительны к теплу, пастеризация грудного молока значительно уменьшает способность младенцев переваривать молочные жиры.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
2-Моноацилглицериды, длинноцепочечные свободные жирные кислоты и другие липиды агрегируют с желчными кислотами и спонтанно формируют мицеллы в тонком кишечнике (БЗ). (Поскольку короткоцепочечные жирные кислоты более полярны, они могут всасываться непосредственно и не нуждаются в желчных кислотах или мицеллах.) Диаметр мицелл составляет всего 20-50 нм, отношение поверхность/объем у них примерно в 50 раз больше, чем у липидных капель в эмульсии. Они облегчают плотный контакт между продуктами расщепления жиров и стенкой тонкого кишечника и, следовательно, важны для всасывания липидов. Полярный конец участвующих в процессе веществ (в основном конъюгированных желчных кислот, 2-моноацилглицерида и фосфолипидов) обращен в водную среду, а неполярная - внутрь мицелл. Полностью неполярные липиды (например, эфиры холестерина, жирорастворимые витамины и липофильные яды) находятся внутри мицелл. Таким образом, неполярные липиды во время всех этих процессов остаются в липофильном окружении до тех пор, пока не достигают липофильной щеточной каймы (микроворсинок) мембран эпителия. Там они абсорбируются клетками слизистой путем либо растворения в мембране, либо пассивного транспорта (например, в случае свободных жирных кислот при помощи переносчиков). Хотя всасывание жиров завершается к тому моменту, когда химус достигает конца тощей кишки, желчные кислоты, высвобождающиеся из мицелл, абсорбируются только в конце подвздошной кишки и затем рециркулируют (внутрипеченочная циркуляции).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Распределение и хранение жиров ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya264.jpg|250px|thumb|right|А. Липопротеины]]&lt;br /&gt;
Липиды в крови транспортируются в виде липопротеинов, ЛП (А), представляющих собой агрегаты молекул (микроэмульсии) с центральной частью из сильногидрофобных липидов, таких как триацилглицерид (ТГ) и сложные эфиры холестерина (СНО-эфиры), окруженных слоем амфипатических липидов (фосфолипиды, холестерин). Липопротеины содержат также некоторые типы белков, называемых аполипопротеинами. Липопротеины различны по размеру молекул, плотности, липидному составу, а также участкам синтеза и составу аполипопротеинов. Аполипопротеины (Аро) функционируют в качестве структурных элементов липопротеинов (например, АроАII и АроВ48), лигандов рецепторов липопротеинов (АроВ100, АроЕ и т. д.) на мембране клеток-мишеней липопротеинов и активаторов ферментов (например, ApoAI и АроСII).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хиломикроны транспортируют липиды (в основном триацилглицериды, ТГ) из кишечника на периферию (при помощи кишечной лимфы и большого круга кровообращения; Г), где их АроСII активируют эндотелиальную липазу липопротеинов (ЛЯП), которая отщепляет свободные жирные кислоты (СЖК) от ТГ. В основном СЖК абсорбируется миоцитами и жировыми клетками (Г). При помощи АроЕ хиломикронные остатки доставляют остальные триацилглицериды, холестерин и сложные эфиры холестерина в гепатоциты при помощи рецептор-опосредованного эндоцитоза (Б, Г).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Холестерин и ТГ, импортируемые из кишечника, а также синтезированные в печени, экспортируются как фракция ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности) из печени на периферию, где они при помощи АроСII также активируют ЛПСП, приводя к высвобождению СЖК (Г). Это приводит к потерям АроСН и экспозиции АроЕ. Остатки ЛПОНП или ЛПСП (липиды средней, или промежуточной плотности) остаются. Примерно 50% ЛПСП возвращается в печень (в основном в связанном виде - с АроЕ на рецепторах ЛПНП; см. далее), где ЛПСП репроцессируются и экспортируются из печени в виде ЛПОНП (Б).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya265.jpg|250px|thumb|right|Б. Метаболический путь холестерина]]&lt;br /&gt;
Другие 50% ЛПСП превращаются в ЛПНП (липопротеины низкой плотности) после контакта с липазой печени (что приводит к потерям АроЕ и экспозиции АроВ100). Две трети ЛПНП доставляют холестерин и эфиры холестерина в печень, а другая треть - во внепеченочные ткани (Б). Связывание АроВ100 с рецепторами ЛПНП необходимо для обоих процессов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) обменивают некоторые апопротеины на хиломикроны и ЛПОНП и абсорбируют излишний холестерин из внепеченочных клеток и крови (Б). Вместе с АроА1 они активируют плазматические лецитин-холестеролацилтрансферазы (ЛХАТ), которые ответственны за частичную этерификацию холестерина. ЛПВП также доставляют холестерин и его эфиры в печень и железы, продуцирующие стероидные гормоны и имеющие рецепторы ЛПВП (яичники, семенники, кора надпочечников).&lt;br /&gt;
== Триацилглицериды (ТГ) ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya266.jpg|250px|thumb|right|В. Абсорбция жиров]]&lt;br /&gt;
Триацилглицерины, поступающие с пищей, расщепляются на свободные жирные кислоты (СЖК) и 2-моноацилглицерид (МГ) в желудочно-кишечном тракте (В). Поскольку короткоцепочечные свободные жирные кислоты растворимы в воде, они могут быть абсорбированы и транспортированы в печень по воротной вене. Длинноцепочечные жирные кислоты и 2-моноацилглицерин нерастворимы в воде. Они в клетках слизистой оболочки вновь превращаются в ТГ (В). (СЖК, необходимые для синтеза ТГ, переносятся СЖК-связывающими белками от клеточной мембраны к участкам синтеза, т. е. к гладкому эндоплазматическому ретикулуму.) Поскольку ТГ нерастворимы в воде, вслед за этим они включаются в хиломикроны, которые, в свою очередь, экзоцитируются во внеклеточную жидкость, затем проходят в кишечную лимфу (снова проходя через печень), откуда, в итоге, попадают в большой круг кровообращения (В, Г). (Плазма крови становится мутной примерно через 20-30 мин после принятия жирной пищи из-за присутствия в ней хило-микронов.) Печень также синтезирует ТГ, забирая необходимые СЖК из плазмы или синтезируя их из глюкозы. ТГ с ЛПОНП (см. ранее) после этого сек-ретируются в плазму (Г).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya267.jpg|250px|thumb|right|Г. Метаболические пути триацилглицеридов и свободных жирных кислот]]&lt;br /&gt;
Поскольку экспортная емкость этого механизма ограничена, избыток СЖК или глюкозы (Г) может привести к аккумуляции ТГ в печени (жирная печень).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Свободные жирные кислоты (СЖК)''' представляют собой высокоэнергетические субстраты, используемые для энергетического метаболизма. Жирные кислоты, циркулирующие в крови, существуют в основном в форме ТГ (в составе липопротеинов), а СЖК плазмы образуют комплексы с альбумином. Жирные кислоты удаляются из ТГ хиломикронов и ЛПОНП липазой липопротеинов (ЛЛП) на стороне просвета эндотелия капилляров многих органов (в основном в жировой ткани и мышцах) (Г). АроСН на поверхности ТГ и ЛПОНП активируют ЛЛП. Инсулин, секретируемый после еды, индуцирует ЛЛП (Г), что способствует быстрой деградации реабсорбированых пищевых ТГ. ЛЛП также активируются гепарином (из эндотелиальной ткани, из тучных клеток и т. д.), что позволяет удалить хиломикроны из мутной плазмы; и поэтому он также называется фактором просветления плазмы. СЖК в составе комплексов с альбумином в плазме в основном транспортируются в мишени (Г).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*В сердечную мышцу, скелетную мышцу, почки и другие органы, где они окисляются до СО2 и Н2О в митохондриях (β-окисление) и используются как источник энергии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*В жировые клетки (Г), которые либо хранят СЖК, либо используют их для синтеза ТГ. При возрастании энергетических потребностей либо снижении поставки СЖК в жировых клетках они отщепляются из триацилглицеридов (липолиз) и транспортируются в те участки, где необходимы (Г). Липолиз стимулируется адреналином, глюкагоном и кортизолом и ингибируется инсулином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*В печень, где СЖК окисляются или используются для синтеза ТГ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Холестерин (СНО) ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Сложные эфиры холестерина (СНО-эфиры), как и триацилглицериды (ТГ), представляют собой неполярные молекулы. В водной среде организма они могут транспортироваться лишь в составе липопротеинов (или связанными с белками) и могут быть использованы в обмене веществ только после превращения в холестерин, который более полярен (Б). СНО-эфиры служат запасными веществами и в некоторых случаях как транспортная форма СНО. СНО-эфиры присутствуют во всех липопротеинах, но наиболее распространены в ЛПНП (42%) (А).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Холестерин''' - важный компонент клеточной мембраны. Более того, он предшественник желчных солей (Б), [[Витамин D|витамина D]] и стероидных гормонов. В сутки примерно 0,6 г холестерина теряется с фекалиями (в виде копростерина) и выводится через кожу. Количество желчных кислот, теряемых за сутки, составляет около 0,5 г. Эти потери (без учета потребления холестерина с пищей) должны компенсироваться путем постоянного ресинтеза холестерина в желудочно-кишечном тракте и печени (Б). Холестерин, поступающий с пищей, частично усваивается сам по себе, а частично - в этерифицированной форме (Б, справа внизу). До того как он реабсорбируется, эфиры холестерина расщепляются неспецифической панкреатической карбоксилэстеразой до холестерина, который всасывается в верхней части тонкого кишечника (Б, внизу). Клетки слизистой желудка содержат ацил-КоА-холестеринацилтрансферазу (АХАТ) - фермент, реэтерифицирующий всасываемый холестерин, так что и холестерин, и его эфиры могут быть интегрированы в хил омикроны (А). Холестерин и его эфиры СНО в остатках хиломикронов (см. ранее) транспортируются в печень, где ли-зосомальные кислые липазы снова расщепляют эфиры до холестерина. Этот холестерин, а также холестерин из других источников (ЛПНП, ЛПВП) покидают печень (Б) различными способами: 1) путем экскреции в желчь; 2) путем превращения в желчные соли, которые также потом поступают в желчь; 3) путем включения в ЛПОНП — липопротеины печени, экспортирующие липиды в другие ткани. Под действием ЛЛП (см. далее) ЛПОНП преобразуются в ЛПСП и позже в ЛПНП (Б, слева). ЛПНП транспортируют холестерин и его эфиры в клетки с рецепторами ЛПНП (печеночные и внепеченочные клетки; Б, вверху). Плотность рецепторов на поверхности клеток колеблется в соответствии с потребностями в холестерине. Как и печеночные клетки (см. выше), внепеченочные клетки поглощают ЛПНП посредством рецептор-опосредованного эндоцитоза, и лизосомальные кислые липазы переводят эфиры холестерина в холестерин (Б, справа вверху). Затем клетки могут встраивать холестерин в клеточные мембраны или использовать его для синтеза стероидов. Избыток холестерина вызывает (а) ингибирование синтеза холестерина в клетках (З-НМG-СоА-редуктаза) и (б) активацию АХАТ - фермента, зтерифицирующего и запасающего холестерин в форме его эфиров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Гиперлипопротеинемия === &lt;br /&gt;
Избыток липидов в крови может отражать увеличение уровня триацилглицеридов и/или холестерина (&amp;gt; 2,0-2,2 г/л сыворотки, этот показатель обнаруживается у примерно каждого пятого жителя западных стран). В наиболее серьезной форме семейная гиперлипопротеинемия (генетический дефект) вызывает увеличенную концентрацию холестерина в крови с самого рождения, что может привести к инфаркту миокарда в юношеском возрасте. Болезнь вызывается генетическим дефектом высокоаффинных рецепторов ЛПНП. Уровень холестерина в сыворотке повышается, поскольку клетки поглощают небольшие количества богатых холестерином липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Внепеченочные ткани синтезируют большие количества холестерина, поскольку З-НМG-СоА-редуктаза не может ингибировать синтез холестерина по причине пониженного всасывания ЛПНП. В результате все больше ЛПНП связывается с низкоаффинными рецепторами, опосредующими всасывание и запасание холестерина в макрофагах, кожных покровах и кровеносных сосудах. Таким образом, гиперхолестеринемия увеличивает риск атеросклероза и коронарной болезни сердца.&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение витаминов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение воды и минеральных веществ]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F_%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8&amp;diff=56662</id>
		<title>Физиология печени</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F_%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8&amp;diff=56662"/>
		<updated>2015-02-08T20:06:29Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: Новая страница: «== Выделительная функция печени ==   === Билирубин === Image:Naglydnay_fiziologiya260.jpg|250px|thumb|right|А. Конъюг…»&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Выделительная функция печени == &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Билирубин ===&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya260.jpg|250px|thumb|right|А. Конъюгация и секреция билирубина в печени]]&lt;br /&gt;
[[Печень]] обезвреживает и выводит многие, в основном липофильные, вещества, которые или образуются в результате метаболизма (например, билирубин и стероидные гормоны), или поступают из желудочно-кишечного тракта (например, [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотик]] хлорамфеникол). Однако для этих веществ требуется предварительная биотрансформация. На первом этапе биотрансформации к гидрофобным веществам энзиматически (например, при помощи монооксигеназ) присоединяются реакционноспособные группы ОН, NH2 или СООН. На втором этапе эти вещества конъюгируют с глюкуроновой кислотой, ацетатом, глутатионом, глицином, сульфатами и т. д. После этого конъюгаты становятся растворимыми в воде и могут либо далее обрабатываться в почках и выводиться с мочой, либо секретироваться клетками печени в желчь и выводиться с фекалиями. Глутатионовые конъюгаты, например, подвергаются дальнейшей обработке в почках и выводятся с мочой в виде меркаптомочевой кислоты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Переносчики === &lt;br /&gt;
Мембрана канальцевых гепатоцитов содержит различные переносчики, большинство из которых АТФ-зависимы. Основные из них: MDR1 (белок множественной лекарственной устойчивости I типа), специфичный для относительно гидрофобных, в основном катионных метаболитов; MDR3 специфичен для фосфатидилхолина; сМОАТ (канальцевый мультиспецифический транспортер органических анионов = белок множественной лекарственной устойчивости II типа MRP2) - для конъюгатов (с глутатионом, глюкуроновой кислотой или сульфатом) и многих других органических анионов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Источники билирубина и конъюгация === &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya261.jpg|250px|thumb|right|Б. Метаболизм билирубина и его выведение]]&lt;br /&gt;
Примерно 85% всего билирубина происходит от гемоглобина эритроцитов, а остальной продуцируется другими гемовыми белками, например цитохромом (А и Б). При деградации гемоглобин расщепляется на компоненты - глобулин и железо. Промежуточный биливердин и конечный продукт билирубин -желтый желчный пигмент - образуются из порфириновых остатков. 1 г гемоглобина дает 35 мг билирубина. Свободный неконъюгированный билирубин [«непрямой» билирубин) слаборастворим в воде, но хорошо растворяется в липидной фракции и при этом токсичен. Поэтому, попадая в кровь, он образует комплекс с альбумином (2 моля билирубина; 1 моль альбумина), но не тогда, когда абсорбируется гепатоцитами (А). Билирубин конъюгирует (при катализе глюкуронилтрансферазой) с двумя молекулами УДФ-глюкуроната (синтезируемого из глюкозы, АТФ и УДФ) в клетках печени, образуя глюкуронид билирубина («прямой» билирубин).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Это вещество растворяется в воде, секретируется в желчные протоки по механизму первичного активного транспорта (сМОАТ, см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Экскреция билирубина === &lt;br /&gt;
С желчью выводится 200-250 мг билирубина в сутки. Примерно 90% общего количества выводится с фекалиями. В кишечнике бактерии расщепляют билирубин до бесцветного вещества, стеркобилиногена (Б). Он частично окисляется до стеркобилина - вещество коричневого цвета, окрашивает испражнения. Примерно 10% всего диглюкуронида билирубина деконъюги-руется кишечными бактериями и возвращается в печень в липофильной форме (частично как стеркобилиноген) посредством энтерогепатической циркуляции. Небольшое количество (примерно 1 %) попадает в большой круг кровообращения и выводится почками как уробилиноген = стеркобилиноген (см. далее) (Б). Скорость почечной экскреции увеличивается при повреждениях печени.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Желтуха === &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Концентрация билирубина в плазме крови в норме не превышает 17 мкмоль/л (10 мг/л). Концентрации, более высокие, чем 30 мкмоль/л (18 мг/л), ведут к желтоватому окрашиванию глазных склер и кожи - симптомы желтухи. Типы желтухи:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*'''Прегепатическая желтуха'''. При образовании избыточного количества билирубина, например из-за повышенного гемолиза, печень не может более справляться с нагрузкой иначе, чем повышая концентрацию билирубина в плазме крови. Следовательно, у таких пациентов в основном повышен неконъюгированный [непрямой] билирубин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*'''Гепатическая желтуха'''. Основными причинами являются: (а) повреждение клеток печени токсинами [бледной поганки) или инфекцией [вирусная желтуха), что приводит к нарушениям транспорта билирубина или его конъюгации; (б) дефицит или отсутствие системы глюкуронилтрансферазы у новорожденных; (в) ингибирование глюкуронилтрансферазы, например, стероидами; (г) нарушенная секреция билирубина в желчные протоки из-за врожденного дефекта (синдром Дубина-Джонсона) или по другим причинам (лекарства, стероидные гормоны).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*'''Постгепатическая желтуха'''. Нарушение тока желчи происходит из-за непроходимости (например, камень или опухоль) в желчном протоке, что обычно сопровождается повышенной концентрацией в сыворотке конъюгированного (прямого) билирубина и щелочной фосфатазы - оба этих вещества являются нормальными компонентами желчи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Типы желтухи 2а, 2г и 3 сопровождаются повышенной концентрацией конъюгированного билирубина в моче - моча коричневатого цвета. При желтухе типа 3 испражнения становятся серыми из-за недостатка билирубина в кишечнике и результирующего отсутствия стеркобилина.&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Печеночно-болевой синдром (лечение)]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение витаминов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение воды и минеральных веществ]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F_%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B9_%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D1%8B&amp;diff=56661</id>
		<title>Физиология поджелудочной железы</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F_%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B9_%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D1%8B&amp;diff=56661"/>
		<updated>2015-02-08T20:05:06Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: Новая страница: «== Поджелудочная железа ==  Image:Naglydnay_fiziologiya251.jpg|250px|thumb|right|А. Концентрация электролитов в п…»&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Поджелудочная железа == &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya251.jpg|250px|thumb|right|А. Концентрация электролитов в плазме и соке поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
Экзокринная часть поджелудочной железы секретирует в двенадцатиперстную кишку 1-2 л поджелудочного сока в сутки. Панкреатический сок содержит бикарбонат (НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt;), который нейтрализует (до pH 7-8) богатый HCI химус, поступающий из желудка, и по большей части неактивные предшественники пищеварительных ферментов, расщепляющих в тонком кишечнике белки, жиры, углеводы и другие вещества.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya252.jpg|250px|thumb|right|Б. Секреция в клетках панкреатических протоков]]&lt;br /&gt;
Секреция поджелудочной железы сходна со слюнной в том, что также протекает в два этапа. (1) В ацинусе секретируется CI&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; путем вторичного активного транспорта, за которым следует пассивный транспорт Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и воды. Состав электролитов в этом первичном секрете соответствует таковому в плазме крови (А1, 2). Первичный секрет поджелудочной железы также содержит пищеварительные ферменты и другие белки (экзоцитоз). (2) Ионы НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; добавляются к первичному секрету (в обмен на Сl во вставочных и внутридольковых протоках; Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и вода следуют за ними пассивно. В результате концентрация НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; в панкреатическом соке возрастает до более чем 100 ммоль/л, тогда как концентрация CI&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; падает (АЗ). В отличие от слюны в панкреатическом соке осмоляльность и концентрация Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; остается постоянной (А1, 2). Большая часть панкреатического сока секретируется из протоков во время фазы переваривания (АЗ).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
НСO3 секретируется через мембраны в просвет протоков при помощи анионного обменника, который одновременно реабсорбирует из просвета Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; (Б1). Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; возвращается в просвет по CL-каналам, которые открываются при помощи секретина более часто, с тем чтобы количество секретируемого НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; не превышало доступного количества Cl (Б2).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya253.jpg|250px|thumb|right|В. Контроль секреции поджелудочного сока]]&lt;br /&gt;
При кистозном фиброзе (муковисцидозе) ухудшение работы канала регулятора трансмембранной проводимости ведет к серьезным нарушениям функции поджелудочной железы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt;, вовлеченный в процесс, продуцируется в реакции СО2 + ОН-, катализируемой карбоангидразой (КА). На каждый секретируемый анион НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; клетку (со стороны крови) покидает один ион Н+ при помощи Ма+-Н+-обменника (БЗ).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Секреция поджелудочного сока в ацинусах контролируется холинергическим (относящимся к блуждающему нерву) и гормональным механизмами (ХЦК). Стимуляция блуждающего нерва, по всей видимости, увеличивается при помощи ХЦКA-рецепторов в холинергических волокнах ацинуса (А2, 3, Б, В). В обоих случаях происходит увеличение внутриклеточной концентрации Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;, [Ca2+]j, что стимулирует секрецию Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; и (про)ферментов. Трипсин в просвете тонкого кишечника дезактивирует высвобождение ХЦК по механизму обратной связи (Г). Секретин увеличивает секрецию НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; и воды канальцами. ХЦК и ацетилхолин усиливают этот эффект путем увеличения концентрации Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; в цитозоле. Секретин и ХЦК также влияют на панкреатические ферменты. Гормоны также стимулируют рост.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Употребление в пищу соевых бобов в больших количествах ингибирует трипсин и в результате ХЦК секретируется также в перерывах между приемами пищи, что ведет к увеличению риска развития рака поджелудочной железы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Панкреатические ферменты (ферменты поджелудочной железы) необходимы для переваривания. Они имеют оптимум pH примерно 7-8. Недостаточная секреция (например, при кистозном фиброзе) приводит к неадекватной нейтрализации химуса и, следовательно, к ослабленному пищеварению.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Протеолиз катализируется протеазами, которые секретируются в неактивной форме, т. е. в виде проферментов: трипсиногена 1-3, химотрипсиногенов А и В, проэластазы 1 и 2 и прокарбоксипептидаз А1, А2, В1 и В2. Они не активируются до тех пор, пока не достигнут кишечника, где энтеропептидаза сначала превращает трипсиноген в трипсин (Г), который, в свою очередь, превращает неактивный химотрипсиноген в активный химотрипсин. Трипсин активирует также другие панкреатические проферменты, включая проэластазы и прокарбоксипептидазы. Трипсин, химотрипсин и эластазы являются эндопротеазами, т. е. они разрушают некоторые пептидные связи в пептидной цепи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Патологическая активация проферментов в теле поджелудочной железы заставляет этот орган переваривать самого себя (острый панкреатический некроз).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Катаболизм углеводов, а -Амилаза секретируется в активной форме и расщепляет крахмал и гликоген до мальтозы, мальтотриозы и а-декстрина. Эти продукты перевариваются далее ферментами кишечного эпителия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Липолиз'''. Панкреатическая липаза является наиболее важным ферментом липолиза. Она секретируется в активной форме и расщепляет триацилглицерин до 2-моноацилглицерина и свободных жирных кислот. Активность панкреатической липазы зависит от присутствия колипаз, производимых в секрете поджелудочной железы из проколипаз (с помощью трипсина). Соли желчных кислот также необходимы для переваривания жиров.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Другие важные панкреатические ферменты включают (про)фосфолипазу А2, РНКазы, ДНКазы и карбоксилэстеразы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Желчь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Компоненты желчи === &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya255.jpg|250px|thumb|right|А. Компоненты желчи и секреция желчи печенью]]&lt;br /&gt;
Желчь содержит электролиты, соли желчных кислот, холестерин, лецитин (фосфатидилхолин), диглюкуронид билирубина, стероидные гормоны, лекарства и т. д. (А). Соли желчных кислот необходимы для переваривания жиров. Большинство других компонентов желчи веделяется с фекалиями (экскреторная функция печени).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Образование желчи === &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya256.jpg|250px|thumb|right|Б. Внутрипеченочная циркуляция желчных солей]]&lt;br /&gt;
Гепатоциты секретируют примерно 0,7 л желчи в желчных канальцах (А) -тонких канальцах, образованных клеточными мембранами близлежащих гепатоцитов. Пазушные (синусоидные) и канальцевые мембраны гепатоцитов содержат многочисленные переносчики, которые абсорбируют соответственно компоненты желчи из крови и секретируют их в протоки.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Соли желчных кислот (ЖС) === &lt;br /&gt;
Печень синтезирует холаты и хенодезоксихолаты (первичные желчные соли) из холестерина. Кишечные бактерии преобразуют некоторые из них во вторичные желчные соли, такие как дезоксихолат и литохолат. Желчные соли образуют в печени конъюгаты с таурином или глицином и в этой форме секретируются в желчь (А). Эта конъюгация необходима для мицеллообразования в желчи и в кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Переносчики желчных солей в печени ===&lt;br /&gt;
Конъюгированные желчные кислоты в синусоидной крови активно поглощаются NTCP (Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-таурохолат-котранспортирующий полипептид; вторичный активный транспорт) и транспортируются против высокого градиента концентрации в канальцы (первичный активный транспорт) при помощи АТФ-зависимого переносчика HBSEP (экспортирующий насос для желчных солей у человека), также называемого сВАТ (канальцевый транспортер желчных кислот).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Внутрипеченочная циркуляция желчных солей === &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya257.jpg|250px|thumb|right|В. Поток желчи]]&lt;br /&gt;
Неконъюгированные желчные кислоты немедленно реабсорбируются из желчных протоков. Конъюгированные желчные соли входят в двенадцатиперстную кишку и реабсорбируются из терминальной части подвздошной кишки при помощи Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-симпорт-переносчика ISBT (подвздошный котранспортер натриевых солей желчных кислот) и после использования для переваривания жиров циркулируют назад в печень (энтерогепатическая циркуляция; В). Общий запас желчи (2-4 г) рециркулирует примерно 6-10 раз в сутки, в зависимости от содержания жиров в пище. Для всасывания жиров требуется примерно 20-30 г желчных кислот ежедневно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Желчеобразование === &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кишечно-печеночная (энтерогепатическая) циркуляция повышает концентрацию желчных кислот в воротной вене во время переваривания. Это (а) ингибирует синтез желчных кислот в печени (холестерин-7а-гидроксилаза; отрицательная обратная связь; Б) и (б) стимулирует секрецию желчных кислот в желчных канальцах. Последнее обстоятельство увеличивает выделение желчи при осмосе воды, т. е. вызывает зависимое от желчных кислот желчеобразование (В). Существует также независимое от желчных кислот желчеобразование. Оно вызывается секрецией в канальцы других компонентов желчи, а также секрецией в желчные протоки НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; (в обмен на Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;) и Н2О (В). Второй механизм желчеобразования стимулируется блуждающим нервом и секретином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Желчный пузырь === &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya258.jpg|250px|thumb|right|Г. Желчный пузырь]]&lt;br /&gt;
Когда сфинктер Одди между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой закрыт, печеночная желчь (С-желчь) отводится в желчный пузырь, где она концентрируется (1:10) и хранится (Г). Эпителий желчного пузыря реабсорбирует Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Cl- и воду (И) из хранящейся желчи, таким образом сильно увеличивая концентрацию специфических компонентов желчи (солей желчных кислот, диглюкуронида билирубина, холестерина, фосфатидилхолина и т. д.). Если желчь используется для переваривания жиров (или если перистальтические волны происходят в межпищеварительную фазу), желчный пузырь сокращается, и его компоненты смешиваются порциями с химусом в двенадцатиперстной кишке (Г2).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya259.jpg|250px|thumb|right|Д. «Растворение» холестерина через механизм мицеллообразования]]&lt;br /&gt;
Холестерин в желчи транспортируется в виде мицелл, образованных путем агрегации холестерина с лектином и желчными солями. Изменение пропорции между этими тремя веществами в пользу холестерина (Д) ведет к преципитации (осаждению) кристаллов холестерина, ответственных за образование в желчном пузыре высококонцентрированной желчи IВ-желчи) и желчных камней. Красные и зеленые точки на рис. Д показывают эффект двух различных пропорций между этими веществами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Сокращение желчного пузыря запускается ХЦК, который связывается с ХЦКA-рецепторами и нервным сплетением в стенке желчного пузыря, которое иннервируется преганглионарными парасимпатическими волокнами блуждающего нерва (Г2). CGRP и вещество Р, высвобождаемое сенсорными волокнами, по всей видимости, косвенно стимулирует мышцы стенок желчного пузыря путем увеличения высвобождения ацетилхолина. Симпатическая нервная система ингибирует сокращения желчного пузыря посредством a2-адренорецепторов в холинергических терминалях волокон. Жирные кислоты и продукты расщепления белков, а также яичный желток и MgS04 эффективно стимулируют секрецию ХЦК и тем самым выступают в качестве желчегонных средств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Застой желчи (холестаз)]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение витаминов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение воды и минеральных веществ]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%96%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%81%D0%BE%D0%BA&amp;diff=56660</id>
		<title>Желудочный сок</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%96%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%81%D0%BE%D0%BA&amp;diff=56660"/>
		<updated>2015-02-08T20:04:47Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: Новая страница: «== Желудочный сок == А. Секреция HCI обкладочными клетками Тр…»&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Желудочный сок ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya246.jpg|250px|thumb|right|А. Секреция HCI обкладочными клетками]]&lt;br /&gt;
Трубчатые железы дна и тела желудка секретируют 3-4 л желудочного сока каждые сутки. Пепсиногены и липазы высвобождаются главными клетками, a HCI и внутренний фактор - париетальными (обкладочными) клетками. Муцин и НСО3 высвобождаются клетками слизистой оболочки шейки и другими клетками слизистой оболочки желудка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пепсины действуют при переваривании белков как эндопептидазы. Они отщепляются от пепсиногенов, экзоцитированных из главных клеток железистого и желудочного просвета при pH &amp;lt; 6. [[Ацетилхолин]] (АХ), локально высвобождаемый в ответ на Н+ (и, таким образом, косвенно, в ответ на гастрин), является главным активатором этой реакции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Кислотность желудочного сока'''. pH желудочного сока падает примерно до 0,8 во время пика секреции HCI. Проглоченная пища нейтрализует pH до 1,8-4, что является оптимальным для большинства пепсинов и желудочных липаз. Низкий pH способствует денатурации белков пищи и имеет бактерицидный эффект.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Секреция HCI ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Н+-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФаза в мембране просвета обкладочных клеток проводит ионы Н+ в железистый просвет в обмен на К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (первичный активный транспорт; А1), таким образом увеличивая концентрацию Н+ в просвете примерно в 107 раз. При этом К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; поступает назад в люмен через К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-каналы люмена. На каждый секретируемый ион Н+ один ион НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; покидает клетку со стороны крови и обменивается на ион CI- при помощи анионного антипортера (А2). (Ионы НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; образуются в реакции СО3 + ОН-, катализируемой карбоангидразой, КА). Это приводит к внутриклеточной аккумуляции ионов CI-, которые диффундируют из клетки в просвет через Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;-каналы (АЗ). Таким образом, на каждый секретируемый ион Н+ достигает просвета один ион CI-.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya247.jpg|250px|thumb|right|Б. Регуляция секреции желудочного сока]]&lt;br /&gt;
Активация обкладочных клеток (см. далее) ведет к открыванию канальцев, тянущихся глубоко в клетку из просвета железы (Б). Канальцы оснащены микроворсинками, которые сильно увеличивают поверхность просвета, густо покрытую молекулами мембраносвязанной Н+-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы. Это позволяет увеличить секрецию ионов Н+ от 2 ммоль/ч в покое до более чем 20 ммоль/ч во время процесса пищеварения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желудочная секреция кислоты стимулируется нейрональными, локальными желудочными и кишечными факторами (Б). Потребление пищи ведет к рефлекторной секреции желудочного сока, однако дефицит глюкозы также может стимулировать этот рефлекс в мозге. Зрительный, вкусовой и обонятельный нервы являются афферентными проводниками этого частично условного рефлекса, а эфферентные стимулы проводятся блуждающим нервом. Ацетилхолин непосредственно активирует обкладочные клетки дна желудка (посредством М3-холинорецепторов, Б2). ГВП (гастринвысвобождающий пептид), высвобождаемый нейронами, стимулирует секрецию гастрина из G-клеток антрума (БЗ). Гастрин, высвобождаемый в большой круг кровообращения, в свою очередь, активирует обкладочные клетки через ССКв-рецепторы (= гастриновые рецепторы). Железы дна желудка содержат Н-клетки (гистаминовые) или ECL-клетки (знтерохромаффиноподобные клетки), которые активируются гастрином через ССКв-рецепторы, а также ацетилхолином и β3-адреномиметиками (Б2). Клетки высвобождают гистамин, который оказывает паракринный эффект на соседние обкладочные клетки (Н2-рецептор). Локальные желудочные и кишечные факторы также влияют на секрецию желудочного сока, поскольку химус в антруме и двенадцатиперстной кишке стимулирует секрецию гастрина (Б1).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Факторы, ингибирующие секрецию желудочного сока: (а) pH &amp;lt; 3,0 в просвете антрума ингибирует G-клетки (отрицательная обратная связь, Б1, 3) и активирует антральные D-клетки, секретирующие СС, который имеет, в свою очередь, паракринный эффект. СС ингибирует Н-клетки дна желудка, а также G-клетки антрума (Б2, 3); (б)    CGRP высвобождается нейронами и активирует D-клетки антрума и дна желудка (Б2, 3);(в)    секретин и ГИП, высвобождаемые в тонком кишечнике, имеют противоположный эффект на секрецию желудочного сока (Б1). Это приводит состав химуса, поступающего из желудка, в соответствие с нуждами тонкого кишечника.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Защита слизистой оболочки желудка от деструктивного воздействия желудочного сока в основном обеспечивается: (а) слизистой и (б) секрецией НСО3 нижерасположенными клетками слизистой оболочки желудка. НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; диффундирует через слизистую и нейтрализует кислоту, попавшую туда из просвета. Простагландины ПГ-Е2 и ПГ-l2 стимулируют секрецию НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt;.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Противовоспалительные лекарства, ингибирующие циклооксигеназу 1 и, следовательно, синтез простагландина, ослабляют защиту слизистой и могут привести к развитию язвы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение витаминов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение воды и минеральных веществ]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F_%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2_%D0%BF%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F&amp;diff=56659</id>
		<title>Физиология органов пищеварения</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F_%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2_%D0%BF%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F&amp;diff=56659"/>
		<updated>2015-02-08T20:02:38Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Желудочно-кишечный тракт: общие сведения, иммунная защита, кровоснабжение ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya233.jpg|250px|thumb|right|А. функции желудочно-кишечной системы]]&lt;br /&gt;
Пища покрывает потребности организма в энергии и питательных веществах. Для усвоения она должна быть проглочена, подвергнута обработке и расщеплена (переварена), после чего вещества всасываются в кишечнике. Трехслойная мускулатура желудочно-кишечного тракта обеспечивает перемешивание и транспорт содержимого кишечника. Время прохождения по разным [[Строение пищеварительной системы|сегментам желудочно-кишечного тракта]] варьирует и в основном зависит от состава пищи (среднее время прохождения см. А).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Твердая пища при пережевывании смешивается со слюной и смачивается ею. Слюна содержит иммунокомпетентные вещества (см. ниже) и ферменты. Пищевод быстро транспортирует пищевой комок в желудок. Нижний сфинктер пищевода открывается только кратковременно, только для прохода пищи. Проксимальная часть желудка в основном служит пищевым резервуаром. Тонус этой части желудка определяет ту скорость, с которой пища проходит в дистальную часть желудка, где подлежит дальнейшей обработке (образование химуса, пищевой кашицы) и где частично перевариваются белки. Дистальная часть желудка (включая привратник) также отвечает за доставку химуса порциями в тонкий кишечник. Желудок секретирует также внутренний фактор.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В тонком кишечнике ферменты поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкого кишечника расщепляют питательные вещества на компоненты, которые далее могут всасываться. НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; в соке поджелудочной железы нейтрализует кислый химус. Желчные соли в составе желчи необходимы для расщепления жиров. Продукты расщепления (моносахариды, аминокислоты, дипептиды, моноглицериды и свободные жирные кислоты), наряду с водой и витаминами, всасываются в тонком кишечнике.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Побочные продукты (например, билирубин) с желчью, секретируемой печенью, попадают в фекалии и выделяются из организма. Печень также имеет множество других метаболических функций. Она служит, например, обязательной передаточной «станцией» метаболизма и распределения веществ, реабсорбируемых из кишечника, синтезирует белки плазмы крови (включая альбумин, глобулины, факторы свертывания крови, аполипопротеины и т. д.), и там же происходит детоксикация чужеродных веществ путем их биотрансформации и продуктов метаболизма (например, аммония) перед их выделением.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Толстый кишечник является последним отделом, где происходит всасывание воды и ионов. Он населен бактериями и содержит участок хранения фекалий (прямая кишка).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Иммунная защита'''. Большая внутренняя поверхность желудочно-кишечного тракта (примерно 100 м2) требует очень эффективной системы иммунной защиты. Слюна содержит муцин, иммуноглобулин A (IgA) и лизоцим, которые предотвращают проникновение патогенов. Желудочный сок имеет бактери-цидный эффект. Пейеровы бляшки обеспечивают желудочно-кишечный тракт иммунокомпетентной лимфатической тканью. М-клетки (специальные мембранные клетки) слизистой оболочки эпителия позволяют антигену войти в пейеровы бляшки. Вместе с макрофагами пейеровы бляшки могут вызывать иммунный ответ путем секреции IgA. IgA транспортируется в просвет кишечника путем трансцитоза. В эпителии IgA связывается с секреторным компонентом, защищая его от пищеварительных ферментов. Слизистая эпителия содержит также внутриэпителиальные лимфоциты (ВЗЛ), которые функционируют как Т-киллерные клетки. Медиаторы осуществляют взаимосвязь между ВЗЛ и соседними энтероцита-ми. Макрофаги синусоидных капилляров печени (купферовы клетки) являются дополнительным бастионом иммунной защиты. Физиологические колонии кишечной флоры в толстом кишечнике препятствуют распространению патогенов. IgA грудного молока защищает слизистую желудочно-кишечного тракта новорожденных.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кровоток в желудке, кишечнике, [[Печень|печени]], поджелудочной железе и селезенке (примерно 30% минутного сердечного объема) обеспечивается тремя основными ответвлениями брюшной аорты. Кишечный кровоток регулируется локальными рефлексами, автономной нервной системой и гормонами. Более того, он является ауторегуляторным, т. е. в основном независим от изменений давления в большом круге кровообращения. Кровоток в кишечнике резко возрастает после еды ([[ацетилхолин]], вазоактивный кишечный (интестинальный) пептид (ВИП) и т. д. функционируют как медиаторы расширения сосудов) и падает во время физической активности ([[Медиатор|медиаторы]]: [[норадреналин]] и т. д.). Венозная кровь несет вещества, реабсорбируемые из кишечного тракта, и входит в печень через воротную (полую) вену. Некоторые компоненты реабсорбированных жиров усваиваются кишечной лимфой, которая транспортирует их в большой круг кровообращения в обход печени.&lt;br /&gt;
== Взаимосвязь нервной и эндокринной систем == &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya234.jpg|250px|thumb|right|А. Желудочно-кишечные гормоны]]&lt;br /&gt;
Эндокринные и паракринные гормоны и нейромедиаторы контролируют моторику, секрецию, перфузию и пролиферацию клеток желудочно-кишечного тракта. Рефлексы мезентерического (брыжеечного) и подслизистого сплетений, а также внешняя иннервация модулируют активность нервной системы кишечника (НСК).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Локальные рефлексы запускаются рецепторами растяжения в стенках пищевода, желудка и кишечника или при помощи хеморецепторов слизистой оболочки эпителия и запускают сокращение или релаксацию соседних гладкомышечных волокон. Перистальтические рефлексы распространяются далее к анальным (примерно 20-30 мм) участкам. Они частично модулируются промежуточными нейронами и помогают продвигать содержимое кишечника (перистальтика ЖКТ).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Внешняя иннервация желудочно-кишечного тракта осуществляется парасимпатической нервной системой (от нижней части пищевода до прямой кишки) и симпатической нервной системой. Иннервация также обеспечивается висцеральными афферентными волокнами (симпатических или парасимпатических нервов), по которым поступают афферентные импульсы центральных рефлексов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Функции НСК в основном независимы от внешней иннервации, однако внешняя иннервация имеет некоторые преимущества: (а) быстрая передача сигнала между сравнительно удаленными частями желудочно-кишечного тракта посредством брюшных ганглиев (короткие висцеральные афферентные волокна) или ЦНС (длинные висцеральные афферентные волокна); (б) функции желудочно-кишечного тракта подчиненные по отношению к всему организму; (в) функции желудочно-кишечного тракта контролируются мозгом, так что организм может о них оповещаться (например, в случае появления желудочных болей).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нейромедиаторы. Норадреналин (НА) высвобождается адренергическими постганглионарными нейронами, а ацетилхолин (АН) - пре- и постганглионарными (кишечными) волокнами. ВИП (вазоактивный интестинальный пептид) опосредует релаксацию круговых и сосудистых мышц желудочно-кишечного тракта. Мет- и лейэнкефалины интенсифицируют сокращение сфинктера привратника, илеоцекального (подвздошно-слепокишечного) и нижнего пищеводного сфинктеров путем связывания с опиоидными рецепторами. ГВП (гастринвысвобождающий пептид) вызывает высвобождение гастрина. Кальцитонин-гензависимый пептид стимулирует высвобождение соматостатина (СС).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все эндокринные гормоны, действующие в желудочно-кишечном тракте, являются пептидами, синтезируемыми эндокринными клетками слизистой оболочки, (а) Гастрин и холецистокинин (ХЦК) и (б) секретин и ГИЛ структурно сходны, то же относится к глюкагону и ВИП. Следовательно, высокая концентрация гормонов одного и того же семейства имеет очень похожие эффекты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гастрин существует в виде длинной (G34 состоит из 34 аминокислот) и короткой (G17 - из 17 аминокислот) форм. G17 составляет до 90% от всего антрального гастрина. Гастрин секретируется в антруме и двенадцатиперстной кишке. Его высвобождение (А1) при помощи гастринвысвобождающего пептида (ГВП) подлежит нейрональному контролю. Гастрин также высвобождается в ответ на растяжение стенок желудка и наличие фрагментов белка в желудке. Его секреция ингибируется, когда pH в просвете желудка/двенадцатиперстной кишки снижается ниже 3,5 (А1). Основными эффектами гастрина являются секреция кислоты и рост слизистой оболочки кишечника (А2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Холецистокинин, ХЦК (33 аминокислоты) синтезируется слизистой оболочкой на всем протяжении тонкого кишечника. Длинноцепочечные жирные кислоты, аминокислоты и олигопептиды в просвете кишечника стимулируют высвобождение ХЦК (А1). Это вызывает сокращение желчного пузыря и ингибирует опустошение желудка. В поджелудочной железе он стимулирует синтез ферментов и секрецию НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; (через секретин, см. ниже) (А2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Секретин (27 аминокислот) в основном вырабатывается в двенадцатиперстной кишке. Его высвобождение стимулируется кислым химусом (А1). Секретин ингибирует секрецию кислоты и формирование слизистой желудка и стимулирует секрецию НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; (потенцируемую ХЦК), секрецию поджелудочной железы и выработку печенью желчи (А2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
ГИП (глюкозозависимый инсулинотропный пептид, 42 аминокислоты; раньше он назывался кишечным ингибиторным полипептидом, или энтерогастроном) синтезируется в двенадцатиперстной и тощей кишке и высвобождается под действием фрагментов белков, жиров и углеводов (например, глюкозы) (А1). ГИП ингибирует секрецию кислот (А2) и стимулирует высвобождение инсулина (поэтому при пероральном введении глюкозы высвобождается больше инсулина, чем при внутривенном).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мотилин (22 [[аминокислоты]]) высвобождается нейронами в тонком кишечнике и регулирует моторику ЖКТ (А1, 2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Паракринные медиаторы'''. [[Гистамин]], [[соматостатин]] и простагландин являются основными паракринными медиаторами в желудочно-кишечном тракте.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Слюна ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya235.jpg|250px|thumb|right|А. Секреция слюны]]&lt;br /&gt;
Функции слюны следуют из ее состава. Муцин служит для смачивания пищи, облегчая проглатывание и поддерживая ротовую полость во влажном состоянии для облегчения жевательных и речевых движений. Слюна растворяет компоненты пищи, что является предпосылкой для стимуляции вкусовых сосочков и облегчает оральную и зубную гигиену. Слюна имеет низкую концентрацию NaCl и является гипотоничной, что делает ее подходящей для промывания вкусовых рецепторов (NaCI) во время еды. Младенцы нуждаются в слюне для смыкания губ при сосании. Слюна также содержит а-амилазу, которая начинает переваривание крахмала во рту, а также иммуноглобулин А и лизоцим, являющиеся частью системы иммунной защиты. Высокая концентрация НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; в слюне создает pH ~7, что оптимально для катализируемого а-амилазой переваривания пищи. Проглоченная слюна также важна для нейтрализации кислых желудочных соков, забрасываемых в пищевод. Секреция перед рвотой больших количеств слюны также предотвращает повреждение кислотой эмали зубов. Секреция слюны очень зависит от содержания воды в организме. Низкое содержание воды приводит к сниженной секреции слюны - горло и рот становятся сухими, пробуждая, таким образом, чувство жажды. Это важный механизм поддержания баланса жидкости в организме.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya236.jpg|250px|thumb|right|Б. Электролиты слюны]]&lt;br /&gt;
=== Скорость секреции === &lt;br /&gt;
Скорость секреции слюны варьирует от 0,1 до 4 мл/мин (10-250 мкл/мин на грамм слюнных желез) в зависимости от степени стимуляции (Б). Общая секреция слюны составляет 0,5—1,5 л в сутки. При 0,5 мл/мин 95% слюны секретируется околоушной железой (серозная слюна) и подчелюстной железой (богатая муцином слюна). Остальная слюна происходит из подъязычной железы и желез слизистой оболочки щеки.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya237.jpg|250px|thumb|right|В. (1) Механизм и (2) контроль секреции слюны в ацинарных клетках]]&lt;br /&gt;
Секреция слюны происходит в два этапа: ацинии (концевые отделы железы) производят первичную слюну (А, В), которая имеет электролитный состав, аналогичный плазме крови (Б). Секреция первичной слюны в ацинарных клетках является результатом трансцеллюлярного транспорта CL: CI активно поглощается из крови в клетки (при помощи вторичного активного транспорта) с помощью ко-транспортера Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-K+-2CI и высвобождается в просвет (вместе с НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt;) через анионные каналы, что приводит к образованию люмен-отрицательного эпителиального потенциала (ЛОЭП), который проводит Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвет (парацеллюлярно). Пассивно следует также вода (осмотический эффект). Первичная слюна модифицируется в экскреторных протоках, что дает вторичную слюну. При прохождении слюны через экскреторные протоки реабсорбируются Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;, а К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и (карбоангидразозависимый) НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; секретируются в просвет. Слюна становится гипотоничной (гораздо ниже 100 мОсм/кг Н0О; Б), поскольку реабсорбция Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; больше секреции К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; и протоки относительно непроницаемы для воды (Б). Если уровень секреции возрастает до гораздо более высокого, чем 100 мкл/мин • г), эти процессы запаздывают, и состав вторичной слюны становится сходным с составом первичной (Б).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Стимуляция слюноотделения ===&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya238.jpg|250px|thumb|right|Г. Стимуляция секреции слюны]]&lt;br /&gt;
Рефлекторная стимуляция секреции слюны происходит в больших слюнных железах (Г). К стимулам слюноотделения относятся запахи и вкус пищи, жевание и тошнота. Условные рефлексы также играют роль. Например, обычный стук тарелок при приготовлении пищи может вызвать слюноотделение. Сон и обезвоживание ингибируют секрецию слюны. Выделение слюны стимулируется симпатической и парасимпатической нервной системой (В2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    [[Норадреналин]] запускает секрецию очень вязкой слюны с высокой концентрацией муцина при помощи β2-адренорецепторов и цАМФ. ВИПтакже увеличивает концентрацию цАМФ в ацинарных клетках.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    [[Ацетилхолин]]: (а) При помощи М-холинорецепторов и ИТФ ацетилхолин стимулирует увеличение цитозольной концентрации Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; в ацинарных клетках. Таким образом, увеличивается проводимость анионных каналов просвета, что приводит к синтезу жидкой слюны и увеличивает экзоцитоз слюнных ферментов;(б) при помощи М3-холинергических рецепторов ацетилхолин опосредует сокращение миозпителиальных клеток вокруг ациния, что приводит к опустошению ациния; (в) ацетилхолин увеличивает синтез калликреина, который расщепляет брадикинин из кининогена плазмы крови. Брадикинин и ВИП расширяют сосуды слюнных желез. Это необходимо, поскольку максимальная секреция слюны сильно превосходит кровоток в покое.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Глотание ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya239.jpg|250px|thumb|right|А. Глотание]]&lt;br /&gt;
Верхняя треть стенки пищевода состоит из поперечно-полосатых мышц, а остальная часть - из гладких мышц. При глотании язык проталкивает пищевой комок в горло (А1). Носоглотка рефлекторно блокируется (А2), дыхание ингибируется, голосовые связки закрываются, надгортанник закрывает трахею (АЗ) и в это время открывается верхний сфинктер пищевода (А4). Перистальтические волны проталкивают пищевой комок в желудок (А5, Б1, 2) Если пищевой комок застревает, растяжение поврежденного участка запускает вторичные перистальтические волны.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya240.jpg|250px|thumb|right|Б. Моторика пищевода]]&lt;br /&gt;
Нижний сфинктер пищевода открывается в начале глотания благодаря вазовагальному рефлексу (рецептивная релаксация), опосредованному ВИП-и NO-высвобождающими нейронами (БЗ). В остальное время нижний сфинктер остается закрытым, чтобы предотвратить рефлюкс агрессивных кишечных соков, содержащих пепсин и HCI.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Моторика пищевода обычно измеряется путем определения давления в его просвете, например, во время перистальтических волн (Б1, 2). Давление покоя в нижнем сфинктере обычно составляет 20-25 мм рт. ст. Во время рецептивной релаксации давление в пищеводе снижается, чтобы соответствовать низкому давлению в проксимальной части желудка (БЗ), указывая на открывание сфинктера.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При ахалазии рецептивной релаксации не происходит и пища накапливается в пищеводе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Давление в нижнем пищеводном сфинктере снижается под действием ВИП, ССК, NO, GIP, секретина и прогестерона и возрастает под действием ацетилхолина, гастрина и мотилина. Увеличенное брюшное давление (внешнее давление) также увеличивает давление в сфинктере, поскольку часть нижнего пищеводного сфинктера расположена в брюшной полости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Нейтрализация pH'''. pH остаточного желудочного сока, сохранившегося после очистки объема, все еще низкий, но постепенно увеличивается во время каждого акта глотания. Другими словами, проглоченная слюна нейтрализует остаточный желудочный сок.&lt;br /&gt;
== Рвотный рефлекс ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya241.jpg|250px|thumb|right|В. Рвота]]&lt;br /&gt;
Рвотный рефлекс играет роль защитного рефлекса, но также является важным клиническим симптомом таких явлений, как внутричерепное кровотечение и опухоли. Процессу рвоты предшествует тошнота, увеличенное слюноотделение и рвотные позывы (В). Центр рвоты расположен в продолговатом мозге внутри ретикулярной формации. В основном он контролируется хеморецепторами зоны пострема, расположенными на дне четвертого желудочка, этот участок называется хеморецепторной триггерной зоной (ХТЗ). Гематоэнцефалический барьер в этом участке не столь непроницаем, как в самом заднем поле ромбовидной ямки.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
ХТЗ активируется никотином, другими токсинами, а также дофаминовыми агонистами наподобие апоморфина (используется как рвотное средство). Клетки в районе ХТЗ имеют рецепторы для медиаторов, ответственных за их нейрональный контроль. Рвотный центр также может быть активирован независимо от ХТЗ, например, при аномальной стимуляции органов равновесия (кинезия, морская болезнь), слишком большом растяжении желудка или кишечника, запоздалом очищении желудка и воспалении брюшных органов. Тошнота и рвота часто появляются в первом триместре беременности (утром) и могут развиваться в рвоту у беременных, ведущую к связанным с рвотой расстройствам (см. ниже).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желудочно-пищеводный рефлюкс. Периодический заброс желудочного сока в пищевод происходит достаточно часто. Рефлюкс может случиться при глотании (если нижний пищеводный сфинктер открылся на пару секунд) из-за неожиданного давления на полный желудок или из-за краткого открытия сфинктера (продолжительностью до 30 с - это часть рефлекса отрыжки). Желудочный рефлюкс сильно понижает pH в дистальном отделе пищевода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для предотвращения повреждения слизистой оболочки пищевода после желудочно-пищеводного рефлюкса работают защитные механизмы:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Очистка объема''', т. е. быстрый возврат заброшенной жидкости в желудок посредством пищеводного перистальтического рефлекса. Рефлюкс объемом в 15 мл, например, находится в пищеводе 246 около 5-10 с (только небольшой объем остается более долгое время).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При рвоте диафрагма остается в позиции вдоха, брюшные мышцы быстро сокращаются, производя большое давление на желудок. Одновременное сокращение двенадцатиперстной кишки блокирует путь в кишечник; нижний пищеводный сфинктер расслабляется, что приводит к выдавливанию содержимого желудка через пищевод.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Осложнения хронической рвоты сводятся к снижению потребления пищи (недоеданию) и связанной с этим потере желудочного сока, проглоченной слюны, жидкостей и кишечных секретов. Кроме гиповолемии, из-за потери желудочного сока развивается нереспираторный алкалоз (10-100 ммоль Н+/л желудочного сока). Это сопровождается гипокалиемией из-за потерь К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; с рвотными массами (питательные вещества, слюна, желудочный сок) и мочой (связанный с гиповолемией гиперальдостеронизм).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Строение и моторика желудка == &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya242.jpg|250px|thumb|right|А. Анатомия желудка]]&lt;br /&gt;
=== Строение ===&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya243.jpg|250px|thumb|right|Б. Желудочное наполнение наполнение]]&lt;br /&gt;
Кардиальный отдел (кольцевое отверстие) соединяет пищевод с дном желудка (верхняя часть), которое переходит в тело и следующий за ним антрум желудка. Нижнее отверстие желудка (привратник) соединяет его с двенадцатиперстной кишкой (А). Размер желудка зависит от степени наполнения, однако его растяжение в основном ограничивается проксимальной частью желудка (А, Б). Стенки желудка имеют внешний слой продольных мышечных клеток (только у изгибов; регулируют длину желудка), слой мощных круговых мышц и внутренний слой косых мышечных волокон. Слизистая оболочка трубчатых желез дна и тела желудка содержит главные клетки (ГК) и обкпадочные клетки (ОК) (А), которые синтезируют компоненты желудочного сока. Слизистая оболочка желудка также содержит эндокринные клетки (синтезирующие гастрин в антруме и т. д.) и клетки слизистой оболочки шейки (КСШ).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Функциональная анатомия === &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya244.jpg|250px|thumb|right|В. Цикл моторики дистальной части желудка]]&lt;br /&gt;
Желудок может быть подразделен на проксимальную и дистальную части (А). Вазовагальный рефлекс, запускаемый глотанием пищевого комка, вызывает открывание нижнего пищеводного сфинктераи кратковременное расширение проксимальной части желудка [рецептивная релаксация). Это продолжается после попадания пищи в желудок (вазовагальный аккомодационный рефлекс). В результате внутреннее давление почти не возрастает, несмотря на увеличение наполнения. Тоническое сокращение проксимальной части желудка, которая в основном служит резервуаром, медленно продвигает содержимое желудка в дистальную часть. Вблизи ее верхней границы (средняя треть тела желудка) находится зона водителя ритма (см. ниже), из которой распространяются перистальтические волны сокращения, в основном благодаря локальной стимуляции стенок желудка (в ответ на рефлекторную стимуляцию и гастрин; Г1). Волны перистальтики являются наиболее сильными в атриуме и распространяются в привратник. Химус продвигается к привратнику (В5, Б, 1), затем сжимается (В2, 3), а после закрытия привратника частично возвращается назад (ВЗ, 4). Таким образом, пища подвергается обработке, т. е. измельчается, смешивается с желудочным соком и переваривается, жиры при этом эмульгируются.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya245.jpg|250px|thumb|right|Г. Факторы, влияющие на желудочную моторику]]&lt;br /&gt;
Дистальная часть желудка содержит клетки водителя ритма [интерстициальные клетки), мембранный потенциал которых колеблется каждые 20 с, производя характерные медленные волны. Скорость (0,5-4 см/с) и амплитуда (0,5-4 мВ) увеличиваются с их распространением к привратнику. Будет ли и как часто за этими волнами следовать сокращение, зависит от суммы всех нейрональных и гормональных воздействий. Гастрин увеличивает частоту ответа и скорость водителя ритма. Другие гормоны, такие как ГИП, прямо ингибируют эту моторику, тогда как другие (соматостатин, СС) делают это косвенно путем ингибирования высвобождения ГВП (Г1).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Опорожнение желудка'''. Твердая пища остается в желудке до тех пор, пока не будет разбита на мелкие частицы (диаметром &amp;lt;1 мм) и суспендирована до химуса. Затем химус проходит в двенадцатиперстную кишку. Время, необходимое для того, чтобы 50% проглоченного объема покинуло желудок, варьирует от 10-20 мин для воды и 1-4 ч для твердой пищи (углеводы &amp;lt; белки &amp;lt; жиры). Опорожнение желудка в основном зависит от тонуса проксимальной части желудка и привратника. Мотилин стимулирует опорожнение желудка (тонус проксимальной части желудка возрастает, привратник расширяется), тогда как снижение pH (осмоляльности химуса) или увеличение количества длинноцепочечных свободных жирных кислот и ароматических аминокислот ингибирует опорожнение желудка. Хемо-чувствительные энтероциты или клетки ворсинок слизистой оболочки тонкого кишечника, внутрижелудочные рефлексы и некоторые гормоны (ССК, ГИП, секретин и гастрин) опосредуют эту регуляторную активность (Г2). Привратник обычно слегка открыт во время этого процесса (свободный поток «готового» химуса). Он сокращается только 1) в конце «антральной систолы» (см. выше) с целью удержания твердой пищи и 2) при сокращении двенадцатиперстной кишки с целью предотвращения оттока вредных желчных солей. Если такой рефлекс имеет место, поступление аминокислот, в норме не присутствующих в желудке, вызывает рефлекторное закрывание привратника (Г2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Неперевариваемые вещества (кости, волокна, чужеродные тела) не покидают желудок в течение фазы переваривания. Особые волны сокращения, называемые моторными мигрирующими комплексами (ММК), проходят через желудок и тонкий кишечник примерно каждые 1,5 часа во время последующего межпищеварительного периода, что определяется внутренними «биологическими часами». Эти перистальтические волны транспортируют неперевариваемые вещества из желудка и бактерии из тонкого кишечника в толстый кишечник. Эта «очистительная фаза» контролируется мотилином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Функции тонкого кишечника ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основной функцией тонкого кишечника (ТК) является окончательное переваривание пищи и всасывание продуктов расщепления, а также воды, электролитов и витаминов.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya248.jpg|250px|thumb|right|А. Строение тонкого кишечника (схема)]]&lt;br /&gt;
'''Строение'''. Тонкий кишечник человека имеет длину примерно 2 м. Он начинается от привратника как двенадцатиперстная кишка, продолжается тощей и заканчивается подвздошной кишкой, которая соединяется с толстым кишечником. Стенки ТК (снаружи вовнутрь) состоят из внешней серозной оболочки (А1), слоя продольных мышечных волокон (А2), мышечно-кишечного сплетения (ауербахово сплетение, АЗ), слоя круговых мышечных клеток (А4), подслизистого сплетения (мейсснерово сплетение; А5) и слизистого слоя (слизистой оболочки, А6), которые покрыты эпителиальными клетками (А13-15). ТК обеспечен кровеносными сосудами (A8), лимфатическими сосудами (А9) и нервами (А10) посредством мезентерия (А7). Поверхность контакта эпителиально-полостной области примерно в 300-1600 раз больше (&amp;gt; 100 м2), чем поверхность гладкой цилиндрической трубки, по причине наличия складок Керкринга (А11), кишечных ворсинок (А12) и микроворсинок, или щеточной каймы (А13).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ультраструктура и функции'''. Бокаловидные клетки (А15) раскиданы между энтероцитами, осуществляющими ресорбцию (А14). Слизь, секретируемая бокаловидными клетками, действует как защитная оболочка и лубрикант (смазка). Кишечные железы (либеркюновы железы) (А1В), расположенные в основании ворсинок, содержат: (а) недифференцированные и митотические клетки, которые дифференцируют в клетки ворсинок (см. ниже); (б) клетки слизистой; (в) эндокринные и паракринные клетки, которые получают информацию от хемосенсорных клеток о составе химуса; (г) иммунные клетки. Триггеры в составе химуса запускают секрецию эндокринных гормонов и паракринных медиаторов. Трубчато-альвеолярные железы двенадцатиперстной кишки (бруннеровы железы), расположенные в глубине кишечной стенки (подслизистая оболочка), секретируют жидкость, богатую НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; и содержащую урогастрон (человеческий эпидермальный ростовой фактор), важный стимулятор пролиферации эпителиальных клеток.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Обновление клеток'''. Концы ворсинок постоянно замещаются новыми клетками из либеркюновых желез. Таким образом, весь эпителий тонкого кишечника обновляется каждые 3-6 суток. Отмершие клетки разрушаются в просвете, высвобождая ферменты, запасенное железо и т. д.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кишечная моторика автономно регулируется кишечной нервной системой, но также подвержена гормональной регуляции и внешней иннервации. Локальные маятникообразные движения (продольных мышц) и сегментация (сокращение/релаксация циркулярных мышечных волокон) гладкой мускулатуры служат перемешиванию содержимого кишечника и приводят последний в контакт со слизистой оболочкой. Процесс усиливается за счет движения кишечных ворсинок. Рефлекторные перистальтические волны (30-130 см/мин) проталкивают содержимое кишечника в направлении прямой кишки со скоростью примерно 1 см/мин. Эти волны особенно сильны во время внутрипищеварительного периода.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya249.jpg|250px|thumb|right|Б. Перистальтический рефлекс]]&lt;br /&gt;
'''Перистальтический рефлекс'''. Растяжение кишечной стенки во время прохождения пищевого комка (Б) запускает рефлекс, сокращающий просвет за пищевым комком и расширяющийся перед ним. Контролируемые вставочными нейронами (мотонейроны холинергического типа II) с продолжительным возбуждением одновременно активируют циркулярные мышечные волокна за пищевым комком и продольную мускулатуру перед ним. В то же время циркулярные мышечные волокна перед пищевым комком блокируются (аккомодация), а аналогичные волокна за комком деблокируются (Б).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya250.jpg|250px|thumb|right|В. Медленные волны и пики Г. Частота водителя ритма]]&lt;br /&gt;
'''Водители ритма'''. Кишечник также содержит интерстициальные клетки водителя ритма (клетки Кахаля). Мембранный потенциал этих клеток меняется между 10 и 20 мВ каждые 3-15 мин, образуя медленные волны (В1). Их амплитуда может возрастать (менее отрицательный потенциал) или падать в ответ на нейрональный, эндокринный или паракринный стимулы. Серии потенциалов действия (всплеск пиков) возникают в тот момент, когда мембранный потенциал возрастает выше некоторого порогового значения (примерно -40 мВ) (В2). Когда впадина волны также возрастает выше порогового потенциала, происходит мышечный спазм (ВЗ).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Импульсное проведение'''. Вспышки пиков проводятся в миоциты через щелевой контакт. Вслед за этим миоциты ритмически сокращаются с той же частотой (или медленнее). По прохождении некоторой дистанции проведение импульса в направлении ануса ухудшается (Г, зона водителя ритма), так что более дистальные клетки (с более низким внутренним ритмом) должны принять на себя функцию водителя ритма. Следовательно, перистальтические волны тонкого кишечника продвигаются только в направлении ануса.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Толстый кишечник ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желудочно-кишечный тракт заканчивается толстым кишечником (слепая кишка и толстая кишка, примерно 1,3 м в длину) и прямой кишкой. Слизистая оболочка толстого кишечника имеет специфические ямки (крипты), большая часть которых выстлана бокаловидными клетками, образующими слизь. Некоторые поверхностные клетки имеют мембрану со щеточной каймой (микроворсинками) и реабсорбируют ионы и воду.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Толстый кишечник выполняет две основные функции: (1) служит в качестве резервуара содержимого кишечника (слепая кишка, нисходящая часть толстой кишки и прямая кишка); (2) там всасываются вода и электролиты, тем самым примерно 500-1500 мл химуса, достигающего толстого кишечника, может сократиться до 100-200 мл. Толстый кишечник не жизненно важный орган; следовательно, большие участки толстого кишечника могут быть удалены, например при лечении рака.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Вода, попадающая в прямую кишку при клизме, реабсорбируется. Ректально доставляемые лекарства (суппозитории) также диффундируют через кишечную стенку в кровоток. Вещества, вводимые этим путем, обходят печень, а также избегают воздействия кислоты желудка и пищеварительных ферментов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Моторика === &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya276.jpg|250px|thumb|right|А. Перемещение кишечных масс в толстом кишечнике]]&lt;br /&gt;
Выделяют разнообразные локальные перемешивающие движения толстого кишечника, например сильные сокращения (гаустрация) его сегментов, связанные с формированием карманов, а также антероградные или ретроградные перистальтические волны (водитель ритма, расположенный в поперечной ободочной кишке). Таким образом, содержимое ободочной (толстой) кишки может попасть в слепую кишку. Движение каловых масс происходит 2-3 раза в течение дня (А). Стимул возникает с поступлением новых порций пищи и вызывает желудочно-толстокишечный рефлекс и секрецию желудочно-кишечных гормонов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Передвижение каловых масс можно наблюдать при помощи рентгеноскопии после введения бариевой взвеси. Как показано на диаграмме (А1-8). А1: бариевая взвесь вводится в 7 ч утра. А2: полдень: бариевая взвесь видна в последней петле подвздошной кишки и в слепой кишке. Прием пищи в обед стимулирует очищение подвздошной кишки. АЗ: через примерно 5 мин вершина бариевой взвеси сдавливается. А4: вскоре после этого бариевая взвесь продвигается в поперечную ободочную кишку. А5: гаустрация разделяет бариевую массу в поперечной ободочной кишке, перемешивая ее содержимое. А6-8: через несколько минут (все еще во время еды) поперечная ободочная кишка резко сокращается, отделяя порцию содержимого кишечника, и быстро проталкивает ее в сигмовидную ободочную кишку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Кишечные бактерии === &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Желудочно-кишечный тракт стерилен при рождении, но позже, в первые несколько недель жизни, заселяется перорально введенными бактериями. Толстый кишечник здорового взрослого человека содержит 1011—1012 бактерий/мл (содержимого), подвздошная кишка — 106 на мл. Низкий pH внутри желудка важен как барьер против патогенов. Следовательно, в верхней части тонкого кишечника бактерии практически отсутствуют (0-104). Кишечные бактерии увеличивают активность кишечной иммунной системы («физиологическое воспаление»), а их метаболическая активность очень полезна для хозяина (человека). Бактерии синтезируют витамин К и превращают неперевариваемые вещества (например, целлюлозу) или частично перевариваемые сахариды (например, лактозу) в абсорбируемые короткоцепочечные жирные кислоты и газы (метан, Н2, СО2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Анус в норме закрыт === &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya277.jpg|250px|thumb|right|Б. Закрывание анального отверстия и дефекация]]&lt;br /&gt;
Закрытие ануса регулируется поперечной ректальной складкой (складкой Кольрауша), лобково-прямокишечной мышцей, внутренним (непроизвольным) и наружным (произвольным) анальными сфинктерами и венозным сплетением. Оба сфинктера сокращаются тонически, внутренний сфинктер (гладкая мускулатура) - самопроизвольно или после стимуляции симпатическими нейронами (L1, L2) через а-адренорецепторы, а наружный (поперечно-полосатая мускулатура) -после стимуляции срамного нерва.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Дефекация === &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya278.jpg|250px|thumb|right|В. Состав фекалий]]&lt;br /&gt;
Заполнение верхней части прямой кишки (ампулы прямой кишки) содержимым кишечника стимулирует ректальные рецепторы растяжения (Б2), вызывая рефлекс расслабления внутреннего сфинктера (аккомодация нейронов посредством ВИП), сокращение наружного сфинктера и позыв к дефекации. Если принято (обычно сознательное) решение произвести дефекацию, прямая кишка укорачивается, лобково-прямокишечная и внешняя мышца сфинктера ануса расслабляются и опосредованное спинальным (S2-S4) парасимпатическим рефлексом сокращение круговых мышц нисходящего колена толстой кишки, сигмовидной ободочной кишки и прямой кишки выталкивает фекалии из организма с помощью увеличения брюшного давления (Б). Нормальная частота эвакуации колеблется от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю, в зависимости от содержания в пище неперевариваемых волокон (например, целлюлозы, лигнина). Частый водянистый стул (диарея) и редкий стул (запор) ведут к разнообразным нарушениям.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Стул (фекалии; В). Средний взрослый человек выделяет 60-180 г фекалий в сутки. Примерно четвертую часть составляет сухая масса, а примерно треть - бактерии толстого кишечника.&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение витаминов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение воды и минеральных веществ]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A3%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8B_%D0%B8_%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D1%85_%D0%B2%D0%B5%D1%89%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2&amp;diff=56658</id>
		<title>Усвоение воды и минеральных веществ</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A3%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8B_%D0%B8_%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D1%85_%D0%B2%D0%B5%D1%89%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2&amp;diff=56658"/>
		<updated>2015-02-08T19:58:42Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: Новая страница: «== Усвоение воды и минеральных веществ ==  Image:Naglydnay_fiziologiya273.jpg|250px|thumb|right|А. Всасывание воды…»&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Усвоение воды и минеральных веществ == &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya273.jpg|250px|thumb|right|А. Всасывание воды и электролитов в кишечнике]]&lt;br /&gt;
В среднем потребление [[вода|воды]] (в виде напитков и пищи) составляет примерно 1,5 л в сутки. Дополнительно 7 л жидкости секретирует желудочно-кишечный тракт (слюна, [[желудочный сок]], желчь, панкреатический сок и кишечные секреты), а с фекалиями выводится только 0,1 л. Следовательно, при пищеварении должно всасываться по крайней мере 8,4 л воды в сутки. Всасывание воды происходит в основном в двенадцатиперстной и подвздошной кишке и только очень небольшие количества в прямой кишке (А). Вода проходит через кишечный эпителий при помощи осмоса. Когда в кишечнике происходит усвоение растворенных веществ (Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Cl- и т. д.), вода следует за ними (Б). (Стул содержит лишь незначительные количества Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Cl и воды.) И напротив, секреция веществ в просвет или переваривание неабсорбируемых веществ ведет к притоку воды в просвет кишечника. Таким образом, слабовсасываемые вещества ведут себя как [[Слабительные средства|слабительные]] (например, сульфаты, сорбитол, полиэтиленгликоль).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya274.jpg|250px|thumb|right|Б. Всасывание Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Н20 в кишечнике (модель)]]&lt;br /&gt;
Усвоение воды в основном стимулируется абсорбцией Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; и органических веществ (Б). Концентрация Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвете постепенно понижается от двенадцатиперстной кишки к прямой. Если взять Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, то его концентрация в двенадцатиперстной кишке составляет примерно 145 ммоль/л, в подвздошной -125 ммоль/л и только 40 ммоль/л - в прямой (В). Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; абсорбируется по различным механизмам, но во всех перечисленных отделах кишечника (Б, Г) в основном с помощью Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-K+-ATФaзы базолатеральной мембраны.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Симпорт Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и органических веществ: Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; пассивно входит в клетки двенадцатиперстной и тощей кишки при помощи симпорт-переносчиков, которые активно котранспортируют глюкозу, аминокислоты, фосфаты и другие вещества (вторичный активный транспорт, Г1). Поскольку это электрогенный транспортный механизм, проведение Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; из просвета наружу осуществляет люмен-отрицательный трансэпителиальный потенциал (ЛОТП) (Г2).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    Параллельный транспорт Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;. Ионы Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвете подвздошной кишки обмениваются на ионы Н+ (ГЗ), тогда как ионы Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; обмениваются на ионы НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; (Г4). Ионы Н+ соединяются с ионами НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; с образованием H2O и СО2, которые диффундируют из просвета кишечника. По такому электронейтральному транспортному механизму, обусловленному осмосом, абсорбируется большая часть Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; и Н2О.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
* Диффузия Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. В основном Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в прямой кишке абсорбируется через люменальные Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-каналы (Г5). Этот транспорт Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; является электрогенным и альдостерон-зависимым. Связанный с ним люмен-отрицательный трансзпителиальный потенциал (ЛОТП, см. ранее) либо ведет к секреции К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, либо проводит ионы Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; из просвета кишечника (Г2).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya275.jpg|250px|thumb|right|В. Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;- и К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-обмен в подвздошной кишке Г. Всасывание Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; в кишечнике]]&lt;br /&gt;
Механизм секреции ионов Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; в эпителиальных клетках (в основном в либеркюновых криптах) аналогичен таковому в ацинии слюнных желез. Приток Сl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвет кишечника и связанный с ним отток Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и воды стимулируется при помощи цАМФ и регулируется нейронами и гормонами, такими как ВИП (вазоактивный интестинальный пептид) и простагландины. Физиологическое значение этой формы секреции Н2О может состоять в разбавлении вязкого химуса или в обеспечении рециркуляции воды (крипты → просвет → ворсинки → крипты) для обеспечения абсорбции плохо растворимых веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Холерный токсин ингибирует ГТФазу Gs-белков, таким образом поддерживая максимальную концентрацию цАМФ и, следовательно, заметное увеличение секреции Cl. В ответ большие количества воды и Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; секретируются в просвет кишечника, и это может вести к сильной диарее (до 1 л в час).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дополнительно к HCO3 из панкреатического сока, НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; также секретируется в просвет тонкого и толстого кишечника (А). Ионы К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; секретируются (аль-достеронзависимый механизм) клетками крипт толстой кишки (концентрация К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвете составляет примерно 90 ммоль/л) и реабсорбируются при помощи Н+-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; насоса поверхности эпителия (сходно с механизмом в желудке). Соотношение секреция/абсорбция К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (альдостеронзависимые процессы) определяет количество выводимого К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (А). Диарея приводит к потерям К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и НСО&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; (гипокалиемия и метаболический ацидоз).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ca2+. Со стулом выводится треть потребляемого с пищей Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; всасывается в верхней части тонкого кишечника (А) при помощи внутриклеточного кальцийсвязывающего белка (СаВР). Кальцитриол увеличивает синтез СаВР, таким образом увеличивая абсорбцию Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Дефицит [[витамин D|витамина D]] или веществ, которые образуют нерастворимые в воде комплексы с Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; (фитин, оксалат, жирные кислоты), снижает всасывание Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Мg2+ абсорбируется по похожим механизмам, а железо (Fe) -по другому.&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология питания]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение витаминов]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F_%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F&amp;diff=56651</id>
		<title>Физиология питания</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F_%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F&amp;diff=56651"/>
		<updated>2015-02-08T18:36:32Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Читайте также */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Питание ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya226.jpg|250px|thumb|right|А. Содержание энергии в пище и энергетические потребности организма]]&lt;br /&gt;
Правильное питание должно соответствовать потребностям организма в энергии и обеспечивать необходимый минимум [[Углеводы|углеводов]], [[Белки в питании детей|белков]] (включая все [[незаменимые аминокислоты]]) и жиров (включая незаменимые жирные кислоты). [[Минералы]] (включая микроэлементы), [[витамины]], а также достаточное количество [[Вода|воды]] также необходимы организму. Для обеспечения необходимого времени прохождения, особенно через толстую кишку, пища также должна включать необходимое количество грубых волокон (неперевариваемых растительных компонентов), т. е. в составе пищи должны быть целлюлоза, лигнин и т. д.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Общая энергетическая потребность (ОЭП)''', или '''общая интенсивность обмена (метаболизма)''', складывается из: (1) интенсивности основного обмена (ИOO); (2) энергетических затрат, связанных с активностью (в условиях физической и умственной нагрузки); (3) индуцируемого питанием термогенеза (ИГГГ). ОЭП совпадает с И00 при измерении: (а) утром; (б) через 20 ч после последнего приема пищи); (в) в покое, полулежа; (г) при нормальной температуре тела; (д) при комфортной температуре окружающей среды. ИОО варьирует в зависимости от пола, возраста, массы тела и роста. ИОО у взрослого молодого человека составляет примерно 7300 кДж/сут (« 1740 ккал/сут) у мужчин и примерно на 20% ниже у женщин. Во время физической активности ОЭП увеличивается под воздействием следующих факторов: в 1,2 раза в положении сидя, в 3,2 раза при нормальной ходьбе и в 8 раз на лесоповале. Тренированным спортсменам необходима энергия 1600 Вт (= Дж/с) в течение двух часов (например, во время марафона), однако в норме суточное ОЭП этих людей гораздо ниже. ОЭП также возрастает при различных видах повреждений (в 1,6 раза при сепсисе, в 2,1 раза при ожогах). При повышении температуры тела (жар) на 1 °С ОЭП увеличивается в 1,13 раза.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya227.jpg|250px|thumb|right|Б. Структурные формулы жиров, белков и углеводов]]&lt;br /&gt;
Белки, жиры и углеводы - вот три основные энергетические субстанции пищи (Б).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Адекватное потребление белка необходимо для поддержания [[Азотистый баланс|баланса азота]], т. е. потребления с пищей и выведения из организма. Минимальные [[Суточная норма протеина в диете спортсмена|потребности в белке]] составляют 0,5 г/кг массы тела (функциональный минимум). Примерно половину белков пищи должны составлять животные белки ([[мясо]], [[рыба]], [[молоко]] и [[яйца]]), что необходимо для обеспечения организма незаменимыми аминокислотами ([[гистидин]], изолейцин, лейцин, лизин, [[метионин]], [[фенилаланин]], [[треонин]], [[триптофан]] и валин; детям требуется также аргинин). По незаменимым аминокислотам растительные белки уступают животным белкам; [[вегетарианская диета]] обеспечивает только 50% потребностей организма в белках.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Углеводы ([[крахмал]], сахара, [[гликоген]]) и [[жиры]] (животные и растительные жиры и масла) обеспечивают большую часть необходимой энергии. В основном они являются взаимозаменяемыми источниками энергии. Если нет нарушений метаболизма, энергетический вклад углеводов может уменьшиться примерно до 10% (обычно 60%).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Жиры обеспечивают снабжение организма [[Жирорастворимые витамины|жирорастворимыми витаминами]] (Е, D, К и А) и незаменимыми жирными кислотами (линолевая кислота). Примерно 25-30% энергии поставляется с жирами пищи (1/3 составляют незаменимые жирные кислоты; А), хотя это соотношение может меняться в соответствии с потребностями организма (примерно на 40% при тяжелой мышечной работе).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Западными системами питания обычно рекомендуется [[Рацион питания|рацион]], содержащий слишком много энергетических компонентов (больше жиров, чем углеводов), что не согласуется с небольшими [[Энергозатраты человека и пищевой рацион|энергозатратами]] при типичном западном образе жизни. Очень много энергии (примерно 30 кДж/г = 7,2 ккал/г) организм получает также с алкоголем. Высококалорийная диета ведет к избыточной массе тела, тучности и ожирению.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Адекватное потребление минеральных веществ (неорганических компонентов), особенно [[Кальций|кальция]] (800 мг/сут), [[Железо|железа]] (10-20 мг/сут) и [[йод]]а (0,15 мг/сут) необходимо для правильного функционирования организма. Многие микроэлементы (As, F, Сu, Si, V, Sn, Ni, Se, Mn, Mo, Сг, Со) также являются необходимыми. Нормальная диета обеспечивает достаточные их количества, но избыточное потребление может иметь токсический эффект.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Витамины (А, В1, B2, B6, В12. С, D2, D3, Е, Н ([[биотин]]), K1, K2, [[фолиевая кислота]], никотинамид, [[пантотеновая кислота]]) являются компонентами, играющими жизненно важную роль в метаболизме (обычно выполняют функцию коферментов). Однако организм или не может синтезировать достаточные их количества, или вовсе не способен на их синтез.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дефицит витаминов (гиповитаминоз) может приводить к специфическим состояниям, таким как куриная слепота (дефицит [[Витамин А|витамина А]]), цинга ([[витамин С]]), рахит ([[витамин D]] = кальциферол), анемия (витамин В12 = кобаламин; фолиевая кислота), нарушению свертываемости крови ([[витамин К]]). В то же время избыточное потребление некоторых витаминов, таких как А и D, может быть токсичным (гипервитаминоз).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Энергия метаболизма и калориметрия ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Химическая энергия пищевых продуктов сначала превращается в богатые энергией вещества, такие как креатинфосфат и [[АТФ|аденозинтрифосфат (АТФ)]]. Энергия, работа и количество тепла выражаются в джоулях (Дж) или калориях (кал). Энергия, образуемая при гидролизе АТФ, используется для мышечной активности, для синтеза разных веществ и для создания градиентов концентрации (например, градиентов концентрации Na+ или Са2+). Во время этих процессов часть энергии всегда преобразуется в тепло.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При окислительном (аэробном) метаболизме углеводы и жиры соединяются с О2 с образованием СО2, воды, высокоэнергетических веществ (например, АТФ) и тепла. Когда пища полностью окисляется, ее энергетический эквивалент равен величине ее физической калорийности.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya228.jpg|250px|thumb|right|А. Калориметрическая бомба Б. Прямая калориметрия]]&lt;br /&gt;
'''Калориметрическая бомба (А)''' - приспособление, состоящее из замкнутой камеры сгорания в баке с водой, используется для измерения калорийности питательных веществ. Известное количество пищи помещается в камеру сгорания и сжигается в чистом кислороде. Окружающая вода нагревается, получая теплоту сгорания. Увеличение температуры воды эквивалентно калорийности пищи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Жиры и углеводы полностью окисляются в организме до СО2 и Н2О. Таким образом, их физиологическая энергетическая ценность (ФЭЦ) идентична их калорийности. Среднее значение ФЭЦ составляет 38,9 кДж/г (= 9,3 ккал/г) для жиров и 17,2 кДж/г (= 4,1 ккал/г) для перевариваемых углеводов. В отличие от углеводов, белки не расщепляются полностью до СО2 и воды в теле человека, а образуют мочевину, которая дает дополнительную энергию при сжигании в калориметрической бомбе. Калорийность белков (примерно 23 кДж/г) оказывается больше, чем ФЭЦ (17,2 кДж/г = 4,1 ккал/г).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya229.jpg|250px|thumb|right|В. Окисление глюкозы: ФЭЦ, ЭЭ, ДК]]&lt;br /&gt;
В покое большая часть энергии, поступающей с пищей, превращается в тепло, поскольку внешняя механическая работа не выполняется. Тепло, образующееся при этом, эквивалентно внутреннему энергообороту (например, работе, выполняемой сердцем и дыхательными мышцами или затрачиваемой при активном транспорте или при синтезе веществ).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При '''прямой калориметрии (Б)''' количество производимого тепла измеряется прямым методом. Тестируемое экспериментальное животное помещается в небольшую камеру, погруженную в известный объем льда. Количество производимого животным тепла эквивалентно количеству тепла, поглощаемого окружающей водой или льдом. Оно определяется как увеличение температуры воды или количество растаявшего льда.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya230.jpg|250px|thumb|right|Г. ДК и энергетический (калориметрический) эквивалент зависит от состава питательных веществ]]&lt;br /&gt;
При непрямой калориметрии количество производимого тепла определяется косвенно путем определения количества потребляемого кислорода (VO2). Этот метод используется при тестировании людей. Для определения интенсивности общего обмена (ИОО « ОЭП) с использованием (VO2, должен быть известен энергетический (калорический) эквивалент (ЭЭ) пищи, окисленной метаболизмом данного индивида во время измерения. ЭЭ определяется из ФЭЦ и количества О2, необходимого для окисления пищи. ФЭЦ глюкозы составляет 15,7 кДж, при этом для окисления 1 моль (180 г) глюкозы требуется 6 моль О2 (6 *22,4 л) (В). Окисление 180 г глюкозы, таким образом, генерирует 2827 кДж тепла и потребляет 134,4 л О2, что дает ТЭ 21 кДж/л. Это значение 33 для глюкозы рассчитано для стандартных условий (0 °С; В). Средние значения ЭЭ для основных питательных веществ при 37 °С составляют 18,8 кДж/л О2 (углеводы), 17,6 кДж/л О2 (жиры) и 16,8 кДж/л О2 (белки).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для расчета интенсивности общего обмена (ИОО) из величины ЭЭ надо знать, какие вещества участвуют в окислительном метаболизме. Это можно сделать с помощью дыхательного коэффициента (ДК). ДК = VCO2/VO2. При окислении углеводов ДК = 1,0, например глюкозы:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
С6Н1206 + 602 ⇆ 6С02 + 6Н20.    [10.11&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
для жиров на основе трипальмитина&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
2С51Н9806 + 145 02 ⇆ 102 С02 + 98 Н20.[10.2]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
ДК, следовательно, 102/145 = 0,7. Поскольку фракция белка в пище остается относительно постоянной, ДК между 1 и 0,7 можно обозначать как ЭЭ (Г). Зная ЭЭ, можно найти ОЭП как ТЭ *VO2.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Во время приема пищи ОЭП выше (индуцированный питанием термогенез, ИПТ), поскольку при всасывании и депонировании питательных веществ должна потребляться энергия. ИПТ белка выше, чем у других веществ, например глюкозы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Энергетический гомеостаз и масса тела == &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Энергетический баланс]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Депонированные жиры, безусловно, являются самым большим энергетическим резервом. Долговременный энергетический гомеостаз необходим для поддержания липостаза, т. е. постоянных запасов жира. Масса тела (МТ) в основном варьирует за счет запасов жира, очевидно, что, обсуждая энергетический гомеостаз, надо иметь в виду регуляцию массы тела (А).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Индекс массы тела|Индекс массы тела (ИМТ)]] обычно используется для оценки отклонений массы тела от нормы (лишний вес, недостаток веса или норма). ИМТ определяется из массы тела (кг) и роста (м) следующим образом:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
ИМТ = масса тела [кг]/рост [м]2.    [10.3]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
ИМТ варьирует и в норме составляет 19-24 у женщин и 20-25 у мужчин. Считается, что ИМТ в норме обеспечивает самую большую среднюю продолжительность жизни. При высоком индексе массы тела (ИМТ &amp;gt; 24-25 - избыточный вес, ИМТ &amp;gt; 30 - [[ожирение]]), как правило, средняя продолжительность жизни меньше, что часто бывает связано с сахарным диабетом (тип II), гипертензией и сердечными заболеваниями.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Лептин]] вызывает высвобождение CART ([[кокаин]] и амфетамин-регулируемого транскрипта, см. ниже), равно как и а-МСГ (а-меланоцитстимулирующий гормон, один из меланокортинов, синтезируемых из ПОМК). а-МСГ подавляет поглощение питательных веществ и повышает симпатическую активность и потребление энергии через рецептор меланокортина-4 различных отделов гипоталамуса и дорзального ядра блуждающего нерва.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya231.jpg|250px|thumb|right|А. Энергетический гомеостаз ]]&lt;br /&gt;
Механизм, посредством которого а-МСГ увеличивает потребление энергии, не вполне ясен, но, по-видимому, при этом происходит непроизвольное увеличение мышечной активности и тонуса. Кроме того, недавно открытые в скелетных мышцах и белом жире разобщающие белки (типа UCP2 и UCP3) делают мембрану митохондрий более проницаемой для ионов Н+, таким образом, разобщая дыхательную цепь. В результате химическая энергия больше превращается в тепло и меньше в АТФ. Действие этих UCP-белков, экспрессия которых может быть стимулирована а-МСГ, следовательно, сходно с действием термогенина (UCP1).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya232.jpg|250px|thumb|right|Б. Регуляция массы тела с помощью лептина, а-МСГ и НП-Y]]&lt;br /&gt;
Следующие регуляторные механизмы служат поддержанию запасов жира и массы тела на постоянном уровне (Б):&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Гипоталамус с аркуатным ядром и подчиненными ему центрами насыщения (паравентрикулярное ядро) и голода (латеральный гипоталамус) является центром регуляции массы тела (Б). &lt;br /&gt;
Он посылает и получает:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*афферентные сигналы о запасах жира. Лептин, пептидный гормон, 16 кДа, производимый жировыми клетками, является основным индикатором размеров запасов жира. Концентрация лептина в плазме крови возрастает при увеличении массы жировых клеток; Доступность глюкозы регистрируется гипоталамусом по концентрации инсулина;&lt;br /&gt;
*эфферентные команды из гипоталамуса вызывают (а) уменьшение всасывания питательных веществ и увеличение потребления энергии, если концентрация лептина в плазме крови высокая (большие запасы жира) и (б) увеличение всасывания питательных веществ и понижение потребления энергии, если концентрация лептина в плазме крови низкая (Б, внизу).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рецепторы лептина'''. Лептин связывается с рецепторами лептина типа b гипоталамуса (в основном в дорсомедиальном, вентромедиальном, латеральном, паравентрикулярном и в дуговидном ядрах).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эффекты лептина в основном опосредованы двумя нейромедиаторами, расположенными в гипоталамусе: a-МСГи НП-Y(Б).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*НП-Y. Лептин и а-МСГ (через меланокортин-3-R), как и инсулин, ингибируют высвобождение гипоталамусом НП-Y (нейропептида Y), который стимулирует голод и аппетит, увеличивает парасимпатическую активность и уменьшает потребление энергии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Наряду с долговременной регуляцией процессов запасания жира в желудочно-кишечном тракте происходит лептинозависимое высвобождение ряда нейромедиаторов и нейропептидов. Такие медиаторы, как грелин, орексин A/В и норздреналин стимулируют аппетит (орексигениы), тогда как другие, такие как ССК, CRH, CART (кокаин- и амфетамин-регулируемый транскрипт), инсулин и серотонин подавляют аппетит (анорексигенны). Такие пептиды, как ССК, GLP-1 (глюкагоноподобный пептидный амид), соматостатин, глюкагон и ГВП (гастрин-высвобождающий пептид), дают сигнал о насыщении, т. е. о том, что человек съел уже достаточно. Вместе с вкусовыми стимулами и рецепторами растяжения стенки желудка пептиды насыщения помогают ограничивать количество потребляемой пищи в течение каждого приема.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку НП-Y увеличивает секрецию гонадотропинвысвобождающего гормона (ГнРГ), сильная потеря в весе вызывает аменорею (Б). Некоторые генетические дефекты, затрагивающие продукцию лептина, LRb или, чаще всего, меланокортина-4-R, приводят к раннему детскому ожирению. Масса тела может достигать 100 кг к десятилетнему возрасту. Дефицит лептина лечат с помощью введения рекомбинантного лептина. При синдроме Прадера-Вилли ожирение является следствием повышенной продукции грелина в пищеварительном тракте.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
*[[Энергетический баланс]]&lt;br /&gt;
*[[Энергозатраты человека и пищевой рацион]]&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение витаминов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение воды и минеральных веществ]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F_%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F&amp;diff=56650</id>
		<title>Физиология питания</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F_%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F&amp;diff=56650"/>
		<updated>2015-02-08T18:35:39Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Читайте также */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Питание ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya226.jpg|250px|thumb|right|А. Содержание энергии в пище и энергетические потребности организма]]&lt;br /&gt;
Правильное питание должно соответствовать потребностям организма в энергии и обеспечивать необходимый минимум [[Углеводы|углеводов]], [[Белки в питании детей|белков]] (включая все [[незаменимые аминокислоты]]) и жиров (включая незаменимые жирные кислоты). [[Минералы]] (включая микроэлементы), [[витамины]], а также достаточное количество [[Вода|воды]] также необходимы организму. Для обеспечения необходимого времени прохождения, особенно через толстую кишку, пища также должна включать необходимое количество грубых волокон (неперевариваемых растительных компонентов), т. е. в составе пищи должны быть целлюлоза, лигнин и т. д.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Общая энергетическая потребность (ОЭП)''', или '''общая интенсивность обмена (метаболизма)''', складывается из: (1) интенсивности основного обмена (ИOO); (2) энергетических затрат, связанных с активностью (в условиях физической и умственной нагрузки); (3) индуцируемого питанием термогенеза (ИГГГ). ОЭП совпадает с И00 при измерении: (а) утром; (б) через 20 ч после последнего приема пищи); (в) в покое, полулежа; (г) при нормальной температуре тела; (д) при комфортной температуре окружающей среды. ИОО варьирует в зависимости от пола, возраста, массы тела и роста. ИОО у взрослого молодого человека составляет примерно 7300 кДж/сут (« 1740 ккал/сут) у мужчин и примерно на 20% ниже у женщин. Во время физической активности ОЭП увеличивается под воздействием следующих факторов: в 1,2 раза в положении сидя, в 3,2 раза при нормальной ходьбе и в 8 раз на лесоповале. Тренированным спортсменам необходима энергия 1600 Вт (= Дж/с) в течение двух часов (например, во время марафона), однако в норме суточное ОЭП этих людей гораздо ниже. ОЭП также возрастает при различных видах повреждений (в 1,6 раза при сепсисе, в 2,1 раза при ожогах). При повышении температуры тела (жар) на 1 °С ОЭП увеличивается в 1,13 раза.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya227.jpg|250px|thumb|right|Б. Структурные формулы жиров, белков и углеводов]]&lt;br /&gt;
Белки, жиры и углеводы - вот три основные энергетические субстанции пищи (Б).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Адекватное потребление белка необходимо для поддержания [[Азотистый баланс|баланса азота]], т. е. потребления с пищей и выведения из организма. Минимальные [[Суточная норма протеина в диете спортсмена|потребности в белке]] составляют 0,5 г/кг массы тела (функциональный минимум). Примерно половину белков пищи должны составлять животные белки ([[мясо]], [[рыба]], [[молоко]] и [[яйца]]), что необходимо для обеспечения организма незаменимыми аминокислотами ([[гистидин]], изолейцин, лейцин, лизин, [[метионин]], [[фенилаланин]], [[треонин]], [[триптофан]] и валин; детям требуется также аргинин). По незаменимым аминокислотам растительные белки уступают животным белкам; [[вегетарианская диета]] обеспечивает только 50% потребностей организма в белках.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Углеводы ([[крахмал]], сахара, [[гликоген]]) и [[жиры]] (животные и растительные жиры и масла) обеспечивают большую часть необходимой энергии. В основном они являются взаимозаменяемыми источниками энергии. Если нет нарушений метаболизма, энергетический вклад углеводов может уменьшиться примерно до 10% (обычно 60%).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Жиры обеспечивают снабжение организма [[Жирорастворимые витамины|жирорастворимыми витаминами]] (Е, D, К и А) и незаменимыми жирными кислотами (линолевая кислота). Примерно 25-30% энергии поставляется с жирами пищи (1/3 составляют незаменимые жирные кислоты; А), хотя это соотношение может меняться в соответствии с потребностями организма (примерно на 40% при тяжелой мышечной работе).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Западными системами питания обычно рекомендуется [[Рацион питания|рацион]], содержащий слишком много энергетических компонентов (больше жиров, чем углеводов), что не согласуется с небольшими [[Энергозатраты человека и пищевой рацион|энергозатратами]] при типичном западном образе жизни. Очень много энергии (примерно 30 кДж/г = 7,2 ккал/г) организм получает также с алкоголем. Высококалорийная диета ведет к избыточной массе тела, тучности и ожирению.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Адекватное потребление минеральных веществ (неорганических компонентов), особенно [[Кальций|кальция]] (800 мг/сут), [[Железо|железа]] (10-20 мг/сут) и [[йод]]а (0,15 мг/сут) необходимо для правильного функционирования организма. Многие микроэлементы (As, F, Сu, Si, V, Sn, Ni, Se, Mn, Mo, Сг, Со) также являются необходимыми. Нормальная диета обеспечивает достаточные их количества, но избыточное потребление может иметь токсический эффект.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Витамины (А, В1, B2, B6, В12. С, D2, D3, Е, Н ([[биотин]]), K1, K2, [[фолиевая кислота]], никотинамид, [[пантотеновая кислота]]) являются компонентами, играющими жизненно важную роль в метаболизме (обычно выполняют функцию коферментов). Однако организм или не может синтезировать достаточные их количества, или вовсе не способен на их синтез.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Дефицит витаминов (гиповитаминоз) может приводить к специфическим состояниям, таким как куриная слепота (дефицит [[Витамин А|витамина А]]), цинга ([[витамин С]]), рахит ([[витамин D]] = кальциферол), анемия (витамин В12 = кобаламин; фолиевая кислота), нарушению свертываемости крови ([[витамин К]]). В то же время избыточное потребление некоторых витаминов, таких как А и D, может быть токсичным (гипервитаминоз).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Энергия метаболизма и калориметрия ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Химическая энергия пищевых продуктов сначала превращается в богатые энергией вещества, такие как креатинфосфат и [[АТФ|аденозинтрифосфат (АТФ)]]. Энергия, работа и количество тепла выражаются в джоулях (Дж) или калориях (кал). Энергия, образуемая при гидролизе АТФ, используется для мышечной активности, для синтеза разных веществ и для создания градиентов концентрации (например, градиентов концентрации Na+ или Са2+). Во время этих процессов часть энергии всегда преобразуется в тепло.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При окислительном (аэробном) метаболизме углеводы и жиры соединяются с О2 с образованием СО2, воды, высокоэнергетических веществ (например, АТФ) и тепла. Когда пища полностью окисляется, ее энергетический эквивалент равен величине ее физической калорийности.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya228.jpg|250px|thumb|right|А. Калориметрическая бомба Б. Прямая калориметрия]]&lt;br /&gt;
'''Калориметрическая бомба (А)''' - приспособление, состоящее из замкнутой камеры сгорания в баке с водой, используется для измерения калорийности питательных веществ. Известное количество пищи помещается в камеру сгорания и сжигается в чистом кислороде. Окружающая вода нагревается, получая теплоту сгорания. Увеличение температуры воды эквивалентно калорийности пищи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Жиры и углеводы полностью окисляются в организме до СО2 и Н2О. Таким образом, их физиологическая энергетическая ценность (ФЭЦ) идентична их калорийности. Среднее значение ФЭЦ составляет 38,9 кДж/г (= 9,3 ккал/г) для жиров и 17,2 кДж/г (= 4,1 ккал/г) для перевариваемых углеводов. В отличие от углеводов, белки не расщепляются полностью до СО2 и воды в теле человека, а образуют мочевину, которая дает дополнительную энергию при сжигании в калориметрической бомбе. Калорийность белков (примерно 23 кДж/г) оказывается больше, чем ФЭЦ (17,2 кДж/г = 4,1 ккал/г).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya229.jpg|250px|thumb|right|В. Окисление глюкозы: ФЭЦ, ЭЭ, ДК]]&lt;br /&gt;
В покое большая часть энергии, поступающей с пищей, превращается в тепло, поскольку внешняя механическая работа не выполняется. Тепло, образующееся при этом, эквивалентно внутреннему энергообороту (например, работе, выполняемой сердцем и дыхательными мышцами или затрачиваемой при активном транспорте или при синтезе веществ).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При '''прямой калориметрии (Б)''' количество производимого тепла измеряется прямым методом. Тестируемое экспериментальное животное помещается в небольшую камеру, погруженную в известный объем льда. Количество производимого животным тепла эквивалентно количеству тепла, поглощаемого окружающей водой или льдом. Оно определяется как увеличение температуры воды или количество растаявшего льда.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya230.jpg|250px|thumb|right|Г. ДК и энергетический (калориметрический) эквивалент зависит от состава питательных веществ]]&lt;br /&gt;
При непрямой калориметрии количество производимого тепла определяется косвенно путем определения количества потребляемого кислорода (VO2). Этот метод используется при тестировании людей. Для определения интенсивности общего обмена (ИОО « ОЭП) с использованием (VO2, должен быть известен энергетический (калорический) эквивалент (ЭЭ) пищи, окисленной метаболизмом данного индивида во время измерения. ЭЭ определяется из ФЭЦ и количества О2, необходимого для окисления пищи. ФЭЦ глюкозы составляет 15,7 кДж, при этом для окисления 1 моль (180 г) глюкозы требуется 6 моль О2 (6 *22,4 л) (В). Окисление 180 г глюкозы, таким образом, генерирует 2827 кДж тепла и потребляет 134,4 л О2, что дает ТЭ 21 кДж/л. Это значение 33 для глюкозы рассчитано для стандартных условий (0 °С; В). Средние значения ЭЭ для основных питательных веществ при 37 °С составляют 18,8 кДж/л О2 (углеводы), 17,6 кДж/л О2 (жиры) и 16,8 кДж/л О2 (белки).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для расчета интенсивности общего обмена (ИОО) из величины ЭЭ надо знать, какие вещества участвуют в окислительном метаболизме. Это можно сделать с помощью дыхательного коэффициента (ДК). ДК = VCO2/VO2. При окислении углеводов ДК = 1,0, например глюкозы:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
С6Н1206 + 602 ⇆ 6С02 + 6Н20.    [10.11&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
для жиров на основе трипальмитина&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
2С51Н9806 + 145 02 ⇆ 102 С02 + 98 Н20.[10.2]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
ДК, следовательно, 102/145 = 0,7. Поскольку фракция белка в пище остается относительно постоянной, ДК между 1 и 0,7 можно обозначать как ЭЭ (Г). Зная ЭЭ, можно найти ОЭП как ТЭ *VO2.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Во время приема пищи ОЭП выше (индуцированный питанием термогенез, ИПТ), поскольку при всасывании и депонировании питательных веществ должна потребляться энергия. ИПТ белка выше, чем у других веществ, например глюкозы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Энергетический гомеостаз и масса тела == &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Энергетический баланс]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Депонированные жиры, безусловно, являются самым большим энергетическим резервом. Долговременный энергетический гомеостаз необходим для поддержания липостаза, т. е. постоянных запасов жира. Масса тела (МТ) в основном варьирует за счет запасов жира, очевидно, что, обсуждая энергетический гомеостаз, надо иметь в виду регуляцию массы тела (А).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Индекс массы тела|Индекс массы тела (ИМТ)]] обычно используется для оценки отклонений массы тела от нормы (лишний вес, недостаток веса или норма). ИМТ определяется из массы тела (кг) и роста (м) следующим образом:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
ИМТ = масса тела [кг]/рост [м]2.    [10.3]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
ИМТ варьирует и в норме составляет 19-24 у женщин и 20-25 у мужчин. Считается, что ИМТ в норме обеспечивает самую большую среднюю продолжительность жизни. При высоком индексе массы тела (ИМТ &amp;gt; 24-25 - избыточный вес, ИМТ &amp;gt; 30 - [[ожирение]]), как правило, средняя продолжительность жизни меньше, что часто бывает связано с сахарным диабетом (тип II), гипертензией и сердечными заболеваниями.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Лептин]] вызывает высвобождение CART ([[кокаин]] и амфетамин-регулируемого транскрипта, см. ниже), равно как и а-МСГ (а-меланоцитстимулирующий гормон, один из меланокортинов, синтезируемых из ПОМК). а-МСГ подавляет поглощение питательных веществ и повышает симпатическую активность и потребление энергии через рецептор меланокортина-4 различных отделов гипоталамуса и дорзального ядра блуждающего нерва.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya231.jpg|250px|thumb|right|А. Энергетический гомеостаз ]]&lt;br /&gt;
Механизм, посредством которого а-МСГ увеличивает потребление энергии, не вполне ясен, но, по-видимому, при этом происходит непроизвольное увеличение мышечной активности и тонуса. Кроме того, недавно открытые в скелетных мышцах и белом жире разобщающие белки (типа UCP2 и UCP3) делают мембрану митохондрий более проницаемой для ионов Н+, таким образом, разобщая дыхательную цепь. В результате химическая энергия больше превращается в тепло и меньше в АТФ. Действие этих UCP-белков, экспрессия которых может быть стимулирована а-МСГ, следовательно, сходно с действием термогенина (UCP1).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya232.jpg|250px|thumb|right|Б. Регуляция массы тела с помощью лептина, а-МСГ и НП-Y]]&lt;br /&gt;
Следующие регуляторные механизмы служат поддержанию запасов жира и массы тела на постоянном уровне (Б):&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Гипоталамус с аркуатным ядром и подчиненными ему центрами насыщения (паравентрикулярное ядро) и голода (латеральный гипоталамус) является центром регуляции массы тела (Б). &lt;br /&gt;
Он посылает и получает:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*афферентные сигналы о запасах жира. Лептин, пептидный гормон, 16 кДа, производимый жировыми клетками, является основным индикатором размеров запасов жира. Концентрация лептина в плазме крови возрастает при увеличении массы жировых клеток; Доступность глюкозы регистрируется гипоталамусом по концентрации инсулина;&lt;br /&gt;
*эфферентные команды из гипоталамуса вызывают (а) уменьшение всасывания питательных веществ и увеличение потребления энергии, если концентрация лептина в плазме крови высокая (большие запасы жира) и (б) увеличение всасывания питательных веществ и понижение потребления энергии, если концентрация лептина в плазме крови низкая (Б, внизу).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Рецепторы лептина'''. Лептин связывается с рецепторами лептина типа b гипоталамуса (в основном в дорсомедиальном, вентромедиальном, латеральном, паравентрикулярном и в дуговидном ядрах).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эффекты лептина в основном опосредованы двумя нейромедиаторами, расположенными в гипоталамусе: a-МСГи НП-Y(Б).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*НП-Y. Лептин и а-МСГ (через меланокортин-3-R), как и инсулин, ингибируют высвобождение гипоталамусом НП-Y (нейропептида Y), который стимулирует голод и аппетит, увеличивает парасимпатическую активность и уменьшает потребление энергии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Наряду с долговременной регуляцией процессов запасания жира в желудочно-кишечном тракте происходит лептинозависимое высвобождение ряда нейромедиаторов и нейропептидов. Такие медиаторы, как грелин, орексин A/В и норздреналин стимулируют аппетит (орексигениы), тогда как другие, такие как ССК, CRH, CART (кокаин- и амфетамин-регулируемый транскрипт), инсулин и серотонин подавляют аппетит (анорексигенны). Такие пептиды, как ССК, GLP-1 (глюкагоноподобный пептидный амид), соматостатин, глюкагон и ГВП (гастрин-высвобождающий пептид), дают сигнал о насыщении, т. е. о том, что человек съел уже достаточно. Вместе с вкусовыми стимулами и рецепторами растяжения стенки желудка пептиды насыщения помогают ограничивать количество потребляемой пищи в течение каждого приема.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку НП-Y увеличивает секрецию гонадотропинвысвобождающего гормона (ГнРГ), сильная потеря в весе вызывает аменорею (Б). Некоторые генетические дефекты, затрагивающие продукцию лептина, LRb или, чаще всего, меланокортина-4-R, приводят к раннему детскому ожирению. Масса тела может достигать 100 кг к десятилетнему возрасту. Дефицит лептина лечат с помощью введения рекомбинантного лептина. При синдроме Прадера-Вилли ожирение является следствием повышенной продукции грелина в пищеварительном тракте.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Пищеварительная система]]&lt;br /&gt;
*[[Строение пищеварительной системы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология органов пищеварения]]&lt;br /&gt;
*[[Желудочный сок]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология поджелудочной железы]]&lt;br /&gt;
*[[Физиология печени]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение жиров]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение белков]]&lt;br /&gt;
*[[Переваривание и усвоение углеводов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение витаминов]]&lt;br /&gt;
*[[Усвоение воды и минеральных веществ]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D1%83%D0%BD%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B8_%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BA&amp;diff=56649</id>
		<title>Функции почек</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A4%D1%83%D0%BD%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B8_%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BA&amp;diff=56649"/>
		<updated>2015-02-08T18:33:35Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Почки. Солевой и водный баланс ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Функции ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Почки]] регулируют выведение из организма воды и солей с целью поддержания постоянного объема внеклеточной жидкости и осмоляльности, помогают поддерживать [[Кислотно-щелочной баланс|кислотно-основной гомеостаз]]; удаляют конечные продукты [[Метаболизм препаратов и лекарств|метаболизма]] и чужеродные вещества;  предотвращают выведение полезных веществ (например, глюкозы) путем реабсорбции; продуцируют гормоны (например, [[Эритропоэтин в спорте|эритропоэтин]]) и активаторы гормонов (ренин); выполняют метаболические функции ([[катаболизм]] белков и пептидов, [[глюконеогенез]] и т. д.).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Экскреция органических веществ == &lt;br /&gt;
Пища поставляет необходимые питательные вещества, но в ней есть и вредные компоненты. Организм обычно способен отсортировать их сразу же во время еды по запаху и вкусу, или, если они уже съедены, путем расщепления специфическими ферментами и с помощью абсорбирующих механизмов в кишечнике (например, D-глюкоза и (.-аминокислоты всасываются, а D-аминокислоты и L-глюкоза нет). Похожие механизмы работают и при выведении через печень (желчь - стул): полезные желчные кислоты почти полностью всасываются в кишечнике при помощи специальных транспортеров, тогда как отходы метаболизма, такие как билирубин, в основном удаляются с фекалиями. Подобным же образом, почки плохо реабсорбируют все бесполезные или вредные вещества (включая конечные продукты, например креатинин). Важные же вещества (такие как D-глюкоза и L-аминокислоты) реабсорбируются при помощи специальных транспортеров и, таким образом, избегают экскреции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Печень и почки также способны модифицировать эндогенные отходы и инородные компоненты (ксенобиотики), лишая их токсичности (если они токсичны) и подготавливая их к быстрому выведению. В незаряженной форме или после ферментативного присоединения групп ОН или СООН эти вещества объединяются с глюкуроновой кислотой, сульфатом, ацетатом или глутатионом и формируют конъюгаты. Конъюгированные вещества затем секретируются в желчь и в просвет проксимальных канальцев (с дальнейшей метаболической обработкой или без таковой).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Канальцевая секреция ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya156.jpg|250px|thumb|right|А. Секреция и экскреция л-аминогиппурата (ПАГ)]]&lt;br /&gt;
Проксимальные канальцы используют механизмы активного транспорта для секреции многочисленных отходов и ксенобиотиков. Это осуществляется при помощи переносчиков органических анионов (ОА-) и органических катионов (ОС+). Секреция этих веществ позволяет поднять их клиренс выше клиренса инулина и, таким образом, увеличить их фракцию экскреции (ФЭ) выше 1 (100%) для более эффективного удаления (А, ср. красную и синюю кривые). Секреция осуществляется переносчиками и, следовательно, подчиняется кинетике насыщения. В отличие от реабсорбируемых веществ, таких как D-глюкоза, фракция экскреции органических анионов и катионов снижается с ростом их концентрации в плазме (А, кривая секреции ПАГ достигает плато, а наклон кривой экскреции ПАГ снижается). Некоторые органические анионы (например, ураты и оксалаты) и катионы (например, холин) и секретируются, и реабсорбируются (двунаправленный транспорт), что приводит к суммарной реабсорбции (ураты, холин) или секреции (оксалаты).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya157.jpg|250px|thumb|right|Б. Секреция органических анионов (ОА~) В. Секреция органических катионов (ОС*)]]&lt;br /&gt;
К секретируемым органическим анионам (OА~) относятся индикаторы, такие как ПАГ (л-аминогиппурат) и феноловый красный; эндогенные вещества, такие как ураты, оксалаты, гиппураты; лекарства: пенициллин G, барбитураты и многочисленные диуретики; а также конъюгированные вещества (см. выше), содержащие глюкуронат, сульфат или глутатион. Пробенецид, по причине большой аффинности к транспортным системам, является потенциальным ингибитором секреции 0А~.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Активная стадия секреции ОА- (Б) осуществляется через базолатеральную мембрану клеток проксимальных канальцев и аккумулирует в клетках органические анионы, чтобы преодолеть отрицательный внутренний потенциал. Мембрана имеет переносчик с широкой специфичностью (ОАТ1 - транспортер органических анионов 1-го типа), который транспортирует ОА- из крови в клетки канальцев в обмен на дикарбоксилат, например сукцинат2- или а-кетоглуторат2- (Б1). Последнее вещество происходит из клеточного метаболизма глутамина; переносчик Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-дикарбоксилата у человека hNADC-1 также проводит дикарбоксилат (вместе с 3Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;) в клетку путем вторичного активного транспорта (Б2). Поэтому транспорт ОА- называется третичным активным транспортом. Выход ОА- в просвет канальца происходит пассивно (облегченная диффузия; БЗ). Для секреции амфифильных конъюгатов, таких как связанные с глутатионом липофильные токсины, также используется АТФ-зависимый конъюгатный насос (MRP2 = белок, отвечающий за мультимедикаментозную резистентность 2-го типа) в мембране просвета канальцев (Б4).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К секретируемым органическим катионам (ВС+) относятся эндогенные вещества (адреналин, холин, гистамин, серотонин и т. д.) и лекарственные вещества (атропин, морфин, хинин и т. д.).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В противоположность секреции ОА- активная стадия секреции OС+ происходит через люминальную мембрану клеток проксимальных канальцев (аккумуляция в просвете происходит после преодоления отрицательного мембранного потенциала внутри клетки). Мембрана содержит: (а) прямые АТФ-зависимые переносчики органических катионов (mdr1; первичный активный транспорт 0С+; В1); (б) мультиспецифический антипортер OС+/Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (третичный активный транспорт; В2). Катионы OС+ пассивно диффундируют из крови в клетку при помощи мультиспецифического транспортера органических катионов ГОСТ; ВЗ).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Диурез и диуретики ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Увеличение выделения мочи свыше 1 мл/мин (диурез) может иметь следующие причины:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    Водный диурез: Снижение осмоляльности плазмы и/или увеличение объема крови ведут к уменьшению уровня АДГ и, следовательно, к удалению «свободной воды» . * •&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*    Осмотический диурез происходит, когда в почечные канальцы попадает активное вещество, нереабсорбируемое осмотически (например, маннит). Эти вещества удерживают воду в просвете канальца, после чего она выводится. Осмотический диурез может также иметь место в том случае, если концентрация реабсорбируемого вещества (например, глюкозы) превышает абсорбционную емкость канальцев, что приводит к гипергликемии. Глюкозурия при сахарном диабете, следовательно, сопровождается диурезом и вторичным увеличением жажды. Гипербикарбонатурия по этой же причине может приводить к осмотическому диурезу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Прессорный диурез развивается в том случае, если осмоляльность в мозговом веществе почки снижается при увеличении кровотока, что имеет место чаще всего при повышенном кровяном давлении.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya171.jpg|250px|thumb|right|Е. Участки действия диуретиков]]&lt;br /&gt;
*[[Диуретики]] (Е) - это лекарства, индуцирующие диурез. Большинство из них (кроме осмотических диуретиков наподобие маннита) действует в основном путем ингибирования реабсорбции NaCI (салуретики) и уже потом путем снижения реабсорбции воды. Терапия диуретиками, например, при лечении отеков и повышенного давления вызывает понижение объема внеклеточной жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Несмотря на то что диуретики в основном ингибируют транспорт NaCI по всему телу, они имеют большую почечную «специфичность», поскольку действуют из просвета канальцев, где становятся очень концентрированными благодаря секреции и реабсорбции воды в канальцах. Таким образом, дозировки, не вызывающие нежелательных системных эффектов, являются терапевтически эффективными в просвете канальцев.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Диуретики типа [[Ингибиторы карбоангидразы|ингибиторов карбоангидразы]] (например, ацетазоламид, бензоламид) снижают обмен Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;/H+ и реабсорбцию HCO&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; в проксимальных канальцах. Степень развивающегося диуреза незначительна, поскольку дистальные сегменты канальцев реабсорбируют NaCI, не реабсорбируемый выше, а также потому, что происходит снижение СКФ благодаря канальцево-клубочковой обратной связи. В добавление к этому, повышенная экскреция HCO&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; также ведет к нереспираторному (метаболическому) ацидозу. Следовательно, этот тип диуретиков используется только для пациентов с сопутствующим алкалозом.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Петлевые диуретики]] (например, фуросемид и буметанид) высокоэффективны. Они ингибируют буметанидчувствительный котранспортер BSC, Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-2К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-симпорт-переносчик в толстом сегменте восходящего колена (ТСВК) петли Генле. Это не только снижает реабсорбцию NaCI, но также блокирует «мотор» механизма концентрирования мочи. Поскольку положительный люминальный трансэпителиальный потенциал (ЛПТП) в ТСВК падает, парацеллюляр-ная реабсорбция Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; также ингибируется. Так как количество нереабсорбируемого Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, поступающего в собирательную трубочку, увеличивается, секреция К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; растет, одновременная потеря Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; ведет к гипокалиемии и гипокалиемическому алкалозу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Петлевые диуретики ингибируют BSC в плотном пятне, таким образом «обманывая» юкстагломерулярный аппарат (ЮГА), заставляя его «поверить», что в просвете канальцев нет больше NaCI. Затем СКФ увеличивается по механизму канальцево-клубочковой обратной связи, что, в свою очередь, вызывает диурез.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Тиазидные диуретики]] ингибируют резорбцию в дистальных канальцах. Подобно петлевым диуретикам, они увеличивают реабсорбцию в нижних сегментах канальцев, что приводит к потерям К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Калийсберегающие диуретики'''. Амилорид блокирует Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-каналы в главных клетках соединительных канальцев и собирательной трубочки, что ведет к уменьшению выделения К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Антагонисты альдостерона (например, спиролактон), которые блокируют цитоплазматические рецепторы альдостерона, также оказывают калийсберегающий эффект.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Тубулогломерулярная обратная связь, ренин-ангиотензиновая система == &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya181.jpg|250px|thumb|right|А. Юкстагломерулярный аппарат]]&lt;br /&gt;
'''Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА)''' состоит из (а)    юкстагломерулярных клеток приносящей артериолы (включая ренинсодержащие и симпатически иннервируемые гранулярные клетки) и выносящей артериолы, (б)    клеток плотного пятна толстого сегмента восходящего колена петли Генле и (в) юкстагломерулярных мезангиальных клеток (полкиссен, А) нефрона (А).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Функции ЮГА''': (1) локальное проведение тубулогло-мерулярной обратной связи (механизм саморегуляции) в своем собственном нефроне при помощи ангиотензина II (ATII) и (2) системная продукция ангиотензина II как части ренин-ангиотензиновой системы (РАС).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Тубулогломерулярная обратная связь (механизм саморегуляции)'''. Поскольку через почки ежедневно проходит в 10 раз больше жидкости, чем общий объем внеклеточной жидкости, выведение воды и соли должно точно соответствовать их поглощению. Резкие изменения в СКФ отдельного нефрона (СФН) и количества NaCI, фильтруемого в единицу времени, могут происходить по нескольким причинам. Повышение значения СФН ассоциируется с риском того, что дистальные механизмы реабсорбции NaCI перегружены, и слишком много NaCI и НгО будет потеряно с мочой. Заниженный показатель СФН означает, что слишком много NaCI и НдО удерживается. Степень реабсорбции NaCI и Н2О в проксимальных канальцах определяет, как быстро канальцевая моча проходит по петле Генле. Когда меньшее количество абсорбируется в верхней части, моча быстрее проходит по толстому сегменту восходящего колена петли, что приводит к уменьшению степени разбавления мочи и большей концентрации NaCI в плотном пятне, [NaCI]MD. Если величина [NaCI]MD становится слишком большой, гладкие мышцы стенки приносящей артериолы сокращаются, чтобы не изменилась СКФ через данный нефрон в течение 10 с, и наоборот (отрицательная обратная связь). Механизм регуляции неясен, но рецепторы ангиотензина II типа 1А (АТ1A) играют в этом ведущую роль.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако, если изменения [NaCI]MD обусловлены хроническими изменениями общего количества NaCI в организме и связанными с этим изменениями объема внеклеточной жидкости через механизм саморегуляции (обратной связи), нарушения зависимости СФН от [NaCI]MD могут иметь фатальные последствия. Поскольку увеличение в течение длительного времени объема внеклеточной жидкости уменьшает реабсорбцию NaCI в проксимальных канальцах, [NaCl]MD будет возрастать, приводя к снижению СКФ и дальнейшему увеличению объема внеклеточной жидкости. В обратной ситуации объем внеклеточной жидкости уменьшается. Для предотвращения таких эффектов зависимость [NaCl]MD/СФН может быть смещена в соответствующем направлении с помощью определенных веществ. Оксид азота (N0) смещает кривую при увеличении объема внеклеточной жидкости (увеличение СФН при прежнем значении [NaCI]MD), а (только локально эффективный) ангиотензин II сдвигает кривую в противоположном направлении при уменьшении объема.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ренин-ангиотензиновая система (РАС)'''. Если среднее артериальное давление в почках внезапно падает ниже 90 мм рт. ст., почечные барорецепторы запускают высвобождение ренина, таким образом увеличивая общую концентрацию ренина в плазме. Ренин - это пептидаза, которая катализирует отщепление ангиотензина от субстрата ренина ангио-тензиногена (выделяемого печенью). Примерно через 30-60 мин после падения артериального давления ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который синтезируется в легких и других органах, отщепляет две аминокислоты от ангиотензина I с образованием ангиотензина II (Б).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya182.jpg|250px|thumb|right|Б. Ренин-ангиотензиновая система (РАС)]]&lt;br /&gt;
'''Регуляция РАС (Б)'''. Порог артериального давления для высвобождения ренина увеличивается при помощи а1-адренорецепторов, а базальная секреция ренина увеличивается при помощи бета1-адренорецепторов. Ангиотензин II и альдостерон являются наиболее важными эффекторами РАС. Ангиотензин II стимулирует высвобождение альдостерона корой надпочечников (см. далее). Оба гормона прямо (срочное действие) или косвенно (отложенное действие) ведут к новому увеличению артериального давления (Б), и высвобождение ренина, таким образом, снижается до нормы. Кроме того, оба гормона ингибируют высвобождение ренина (отрицательная обратная связь). &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Если средний кровоток снижается только в одной почке (например, в результате стеноза поврежденной почечной артерии), то поврежденная почка начинает высвобождать больше ренина, что, в свою очередь, приводит к почечной гипертензии в остальной системе кровообращения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Эффекты ангиотензина II'''. Помимо действия на миокард и кровеносные сосуды (в основном посредством АТд-рецепторов), ангиотензин II имеет следующие срочные или отложенные эффекты, опосредованные рецепторами АТ1 (А).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Физиология сердца и сердечно-сосудистой системы|Сосуды]]. Ангиотензин II имеет потенциальное вазоконст-рикторное и гипертензивное действие, что (посредством эндотелина) влияет на артериолы (срочное действие).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Центральная нервная система|ЦНС]]. Ангиотензин II оказывает действие на гипоталамус, что приводит (через циркуляторный центр) к вазоконст-рикции (быстрое действие). Он также увеличивает секрецию АДГ в гипоталамусе, что стимулирует жажду и потребность в соли (отложенное действие).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Почки]]. Ангиотензин II играет основную роль в регуляции почечного кровообращения и СКФ путем сужения приносящих и/или выносящих артериол (отложенное действие, ср. саморегуляция). Он прямо стимулирует реабсорбцию Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в проксимальных канальцах (отложенное действие).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Надпочечники]]. Ангиотензин II стимулирует синтез альдостерона в коре надпочечников (отложенное действие) и ведет к высвобождению адреналина в мозговом веществе надпочечников (срочное действие).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Почки]]&lt;br /&gt;
*[[Анатомия почки]]&lt;br /&gt;
*[[Почки как орган выделения]]&lt;br /&gt;
*[[Кислотно-щелочной баланс]]&lt;br /&gt;
*[[Клубочковая фильтрация и клиренс]]&lt;br /&gt;
*[[Транспорт в нефроне]]&lt;br /&gt;
*[[Реабсорбция в почках]]&lt;br /&gt;
*[[Гомеостаз жидкостей организма]] &lt;br /&gt;
*[[Почечная недостаточность и спорт (тренировки с одной почкой)]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A0%D0%B5%D0%B0%D0%B1%D1%81%D0%BE%D1%80%D0%B1%D1%86%D0%B8%D1%8F_%D0%B2_%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B0%D1%85&amp;diff=56648</id>
		<title>Реабсорбция в почках</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A0%D0%B5%D0%B0%D0%B1%D1%81%D0%BE%D1%80%D0%B1%D1%86%D0%B8%D1%8F_%D0%B2_%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B0%D1%85&amp;diff=56648"/>
		<updated>2015-02-08T18:32:54Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Баланс калия */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Реабсорбция органических веществ ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya152.jpg|250px|thumb|right|А. Реабсорбция глюкозы и аминокислот]]&lt;br /&gt;
'''Фильтрационная нагрузка вещества''' - произведение концентрации этого вещества в плазме на [[Клубочковая фильтрация и клиренс|скорость клубочковой фильтрации (СКФ)]]. Поскольку СКФ высокая (примерно 180 л в сутки], каждые сутки в первичную мочу выходят огромные количества разных веществ (например, 160 г D-глюкозы в сутки).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Фракция экскреции (ФЭ) D-глюкозы очень мала (» 0,4%). Практически полная ее реабсорбция достигается при помощи вторичного активного транспорта (симпорт Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-глюкозы) в клеточной мембране с люминальной стороны канальца (Б). Примерно 95% этой активности проявляется в проксимальных канальцах.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya153.jpg|200px|thumb|right|Б. Реабсорбция органических -веществ]]&lt;br /&gt;
Если концентрация глюкозы в плазме превышает 10-15 ммоль/л, как при сахарном диабете (норма 5 ммоль/л), то развивается глюкозурия, и концентрация глюкозы в моче растет (А). Реабсорбция глюкозы демонстрирует кинетику насыщения (кинетика Михаэлиса-Ментен). Приведенный выше пример иллюстрирует преренальную глюкозурию. Почечная глюкозурия может развиваться, если один из канальцевых транспортеров глюкозы имеет дефекты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
За реабсорбцию глюкозы отвечают переносчики (транспортеры) с низким сродством в клеточной мембране просвета извитых канальцев (транспортер Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-глюкозы 2-го типа, SGLT2) и переносчики с высоким сродством в прямых канальцах (SGLT1). В обоих случаях это достигается за счет котранспорта D-глю-козы и Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, при соотношении 1:1 в случае SGLT2 и 1:2 в случае SGLT1. Энергия для данного типа вторичного активного транспорта глюкозы поставляется электрохимическим градиентом Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, направленным во внутреннее пространство клетки. Поскольку SGLT1 осуществляет котранспорт 2Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; на одну молекулу глюкозы, градиент для этого транспортера в 2 раза больше градиента для SGLT2. Унипортер GLUT2 (транспортер глюкозы 2-го типа) со стороны кровотока облегчает пассивный транспорт аккумулированной внутриклеточной глюкозы из клетки [облегченная диффузия). D-галактоза также использует SGLT1-транспортер, тогда как D-фруктоза пассивно абсорбируется клетками канальцев (GLUT5).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Плазма содержит более 25 [[Аминокислоты|аминокислот]], и ежедневно фильтруется около 70 г аминокислот. Аналогично D-глюкозе, большинство L-аминокислот реабсорбируется в клетках проксимальных канальцев путем Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-сопряженного вторичного активного транспорта (Б). В проксимальных канальцах находятся по крайней мере 7 переносчиков аминокислот, и некоторые из них транспортируют одинаковые аминокислоты. Jmax и Км и, следовательно, растворимость и способность к реабсорбции варьируют в зависимости от типа аминокислоты и переносчика. Фракция экскреции большинства аминокислот составляет примерно 1% (от 0,1% для L-валина до 6% для L-гистидина).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Иногда развивается повышенная экскреция аминокислот с мочой (гипераминоацидурия). Предпочечна ипераминоацидурия происходит при повышении концентрации аминокислот в плазме (и при выходе реабсорбции на плато насыщения, как на А), а причиной почечной гипераминоацидурии является недостаточный транспорт. Такая дисфункция может быть специфической (например, цистинурия, когда повышенной экскреции подвергаются только L-[[цистеин]], L-[[аргинин]] и L-лизин) или неспецифической (например, синдром Фанкони, когда повышенной экскреции подвергаются не только аминокислоты, но также глюкоза, фосфаты, бикарбонаты и т. д.).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Некоторые вещества (лактат, сульфат, фосфат, дикарбоксилаты и т. д.) тоже реабсорбируются в проксимальных канальцах путем Na cимпорта, тогда как мочевина подлежит пассивной обратной диффузии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
И ураты, и оксалаты реабсорбируются и секретируются, причем для урата преобладает реабсорбция (ФЗ » 0,1), а для оксалата - секреция (ФЭ &amp;gt; 1). Если концентрация в моче этих слаборастворимых веществ поднимается выше нормы, то они начинают осаждаться (увеличивается риск образования мочевых камней). Подобным же образом повышенная экскреция цистеина может вести к образованию цистеиновых камней.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya154.jpg|200px|thumb|right|В. Реабсорбция олигопептидов]]&lt;br /&gt;
Олигопептиды, такие как глутатион и ангиотензин II, так быстро расщепляются люминальными пептидазами на щеточной каемке, что могут реабсорбироваться в качестве свободных аминокислот (В1). Дипептиды (например, карнозин), устойчивые к гидролизу в просвете канальца, должны абсорбироваться как интактные молекулы. Симпорт-переносчик (РерТ2), приводимый в действие направленным внутрь градиентом ионов Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, транспортирует молекулы в клетку (третичный активный Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-симпорт). Затем внутри клетки дипептиды гидролизуются (В2). Переносчик РерТ2 также используется некоторыми лекарствами и токсинами.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya155.jpg|200px|thumb|right|Г. Реабсорбция белков путем эндоцитоза]]&lt;br /&gt;
'''Белки'''. Хотя альбумин имеет низкий коэффициент фильтрации (0,0003), в сутки фильтруется 2400 мг альбумина при его концентрации в плазме 45 г/л (180 д/суг • 45 г/л • 0,0003 = 2400 мг/сут). При этом за сутки экскретируется только от 2 до 35 мг альбумина (ФЭ » 1%). В проксимальных канальцах альбумин, лизоцим, а1-микроглобулин, β2-микроглобулин и другие белки реабсорбируются путем рецепторопосредованного эндоцитоза и «перевариваются» лизосомами (Г).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку этот тип реабсорбции при нормальных фильтрационных нагрузках по белкам происходит почти на плато насыщения, повышенная концентрация белка в плазме или повышенный коэффициент фильтрации белка ведет к протеинурии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
25-ОН&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;холекальциферол, связанный в плазме и в клубочковом фильтрате с D-СБ (витамин D-связывающим белком), реабсорбируется (в комбинации с D-СБ) путем рецепторопосредованного эндоцитоза.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Реабсорбция Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya158.jpg|250px|thumb|right|А. Электрохимический градиент Na]]&lt;br /&gt;
Примерно 99% фильтруемого Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется (—27 000 ммоль/сут), т. е. фракция экскреции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (ФЭNa&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;) составляет около 1%. ФЭNa&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (от 0,5 до 5%) регулируется альдостероном, атриопептином и другими гормонами (Б9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Участки реабсорбции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;'''. Реабсорбция происходит во всех частях почечных канальцев и собирательной трубочки. Примерно 65% фильтруемого Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется в проксимальном канальце, при постоянной концентрации Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвете. Еще 25% реабсорбируются в петле Генле, где концентрация Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвете резко снижается. Дистальные извитые канальцы и собирательная трубочка также реабсорбируют Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Собирательная трубочка является участком тонкой гормональной регуляции экскреции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya159.jpg|250px|thumb|right|Б. Реабсорбция Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и CI]]&lt;br /&gt;
'''Механизмы реабсорбции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;'''. Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФаза откачивает ионы Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; из клетки, при этом проводя ионы К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в клетку (А); таким образом создается химический градиент Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (А4). Обратная диффузия К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (АЗ) ведет к формированию мембранного потенциала (А4). Суммарный результат -высокий электрохимический градиент Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, который обеспечивает движущую силу для пассивного входа Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и имеет свои особенности в разных сегментах нефрона (Б).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*В проксимальных канальцах ионы Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; пассивно диффундируют из просвета канальцев внутрь клеток посредством: (а) электронейтрального Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;/Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-обменника 3-го типа (NHE3), переносчика - Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;/H+-антипорта для электронейтрального обмена Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; на Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (Б1); (б) различных переносчиков Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-симпорта для реабсорбции D-глюкозы и т. д. (Б1). Поскольку большинство этих переносчиков сим-порта электрогенны, клеточная мембрана просвета канальцев поляризована и на ней образуется ранний проксимальный люмен-отрицательный трансэпителиальный потенциал (ЛОТП).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*В толстом сегменте восходящего колена (ТСВК) петли Генле (Б6) Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется при помощи буметанидчувствительного котранспортера BSC, Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-K+ -2СГ-симпортера. Хотя BSC преимущественно электронейтрален, абсорбированный К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; рециркулирует назад в просвет канальца через К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-канал. Это гиперполяризует мембрану просвета канальца, что приводит к образованию на ней люмен-положительного трансэпителиального потенциала (ЛПТП).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*В дистальном извитом канальце (ДИК) (Б8) Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется при помощи триазидчувствительного котранспортера TSC, электронейтрального Ма+-Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;-симпортера.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*В главных клетках соединительных канальцев и собирательной трубочки (Б9) Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; выходит из просвета через Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-каналы, активируемые альдостероном и антидиуретическим гормоном (АДГ) и ингибируемые простагландином и атриопептином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку эти четыре стадии пассивного транспорта Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в люминальной мембране последовательно соединены с активным транспортом Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в базолатеральной мембране (Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФаза), связанная с этим трансэпителиальная реабсорбция Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; также происходит активно. Она составляет около 1/з от общей реабсорбции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в проксимальных канальцах, и на 3 абсорбированных иона Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; потребляется 1 молекула АТФ. Остальные 2/3 от общей реабсорбции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; обусловлены пассивным и парацеллюлярным транспортом.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
За этот процесс отвечают две движущие силы: (1) ЛПТП в средней и дальней части проксимальных канальцев (Б5) и петле Генле (Б7) проводит Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и другие катионы на эпителий со стороны кровотока; (2) захват растворителем: когда реабсорбируется вода, то растворенные вещества «захватываются» благодаря силе трения (как кусок древесины дрейфует вместе с потоком воды). Поскольку движущие силы (1) и (2) - непрямые результаты активности Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы, энергетический баланс возрастает примерно до 9 ионов Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; на 1 молекулу АТФ в проксимальных канальцах (и до 5 Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; на молекулу АТФ в остальных отделах почек).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
На базолатеральной стороне ионы Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; покидают клетку проксимального канальца при помощи Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы и переносчика, осуществляющего симпорт Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;—ЗHCO&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt;. В последнем случае Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; покидает клетку за счет третичного активного транспорта, тогда как вторичная активная секреция Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (на противоположной стороне клетки) приводит к внутриклеточной аккумуляции ионов HCO&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt;.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Фракция экскреции CI (ФЗСl) колеблется от 0,5 до 5%. Примерно 50% всей реабсорбции Сl~ происходит в проксимальных канальцах. Ранний проксимальный ЛВТП проводит Cl через парацеллюляр-ные пространства из просвета канальца (БЗ). Реабсорбция Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; отстает по сравнению с реабсорбцией Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Н2О, и концентрация Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвете возрастает. В результате Cl начинает диффундировать парацеллюлярно по своему химическому градиенту вдоль средней и дальней части проксимального канальца (Б4), таким образом создавая ЛПТП (обращение потенциала, Б5). В тонком сегменте нисходящего колена (ТСНК) и дистальном извитом канальце (ДИК) Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; входит в клетку путем вторичного активного транспорта и выходит пассивно через активируемые АДГ базолатеральные Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;-каналы (Б6, 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Механизм концентрирования мочи == &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Клубочковый фильтр пропускает около 180 л жидкости (плазмы) ежедневно (СКФ). По сравнению с этим количеством выход мочи в норме (VU) относительно мал (от 0,5 до 2 л/сут). Отклонения от нормы называются антидиурезом (низкая скорость VU) или диурезом (высокая скорость VU). Выход мочи выше уровня нормы называется полиурией, а ниже уровня нормы - олигоурией (&amp;lt; 0,5 л/сут) или анурией (&amp;lt; 0,1 л/сут). Осмоляльность плазмы и клубочкового фильтрата составляет около 290 мОсм/кг HgO (= Posm)', а осмоляльность вторичной мочи Wosm) колеблется от 50 (гипотоническая моча при увеличенном водном диурезе) до 1200 мОсм/кг НдО (гипертоническая моча с максимальной концентрацией). При водном диурезе происходит экскреция больших объемов воды без одновременной потери NaCI и других растворенных веществ, поэтому эта патология известна как «экскреция свободной воды» или «свободный водный клиренс» (СН2O). Это позволяет почке, например, нормализовать снижение осмоляльности плазмы. СН2O - объем воды, который теоретически может быть экстрагирован, чтобы моча достигла той же осмоляльности, что и плазма:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
СН2O = VU(1 - Uosm/Posm).    [7.11]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Системы противотока ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya160.jpg|250px|thumb|right|А. Противоточная система]]&lt;br /&gt;
Простой теплообменик (А1) состоит из двух трубок, в которых текут параллельные (в одном направлении) потоки воды, один холодный (О °С), а другой - горячий (100 °С). Благодаря теплообмену выходящая из обеих трубок вода будет иметь температуру около 50 °С, т. е. компенсируется начальный большой температурный градиент в 100 °С.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В противоточиом теплообменнике (А2) жидкость в трубках течет в противоположных направлениях. Поскольку градиент температуры присутствует вдоль всей длины трубок, теплообмен происходит также по всей длине трубок. В обмене могут участвовать также молекулы растворенных веществ, если стенки трубок проницаемы для них и если для данного вещества существует градиент концентрации.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Если теплообмен происходит в противоточной системе в трубке в виде петли (шпильки), перегиб которой находится в контакте со средой, а температура этой среды отличается от температуры внутри трубки теплообменника (лед, АЗ), жидкость, выходящая из трубки, скоро будет немного холоднее, чем входящая в трубку, поскольку тепло всегда передается от более теплого колена петли к более холодному.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Противоточный обмен воды в прямом сосуде в мозговом веществе почек (А6) происходит в том случае, если гипертоничность мозгового 170 вещества увеличивается по отношению к сосочкам (см. ниже) и если прямой сосуд проницаем для воды. Часть воды диффундирует путем осмоса из нисходящего прямого сосуда к восходящему, таким образом обходя внутренний слой мозгового вещества (А4). Вблизи почечных сосочков концентрация всех компонентов крови возрастает благодаря экстракции воды. Осмоляльность плазмы в прямом канальце при этом непрерывно изменяется, стремясь к осмоляльности интерстиция, осмоляльность которого увеличивается по направлению к сосочкам. Ге-матокрит в прямом сосуде также возрастает. И наоборот, вещества, переходящие в кровь в мозговом веществе почек, диффундируют из восходящего прямого сосуда в нисходящий участок при условии, что стенки обоих сосудов проницаемы для них (например, для мочевины: В). Противоточный обмен в прямом сосуде обеспечивает необходимый приток крови к мозговому веществу почек, не изменяя в значительной степени высокой осмоляльности мозгового вещества и не ухудшая концентрационной емкости почек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В противоточиом усилителе, таком как петля Гейле, градиент концентрации между двумя коленами поддерживается с затратой энергии (А5). Противоток усиливает относительно небольшой градиент во всех точках между коленами (локальный градиент —200 мОсм/кг НдО) до достаточно высокого градиента вдоль колена петли (—1000 мОсм/кг Н2О). Чем длиннее петля и чем выше градиент в одном колене, тем больше усиление градиента. Кроме того, он обратно пропорционален квадрату скорости потока в петле.&lt;br /&gt;
== Реабсорбция воды ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya161.jpg|250px|thumb|right|Б. Реабсорбция и экскреция воды]]&lt;br /&gt;
Примерно 65% СКФ обусловлено реабсорбцией в проксимальных извитых канальцах (ПИК) (Б). Движущая сила этого процесса - реабсорбция растворенных веществ, особенно Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; Это немного разбавляет мочу в канальце, но Н2О немедленно следует по этому осмотическому градиенту, поскольку ПИК «протекают». Реабсорбция воды происходит парацеллюлярно (через протекающие плотные контакты) или трансцеллюлярно, т. е. через водные каналы (аквапорины типа 1 = AQP1) в двух клеточных мембранах. Моча в ПИК, таким образом, остается практически изотонической. Онкотическое давление в перитубулярных капиллярах обеспечивает дополнительную движущую силу для реабсорбции воды. Чем больше воды фильтруется в клубочках, тем выше онкотическое давление. Таким образом, реабсорбция воды в проксимальных канальцах до определенной степени выравнивается в соответствии с клубочково-канальцевый равновесием (ККР).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку нисходящее колено петли Генле содержит аквапорины CAQP1), которые делают его проницаемым для воды, моча в нем в основном находится в осмотическом балансе с гипертоническим межклеточным пространством, которое становится все более гипертоническим при приближении к сосочкам (А5). Моча, таким образом, при продвижении в этом направлении становится все более концентрированной. В тонком сегменте нисходящего колена, которое мало проницаемо для солей, это приводит к увеличению концентрации Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;. Большая часть воды из межклеточного пространства удаляется по прямому канальцу (Б). Поскольку тонкий и толстый сегменты восходящего колена петли Генле почти непроницаемы для воды, Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; диффундируютпассивно (тонкий сегмент), но транспортируются активно (толстый сегмент) наружу, в межклеточную жидкость (Б). Вода не может быть удалена, и поэтому моча, выходящая из петли Генле, гипотонична.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Активная реабсорбция Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; из тонкого сегмента восходящего колена петли Генле (ТСВК) создает локальный градиент (примерно 200 мОсм/кг H&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;O; А5) во всех точках между ТСВК нисходящей петли с одной стороны и внеклеточной жидкостью мозгового вещества почек - с другой. Поскольку высокая осмоляльность внеклеточной жидкости мозгового вещества почек является причиной, по которой вода экстрагируется из собирательной трубочки (см. ниже), активный транспорт NaCI является АТФ-зависимым «мотором» почечного механизма, концентрирующего мочу, и регулируется постоянной стимуляцией секреции АДГ.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya162.jpg|250px|thumb|right|В. Мочевина в почках]]&lt;br /&gt;
По ходу дистальных извитых канальцев и в конце собирательной трубочки, где есть аквапорины и рецепторы АДГ типа V2 (см. ниже), жидкость в канальцах снова становится изотонической (в осмотическом равновесии с изотонической внеклеточной жидкостью коры почек), если присутствует АДГ, т. е. при антидиурезе. Хотя Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; здесь все еще реабсорбируются, осмоляльность значительно не меняется, так как вода реабсорбируется (примерно 5% от СКФ) во внеклеточную жидкость под действием осмотического давления и осмоляльность канальцевой жидкости все больше определяет мочевина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Конечная корректировка объема выводящейся мочи происходит в собирательной трубочке. В присутствии антидиуретического гормона (АДГ) (который связывается с базолатеральными Уд-рецепторами, названными так по названию гормона, АДГ = вазопрессин), аквапорины (AQP2) люминальной мембраны главных клеток (в отсутствие аквапоринов водонепроницаемой) экстрагируют воду из мочи, проходящей через все более гипертоническое мозговое вещество почек. Таким образом, Uosm возрастает и становится примерно в 4 раза выше, чем Posm Uosm/Posm = 4), что соответствует максимальному антидиурезу. Отсутствие АДГ приводит к водному диурезу, когда Uosm/Posm может упасть вплоть до &amp;lt; 0,3. К концу ТСВК Uosm может упасть даже ниже осмоляльности, поскольку реабсорбция Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; продолжается в дистальном извитом канальце и собирательной трубочке, но вода вряд ли может за ними следовать.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Мочевина]] также играет важную роль в формировании концентрированной мочи. Богатая белком диета приводит к увеличению образования мочевины, что увеличивает способность почек концентрировать мочу. Примерно 50% фильтрованной мочи покидает проксимальные канальцы путем диффузии (В). Поскольку нисходящее колено петли Генле, дистальный извитой каналец, а также кортикальный и внешний мозговой участки собирательной трубочки лишь незначительно проницаемы для мочи, ее концентрация увеличивается ниже этих частей нефрона ( В). АДГ может (при помощи Уд-рецепторов) вводить переносчики мочевины (транспортер мочевины 1-го типа, UT1) в люминальную мембрану, таким образом делая собирательную трубочку во внутреннем слое мозгового вещества проницаемой для мочевины. Мочевина теперь диффундирует назад в межклеточное пространство (при высокой осмоляльности половина приходится на мочевину) с помощью UT1 и затем с помощью UT2 транспортируется назад в нисходящее колено петли Генле, завершая рециркуляцию мочевины (В). Нереабсорбируемая фракция мочевины экскретируется: ФЭмочевины = 40%. Экскреция мочевины увеличивается при водном диурезе и снижается при антидиурезе, вероятно, по причине активации переносчика UT2.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нарушения процесса концентрирования мочи в основном происходят (а) из-за очень высокого кровотока в мозговом веществе почек (вымывание Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; и мочевины); (б) при приеме [[Осмотические диуретики|осмотических диуретиков]]; (в) при приеме [[Петлевые диуретики|петлевых диуретиков]]; (г) дефиците секреции или неэффективности АДГ, как при центральном или нефрогенном несахарном диабете соответственно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Реабсорбция и экскреция фосфата, Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya176.jpg|250px|thumb|right|А. Реабсорбция фосфата, Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; ]]&lt;br /&gt;
=== Метаболизм фосфатов ===&lt;br /&gt;
Концентрация [[Фосфаты|фосфатов]] в плазме обычно находится в диапазоне 0,8-1,4 ммоль/л. Каждый день фильтруется соответствующее количество неорганического фосфата Фн (НР042-⇆ Н2PO4-) (примерно 150-250 ммоль/суг), и большая его часть реабсорбируется. Фракция экскреции (А1), которая колеблется между 5 и 20%, необходима для поддержания баланса Фн, Н + и Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Экскреция Фн возрастает при избытке Фн (повышенный уровень Фн в плазме) и падает при дефиците Фн. К фосфатурии и увеличению экскреции Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; также приводит ацидоз (титруемая кислотность). Это происходит и при фосфатурии от других причин. Гипокальциемия и паратиреоидный гормон (паратгормон) тоже индуцируют увеличение экскреции Фн (АЗ).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Фн реабсорбируется в проксимальных канальцах (А2, 3). Мембрана их просвета содержит 3-й тип 3Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-Фн-симпортера (NaPi-З). Этот переносчик связывает ионы НР042- и Н2РО4 и котранспортирует их путем вторичного активного транспорта.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Регуляция реабсорбции Фн === &lt;br /&gt;
Дефицит Фн, алкалоз, [[Гиперкальциемия - лечение|гиперкальциемия]] и низкий уровень [[Паратиреоидин (паратгормон)|паратгормона]] приводят к усиленному включению транспортера NaPi-З в мембрану просвета, тогда как избыток Фн, ацидоз, [[Гипокальциемия (недостаток кальция) - лечение|гипокальциемия]] и увеличенная секреция паратгормона приводят (по отрицательной обратной связи) к интернализации и последующему расщеплению NaPi-З в лизосомах (АЗ).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Метаболизм кальция === &lt;br /&gt;
В отличие от метаболизма Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; [[Кальциевый обмен|метаболизм кальция]] регулируется в основном путем абсорбции Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; в желудке  и, во вторую очередь, путем почечной экскреции. Общий [[кальций]] плазмы (связанный кальций + ионизованный кальций) в среднем составляет 2,5 ммоль/л. Примерно 1,3 ммоль/л кальция присутствует как свободный, ионизованный Са?+, 0,2 ммоль/л образует комплексы с фосфатом, цитратом и т. д., а остальные 1 ммоль/л связаны с белками плазмы и, следовательно, не подлежат клубочковой фильтрации. Фракция экскреции Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; (ФЭСа в моче - 0,5-3% (А1).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Реабсорбция Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; происходит почти по всему нефрону (А1, 2). Реабсорбция фильтрованного Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; примерно на 60% происходит в проксимальных канальцах, на 30% - в толстом сегменте восходящего колена (ТСВК) петли Генле, и является парацеллюлярной, т. е. пассивной (А4а). В основном движущая сила для этого вида активности обеспечивается люмен-положительным трансэпителиальным потенциалом (ЛПТП). Поскольку реабсорбция Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; в ТСВК зависит от реабсорбции NaCI, петлевые диуретики ингибируют реабсорбцию Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Всасывание Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; в ТСВК обеспечивает паратгормон, так же как и в дистальных извитых канальцах, где Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется при помощи трансцеллюлярного активного транспорта (А4б). Таким образом, приток Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; в клетку является пассивным процессом и происходит при помощи Са2*-каналов просвета, а отток Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; - активный процесс и осуществляется посредством Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы (первичный активный транспорт Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;) и 3Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-1Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;-антипорта (вторичный активный транспорт Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;). Ацидоз ингибирует реабсорбцию Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; неизвестными пока механизмами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мочевые камни обычно состоят из фосфата кальция или оксалата кальция. Когда увеличиваются концентрации Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Фн или оксалата, может достигаться произведение растворимости фосфорных и оксалатных солей кальция; обычно же лиганды, образующие с кальцием комплексы (например, цитрат), и ингибиторы кристаллизации (например, нефрокальцин) допускают некоторую степень пересыщения. Образование камней может произойти при дефиците этих веществ, или если в моче присутствует очень высокая концентрация Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Фн или оксалата (применимо ко всем трем при ярко выраженном антидиурезе).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Метаболизм магния и реабсорбция === &lt;br /&gt;
Поскольку часть [[Магний|магния]] в плазме связана с белками (0,7-1,2 ммоль/л), концентрация магния в фильтрате составляет только 80% его концентрации в плазме. Фракция экскреции Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; (ФЭмд) составляет 3-8% (А1,2). Однако в отличие от Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;, только 15% фильтрованных ионов Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; покидают проксимальные канальцы. Около 70% Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; подлежит парацеллюлярной реабсорбции в ТСВК (А4). Другие 10% Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; всасываются трансцеллюлярно в дистальных канальцах (А4б), вероятнее всего как Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; (см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Экскреция Мдг+ стимулируется гипермагнезиемией, гиперкальциемией, гиперволемией и петлевыми диуретиками, а ингибируется дефицитом Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Дефицит Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;, дефицит объема, а также паратгормон и другие гормоны в основном оказывают влияние в ТСВК.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Почки содержат рецепторы для двухвалентных катионов, таких как Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. При активации рецепторы в ТСВК ингибируют реабсорбцию NaCI, который, как и петлевые диуретики, уменьшает движущую силу парацеллюлярной резорбции катионов, таким образом уменьшая в норме активное всасывание Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Баланс калия ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya177.jpg|250px|thumb|right|А. Регуляция внеклеточной концентрации К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;]]&lt;br /&gt;
Потребление К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; с пищей составляет примерно 100 ммоль/сут (минимальное потребление 25 ммоль/сут). Примерно 90% К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; выводится с мочой и 10% - с фекалиями. Концентрация К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в плазме крови в норме колеблется от 3,5 до 4,8 ммоль/л, тогда как внутриклеточная концентрация К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; может быть более чем в 30 раз выше (из-за активности Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы; А). Таким образом, около 98% из 3000 ммоль ионов К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в организме присутствует в клетке. Хотя внеклеточная концентрация К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; составляет только 2% от общего К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; организма, она тем не менее очень важна, потому что (а)    необходима для регуляции гомеостаза К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и (б)    относительно небольшие изменения в клеточном К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (приток или отток) могут вести к значительным изменениям в концентрации К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в плазме (и связанному с этим риску сердечной аритмии). Регуляция гомеостаза К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, следовательно, подразумевает распределение К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; во внутриклеточных и внеклеточных компартментах и баланс выведения К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и его потребления.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya178.jpg|250px|thumb|right|Б. Резорбция и секреция К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в почках]]&lt;br /&gt;
Срочная регуляция внеклеточной концентрации К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; достигается путем внутреннего смещения концентрации К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью (А). Этот относительно быстрый процесс предотвращает или смягчает опасные повышения внеклеточного К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (гиперкалиемия) в тех случаях, когда присутствуют большие количества К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; из-за его потребления с пищей или внутриклеточного высвобождения К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (например, при внезапном гемолизе). Данные сдвиги в концентрации К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в основном подлежат гормональной регуляции. Инсулин, который выделяется после еды, стимулирует Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазу и распределяет К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, поступивший с растительной или животной пищей, по клеткам тела. Данный тип регуляции используется также при гиперкалиемии, не связанной с питанием: сама по себе гиперкалиемия вызывает секрецию инсулина. Адреналин подобным же образом увеличивает потребление К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; клетками, которые задействованы при мышечной работе и при травме - двух причинах, ведущих к увеличению К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в плазме крови. В обоих случаях повышенный уровень адреналина способствует поглощению К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в этих и других клетках. Увеличение внутриклеточной концентрации К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; вызывает также альдостерон (см. далее).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya179.jpg|250px|thumb|right|В. Факторы, действующие на секрецию и экскрецию К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;]]&lt;br /&gt;
Изменения pH тоже влияют на внутриклеточное и внеклеточное распространение К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (А). Это происходит в основном по той причине, что широко распространенный Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-антипортер работает быстрее при алкалозе, чем при ацидозе (А). Следовательно, при ацидозе вход Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; уменьшается, работа Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы замедляется и внеклеточная концентрация К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; возрастает (особенно при нереспираторном ацидозе; на 0,6 ммоль/л на 0,1 единицы изменения pH). Алкалоз приводит к гипокалиемии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Постоянная регуляция гомеостаза К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в основном осуществляется почками (Б). К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; подлежит свободной клубочковой фильтрации, и большая часть фильтруемого К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; обычно реабсорбируется [общая реабсорбция). Экскретируемое количество в некоторых случаях может превышать фильтруемое (общая секреция, см. далее). Около 65% фильтрованного К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; обычно реабсорбируется ранее конца проксимальных канальцев, независимо от запасов К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Это сравнимо с процентом реабсорбции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Н2О (Б1). Ионы К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; транспортируются в основном парацеллюлярно, т. е. пассивно. Движущими силами этого процесса являются захват растворенного вещества и положительный на люминальной стороне трансэпителиальный потенциал, ЛПТП (Б1) в среднем и конечном сегментах проксимальных канальцев. В петле Генле еще 15% фильтрованного К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется парацеллюлярно и параэпителиально (Б2). В соединительных канальцах и собирательной трубочке можно определить количество экскретируемого К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Затем, в зависимости от потребностей, большие или меньшие количества К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; или реабсорбируются, или секретируются. В экстремальных случаях в ответ на высокий уровень поглощения К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; фракционная экскреция К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (ФЭk) может возрастать более чем на 100% или при дефиците К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; падать примерно на 3-5% (Б).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya180.jpg|250px|thumb|right|Г. Секреция, действие и деградация альдостерона]]&lt;br /&gt;
Клеточные механизмы почечного транспорта К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Соединительные канальцы и собирательная трубочка содержат главные клетки (БЗ), которые реабсорбируют Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и секретируют К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Аккумулированный внутриклеточный К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; может выходить из клеток через К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; -каналы с любой стороны клетки. Решающее значение для оттока К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; через мембрану имеет электрохимический градиент. Мембрана просвета главных клеток также содержит Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-каналы, через которые Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; входит в клетку. Это деполяризует мембрану просвета, потенциал на которой достигает примерно -20 мВ, в то время как базолатеральная мембрана поддерживает свой нормальный потенциал величиной примерно -70 мВ (БЗ). Движущая сила оттока К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (Em - Ek), следовательно, выше на стороне просвета. Таким образом, К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; покидает клетку предпочтительно в направлении просвета [секреция). Это является основной причиной того, что секреция К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; сопряжена с всасыванием Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, т. е. чем больше Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется главными клетками, тем больше секретируется К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Другая видимая причина заключается в том, что связанное с всасыванием увеличение внутриклеточной концентрации Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; снижает движущую силу обмена 3Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;/Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; на базолатеральной мембране, что приводит к увеличению концентрации Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; в цитозоле. Это повышение действует как сигнал для более частого открывания К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-каналов просвета.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Добавочные клетки типа А (Б4) в дополнение к секреции ионов Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; могут активно реабсорбировать К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Для этой цели люминальная мембрана этих клеток, как и у париетальных (обкладочных) клеток желудка, содержит Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;/К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Факторы, влияющие на экскрецию К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (В):&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Увеличенное потребление К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; повышает внутриклеточную концентрацию К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и его концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, увеличивает химическую движущую силу для секреции К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[PH крови: кислотно-щелочное равновесие|pH крови]]: внутриклеточная концентрация К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в клетках почек увеличивается при алкалозе и падает при остром ацидозе. Это ведет к одновременному падению экскреции К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, которая опять возрастает при хроническом ацидозе. Причинами этого является то, что (а) ацидоз-зависимое ингибирование Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы уменьшает проксимальную реабсорбцию Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, что приводит к увеличенному дистальному оттоку мочи, и (б) результирующая гиперкалиемия стимулирует секрецию альдостерона (см. п. 4).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Если существует увеличенный отток мочи в соединительных канальцах и собирательной трубочке (например, по причине большой реабсорбции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, осмотического диуреза или других факторов, ингибирующих реабсорбцию Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;), то будут экскретироваться большие количества К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Этим объясняется эффект потери калия при употреблении некоторых диуретиков. Причиной данного эффекта, возможно, является ограничение секреции К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; при определенной концентрации этого иона в просвете. Следовательно, чем больше сотношение объем/время, тем больше К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; удаляется со временем.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Альдостерон]] ведет к удержанию Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, увеличению клеточного объема, умеренному усилению секреции Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (росту клеточного pH) и повышенной экскреции К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Это также увеличивает количество молекул 1Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы в клетках-мишенях и ведет к хроническому увеличению плотности митохондрий при адаптации к повышенному содержанию К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Клеточные механизмы эффектов альдостерона. Усиленное обратное всасывание достигается путем увеличения синтеза транспортных белков, называемых альдостерОН&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;ин-дуцируемыми белками. Этот генетически обусловленный эффект начинается примерно через 30-60 мин после введения или секреции альдостерона. Максимальный эффект наступает через несколько часов. Альдостерон увеличивает реабсорбцию Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, деполяризуя мембрану просвета (БЗ). Вслед за этим он увеличивает движущую силу секреции К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и проводимость К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; путем увеличения pH клетки. Оба эти эффекта ведут к увеличению выведения К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Кроме того, альдостерон имеет очень быстрый (от нескольких секунд до нескольких минут] не связанный с генетикой эффект на клеточную мембрану, физиологическая значимость которого еще должна быть исследована.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Емкость К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-выводящего механизма возрастает в ответ на длительное увеличение притока К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-адаптация) Даже когда работа почек нарушена, этот механизм в основном способен поддерживать баланс К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в оставшихся интактных частях канальцевого аппарата. Взять на себя выведение более чем 1/3 общего количества К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; может также прямая кишка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Минералокортико(стеро)иды'''. Альдостерон - зто наиболее распространенный минералокортикоидный гормон, синтезирующийся и секретирующийся в гломерулярной (клубочковой) зоне коры надпочечников (Г). Как и другие стероидные гормоны, альдостерон не хранится, а образуется при необходимости. Основная функция альдостерона состоит в регуляции транспорта Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в почках, желудке и других органах (Г). Секреция альдостерона возрастает в ответ на (а) падение объема крови и кровяного давления (опосредованное ангиотензином II) и (б) гиперкалиемию (Г). Синтез альдостерона ингибируется атриопептином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нормальная концентрация кортизола не влияет на рецепторы альдостерона только потому, что кортизол превращается в кортизон 11 бета-гидроксистероид-оксидоредуктазой в клетках-мишенях альдостерона.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Гиперальдостеронизм''' может быть либо первичным (секретирующие альдостерон опухоли в коре надпочечников, что наблюдается при синдроме Конна), либо вторичным (при уменьшении объема жидкости). Удержание Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; приводит к большому объему внеклеточного пространства и повышенному кровяному давлению с одновременными потерями К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и, как следствие, гипокалиемическому алкалозу. Когда более чем 90% коры надпочечников разрушено, например, по причине аутоиммунного воспаления надпочечников, метастазирующего рака или туберкулеза, развивается первичная хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона). Дефицит альдостерона ведет к резкому увеличению экскреции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, что приводит к гиповолемии, гипотензии и удерживанию К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (гиперкалиемии). Когда одновременно развивается также дефицит глюкокортикоидов, осложнения могут быть опасны для жизни, особенно при серьезных инфекциях и травмах. Если разрушена только одна железа, АКТГ вызывает гипертрофию другой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Почки]]&lt;br /&gt;
*[[Анатомия почки]]&lt;br /&gt;
*[[Почки как орган выделения]]&lt;br /&gt;
*[[Функции почек]]&lt;br /&gt;
*[[Кислотно-щелочной баланс ]]&lt;br /&gt;
*[[Клубочковая фильтрация и клиренс]]&lt;br /&gt;
*[[Транспорт в нефроне]]&lt;br /&gt;
*[[Гомеостаз жидкостей организма]] &lt;br /&gt;
*[[Почечная недостаточность и спорт (тренировки с одной почкой)]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B8_%D0%BA%D0%B0%D0%BA_%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD_%D0%B2%D1%8B%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F&amp;diff=56647</id>
		<title>Почки как орган выделения</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B8_%D0%BA%D0%B0%D0%BA_%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD_%D0%B2%D1%8B%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F&amp;diff=56647"/>
		<updated>2015-02-08T18:30:44Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Читайте также */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;&lt;br /&gt;
== Почки как орган выведения ==&lt;br /&gt;
{{Шаблон:Наглядная фарма}}&lt;br /&gt;
Большинство лекарств в неизменной форме или в виде продуктов [[Метаболизм лекарственных средств|метаболизма]] выводится вместе с мочой через [[почки]]. Благодаря строению сосудистой стенки гломерулярных капилляров (Б), растворенные в крови вещества могут беспрепятственно (при молекулярной массе &amp;lt; 5000) или же ограниченно (при молекулярной массе &amp;lt; 50 000) преодолевать почечный барьер. Поскольку лекарства и их метаболиты, за редким исключением, имеют небольшую молекулярную массу, они беспрепятственно фильтруются в почечных клубочках и попадают в первичную мочу. Базальная мембрана, отделяющая эндотелий капилляров от эпителия почечных канальцев, состоит из отрицательно заряженных гликопротеинов и образует для высокомолекулярных соединений фильтрационный барьер различной плотности в зависимости от их заряда. Кроме того, для гломерулярной фильтрации имеет значение наличие перфорированной диафрагмы между подоцитами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Наряду с гломерулярной фильтрацией (Б), лекарства из крови могут попадать в мочу путем активной секреции (В). Выделение катионов и анионов в канальцы происходит с помощью специальных транспортных систем с затратой энергии. Такие транспортные системы имеют ограниченную мощность. Одновременное присутствие нескольких субстратов может привести к конкуренции.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При прохождении по почечным канальцам объем первичной мочи уменьшается более чем в 100 раз; концентрация в ней лекарств или метаболитов повышается (А). Возникшая концентрационная разность между мочой и интерстициальной жидкостью, с одной стороны, и кровью, с другой стороны, сохраняется для тех веществ, которые не могут преодолеть клубочковый фильтрационный барьер. Если соединение липофильно, то из-за градиента концентраций происходит частичный захват вещества, попавшего в первичную мочу, т. е. обратное всасывание, которое является не активной реакцией, а результатом пассивной диффузии. Поэтому для протонированных соединений этот процесс зависит от степени диссоциации, а значит от pH мочи. Диссоциация вещества характеризуется константой диссоциации рКа, соответствующей такому значению pH, при котором половина вещества находится в протонированной форме. На схеме Г рассмотрена ситуация для про-тонированного амина с рКа = 7. В моче при pH=7 половина амина находится в протонированной (ионной) гидрофильной форме, которая не проникает через мембрану (синие точки). Другая половина амина в виде незаряженных молекул (красные точки) может при соответствующем градиенте концентрации покидать почечные канальцы; при этом важное значение имеет способность вещества к диссоциации. Рассмотрим случай, когда моча имеет pH 7. При этом количество вещества в незаряженной (молекулярной) и всасываемой форме зависит от р/&amp;lt;а. При рКа &amp;gt; 7 (например, рКа = 7,5) больше амина находится в ионной форме; при рКа &amp;lt; 7 (рКа = 6,5) — в молекулярной форме. В то же время всасывание вещества, например, с рКа = 7 может изменяться при колебании pH мочи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Описанные закономерности правомерны также для кислот, но с той разницей, что увеличение щелочности мочи (повышение pH) приводит к переходу СООН-группы в заряженную форму, препятствующую обратному всасыванию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Целенаправленное изменение pH мочи может применяться при лечении отравлений протонированными веществами. Например, при отравлении метамфетамином проводится подкисление мочи, фенобарбиталом - подщелачивание. Это ускоряет выведение веществ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma27.jpg|Фильтрация ]]&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_farma28.jpg|Обратное всасывание в канальцах]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Печень]]&lt;br /&gt;
*[[Экскреция (выведение) лекарственных средств]]&lt;br /&gt;
*[[Почки]]&lt;br /&gt;
*[[Анатомия почки]]&lt;br /&gt;
*[[Функции почек]]&lt;br /&gt;
*[[Кислотно-щелочной баланс ]]&lt;br /&gt;
*[[Клубочковая фильтрация и клиренс]]&lt;br /&gt;
*[[Транспорт в нефроне]]&lt;br /&gt;
*[[Реабсорбция в почках]]&lt;br /&gt;
*[[Гомеостаз жидкостей организма]] &lt;br /&gt;
*[[Почечная недостаточность и спорт (тренировки с одной почкой)]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B8&amp;diff=56646</id>
		<title>Почки</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%9F%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B8&amp;diff=56646"/>
		<updated>2015-02-08T18:30:15Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: &lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;{{Шаблон:КлинПодход}}&lt;br /&gt;
== ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК ==&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_12_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 12.1 Строение почки. Почка состоит ив коркового вещества и мозгового вещества, делящегося на пирамиды.]]&lt;br /&gt;
'''Главные функции почек''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   выделение азотсодержащих веществ типа [[Мочевина|мочевины]] и креатинина( см. [[Почки как орган выделения]]);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   регуляция объема внеклеточной жидкости;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   регуляция концентрации различных ионов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   регуляция [[PH крови: кислотно-щелочное равновесие|pH]] в организме.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Система выделения включает почки, мочевыводящие пути и мочевой пузырь, где моча накапливается перед выделением через уретру.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Почка имеет две области: корковую и мозговую'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
На продольном разрезе почки визуально различимы две области: темная внешняя кора и более бледная внутренняя часть — мозговое вещество, которое далее делится на 7-10 конических пирамид (рис. 12.1).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Функциональная единица каждой почки — нефрон. Каждая почка содержит ~ 1 млн нефронов. Нефрон — закрытая с одного конца трубка, образующая капсулу Боумена, окружающую капиллярный узел (клубочек). Клубочковые капилляры получают кровь из приносящей артериолы — резистивного кровеносного сосуда. Кровь покидает клубочек не через вену (емкостный сосуд), а через второй резистивный сосуд — выносящую артериолу. Такое устройство приносящих и выносящих сосудов почки формирует гидростатическое давление, осуществляющее ультрафильтрацию (см. далее). Другие части нефрона — проксимальный каналец, петля Генле, дистальный каналец и собирательная трубочка (см. рис. 12.6). Множество дистальных канальцев соединяются в собирательные трубочки, которые сливаются перед выходом в почечные чашечки, и, наконец, в почечную лоханку.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Существует два вида нефронов: корковые и юкстамедуллярные'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   Корковые нефроны (85% всех нефронов) имеют клубочки во внешних 2/3 коры с короткими петлями Генле, которые уходят на короткое расстояние вглубь мозгового вещества или не достигают его. Выносящие артериолы корковых нефронов формируют сеть околоканальцевых капилляров, которые окружают все части нефрона.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   Юкстамедуллярные нефроны (15% всех нефронов) имеют клубочки во внутренней 1/3 коры с длинными петлями Генле, уходящими глубоко в мозговое вещество (см. рис. 12.6), и отвечают за образование гипертонической жидкости в пределах тканевого мозгового вещества. Выносящие артериолы юкстамедуллярных нефронов дают начало околоканальцевым капиллярам, а также формируют ряд сосудистых петель, которые спускаются в мозговое вещество и окружают петлю Генле.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
''''''Моча''' — модифицированный ультрафильтрат плазмы, продуцируемый тремя фильтрационными барьерами'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Давление крови, обусловливающие ультрафильтрацию (т.е. фильтрацию молекул небольшого размера), — клубочковое гидростатическое капиллярное давление. Это давление зависит от отношения сопротивления в приносящей артериоле к сопротивлению в выносящей артериоле. В отличие от других сосудистых систем присутствие выносящей артериолы гарантирует, что гидростатическое давление в клубочковых капиллярах уменьшается по их длине постепенно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ультрафильтрация начинается от клубочковых капилляров в капсуле Боумена и проходит через три барьера:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   клетки эндотелия клубочковых капилляров, которые содержат многочисленные фенестрации (поры диаметром 60 нм) и действуют как фильтрующий барьер только для клеток крови (рис. 12.2);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   базальная мембрана находится сразу под клетками эндотелия, состоит из коллагена и других гликопротеинов. Это главный фильтрационный барьер, через который проходят только молекулы определенных размеров и заряда;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   подоциты — специализированные клетки капсулы Боумена с многочисленными отростками, покрывающими базальную мембрану. Промежутки между связанными друг с другом отростками смежных подоцитов образуют еще один барьер для отрицательно заряженных макромолекул (см. рис. 12.2).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_12_2.jpg|250px|thumb|right|Рис. 12.2 Строение гломерулярного (клубочкового) фильтра. Барьерами для ультрафильтрации в клубочке являются капиллярный эндотелий, базальная мембрана и промежутки между отростками подоцитов.]]&lt;br /&gt;
Молекулы массой 70 кДа и более не могут подвергаться ультрафильтрации. Они остаются в клубочковых капиллярах приносящих сосудов. Напротив, молекулы менее 7 кДа (например, глюкоза, аминокислоты, ионы Na+ и К+) свободно фильтруются и поступают в ближайшую трубочку в концентрациях, сходных с концентрацией в крови.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Вещества массой 7-70 кДа фильтруются пропорционально их молекулярной массе. Заряд на молекуле также может влиять на фильтрацию, т.к. базальная мембрана и подоциты имеют отрицательные заряды, отталкивающие анионные макромолекулы. Это относится к несущему отрицательный заряд альбумину (69 кДа), который фильтруется в меньшей степени, чем можно было бы ожидать при его массе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Изменения ультрафильтрата в канальцах'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ультрафильтрат поступает в почечные канальцы и там модифицируется серией [[Реабсорбция в почках|реабсорбционных]] и секреторных процессов на протяжении всей длины нефрона (рис. 12.3). Эти процессы используют следующие [[Транспорт в нефроне|транспортные]] механизмы:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*активный транспорт, расходующий энергию гидролиза [[АТФ]] (см. рис. 12.3);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   простую диффузию с использованием трансклеточных (через клетки) или параклеточных (через плотные связки между клетками) путей;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   транспорт по ионным каналам;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   котранспорт веществ через мембрану в одном направлении (симпорт);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   контртранспорт веществ в противоположных направлениях (антипорт).&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_12_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 12.3]]&lt;br /&gt;
''Рис. 12.3 Транспортные механизмы в клетках почечных канальцев. Растворы перемещаются по клеткам с помощью активного транспорта (процесс, включающий гидролиз АТФ) (1); с помощью диффузии (2, В); по ионным каналам (4-7); с помощью контртранспорта (через мембрану в противоположном направлении) (8, 9) и котранспорта (через мембрану в том же направлении) (10, 11). АДФ — аденозиндифосфат; АТФ — аденозинтрифосфат.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Белки ионного канала формируют поры в мембранах, позволяя проходить ионам Na+ или К+. Транспортные белки также могут проходить через мембрану, увлекая за собой несколько ионов или молекул. После связывания молекула транспортера конформационно изменяется. Подобное движение ионов через мембрану требует конформационного изменения ионного канала, поэтому транспортные белки перемещают ионы по мембранам клеток примерно в 1000 раз медленней, чем по каналам.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие транспортные механизмы непосредственно не связаны с гидролизом АТФ, но зависят от электрохимических градиентов активного транспорта Na+ и К+ через базолатеральную мембрану. Градиент создается Nа+/К+-АТФазой, которая выкачивает из клетки три иона Na+ и закачивает два иона К+. Nа+/К+-АТФаза запускает реабсорбцию Na+ и котранспорт веществ типа глюкозы через апикальную мембрану. Детально транспортные механизмы в различных отделах нефрона описаны далее в связи с механизмами действия мочегонных лекарственных средств.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
''Читайте основную статью:'' [[Отеки]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Регуляция водного обмена ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Диурез''' — процесс увеличения объема мочи, которым управляют гомеостатические механизмы тела и на который можно повлиять с помощью лекарств. Мочегонные средства — лекарства, увеличивающие выделение почками Na+, Cl&amp;quot; и воды. Механизм действия многих диуретиков заключается в уменьшении реабсорбции Na+, следствием чего будет увеличенная потеря Сl и воды. Сульфаниламиды — мочегонные средства (рис. 12.5), обладающие не только мочегонным, но и антидиабетическим эффектами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все мочегонные средства, кроме осмотических, действуют непосредственно на клетки почечных канальцев на определенных участках нефрона (рис. 12.6). Для большинства этих лекарств механизм действия локализован на апикальной мембране клеток канальцев, действие препаратов проявляется после гломерулярной фильтрации мочегонного средства в проксимальный каналец. Исключение — антагонисты [[альдостерон]]а, которые действуют на свои внутриклеточные мишени после диффузии через базолатеральную мембрану дистальных канальцев.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
''Читайте основную статью:'' [[Гомеостаз жидкостей организма]]&lt;br /&gt;
=== Ингибиторы карбоангидразы ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Создание этих лекарственных средств стало результатом наблюдения, что сульфаниламиды вызывают умеренный диуретический эффект и метаболический ацидоз. Прототипом этой подгруппы мочегонных средств является ацетазоламид, первичная локализация механизма действия которого — проксимальный каналец. Имеется и вторичный участок локализации действия — в собирательной трубочке, где карбоангидраза участвует в выработке кислоты (см. рис. 12.10).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Карбоангидраза расположена в цитоплазме проксимальных клеток канальцев и в апикальной мембране клетки. Этот фермент участвует в реабсорбции натрия и бикарбоната, как показано на рис. 12.7. Ацетазоламид может максимально увеличить выделение Na+ на 5%, но обычно оно увеличивается на 1% или еще меньше. Ассоциированная потеря бикарбоната с мочой приводит к ее закислению и, как следствие, метаболическому ацидозу. Однако развитие метаболического ацидоза самоограничивается по мере того, как уменьшается количество бикарбоната. Кроме того, усиление диуреза с помощью ацетазоламида краткосрочно, т.к. уменьшение фильтрации бикарбоната понижает эффективность препарата в отношении подавления реабсорбции Na+. Как и другие мочегонные средства, которые вызывают увеличение транспорта Na+ в собирательные трубочки, ацетазоламид увеличивает выделение К+, что может привести к гипокалиемии (табл. 12.1-12.3).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Ацетазоламид может уменьшить отеки при застойной сердечной недостаточности, но с этой целью его применяют редко. Ацетазоламид главным образом используют не в связи с заболеваниями почек, а, например, при глаукоме, когда подавление карбоангидразы уменьшает образование внутриглазной жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
''Читайте основную статью:'' [[Ингибиторы карбоангидразы]]&lt;br /&gt;
=== Петлевые диуретики ===&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_12_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 12.5 Химическая структура препаратов, представляющих каждый класс диуретиков. Компонент сульфонамида выделен жирным шрифтом.]]&lt;br /&gt;
Исследования аналогов сульфонамида привели к разработке подгруппы [[Диуретики|диуретиков]], действующих на петлю Генле. К этим [[Петлевые диуретики|петлевым мочегонным средствам]] относят фуросемид (см. рис. 12.5), буметанид и торсемид. Этакриновая кислота, производное феноксиуксусной кислоты, оказывает диуретический эффект на петлю Генле, ингибируя котранспорт ионов Na+, К+ и Сl' (стехиометрия 1:1:2) через апикальную мембрану толстой части восходящей петли Генле, связывая и подавляя образование специфического транспортного белка (буметанид-чувствительный котранспорт-1) (рис. 12.8). Петлевые диуретики — самые эффективные из всех мочегонных средств: способны увеличить выделение Na+ на 15-25%.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Толстая часть восходящей петли Генле непроницаема для воды, поэтому движение ионов Na+ и Сl- в тканевом веществе мозгового вещества (см. рис. 12.6) без сопутствующей воды увеличивает осмотическое давление в этой области. Высокое осмотическое давление в тканевом веществе вызывает реабсорбцию воды из собирательных трубочек, но только в присутствии антидиуретического гормона (типа вазопрессина) (см. далее). Петлевые диуретики ингибируют реабсорбцию воды из собирательных трубочек путем уменьшения ионной концентрации в тканевом веществе.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_12_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 12.6]]&lt;br /&gt;
''Рис. 12.6 Нефрон, собирательные трубочки и места действия диуретических средств. Основные функциональные единицы почек — это нефроны, фильтрующие кровь в клубочках. Полученный инфильтрат модифицируется серией реабсорбтивных и секреторных процессов по мере прохождения по нефрону перед тем, как попасть в собирательные трубочки и затем в почечную лоханку.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Реабсорбция Са2+ и Mg2+ также подавляется петлевыми диуретиками, т.к. абсорбция этих ионов вызывается мембран-положительным потенциалом, возникающим при транспорте К+ через апикальную мембрану по К+-селективным ионным каналам (см. рис. 12.8). Петлевые диуретики увеличивают поставку Na+ в собирательные трубочки, что усиливает выделение К+ и Н+, приводя к гипокалиемическому алкалозу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Петлевые диуретики — водорастворимые слабые кислоты, в лечебных концентрациях высокосвязанные с альбумином плазмы крови (&amp;gt; 90%). Фуросемид в основном выделяется почками в результате транспорта в проксимальных канальцах (см. табл. 12.3). Буметанид и торсемид в значительной степени перерабатываются в печени, поэтому при почечной недостаточности накапливаются меньше, чем фуросемид, и, значит, риск побочного действия буметанида и торсемида меньше.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме мочегонного действия, петлевые диуретики косвенно оказывают венорасширяющее действие из-за изменения выработки почками регуляторных веществ (вероятнее всего простагландина). Это приводит к снижению давления в полости левого желудочка сердца и помогает снизить отек легких.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Фуросемид (в дозе 20-80 мг внутрь) действует в течение часа; его эффект завершается в течение 6 час. Таким образом, фуросемид можно принимать 2 раза в день, не опасаясь, что диурез приведет к нарушению сна. Дозировка 1 раз в день оставляет 18-часовой промежуток, когда почки могут повторно поглощать Na+, восстанавливая задержку Na+, которая может быть достаточно сильной, чтобы свести на нет предшествующий диурез. Этого можно избежать, если вводить фуросемид путем непрерывной внутривенной инфузии.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_12_7.jpg|250px|thumb|right|Рис. 12.7]]&lt;br /&gt;
''Рис. 12.7 Реабсорбция гидрокарбоната натрия в проксимальных канальцах и места действия ингибитора карбоангидразы ацетазоламида. Контртранспорт Na+ и Н+ через апикальную мембрану транспортирует Na+ в клетку, а Н+ — в просвет канальца. Последний реагирует с бикарбонатом (НС03-), образуя угольную кислоту (Н2С03), которая разлагается, образовывая С02 и Н20. Эту реакцию катализирует карбоангидраза апикальной мембраны. Как С02, так и Н20 легко проходят в клетку, где благодаря действию цитоплазматической карбоангидразы образуется угольная кислота. Угольная кислота разлагается на ион НС03~, который транспортируется с Na+ через базолатеральную мембрану, и Н+. Последний движется через мембрану контртранспортом Na+/H+, начиная цикл снова. Ингибирование мембранных и цитоплазматических форм карбоангидразы ацетазоламидом подавляет реабсорбцию Na+ и НСО3-. АДФ — аденозиндифосфат; АТФ — аденозин-трифосфат.''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_12_8.jpg|250px|thumb|right|Рис. 12.8]]&lt;br /&gt;
''Рис. 12.8 Транспортные механизмы в толстой части восходящей петли Генле. Петлевые диуретики блокируют котранспорт Na+/K+/2Ch (1), таким образом предотвращая абсорбцию и повышая канальцевое выведение Na+ и Ch. Эти средства также уменьшают разницу потенциалов на канальцевых клетках путем выведения К+ (2). В результате повышается выведение Са2+ и Мд2+ из-за подавления параклеточной диффузии (3). Знаки + и - указывают на разность потенциалов. АДФ — аденозиндифосфат; АТФ — аденозинтрифосфат.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Клинические показания для петлевых диуретиков''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*острый отек легких. Для гарантированного быстрого эффекта препарат вводят внутривенно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При застойной сердечной недостаточности с отеком легких или без него фуросемид обычно применяют перорально, чтобы уменьшить симптомы сердечной недостаточности и увеличить длительность действия (см. главу 13);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*другие отечные состояния — нефротический синдром, асцит при циррозе печени и хронической почечной недостаточности (прием перорально);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*гипертензия у пациентов, которые резистентны к другим мочегонным или противогипертоническим препаратам, особенно у пациентов с почечной недостаточностью;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   острая почечная недостаточность. Применяют для увеличения образования мочи;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   гипонатриемия, которая может вызвать отек мозга, что приведет к неврологической дисфункции, выражающейся в летаргии, спутанности сознания и даже коме.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Петлевые диуретики снижают концентрацию раствора жидкости в тканевом веществе. Это обеспечивает дополнительное выведение воды относительно выделения Na+ и делает целесообразным применение петлевых диуретиков вместе с гипертоническим солевым раствором в лечении гипонатриемии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Основные побочные эффекты петлевых диуретиков и примеры их взаимодействия с другими лекарствами перечислены в табл. 12.1, 12.2.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Тиазидные и тиазидоподобные диуретики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
К диуретикам подгруппы [[Тиазидные диуретики|тиазидов]] относят бендрофлуметиазид, хлоротиазид, политиазид и гидрохлоротиазид. [[Тиазидоподобные диуретики|Тиазидоподобные мочегонные средства]] (индапамид, хлорталидон и метолазон) имеют сходный механизм действия, но другую химическую структуру. Все тиазидные и тиазидоподобные мочегонные средства имеют сходство с сульфонамидами (см. рис. 12.5).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Молекулярный механизм действия тиазидных диуретиков — ингибирование котранспорта Na+/Cl&amp;quot; (тиазидочувствительный котранспорт) в дистальных извитых канальцах почек (рис. 12.9). По сравнению с петлевыми диуретиками тиазиды имеют умеренную эффективность. Одна из причин — физиологическая: к тому моменту, когда фильтрат достигает дистальных извитых канальцев, 90% отфильтрованного Na+ реабсорбируются. Действие тиазидов приводит к выделению с мочой 50% Na+, идущего к удаленным нефронам, т.е. 5% Na+ фильтруются в мочу. В отличие от петлевых диуретиков, применяемых для лечения потенциально фатальной гипонатриемии, тиазиды могут усугубить ее, т.к. они увеличивают выделение Na+, не изменяя способность почек концентрировать мочу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Различия между тиазидными и тиазидоподобными диуретиками ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При приеме внутрь тиазидные и тиазидоподобные диуретики всасываются хорошо и выводятся почками путем выделения в проксимальные канальцы (см. табл. 12.3). Однако значительная часть бендрофлуметиазида, политиазида и индапамида выделяется также путем метаболизма. Хлорталидон имеет настолько длительное действие, что его можно применять через день для контроля отеков. Индапамид отличается от других лекарств этой подгруппы тем, что снижает артериальное давление в дозах менее высоких, чем необходимо для диуреза (эффект, приписываемый блокаде кальциевых каналов L-типа). Кроме того, индапамид меньше влияет на закисление мочи и на усвоение глюкозы, чем другие препараты из этой подгруппы (см. табл. 12.1).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В отличие от петлевых диуретиков тиазиды уменьшают выделение Са2+. Точный механизм, лежащий в основе этого эффекта, неясен. В дистальных канальцах Са2+ повторно поглощается через эпителиальный кальциевый канал (ЕСаС), отличающийся по структуре и функции от других типов кальциевых каналов. Транспорт Са2+ через базальную мембрану осуществляется с помощью обменного контртранспорта Na+/Ca2+ (см. рис. 12.9). Поскольку внутриклеточная концентрация Na+ уменьшена вследствие первичного молекулярного действия тиазида, увеличение градиента концентрации Na+ на базолатеральной мембране может стать достаточным для увеличения выведения Са2+ через базальную мембрану посредством контртранспорта Na+/Ca2+. При этом наблюдается параллель с клеточным механизмом, посредством которого дигиталис действует на внутриклеточный уровень Са2+ в сердце при лечении сердечной недостаточности, косвенно влияющий на контртранспорт Na+/Ca2+.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 12.1 Побочные эффекты диуретиков&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 12.2 Клинически значимые взаимодействия между диуретиками и другими лекарствами&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_12_9.jpg|250px|thumb|right|Рис. 12.9]]&lt;br /&gt;
''Рис. 12.9 Транспортные механизмы в начальном отделе дистального канальца. Тиазидные диуретики повышают выделение Na+ и С1~ путем ингибирования котранспорта Na+/CI~ (1). Эти диуретики увеличивают реабсорбцию Са2+ (2) с помощью механизма, который может стимулировать контртранспорт Na+/Ca2+ (3) путем повышения градиента концентрации Na+ на базолатеральной мембране. Знаки + и - указывают на разность потенциалов. АДФ — аденозиндифосфат; АТФ — аденозинтрифосфат.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Фармакотерапевтическими показаниями для применения тиазидных диуретиков могут быть:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   отеки, возникающие при сердечной недостаточности, циррозе печени и нефротическом синдроме;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   гипертензия, при которой их используют как монотерапию или в комбинации с другими гипотензивными средствами. Клинические исследования показали, что максимальный эффект дает применение тиазидов в дозе, не превышающей 25 мг/сут гидрохлоротиазида или его эквивалента. Более высокие дозы ведут к большему диурезу без пропорционального снижения артериального давления, но при большем риске гипокалиемии, что предрасполагает к сердечным аритмиям типа фибрилляции желудочков и пароксизмальной желудочковой тахикардии;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   почечнокаменная болезнь (нефролитиаз).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Общие побочные эффекты тиазидов и петлевых диуретиков'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эти средства могут вызывать метаболический алкалоз и гипокалиемию, что происходит из-за увеличенного выделения К+ и Н+ в дистальных канальцах и собирательных трубочках, имеющих два типа клеток:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   базальные клетки — участки транспорта Na+, К+ и воды;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   вставочные клетки — участки выделения Н+ (рис. 12.10, 12.11).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Реабсорбция Na+ через апикальную мембрану базальных клеток происходит главным образом через Na+-каналы. Такие амилорид-чувствительные эпителиальные Nа+-каналы (ENaC) отличаются по структуре и функциям от потенциал-зависимого Nа+-канала в нервах и сердечной мышце.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эпителиальные Ка+-каналы обеспечивают высокую скорость транспорта Na+ при продвижении через апикальную мембрану и далее по электрохимическому градиенту, вырабатываемому Na+/K+-АТФазой в базолатеральной мембране (см. рис.12.10). Высокая скорость прохождения Na+ через апикальную мембрану приводит к ее деполяризации, что создает отрицательную разность потенциалов между клеткой и мембраной. Эта разность потенциалов обеспечивает движущую силу для выделения К+. К+ доставляется в клетку Na+/K+-АТФазой и перемещается через апикальную мембрану по К+-каналу ROMK-1 — внутримембранному каналу транспорта ионов натрия и калия (Na+/K+-насосу). К+, транспортируемый Ка+/К+-АТФазой, проходит через базолатеральную мембрану по К+-каналам.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Действие тиазидных и петлевых диуретиков приводит к увеличению концентрации апикального Na+ в дистальных канальцах и собирательных трубочках. Это повышает выделение К+, поскольку:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   увеличенное выделение Na+ приводит к повышению его реабсорбции, что увеличивает мембран-отрицательный потенциал, являющийся движущей силой для выделения К+;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   увеличение внутриклеточной концентрации Na+ в базальной клетке повышает активность Na+/K+-АТФазы; это приводит к росту содержания ионов К+, который становится доступным для выделения;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   увеличение диуреза в отдаленных от центра частях нефрона, вызываемое диуретиками, ведет к выделению К+. Таким образом поддерживается градиент его концентрации.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Кроме того, тиазидные и петлевые диуретики могут привести к уменьшению объема внеклеточной жидкости и снижению артериального давления, что стимулирует ренин-ангиотензиновую систему (см. главу 13). Эта система — первичный стимул для выработки альдостерона, гормона, способствующего выведению К+ (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;6&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Таблица 12.3 Фармакокинетические параметры некоторых диуретиков&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пути&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;введения&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Всасывание (%)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Т1&amp;lt;sub&amp;gt;/2&amp;lt;/sub&amp;gt; (час)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Объем распределения (л/кг)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Выведение&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Ацетазоламид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;п/о&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;в/м&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;100&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;8(6-9)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,2&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;С мочой в неизмененном виде&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пониженная доза для пожилых с почечной недостаточностью. Алкализация мочи может снизить выведение с мочой слабых оснований и увеличить их фармакологическое действие&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Фуросемид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;п/о&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;в/м&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;52 (27-80)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1,5 (0,5-2,0)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,2-0,3&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Около 75% с мочой в неизмененном виде&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Прием с пищей уменьшает всасываемость&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Хлоротиазид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;п/о&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;в/в&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;7-33&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1 5-27&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;0,3&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;С мочой в неизмененном виде&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Всасывание уменьшается с дозой&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Индапамид&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;п/о&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Высокое&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;17 (10-22)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;60&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Экстенсивный&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;метаболизм&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Триамтерен&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;п/о&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;30-83&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1,5-2,5&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2,2-3,7&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Быстрый&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;метаболизм&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Спиронолактон&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;п/о&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;60-70&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1,3 ±0,3 (SD)&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Неизвестно&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Экстенсивный&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;метаболизм&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Всасывание может меняться из-за плохой растворимости в воде, но улучшается после еды. Канренон — активный метаболит&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Вставочные клетки — участки транспорта Н+ с помощью или Н+-АТФазы, или Н+/К+-АТФазы. Ионы Н+ для этих транспортных ферментов вырабатывает карбоангидраза (см. рис. 12.10). Кроме того, имеется контртранспорт Na+/H+ в базальных клетках, который повторно поглощает Na+ в обмен на Н+. Что касается полной реабсорбции Na+, транспорт Na+/H+ в дистальных канальцах и собирательных трубочках не имеет большого значения по сравнению с такой же транспортной системой в проксимальных канальцах (см. ранее). Выделенный Н+ буферизируется в мембране такими ионами, как НСО3- и НРO42-.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тиазидные и петлевые диуретики могут вызвать метаболический ацидоз из-за увеличенной потери Н+ с мочой и еще большей реабсорбции НС03&amp;quot;. Это происходит поскольку:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   увеличение выделения Na+ в дистальные канальцы стимулирует обмен Na+ и Н+;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   увеличение На+-мембран-отрицательного потенциала вследствие увеличенной реабсорбции повышает выработку Н+-АТФазы;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   повышение секреции К+ из-за увеличения реабсорбции Na+ приводит к активации Н+/К+-АТФазы;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   повышение секреции альдостерона из-за сокращения объема крови приводит к увеличению активности ферментов, вовлеченных в выработку Н+ (см. рис. 12.10).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Калийсберегающие диуретики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Действуют на дистальные канальцы и собирательные трубочки'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Калийсберегающие диуретики можно разделить на две группы:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   блокаторы каналов ENaC (триамтерен и амилорид — органические вещества, не содержащие сульфонамидной группы) (см. рис. 12.5);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   антагонисты [[альдостерон]]а (спиронолактон и его метаболит канреноат калия), блокирующие минералокортикостероидные рецепторы, которые являются ДНК-связанными рецепторами. Спиронолактон имеет циклическую структуру, характерную для стероидов (см. рис. 12.5). Оба типа калийсберегающих диуретиков обладают слабым мочегонным действием, выводя 2-3% Na+, при этом степень диуреза, вызываемого антагонистами альдостерона, во многом зависит от его исходного уровня.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Блокада апикальных Nа+-каналов в базальных клетках амилоридом или триамтереном уменьшает транспорт Na+ через апикальную мембрану (см. рис. 12.10). Амилорид также ингибирует обмен Na+ и Н+, но в концентрациях намного выше тех, что нужны в терапевтических целях. Снижение амилоридом и триамтереном внутриклеточной концентрации Na+ уменьшает активность базолатеральной Nа+/К+ -АТФазы так, что в клетки транспортируется меньше ионов Na+ и К+. Сокращение транспорта Na+ через апикальную мембрану уменьшает мембран-отрицательную разность потенциалов и, следовательно, уменьшает градиент выведения К+. Таким образом, эффект этих лекарственных средств приводит к снижению реабсорбции Na+ и секреции К+. В связи с этим данные препараты называют калийсберегающими диуретиками, их применение может привести к развитию гиперкалиемии.&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_12_10.jpg|250px|thumb|right|Рис. 12.10]]&lt;br /&gt;
''Рис. 12.10 Транспортные механизмы в конечном отделе дистального канальца и собирательных трубочках и места действия калийсберегающих диуретиков. Амилорид и триамтерен блокируют апикальные Ма+-каналы, приводя к снижению разности потенциалов на базальной клетке (отрицательный заряд на мембране по отношению к интерстициуму). Снижение разности потенциалов приводит к уменьшению движущей силы для выведения К+ из базальной клетки и выведения Н+ из вставочной клетки. Конечный эффект — увеличенное выведение Na+ и уменьшенное выведение К+ и Н+. Альдостерон связывается с цитоплазматическим минералокортикоидным рецептором (MR), приводя к стимуляции синтеза альдостерон-индуцированных белков (AIP), которые: (1) активируют «спящие» (нефункционирующие) Ма+-каналы; (2) увеличивают синтез К+-каналов; (В) увеличивают синтез Na+/K+-АТФазы; (4) увеличивают митохондриальную выработку АТФ;(5) увеличивают синтез контртранспорта Na+/H+; (б) увеличивают синтез Н+-АТФазы. Общий эффект этих изменений — уменьшение выведения Na+ и увеличение выведения К+ и Н+. Спиронолактон, антагонист альдостерона, оказывает обратное действие. Карбоангидраза (СА) также катализирует образование угольной кислоты в базальных клетках, образуя Н+ для контртранспорта Na+/H+. АДФ — аденозиндифосфат; АТФ — аденозинтрифосфат; мРНК — матричная рибонуклеиновая кислота.''&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_12_11.jpg|250px|thumb|right|Рис. 12.11]]&lt;br /&gt;
''Рис. 12.11 Механизм регуляции проницаемости для воды собирательных трубочек. Вазопрессин или его аналог (например, десмопрессин) связываются с С-белок-связанными \/2-рецепторами на базолатеральной мембране базальных клеток в собирательных трубочках. Активация аденилилциклазы или протеинкиназы А приводит к перемещению везикул с предсформиро-ванными водными канальцами аквапорина-2 — (AQP-2) в апикальную мембрану. AQP-2 высвобождаются из везикул и встраиваются в мембрану, увеличивая таким образом ее водопроницаемость. Водные канальцы аквапорина-3 и -4 (AQP-3, AQP-4) в базолатеральной мембране обеспечивают проход воды в интерстициум. АТФ — аденозинтрифосфат; цАМФ — циклический аденозинмонофосфат.''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Амилорид и триамтерен могут вызвать метаболический ацидоз'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мочегонное действие амилорида и триамтерена косвенно уменьшает секрецию Н+, что может привести к метаболическому ацидозу. Сокращение мембран-отрицательной разности потенциалов, вызываемое этими блокаторами ENaC, уменьшает секрецию Н+ посредством Н+-АТФазы, в то время как сокращение выведения К+ уменьшает выработку Н+ посредством К+/Н+-АТФазы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Антагонизм с альдостероном влияет на обмен Na+, К+ и Н+ в почках'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Клетки дистальных канальцев и собирательных трубочек имеют цитоплазматические рецепторы для минералокортикостероидов, которые, будучи связаны с альдостероном, мигрируют к ядру и начинают транскрипцию и трансляцию ДНК, что ведет к синтезу особых альдостерон-индуцированных белков. Эти белки:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   активируют «спящие» №+-каналы, заставляя их функционировать (точный механизм этого действия пока не ясен);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   увеличивают синтез К+-каналов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   увеличивают синтез Nа+/К+-АТФазы;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   увеличивают митохондриальную выработку АТФ;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   увеличивают синтез контртранспорта Na+/H+;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   увеличивают синтез Н+-АТФазы (см. рис. 12.10). Конечный эффект альдостерона — увеличение реабсорбции Na+ и выведения К+ и Н+.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Спиронолактон косвенно уменьшает реабсорбцию Na+ и выработку К+ и Н+'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Спиронолактон — конкурентный ингибитор связывания альдостерона с его рецепторами (см. рис.12.10), блокирующий стимуляцию синтеза белков, которые изменяют транспортные функции дистальных канальцев и собирательных трубочек. Действие спиронолактона направлено на снижение реабсорбции Na+ и выработки К+ и Н+. Последнее может привести к гиперкалиемии и метаболическому ацидозу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Минералокортикостероидные рецепторы представлены не только в эпителиальных клетках, но также и в таких тканях, как мозг, сердце и кровеносные сосуды. Длительная стимуляция этих рецепторов в сердце и кровеносных сосудах альдостероном, как было доказано, опасна, т.к. вызывает фиброз и гипертрофию. Спиронолактон повышает выживаемость пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, если добавлять его к их обычному лечению, например ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Такой эффект в большей степени связан с блокадой рецепторов в неэпителиальных клетках почек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
И амилорид, и триамтерен эффективны при приеме перорально, хотя амилорид выводится с мочой преимущественно в неизмененном виде, а триамтерен трансформируется печенью до активного метаболита 4-гидрокситриамтерена. Спиронолактон при приеме внутрь хорошо абсорбируется и метаболизируется в печени (см. табл. 12.3). Спиронолактон имеет короткий период полувыведения (1,3 час), но трансформируется в длительно действующий активный метаболит канренон (период полувыведения — 17 час), который продлевает мочегонный эффект.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ'''. Триамтерен, амилорид и спиронолактон используют в комбинации с некалийсберегающими диуретиками (тиазидными и петлевыми) для сохранения баланса К+. Включение калийсберегающих диуретиков в терапию мочегонными средствами — альтернатива использованию добавок К+ к некалийсберегающим диуретикам. Амилорид и триамтерен используют в комбинации с тиазидными и петлевыми диуретиками для лечения отеков, связанных с сердечной недостаточностью и заболеваниями печени. Пример такой диуретической комбинации — 50 мг триамтерена и 40 мг фуросемида в одной таблетке, прием от 0,5 до 2 таблеток 1 раз в сутки. Эти препараты также используют в комбинации с тиазидами при лечении гипертензии, но только при развитии гипокалиемии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Эплеренон ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Эплеренон''' — селективный антагонист альдостерона. Преимущество препарата перед спиронолактоном заключается в том, что эплеренон более селективен по отношению к рецепторам альдостерона, чем спиронолактон, и поэтому имеет меньше побочных эффектов, связанных с действием на рецепторы половых гормонов (например, гинекомастия).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Антагонисты альдостерона ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Применяют при лечении следующих заболеваний:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*первичный альдостеронизм (синдром Конна) — опухоль надпочечника, вырабатывающая большие количества альдостерона, что ведет к гипертензии, гипокалиемии и увеличению объема внеклеточной жидкости. Это заболевание можно лечить, ограничивая употребление пищи с Na+ и принимая спиронолактон (100-200 мг/сут), хотя побочные эффекты ограничивают длительное применение спиронолактона (см. табл. 12.1). Хирургическое удаление опухоли — более эффективный способ лечения;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   вторичный альдостеронизм — увеличенная выработка альдостерона в ответ на активацию ренин-ангиотензиновой системы, что происходит при гипертензии из-за перепроизводства ренина или вследствие отека (см. ранее),&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   хроническая сердечная недостаточность — прежде всего для экстраренального действия (см. ранее, а также главу 13).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Осмотические диуретики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Осмотические диуретики]] маннитол (для внутривенного введения) и изосорбид (для перорального введения) свободно фильтруются в клубочках и не реабсорбируются. Это редкий пример лекарственнных веществ, эффект которых обусловлен не специфической молекулярной целью, а физико-химическими свойствами. Осмотические диуретики повышают осмотическое давление в почечных канальцах, таким образом уменьшая реабсорбцию воды и Na+ в проксимальных канальцах и тонкой части нисходящей петли Генле. Осмотические диуретики увеличивают внеклеточный объем жидкости, в результате потеря внутриклеточной воды становится больше, что тормозит выброс ренина и уменьшает вязкость крови, а это в свою очередь увеличивает почечный кровоток. Кроме того, почечная вазодилатация и последующее увеличение почечного кровотока, вызванные осмотическими диуретиками, могут привести к выбросу простагландинов. Увеличение почечного кровотока усугубляет мочегонное действие, уменьшая почечную гипертензию. При парентеральном введении маннитол ограничивается внеклеточными пространствами, не депонируется и быстро выводится почками. Приблизительно 80% первоначально введенной дозы выводятся с мочой в течение 3 час. Маннитол свободно фильтруется в клубочках и реабсорбируется в канальцах менее чем на 10%.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ'''. Осмотические диуретики используют нечасто из-за большей терапевтической эффективности других мочегонных средств. Иногда осмотические диуретики применяют при терапии олигурии (см. далее), но не для лечения отеков. У пациентов с сердечной недостаточностью эти препараты могут вызвать отек легких в результате быстрого перераспределения воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное и увеличения объема циркулирующей крови. Из-за повышения осмотического давления плазмы осмотические диуретики вызывают отток воды из тканей глаз и головного мозга. Этот эффект используют при лечении острых приступов глаукомы и для снижения повышенного внутричерепного давления при отеке мозга. Такое применение не связано с действием осмотических диуретиков на почки, т.к. полезный эффект прекращается после фильтрации в почках.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Полиурия ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Полиурия — чрезмерное выделение мочи, которое обычно сопровождается полидипсией (патологически повышенной жаждой). Главные причины полиурии:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   [[Сахарный диабет - действие инсулина|сахарный диабет]];&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   несахарный диабет, вызываемый либо нарушением выработки достаточного количества вазопрессина (центральный несахарный диабет), либо тем, что собирающие канальцы не в состоянии ответить на действие вазопрессина (нефрогенный несахарный диабет).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Механизмы действия диуретиков'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Петлевые диуретики блокируют симпорт Na+/K+/2CI в толстой части восходящей петли Генле, приводя к выделению 15-25% Na+&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Диуретики подгруппы тиазидов блокируют котранспорт Na+/CI~ в дистальном извитом канальце, приводя к выделению 5% Na+&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Калийсберегающие диуретики увеличивают выделение Na+ на 2-3% и уменьшают выделение К+, действуя на дистальные канальцы и собирательные трубочки&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Калийсберегающий диурез вызывает блокада Nа+-каналов (например, амилоридом или триамтереном) или блокада цитоплазматических минералокортикостероидных рецепторов (например, спиронолактоном)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Осмотические диуретики уменьшают реабсорбцию воды, приводя к уменьшению реабсорбции Na+ в проксимальных канальцах и тонкой части нисходящей петли Генле&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ингибиторы карбоангидразы косвенно блокируют обмен Na+/H+ в проксимальных канальцах, что приводит к выделению до 5% Na+&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Терапевтическая направленность на рецепторы вазопрессина при полиурии ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Антидиуретический гормон (ADH), также известный как 8-аргинин-вазопрессин, является нонапептидом, вырабатываемым в заднем отделе гипофиза в ответ на увеличение осмоляльности плазмы или снижение объема крови и/или артериального давления. Есть два подтипа рецепторов ADH — V1 и V2, оба они связаны с G-белком. Возбуждение V1рецепторов вызывает сокращение гладких мышц, особенно сосудов. Через V2-рецепторы вазопрессин влияет на проницаемость для воды собирательных трубочек нефрона. Сходство V2-рецепторов с ADH больше, чем с V1рецепторами, поэтому изменения артериального давления наблюдаются при более высоких дозах, чем нужно для действия на почки.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Другие агонисты ADH, используемые для лечения несахарного диабета:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   липрессин (8-лизин-вазопрессин) — неселективный агонист с вазопрессин-подобной активностью и продолжительностью действия, вводят назально в форме спрея;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   десмопрессин (1-деамино-8-D-аргинин-вазопрессин) — ~ в 3000 раз более селективен к V2-peцепторам и имеет большую продолжительность действия (T1/2 = 75 мин), чем вазопрессин (Т1/2 = 10 мин).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Действие ADH направлено на увеличение количества водных канальцев (аквапор) в апикальной мембране собирательных трубочек. Он увеличивает их водопроницаемость, а в его отсутствие собирательные трубочки непроницаемы для воды. Вазопрессин связывается с V2-рецепторами на базолатеральной мембране базальных клеток собирательных трубочек (см. рис. 12.11). Эти рецепторы предположительно связаны с аденилилциклазой, синтезирующей цАМФ, которая активирует протеинкиназу А. С помощью фосфорилирования белков, индуцированного протеинкиназой, запускается образование вакуолей, содержащих предсформированные водные канальцы, в апикальной мембране, где происходит экзоцитоз вакуолей и встраивание канальцев в мембрану. Дальнейшее действие активации протеинкиназы А — уменьшение степени удаления водных канальцев от мембраны. Общий эффект активации V2-рецептора — увеличение количества водных канальцев и увеличение водопроницаемости. Как было упомянуто ранее, белки водных канальцев называют аквапоринами, а белок апикальной мембраны собирательной трубочки — аквапорином-2 (AQP-2). Базальная мембрана также имеет водные канальцы, позволяющие воде выходить в тканевое вещество; эти канальцы имеют аквапорины 3 и 4 типа (AQP-3 и AQP-4) (см. рис. 12.11).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Десмопрессин — препарат, используемый для лечения центрального несахарного диабета. Применение десмопрессина при центральном и нефрогенном несахарном диабете различно. Препарат увеличивает осмолярность мочи у пациентов с центральным несахарным диабетом, но оказывает слабый эффект при нефрогенной форме диабета. Десмопрессин в форме назального спрея — препарат выбора для лечения центрального несахарного диабета и для большинства пациентов, лечение которых должно быть пожизненным. Разовая назальная доза (10-40 мкг) действует в течение 6-20 час и не оказывает сосудосуживающего действия, в отличие от аргинин-вазопрессина и липрессина, из-за низкой аффиности V1рецепторов. Если использование в форме назального спрея невозможно, десмопрессин можно применять внутрь или подкожно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Липрессин также применяют в форме назального спрея, но препарат имеет короткую продолжительность действия — 4-6 час. Поскольку липрессин является неселективным агонистом, он может вызвать эффекты активации V1рецептора типа сужения кожных сосудов и повышенную моторику кишечника (отрыжку и спастические боли в животе). Для пациентов, не реагирующих на десмопрессин, липрессин является хорошей альтернативой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Аргинин-вазопрессин не используют для длительного применения из-за его короткого периода действия и эффектов, опосредованных V1-рецептором. Аргинин-вазопрессин является альтернативой десмопрессину при лечении пациентов с подозрением на несахарный диабет и для терапии переходной полиурии; вводят — внутривенно, подкожно или внутримышечно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
У некоторых пациентов с полиурией вазопрессин вырабатывается, но в недостаточных количествах (частичный центральный несахарный диабет). Для терапии используют негормональные средства — хлорпропамид или карбамазепин. Они усиливают антидиуретическое действие вазопрессина, но механизмы, ответственные за этот эффект, неясны.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Десмопрессин также эффективен при лечении никтурии, особенно у пожилых людей. Его основное побочное действие — гипонатриемия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нефрогенный несахарный диабет лечат тиазидными диуретиками длительного действия и индометацином. У некоторых пациентов нефрогенный несахарный диабет обусловлен мутациями V1рецептора, или аквапорина-2, в таких случаях полиурию нефрогенного несахарного диабета можно лечить тиазидами длительного действия (например, хлоротиазидом) — одним препаратом или в комбинации с амилоридом. Амилорид предотвращает развитие гипокалиемии и особенно полезен при лечении литий-индуцированного нефрогенного несахарного диабета (см. далее). Ингибитор циклооксигеназы индометацин также уменьшает поли-урию несахарного диабета; препарат используют вместе с тиазидными диуретиками.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Парадоксальное антидиуретическое действие тиазидов и индометацина при нефрогенном несахарном диабете можно объяснить следующим образом:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   реакция на тиазиды начинается с уменьшения объема крови, при этом увеличивается онкотическое давление белков плазмы и уменьшается гидростатическое давление в перитубулярных капиллярах проксимальных канальцев. Это благоприятствует реабсорбции Na+ и воды в этой части нефрона, уменьшает поступление жидкости в собирательные трубочки и снижает полиурию;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   индометацин ингибирует ЦОГ-1, снижает уровень [[Клубочковая фильтрация и клиренс|клубочковой фильтрации]] и увеличивает реабсорбцию воды из проксимальных и дистальных канальцев. Кроме того, он усиливает действие вазопрессина на собирательные трубочки. Простагландины уменьшают действие вазопрессина в присутствии активированного V2-рецептора.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Несахарный диабет'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   Характеризуется полиурией&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   Возникает либо из-за уменьшения синтеза вазопрессина (центральный несахарный диабет), либо из-за нечувствительности к действию вазопрессина на почки (нефрогенный несахарный диабет)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   Центральный несахарный диабет лечат десмопрессином&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   Нефрогенный несахарный диабет можно лечить тиазидами&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Синдром избыточной выработки вазопрессина==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Из-за избыточной выработки вазопрессина происходит задержка жидкости, возникает гипонатриемия и понижается осмоляльность плазмы. Хотя концентрации Na+ в плазме снижены, выделение Na+ в моче может быть нормальным, и у пациента не наблюдается ни отеков, ни обезвоживания. Причины избыточной выработки вазопрессина:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   опухоли, например карцинома мочевого пузыря, простаты или поджелудочной железы;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   легочные инфекции, например туберкулез;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   травма головы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Терапия избыточной выработки вазопрессина демеклоциклином'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тетрациклин демеклоциклин уменьшает действие вазопрессина на собирательные трубочки, что объясняется подавлением аденилилциклазы. Возникающее снижение синтеза цАМФ уменьшает количество вставок аквапорина-2, что ведет к уменьшению проницаемости мембран для воды.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Почечнокаменная болезнь ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз) развивается, когда плохорастворимые вещества образуют кристаллы в моче, которые соединяются, формируя камни, достаточно большие, чтобы задержаться в мочевой системе. Большие камни в верхних мочевых путях (почечная лоханка и уретра) увеличивают сопротивление потоку мочи, приводя к повышению давления, что мешает клубочковой фильтрации. Подобная длительная или серьезная преграда приводит к функциональному ухудшению работы почки.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Диуретики группы тиазидов предотвращают образование в почках камней из кальция'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Большинство почечных камней состоит из оксалата кальция и/или фосфата кальция. Лечение представляет собой удаление камней (хирургически или ультразвуком) и предотвращение дальнейшего их формирования. Тиазиды предотвращают образование камней, т.к. в долгосрочной перспективе они уменьшают выделение Са2+ в моче (см. ранее) у пациентов, камни которых вызваны прежде всего нарушениями в абсорбции Са2+ почками.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Аллопуринол предотвращает мочекислое камнеобразование'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Почечнокаменная болезнь также может возникать из-за оседания кристаллов мочевой кислоты (уратов). Лечение аллопуринолом, ингибитором ксантиноксидазы, является предпочтительным, т.к. снижает уровень кислотности мочи и препятствует формированию уратных камней. Камни щавелевой кислоты образуются из-за избытка оксалатов или недостатка пиридоксина (витамина В6) в пище, а также в результате интоксикации антифризами или развития воспалительных желудочно-кишечных заболеваний.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''D-пеницилламин предотвращает образование цистиновых камней'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Некоторые редкие наследственные заболевания ассоциируются с образованием камней в моче. Цистинурия — аутосомно-рецессивное заболевание, ведущее к нарушению транспорта цистина, орнитина, аргинина в проксимальных почечных канальцах. Цистин менее растворим по сравнению с другими двухосновными аминокислотами, и у гомозиготных людей формируются почечные камни. Формирование камней может быть предотвращено D-пеницилламином, который путем обмена тиола реагирует с цистином, образовывая растворимый пеницилламин-цистеин (см. главу 15).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гиперурикемия ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Гиперурикемия — причина развития подагры, заболевания с отложением в тканях кристаллов урата натрия. Подагру лечат препаратами, которые облегчают выведение с мочой мочевой кислоты (урикозурические средства) благодаря клубочковой фильтрации с выделением в проксимальные канальцы. Однако большая часть мочевой кислоты в жидкости канальцев реабсорбируется контртранспортными системами как в апикальных, так и в базолатеральных мембранах клеток канальцев. Они обменивают ураты на органические или неорганические анионы. Урикозурические препараты ингибируют транспорт уратов через апикальную мембрану. Основные урикозурические препараты пробенецид и сульфинпиразон применяют у пациентов с низким клиренсом мочевой кислоты. Для предотвращения кристаллизации уратов на раннем этапе терапии необходимо высокое потребление жидкости (2 л/сут), а также бикарбоната натрия или калиевой соли лимонной кислоты, чтобы моча имела щелочную реакцию (pH &amp;gt; 6,0). Интересно, что лосартан может увеличить клиренс мочевой кислоты независимо от своей способности блокировать рецепторы ангиотензина II.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ'''. Урикозурические препараты стараются не применять у пациентов с избытком выработки мочевой кислоты, т.к. можно спровоцировать приступ подагры. Эти препараты нельзя применять при острых приступах подагры.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Пробенецид и сульфинпиразон вызывают желудочно-кишечные расстройства и противопоказаны пациентам с пептической язвой. Пробенецид блокирует почечную секрецию кислых органических веществ, таких как бензилпенициллин, что может пролонгировать их действие и увеличить риск токсичности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Олигурия ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Олигурия — уменьшение объема выделяемой мочи. У врослых в норме количество выводимой мочи составляет приблизительно 1,5 л/сут, а при олигурии объем мочи обычно меньше 400 мл/сут. Если объем выводимой мочи составляет меньше 50 мл/сут, то такое состояние обозначают как анурию.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Олигурия — клинический признак острой почечной недостаточности'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Острую почечную недостаточность может вызвать тяжелая гипоперфузия почек, острое повреждение канальцев или непроходимость мочевыводящих путей. Гипоперфузию почек можно устранить, восстановив эффективный объем циркулирующей крови, непроходимость мочевыводящих путей устраняют хирургически. В обеих ситуациях функции почек обычно возвращаются к норме. Если повреждены клетки нефрона, у большинства пациентов олигурия сохраняется в течение 2-4 нед — до выздоровления и постепенного возвращения к нормальному функционированию почек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Нет препаратов, предотвращающих или купирующих острую почечную недостаточность, но может быть полезен маннитол или фуросемид'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарственные средства, предотвращающие или купирующие острую почечную недостаточность, отсутствуют. Тем не менее диуретическая терапия с применением маннитола или фуросемида может оказаться полезной, если в патогенезе почечной дисфункции играет роль внутриканальцевая непроходимость. Эти препараты увеличивают почечный кровоток. Диурез, который они вызывают, помогает поддерживать раскрытое состояние канальцев. Чтобы вызвать диурез при острой почечной недостаточности, дозы фуросемида должны составлять 250 мг/сут (для сравнения — для лечения отеков применяют дозы 20-80 мг).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Острая сердечная недостаточность неблагоприятно влияет на многие органы и системы тела. Для лечения этих нарушений применяют различные средства, например:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   гипотензивные средства;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   антиконвульсанты при судорогах;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   антагонисты Н2 для предотвращения язвы желудка;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   антибактериальные препараты, т.к. во многих случаях развиваются инфекции, которые являются главной причиной летального исхода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Хроническая почечная недостаточность ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хроническая почечная недостаточность ухудшает работу почек из-за потери функционирующих нефронов, что встречается обычно на поздних стадиях хронических заболеваний почек. Обычные причины:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   тяжелая гипертензия;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   сахарный диабет;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   гломерулонефрит;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   непроходимость мочевыводящих путей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарственная терапия при хронической почечной недостаточности'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Эффективными методами лечения хронической почечной недостаточности являются постоянный диализ и пересадка почек. Для облегчения симптомов применяют:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   петлевые диуретики — для увеличения диуреза и выведения Na+;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   ацетазоламид — для коррекции метаболического алкалоза, ассоциируемого с рвотой при почечной недостаточности;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   гипотензивные средства — для контроля гипертензии, связанной с хронической почечной недостаточностью. Они уменьшают степень снижения почечной функции. Особенно эффективны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Большинство пациентов с хронической почечной недостаточностью страдает гипертензией, что может повредить почкам, привести к протеинурии и гиперфильтрации с последующим повреждением клубочков;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   противорвотные средства) — для устранения тошноты и рвоты, испытываемых многими пациентами на поздней стадии почечной недостаточности;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   рекомбинантный человеческий эритропоэтин — для лечения анемий, развивающихся после потери главного источника эритропоэтина из пери-тубулярных клеток в корковом веществе почек. Эритропоэтин стимулирует производство предшественников красных клеток крови в костном мозге;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   гидроксированные формы [[Витамин D|витамина D]] (1а-гидроксихолекальциферол и 1,25-дигидроксихолекальциферол) — для поддержания Са2+ в плазме и предотвращения гиперпаратиреоидизма. При хронической почечной недостаточности происходит сбой в механизме активации витамина D из-за нарушения гидроксилирования 25-гидроксихолекальциферола до 1,25-дигидроксихолекальциферола в почках. В результате абсорбция поступающего с пищей Са2+ уменьшается, и уровень Са2+ в плазме снижается. При этом развивается вторичный гиперпаратиреоидизм (см. главу 11), который может привести к выведению кальция из костей.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Препараты при почечной недостаточности нужно назначать с большой осторожностью вследствие:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   уменьшения выведения лекарств, прежде всего почками, что может привести к опасному увеличению концентрации препаратов;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   неэффективности некоторых лекарственных средств при ухудшении функции почек;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   вреда здоровью, наносимого почечной недостаточностью и снижающего порог развития неблагоприятных эффектов для некоторых препаратов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Примеры таких лекарственных средств перечислены в табл. 12.4. Нефротоксичные препараты по возможности не следует применять пациентам с заболеваниями почек, т.к. последствия нефротоксичности будут более серьезными, если функции почек уже ограничены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Гломерулонефрит ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Термин «гломерулонефрит» объединяет целый ряд почечных заболеваний, характеризующихся воспалительными изменениями в клубочках. Как правило, пациенты с гломерулонефритом имеют гематурию, протеинурию и уменьшенную почечную функцию, связанную с задержкой жидкости, гипертензией и отеками. Гломерулонефрит встречается как первичная болезнь почек или возникает из-за системного заболевания, например системной красной волчанки. Причины первичного гломерулонефрита не всегда ясны, но могут быть связаны с бактериальными или вирусными инфекциями.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Лекарственная терапия гломерулонефрита'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Лекарственное лечение гломерулонефрита подобно лечению нефротического синдрома (см. ранее). Не существует терапии, эффективной при всех формах гломерулонефрита, но у некоторых пациентов может наступить сохранение или улучшение функции почек при использовании:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   гипотензивных средств для контроля за артериальным давлением. Ингибиторы АПФ (каптоприл и др.) — средства выбора, т.к. они уменьшают внутриклубочковое давление и протеинурию;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   тиазидных или петлевых диуретиков для уменьшения задержки жидкости;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   иммунодепрессантов — глюкокортикостероидов или их комбинации с цитостатическими препаратами типа циклофосфамида.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Диализ и лекарственная терапия ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Диализ может осложнить лекарственную терапию'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
При диализе в специальном устройстве (аппарат «искусственная почка») отделяют полупроницаемыми мембранами легко диффундирующие растворы от менее легко диффундирующих. Диализ применяют на терминальной стадии заболеваний почек для удаления азотистых веществ и избытка воды. Кроме того, диализ полезен при лечении передозировок и отравлений.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Существует два вида диализа:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   гемодиализ — кровь проходит через систему с раствором для диализа, отделенным от крови полупроницаемой мембраной;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   перитонеальный диализ — раствор для диализа подают в брюшную полость. В этом случае брюшина действует как полупроницаемая мембрана.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В обоих методах растворы распространяются из крови в жидкость для диализа.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Диализ усложняет лекарственную терапию, т.к. препарат выводится из крови не только собственными механизмами выделения, но и диализом. Если диализный клиренс значительно влияет на выведение препарата, необходимо вводить дополнительные дозы препарата.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Выведение лекарств диализом зависит от техники диализа, фракций препарата, находящихся в крови, и размера молекул Анализируемого вещества. Гемодиализ выводит препараты более эффективно, чем перитонеальный диализ. Соответственно, при лекарственной передозировке или отравлениях выбирают гемодиализ. Только свободный, несвязанный препарат формирует градиент концентрации, определяющий диффузию веществ из крови в жидкость для диализа. При высокой степени [[Связывание лекарств с белками плазмы|связывания лекарственных веществ белками плазмы]] очищение диализом ограничено. Большинство молекул лекарственных веществ имеют достаточно малый размер для диффузии через искусственные или эндогенные тканевые мембраны.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Таблица 12.4 '''Группы лекарственных средств, которые при почечной недостаточности противопоказаны или нужно применять с осторожностью'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Побочный эффект&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Лекарственные средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Примечания&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Усиление действия лекарственного средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Наркотические анальгетики&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Морфин и его аналоги могут вызвать длительное угнетение ЦНС или необычные неврологические эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Транквилизаторы, нейролептики, седативные препараты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;При почечной недостаточности доза должна быть уменьшена из-за повышенной чувствительности ЦНС&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Уменьшенная реакция на лекарственное средство&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Урикозурические средства&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Пробенецид и сульфинпиразон становятся неэффективными&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибактериальные препараты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Нитрофурантоин и налидиксовая кислота не могут достичь эффективной концентрации в моче&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенный риск токсичности&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Сердечные гликозиды&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Снижение выведения дигоксина и повышенный риск аритмии&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Калийсберегающие диуретики и калийсодержащие добавки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Усугубление гипергликемии и острой сердечной недостаточности Калийсодержащие добавки противопоказаны&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Антибактериальные препараты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Повышенный риск периферической нейропатии при использовании изониазида и нитрофурантоина&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td rowspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Плохо переносимые побочные эффекты&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Бигуаниды&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метформин увеличивает риск лактатацидоза&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Тетрацикл ины&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Тетрациклины (кроме доксициклина и миноциклина) подавляют синтез белков и вызывают катаболический эффект, что ведет к повышенному метаболизму аминокислот. Это может усугубить почечную недостаточность&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Нефротоксичные препараты ==&lt;br /&gt;
[[Image:Ph_12_12.jpg|250px|thumb|right|Рис. 12.12 Первичное место нефротоксического действия некоторых препаратов.]]&lt;br /&gt;
Центральная роль почек в выведении лекарств и метаболитов делает их восприимчивыми к неблагоприятным эффектам препаратов. Почечная ткань подвергается воздействию препаратов как через кровь, так и через почечные канальцы. Концентрации веществ в канальцах могут быть намного выше, чем в крови и, следовательно, более токсичными. Различные нефротоксичные вещества оказывают действие на различные части нефронов. Это следует из особенностей транспорта, клеточной энергетики, механизмов биоактивации или детоксикации. Причины селективной почечной токсичности некоторых лекарств еще только предстоит изучить. Участки действия некоторых нефротоксичных лекарств показаны на рис. 12.12.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Некоторые антибактериальные препараты могут быть нефротоксичными ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нефротоксичны [[аминогликозиды]], амфотерицин В и некоторые цефалоспорины первого поколения. Порядок этих лекарств по токсичности таков: гентамицин, тобрамицин, амикацин и нетилмицин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Аминогликозиды важны при лечении тяжелых грамотрицательных инфекций, но у 10-15% пациентов развивается острая почечная недостаточность. Первичный участок поражения — проксимальные канальцы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Системное антимикотическое лекарственное средство амфотерицин В нефротоксичен у 80% пациентов. Этот препарат вызывает сужение сосудов почек, и, хотя повреждаются несколько областей нефронов, первичный участок токсичности — дистальные канальцы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Некоторые [[цефалоспорины]] первого поколения (цефалоридин и цефалотин) потенциально нефротоксичны, но не настолько, как аминогликозиды и амфотерицин В.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Противоопухолевые препараты ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Противоопухолевые алкилирующие агенты и соединения платины могут вызывать повреждения почек'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нефротоксичность [[Алкилирующие средства|алкилирующих]] агентов типична. Циклофосфамид и ифосфамид вызывают образование акролеина — нефротоксичного вещества, которое приводит к развитию геморрагического цистита. Это можно предотвратить единовременным приемом 2-меркаптоэтан-сульфоната, который реагирует с акролеином, переводя его в мочевых путях в нетоксичное соединение.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Цисплатин и в меньшей степени карбоплатин также нефротоксичны. Наносимый цисплатином вред главным образом затрагивает прямую часть проксимальных канальцев. Чтобы минимизировать вред, обычно пациента перед введением препарата гидратируют вливанием 1-2 л физиологического раствора.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Разрушение клеток противоопухолевыми лекарствами высвобождает большое количество пуринов. Катаболизм пуринов приводит к чрезмерному образованию и выделению уратов и увеличенному риску формирования камней в почках и гиперуремической подагры.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Иммунодепрессанты ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Циклоспорин и такролимус могут нанести вред почкам'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нефропатия из-за циклоспорина и такролимуса связана с неблагоприятным влиянием на сосуды почек. Циклоспорин обычно вызывает острое обратимое ухудшение почечной функции на ранних этапах его применения. Это связано с сужением центростремительных артериолярных сосудов, что полностью устраняется дофамином и нифедипином. Встречается также хроническая нефротоксичность, она может возникать вследствие склерозных повреждений центростремительных артериол клубочков.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Анальгетики ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Ацетаминофен и НПВС могут неблагоприятно влиять на почки'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Острая почечная недостаточность в результате острого некроза канальцев встречается приблизительно в 2% случаев передозировки ацетаминофена. Почечная дисфункция обычно сопровождается тяжелой печеночной недостаточностью, но в некоторых случаях встречается острая почечная недостаточность без печеночной недостаточности. Острая почечная олигурическая недостаточность наступает через несколько дней после приема ацетаминофена внутрь.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Хроническая нефропатия, вызванная НПВС, характеризуется интерстициальным нефритом и папиллярным некрозом почек. Повреждения почек возникают из-за длительного приема НПВС и редко встречаются у пациентов моложе 30 лет. В основном страдают женщины в возрасте 40-60 лет. Потеря папиллярной ткани может привести к вторичному повреждению нефронов и в конечном счете к нарушению функции почек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Литий может быть нефротоксичен'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
У некоторых пациентов, у которых при лечении аффективных расстройств применяли препараты лития, развивается нефрогенный несахарный диабет, обычно полностью проходящий после отмены препарата. Механизмом нефротоксичности является уменьшение активации аденилилциклазы. Для полного излечения вызванного литием несахарного диабета применяют амилорид, ингибирующий реабсорбцию лития через Nа+-каналы в собирательных трубочках.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Некоторые лекарства вызывают острый интерстициальный нефрит'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Многие лекарства могут привести к острому ухудшению почечной функции, вызывая воспаление почечных интерстициальных тканей, возможно, из-за их гиперчувствительности. Список таких препаратов включает:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   [[пенициллины]];&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   сульфонамиды (включая ко-тримоксазол);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   нестероидные противовоспалительные средства;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   диуретики (тиазиды и фуросемид);&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   аллопуринол;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*   циметидин.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
У пациентов часто встречается сопутствующая лихорадка, кожная сыпь и гематурия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Анатомия почки]]&lt;br /&gt;
*[[Почки как орган выделения]]&lt;br /&gt;
*[[Функции почек]]&lt;br /&gt;
*[[Кислотно-щелочной баланс ]]&lt;br /&gt;
*[[Клубочковая фильтрация и клиренс]]&lt;br /&gt;
*[[Транспорт в нефроне]]&lt;br /&gt;
*[[Реабсорбция в почках]]&lt;br /&gt;
*[[Гомеостаз жидкостей организма]] &lt;br /&gt;
*[[Почечная недостаточность и спорт (тренировки с одной почкой)]]&lt;br /&gt;
*[[Тиазидные диуретики]]&lt;br /&gt;
*[[Тиазидоподобные диуретики]]&lt;br /&gt;
*[[Ингибиторы карбоангидразы]]&lt;br /&gt;
*[[Петлевые диуретики]]&lt;br /&gt;
*[[Осмотические диуретики]]&lt;br /&gt;
*[[Растительные диуретики]]&lt;br /&gt;
*[[Диуретики в спорте]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Литература ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Carter BL, Ernst ME, Cohen JD. Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence supporting their interchangeability. Hypertension 2004; 43: 4-9. [Nuanced discussion of the clinical pharmacology and therapeutics of two important diuretics.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, Vallance P, Smeeth L, Hingorani AD, MacAllister RJ. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet 2005; 366: 2026-2033. [An attempt to provide a clear view of the interactions of antihypertensive drugs on kidney functioning.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Cretkovic RS, Plasker CL. Desmopressin. Drugs 2005; 65: 99-107. [Pharmacokinetics and dynamics of desmopressin.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Kote CJ. Principles of Renal Physiology, 4th edn. Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic; 2000. [A clear and concise introduction to renal physiology.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Pattison JM. A colour handbook of renal medicine. London: Manson Pub., 2004.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Subramanian S, Ziedalski TM. Oliguria, volume overload, Na+ balance, and diuretics. Crit Care Clin 2005; 21:291-303. [A basic primer for understanding sodium and water balance and its adjustment.]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Wilson WC, Aronson S. Oliguria. A sign of renal success or impending renal failure? Anesthesiol Clin N Am 2001; 19: 841-883.&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%92%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D0%B1%D0%B0%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D1%81&amp;diff=56645</id>
		<title>Водный баланс</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%92%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D0%B1%D0%B0%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D1%81&amp;diff=56645"/>
		<updated>2015-02-08T18:23:57Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: /* Читайте также */&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;&lt;br /&gt;
== Водный баланс ==&lt;br /&gt;
{{Шаблон:Питание легкоатлета}}&lt;br /&gt;
Хорошая стратегия водного баланса является важной частью подготовки каждого спортсмена к соревнованию. Коммерческие [[спортивные напитки]] были разработаны на основе здоровых научных принципов, и спортсмены могут превратить эти научные достижения в оптимальный результат и хорошее физическое состояние, если они запомнят практические аспекты того, как необходимо питаться во время соревнования. Они также должны следить за временем приема пищи и количества, необходимого для оптимального выступления. Так же как общая стратегия тренировки и питания должны моделироваться для каждого спортсмена индивидуально в соответствие с их специфическими потребностями и предпочтениями, нужно планировать выбор еды и напитков до начала и во время соревнования. Спортсмены, тренеры и обслуживающий персонал должны отрабатывать эти рекомендации, чтобы определить свою собственную формулу победителя и знать, как менять ее во время жары или холода.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Сколько нужно пить и когда? ===&lt;br /&gt;
''Читайте также'': [[Вода во время и после тренировки]]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Пейте [[вода|воду]] или спортивный напиток, чтобы предотвратить обезвоживание во время тренировки. Другие напитки тоже могут быть уместны, но было бы разумно проверить, каким образом они вписываются в ваш общий план обеспечения потребностей в жидкости и питании.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Чувство жажды может быть полезным сигналом потери жидкости, и некоторые ученые предполагают, что употребление жидкости в состоянии жажды — это все, что нужно для обеспечения поступления жидкости во время физической нагрузки. Однако, в некоторых ситуациях невозможно получить доступ к напиткам только тогда, когда вы испытываете чувство жажды, или пить в достаточном количестве один раз в конкретное время, чтобы предотвратить постоянную жажду. В этих ситуациях спортсмен может подготовить план употребления жидкости, который поможет ему распределить прием жидкости по имеющемуся в наличии времени, чтобы обеспечить темп, соответствующий потребностям (смотри следующий пункт),&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Определите момент, когда наступает потоотделение во время выполнения упражнения, чтобы процесс питья можно было регулировать соответствующим образом (смотри выделенную формулу измерения потоотделения) Необходимо пить достаточно, чтобы предотвратить потерю веса тела, но обезвоживание должно быть обычно ограничено до потери менее чем, приблизительно, 2% веса тела (т.е., 1.0 кг на 50 кг веса, 1.5 кг на 75 кг веса и 2 кг на 100 кг веса.)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Так как негативные последствия обезвоживания для выступления с высокой интенсивностью проявляются, в основном, сильнее в условиях жары и высокогорья, увеличьте количество жидкости в таких условиях, чтобы свести к минимуму общий дефицит жидкости. Это может означать питье перед и во время длительных соревнований, таких как бег на длинные дистанции и спортивная ходьба, но также могут включать питье между попытками в прыжках и метаниях и между забегами, когда проходит больше одного вида в день,&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Не пейте жидкости больше, чем вышло с потом, чтобы не набрать вес во время соревновательного периода. (За исключением неизбежных причин вы были обезвожены к моменту старта соревнования.)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Когда вам нужна не только вода? ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*В тех видах, которые длятся дольше, чем приблизительно 1 час, употребление углеводов может улучшить результат за счет дополнительного притока энергии к мышцам и мозгу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Употребление [[Углеводы|углеводов]] во время бега на длинные дистанции и [[Спортивная ходьба|спортивной ходьбы]] может улучшить время. Новые исследования показывают, что потребности в углеводах во время физической нагрузки различаются в зависимости от продолжительности занятия. Каждый спортсмен должен опробовать свою стратегию на тренировке или в ходе менее значительных соревнований, чтобы создать свой собственный, конкретный план (смотри раздел, относящийся к бегу на длинные дистанции). Спортивные напитки с типичным содержанием углеводов 4-8% (4-8 г/100 мл) могут обеспечить энергию и потребности в жидкости, необходимые одновременно для большинства видов, но некоторые спортсмены получают преимущество от более низкой или более высокой концентрации углеводов. Для получения дополнительного количества углеводов можно использовать косметические спортивные гели или кондитерские изделия.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Употребление напитков, содержащих углеводы (или легкой пищи), может помочь сохранить мастерство и здравый смысл во время длительных соревнований, когда спортсмены устают. Последняя попытка в метаниях или последний прыжок часто бывают самыми важными.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Возможно, [[натрий]] нужно включать в состав жидкости, употребляемой во время соревнований, продолжающихся более 1-2 часов, или для тех спортсменов, у которых с потом выходит соль (соленый пот обычно оставляет при испарении белую корку на коже или на одежде).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Кофеин]] присутствует во многих наиболее доступных напитках и спортивных продуктах питания и может улучшить как физическое, так и моральное состояние. Этого улучшения можно добиться за счет относительно малых доз кофеина, который употребляют в пищу люди разных культур (например, около 2-3 мг/кг веса тела).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Как измерить количество выделяемого пота''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Измерьте вес тела в кг до начала и не раньше, чем через один час после выполнения упражнения в условиях, подобных соревнованию или тяжелой тренировке. Эти показатели нужно считывать тогда, когда на спортсмене надето минимум одежды и нет обуви. Показания после упражнения должны считываться как можно скорее после тренировки и после того, как спортсмен вытерся насухо полотенцем.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Запишите объем жидкости, выпитой во время выполнения упражнения (в литрах)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Расчет'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Потеря жидкости (в литрах) = вес тела до начала упражнения (кг) — вес тела после выполнения упражнения (кг) + жидкость, выпитая во время выполнения упражнения (в литрах)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Чтобы рассчитать потерю жидкости, вышедшей с потом, разделите на время, в течение которого выполнялось упражнение (в минутах), и умножьте на 60&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
''Примечание'': 2.2 фунта равно 1.0 кг и переводится в объем 1.0 литр или 1,000 мл или 34 унции воды.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Восполнение жидкостного баланса после выполнения упражнения'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Восстановление после выполнения упражнения является частью подготовки к следующему упражнению, и восполнение потери жидкости, вышедшей с потом, является важной частью этого процесса. Вода и соли, вышедшие с потом, должны быть восполнены.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Цель — выпивать около 1.2-1.5 литров жидкости на каждый килограмм потерянного во время тренировки или соревнования веса.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Напитки должны содержать натрий (основную соль, теряемую с потом), если в это время не принимается никакой пищи. Спортивные напитки, которые содержат электролиты, могут помочь, но многие продукты питания также могут обеспечить необходимые соли (например, хлеб, хлопья для завтрака, сыр, крекеры). Немного соли дополнительно можно добавлять в пищу, когда потери пота высоки, но столовую соль нужно употреблять с осторожностью.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Не пытайтесь воплотить в жизнь новые планы по восполнению жидкости и энергии на крупном соревновании, также как и не используйте новую обувь. Сначала попробуйте осуществить этот план на тренировке и затем на маленьких соревнованиях, чтобы понять, что вам больше всего подходит.&lt;br /&gt;
== Поддержание водно-электролитного баланса и режим потребления жидкости при нагрузках ==&lt;br /&gt;
{{Шаблон:Программы спортивного питания}}&lt;br /&gt;
'''Цель программы''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поддержание гомеостаза внутренней среды организма и оптимального уровня [[Адаптация мышц к нагрузке|адаптации]] спортсмена к тренировочным и соревновательныым нагрузкам.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Задачи''', которые решаются на основе применения данной программы (показания к применению):&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
#Возмещение жидкости в организме в процессе выполнения нагрузки и в постнагрузочной фазе восстановления.&lt;br /&gt;
#Восстановление, коррекция и поддержание оптимального баланса электролитов и минералов в организме на всех этапах тренировочной и соревновательной деятельности спортсменов.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Особенности базового рациона питания в период использования программы''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Особенности [[Суточный рацион питания|суточного рациона питания]] в данной программе связаны с двумя основными факторами - изменением энергетической ценности [[Рацион питания|рациона]] при использовании специализированных спортивных напитков и определением оптимального количества потребляемой жидкости за сутки.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Суммарная энергетическая ценность и состав суточного рациона питания по основным и вспомогательным пищевым веществам должна включать энергетическую ценность использованных спортивных напитков, содержащих соответствующие субстратные (в первую очередь простые и сложные углеводы) и биологически активные вещества (в первую очередь витамины и минералы).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Количественный режим индивидуального потребления жидкости для восстановления водно-электролитного гомеостаза организма в процессе и после перенесенных нагрузок определяется физиологическим уравнением баланса жидкости в организме (табл. 1).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Уравнение баланса жидкости в организме (из расчета массы тела 70 кг) и в физиологически комфортных условиях внешней среды (t-22°C и нормальной влажности) для одной 2-х часовой нагрузкой*&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&amp;lt;table border=&amp;quot;1&amp;quot; style=&amp;quot;border-collapse:collapse;&amp;quot; cellpadding=&amp;quot;3&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Поступление жидкости, ml&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td colspan=&amp;quot;2&amp;quot;&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Расход жидкости, ml&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Напитки&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1000&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1 Потоотделение&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;500&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Вода в продуктах&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1000&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Дыхание&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;400&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Метаболическая вода&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;350&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Биоотходы&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;1450&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;tr&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Всего&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2350&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;Всего&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;td&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;p&amp;gt;2350&amp;lt;/p&amp;gt;&amp;lt;/td&amp;gt;&amp;lt;/tr&amp;gt;&lt;br /&gt;
&amp;lt;/table&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
* Уравнение баланса жидкости в организме, приведенное в табл. 1, рассчитано для усредненных исходных условий (массы тела спортсмена, условий окружающей среды, объема нагрузки). Практическое применение данного уравнения для определения необходимого количества потребляемой спортсменом жидкости в сутки требует введения поправок, которые учитывают индивидуальные особенности организма и изменение условий окружающей среды:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*каждые 3°С выше 22°С требуют увеличения количества потребляемой жидкости на 15%;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*каждые 5 кг больше 70 кг массы тела требуют увеличения количества потребляемой жидкости на на 10%;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*каждая повторная нагрузка продолжительностью 1-2 ч требует увеличения количества потребляемой жидкости в виде напитков и воды на 30-50% в зависимости от условий, в которых выполняется нагрузка. ('''Примечание1''').&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Рекомендуемые фармакологические препараты, пищевые субстратные добавки и БАДы, используемые в данной программе, и схемы их применения ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Схема 1'''. [[Спортивные напитки]] на основе СЛОЖНЫХ УГЛЕВОДОВ (типа [[мальтодекстрин|МАЛЬТОДЕКСТРИН]]) из расчета 50-70 г углеводов/200 г воды употребляются за 30-60 мин до нагрузки. При приготовлении напитка из порошка путем добавления воды, как правило, смешиваются ex tempora перед употреблением.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Схема 2'''. Спортивные напитки типа [[Изотоники|ИЗОТОНИК]] (ИЗОТОНИК-САНТЭВИТ ФОРТЕ) используются в процессе выполнения нагрузки и употребляются порциями по 30-50 мл общим количеством 300-400 мл за одну нагрузку продолжительностью 1,5-2 ч.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Схема 3'''. Спортивные напитки на основе ПРОСТЫХ УГЛЕВОДОВ (типа сахарозы или глюкозы) с добавлением определенного количества сложных углеводов используются при выполнении длительной циклической нагрузки (в том числе в качестве питания на дистанции в таких видах, как [[марафонский бег]], [[спортивная ходьба]], [[Плавание на открытой воде|плавание в открытой воде]], лыжные гонки, биатлон, велошоссе И т.п.).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Для возмещения жидкости после нагрузки обычно используют негазированную природную воду.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Особые варианты употребления спортивных напитков приведены в примечании 2.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Методы мониторинга эффективности программы''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Биохимический контроль концентрации основных минералов и электролитов в крови (в первую очередь магния, калия, кальция).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Учет и анализ индивидуальных режимов потребления жидкости спортсменами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Виды нагрузок (виды спорта), для которых предназначена данная программа ===&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Все виды спорта (с учетом указанной выше специфики).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Примечания''':&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Примечание 1'''. Риски нарушения режима поддержания водно-электролитного баланса.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Потеря 1-3 % жидкости - зона риска (например, во время одной тренировки с интенсивностью 80% и выше).&lt;br /&gt;
*Потеря 7% - отказ от работы.&lt;br /&gt;
*Потеря 10% - угроза жизнедеятельности.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Примечание 2'''. Особые варианты употребления спортивных напитков:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*спортивные напитки на основе буферных бикарбонатных систем (типа ЛАКТИК ПУФФЕР) используются в количестве 200-400 мл, как правило, перед выполнением длительной соревновательной нагрузки не менее чем за 2-3 ч до участия в соревнованиях;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*при выполнении тренировочных и особенно соревновательных нагрузок в условиях очень высокой влажности (порядка 85% и выше) и высокой температуры помимо указанных выше напитков перед началом нагрузки используют специализированный спортивный напиток с добавлением глицерина в соотношении 20 объемных частей воды на 1 объемную часть глицерина. (Не рекомендуется изготавливать такой напиток самостоятельно.)&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
*[[Гомеостаз жидкостей организма]]&lt;br /&gt;
*[[Энергозатраты человека и пищевой рацион|Энергетический баланс, масса тела и состав тела]]&lt;br /&gt;
*[[Потребность в белке в легкой атлетике]]&lt;br /&gt;
*[[Углеводы в легкой атлетике]]&lt;br /&gt;
*[[Витамины, минералы и антиоксиданты в легкой атлетике]]&lt;br /&gt;
*[[Пищевые добавки в легкой атлетике]]&lt;br /&gt;
*[[Диета и питание молодых спортсменов]]&lt;br /&gt;
*[[Диета и питание женщин-спортсменок]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%93%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B7_%D0%B6%D0%B8%D0%B4%D0%BA%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%B9_%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B7%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56644</id>
		<title>Гомеостаз жидкостей организма</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%93%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B7_%D0%B6%D0%B8%D0%B4%D0%BA%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%B9_%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B7%D0%BC%D0%B0&amp;diff=56644"/>
		<updated>2015-02-08T18:23:39Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: Новая страница: «== Гомеостаз жидкостей организма == А. Водный баланс Жизнь…»&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Гомеостаз жидкостей организма ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya163.jpg|250px|thumb|right|А. Водный баланс]]&lt;br /&gt;
Жизнь не может существовать без [[Вода|воды]]. Вода является начальным и конечным продуктом бесчисленных биохимических реакций. Она служит растворителем, транспортным средством, теплоизолятором, охладителем, а также имеет множество других функций. Вода присутствует в клетках в виде внутриклеточной жидкости, а также окружает клетки в составе внеклеточной жидкости. Она обеспечивает постоянство окружающей среды (внутренней среды) для клеток организма, чем похожа на среду первичного океана, окружавшего первые одноклеточные организмы.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Объем циркулирующей жидкости в организме остается относительно постоянным, если должным образом поддерживается [[водный баланс]] (А). В среднем потребление жидкости составляет —2,5 л в сутки (в виде напитков, твердой пищи, а также продуктов метаболического окисления). Потребление жидкости должно быть достаточно высоким, чтобы компенсировать потери воды вследствие мочеиспускания, дыхания, испарения и дефекации. Средний дневной оборот воды составляет 2,5 л/70 кг (1/30 массы тела) у взрослых и 0,7 л/10 кг (1/10 массы тела) у младенцев. Таким образом, у младенцев водный баланс более подвержен отклонениям.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya164.jpg|250px|thumb|right|Б. Общее содержание воды в организме (ДВ)]]&lt;br /&gt;
В организме могут быть значительные увеличения оборота воды, но в норме они должны адекватно компенсироваться. Потеря воды при дыхании происходит, например, в результате гипервентиляции на большой высоте и в результате испарения при высокой температуре окружающей среды (например, пешие прогулки на солнце или особые температурные условия на работе - металлургическое производство). И то и другое может приводить к потере нескольких литров воды в течение часа, что должно быть компенсировано путем соответственного увеличения потребления жидкостей (и соли). И наоборот, увеличенное потребление жидкостей приводит к увеличению объема экскретируемой мочи.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Содержание воды в организме'''. Доля воды (ДВ) составляет от 0,46 (46%) до 0,75 общей массы тела (МТ = 1) в зависимости от возраста и пола (Б). У младенцев ДВ составляет 0,75, у молодых мужчин (женщин) 0,64 (0,53), а у пожилых мужчин (женщин) всего 0,53 (0,46). Различия, связанные с полом (как и индивидуальные различия), определяются в основном разным содержанием жира в теле. У молодых взрослых людей в среднем доля воды в большинстве тканей составляет около 0,73 (ср. 0,2 в жировой ткани) (Б).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya165.jpg|250px|thumb|right|В. Жидкостные компартменты организма]]&lt;br /&gt;
'''Жидкостные компартменты'''. У человека в среднем ДВ —0,6, причем около 3/s ДВ (0,35 МТ) - внутриклеточная жидкость, а другие 2/s ДВ (0,25 МТ) - внеклеточная жидкость. Внутриклеточная и внеклеточная жидкости разграничены плазматической мембраной клеток. Внеклеточная жидкость находится между клетками (межклеточная жидкость, интерстиций, 0,19 МТ), в составе крови (вода в составе плазмы, 0,045 МТ) и в «трансцеллюлярных» компартментах (0,015 МТ): плевральные, перитонеальные и перикардиальное пространства, полость спинномозгового канала и мозговых желудочков, камеры глаз и просвет кишечника, протоки почек и желез (В). Плазма крови отделена от окружающих тканей эндотелием, а эпителий отделяет интерстициальное пространство от трансцеллюлярных компартментов (В). По концентрации белка плазма существенно отличается от состава остальной внеклеточной жидкости. Более того, существует фундаментальная разница в ионном составе внеклеточной и внутриклеточной жидкостей (с. 99В). Поскольку ионы Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в основном находятся во внеклеточном пространстве, по общему содержанию Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в организме можно определить объем внеклеточной жидкости (с. 176).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Измерение объемов жидкостных компартментов. В клинической медицине объемы жидкостных компартментов тела обычно измеряют с использованием индикаторов методом разбавления. При условии что индикаторное вещество S, введенное в кровоток, проникает только в компартмент-мишень (В), объем У можно рассчитать по формуле&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
V[л] = S [моль]/Сs [моль/л],    [7.12],&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
где Сs - концентрация индикатора S в компартменте-мишени (определяется по анализам крови). Объем внеклеточной жидкости обычно измеряется с использованием в качестве индикатора инулина или бромида натрия (он не входит в клетки), а ДВ - с использованием антипирина, тяжелой воды (DpO) или меченой НдО. Объем внутриклеточной жидкости примерно равен разности объемов распространения антипирина и инулина. Меченый альбумин или эванс синий, который полностью связывается белками плазмы, может быть использован для измерения объема плазмы. Объем крови можно найти как отношение объема плазмы к разности [1 - гематокрит], а межклеточный (интерстициальный) объем - как разность объемов внеклеточной жидкости и плазмы. (Так как после центрифугирования оказывается, что 0,1 объема плазмы приходится на эритроциты, при расчете общего объема крови следует брать не 1, а 0,91.) Объем крови также можно измерить при введении эритроцитов, содержащих радиоактивную метку 51 Сr; тогда объем плазмы получают, умножая объем крови на (0,91 - Hct).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Регуляция содержания солей и воды ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya166.jpg|250px|thumb|right|А. Потребление и выведение воды из клетки]]&lt;br /&gt;
'''Осморегуляция'''. Осмоляльность большинства жидкостей тела составляет примерно 290 мОсм/кг Н2О, так что внутри- и внеклеточная жидкости (ICF и ECF) находятся в осмотическом равновесии. Любое увеличение осмоляльности внеклеточной жидкости, например из-за абсорбции NaCI или потери воды, приводит к оттоку жидкости из клеток (сжатие клеток, А1). Падение внеклеточного осмотического давления при поглощении или введении больших объемов воды или при потере Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (например, при дефиците альдостерона) приводит к тому, что вода из ECF устремляется в клетку (набухание клеток, А2). И то и другое представляют риск для нормального функционирования клетки, но клетка имеет механизмы защиты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Плазматическая мембрана клетки содержит механорецепторы, которые участвуют в регуляции баланса потоков ионов и воды - например, выход К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; при увеличении объема клетки и вход Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; при плазмолизе. Эти механизмы также контролируют баланс при увеличении объема клеток из-за усиленного поглощения Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и глюкозы в слизистой оболочке кишечника или из-за кратковременной гипоксии (со снижением активности К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Клетки, физиологическая активность которых связана со значительными перепадами осмоляльности (например, в почках), также способны регулировать собственную осмоляльность с помощью образования/абсорбции или выведения/ресорбции низкомолекулярных веществ, известных как органические осмолитики (например, бетаин, таурин, миоинозит, сорбит).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya167.jpg|250px|thumb|right|Б. Реляция солевого и водного баланса]]&lt;br /&gt;
Осмоляльность внеклеточной жидкости должна точно регулироваться, чтобы защитить клетки от больших флуктуаций объема. Осморегуляция контролируется центральными осморецепторами (или осмосенсорами), находящимися в циркумвентрику-лярных органах (SF0 и 0VLT, см. далее). Колебания объема Н2О в ЖКТ регистрируются периферическими осмосенсорами в области воротной вены и передаются в гипоталамус по афферентным нейронам блуждающего нерва.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Водный дефицит (Б1)'''. Общая потеря воды (ги-поволемия), например, из-за потоотделения, мочеиспускания или дыхания делает внеклеточную жидкость гипертоничной. Увеличение осмоляльности на 1-2% или более (= 3-6 мОсм/кг Н2О) достаточно для стимуляции секреции АДГ (антидиуретический гормон = вазопрессин) задней долей гипофиза (В1). АДГ снижает экскрецию Н2О с мочой&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако также необходимо поступление воды в организм извне. Сходным же образом гипертоническая спинномозговая жидкость (СМЖ) через осморецепторы в сосудистом органе конечной пластинки (0VLT) и субфорникальном органе гипоталамуса (SF0) стимулирует секрецию ангиотензина II (AT II), который вызывает гиперосмотическую жа-хгду (В). Изотоническая гиповолемия, например вследствие кровопотери или в результате гипонатриемии (Г1), также вызывает жажду (гиповолеми-ческая жажда, В), но относительный дефицит межклеточной жидкости в этом случае больше (&amp;gt;10%), чем относительное увеличение осмоляльности при гиперосмотической жажде (1-2%). Рецепторы гиповолемии в основном представлены предсердными сенсорами. Через афферентные тракты и ядро одиночного тракта (NTS) запускается секреция центрального AT II в SF0 (В, И), а через периферическую нервную систему и почечные бета1-адренорецепторы активируется периферическая ренин-ATII система (А4). Падение среднего кровяного давления ниже 85 мм рт. ст. обусловливает значительное повышение уровня секреции ренина непосредственно в почке. Как и центральный, периферический AT II может вызывать жажду и повышенный Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-аппетит, так как SF0 и 0VLT расположены за пределами ГЭБ.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Релаксин, пептидный гормон, синтезируемый желтым телом у беременных, связывается с рецепторами в SF0 и 0VLT. Он вызывает жажду и стимулирует секрецию АДГ. Несмотря на пониженную осмоляльность плазмы, которая могла бы подавлять жажду и секрецию АДГ в период беременности, релаксин обеспечивает нормальное или даже повышенное потребление жидкости в это время.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya168.jpg|250px|thumb|right|В. Жажда: активация и подавление]]&lt;br /&gt;
'''Жажда''' - субъективное ощущение и мотивация к поиску жидкостей и питью. Жажда - реакция организма на гиперосмоляльность или гиповолемию (более 0,5% массы тела - порог жажды), что стимулирует первичное питье. Первичное питье подавляет жажду до того, как осмоляльность полностью нормализуется. Такое досрочное снижение жажды является невероятно точным механизмом, так как связано с определением объема через афферентные сигналы от волюмо- и осморецепторов горла, ЖКТ и печени. Первичное питье, однако, является скорее исключением в условиях постоянной доступности жидкости, пригодной для питья. Обычно человек пьет, потому что у него пересохло во рту или во время еды, но может и без необходимости -например, по привычке или потому, что так принято. Такое повседневное питье называется вторичным питьем.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В пожилом возрасте 30% людей 65-74 лет реже испытывают жажду, а 50% людей старше 80 лет пьют слишком мало жидкости. 0 возрастом способность к концентрированию мочи и секреции АДГ и альдостерона также понижается, что ведет к сопутствующему водному дефициту. Вследствие рассеянности и забывчивости потребление жидкости снижается, что порождает порочный круг. Некоторые пожилые люди стараются бороться с ночным и учащенным мочеиспусканием путем потребления меньшего количества жидкости, что также обезвоживает организм.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Избыток воды''' (Б2). Абсорбция гипотонической жидкости, включая, например, промывание желудка или введение раствора глюкозы (глюкоза быстро метаболизируется до СОд и НдО), снижает ос-моляльность внеклеточной жидкости. Этот сигнал ингибирует секрецию АДГ, что приводит к водному диурезу и нормализации осмоляльности плазмы менее чем за 1 час.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Водная интоксикация происходит, когда избыточные количества воды абсорбируются слишком быстро, что ведет к симптомам тошноты, рвоты и шоку. Данное состояние вызывается несвоевременным падением осмоляльности плазмы до того, как происходит адекватное ингибирование секреции АДГ.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya169.jpg|250px|thumb|right|Г. Регуляция солевого баланса]]&lt;br /&gt;
'''Регуляция объема'''. За сутки в организме всасывается примерно 8-15 г NaCI. Почки должны одновременно экскретировать такое же количество, чтобы сохранить количество Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в организме на постоянном уровне и обеспечить гомеостаз внеклеточной жидкости. Поскольку Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; является основным внеклеточным ионом (баланс Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; поддерживается во вторую очередь), изменения содержания Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в организме ведут к изменению объема внеклеточной жидкости. Это регулируется в основном следующими факторами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Ренин-ангиотензиновая система (РАО AT II не только индуцирует жажду и солевой аппетит, но также снижает скорость клубочковой фильтрации и усиливает секрецию АДГ и альдостерона, что, в свою очередь, подавляет выведение Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (Г2) и, несмотря на потребление воды, устойчиво поддерживает солевой аппетит.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Окситоцин, синтезируемый гипоталамусом нейромедиатор, ингибирует активность нейронов, которые поддерживают постоянный солевой аппетит, и посредством нервной регуляции повышает выведение NaCI.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*А триопептин (натрийуретический пептид предсердия, ANP или ПИП) - это пептидный гормон, секретируемый специальными клетками предсердия в ответ на увеличение объема внеклеточной жидкости и, следовательно, предсердного давления. ПНП подавляет жажду и понижает уровень секреции АДГ. Он способствует выведению Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; почками путем увеличения фильтрационной фракции и ингибирует реабсорбцию Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в собирательной трубочке. ПНП, таким образом, функционирует как антагонист ренин-ангиотензиновой системы (РАС).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*АДГ. Секреция АДГ стимулируется путем: (а) увеличения осмоляльности плазмы и СМЖ\ (б) рефлекса Гаера-Генри, который запускается, когда волюморецепторы в предсердии предупреждают гипоталамус о снижении (&amp;gt;10%) объема внеклеточной жидкости (давления в предсердиях). AT II является ключевым фактором в данном процессе.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Прессорный диурез, вызванный повышенным артериальным давлением, например, из-за увеличенного объема внеклеточной жидкости, приводит к повышенной экскреции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и воды, таким образом снижая объем внеклеточной жидкости и кровяное давление. Эта система обратной связи считается основным механизмом долговременной регуляции кровяного давления.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya170.jpg|250px|thumb|right|Д. Нарушения водно-солевого гомеостаза]]&lt;br /&gt;
'''Дефицит соли''' (Г1). Если гипонатриемия развивается в условиях нормального первичного содержания воды в организме, то осмоляльность крови и секреция АДГ снижаются, временно уменьшая выведение воды. Объем внеклеточной жидкости, объем плазмы и кровяное давление последовательно снижаются (И). Это, в свою очередь, активирует РАС, что вызывает гиповолемическую жажду из-за секреции AT II и индуцированного секрецией альдостерона удержания Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в результате. Удержание Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; увеличивает осмоляльность плазмы, что ведет к секреции АДГ и в итоге к удержанию воды. Дополнительное потребление жидкостей в ответ на жажду также помогает нормализовать объем внеклеточной жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Избыток соли''' (Г2). Ненормально высокое содержание NaCI в организме, например, после потребления соленой жидкости ведет к возрастанию осмоляльности плазмы, удержанию воды организмом (жажда питье) и секреции АДГ. Таким образом, объем внеклеточной жидкости растет, и активность РАС сдерживается. Дополнительная секреция атриопептина, возможно, вместе с натрийуретическим гормоном с более долгим временем полужизни, чем у атриопептина (уабаина), ведет к увеличению выведения NaCI и Н2О и, следовательно, к нормализации объема внеклеточной жидкости.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Если осмоляльность остается нормальной, нарушения солевого и водного гомеостаза (Д1,4) воздействуют только на объем внеклеточной жидкости. Когда осмоляльность внеклеточной жидкости возрастает (гиперосмоляльность) или снижается (гипоосмоляльность), вода во внеклеточных и внутриклеточных компартментах перераспределяется (Д2, 3, 5, 6). Основные причины этих нарушений перечислены в Д (оранжевый фон). Эффектами этих нарушений являются гиповолемия в случаях 1, 2 и 3, клеточный отек Iнабухание) при нарушениях 3 и 5 (например, отек мозга) и интерстициальный отек (задержка воды, легочный отек) при нарушениях 4, 5 и 6.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Почки]]&lt;br /&gt;
*[[Анатомия почки]]&lt;br /&gt;
*[[Почки как орган выделения]]&lt;br /&gt;
*[[Функции почек]]&lt;br /&gt;
*[[Кислотно-щелочной баланс ]]&lt;br /&gt;
*[[Клубочковая фильтрация и клиренс]]&lt;br /&gt;
*[[Транспорт в нефроне]]&lt;br /&gt;
*[[Реабсорбция в почках]]&lt;br /&gt;
*[[Почечная недостаточность и спорт (тренировки с одной почкой)]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A0%D0%B5%D0%B0%D0%B1%D1%81%D0%BE%D1%80%D0%B1%D1%86%D0%B8%D1%8F_%D0%B2_%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B0%D1%85&amp;diff=56643</id>
		<title>Реабсорбция в почках</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A0%D0%B5%D0%B0%D0%B1%D1%81%D0%BE%D1%80%D0%B1%D1%86%D0%B8%D1%8F_%D0%B2_%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B0%D1%85&amp;diff=56643"/>
		<updated>2015-02-08T18:22:46Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: Новая страница: «== Реабсорбция органических веществ == Image:Naglydnay_fiziologiya152.jpg|250px|thumb|right|А. Реабсорбция глюко…»&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Реабсорбция органических веществ ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya152.jpg|250px|thumb|right|А. Реабсорбция глюкозы и аминокислот]]&lt;br /&gt;
'''Фильтрационная нагрузка вещества''' - произведение концентрации этого вещества в плазме на [[Клубочковая фильтрация и клиренс|скорость клубочковой фильтрации (СКФ)]]. Поскольку СКФ высокая (примерно 180 л в сутки], каждые сутки в первичную мочу выходят огромные количества разных веществ (например, 160 г D-глюкозы в сутки).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Фракция экскреции (ФЭ) D-глюкозы очень мала (» 0,4%). Практически полная ее реабсорбция достигается при помощи вторичного активного транспорта (симпорт Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-глюкозы) в клеточной мембране с люминальной стороны канальца (Б). Примерно 95% этой активности проявляется в проксимальных канальцах.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya153.jpg|200px|thumb|right|Б. Реабсорбция органических -веществ]]&lt;br /&gt;
Если концентрация глюкозы в плазме превышает 10-15 ммоль/л, как при сахарном диабете (норма 5 ммоль/л), то развивается глюкозурия, и концентрация глюкозы в моче растет (А). Реабсорбция глюкозы демонстрирует кинетику насыщения (кинетика Михаэлиса-Ментен). Приведенный выше пример иллюстрирует преренальную глюкозурию. Почечная глюкозурия может развиваться, если один из канальцевых транспортеров глюкозы имеет дефекты.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
За реабсорбцию глюкозы отвечают переносчики (транспортеры) с низким сродством в клеточной мембране просвета извитых канальцев (транспортер Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-глюкозы 2-го типа, SGLT2) и переносчики с высоким сродством в прямых канальцах (SGLT1). В обоих случаях это достигается за счет котранспорта D-глю-козы и Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, при соотношении 1:1 в случае SGLT2 и 1:2 в случае SGLT1. Энергия для данного типа вторичного активного транспорта глюкозы поставляется электрохимическим градиентом Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, направленным во внутреннее пространство клетки. Поскольку SGLT1 осуществляет котранспорт 2Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; на одну молекулу глюкозы, градиент для этого транспортера в 2 раза больше градиента для SGLT2. Унипортер GLUT2 (транспортер глюкозы 2-го типа) со стороны кровотока облегчает пассивный транспорт аккумулированной внутриклеточной глюкозы из клетки [облегченная диффузия). D-галактоза также использует SGLT1-транспортер, тогда как D-фруктоза пассивно абсорбируется клетками канальцев (GLUT5).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Плазма содержит более 25 [[Аминокислоты|аминокислот]], и ежедневно фильтруется около 70 г аминокислот. Аналогично D-глюкозе, большинство L-аминокислот реабсорбируется в клетках проксимальных канальцев путем Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-сопряженного вторичного активного транспорта (Б). В проксимальных канальцах находятся по крайней мере 7 переносчиков аминокислот, и некоторые из них транспортируют одинаковые аминокислоты. Jmax и Км и, следовательно, растворимость и способность к реабсорбции варьируют в зависимости от типа аминокислоты и переносчика. Фракция экскреции большинства аминокислот составляет примерно 1% (от 0,1% для L-валина до 6% для L-гистидина).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Иногда развивается повышенная экскреция аминокислот с мочой (гипераминоацидурия). Предпочечна ипераминоацидурия происходит при повышении концентрации аминокислот в плазме (и при выходе реабсорбции на плато насыщения, как на А), а причиной почечной гипераминоацидурии является недостаточный транспорт. Такая дисфункция может быть специфической (например, цистинурия, когда повышенной экскреции подвергаются только L-[[цистеин]], L-[[аргинин]] и L-лизин) или неспецифической (например, синдром Фанкони, когда повышенной экскреции подвергаются не только аминокислоты, но также глюкоза, фосфаты, бикарбонаты и т. д.).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Некоторые вещества (лактат, сульфат, фосфат, дикарбоксилаты и т. д.) тоже реабсорбируются в проксимальных канальцах путем Na cимпорта, тогда как мочевина подлежит пассивной обратной диффузии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
И ураты, и оксалаты реабсорбируются и секретируются, причем для урата преобладает реабсорбция (ФЗ » 0,1), а для оксалата - секреция (ФЭ &amp;gt; 1). Если концентрация в моче этих слаборастворимых веществ поднимается выше нормы, то они начинают осаждаться (увеличивается риск образования мочевых камней). Подобным же образом повышенная экскреция цистеина может вести к образованию цистеиновых камней.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya154.jpg|200px|thumb|right|В. Реабсорбция олигопептидов]]&lt;br /&gt;
Олигопептиды, такие как глутатион и ангиотензин II, так быстро расщепляются люминальными пептидазами на щеточной каемке, что могут реабсорбироваться в качестве свободных аминокислот (В1). Дипептиды (например, карнозин), устойчивые к гидролизу в просвете канальца, должны абсорбироваться как интактные молекулы. Симпорт-переносчик (РерТ2), приводимый в действие направленным внутрь градиентом ионов Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, транспортирует молекулы в клетку (третичный активный Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-симпорт). Затем внутри клетки дипептиды гидролизуются (В2). Переносчик РерТ2 также используется некоторыми лекарствами и токсинами.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya155.jpg|200px|thumb|right|Г. Реабсорбция белков путем эндоцитоза]]&lt;br /&gt;
'''Белки'''. Хотя альбумин имеет низкий коэффициент фильтрации (0,0003), в сутки фильтруется 2400 мг альбумина при его концентрации в плазме 45 г/л (180 д/суг • 45 г/л • 0,0003 = 2400 мг/сут). При этом за сутки экскретируется только от 2 до 35 мг альбумина (ФЭ » 1%). В проксимальных канальцах альбумин, лизоцим, а1-микроглобулин, β2-микроглобулин и другие белки реабсорбируются путем рецепторопосредованного эндоцитоза и «перевариваются» лизосомами (Г).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку этот тип реабсорбции при нормальных фильтрационных нагрузках по белкам происходит почти на плато насыщения, повышенная концентрация белка в плазме или повышенный коэффициент фильтрации белка ведет к протеинурии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
25-ОН&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;холекальциферол, связанный в плазме и в клубочковом фильтрате с D-СБ (витамин D-связывающим белком), реабсорбируется (в комбинации с D-СБ) путем рецепторопосредованного эндоцитоза.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Реабсорбция Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya158.jpg|250px|thumb|right|А. Электрохимический градиент Na]]&lt;br /&gt;
Примерно 99% фильтруемого Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется (—27 000 ммоль/сут), т. е. фракция экскреции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (ФЭNa&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;) составляет около 1%. ФЭNa&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (от 0,5 до 5%) регулируется альдостероном, атриопептином и другими гормонами (Б9).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Участки реабсорбции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;'''. Реабсорбция происходит во всех частях почечных канальцев и собирательной трубочки. Примерно 65% фильтруемого Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется в проксимальном канальце, при постоянной концентрации Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвете. Еще 25% реабсорбируются в петле Генле, где концентрация Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвете резко снижается. Дистальные извитые канальцы и собирательная трубочка также реабсорбируют Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Собирательная трубочка является участком тонкой гормональной регуляции экскреции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya159.jpg|250px|thumb|right|Б. Реабсорбция Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и CI]]&lt;br /&gt;
'''Механизмы реабсорбции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;'''. Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФаза откачивает ионы Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; из клетки, при этом проводя ионы К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в клетку (А); таким образом создается химический градиент Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (А4). Обратная диффузия К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (АЗ) ведет к формированию мембранного потенциала (А4). Суммарный результат -высокий электрохимический градиент Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, который обеспечивает движущую силу для пассивного входа Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и имеет свои особенности в разных сегментах нефрона (Б).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*В проксимальных канальцах ионы Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; пассивно диффундируют из просвета канальцев внутрь клеток посредством: (а) электронейтрального Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;/Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-обменника 3-го типа (NHE3), переносчика - Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;/H+-антипорта для электронейтрального обмена Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; на Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (Б1); (б) различных переносчиков Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-симпорта для реабсорбции D-глюкозы и т. д. (Б1). Поскольку большинство этих переносчиков сим-порта электрогенны, клеточная мембрана просвета канальцев поляризована и на ней образуется ранний проксимальный люмен-отрицательный трансэпителиальный потенциал (ЛОТП).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*В толстом сегменте восходящего колена (ТСВК) петли Генле (Б6) Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется при помощи буметанидчувствительного котранспортера BSC, Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-K+ -2СГ-симпортера. Хотя BSC преимущественно электронейтрален, абсорбированный К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; рециркулирует назад в просвет канальца через К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-канал. Это гиперполяризует мембрану просвета канальца, что приводит к образованию на ней люмен-положительного трансэпителиального потенциала (ЛПТП).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*В дистальном извитом канальце (ДИК) (Б8) Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется при помощи триазидчувствительного котранспортера TSC, электронейтрального Ма+-Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;-симпортера.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*В главных клетках соединительных канальцев и собирательной трубочки (Б9) Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; выходит из просвета через Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-каналы, активируемые альдостероном и антидиуретическим гормоном (АДГ) и ингибируемые простагландином и атриопептином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку эти четыре стадии пассивного транспорта Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в люминальной мембране последовательно соединены с активным транспортом Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в базолатеральной мембране (Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФаза), связанная с этим трансэпителиальная реабсорбция Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; также происходит активно. Она составляет около 1/з от общей реабсорбции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в проксимальных канальцах, и на 3 абсорбированных иона Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; потребляется 1 молекула АТФ. Остальные 2/3 от общей реабсорбции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; обусловлены пассивным и парацеллюлярным транспортом.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
За этот процесс отвечают две движущие силы: (1) ЛПТП в средней и дальней части проксимальных канальцев (Б5) и петле Генле (Б7) проводит Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и другие катионы на эпителий со стороны кровотока; (2) захват растворителем: когда реабсорбируется вода, то растворенные вещества «захватываются» благодаря силе трения (как кусок древесины дрейфует вместе с потоком воды). Поскольку движущие силы (1) и (2) - непрямые результаты активности Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы, энергетический баланс возрастает примерно до 9 ионов Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; на 1 молекулу АТФ в проксимальных канальцах (и до 5 Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; на молекулу АТФ в остальных отделах почек).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
На базолатеральной стороне ионы Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; покидают клетку проксимального канальца при помощи Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы и переносчика, осуществляющего симпорт Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;—ЗHCO&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt;. В последнем случае Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; покидает клетку за счет третичного активного транспорта, тогда как вторичная активная секреция Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (на противоположной стороне клетки) приводит к внутриклеточной аккумуляции ионов HCO&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt;.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Фракция экскреции CI (ФЗСl) колеблется от 0,5 до 5%. Примерно 50% всей реабсорбции Сl~ происходит в проксимальных канальцах. Ранний проксимальный ЛВТП проводит Cl через парацеллюляр-ные пространства из просвета канальца (БЗ). Реабсорбция Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; отстает по сравнению с реабсорбцией Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Н2О, и концентрация Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; в просвете возрастает. В результате Cl начинает диффундировать парацеллюлярно по своему химическому градиенту вдоль средней и дальней части проксимального канальца (Б4), таким образом создавая ЛПТП (обращение потенциала, Б5). В тонком сегменте нисходящего колена (ТСНК) и дистальном извитом канальце (ДИК) Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; входит в клетку путем вторичного активного транспорта и выходит пассивно через активируемые АДГ базолатеральные Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;-каналы (Б6, 8).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Механизм концентрирования мочи == &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Клубочковый фильтр пропускает около 180 л жидкости (плазмы) ежедневно (СКФ). По сравнению с этим количеством выход мочи в норме (VU) относительно мал (от 0,5 до 2 л/сут). Отклонения от нормы называются антидиурезом (низкая скорость VU) или диурезом (высокая скорость VU). Выход мочи выше уровня нормы называется полиурией, а ниже уровня нормы - олигоурией (&amp;lt; 0,5 л/сут) или анурией (&amp;lt; 0,1 л/сут). Осмоляльность плазмы и клубочкового фильтрата составляет около 290 мОсм/кг HgO (= Posm)', а осмоляльность вторичной мочи Wosm) колеблется от 50 (гипотоническая моча при увеличенном водном диурезе) до 1200 мОсм/кг НдО (гипертоническая моча с максимальной концентрацией). При водном диурезе происходит экскреция больших объемов воды без одновременной потери NaCI и других растворенных веществ, поэтому эта патология известна как «экскреция свободной воды» или «свободный водный клиренс» (СН2O). Это позволяет почке, например, нормализовать снижение осмоляльности плазмы. СН2O - объем воды, который теоретически может быть экстрагирован, чтобы моча достигла той же осмоляльности, что и плазма:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
СН2O = VU(1 - Uosm/Posm).    [7.11]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Системы противотока ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya160.jpg|250px|thumb|right|А. Противоточная система]]&lt;br /&gt;
Простой теплообменик (А1) состоит из двух трубок, в которых текут параллельные (в одном направлении) потоки воды, один холодный (О °С), а другой - горячий (100 °С). Благодаря теплообмену выходящая из обеих трубок вода будет иметь температуру около 50 °С, т. е. компенсируется начальный большой температурный градиент в 100 °С.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В противоточиом теплообменнике (А2) жидкость в трубках течет в противоположных направлениях. Поскольку градиент температуры присутствует вдоль всей длины трубок, теплообмен происходит также по всей длине трубок. В обмене могут участвовать также молекулы растворенных веществ, если стенки трубок проницаемы для них и если для данного вещества существует градиент концентрации.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Если теплообмен происходит в противоточной системе в трубке в виде петли (шпильки), перегиб которой находится в контакте со средой, а температура этой среды отличается от температуры внутри трубки теплообменника (лед, АЗ), жидкость, выходящая из трубки, скоро будет немного холоднее, чем входящая в трубку, поскольку тепло всегда передается от более теплого колена петли к более холодному.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Противоточный обмен воды в прямом сосуде в мозговом веществе почек (А6) происходит в том случае, если гипертоничность мозгового 170 вещества увеличивается по отношению к сосочкам (см. ниже) и если прямой сосуд проницаем для воды. Часть воды диффундирует путем осмоса из нисходящего прямого сосуда к восходящему, таким образом обходя внутренний слой мозгового вещества (А4). Вблизи почечных сосочков концентрация всех компонентов крови возрастает благодаря экстракции воды. Осмоляльность плазмы в прямом канальце при этом непрерывно изменяется, стремясь к осмоляльности интерстиция, осмоляльность которого увеличивается по направлению к сосочкам. Ге-матокрит в прямом сосуде также возрастает. И наоборот, вещества, переходящие в кровь в мозговом веществе почек, диффундируют из восходящего прямого сосуда в нисходящий участок при условии, что стенки обоих сосудов проницаемы для них (например, для мочевины: В). Противоточный обмен в прямом сосуде обеспечивает необходимый приток крови к мозговому веществу почек, не изменяя в значительной степени высокой осмоляльности мозгового вещества и не ухудшая концентрационной емкости почек.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
В противоточиом усилителе, таком как петля Гейле, градиент концентрации между двумя коленами поддерживается с затратой энергии (А5). Противоток усиливает относительно небольшой градиент во всех точках между коленами (локальный градиент —200 мОсм/кг НдО) до достаточно высокого градиента вдоль колена петли (—1000 мОсм/кг Н2О). Чем длиннее петля и чем выше градиент в одном колене, тем больше усиление градиента. Кроме того, он обратно пропорционален квадрату скорости потока в петле.&lt;br /&gt;
== Реабсорбция воды ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya161.jpg|250px|thumb|right|Б. Реабсорбция и экскреция воды]]&lt;br /&gt;
Примерно 65% СКФ обусловлено реабсорбцией в проксимальных извитых канальцах (ПИК) (Б). Движущая сила этого процесса - реабсорбция растворенных веществ, особенно Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; Это немного разбавляет мочу в канальце, но Н2О немедленно следует по этому осмотическому градиенту, поскольку ПИК «протекают». Реабсорбция воды происходит парацеллюлярно (через протекающие плотные контакты) или трансцеллюлярно, т. е. через водные каналы (аквапорины типа 1 = AQP1) в двух клеточных мембранах. Моча в ПИК, таким образом, остается практически изотонической. Онкотическое давление в перитубулярных капиллярах обеспечивает дополнительную движущую силу для реабсорбции воды. Чем больше воды фильтруется в клубочках, тем выше онкотическое давление. Таким образом, реабсорбция воды в проксимальных канальцах до определенной степени выравнивается в соответствии с клубочково-канальцевый равновесием (ККР).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку нисходящее колено петли Генле содержит аквапорины CAQP1), которые делают его проницаемым для воды, моча в нем в основном находится в осмотическом балансе с гипертоническим межклеточным пространством, которое становится все более гипертоническим при приближении к сосочкам (А5). Моча, таким образом, при продвижении в этом направлении становится все более концентрированной. В тонком сегменте нисходящего колена, которое мало проницаемо для солей, это приводит к увеличению концентрации Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;. Большая часть воды из межклеточного пространства удаляется по прямому канальцу (Б). Поскольку тонкий и толстый сегменты восходящего колена петли Генле почти непроницаемы для воды, Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; диффундируютпассивно (тонкий сегмент), но транспортируются активно (толстый сегмент) наружу, в межклеточную жидкость (Б). Вода не может быть удалена, и поэтому моча, выходящая из петли Генле, гипотонична.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Активная реабсорбция Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; из тонкого сегмента восходящего колена петли Генле (ТСВК) создает локальный градиент (примерно 200 мОсм/кг H&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;O; А5) во всех точках между ТСВК нисходящей петли с одной стороны и внеклеточной жидкостью мозгового вещества почек - с другой. Поскольку высокая осмоляльность внеклеточной жидкости мозгового вещества почек является причиной, по которой вода экстрагируется из собирательной трубочки (см. ниже), активный транспорт NaCI является АТФ-зависимым «мотором» почечного механизма, концентрирующего мочу, и регулируется постоянной стимуляцией секреции АДГ.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya162.jpg|250px|thumb|right|В. Мочевина в почках]]&lt;br /&gt;
По ходу дистальных извитых канальцев и в конце собирательной трубочки, где есть аквапорины и рецепторы АДГ типа V2 (см. ниже), жидкость в канальцах снова становится изотонической (в осмотическом равновесии с изотонической внеклеточной жидкостью коры почек), если присутствует АДГ, т. е. при антидиурезе. Хотя Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; здесь все еще реабсорбируются, осмоляльность значительно не меняется, так как вода реабсорбируется (примерно 5% от СКФ) во внеклеточную жидкость под действием осмотического давления и осмоляльность канальцевой жидкости все больше определяет мочевина.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Конечная корректировка объема выводящейся мочи происходит в собирательной трубочке. В присутствии антидиуретического гормона (АДГ) (который связывается с базолатеральными Уд-рецепторами, названными так по названию гормона, АДГ = вазопрессин), аквапорины (AQP2) люминальной мембраны главных клеток (в отсутствие аквапоринов водонепроницаемой) экстрагируют воду из мочи, проходящей через все более гипертоническое мозговое вещество почек. Таким образом, Uosm возрастает и становится примерно в 4 раза выше, чем Posm Uosm/Posm = 4), что соответствует максимальному антидиурезу. Отсутствие АДГ приводит к водному диурезу, когда Uosm/Posm может упасть вплоть до &amp;lt; 0,3. К концу ТСВК Uosm может упасть даже ниже осмоляльности, поскольку реабсорбция Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; продолжается в дистальном извитом канальце и собирательной трубочке, но вода вряд ли может за ними следовать.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
[[Мочевина]] также играет важную роль в формировании концентрированной мочи. Богатая белком диета приводит к увеличению образования мочевины, что увеличивает способность почек концентрировать мочу. Примерно 50% фильтрованной мочи покидает проксимальные канальцы путем диффузии (В). Поскольку нисходящее колено петли Генле, дистальный извитой каналец, а также кортикальный и внешний мозговой участки собирательной трубочки лишь незначительно проницаемы для мочи, ее концентрация увеличивается ниже этих частей нефрона ( В). АДГ может (при помощи Уд-рецепторов) вводить переносчики мочевины (транспортер мочевины 1-го типа, UT1) в люминальную мембрану, таким образом делая собирательную трубочку во внутреннем слое мозгового вещества проницаемой для мочевины. Мочевина теперь диффундирует назад в межклеточное пространство (при высокой осмоляльности половина приходится на мочевину) с помощью UT1 и затем с помощью UT2 транспортируется назад в нисходящее колено петли Генле, завершая рециркуляцию мочевины (В). Нереабсорбируемая фракция мочевины экскретируется: ФЭмочевины = 40%. Экскреция мочевины увеличивается при водном диурезе и снижается при антидиурезе, вероятно, по причине активации переносчика UT2.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нарушения процесса концентрирования мочи в основном происходят (а) из-за очень высокого кровотока в мозговом веществе почек (вымывание Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; и мочевины); (б) при приеме [[Осмотические диуретики|осмотических диуретиков]]; (в) при приеме [[Петлевые диуретики|петлевых диуретиков]]; (г) дефиците секреции или неэффективности АДГ, как при центральном или нефрогенном несахарном диабете соответственно.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Реабсорбция и экскреция фосфата, Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya176.jpg|250px|thumb|right|А. Реабсорбция фосфата, Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; ]]&lt;br /&gt;
=== Метаболизм фосфатов ===&lt;br /&gt;
Концентрация [[Фосфаты|фосфатов]] в плазме обычно находится в диапазоне 0,8-1,4 ммоль/л. Каждый день фильтруется соответствующее количество неорганического фосфата Фн (НР042-⇆ Н2PO4-) (примерно 150-250 ммоль/суг), и большая его часть реабсорбируется. Фракция экскреции (А1), которая колеблется между 5 и 20%, необходима для поддержания баланса Фн, Н + и Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Экскреция Фн возрастает при избытке Фн (повышенный уровень Фн в плазме) и падает при дефиците Фн. К фосфатурии и увеличению экскреции Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; также приводит ацидоз (титруемая кислотность). Это происходит и при фосфатурии от других причин. Гипокальциемия и паратиреоидный гормон (паратгормон) тоже индуцируют увеличение экскреции Фн (АЗ).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Фн реабсорбируется в проксимальных канальцах (А2, 3). Мембрана их просвета содержит 3-й тип 3Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-Фн-симпортера (NaPi-З). Этот переносчик связывает ионы НР042- и Н2РО4 и котранспортирует их путем вторичного активного транспорта.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Регуляция реабсорбции Фн === &lt;br /&gt;
Дефицит Фн, алкалоз, [[Гиперкальциемия - лечение|гиперкальциемия]] и низкий уровень [[Паратиреоидин (паратгормон)|паратгормона]] приводят к усиленному включению транспортера NaPi-З в мембрану просвета, тогда как избыток Фн, ацидоз, [[Гипокальциемия (недостаток кальция) - лечение|гипокальциемия]] и увеличенная секреция паратгормона приводят (по отрицательной обратной связи) к интернализации и последующему расщеплению NaPi-З в лизосомах (АЗ).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Метаболизм кальция === &lt;br /&gt;
В отличие от метаболизма Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; [[Кальциевый обмен|метаболизм кальция]] регулируется в основном путем абсорбции Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; в желудке  и, во вторую очередь, путем почечной экскреции. Общий [[кальций]] плазмы (связанный кальций + ионизованный кальций) в среднем составляет 2,5 ммоль/л. Примерно 1,3 ммоль/л кальция присутствует как свободный, ионизованный Са?+, 0,2 ммоль/л образует комплексы с фосфатом, цитратом и т. д., а остальные 1 ммоль/л связаны с белками плазмы и, следовательно, не подлежат клубочковой фильтрации. Фракция экскреции Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; (ФЭСа в моче - 0,5-3% (А1).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Реабсорбция Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; происходит почти по всему нефрону (А1, 2). Реабсорбция фильтрованного Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; примерно на 60% происходит в проксимальных канальцах, на 30% - в толстом сегменте восходящего колена (ТСВК) петли Генле, и является парацеллюлярной, т. е. пассивной (А4а). В основном движущая сила для этого вида активности обеспечивается люмен-положительным трансэпителиальным потенциалом (ЛПТП). Поскольку реабсорбция Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; в ТСВК зависит от реабсорбции NaCI, петлевые диуретики ингибируют реабсорбцию Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Всасывание Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; в ТСВК обеспечивает паратгормон, так же как и в дистальных извитых канальцах, где Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется при помощи трансцеллюлярного активного транспорта (А4б). Таким образом, приток Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; в клетку является пассивным процессом и происходит при помощи Са2*-каналов просвета, а отток Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; - активный процесс и осуществляется посредством Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы (первичный активный транспорт Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;) и 3Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-1Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;-антипорта (вторичный активный транспорт Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;). Ацидоз ингибирует реабсорбцию Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; неизвестными пока механизмами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Мочевые камни обычно состоят из фосфата кальция или оксалата кальция. Когда увеличиваются концентрации Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Фн или оксалата, может достигаться произведение растворимости фосфорных и оксалатных солей кальция; обычно же лиганды, образующие с кальцием комплексы (например, цитрат), и ингибиторы кристаллизации (например, нефрокальцин) допускают некоторую степень пересыщения. Образование камней может произойти при дефиците этих веществ, или если в моче присутствует очень высокая концентрация Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Фн или оксалата (применимо ко всем трем при ярко выраженном антидиурезе).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Метаболизм магния и реабсорбция === &lt;br /&gt;
Поскольку часть [[Магний|магния]] в плазме связана с белками (0,7-1,2 ммоль/л), концентрация магния в фильтрате составляет только 80% его концентрации в плазме. Фракция экскреции Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; (ФЭмд) составляет 3-8% (А1,2). Однако в отличие от Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;, только 15% фильтрованных ионов Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; покидают проксимальные канальцы. Около 70% Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; подлежит парацеллюлярной реабсорбции в ТСВК (А4). Другие 10% Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; всасываются трансцеллюлярно в дистальных канальцах (А4б), вероятнее всего как Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; (см. ранее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Экскреция Мдг+ стимулируется гипермагнезиемией, гиперкальциемией, гиперволемией и петлевыми диуретиками, а ингибируется дефицитом Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Дефицит Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;, дефицит объема, а также паратгормон и другие гормоны в основном оказывают влияние в ТСВК.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Почки содержат рецепторы для двухвалентных катионов, таких как Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;. При активации рецепторы в ТСВК ингибируют реабсорбцию NaCI, который, как и петлевые диуретики, уменьшает движущую силу парацеллюлярной резорбции катионов, таким образом уменьшая в норме активное всасывание Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Баланс калия ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya177.jpg|250px|thumb|right|А. Регуляция внеклеточной концентрации К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;]]&lt;br /&gt;
Потребление К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; с пищей составляет примерно 100 ммоль/сут (минимальное потребление 25 ммоль/сут). Примерно 90% К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; выводится с мочой и 10% - с фекалиями. Концентрация К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в плазме крови в норме колеблется от 3,5 до 4,8 ммоль/л, тогда как внутриклеточная концентрация К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; может быть более чем в 30 раз выше (из-за активности Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы; А). Таким образом, около 98% из 3000 ммоль ионов К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в организме присутствует в клетке. Хотя внеклеточная концентрация К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; составляет только 2% от общего К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; организма, она тем не менее очень важна, потому что (а)    необходима для регуляции гомеостаза К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и (б)    относительно небольшие изменения в клеточном К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (приток или отток) могут вести к значительным изменениям в концентрации К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в плазме (и связанному с этим риску сердечной аритмии). Регуляция гомеостаза К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, следовательно, подразумевает распределение К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; во внутриклеточных и внеклеточных компартментах и баланс выведения К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и его потребления.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya178.jpg|250px|thumb|right|Б. Резорбция и секреция К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в почках]]&lt;br /&gt;
Срочная регуляция внеклеточной концентрации К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; достигается путем внутреннего смещения концентрации К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью (А). Этот относительно быстрый процесс предотвращает или смягчает опасные повышения внеклеточного К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (гиперкалиемия) в тех случаях, когда присутствуют большие количества К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; из-за его потребления с пищей или внутриклеточного высвобождения К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (например, при внезапном гемолизе). Данные сдвиги в концентрации К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в основном подлежат гормональной регуляции. Инсулин, который выделяется после еды, стимулирует Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазу и распределяет К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, поступивший с растительной или животной пищей, по клеткам тела. Данный тип регуляции используется также при гиперкалиемии, не связанной с питанием: сама по себе гиперкалиемия вызывает секрецию инсулина. Адреналин подобным же образом увеличивает потребление К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; клетками, которые задействованы при мышечной работе и при травме - двух причинах, ведущих к увеличению К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в плазме крови. В обоих случаях повышенный уровень адреналина способствует поглощению К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в этих и других клетках. Увеличение внутриклеточной концентрации К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; вызывает также альдостерон (см. далее).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya179.jpg|250px|thumb|right|В. Факторы, действующие на секрецию и экскрецию К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;]]&lt;br /&gt;
Изменения pH тоже влияют на внутриклеточное и внеклеточное распространение К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (А). Это происходит в основном по той причине, что широко распространенный Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-антипортер работает быстрее при алкалозе, чем при ацидозе (А). Следовательно, при ацидозе вход Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; уменьшается, работа Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы замедляется и внеклеточная концентрация К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; возрастает (особенно при нереспираторном ацидозе; на 0,6 ммоль/л на 0,1 единицы изменения pH). Алкалоз приводит к гипокалиемии.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Постоянная регуляция гомеостаза К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в основном осуществляется почками (Б). К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; подлежит свободной клубочковой фильтрации, и большая часть фильтруемого К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; обычно реабсорбируется [общая реабсорбция). Экскретируемое количество в некоторых случаях может превышать фильтруемое (общая секреция, см. далее). Около 65% фильтрованного К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; обычно реабсорбируется ранее конца проксимальных канальцев, независимо от запасов К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Это сравнимо с процентом реабсорбции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и Н2О (Б1). Ионы К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; транспортируются в основном парацеллюлярно, т. е. пассивно. Движущими силами этого процесса являются захват растворенного вещества и положительный на люминальной стороне трансэпителиальный потенциал, ЛПТП (Б1) в среднем и конечном сегментах проксимальных канальцев. В петле Генле еще 15% фильтрованного К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется парацеллюлярно и параэпителиально (Б2). В соединительных канальцах и собирательной трубочке можно определить количество экскретируемого К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Затем, в зависимости от потребностей, большие или меньшие количества К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; или реабсорбируются, или секретируются. В экстремальных случаях в ответ на высокий уровень поглощения К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; фракционная экскреция К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (ФЭk) может возрастать более чем на 100% или при дефиците К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; падать примерно на 3-5% (Б).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya180.jpg|250px|thumb|right|Г. Секреция, действие и деградация альдостерона]]&lt;br /&gt;
Клеточные механизмы почечного транспорта К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Соединительные канальцы и собирательная трубочка содержат главные клетки (БЗ), которые реабсорбируют Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и секретируют К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Аккумулированный внутриклеточный К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; может выходить из клеток через К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; -каналы с любой стороны клетки. Решающее значение для оттока К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; через мембрану имеет электрохимический градиент. Мембрана просвета главных клеток также содержит Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-каналы, через которые Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; входит в клетку. Это деполяризует мембрану просвета, потенциал на которой достигает примерно -20 мВ, в то время как базолатеральная мембрана поддерживает свой нормальный потенциал величиной примерно -70 мВ (БЗ). Движущая сила оттока К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (Em - Ek), следовательно, выше на стороне просвета. Таким образом, К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; покидает клетку предпочтительно в направлении просвета [секреция). Это является основной причиной того, что секреция К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; сопряжена с всасыванием Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, т. е. чем больше Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; реабсорбируется главными клетками, тем больше секретируется К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Другая видимая причина заключается в том, что связанное с всасыванием увеличение внутриклеточной концентрации Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; снижает движущую силу обмена 3Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;/Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; на базолатеральной мембране, что приводит к увеличению концентрации Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt; в цитозоле. Это повышение действует как сигнал для более частого открывания К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-каналов просвета.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Добавочные клетки типа А (Б4) в дополнение к секреции ионов Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; могут активно реабсорбировать К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Для этой цели люминальная мембрана этих клеток, как и у париетальных (обкладочных) клеток желудка, содержит Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;/К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазу.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Факторы, влияющие на экскрецию К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (В):&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Увеличенное потребление К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; повышает внутриклеточную концентрацию К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и его концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, увеличивает химическую движущую силу для секреции К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[PH крови: кислотно-щелочное равновесие|pH крови]]: внутриклеточная концентрация К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в клетках почек увеличивается при алкалозе и падает при остром ацидозе. Это ведет к одновременному падению экскреции К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, которая опять возрастает при хроническом ацидозе. Причинами этого является то, что (а) ацидоз-зависимое ингибирование Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы уменьшает проксимальную реабсорбцию Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, что приводит к увеличенному дистальному оттоку мочи, и (б) результирующая гиперкалиемия стимулирует секрецию альдостерона (см. п. 4).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*Если существует увеличенный отток мочи в соединительных канальцах и собирательной трубочке (например, по причине большой реабсорбции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, осмотического диуреза или других факторов, ингибирующих реабсорбцию Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;), то будут экскретироваться большие количества К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Этим объясняется эффект потери калия при употреблении некоторых диуретиков. Причиной данного эффекта, возможно, является ограничение секреции К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; при определенной концентрации этого иона в просвете. Следовательно, чем больше сотношение объем/время, тем больше К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; удаляется со временем.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Альдостерон]] ведет к удержанию Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, увеличению клеточного объема, умеренному усилению секреции Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (росту клеточного pH) и повышенной экскреции К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Это также увеличивает количество молекул 1Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы в клетках-мишенях и ведет к хроническому увеличению плотности митохондрий при адаптации к повышенному содержанию К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (см. далее).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Клеточные механизмы эффектов альдостерона. Усиленное обратное всасывание достигается путем увеличения синтеза транспортных белков, называемых альдостерОН&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;ин-дуцируемыми белками. Этот генетически обусловленный эффект начинается примерно через 30-60 мин после введения или секреции альдостерона. Максимальный эффект наступает через несколько часов. Альдостерон увеличивает реабсорбцию Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, деполяризуя мембрану просвета (БЗ). Вслед за этим он увеличивает движущую силу секреции К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и проводимость К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; путем увеличения pH клетки. Оба эти эффекта ведут к увеличению выведения К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;. Кроме того, альдостерон имеет очень быстрый (от нескольких секунд до нескольких минут] не связанный с генетикой эффект на клеточную мембрану, физиологическая значимость которого еще должна быть исследована.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Емкость К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-выводящего механизма возрастает в ответ на длительное увеличение притока К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-адаптация) Даже когда работа почек нарушена, этот механизм в основном способен поддерживать баланс К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в оставшихся интактных частях канальцевого аппарата. Взять на себя выведение более чем 1/3 общего количества К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; может также прямая кишка.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Минералокортико(стеро)иды'''. Альдостерон - зто наиболее распространенный минералокортикоидный гормон, синтезирующийся и секретирующийся в гломерулярной (клубочковой) зоне коры надпочечников (Г). Как и другие стероидные гормоны, альдостерон не хранится, а образуется при необходимости. Основная функция альдостерона состоит в регуляции транспорта Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в почках, желудке и других органах (Г). Секреция альдостерона возрастает в ответ на (а) падение объема крови и кровяного давления (опосредованное ангиотензином II) и (б) гиперкалиемию (Г). Синтез альдостерона ингибируется атриопептином.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Нормальная концентрация кортизола не влияет на рецепторы альдостерона только потому, что кортизол превращается в кортизон 11 бета-гидроксистероид-оксидоредуктазой в клетках-мишенях альдостерона.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Гиперальдостеронизм''' может быть либо первичным (секретирующие альдостерон опухоли в коре надпочечников, что наблюдается при синдроме Конна), либо вторичным (при уменьшении объема жидкости). Удержание Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; приводит к большому объему внеклеточного пространства и повышенному кровяному давлению с одновременными потерями К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и, как следствие, гипокалиемическому алкалозу. Когда более чем 90% коры надпочечников разрушено, например, по причине аутоиммунного воспаления надпочечников, метастазирующего рака или туберкулеза, развивается первичная хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона). Дефицит альдостерона ведет к резкому увеличению экскреции Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, что приводит к гиповолемии, гипотензии и удерживанию К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; (гиперкалиемии). Когда одновременно развивается также дефицит глюкокортикоидов, осложнения могут быть опасны для жизни, особенно при серьезных инфекциях и травмах. Если разрушена только одна железа, АКТГ вызывает гипертрофию другой.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тубулогломерулярная обратная связь, ренин-ангиотензиновая система Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) состоит из (а)    юкстагломерулярных клеток приносящей артериолы (включая ренинсодержащие и симпатически иннервируемые гранулярные клетки) и выносящей артериолы, (б)    клеток плотного пятна толстого сегмента восходящего колена петли Генле и (в) юкстагломерулярных мезангиальных клеток (полкиссен, А) нефрона (А).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Функции ЮГА''': (1) локальное проведение тубулогло-мерулярной обратной связи (механизм саморегуляции) в своем собственном нефроне при помощи ангиотензина II (ATII) и (2) системная продукция ангиотензина II как части ренин-ангиотензиновой системы (РАС).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Тубулогломерулярная обратная связь (механизм саморегуляции). Поскольку через почки ежедневно проходит в 10 раз больше жидкости, чем общий объем внеклеточной жидкости, выведение воды и соли должно точно соответствовать их поглощению. Резкие изменения в СКФ отдельного нефрона (СФН) и количества NaCI, фильтруемого в единицу времени, могут происходить по нескольким причинам. Повышение значения СФН ассоциируется с риском того, что дистальные механизмы реабсорбции NaCI перегружены, и слишком много NaCI и НгО будет потеряно с мочой. Заниженный показатель СФН означает, что слишком много NaCI и НдО удерживается. Степень реабсорбции NaCI и Н2О в проксимальных канальцах определяет, как быстро канальцевая моча проходит по петле Генле. Когда меньшее количество абсорбируется в верхней части, моча быстрее проходит по толстому сегменту восходящего колена петли, что приводит к уменьшению степени разбавления мочи и большей концентрации NaCI в плотном пятне, [NaCI]MD. Если величина [NaCI]MD становится слишком большой, гладкие мышцы стенки приносящей артериолы сокращаются, чтобы не изменилась СКФ через данный нефрон в течение 10 с, и наоборот (отрицательная обратная связь). Механизм регуляции неясен, но рецепторы ангиотензина II типа 1А (АТ1A) играют в этом ведущую роль.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Однако, если изменения [NaCI]MD обусловлены хроническими изменениями общего количества NaCI в организме и связанными с этим изменениями объема внеклеточной жидкости через механизм саморегуляции (обратной связи), нарушения зависимости СФН от [NaCI]MD могут иметь фатальные последствия. Поскольку увеличение в течение длительного времени объема внеклеточной жидкости уменьшает реабсорбцию NaCI в проксимальных канальцах, [NaCl]MD будет возрастать, приводя к снижению СКФ и дальнейшему увеличению объема внеклеточной жидкости. В обратной ситуации объем внеклеточной жидкости уменьшается. Для предотвращения таких эффектов зависимость [NaCl]MD/СФН может быть смещена в соответствующем направлении с помощью определенных веществ. Оксид азота (N0) смещает кривую при увеличении объема внеклеточной жидкости (увеличение СФН при прежнем значении [NaCI]MD), а (только локально эффективный) ангиотензин II сдвигает кривую в противоположном направлении при уменьшении объема.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya181.jpg|250px|thumb|right|А. Юкстагломерулярный аппарат]]&lt;br /&gt;
'''Ренин-ангиотензиновая система (РАС)'''. Если среднее артериальное давление в почках внезапно падает ниже 90 мм рт. ст., почечные барорецепторы запускают высвобождение ренина, таким образом увеличивая общую концентрацию ренина в плазме. Ренин - это пептидаза, которая катализирует отщепление ангиотензина от субстрата ренина ангио-тензиногена (выделяемого печенью). Примерно через 30-60 мин после падения артериального давления ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который синтезируется в легких и других органах, отщепляет две аминокислоты от ангиотензина I с образованием ангиотензина II (Б).&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya182.jpg|250px|thumb|right|Б. Ренин-ангиотензиновая система (РАС)]]&lt;br /&gt;
'''Регуляция РАС (Б)'''. Порог артериального давления для высвобождения ренина увеличивается при помощи а1-адренорецепторов, а базальная секреция ренина увеличивается при помощи бета1-адренорецепторов. Ангиотензин II и альдостерон являются наиболее важными эффекторами РАС. Ангиотензин II стимулирует высвобождение альдостерона корой надпочечников (см. далее). Оба гормона прямо (срочное действие) или косвенно (отложенное действие) ведут к новому увеличению артериального давления (Б), и высвобождение ренина, таким образом, снижается до нормы. Кроме того, оба гормона ингибируют высвобождение ренина (отрицательная обратная связь). &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Если средний кровоток снижается только в одной почке (например, в результате стеноза поврежденной почечной артерии), то поврежденная почка начинает высвобождать больше ренина, что, в свою очередь, приводит к почечной гипертензии в остальной системе кровообращения.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Эффекты ангиотензина II'''. Помимо действия на миокард и кровеносные сосуды (в основном посредством АТд-рецепторов), ангиотензин II имеет следующие срочные или отложенные эффекты, опосредованные рецепторами АТ1 (А).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Физиология сердца и сердечно-сосудистой системы|Сосуды]]. Ангиотензин II имеет потенциальное вазоконст-рикторное и гипертензивное действие, что (посредством эндотелина) влияет на артериолы (срочное действие).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Центральная нервная система|ЦНС]]. Ангиотензин II оказывает действие на гипоталамус, что приводит (через циркуляторный центр) к вазоконст-рикции (быстрое действие). Он также увеличивает секрецию АДГ в гипоталамусе, что стимулирует жажду и потребность в соли (отложенное действие).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Почки]]. Ангиотензин II играет основную роль в регуляции почечного кровообращения и СКФ путем сужения приносящих и/или выносящих артериол (отложенное действие, ср. саморегуляция). Он прямо стимулирует реабсорбцию Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; в проксимальных канальцах (отложенное действие).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Надпочечники]]. Ангиотензин II стимулирует синтез альдостерона в коре надпочечников (отложенное действие) и ведет к высвобождению адреналина в мозговом веществе надпочечников (срочное действие).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Почки]]&lt;br /&gt;
*[[Анатомия почки]]&lt;br /&gt;
*[[Почки как орган выделения]]&lt;br /&gt;
*[[Функции почек]]&lt;br /&gt;
*[[Кислотно-щелочной баланс ]]&lt;br /&gt;
*[[Клубочковая фильтрация и клиренс]]&lt;br /&gt;
*[[Транспорт в нефроне]]&lt;br /&gt;
*[[Гомеостаз жидкостей организма]] &lt;br /&gt;
*[[Почечная недостаточность и спорт (тренировки с одной почкой)]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
	<entry>
		<id>http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A2%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%BF%D0%BE%D1%80%D1%82_%D0%B2_%D0%BD%D0%B5%D1%84%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B5&amp;diff=56642</id>
		<title>Транспорт в нефроне</title>
		<link rel="alternate" type="text/html" href="http://sportwiki.to/index.php?title=%D0%A2%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%BF%D0%BE%D1%80%D1%82_%D0%B2_%D0%BD%D0%B5%D1%84%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B5&amp;diff=56642"/>
		<updated>2015-02-08T18:17:47Z</updated>

		<summary type="html">&lt;p&gt;Kron: Новая страница: «== Транспорт в нефроне == Image:Naglydnay_fiziologiya149.jpg|250px|thumb|right|А. Фракция экскреции (ФЭ) Б. Канальц…»&lt;/p&gt;
&lt;hr /&gt;
&lt;div&gt;== Транспорт в нефроне ==&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya149.jpg|250px|thumb|right|А. Фракция экскреции (ФЭ) Б. Канальцевый транспорт]]&lt;br /&gt;
=== Фильтрация растворенных веществ === &lt;br /&gt;
Клубочковый фильтрат также содержит в растворе небольшие молекулы из плазмы (ультрафильтрат). '''Клубочковый коэффициент просеивания (ККС)''' данного вещества (отношение концентрации в фильтрате к концентрации в плазме) - это мера гидравлической проницаемости клубочкового фильтра для этого вещества. Молекулы с радиусом r &amp;lt; 1,8 нм (молекулярная масса &amp;lt;10 000 Да) могут свободно проходить через фильтр (ККС »1,0), а молекулы с радиусом r &amp;gt; 4,4 нм (например, глобулины, молекулярная масса &amp;gt;80 000 Да) обычно не проходят (ККС = 0). Лишь часть молекул размером 1,8 нм &amp;lt; r &amp;lt; 4,4 нм способна пройти через фильтр (ККС от 0 до 1). Отрицательно заряженные частицы (например, альбумин: r = 3,4; ККС « 0,0003) хуже проникают через фильтр, чем нейтральные частицы того же радиуса, поскольку отрицательный заряд на стенках клубочкового фильтра отталкивает эти ионы. Если небольшие молекулы связаны с белками плазмы, то эта фракция практически не фильтруется.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Считается, что молекулы, захваченные клубочковым фильтром, элиминируются фагоцитами и клубочковыми подоцитами.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Канальцевый эпителий ===&lt;br /&gt;
Эпителиальные клетки, выстилающие почечные канальцы и собирательную трубочку, полярные. Так, их обращенная в просвет со стороны мочи (апикальная) мембрана значительно отличается от базолатеральной мембраны (со стороны крови). Апикальная мембрана проксимального канальца покрыта густой щеточной каемкой, которая значительно увеличивает контакт мембраны с канальцевой жидкостью (особенно проксимальных извитых канальцев). Базолатеральная мембрана этого сегмента канальцев увеличена за счет многочисленных отростков, которые, переплетаясь, образуют систему широких каналов - базолатеральный лабиринт, находящийся в близком контакте с внутриклеточными митохондриями, производящими АТФ, необходимый для работы Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазы в базолатеральной мембране (всех эпителиальных клеток). Большая площадь поверхности (около 100 м2) клеток проксимальных канальцев обеих почек необходима для реабсорбции большей части растворенных веществ в течение контактного времени в несколько секунд. Клеткам постпроксимальных канальцев микроворсинки очень нужны, так как количество [[Реабсорбция в почках|реабсорбированных]] веществ резко снижается от проксимального к дистальному сегменту канальцев.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Проводимость этих двух мембран имеет решающее значение для трансцеллюлярного транспорта (реабсорбция, секреция), а герметичность плотных контактов определяют парацеллюлярную проводимость эпителия для воды и растворенных веществ, которые пересекают эпителий при помощи парацеллюлярного транспорта. Плотные контакты проксимальных канальцев относительно проницаемы для воды и небольших ионов на большом участке поверхности клеточной мембраны, делая эпителий хорошо оснащенным для пара- и трансцеллюлярного транспорта (Г, колонка 2). Тонкий сегмент петли Генле достаточно «протекаем», тогда как толстый сегмент восходящего колена и остальные канальцы, а также собирательная трубочка имеют «умеренно плотный» эпителий. На более плотном эпителии может развиться гораздо более высокий химический и электрический градиенты, чем на «протекающем» эпителии.&lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya150.jpg|250px|thumb|right|В. Важные транспортные процессы вдоль нефрона]]&lt;br /&gt;
=== Измерения реабсорбции, секреции и экскреции === &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
По концентрации данного вещества в моче нельзя определить, будет ли отфильтрованное клубочками вещество реабсорбировано или секретировано в канальцах и собирательной трубочке, и в какой степени. Причиной является тот факт, что его концентрация увеличивается из-за реабсорбции воды. Отношение концентраций [[инулин]]а (или креатинина) в моче и в плазме, Uin/Pin, является мерой реабсорбции воды. Инулин и креатинин могут быть использованы в качестве индикаторов, поскольку они не реабсорбируются и не секретируются. Таким образом, изменение концентрации индикаторов по длине канальцев происходит только вследствие реабсорбции Н2О (А). Если Uin/Pin = 200, то концентрация инулина во вторичной моче в 200 раз выше, чем в исходном фильтрате. Это подразумевает, что фракция экскреции воды (ФЭH&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;O) составляет 1/200, или 0,005, или 0,5% от СКФ. Определение концентрации вещества X (свободно фильтруемого и, возможно, дополнительно секретируемого) в тех же образцах мочи или плазмы, в которых было измерено соотношение UJPjn, дает Ux/Px. Учитывая, что отношение Uin/Pin - это фракция экскреции вещества X, ФЭХ можно рассчитать по формуле (А и Г, в %, колонка 5):&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
ФЭХ= (Ux/Px)/(Uin/Pin)[7.9]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Уравнение 7.9 можно также вывести из отношения Cx/Cjn, упростив для VU. Фракция реабсорбции вещества X (ФРx) определяется как&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
ФРХ = 1-ФЭХ.    [7.10]&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
=== Реабсорбция в различных сегментах канальцев === &lt;br /&gt;
[[Image:Naglydnay_fiziologiya151.jpg|250px|thumb|right|Г. Реабсорбция, секреция и экскреция]]&lt;br /&gt;
Концентрация вещества X (TFx) и инулина (TFin) в канальцевой жидкости может быть измерена при помощи микропункции (А). Эти величины можно использовать для вычисления нереабсорбируемой фракции (фракции доставки, ФД) свободно фильтруемого вещества X следующим образом:&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
ФД = (TFx/Px)/(TFin/Pin),&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
где Рх и Pin-соответствующие концентрации в плазме (более точно: в пересчете на воду, содержащуюся в плазме).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Фракция реабсорбции (ФР) до тестируемого участка может быть получена как 1 - ФД (Г, колонки 2 и 3, в %).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Реабсорбция и секреция различных веществ. Кроме H&amp;lt;sub&amp;gt;2&amp;lt;/sub&amp;gt;O, многие неорганические ионы (Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt;, К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Са&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;, Мg&amp;lt;sup&amp;gt;2+&amp;lt;/sup&amp;gt;) и органические вещества (например, HCO&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt;, D-глюкоза, L-аминокислоты, мочевина, лактат, витамин С, пептиды и белки; В, Г) также подлежат канальцевой реабсорбции (Б1-3). Эндогенные продукты метаболизма (например, мочевина, глюкурониды, гиппураты, сульфаты) и чужеродные вещества (например, пенициллин, диуретики, ПАГ) поступают в мочу путем транс-целлюлярной секреции (Б4, В). Многие вещества, такие как аммиак (NH&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt;) и Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, сначала продуцируются клетками канальцев, а потом выходят в канальцы при клеточной секреции. NH&amp;lt;sub&amp;gt;3&amp;lt;/sub&amp;gt; входит в просвет канальцев путем пассивного транспорта (Б5), тогда как ионы Н&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; секретируются путем активного транспорта (ББ).&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Транспорт ионов Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;, осуществляемый Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;/К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФазой базолатеральной мембраны канальцев и собирательной трубочки, служит своеобразным «мотором» для большинства этих транспортных процессов. Путем первичного активного транспорта, происходящего за счет прямого потребления АТФ, Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;/К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;-АТФаза откачивает Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; из клетки в кровь и К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; - в противоположном направлении. Это создает две движущие силы для транспорта многих веществ (включая Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; и К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;): первая - химический градиент Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; ([Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;]o &amp;gt; [Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;]/) («/&amp;gt; - внутри клетки, «о» - из клетки) и вторая - мембранный потенциал ([K+]i &amp;gt; [К&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt;]о; внутренняя сторона клетки заряжена отрицательно относительно внешней), т. е. существует электрический градиент, способствующий ионному транспорту.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Трансцеллюлярный транспорт подразумевает, что вещество пересекает две мембраны, обычно по двум разным механизмам. Если вещество (D-глюкоза, ПАГ и т. д.) активно транспортируется через эпителиальный барьер (т. е. против электрохимического градиента), то по крайней мере одна из двух стадий мембранного транспорта также должна быть активной.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''Взаимодействие транспортеров'''. Процессы активного и пассивного транспорта обычно тесно взаимосвязаны. Активное поглощение растворенных веществ, таких как Na&amp;lt;sup&amp;gt;+&amp;lt;/sup&amp;gt; или D-глюкоза, например, приводит к образованию осмотического градиента, ведущего к пассивной абсорбции воды. Когда вода абсорбируется, некоторые растворенные вещества следуют за ней [захват растворенного вещества), тогда как другие субстраты внутри канальцев концентрируются. Последние (например, Cl&amp;lt;sup&amp;gt;-&amp;lt;/sup&amp;gt; или мочевина) затем возвращаются в кровь путем пассивной реабсорбции по градиенту концентрации. Электрогенный ионный транспорт и ионсопряженный транспорт могут деполяризовать или гиперполяризовать только люминальную или только базолатеральную мембраны клеток канальцев. Это вызывает трансэпителиальный потенциал, который в некоторых случаях служит движущей силой для парацеллюлярного ионного транспорта.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Поскольку неионизованные формы слабых электролитов более жирорастворимы, чем ионизованные, они способны лучше проникать через мембрану (неионная диффузия: Б2). Таким образом, pH мочи имеет большее влияние на пассивную реабсорбцию путем неионной диффузии. Размер молекул также влияет на диффузию: чем меньше молекула, тем больше коэффициент диффузии.&lt;br /&gt;
== Читайте также ==&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
*[[Почки]]&lt;br /&gt;
*[[Анатомия почки]]&lt;br /&gt;
*[[Почки как орган выделения]]&lt;br /&gt;
*[[Функции почек]]&lt;br /&gt;
*[[Кислотно-щелочной баланс ]]&lt;br /&gt;
*[[Клубочковая фильтрация и клиренс]]&lt;br /&gt;
*[[Реабсорбция в почках]]&lt;br /&gt;
*[[Гомеостаз жидкостей организма]] &lt;br /&gt;
*[[Почечная недостаточность и спорт (тренировки с одной почкой)]]&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Kron</name></author>
		
	</entry>
</feed>