Препараты тиреоидных гормонов - История изменений

Антон Южаков в 00:15, 7 ноября 2019

2019-11-07T00:15:45Z

95.143.213.246: /* Заместительная терапия тиреоидными гормонами */

2016-10-19T01:39:40Z

‎Заместительная терапия тиреоидными гормонами

Admin в 21:38, 14 августа 2013

2013-08-14T21:38:56Z

Admin в 22:59, 12 июля 2013

2013-07-12T22:59:24Z

Febor в 16:42, 9 июля 2013

2013-07-09T16:42:02Z

Внесённые изменения

Febor в 13:19, 8 июля 2013

2013-07-08T13:19:36Z

Febor: Новая страница: «== Препараты тиреоидных гормонов == Основные показания к применению препаратов тиреоидн…»

2013-07-08T13:07:11Z

Новая страница: «== Препараты тиреоидных гормонов == Основные показания к применению препаратов тиреоидн…»

Новая страница

== Препараты тиреоидных гормонов ==

Основные показания к применению препаратов тиреоидных гормонов — это заместительная терапия при гипотиреозе (в том числе при кретинизме) и подавление секреции ТТГ при нетоксическом зобе или после лечения рака щитовидной железы (Roti et al., 1993; Toft, 1994). Считается, что при псевдодисфункции щитовидной железы в отсутствие ее поражения назначение тиреоидных гормонов не оправдано (Brent and Hershman, 1986; Farwell, 1999). Недавно высказанные сомнения в справедливости этой концепции и предположение, что при псевдодисфункции щитовидной железы у тяжелых больных мо

ствие тиреоидных гормонов (табл. 57.4). Ниже обсуждаются только те средства, которые широко применяются для краткосрочного или длительного лечения тиреотоксикоза. Препараты, представляющие скорее научный или токсикологический интерес, упоминаются лишь кратко. Лекарственные средства, подавляющие функцию щитовидной железы, делят на 4 группы: 1) антитиреоидные средства, непосредственно нарушающие синтез тиреоидных гормонов, 2) ионные ингибиторы, блокирующие котранспорт Na* и Г, 3) йодид, в высоких концентрациях подавляющий секрецию тиреоидных гормонов и способный подавлять их синтез, и 4) 131I, повреждающий железу за счет ионизирующего излучения. Помимо этих препаратов для симптоматического лечения тиреотоксикоза используют средства, не действующие непосредственно на щитовидную железу. К ним относятся препараты, нарушающие превращение Т4 в Т3 в периферических тканях, β-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Антитиреондным средствам посвящен обзор Cooper (1998). Бета-адреноблокаторы подробно обсуждаются в гл. 10, а антагонисты кальция в гл. 32 и 35.

@@ Строка 1: / Строка 1: @@
 {{Клинфарм4}}
 == Препараты тиреоидных гормонов ==
+{{#ev:youtube|cXHFgEb-JJE|300|right|[[Южаков Антон]] ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА}}
 Основные показания к применению препаратов [[Тиреоидные гормоны|тиреоидных гормонов]] — это заместительная терапия при гипотиреозе (в том числе при кретинизме) и подавление секреции ТТГ при нетоксическом зобе или после лечения рака [[Щитовидная железа|щитовидной железы]] (Roti et al., 1993; Toft, 1994). Считается, что при псевдодисфункции щитовидной железы в отсутствие ее поражения назначение тиреоидных гормонов не оправдано (Brent and Hershman, 1986; Farwell, 1999). Недавно высказанные сомнения в справедливости этой концепции и предположение, что при псевдодисфункции щитовидной железы у тяжелых больных может быть показан Т3 (DeGroot, 1999), не подтверждены клиническими исследованиями и остаются мнением меньшинства. Так, Т, не снижает летальность при псевдодисфункции щитовидной железы у больных после коронарного шунтирования (Klemperer et al., 1995).

@@ Строка 8: / Строка 8: @@
 == Заместительная терапия тиреоидными гормонами ==
-Левотироксин — лучший препарат для заместительной терапии, поскольку его активность предсказуема, а действие достаточно длительно. При приеме внутрь левотироксин всасывается в тонкой кишке; его биодоступность не всегда одинакова и составляет 50—80% (Hays, 1991; Hays and Nielson, 1994). Прием натощак слегка увеличивает всасывание. Некоторые средства, в том числе сукральфат, холестирамин, алюминия гидроксид, препараты железа и кальция, нарушают всасывание левотироксина. Средства, индуцирующие микросомальные ферменты печени, такие, как фенитоин, карбамазепин и рифампицин, усиливают выведение левотироксина с желчью. В этих случаях может потребоваться увеличение дозы левотироксина. Лиотиронин используют тогда, когда необходим быстрый эффект, например три гипотиреоидной коме или для подготовки к лечению рака щитовидной железы радиоактивным 131 I. Для длительной заместительной терапии этот препарат не подходит, поскольку его приходится принимать часто, он дороже и при его приеме концентрация Ц в крови периодически выходит за пределы нормального диапазона. Комбинированную терапию левотироксином и лиотиронином назначают при недостаточной эффективности лечения левотироксином и нормальном уровне ТТГ (Ви-nevicius et al., 1999). Однако польза комбинированной терапии пока не доказана. Кроме того, при комбинированной терапии возможно чрезмерное повышение уровня Т3 в крови, чего не происходит при монотерапии левотироксином, который постепенно превращается в Т4 в периферических тканях.
+Левотироксин — лучший препарат для заместительной терапии, поскольку его активность предсказуема, а действие достаточно длительно. При приеме внутрь левотироксин всасывается в тонкой кишке; его биодоступность не всегда одинакова и составляет 50—80% (Hays, 1991; Hays and Nielson, 1994). Прием натощак слегка увеличивает всасывание. Некоторые средства, в том числе сукральфат, холестирамин, алюминия гидроксид, препараты железа и кальция, нарушают всасывание левотироксина. Средства, индуцирующие микросомальные ферменты печени, такие, как фенитоин, карбамазепин и рифампицин, усиливают выведение левотироксина с желчью. В этих случаях может потребоваться увеличение дозы левотироксина. Лиотиронин используют тогда, когда необходим быстрый эффект, например три гипотиреоидной коме или для подготовки к лечению рака щитовидной железы радиоактивным 131 I. Для длительной заместительной терапии этот препарат не подходит, поскольку его приходится принимать часто, он дороже и при его приеме концентрация Ц в крови периодически выходит за пределы нормального диапазона. Комбинированную терапию левотироксином и лиотиронином назначают при недостаточной эффективности лечения левотироксином и нормальном уровне ТТГ (Ви-nevicius et al., 1999). Однако польза комбинированной терапии пока не доказана. Кроме того, при комбинированной терапии возможно чрезмерное повышение уровня Т3 в крови, чего не происходит при монотерапии левотироксином, который постепенно превращается в Т3 в периферических тканях.
 При проведении заместительной терапии у взрослых назначают левотироксин, 100—150 мкг 1 раз в сутки, или лиотиронин — 50—75 мкг/сут в несколько приемов. У молодых больных без сопутствующих заболеваний можно сразу начинать с полной дозы. Из-за длительного Т1/2 левотироксина (7 сут) его сывороточная концентрация стабилизируется только через 4—6 нед после изменения дозы. Поэтому определение уровня ТТГ для оценки эффективности лечения не следует проводить чаще чем раз в 4—6 нед. Концентрация ТТГ должна быть в пределах нормального диапазона; передозировка, характеризующаяся низкими значениями ТТГ, может вести к [[остеопороз]]у и нарушению работы сердца (Ross, 1991). Молодым больным, плохо соблюдающим предписания врача, недельную дозу левотироксина можно давать за 1 прием; этот метод безопасен, эффективен и хорошо переносится (Grebe et al., 1997). В возрасте старше 60 лет лечение следует начинать с небольших доз (25 мкг/сут), чтобы избежать обострения недиагностированных сердечнососудистых заболеваний. Известны случаи смертельных исходов из-за аритмий, возникавших в начале заместительной терапии тиреоидными гормонами. Дозу увеличивают на 25 мкг/сут каждые несколько месяцев до нормализации уровня ТТГ. При диагностированных сердечно-сосудистых заболеваниях начинаются 12,5 мкг/сут и увеличивают дозу на 12,5—25 мкг/сут каждые 6—8 нед. При невозможности принимать препарат внутрь, например вследствие возникновения сопутствующих заболеваний, заместительную терапию можно прервать на несколько дней без ощутимых последствий. Однако если необходим длительный перерыв в приеме препарата внутрь, то левотироксин назначают парентерально в дозе на 25—50% меньше той дозы, которую больной принимал внутрь.

@@ Строка 2: / Строка 2: @@
 == Препараты тиреоидных гормонов ==
-Основные показания к применению препаратов тиреоидных гормонов — это заместительная терапия при гипотиреозе (в том числе при кретинизме) и подавление секреции ТТГ при нетоксическом зобе или после лечения рака щитовидной железы (Roti et al., 1993; Toft, 1994). Считается, что при псевдодисфункции щитовидной железы в отсутствие ее поражения назначение тиреоидных гормонов не оправдано (Brent and Hershman, 1986; Farwell, 1999). Недавно высказанные сомнения в справедливости этой концепции и предположение, что при псевдодисфункции щитовидной железы у тяжелых больных может быть показан Т3 (DeGroot, 1999), не подтверждены клиническими исследованиями и остаются мнением меньшинства. Так, Т, не снижает летальность при псевдодисфункции щитовидной железы у больных после коронарного шунтирования (Klemperer et al., 1995).
+Основные показания к применению препаратов [[Тиреоидные гормоны|тиреоидных гормонов]] — это заместительная терапия при гипотиреозе (в том числе при кретинизме) и подавление секреции ТТГ при нетоксическом зобе или после лечения рака [[Щитовидная железа|щитовидной железы]] (Roti et al., 1993; Toft, 1994). Считается, что при псевдодисфункции щитовидной железы в отсутствие ее поражения назначение тиреоидных гормонов не оправдано (Brent and Hershman, 1986; Farwell, 1999). Недавно высказанные сомнения в справедливости этой концепции и предположение, что при псевдодисфункции щитовидной железы у тяжелых больных может быть показан Т3 (DeGroot, 1999), не подтверждены клиническими исследованиями и остаются мнением меньшинства. Так, Т, не снижает летальность при псевдодисфункции щитовидной железы у больных после коронарного шунтирования (Klemperer et al., 1995).
-Для заместительной терапии широко используют натриевые соли синтетических тиреоидных гормонов. Левотироксин (натриевая соль L-тироксина) выпускается в виде таблеток и лиофилизированного порошка, который растворяют перед инъекцией. Лиотиронин (натриевая соль L-трийодтиронина) выпускается в таблетках и в виде раствора для в/в введения. Кроме того, выпускается комбинированный препарат лиотрикс, содержащий L-тироксин и L-трийодтиронин. Используют также препараты высушенных щитовидных желез животных, содержащие Ц и Т4, но они плохо стандартизованы и их применение нежелательно.
+Для заместительной терапии широко используют натриевые соли синтетических тиреоидных гормонов. [[тироксин|Левотироксин]] (натриевая соль L-тироксина) выпускается в виде таблеток и лиофилизированного порошка, который растворяют перед инъекцией. Лиотиронин (натриевая соль L-трийодтиронина) выпускается в таблетках и в виде раствора для в/в введения. Кроме того, выпускается комбинированный препарат лиотрикс, содержащий L-тироксин и L-трийодтиронин. Используют также препараты высушенных щитовидных желез животных, содержащие Ц и Т4, но они плохо стандартизованы и их применение нежелательно.
 == Заместительная терапия тиреоидными гормонами ==
@@ Строка 45: / Строка 45: @@
 Еще один анион, влияющий на функцию щитовидной железы, — это литий. Механизмы его действия иные, чем ионных ингибиторов; он оказывает многообразное действие на щитовидную железу, но основной эффект — подавление секреции Т3 и Т4 (Takami, 1994).

@@ Строка 10: / Строка 10: @@
 Левотироксин — лучший препарат для заместительной терапии, поскольку его активность предсказуема, а действие достаточно длительно. При приеме внутрь левотироксин всасывается в тонкой кишке; его биодоступность не всегда одинакова и составляет 50—80% (Hays, 1991; Hays and Nielson, 1994). Прием натощак слегка увеличивает всасывание. Некоторые средства, в том числе сукральфат, холестирамин, алюминия гидроксид, препараты железа и кальция, нарушают всасывание левотироксина. Средства, индуцирующие микросомальные ферменты печени, такие, как фенитоин, карбамазепин и рифампицин, усиливают выведение левотироксина с желчью. В этих случаях может потребоваться увеличение дозы левотироксина. Лиотиронин используют тогда, когда необходим быстрый эффект, например три гипотиреоидной коме или для подготовки к лечению рака щитовидной железы радиоактивным 131 I. Для длительной заместительной терапии этот препарат не подходит, поскольку его приходится принимать часто, он дороже и при его приеме концентрация Ц в крови периодически выходит за пределы нормального диапазона. Комбинированную терапию левотироксином и лиотиронином назначают при недостаточной эффективности лечения левотироксином и нормальном уровне ТТГ (Ви-nevicius et al., 1999). Однако польза комбинированной терапии пока не доказана. Кроме того, при комбинированной терапии возможно чрезмерное повышение уровня Т3 в крови, чего не происходит при монотерапии левотироксином, который постепенно превращается в Т4 в периферических тканях.
-При проведении заместительной терапии у взрослых назначают левотироксин, 100—150 мкг 1 раз в сутки, или лиотиронин — 50—75 мкг/сут в несколько приемов. У молодых больных без сопутствующих заболеваний можно сразу начинать с полной дозы. Из-за длительного Т1/2 левотироксина (7 сут) его сывороточная концентрация стабилизируется только через 4—6 нед после изменения дозы. Поэтому определение уровня ТТГ для оценки эффективности лечения не следует проводить чаще чем раз в 4—6 нед. Концентрация ТТГ должна быть в пределах нормального диапазона; передозировка, характеризующаяся низкими значениями ТТГ, может вести к остеопорозу и нарушению работы сердца (Ross, 1991). Молодым больным, плохо соблюдающим предписания врача, недельную дозу левотироксина можно давать за 1 прием; этот метод безопасен, эффективен и хорошо переносится (Grebe et al., 1997). В возрасте старше 60 лет лечение следует начинать с небольших доз (25 мкг/сут), чтобы избежать обострения недиагностированных сердечнососудистых заболеваний. Известны случаи смертельных исходов из-за аритмий, возникавших в начале заместительной терапии тиреоидными гормонами. Дозу увеличивают на 25 мкг/сут каждые несколько месяцев до нормализации уровня ТТГ. При диагностированных сердечно-сосудистых заболеваниях начинаются 12,5 мкг/сут и увеличивают дозу на 12,5—25 мкг/сут каждые 6—8 нед. При невозможности принимать препарат внутрь, например вследствие возникновения сопутствующих заболеваний, заместительную терапию можно прервать на несколько дней без ощутимых последствий. Однако если необходим длительный перерыв в приеме препарата внутрь, то левотироксин назначают парентерально в дозе на 25—50% меньше той дозы, которую больной принимал внутрь.
+При проведении заместительной терапии у взрослых назначают левотироксин, 100—150 мкг 1 раз в сутки, или лиотиронин — 50—75 мкг/сут в несколько приемов. У молодых больных без сопутствующих заболеваний можно сразу начинать с полной дозы. Из-за длительного Т1/2 левотироксина (7 сут) его сывороточная концентрация стабилизируется только через 4—6 нед после изменения дозы. Поэтому определение уровня ТТГ для оценки эффективности лечения не следует проводить чаще чем раз в 4—6 нед. Концентрация ТТГ должна быть в пределах нормального диапазона; передозировка, характеризующаяся низкими значениями ТТГ, может вести к [[остеопороз]]у и нарушению работы сердца (Ross, 1991). Молодым больным, плохо соблюдающим предписания врача, недельную дозу левотироксина можно давать за 1 прием; этот метод безопасен, эффективен и хорошо переносится (Grebe et al., 1997). В возрасте старше 60 лет лечение следует начинать с небольших доз (25 мкг/сут), чтобы избежать обострения недиагностированных сердечнососудистых заболеваний. Известны случаи смертельных исходов из-за аритмий, возникавших в начале заместительной терапии тиреоидными гормонами. Дозу увеличивают на 25 мкг/сут каждые несколько месяцев до нормализации уровня ТТГ. При диагностированных сердечно-сосудистых заболеваниях начинаются 12,5 мкг/сут и увеличивают дозу на 12,5—25 мкг/сут каждые 6—8 нед. При невозможности принимать препарат внутрь, например вследствие возникновения сопутствующих заболеваний, заместительную терапию можно прервать на несколько дней без ощутимых последствий. Однако если необходим длительный перерыв в приеме препарата внутрь, то левотироксин назначают парентерально в дозе на 25—50% меньше той дозы, которую больной принимал внутрь.
 Скрытый гипотиреоз — это состояние, при котором какие-либо проявления гипотиреоза отсутствуют, уровни Т4 и Т3 в норме, однако повышен уровень ТТГ (Surks and Ocampo, 1996). Массовые обследования показали, что скрытый гипотиреоз распространен очень широко, среди некоторых групп населения заболеваемость составляет 15% (Canaris et al., 2000; Tunbridge et al., 1977), а среди пожилых — даже 25% (Samuels, 1998). Решение о заместительной терапии левотироксином надо принимать индивидуально, поскольку это лечение показано не всем больным. Впрочем, недавно полученные данные убедительно демонстрируют, что нелеченный скрытый гипотиреоз повышает риск атеросклероза аорты и инфаркта миокарда (Hak et al., 2000). Заместительная терапия при повышении уровня ТТГ особенно показана тем больным, у которых выявлены зоб, хронический лимфоцитарный тиреоидит, гиперхолестеринемия или снижение интеллекта, а также беременным.

← Предыдущая		Версия 13:19, 8 июля 2013
Строка 4:		Строка 4:

	ствие тиреоидных гормонов (табл. 57.4). Ниже обсуждаются только те средства, которые широко применяются для краткосрочного или длительного лечения тиреотоксикоза. Препараты, представляющие скорее научный или токсикологический интерес, упоминаются лишь кратко. Лекарственные средства, подавляющие функцию щитовидной железы, делят на 4 группы: 1) антитиреоидные средства, непосредственно нарушающие синтез тиреоидных гормонов, 2) ионные ингибиторы, блокирующие котранспорт Na* и Г, 3) йодид, в высоких концентрациях подавляющий секрецию тиреоидных гормонов и способный подавлять их синтез, и 4) 131I, повреждающий железу за счет ионизирующего излучения. Помимо этих препаратов для симптоматического лечения тиреотоксикоза используют средства, не действующие непосредственно на щитовидную железу. К ним относятся препараты, нарушающие превращение Т4 в Т3 в периферических тканях, β-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Антитиреондным средствам посвящен обзор Cooper (1998). Бета-адреноблокаторы подробно обсуждаются в гл. 10, а антагонисты кальция в гл. 32 и 35.		ствие тиреоидных гормонов (табл. 57.4). Ниже обсуждаются только те средства, которые широко применяются для краткосрочного или длительного лечения тиреотоксикоза. Препараты, представляющие скорее научный или токсикологический интерес, упоминаются лишь кратко. Лекарственные средства, подавляющие функцию щитовидной железы, делят на 4 группы: 1) антитиреоидные средства, непосредственно нарушающие синтез тиреоидных гормонов, 2) ионные ингибиторы, блокирующие котранспорт Na* и Г, 3) йодид, в высоких концентрациях подавляющий секрецию тиреоидных гормонов и способный подавлять их синтез, и 4) 131I, повреждающий железу за счет ионизирующего излучения. Помимо этих препаратов для симптоматического лечения тиреотоксикоза используют средства, не действующие непосредственно на щитовидную железу. К ним относятся препараты, нарушающие превращение Т4 в Т3 в периферических тканях, β-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Антитиреондным средствам посвящен обзор Cooper (1998). Бета-адреноблокаторы подробно обсуждаются в гл. 10, а антагонисты кальция в гл. 32 и 35.
		+
		+	== Ионные ингибиторы ==
		+
		+	К этой группе препаратов относятся неорганические анионы, нарушающие поглощение йодида щитовидной железой. Все они в той или иной мере напоминают йодид; это одновалентные гидратированные анионы, близкие к нему по радиусу. Наиболее изучен тиоцианат, который отличается от других препаратов этой группы тем, что не накапливается в щитовидной железе, но в высоких концентрациях подавляет включение йода в тиреоглобулин. Тиоцианат образуется при гидролизе некоторых растительных гликозидов. Употребление ряда продуктов (например, капусты) и курение повышают уровень тиоцианата в крови и моче; таким же действием обладает нитропруссид. Курение может усугубить скрытый гипотиреоз (Muller et al., 1995) и офтальмопатию Грейвса (Bartelena et al., 1998b). Предшественники тиоцианата, содержащиеся в пище, возможно, вносят вклад в развитие эндемического зоба в некоторых районах, например в Экваториальной Африке, где содержание йода в воде и почве крайне мало (Delange et al., 1993).
		+
		+	Перхлорат (СIO2) в 10 раз активнее тиоцианата (Wolff, 1998). Он конкурирует с йодидом за переносчик Na+-I~, нарушая поглощение йодида щитовидной железой (Carrasco, 2000). Перхлорат достаточно эффективен при тиреотоксикозе, однако в больших дозах (2—3 г/сут) он может вызывать апластическую Щемию с летальным исходом. В последние годы перхлорат используют в дозе 750 мг/сут для лечения диффузного токсического зоба и тиреотоксикоза, вызванного амиодароном. Пробу с перхлоратом применяют в диагностических целях для оценки ключения йода в тиреоглобулин. Другие анионы, близкие по ^меру к йодиду, также нарушают работу щитовидной железы; тетрафторборат (BF4") обладает такой же активностью, как перхлорат.
		+
		+	Еще один анион, влияющий на функцию щитовидной железы, — это литий. Механизмы его действия иные, чем ионных ингибиторов; он оказывает многообразное действие на щитовидную железу, но основной эффект — подавление секреции Т3 и Т4 (Takami, 1994).