| Текущая версия |
Ваш текст |
| Строка 1: |
Строка 1: |
| | {{Спортивная медицина}} | | {{Спортивная медицина}} |
| − | == Оперативные методы лечения посттравматической нестабильности коленного сустава == | + | == ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ == |
| − | | |
| − | Как уже отмечалось, в настоящее время предложено около 250 различных методов оперативного лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. В связи с использованием новых данных в области функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава, совершенствованием инструментария и техники операций, увеличением прочности трансплантатов и более стабильной их фиксацией, дающей возможность в более ранние сроки и интенсивнее проводить реабилитационные мероприятия, результаты лечения этой патологии улучшились.
| |
| − | | |
| − | Как уже указывалось ранее, трансплантаты, используемые в целях замещения поврежденных связочных элементов, делят на ауто-, аллотрансплантаты и синтетические. Биомеханические свойства трансплантатов определяют:
| |
| − | | |
| − | *прочностные характеристики, а именно конечная прочность, т.е. величина максимальной нагрузки, при которой он разрушается;
| |
| − | *структурные свойства комплексного трансплантата, зависящие от жесткости трансплантата и определяющиеся кривой деформации нагрузки;
| |
| − | *материальные свойства трансплантата, т.е. из какой ткани он состоит, что определяет кривая стресс-растяжения ткани, на которую влияют ориентация, организация и тип коллагеновых волокон;
| |
| − | *скорость нагрузки, при которой трансплантаты испытывают запредельное растяжение.
| |
| − | | |
| − | Трансплантат, обладающий наибольшей прочностью, не самый лучший, так как он принимает всю нагрузку на себя до включения вторичных стабилизаторов. Трансплантат не должен быть крайне жестким, поскольку именно это определяет его устойчивость к разрушению. Другое свойство - эластичность обеспечивает толерантность к переменным силовым воздействиям.
| |
| − | | |
| − | Вместе с тем отсутствие достаточной прочности вызывает избыточное растяжение трансплантата, большинство его структур будут испытывать более высокие пиковые растяжения, что снижает способность выполнять стабилизирующую функцию.
| |
| − | | |
| − | Требования, предъявляемые к прочности трансплантата, достаточно высоки - в среднем это 1700 Н. За аналог взяты прочностные характеристики крестообразных связок. На эти показатели значительно влияют многие факторы: возраст, пол, масса тела, профессиональная деятельность, спортивная активность пациента и др.
| |
| − | | |
| − | Чаще всего при оперативных стабилизациях коленного сустава используют различные аутотрансплантаты.
| |
| − | | |
| − | Аутотрансплантаты из порции связки надколенника применяли многие авторы, другие отдавали предпочтение аутотрансплантатам из сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis. Сравнивая эти две группы аутотрансплантатов, следует отметить, что жесткость и соответствующие прочностные характеристики у аутотрансплантатов из связки надколенника выше, чем у трансплантатов задней группы мышц бедра. Несмотря на то что метод фиксации трансплантата связки надколенника жестче, это не давало большего натяжения трансплантата. Наиболее слабое звено в трансплантатах сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis - фиксация мягкотканой части трансплантата к кости. Как результат - более длительный период до начала функционального восстановительного лечения.
| |
| − | | |
| − | Ряд авторов сообщают об осложнениях в месте взятия аутотрансплантата из связки надколенника в виде переломов и отрывов.
| |
| − | | |
| − | Проблемы, связанные с дегенеративным процессом в надколеннико-бедренном суставе, бывают в обоих случаях. Аналогичные изменения возникают и при использовании аллотрансплантатов из tractus iliotibialis.
| |
| − | | |
| − | Изокинетические исследования показали незначительное снижение силы после взятия трансплантата m. semitendinosus.
| |
| − | | |
| − | При использовании трансплантата из связки надколенника в отдаленном послеоперационном периоде у наших пациентов несколько чаще наблюдали надколеннико-бедренный артроз. Это связано с тем, что после забора аутотрансплантата происходит перераспределение давления в надколеннико-бедренном сочленении на меньшую площадь контакта, т.е. оно возрастает. Лишь в одном случае произошел перелом надколенника при формировании трансплантата из связки надколенника.
| |
| − | | |
| − | Скручивание аутотрансплантатов на 90° по аналогии с нормальной ПКС давало увеличение прочностных характеристик трансплантата на 30%, однако при перекруте на 180° возрастала возможность его разрушения при значительном увеличении жесткости и снижении эластичности.
| |
| − | | |
| − | При использовании связки надколенника для пластических целей в большинстве случаев отдают предпочтение центральной порции, так как она имеет 168% прочности ПКС.
| |
| − | | |
| − | Необходимо отметить, что на этапах реваскуляризации и реорганизации прочность аутотрансплантатов уменьшается. Однако аутотрансплантаты из связки надколенника удовлетворяют всем требованиям даже с учетом этой ситуации. Толщина взятия аутотрансплантата из связки надколенника имеет определенную зависимость от его прочностных характеристик. Так, 7 мм толщины центральной порции составляет 51% прочности ПКС; 15 мм толщины центральной порции - 46,6% прочности ПКС; 10 мм центральной порции - 70% прочности ПКС. Ниже приведены величины прочностных характеристик различных аутотрансплантатов (по сравнению с нормальной ПКС).
| |
| − | | |
| − | *Аутотрансплантат связки надколенника:
| |
| − | **центральная часть - 168%;
| |
| − | **медиальная часть - 159%.
| |
| − | *Сухожилие m. semitendinosus - 70%.
| |
| − | *Сухожилие m. gracilis - 49%.
| |
| − | *Дистальная часть tractus iliotibialis (18 мм) - 44%.
| |
| − | *Fascia lata (16 мм) - 36%.
| |
| − | | |
| − | Крайне важна гистологическая картина при использовании аутотрансплантатов в качестве заместителей поврежденных связок коленного сустава. Экспериментальные данные на животных показали, что после реконструкции ПКС наиболее быстро и широко реваскуляризируется перилигаментарная ткань, которая появляется к 1-му месяцу после операции и служит основным источником питания в процессе клеточной пролиферации. Мы не согласны в этих исследованиях с тем, что реваскуляризация не требуется для обеспечения жизнеспособности аутотрансплантата и не имеет отношения к его прочности. Процесс реваскуляризации трансплантата в дальнейшем повышает его устойчивость к аутолизу, т.е. к агрессивному воздействию синовиальной среды, хотя, безусловно, на начальном этапе его жизнеспособность зависит от синовиальной диффузии, а не от реваскуляризации.
| |
| − | | |
| − | Внутрисуставное расположение трансплантата характеризуют определенные особенности течения процесса его адаптации в суставе, которые называются лигаментизацией. Гистологические изменения в аутотрансплантате следующие: архитектура аутотрансплантата с широкой, грубой, слоистой характеристикой с течением времени замещается на тонкую, узкую, слоистую фактуру. Происходит клеточная трансформация, которая заключается в увеличении целлюлярности от произвольной ориентации фибробластов до продольно ориентированных волокон овальной формы.
| |
| − | | |
| − | Интересны исследования ряда авторов с использованием биопсийного материала аутотрансплантатов в различные сроки после реконструктивных операций. Сухожилие окружала реактивная фиброзная ткань. Некоторые авторы показали, что через 7,5 года отмечают хорошо организованные пучки сухожилия и их целлюлярность, однако не выявляют процесс реваскуляризации. Другие отметили продолжение процесса трансформации коллагеновых волокон через 16 мес после операции. Сообщают также о быстрой коллагеновой организации после операции.
| |
| − | | |
| − | Наиболее исчерпывающее исследование, подводящее итог всему вышесказанному, - работа Руграфа, в которой описаны все этапы гистологических изменений после реконструктивных операций.
| |
| − | | |
| − | Нормальная гистологическая картина связки надколенника:
| |
| − | | |
| − | *фибробласты;
| |
| − | *коллагеновый характер построения;
| |
| − | *отсутствие кровеносных сосудов, воспалительных тканей, ацеллюлярные ткани.
| |
| − | | |
| − | Данная гистологическая картина схожа с нормальной ПКС.
| |
| − | | |
| − | *I этап. Ранние изменения аутотрансплантата (до 2 мес после операции):
| |
| − | **неизмененный, нативный, жизнеспособный сегмент связки надколенника;
| |
| − | **ацеллюлярная коллагеновая ткань;
| |
| − | **неоваскулярная сеть;
| |
| − | **гиперцеллюлярные области с большим количеством фибробластов.
| |
| − | | |
| − | *II этап. Ремоделирование трансплантата (от 2 до 12 мес):
| |
| − | **значительно выраженные фибробласты;
| |
| − | **увеличение метаболической активности среды фибробластов;
| |
| − | **увеличение неоваскулярности;
| |
| − | **низкий процент зрелого коллагена;
| |
| − | **непрерывные участки ацеллюлярности, дегенерации.
| |
| − | | |
| − | *III этап. Стадия созревания (от 12 до 36 мес):
| |
| − | **снижение количества ядер;
| |
| − | **созревание коллагена;
| |
| − | **уменьшение васкулярности.
| |
| − | | |
| − | *IV этап. Лигаментозная стадия (более 36 мес):
| |
| − | **очень небольшие гистологические различия в коллагене лигаментарной ткани;
| |
| − | **очень малое число фибробластов;
| |
| − | **нет формирования новых сосудов.
| |
| − | | |
| − | Таким образом, процесс реадаптации аутотрансплантатов в суставе длительный и включает определенные во временном аспекте этапы. Однако, и об этом надо помнить, трансплантат теряет 50% прочности в процессе ремоделирования.
| |
| − | | |
| − | Недостатки данного вида аутотрансплантата заключаются в том, что возможны разрывы в связке надколенника, ограничение движений, слабость четырехглавой мышцы бедра.
| |
| − | | |
| − | В то же время следует учитывать субъективность оценки многих факторов. Желательно также использовать аутотрансплантат из связки надколенника у пациентов молодого возраста.
| |
| − | | |
| − | Аутотрансплантаты сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis менее популярны, хотя имеются некоторые преимущества по сравнению с предыдущими типами трансплантатов. Так, минимален операционный разрез для забора трансплантата, меньше осложнений со стороны разгибательного аппарата коленного сустава.
| |
| − | | |
| − | Однако существуют очевидные недостатки, а именно: меньшая прочность трансплантата, недостаточная жесткость фиксации, невозможность проведения быстрого курса функционального восстановительного лечения. Аутотрансплантаты из tractus iliotibialis обладают рядом недостатков: прочностные характеристики составляют 50% нормальной ПКС, больший травматичный разрез для забора аутотрансплантата, отсюда и больший процент плохих отдаленных результатов лечения. В случае антеролатеральной нестабильности использование данного вида аутотрансплантатов способствует прогрессирующему увеличению патологического варусного отклонения голени.
| |
| − | | |
| − | Наибольшее распространение для пластических целей получили следующие алломатериалы: порция связки надколенника, ахиллово сухожилие, сухожилия m. semitendinosus и m. gracilis, широкая фасция бедра.
| |
| − | | |
| − | По данным ряда авторов, биомеханические, биохимические и гистологические характеристики алломатериалов схожи с аналогичными данными аутотрансплантатов. Однако при использовании аллотканей необходимо учитывать другие, более важные свойства - биологические.
| |
| − | | |
| − | Так, отдельные авторы показали увеличение внутрикостного туннеля при аллореконструкции связок по сравнению с аутоматериалами, что может быть связано с отторжением в результате иммунной реакции. Другие также показали увеличение диаметра внутрикостных туннелей при аллопластическом способе восстановления ПКС.
| |
| − | | |
| − | Некоторые авторы сообщали о гуморальных и клеточно-обусловленных иммунных реакциях при использовании аллотрансплантатов. Другие обнаруживали синовиальные антитела, что вело к лизису трансплантата. Экспериментально показаны аналогичные данные, что регистрировалось увеличением внутрикостных туннелей по рентгенограммам. Часть авторов не отметили подобного явления при использовании аналогичных пластических материалов. По всей видимости, данный феномен связан с этиленоксидом, который используют для обработки аллотрансплантатов. Отмечен тот факт, что при выраженной иммунной реакции происходило лизирование аллотрансплантата.
| |
| − | | |
| − | Однако самой большой проблемой, значительно сдерживающей распространение аллопластических методов реконструкции, является риск переноса различных заболеваний.
| |
| − | | |
| − | Так, сообщают о возможном переносе ВИЧ и гепатита. Поэтому разработаны жесткие требования по отбору доноров аллопластического материала и принципы его обработки.
| |
| − | | |
| − | Существует значительное количество способов стерилизации аллотрансплантатов (этиленоксид, гамма-облучение). Но при этом большинство авторов подчеркивают заметное ухудшение свойств и характеристик трансплантатов в результате применения вышеуказанных методов стерилизации.
| |
| − | | |
| − | Учитывая все вышеизложенное, в том числе и более медленное заживление в результате местного отторжения при использовании аллотканей для пластических целей, целесообразно их применение у пациентов немолодого возраста, где нет необходимости в проведении быстрой активной реабилитации. В связи с ранее указанными проблемами, а также из-за ряда технических сложностей мы не применяем алломатериалы.
| |
| − | | |
| − | Ранее синтетические протезные материалы находили широкое применение в качестве заместителей поврежденных лигаментарных структур.
| |
| − | | |
| − | В настоящее время, несмотря на уменьшение интереса к данному типу пластического материала, существует значительное количество сообщений об использовании синтетических протезов. Однако в большей степени прослеживается тенденция использования синтетического материала в качестве усиления ауто- и аллотрансплантатов. Наиболее известные используемые материалы для этих целей - Gore-Tex, Stryker-Meadox, Leads-Keio.
| |
| − | | |
| − | В ЦИТО накоплен значительный опыт использования лавсановых протезов для реконструкции крестообразных связок. Несмотря на то что синтетические материалы обладают хорошими прочностными характеристиками, нет необходимости в дополнительном разрезе для забора трансплантата, имеются и отрицательные моменты при их использовании. Синтетические протезы - жесткие, неэластичные, что не прощает любого, даже небольшого смещения топики проведения внутрикостных туннелей. Возникает или резорбция костной ткани, или разрыв протеза. С течением времени прогрессирует деформирующий артроз, поскольку в создаваемой жесткой системе значительно возрастает давление на единицу площади суставной поверхности артикулирующих костей. Наши данные подтверждают работы ряда исследователей, где отмечено, что с течением времени может наступать расслабление протеза, которое ведет к его функциональной недостаточности и рецидиву нестабильности.
| |
| − | | |
| − | Биохимические исследования последних лет наглядно показали, что при износе протеза его частицы в большом количестве пребывают в суставной жидкости, способствуя появлению в суставе разрушающих ферментов, и это становится причиной рецидивирующего синовита.
| |
| − | | |
| − | Отмечено также увеличение числа инфекционных осложнений после использования синтетических протезных материалов. В связи с этим, по нашему мнению, использование неинертных синтетических материалов возможно только в целях укрепления ауто- и аллотрансплантатов, когда протезный материал помещают внутрь аутоили аллотканей и он не контактирует с внутрисуставными синовиальными структурами.
| |
| − | | |
| − | == Оперативные методы лечения хронической нестабильности ==
| |
| | | | |
| | === Оперативные методы лечения передней нестабильности === | | === Оперативные методы лечения передней нестабильности === |
