Спинномозговая неврапраксия
Содержание
Симптомы спинномозговой нейрапраксии
- Анамнез, жалобы и механизм травмы.
- Физикальное исследование: болезненность и амплитуда движений.
- Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции в положении сгибания и разгибания.
- Дополнительные методы, например МРТ, при неврологических нарушениях.
Обратимый паралич после столкновения во время игры с последующим исчезновением симптомов и отсутствием нарушений при физикальном обследовании получил название спинномозговой нейрапраксии, или преходящей тетраплегии. При рентгенографии шейного отдела позвоночника у таких спортсменов обнаруживают врожденный стеноз позвоночного канала. Это основной фактор риска спинномозговой нейрапраксии. При переразгибании шеи происходит, по-видимому, прогибание желтой связки (с образованием складки), и из-за этого переднезадний размер позвоночного канала уменьшается на 30%; позвоночник укорачивается, происходит прогибание твердой оболочки спинного мозга, утолщение спинного мозга и сужение субарахноидального пространства с возникновением так называемого «механизма клещей» (или тисков). Каждое из этих изменений или их сочетание значительно повышает давление на спинной мозг и нарушает его кровоснабжение, способствуя приступу спинномозговой нейрапраксии. Врожденный стеноз позвоночного канала значительно повышает риск, так как сокращает функциональный резерв спинного мозга и, следовательно, его устойчивость к сильным ударам по голове или шее.
Приступы спинномозговой нейрапраксии различаются тяжестью неврологических нарушений, их длительностью и локализацией. Тяжесть неврологических нарушений может различаться от изолированной парестезии до сочетания ее с парезом и приступов полного паралича. По длительности приступы делят на три степени. Приступы I степени длятся менее 15 мин; II степени — от 15 мин до 24 ч; III степени — дольше 24 ч. Локализация нарушений варьирует от поражения только рук или ног до одностороннего поражения обеих конечностей или поражения всех четырех конечностей.
Профилактика
Профилактика спинномозговой нейрапраксии начинается с обучения спортсменов, занимающихся контактными видами спорта, правильной технике, помогающей избежать травм. Таран головой в американском футболе был запрещен в 1976 г. Национальной федерацией ассоциаций государственных средних школ и Национальной ассоциацией студенческого спорта после того, как видеоповторы и эпидемиологические данные показали, что большинство травм шейного отдела позвоночника обусловлено осевой нагрузкой на него. Как только футболисты выучились играть, не атакуя друг друга верхушкой шлема, частота тяжелой и необратимой тетраплегии существенно снизилась.
Клиническая картина
Анамнез и жалобы
Характерны жалобы на расстройства чувствительности (жгучую боль, онемение (парестезию), покалывание) и потерю чувствительности в сочетании с двигательными нарушениями различной выраженности: от мышечной слабости до полного паралича. Нарушения эти нестойкие и обычно проходят через 10— 15 мин, но могут сохраняться и дольше, до 36—48 ч. Боль в шее, за исключением ощущения жжения, не характерна.
Физикальное исследование
При спинномозговой нейрапраксии исход в пользу выздоровления или необратимых нарушений могут решить реанимационные мероприятия и иммобилизация на первом этапе обследования и лечения. Если повреждение локализуется высоко, может потребоваться ИВЛ. Для проведения ИВЛ необходимо снять с пострадавшего шлем и наплечники, стараясь при этом удержать в полной неподвижности его позвоночник. При обструкции дыхательных путей или необходимости экстренной интубации трахеи забрало шлема можно удалить отверткой или кусачками прямо на игровом поле или в приемном отделении. Обследование спортсмена со спинномозговой нейрапраксией должно включать полное неврологическое исследование: определение силы мышц и чувствительности в руках и ногах и исследование сухожильных рефлексов для оценки функции корковых и спинальных мотонейронов.
Лучевая диагностика
Лучевую диагностику начинают с рентгенографии шейного отдела позвоночника в трех проекциях. По боковым снимкам можно измерить переднезадний размер позвоночного канала. Обычно, если он равен 15мм, это норма, если менее 13 мм, значит, имеется стеноз позвоночного канала, хотя приведенные цифры достаточно условны из-за различий в методике исследования. Для диагностики гипертрофического (подросткового) стеноза позвоночного канала используется также индекс Торга, описанный в разделе об острой плечевой плексопатии. Отмечено, что у спортсменов студенческой и профессиональной лиг американского футбола измерение индекса Торга имеет низкую предсказательную ценность положительного результата из-за сравнительно большого размера тел позвонков в этой возрастной группе.
После приступа спинномозговой нейрапраксии показана МРТ шейного отдела позвоночника. Она позволяет точнее определить размер позвоночного канала. Данные, полученные с помощью МРТ, навели на мысль о возможности функционального стеноза, так как удалось выявить локальную деформацию спинного мозга и исчезновение резервного функционального пространства вокруг спинного мозга Спортсмены, у которых был приступ спинномозговой нейрапраксии и к тому же обнаружен с помощью МРТ функциональный стеноз, возможно, не должны в дальнейшем допускаться к игре. Изменение интенсивности сигнала на МРТ, указывающее на повреждение самого спинного мозга, говорит о том, что такому спортсмену запрещены занятия видами спорта, где высок риск повреждения шейного отдела позвоночника.
Специальные инструментальные методы
Для диагностики спинномозговой нейрапраксии не требуются специальные методы вроде ЭМГ. Рентгенография и МРТ в сочетании с физикальным исследованием — вот все, что необходимо в большинстве случаев. И лишь иногда, если, например, крупные размеры больного, тяжелая клаустрофобия или металлические имплантанты не дают провести МРТ, для измерения позвоночного канала используют КТ-миелографию.
Специальные физикальные методы
Для диагностики спинномозговой нейрапраксии не требуется других исследований, кроме тщательного исследования опорно-двигательного аппарата, позвоночника и нервной системы.
Осложнения
Самое серьезное осложнение спинномозговой нейрапраксии, не считая ее рецидива, — необратимое инвалидизирующее неврологическое повреждение, приводящее к тетраплегии. Такое повреждение возможно при сильном ударе по голове, вызвавшем перелом в месте сужения, например в результате падения, автомобильной аварии или даже возвращения в спорт.
Лечение
Консервативное лечение
Реабилитацию начинают только после исчезновения всех неврологических нарушений. ЛФК, направленная на достижение полного и безболезненного объема движений в шее и конечностях, позволяет уберечь спортсмена от дополнительных проблем в случае повреждения связок или костей. Восстановление до исходного уровня силы мышц шеи и конечностей подтверждает устранение неврологических нарушений и также способствует профилактике травмы.
Во время реабилитации обсуждают со спортсменом риск повторной спинномозговой нейрапраксии. Только после разъяснения механизма травмы и вероятности рецидива с учетом данных рентгенографии и МРТ и только после подробного объяснения серьезных последствий повреждения спортсмены и их родственники могут принять взвешенное решение о возвращении в спорт.
Хирургическое лечение
Операция применяется при травмах с нарушением стабильности шейного отдела позвоночника. Отдаленные результаты декомпрессивных операций (например, расширения позвоночного канала методом декомпрессивной ламинопластики) для профилактики повторного приступа спинномозговой нейрапраксии не изучались.
Специальные методы
Использование специальных хирургических методов не нашло широкого применения в спортивной медицине. При тяжелом стенозе позвоночного канала с развитием миелопатии операция необходима. У молодых больных надо сохранить нормальный шейный лордоз и в отсутствие сильной боли в шее можно провести декомпрессивную ламинопластику. Ламинопластика оказалась полезным методом для расширения пространства вокруг спинного мозга, избавляющим от необходимости прибегать к более травматичному вмешательству через передний доступ, для чего может потребоваться удаление тел нескольких позвонков, или ламинэктомии. К сожалению, ламинопластика уменьшает амплитуду движений в шее, так как всякий раз требует выполнения спондилодеза.
Прогноз
Частота спинномозговой нейрапраксии у игроков в американский футбол из числа студентов составила в 1984 г. 0,06%. Интересно, что у пяти из семи игроков, вернувшихся в спорт, отмечался повторный приступ. В другом исследовании у 35 из 62 спортсменов, вернувшихся в спорт после спинномозговой нейрапраксии, были повторные приступы.
Возвращение к спорту
Время возвращения к спортивным занятиям не менее важно для исхода, чем правильное начальное ведение. Только в том случае, если обследование не выявило патологии и у спортсмена нет жалоб, спортсмен может вновь начать играть. Сомнения возникают, когда физикальное исследование в норме, а на рентгенограммах или МРТ обнаружен стеноз позвоночного канала. Такая ситуация требует подробного разъяснения игрокам и их родственникам возможных последствий повторной травмы.
Читайте также
Литературные источники
- Cantu RC: The cervical spine stenosis controversy.Clinics Sports Med 1998;17:121.
- Muhle С et al: Dynamic changes of the spinal canal in patients with cervical spondylosis at flexion and extension using magnetic resonance imaging. Invest Radiol 1998;33(8):444.
- Torg JS et al: Cervical cord neuropraxia: classification, pathomechanics, morbidity, and measurement guidelines. J Neurosurg 1997;87(6):843.
- Wilberger JE: Athletic spinal cord and spine injuries. Clinics Sports Med 1998;17:1U.
