4702
правки
Спорт-вики — википедия научного бодибилдинга
Изменения
Новая страница: «{{Клинфарм1}} == Патофизиология и заболевания периферической нервной системы == == Скелетно…»
{{Клинфарм1}}
== Патофизиология и заболевания периферической нервной системы ==
== Скелетномышечные нарушения ==
=== Миастения гравис ===
Миастения гравис — редкое аутоиммунное заболевание, влияющее на нервно-мышечную систему (рис. 8.15). Характерные симптомы: слабость скелетных мышц и утомление после кратковременного периода повторной деятельности с восстановлением после короткого периода отдыха. Однако в случае прогрессирования болезни сила мышцы у пациентов не всегда возвращается к исходному состоянию после отдыха. Около 85% больных миастенией испытывают общую слабость, поражающую веки, глазные мышцы, мышцы туловища, диафрагмы и длинные мышцы шеи. Иногда слабость ограничивается только веками и экстраокулярными мышцами (15% пациентов), что проявляется птозом.
Миастения гравис встречается в США приблизительно в 100 случаях на 1 млн, обычно у женщин в возрасте около 50 лет и у мужчин старше 60 лет.
'''Патофизиологические особенности миастении гравис—результат дефицита никотиновых холинергических рецепторов в мышцах'''
При миастении гравис количество никотиновых холинергических рецепторов в концевых мышечных пластинах составляет только « 30% нормы. Дефицит рецепторов связан с иммунологическим ответом, вовлекающим тимус, т.к. сила мышц у таких пациентов обычно улучшается после тимэктомии. В сыворотке крови пациентов с миастенией присутствуют антитела к никотиновому рецептору, и антиген может быть локализован в тимусе (рис. 8.16), т.к. холинергические рецепторы обнаружены на поверхности мышечных клеток в тимусе.
'''При миастении гравис сокращение скелетных мышц неадекватно для поддержания физической активности'''
При миастении гравис мышечное сокращение не может быть поддержано, т.к. число взаимодействий нейромедиатор-рецептор меньше нормы вследствие уменьшения количества доступных для функционирования никотиновых рецепторов в концевых мышечных пластинах из-за антител (см. рис. 8.16). В связи с этим во многих мышечных волокнах происходит нарушение передачи, т.е. потенциалы действия могут быть сгенерированы лишь в небольшом количестве мышечных волокон. Вероятно, поэтому сокращение невозможно даже после не большого периода мышечной активности. Однако это можно предотвратить увеличением числа холинергических взаимодействий нейромедиатор-рецептор.
Рис. 8.15 Высвобождение нейротрансмиттера и его взаимодействие с никотиновыми рецепторами в нервно-мышечном синапсе. При миастении гравис никотиновые рецепторы блокируются антителами, предотвращая взаимодействие между нейротрансмиттерами и рецепторами. АХ — ацетилхолин.
Рис. 8.16 Источник образования антигенов и антител при миастении гравис. Схематическое изображение участка тимуса, который содержит модифицированные мышечные клетки с никотиновыми рецепторами на поверхности. Предполагается, что эта железа может быть источником антигена, который служит моделью для получения никотиновых антител у больных миастенией. Эти антитела блокируют никотиновые рецепторы в нервно-мышечном соединении и предотвращают взаимодействие между нейротрансмиттером и никотиновыми рецепторами (см. рис. 8.18). АХ — ацетилхолин.
'''Эффективная лекарственная терапия миастении гравис увеличивает число холинергических взаимодействий нейромедиатора с рецептором'''
Лечение миастении гравис заключается в следующем:
*увеличение концентрации АХ в нервно-мышечном синапсе (например, антихолинэстеразными средствами);
*подавление иммунного ответа.
== Лечение миастении гравис ==
АХ неэффективен как лекарственный препарат, т.к. быстро метаболизируется ацетилхолинэстеразой в НМС и вызывает неблагоприятные эффекты стимуляции мускариновых рецепторов. Однако концентрация АХ в НМС может быть увеличена антихолинэстеразными средствами, которые ингибируют метаболизм АХ. Максимальные эффекты антихолинэстеразных средств обычно развиваются быстро в начале лечения, но после нескольких недель или месяцев терапии такие средства теряют эффективность. Тогда необходимо добавить другие препараты.
Фермент холинэстераза, которую ингибируют этими средствами, существует в двух структурно связанных изоэнзимах: (1) ацетилхолинэстераза (метаболизирует ацетилхолин), которая найдена преимущественно в НМС (и холинергических нейроэффекторных синапсах); (2) семейство эстераз, называемое псевдохолинэстераза или бутирилхолинэстераза (субстраты — неспецифические эфиры), которые найдены главным образом в плазме крови. Эти две разновидности фермента имеют два главных участка связывания — эстеразный и анионный, за которые антихолинэстеразные лекарства конкурируют с ацетилхолином, что ингибирует его метаболизм. Лекарства, которые ингибируют ацетилхолинэстеразу, можно объединить в две группы на основании участка связывания и стабильности взаимодействия с ферментом (например, обратимые и необратимые ингибиторы).
'''Карбаматы — обратимые антихолинэстеразные средства, широко используемые в лечении миастении гравис'''
Карбаматы, особенно неостигмин и пиридостигмин, обратимо ингибируют ацетилхолинэстеразу, связываясь в анионных и эстеразных участках. В течение периода ингибирования (3-6 час) концентрация АХ в НМС увеличивается, в результате происходят повторные взаимодействия с уменьшенным числом никотиновых холинергических рецепторов. Это ведет к улучшению сокращения мышц у пациента с миастенией. Оба средства назначают внутрь, но пиридостигмин имеет большую биодоступность и длительность действия (T1/2 = 4 час), чем неостигмин (Т1/2 = 2 час), и всасывается не полностью.
'''Силу дыхательных движений и жизненную емкость легких обычно используют для мониторирования увеличения мышечной силы после приема антихолинэстеразных средств'''
Для контроля и диагностики миастении гравис используют антихолинэстеразное средство ультракороткого действия — эдрофоний хлорид. Этот метод контроля является профилактической мерой для предотвращения передозировки, которая может уменьшить мышечную силу за счет АХ-вызванной блокады деполяризации никотиновых холинергических рецепторов в НМС у пациентов с миастенией гравис. Эдрофоний хлорид конкурирует с ацетилхолином за обратимое связывание в анионном участке ацетилхолинэстеразы. Улучшение мышечной силы с помощью эдрофония хлорида длится около 5 мин, если препарат вводят внутривенно. Однако, несмотря на непродолжительное действие эдрофония хлорида, в наличии должен быть атропин, чтобы противостоять мускариновым побочным эффектам в результате накопления ацетилхолина.
=== Длительно действующие антихолинэстеразные средства ===
Для лечения миастении гравис также используют длительно действующие (более 3-8 час) антихолинэстеразные средства типа амбенония. Этот препарат действует подобно карбаматам. Фосфорорганические соединения редко используют в клинике, т.к. трудно контролировать дозы из-за необратимого связывания этих препаратов с эстеразным центром ацетилхолинэстеразы. Фосфорорганические антихолинэстеразные вещества используют прежде всего как инсектициды (например, паратион, малатион) и как химическое оружие (например, табун, зарин). Иногда для лечения некоторых форм глаукомы применяют эхотиофат.
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ'''. Эти эффекты возникают из-за накопления ацетилхолина, ведущего к возбуждению мускариновых рецепторов во многих тканях. Побочными эффектами могут быть абдоминальные спазмы, гиперсаливация, увеличение бронхиальной секреции, миоз и брадикардия. Эти эффекты устраняют антагонисты мускариновых рецепторов типа атропина, но обычно его не назначают, поскольку лучше не маскировать появление мускариновых эффектов, которые являются показателем чрезмерной антихолинэстеразной терапии. Большинство пациентов становятся толерантными к этим неблагоприятным эффектам.
'''ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ'''. Эффективность антихолинэстеразных веществ снижается, а симптомы миастении гравис усиливаются, если пациент подвергается воздействию тубокурарина (антидеполяризующий миорелаксант) или амино-гликозидного антибиотика, который нарушает нервно-мышечную передачу.
'''ЛЕКАРСТВА, КОТОРЫЕ ПОДАВЛЯЮТ ИММУННЫЙ ОТВЕТ ПРИ МИАСТЕНИИ ГРАВИС'''. Поскольку эффективность антихолинэстеразной терапии часто уменьшается через несколько недель или месяцев, используют дополнительные терапевтические меры: назначение иммунодепрессантов типа глюкокортикостероидов, которые показаны, если мышечная сила неадекватна.
=== Глюкокортикостероиды ===
Механизм действия глюкокортикостероидов обсужден подробно в главе 9. Глюкокортикостероиды используют в лечении миастении гравис, т.к. они ингибируют синтез антител к никотиновым холинергическим рецепторам в НМС (табл. 8.6). Для этого обычно назначают преднизолон или преднизон, что ведет к увеличению числа доступных никотиновых холинергических рецепторов для взаимодействия с АХ. В результате сила мышц у пациентов с миастенией улучшается. Есть предположение, что полезные эффекты преднизолона могут быть частично обусловлены увеличенным синтезом АХ-рецепторов, которые также улучшают нервно-мышечную передачу при миастении гравис из-за подавления образования антител.
На ранних стадиях терапии преднизолоном мышечная слабость может увеличиваться, поэтому пациентов необходимо госпитализировать при использовании этого лечения впервые. Риск может быть уменьшен начальной терапией: комбинацией антихолинэстеразных средств и малой суточной дозы преднизолона (20 мг). Как только мышечная сила улучшается, дозу глюкокортикостероида можно постепенно увеличивать, а дозу антихолинэстеразного средства одновременно уменьшать до тех пор, пока на фоне одного глюкокортикостероида будет наблюдаться желаемый уровень мышечной силы. Однако лечение миастении гравис глюкокортикостероидами часто длительное, с предпочтительным дневным режимом терапии, чтобы уменьшить риск неблагоприятных эффектов. В этом режиме максимальный .терапевтический эффект можно получить в пределах 6-12 мес.
=== Азатиоприн ===
Азатиоприн (см. также главы 7, 9) используют в качестве альтернативы преднизолону при генерализованной миастении гравис, не отвечающей на глюкокортикостероидную терапию (см. табл. 8.6). Азатиоприн подавляет синтез антител к никотиновому холинергическому рецептору, ингибируя пролиферацию В-лимфоцитов. Эффективность препарата может быть обусловлена метаболитом 6-меркаптопурином, который ингибирует синтез ДНК (см. главу 7). Однако его терапевтическая эффективность развивается медленно, вызывая удовлетворительные клинические результаты после одного года приема.
Таблица 8.6 '''Препараты, используемые для лечения миастении гравис'''
<table border="1">
<tr><td>
<p>Препараты</p></td><td>
<p>Главный эффект</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Антихолинэстеразные (например, неостигмин, пиридостигмин, амбеноний)</p></td><td>
<p>Увеличение концентрации ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Глюкокортикостероиды (например, преднизолон, преднизон)</p></td><td>
<p>Подавляют синтез антител к никотиновым рецепторам</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Азатиоприн</p></td><td>
<p>Ингибирует синтез антител к никотиновым рецепторам</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Циклоспорин</p></td><td>
<p>Ингибирует синтез антител к никотиновым рецепторам</p></td></tr>
</table>
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ'''. Этими эффектами могут быть гриппоподобная реакция, тошнота и рвота, дерматиты, угнетение костного мозга и гепатотоксичность. Многие из этих неблагоприятных эффектов могут развиться в серьезную токсичность, если азатиоприн используют в комбинации с 6-меркаптопурином или аллопуринолом.
=== Циклоспорин А ===
Циклоспорин А — другой иммунодепрессант, используемый в лечении миастении гравис (см. табл.8.6). Его эффективность связана с ингибированием синтеза антител к никотиновому холинергическому рецептору путем блокирования активации Т-клеток-хелперов (см. главу 9). Терапевтический эффект циклоспорина А развивается в пределах 1-2 мес.
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ'''. Включают нефротоксичность, гепатотоксичность, гипертензию и тремор (см. главу 7).
=== Другие подходы к лечению миастении гравис ===
При попытке полностью устранить антигенную стимуляцию для производства антител к никотиновым холинергическим рецепторам в НМС иногда проводят хирургическое удаление тимуса. Эта хирургическая процедура не показана детям, не достигшим половой зрелости, из-за необходимости сохранить роль тимуса в развивающейся иммунной системе.
Для удаления антител к АХ-никотиновым рецепторам можно использовать плазмафорез, но только в качестве экстренной терапии у пациентов с миастеническим кризом (при усилении симптомов заболевания). Терапевтическая эффективность этой процедуры наступает через несколько дней и длится в течение нескольких недель.
== Мышечная спастичность ==
Мышечная спастичность — гипертоническое сокращение скелетных мышц. Она часто бывает симптомом неврологических нарушений типа церебрального паралича, рассеянного склероза и инсульта. Причины гипертонуса мышц:
*чрезмерное растяжение сухожилия, обусловленное повышенной активностью у-нейрона и вызванное возбуждением мышечного веретена;
*сокращение мышцы-сгибателя, приводящее к клонусу, из-за «залпа разгрузки» от афферентных волокон на расположенные ниже мотонейроны (а-мотонейроны).
'''Мышечную спастичность лечат лекарственными средствами, которые уменьшают чрезмерное центростремительное возбуждение а -мотонейронов, иннервирующих скелетные мышцы'''
В качестве лекарственных средств, которые уменьшают чрезмерное центростремительное возбуждение а-мотонейронов (рис. 8.17), для лечения мышечной спастичности предпочтительнее использовать миорелаксанты, т.к. они более избирательны. По сравнению с другими средствами миорелаксанты вызывают расслабление, нарушая и нормальный тонус мышцы, и повышенный тонус из-за судорог любой этиологии.
=== Баклофен ===
Баклофен — хлорофениловый аналог тормозного нейромедиатора ЦНС ГАМК. Препарат был разработан как источник ГАМК, который легко проникает с кровью через гематоэнцефалический барьер.
Баклофен используют преимущественно при спазмах сгибателей и разгибателей. Эти эффекты происходят на уровне спинного мозга, но не связаны воздействием на произвольную мышечную силу или с нормальными сухожильными рефлексами.
Баклофен ингибирует центростремительный импульс к а-мотонейронам через воздействие на пресинаптические ГАМКв-рецепторы центростремительных нервных окончаний и связанных с ними вставочных нейронов. Считают, что связывание баклофена с ГАМКв-рецепторами (соединенными с G-белком) уменьшает приток Са2+ в центростремительный нерв. Таким образом, меньшее количество нейромедиатора высвобождается для активации СХ-мотонейронов, которые становятся менее активными и менее восприимчивыми к циклу событий, ведущих в спастичности.
Рис. 8.17 Нейронный путь, способствующий развитию мио-кяонуса при спастичности, ингибируется диазепамом и ба-клофеном. Растяжение мышц активизирует IA-афференты из мышечного веретена и посылает поток импульсов в а-мотонейрон, запуская сокращение мышцы. Это смягчает натяжение веретена и прекращает активность афферентов. Однако, когда мышцы расслабляются, натяжение на веретене восстанавливается, т.к. чувствительность рефлекса при спастичности увеличивается, и цикл событий повторяется, повышая миоклонус.
'''Баклофен эффективен при мышечной спастичности из-за повреждений спинного мозга и рассеянного склероза, но неэффективен при мышечной спастичности из-за внезапного инсульта и других поражений мозга'''
Баклофен обычно назначают внутрь; он быстро абсорбируется из кишечника. Период полувыведения в плазме крови составляет 3-4 час; « 35% выводится в неизмененном виде почками и через желудочно-кишечный тракт.
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ'''. Включают сонливость (менее выраженную, чем у диазепама), двигательную дискоординацию, умственную заторможенность, тошноту и гипотензию (особенно в случае передозировки). Препарат не рекомендуется назначать пациентам с эпилепсией, т.к. может провоцировать приступы эпилепсии. Баклофен после длительного использования нужно отменять постепенно, т.к. внезапная отмена препарата может вызвать галлюцинации, беспокойство и тахикардию.
=== Диазепам ===
'''Диазепам эффективен для лечения спазма мышц, связанного с повреждениями спинного мозга, но менее эффективен, чем баклофен, особенно при спазме сгибателя'''
Диазепам — это бензодиазепин (см. далее). Препарат полезен в лечении спастичности, т.к. уменьшает тонус мышц, понижая полисинаптические и моносинаптические рефлексы, которые способствуют поддержанию спазма мышц. Действие диазепама происходит как на спинальном, так и на супраспинальном уровнях. Спинальный уровень действия для уменьшения спастичности более важен. Для оказания этого эффекта в спинном мозге диазепам связывается с бензодиазепиновыми рецепторами в ГАМКд-рецепторном комплексе на центростремительных окончаниях нерва, образующих синапс с ОС-мотонейронами (см. рис. 8.17). Это увеличивает пресинаптическое ингибирование, вызываемое ГАМК, при котором возрастает поступление ионов С1~ внутрь клетки после взаимодействия с ГАМКа-рецепторами (табл. 8.7). Диазепам можно назначать внутрь или внутривенно. Период полувыведения « 60 час, в который активный метаболит нордиазепам вносит свой вклад. Диазепам вызывает дозозависимую сонливость.
=== Дантролен ===
В отличие от баклофена и диазепама, дантролен устраняет спастичность, оказывая прямое действие на скелетные мышцы (см. табл. 8.7).
Дантролен — производное гидантоина, которое не только устраняет мышечный спазм, но также вызывает мышечную слабость, что ограничивает его клиническое использование. Механизм действия заключается в ингибировании скелетномышечного сопряжения возбуждение-сокращение. Препарат уменьшает количество Са2+, высвобождаемого из саркоплазматического ретикулума, в результате снижается связь между возбуждением и сокращением, что заканчивается редукцией сокращения, генерируемого в мышце. Фармакологическая активность дантролена доказана уменьшением сокращений скелетных мышц в экспериментальных и клинических условиях.
'''Дантролен используют для устранения спазма при параплегии и гемиплегии'''
Дантролен используют для лечения злокачественной гипертермии (состояния, которое развивается во время общей анестезии) при чрезмерном накоплении внутриклеточного Са2+. Дантролен обычно назначают внутрь, но при этом он абсорбируется неполностью. Препарат имеет период полувыведения 9 час и метаболизируется печенью.
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ'''. Включают мышечную слабость и угнетение, иногда гепатотоксичность. Препарат противопоказан пациентам с дыхательной недостаточностью или болезнью печени. Также рекомендуются регулярные обследования функции печени.
== Двигательные нарушения в результате дефектов возбудимости мышцы ==
Многие нарушения движения связаны с дефектами в базальных ганглиях, но некоторые нарушения -результат ухудшения нервно-мышечной передачи и возбудимости скелетных мышц (например, синдром Ламберта-Итона, синдром Мак-Ардла, врожденная миотония и тетания).
=== Синдром Ламберта-Итона ===
Синдром Ламберта-Итона (миастенический синдром) связан с некоторыми опухолями (особенно с раком легкого). Этот синдром чаще наблюдается у мужчин в возрасте 50-60 лет. Поскольку НМС - место дефекта, проявления напоминают миастению гравис (симптомы утомляемости и пониженных рефлексов конечностей). Однако синдром Ламберта-Итона отличается от миастении гравис тем, что мышечная слабость, которая особенно затрагивает мышцы конечностей, не купируется антихолинэстеразными средствами. Это связано с тем, что синдром Ламберта-Итона — результат разрушенного сопряжения между возбуждением окончания нерва и высвобождением АХ в НМС. У некоторых пациентов это связано с аутоантителами против нейрональных потенциал-зависимых Са2+-каналов. Оказывается, что потенциал-зависимые Са2+-каналы экспрессируются в ткани мелкоклеточного рака легкого и как антиген способствуют развитию антител Са2+-канала.
Таблица 8.7 '''Препараты, используемые для лечения спастичности'''
<table border="1">
<tr><td>
<p>Препараты</p></td><td>
<p>Механизм действия</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Баклофен</p></td><td>
<p>Ингибирует сгибательный и разгибательный мышечный спазм через ГАМК<sub>в</sub>-рецептор-опосредованную блокаду афферентной стимуляции а-мотонейронов</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Диазепам</p></td><td>
<p>ГАМКд-рецептор-опосредованная пресинаптическая блокада афферентной стимуляции а-мотонейронов</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дантролен</p></td><td>
<p>Ингибирование сопряжения возбуждение-сокращение в скелетной мышце путем уменьшения высвобождения Са<sup>2+</sup> из саркоплазматического ретикулума</p></td></tr>
</table>
Терапия этого синдрома направлена на увеличение высвобождения нейромедиатора в НМС:
*физические упражнения для улучшения мышечной силы;
*соли кальция, которые могут быть полезны, т.к. Са2+ играет важную роль в высвобождении нейромедиаторов из нервных окончаний (рис. 8.18, табл. 8.8);
*3,4-диаминопиридин, который увеличивает высвобождение медиатора, блокируя проведение К+ в нервных окончаниях. 3,4-Диаминопиридин — простой аналог пиридина, который способен блокировать разнообразные потенциал-зависимые Са2+-каналы с некоторой селективностью к одному типу К+-каналов по сравнению с другим. Этот препарат используют экспериментально, он имеет ограниченное клиническое применение из-за распространенных неблагоприятных эффектов, связанных с ингибированием потенциал-зависимых К+-каналов. Это приводит к широкому диапазону побочных эффектов, главный из которых — возбуждение ЦНС. Препарат назначают внутрь от 4 до 5 раз в день.
Рис. 8.18 Потенциал действия, индуцированный выделением нейротрансмиттера ацетилхолина (АХ), и его метаболизм в нервно-мышечном соединении.
=== Синдром Мак-Ардла ===
Главными симптомами этого синдрома являются слабость, мышечная боль и неподвижность после кратковременного периода физической нагрузки. Причина симптомов заключается в том, что скелетные мышцы не в состоянии расслабиться из-за неадекватного производства АТФ, необходимого для секвестрации Са2+ в саркоплазматическом ретикулуме, что прекращает сокращение. Неадекватное производство АТФ обусловлено невозможностью высвобождения глюкозы из гликогена из-за наследственного дефицита гликогенфосфорилазы в скелетных мышцах. Такие пациенты имеют ограниченное поступление АТФ от глюкозы крови и жирных кислот, необходимых для деятельности мышцы, поэтому возможны лишь кратковременные периоды нормальной скелетномышечной деятельности. У пациентов с синдромом Мак-Ардла отсутствует типичное увеличение в крови лактата и пирувата после физической нагрузки.
Лечение синдрома проводят большими дозами глюкозы или введением эпинефрина или глюкагона для увеличения высвобождение глюкозы из печени (см. табл. 8.8).
Таблица 8.8 '''Лечение двигательных нарушений в результате дефектов возбудимости мышцы'''
<table border="1">
<tr><td>
<p>Нарушение</p></td><td>
<p>Лечение</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Синдром</p>
<p>Ламберта-Итона</p></td><td>
<p>Соли кальция, физические упражнения</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Синдром</p>
<p>Мак-Ардла</p></td><td>
<p>Большие дозы глюкозы, введение эпинефрина или глюкагона</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Врожденная</p>
<p>миотония</p></td><td>
<p>Мембранные стабилизаторы типа хинина и фенитоина</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Тетания</p></td><td>
<p>Нормализация концентрации Са<sup>2+</sup> в плазме</p></td></tr>
</table>
=== Врожденная миотония ===
Врожденная миотония — наследственное нарушение, характеризующееся сильным мышечным спазмом из-за возбудимости мембраны скелетномышечного волокна. Возбудимость возникает из-за структурного дефекта в мембране мышечного волокна, который приводит к гипервозбудимости, поэтому волокно легко перевозбуждается следовыми потенциалами (потенциалами последействия).
Заболевание лечат хинидином или фенитоином, назначаемым внутрь для уменьшения частоты и выраженности судорог. Эти препараты блокируют Na+ и другие потенциал-зависимые ионные каналы. Эти лекарственные средства часто используют для лечения эпилепсии и аритмий (см. далее и главу 13).
=== Тетания ===
Тетания — это распространенное судорожное сокращение мышц (подергивание) вместе с постоянным сокращением мышц рук и ног, заканчивающееся болезненными судорогами. Главная причина — гипокальциемия, которая увеличивает возбудимость двигательных нервов. Считается, что низкий уровень внеклеточного Са2+ увеличивает возбудимость соматических нервов и вызывает повторный запуск, приводящий к постоянному мышечному сокращению. Тетанию также вызывает столбнячный токсин.
Заболевание лечат солями кальция (например, глюконатом кальция), благодаря чему восстановливается внеклеточная концентрация кальция.
== Патофизиология и заболевания периферической нервной системы ==
== Скелетномышечные нарушения ==
=== Миастения гравис ===
Миастения гравис — редкое аутоиммунное заболевание, влияющее на нервно-мышечную систему (рис. 8.15). Характерные симптомы: слабость скелетных мышц и утомление после кратковременного периода повторной деятельности с восстановлением после короткого периода отдыха. Однако в случае прогрессирования болезни сила мышцы у пациентов не всегда возвращается к исходному состоянию после отдыха. Около 85% больных миастенией испытывают общую слабость, поражающую веки, глазные мышцы, мышцы туловища, диафрагмы и длинные мышцы шеи. Иногда слабость ограничивается только веками и экстраокулярными мышцами (15% пациентов), что проявляется птозом.
Миастения гравис встречается в США приблизительно в 100 случаях на 1 млн, обычно у женщин в возрасте около 50 лет и у мужчин старше 60 лет.
'''Патофизиологические особенности миастении гравис—результат дефицита никотиновых холинергических рецепторов в мышцах'''
При миастении гравис количество никотиновых холинергических рецепторов в концевых мышечных пластинах составляет только « 30% нормы. Дефицит рецепторов связан с иммунологическим ответом, вовлекающим тимус, т.к. сила мышц у таких пациентов обычно улучшается после тимэктомии. В сыворотке крови пациентов с миастенией присутствуют антитела к никотиновому рецептору, и антиген может быть локализован в тимусе (рис. 8.16), т.к. холинергические рецепторы обнаружены на поверхности мышечных клеток в тимусе.
'''При миастении гравис сокращение скелетных мышц неадекватно для поддержания физической активности'''
При миастении гравис мышечное сокращение не может быть поддержано, т.к. число взаимодействий нейромедиатор-рецептор меньше нормы вследствие уменьшения количества доступных для функционирования никотиновых рецепторов в концевых мышечных пластинах из-за антител (см. рис. 8.16). В связи с этим во многих мышечных волокнах происходит нарушение передачи, т.е. потенциалы действия могут быть сгенерированы лишь в небольшом количестве мышечных волокон. Вероятно, поэтому сокращение невозможно даже после не большого периода мышечной активности. Однако это можно предотвратить увеличением числа холинергических взаимодействий нейромедиатор-рецептор.
Рис. 8.15 Высвобождение нейротрансмиттера и его взаимодействие с никотиновыми рецепторами в нервно-мышечном синапсе. При миастении гравис никотиновые рецепторы блокируются антителами, предотвращая взаимодействие между нейротрансмиттерами и рецепторами. АХ — ацетилхолин.
Рис. 8.16 Источник образования антигенов и антител при миастении гравис. Схематическое изображение участка тимуса, который содержит модифицированные мышечные клетки с никотиновыми рецепторами на поверхности. Предполагается, что эта железа может быть источником антигена, который служит моделью для получения никотиновых антител у больных миастенией. Эти антитела блокируют никотиновые рецепторы в нервно-мышечном соединении и предотвращают взаимодействие между нейротрансмиттером и никотиновыми рецепторами (см. рис. 8.18). АХ — ацетилхолин.
'''Эффективная лекарственная терапия миастении гравис увеличивает число холинергических взаимодействий нейромедиатора с рецептором'''
Лечение миастении гравис заключается в следующем:
*увеличение концентрации АХ в нервно-мышечном синапсе (например, антихолинэстеразными средствами);
*подавление иммунного ответа.
== Лечение миастении гравис ==
АХ неэффективен как лекарственный препарат, т.к. быстро метаболизируется ацетилхолинэстеразой в НМС и вызывает неблагоприятные эффекты стимуляции мускариновых рецепторов. Однако концентрация АХ в НМС может быть увеличена антихолинэстеразными средствами, которые ингибируют метаболизм АХ. Максимальные эффекты антихолинэстеразных средств обычно развиваются быстро в начале лечения, но после нескольких недель или месяцев терапии такие средства теряют эффективность. Тогда необходимо добавить другие препараты.
Фермент холинэстераза, которую ингибируют этими средствами, существует в двух структурно связанных изоэнзимах: (1) ацетилхолинэстераза (метаболизирует ацетилхолин), которая найдена преимущественно в НМС (и холинергических нейроэффекторных синапсах); (2) семейство эстераз, называемое псевдохолинэстераза или бутирилхолинэстераза (субстраты — неспецифические эфиры), которые найдены главным образом в плазме крови. Эти две разновидности фермента имеют два главных участка связывания — эстеразный и анионный, за которые антихолинэстеразные лекарства конкурируют с ацетилхолином, что ингибирует его метаболизм. Лекарства, которые ингибируют ацетилхолинэстеразу, можно объединить в две группы на основании участка связывания и стабильности взаимодействия с ферментом (например, обратимые и необратимые ингибиторы).
'''Карбаматы — обратимые антихолинэстеразные средства, широко используемые в лечении миастении гравис'''
Карбаматы, особенно неостигмин и пиридостигмин, обратимо ингибируют ацетилхолинэстеразу, связываясь в анионных и эстеразных участках. В течение периода ингибирования (3-6 час) концентрация АХ в НМС увеличивается, в результате происходят повторные взаимодействия с уменьшенным числом никотиновых холинергических рецепторов. Это ведет к улучшению сокращения мышц у пациента с миастенией. Оба средства назначают внутрь, но пиридостигмин имеет большую биодоступность и длительность действия (T1/2 = 4 час), чем неостигмин (Т1/2 = 2 час), и всасывается не полностью.
'''Силу дыхательных движений и жизненную емкость легких обычно используют для мониторирования увеличения мышечной силы после приема антихолинэстеразных средств'''
Для контроля и диагностики миастении гравис используют антихолинэстеразное средство ультракороткого действия — эдрофоний хлорид. Этот метод контроля является профилактической мерой для предотвращения передозировки, которая может уменьшить мышечную силу за счет АХ-вызванной блокады деполяризации никотиновых холинергических рецепторов в НМС у пациентов с миастенией гравис. Эдрофоний хлорид конкурирует с ацетилхолином за обратимое связывание в анионном участке ацетилхолинэстеразы. Улучшение мышечной силы с помощью эдрофония хлорида длится около 5 мин, если препарат вводят внутривенно. Однако, несмотря на непродолжительное действие эдрофония хлорида, в наличии должен быть атропин, чтобы противостоять мускариновым побочным эффектам в результате накопления ацетилхолина.
=== Длительно действующие антихолинэстеразные средства ===
Для лечения миастении гравис также используют длительно действующие (более 3-8 час) антихолинэстеразные средства типа амбенония. Этот препарат действует подобно карбаматам. Фосфорорганические соединения редко используют в клинике, т.к. трудно контролировать дозы из-за необратимого связывания этих препаратов с эстеразным центром ацетилхолинэстеразы. Фосфорорганические антихолинэстеразные вещества используют прежде всего как инсектициды (например, паратион, малатион) и как химическое оружие (например, табун, зарин). Иногда для лечения некоторых форм глаукомы применяют эхотиофат.
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ'''. Эти эффекты возникают из-за накопления ацетилхолина, ведущего к возбуждению мускариновых рецепторов во многих тканях. Побочными эффектами могут быть абдоминальные спазмы, гиперсаливация, увеличение бронхиальной секреции, миоз и брадикардия. Эти эффекты устраняют антагонисты мускариновых рецепторов типа атропина, но обычно его не назначают, поскольку лучше не маскировать появление мускариновых эффектов, которые являются показателем чрезмерной антихолинэстеразной терапии. Большинство пациентов становятся толерантными к этим неблагоприятным эффектам.
'''ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ'''. Эффективность антихолинэстеразных веществ снижается, а симптомы миастении гравис усиливаются, если пациент подвергается воздействию тубокурарина (антидеполяризующий миорелаксант) или амино-гликозидного антибиотика, который нарушает нервно-мышечную передачу.
'''ЛЕКАРСТВА, КОТОРЫЕ ПОДАВЛЯЮТ ИММУННЫЙ ОТВЕТ ПРИ МИАСТЕНИИ ГРАВИС'''. Поскольку эффективность антихолинэстеразной терапии часто уменьшается через несколько недель или месяцев, используют дополнительные терапевтические меры: назначение иммунодепрессантов типа глюкокортикостероидов, которые показаны, если мышечная сила неадекватна.
=== Глюкокортикостероиды ===
Механизм действия глюкокортикостероидов обсужден подробно в главе 9. Глюкокортикостероиды используют в лечении миастении гравис, т.к. они ингибируют синтез антител к никотиновым холинергическим рецепторам в НМС (табл. 8.6). Для этого обычно назначают преднизолон или преднизон, что ведет к увеличению числа доступных никотиновых холинергических рецепторов для взаимодействия с АХ. В результате сила мышц у пациентов с миастенией улучшается. Есть предположение, что полезные эффекты преднизолона могут быть частично обусловлены увеличенным синтезом АХ-рецепторов, которые также улучшают нервно-мышечную передачу при миастении гравис из-за подавления образования антител.
На ранних стадиях терапии преднизолоном мышечная слабость может увеличиваться, поэтому пациентов необходимо госпитализировать при использовании этого лечения впервые. Риск может быть уменьшен начальной терапией: комбинацией антихолинэстеразных средств и малой суточной дозы преднизолона (20 мг). Как только мышечная сила улучшается, дозу глюкокортикостероида можно постепенно увеличивать, а дозу антихолинэстеразного средства одновременно уменьшать до тех пор, пока на фоне одного глюкокортикостероида будет наблюдаться желаемый уровень мышечной силы. Однако лечение миастении гравис глюкокортикостероидами часто длительное, с предпочтительным дневным режимом терапии, чтобы уменьшить риск неблагоприятных эффектов. В этом режиме максимальный .терапевтический эффект можно получить в пределах 6-12 мес.
=== Азатиоприн ===
Азатиоприн (см. также главы 7, 9) используют в качестве альтернативы преднизолону при генерализованной миастении гравис, не отвечающей на глюкокортикостероидную терапию (см. табл. 8.6). Азатиоприн подавляет синтез антител к никотиновому холинергическому рецептору, ингибируя пролиферацию В-лимфоцитов. Эффективность препарата может быть обусловлена метаболитом 6-меркаптопурином, который ингибирует синтез ДНК (см. главу 7). Однако его терапевтическая эффективность развивается медленно, вызывая удовлетворительные клинические результаты после одного года приема.
Таблица 8.6 '''Препараты, используемые для лечения миастении гравис'''
<table border="1">
<tr><td>
<p>Препараты</p></td><td>
<p>Главный эффект</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Антихолинэстеразные (например, неостигмин, пиридостигмин, амбеноний)</p></td><td>
<p>Увеличение концентрации ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Глюкокортикостероиды (например, преднизолон, преднизон)</p></td><td>
<p>Подавляют синтез антител к никотиновым рецепторам</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Азатиоприн</p></td><td>
<p>Ингибирует синтез антител к никотиновым рецепторам</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Циклоспорин</p></td><td>
<p>Ингибирует синтез антител к никотиновым рецепторам</p></td></tr>
</table>
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ'''. Этими эффектами могут быть гриппоподобная реакция, тошнота и рвота, дерматиты, угнетение костного мозга и гепатотоксичность. Многие из этих неблагоприятных эффектов могут развиться в серьезную токсичность, если азатиоприн используют в комбинации с 6-меркаптопурином или аллопуринолом.
=== Циклоспорин А ===
Циклоспорин А — другой иммунодепрессант, используемый в лечении миастении гравис (см. табл.8.6). Его эффективность связана с ингибированием синтеза антител к никотиновому холинергическому рецептору путем блокирования активации Т-клеток-хелперов (см. главу 9). Терапевтический эффект циклоспорина А развивается в пределах 1-2 мес.
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ'''. Включают нефротоксичность, гепатотоксичность, гипертензию и тремор (см. главу 7).
=== Другие подходы к лечению миастении гравис ===
При попытке полностью устранить антигенную стимуляцию для производства антител к никотиновым холинергическим рецепторам в НМС иногда проводят хирургическое удаление тимуса. Эта хирургическая процедура не показана детям, не достигшим половой зрелости, из-за необходимости сохранить роль тимуса в развивающейся иммунной системе.
Для удаления антител к АХ-никотиновым рецепторам можно использовать плазмафорез, но только в качестве экстренной терапии у пациентов с миастеническим кризом (при усилении симптомов заболевания). Терапевтическая эффективность этой процедуры наступает через несколько дней и длится в течение нескольких недель.
== Мышечная спастичность ==
Мышечная спастичность — гипертоническое сокращение скелетных мышц. Она часто бывает симптомом неврологических нарушений типа церебрального паралича, рассеянного склероза и инсульта. Причины гипертонуса мышц:
*чрезмерное растяжение сухожилия, обусловленное повышенной активностью у-нейрона и вызванное возбуждением мышечного веретена;
*сокращение мышцы-сгибателя, приводящее к клонусу, из-за «залпа разгрузки» от афферентных волокон на расположенные ниже мотонейроны (а-мотонейроны).
'''Мышечную спастичность лечат лекарственными средствами, которые уменьшают чрезмерное центростремительное возбуждение а -мотонейронов, иннервирующих скелетные мышцы'''
В качестве лекарственных средств, которые уменьшают чрезмерное центростремительное возбуждение а-мотонейронов (рис. 8.17), для лечения мышечной спастичности предпочтительнее использовать миорелаксанты, т.к. они более избирательны. По сравнению с другими средствами миорелаксанты вызывают расслабление, нарушая и нормальный тонус мышцы, и повышенный тонус из-за судорог любой этиологии.
=== Баклофен ===
Баклофен — хлорофениловый аналог тормозного нейромедиатора ЦНС ГАМК. Препарат был разработан как источник ГАМК, который легко проникает с кровью через гематоэнцефалический барьер.
Баклофен используют преимущественно при спазмах сгибателей и разгибателей. Эти эффекты происходят на уровне спинного мозга, но не связаны воздействием на произвольную мышечную силу или с нормальными сухожильными рефлексами.
Баклофен ингибирует центростремительный импульс к а-мотонейронам через воздействие на пресинаптические ГАМКв-рецепторы центростремительных нервных окончаний и связанных с ними вставочных нейронов. Считают, что связывание баклофена с ГАМКв-рецепторами (соединенными с G-белком) уменьшает приток Са2+ в центростремительный нерв. Таким образом, меньшее количество нейромедиатора высвобождается для активации СХ-мотонейронов, которые становятся менее активными и менее восприимчивыми к циклу событий, ведущих в спастичности.
Рис. 8.17 Нейронный путь, способствующий развитию мио-кяонуса при спастичности, ингибируется диазепамом и ба-клофеном. Растяжение мышц активизирует IA-афференты из мышечного веретена и посылает поток импульсов в а-мотонейрон, запуская сокращение мышцы. Это смягчает натяжение веретена и прекращает активность афферентов. Однако, когда мышцы расслабляются, натяжение на веретене восстанавливается, т.к. чувствительность рефлекса при спастичности увеличивается, и цикл событий повторяется, повышая миоклонус.
'''Баклофен эффективен при мышечной спастичности из-за повреждений спинного мозга и рассеянного склероза, но неэффективен при мышечной спастичности из-за внезапного инсульта и других поражений мозга'''
Баклофен обычно назначают внутрь; он быстро абсорбируется из кишечника. Период полувыведения в плазме крови составляет 3-4 час; « 35% выводится в неизмененном виде почками и через желудочно-кишечный тракт.
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ'''. Включают сонливость (менее выраженную, чем у диазепама), двигательную дискоординацию, умственную заторможенность, тошноту и гипотензию (особенно в случае передозировки). Препарат не рекомендуется назначать пациентам с эпилепсией, т.к. может провоцировать приступы эпилепсии. Баклофен после длительного использования нужно отменять постепенно, т.к. внезапная отмена препарата может вызвать галлюцинации, беспокойство и тахикардию.
=== Диазепам ===
'''Диазепам эффективен для лечения спазма мышц, связанного с повреждениями спинного мозга, но менее эффективен, чем баклофен, особенно при спазме сгибателя'''
Диазепам — это бензодиазепин (см. далее). Препарат полезен в лечении спастичности, т.к. уменьшает тонус мышц, понижая полисинаптические и моносинаптические рефлексы, которые способствуют поддержанию спазма мышц. Действие диазепама происходит как на спинальном, так и на супраспинальном уровнях. Спинальный уровень действия для уменьшения спастичности более важен. Для оказания этого эффекта в спинном мозге диазепам связывается с бензодиазепиновыми рецепторами в ГАМКд-рецепторном комплексе на центростремительных окончаниях нерва, образующих синапс с ОС-мотонейронами (см. рис. 8.17). Это увеличивает пресинаптическое ингибирование, вызываемое ГАМК, при котором возрастает поступление ионов С1~ внутрь клетки после взаимодействия с ГАМКа-рецепторами (табл. 8.7). Диазепам можно назначать внутрь или внутривенно. Период полувыведения « 60 час, в который активный метаболит нордиазепам вносит свой вклад. Диазепам вызывает дозозависимую сонливость.
=== Дантролен ===
В отличие от баклофена и диазепама, дантролен устраняет спастичность, оказывая прямое действие на скелетные мышцы (см. табл. 8.7).
Дантролен — производное гидантоина, которое не только устраняет мышечный спазм, но также вызывает мышечную слабость, что ограничивает его клиническое использование. Механизм действия заключается в ингибировании скелетномышечного сопряжения возбуждение-сокращение. Препарат уменьшает количество Са2+, высвобождаемого из саркоплазматического ретикулума, в результате снижается связь между возбуждением и сокращением, что заканчивается редукцией сокращения, генерируемого в мышце. Фармакологическая активность дантролена доказана уменьшением сокращений скелетных мышц в экспериментальных и клинических условиях.
'''Дантролен используют для устранения спазма при параплегии и гемиплегии'''
Дантролен используют для лечения злокачественной гипертермии (состояния, которое развивается во время общей анестезии) при чрезмерном накоплении внутриклеточного Са2+. Дантролен обычно назначают внутрь, но при этом он абсорбируется неполностью. Препарат имеет период полувыведения 9 час и метаболизируется печенью.
'''ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ'''. Включают мышечную слабость и угнетение, иногда гепатотоксичность. Препарат противопоказан пациентам с дыхательной недостаточностью или болезнью печени. Также рекомендуются регулярные обследования функции печени.
== Двигательные нарушения в результате дефектов возбудимости мышцы ==
Многие нарушения движения связаны с дефектами в базальных ганглиях, но некоторые нарушения -результат ухудшения нервно-мышечной передачи и возбудимости скелетных мышц (например, синдром Ламберта-Итона, синдром Мак-Ардла, врожденная миотония и тетания).
=== Синдром Ламберта-Итона ===
Синдром Ламберта-Итона (миастенический синдром) связан с некоторыми опухолями (особенно с раком легкого). Этот синдром чаще наблюдается у мужчин в возрасте 50-60 лет. Поскольку НМС - место дефекта, проявления напоминают миастению гравис (симптомы утомляемости и пониженных рефлексов конечностей). Однако синдром Ламберта-Итона отличается от миастении гравис тем, что мышечная слабость, которая особенно затрагивает мышцы конечностей, не купируется антихолинэстеразными средствами. Это связано с тем, что синдром Ламберта-Итона — результат разрушенного сопряжения между возбуждением окончания нерва и высвобождением АХ в НМС. У некоторых пациентов это связано с аутоантителами против нейрональных потенциал-зависимых Са2+-каналов. Оказывается, что потенциал-зависимые Са2+-каналы экспрессируются в ткани мелкоклеточного рака легкого и как антиген способствуют развитию антител Са2+-канала.
Таблица 8.7 '''Препараты, используемые для лечения спастичности'''
<table border="1">
<tr><td>
<p>Препараты</p></td><td>
<p>Механизм действия</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Баклофен</p></td><td>
<p>Ингибирует сгибательный и разгибательный мышечный спазм через ГАМК<sub>в</sub>-рецептор-опосредованную блокаду афферентной стимуляции а-мотонейронов</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Диазепам</p></td><td>
<p>ГАМКд-рецептор-опосредованная пресинаптическая блокада афферентной стимуляции а-мотонейронов</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дантролен</p></td><td>
<p>Ингибирование сопряжения возбуждение-сокращение в скелетной мышце путем уменьшения высвобождения Са<sup>2+</sup> из саркоплазматического ретикулума</p></td></tr>
</table>
Терапия этого синдрома направлена на увеличение высвобождения нейромедиатора в НМС:
*физические упражнения для улучшения мышечной силы;
*соли кальция, которые могут быть полезны, т.к. Са2+ играет важную роль в высвобождении нейромедиаторов из нервных окончаний (рис. 8.18, табл. 8.8);
*3,4-диаминопиридин, который увеличивает высвобождение медиатора, блокируя проведение К+ в нервных окончаниях. 3,4-Диаминопиридин — простой аналог пиридина, который способен блокировать разнообразные потенциал-зависимые Са2+-каналы с некоторой селективностью к одному типу К+-каналов по сравнению с другим. Этот препарат используют экспериментально, он имеет ограниченное клиническое применение из-за распространенных неблагоприятных эффектов, связанных с ингибированием потенциал-зависимых К+-каналов. Это приводит к широкому диапазону побочных эффектов, главный из которых — возбуждение ЦНС. Препарат назначают внутрь от 4 до 5 раз в день.
Рис. 8.18 Потенциал действия, индуцированный выделением нейротрансмиттера ацетилхолина (АХ), и его метаболизм в нервно-мышечном соединении.
=== Синдром Мак-Ардла ===
Главными симптомами этого синдрома являются слабость, мышечная боль и неподвижность после кратковременного периода физической нагрузки. Причина симптомов заключается в том, что скелетные мышцы не в состоянии расслабиться из-за неадекватного производства АТФ, необходимого для секвестрации Са2+ в саркоплазматическом ретикулуме, что прекращает сокращение. Неадекватное производство АТФ обусловлено невозможностью высвобождения глюкозы из гликогена из-за наследственного дефицита гликогенфосфорилазы в скелетных мышцах. Такие пациенты имеют ограниченное поступление АТФ от глюкозы крови и жирных кислот, необходимых для деятельности мышцы, поэтому возможны лишь кратковременные периоды нормальной скелетномышечной деятельности. У пациентов с синдромом Мак-Ардла отсутствует типичное увеличение в крови лактата и пирувата после физической нагрузки.
Лечение синдрома проводят большими дозами глюкозы или введением эпинефрина или глюкагона для увеличения высвобождение глюкозы из печени (см. табл. 8.8).
Таблица 8.8 '''Лечение двигательных нарушений в результате дефектов возбудимости мышцы'''
<table border="1">
<tr><td>
<p>Нарушение</p></td><td>
<p>Лечение</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Синдром</p>
<p>Ламберта-Итона</p></td><td>
<p>Соли кальция, физические упражнения</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Синдром</p>
<p>Мак-Ардла</p></td><td>
<p>Большие дозы глюкозы, введение эпинефрина или глюкагона</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Врожденная</p>
<p>миотония</p></td><td>
<p>Мембранные стабилизаторы типа хинина и фенитоина</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Тетания</p></td><td>
<p>Нормализация концентрации Са<sup>2+</sup> в плазме</p></td></tr>
</table>
=== Врожденная миотония ===
Врожденная миотония — наследственное нарушение, характеризующееся сильным мышечным спазмом из-за возбудимости мембраны скелетномышечного волокна. Возбудимость возникает из-за структурного дефекта в мембране мышечного волокна, который приводит к гипервозбудимости, поэтому волокно легко перевозбуждается следовыми потенциалами (потенциалами последействия).
Заболевание лечат хинидином или фенитоином, назначаемым внутрь для уменьшения частоты и выраженности судорог. Эти препараты блокируют Na+ и другие потенциал-зависимые ионные каналы. Эти лекарственные средства часто используют для лечения эпилепсии и аритмий (см. далее и главу 13).
=== Тетания ===
Тетания — это распространенное судорожное сокращение мышц (подергивание) вместе с постоянным сокращением мышц рук и ног, заканчивающееся болезненными судорогами. Главная причина — гипокальциемия, которая увеличивает возбудимость двигательных нервов. Считается, что низкий уровень внеклеточного Са2+ увеличивает возбудимость соматических нервов и вызывает повторный запуск, приводящий к постоянному мышечному сокращению. Тетанию также вызывает столбнячный токсин.
Заболевание лечат солями кальция (например, глюконатом кальция), благодаря чему восстановливается внеклеточная концентрация кальция.
