== Физиология кожи ==

[[Image:Ph_18_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 18.1]]

''Рис. 18.1 Кожа состоит из трех слоев. Самый поверхностный слой кожи — эпидермис, толщина которого варьирует на разных участках тела. Под эпидермисом расположена дерма, состоящая из коллагена и некоторого количества эластических волокон. Подкожный слой представляет собой самый глубокий слой кожи и состоит в основном из жировой ткани, разделенной фиброколла-геновыми перегородками.''

== Патофизиология и заболевания кожи ==

Лечение повреждений кожи независимо от их причин (травма или заболевание) проводят для устранения заболевания и восстановления или улучшения нормальной функции кожи.

*состояния кожи (например, воспаление и ожоги повышают абсорбцию).

Для лечения кожных заболеваний часто применяют местнодействующие лекарственные средства. Однако при оценке отношения польза-риск необходимо учитывать вероятность развития системных эффектов при их применении.

== Дерматит и экзема ==

''Рис. 18.2 Экзема, (а) Гистологически экзема характеризуется спонгиозом эпидермиса, пропитанного воспалительным инфильтратом, состоящим в основном из моноцитов (предоставлено P. McKee), (б) Места действия лекарств при экземе: смягчающие средства помогают уменьшить чрезэпидермальную потерю воды, которая повышена в результате спонгиоза; глюкокортикостероиды действуют как противовоспалительные и сосудосуживающие средства и уменьшают клеточное деление кератиноцитов.''

=== Глюкокортикостероиды ===

Следует учесть, что соли гидрокортизона существенно различаются по эффективности, поэтому дерматологи избегают назначать глюкокортикостероиды вне зависимости от их специфики. Фторированные глюкокортикостероиды обладают особенно сильным действием и системной абсорбцией. Есть сведения о том, что новые глюкокортикостероиды, флутиказона пропионат и мометазона фуроат, представляют собой сильные местные глюкокортикостероиды с менее выраженной системной абсорбцией.

<p>Гидрокортизон 0,1, 0,5, 1, 2,5%</p>

<p>Гидрокортизона ацетат 1%</p>

<p>Флуоцинолона ацетонид 0,00 2 5%</p>

<p>Метилпреднизолона ацетат 0,25%</p></td></tr>

<p>Гидрокортизон с мочевиной </p>

<p>Алклометазона дипропионат 0,05%</p>

<p>Флуокортолона пивалат 0,1, 0,25%</p>

<p>Флурандренолид 0,0 1 25%</p></td></tr>

<p>Гидрокортизона бутират 0,1%</p>

<p>Беклометазона дипропионат 0,0 2 5 , 0,05%</p>

<p>Мометазона фуроат 0,1%</p>

<p>Триамцинолона ацетонид 0,1%</p></td></tr>

<p>Очень высокая активность</p></td><td>

<p>Клобетазола пропионат 0,05%</p>

Эффективность циклоспорина, облегчающего симптомы атопической экземы, была обнаружена случайно у пациентов, перенесших трансплантацию органов и одновременно страдавших экземой. Клинические испытания, проведенные на взрослых пациентах и детях, показали эффективность этого агента, часто проявляющуюся уже вскоре после начала лечения. Однако через несколько недель после окончания терапии заболевание рецидивировало. В настоящее время циклоспорин рекомендуют для кратковременного лечения атопической экземы у взрослых пациентов в случае отсутствия реакции на обычные способы терапии.

До начала лечения циклоспорином необходимо тщательно обследовать пациентов, особенно в отношении функции почек. Уровень лекарственного средства в крови у пациентов с заболеваниями кожи обычно не определяют, т.к. используемые дозы (максимум 5 мг/кг) существенно ниже применяемых при трансплантации органов. Пациентам, принимающим циклоспорин, рекомендуется избегать избыточного солнечного освещения, а также лечения ультрафиолетовым облучением. Это обусловлено хорошо известным повышением числа случаев рака кожи у пациентов после трансплантации органов, что частично связано с иммуносупрессивной терапией.

=== Азатиоприн ===

=== Смягчающие средства ===

'''САЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА'''. Салициловая кислота растворима в алкоголе, но плохо растворяется в воде. Предполагается, что она действует путем солюбилизации белков клеточной поверхности, сохраняющих роговой слой в интактном состоянии, и приводит к десквамации. Кератолитический эффект проявляется при концентрации 3-6%, но более высокие концентрации могут разрушить кожу.

Помимо лечения акне салициловую кислоту в концентрации 16-40% используют для разрушения простых бородавок, а в сочетании с местным применением глюкокортикостерондов — для повышения проницаемости кожи (концентрация примерно 10%). Салициловую кислоту используют вместе с бензойной кислотой в составе мази Уайтфилда, обладающей фунгицидными свойствами и применяемой при лечении микозов кожи.

=== Ниацинамид ===

=== Антибиотики ===

'''СИСТЕМНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ'''. При лечении акне пероральное применение антибиотиков (табл. 18.4) более эффективно, чем местное. Лечение следует проводить как минимум 6 мес, однако некоторое улучшение должно появиться уже через 3 мес.

В клетках ретиноиды стабилизируют лизосомы, повышают активность РНК-полимеразы, увеличивают включение тимидина в ДНК и повышают концентрацию ПГЕ2, цАМФ и цГМФ. Это действие ретиноидов опосредуют рецепторы ретиноевои кислоты (RAR) — члены суперсемейства тиреоидных/стероидных рецепторов. RAR связывают ретиноиды и ДНК и функционируют как факторы транскрипции, инициирующие ее.

<p>Таблица 18.5 Ретиноиды</p></td></tr>

<p>Заболевание</p></td></tr>

<tr><td>

Регулярное нанесение крема, содержащего 0,05% третиноина, в течение как минимум 4 мес улучшает внешний вид фотоповрежденной кожи. Препарат показан для лечения пятнистой гиперпигментации и мелкой морщинистости, вызываемой постоянным воздействием солнечного света. Недавно в качестве средства местного лечения псориаза был использован тазаротен, представляющий собой аналог витамина А, действующий как агонист рецепторов ретиноевой кислоты, но он также сильно раздражает кожу.

<p>Таблица 18.6 Местное применение ретиноидов при лечении акне</p></td></tr>

<tr><td>

<p>Третиноин </p>

== Применение противомалярийных средств для лечения заболеваний кожи ==

*ингибируют синтез простагландинов, хемотаксис и гидролитические ферменты;

== Сульфонамидные препараты ==

== Другие лекарства, модифицирующие иммунный ответ ==

*усиление лизиса коллагена;

Колхицин используют при лечении разнообразных кожных болезней, характеризующихся лейкоцитарной инфильтрацией кожи, включая синдром Бехчета, псориаз, ладонно-подошвенный пустулез, герпетиформный дерматит, синдром Свита, некротизирующий васкулит, детский дерматомиозит и системный склероз.

'''ТАЛИДОЛЛИД'''. Талидомид принадлежит к иммуномодулирующим агентам, активность которых не изучена достаточно хорошо, однако, вероятно, связана со снижением концентрации ФНО-а. Талидомид используют для лечения упорного афтозного изъязвления, особенно у больных ВИЧ. Установлено, что препарат оказывает благоприятный эффект при лечении гангренозной пиодермы, синдрома Бехчета и узловатой лепрозной эритеме.

Побочные эффекты талидомида связаны с его выраженной тератогенностью, поэтому данный препарат противопоказан всем женщинам, которые могут забеременеть. Необходимо проводить тщательный мониторинг для определения у пациентов нейропатии на ранней (в идеале — субклинической) стадии.

Кинетика талидомида не изучена достаточно хорошо; его Т1/2 составляет 3-5 час.

*отражающие солнцезащитные агенты — это инертные минеральные вещества (диоксид титана, оксид цинка, красный битум, каламин). Косметически эти средства менее привлекательны, т.к. они жирные, пахнут и видны на коже.

<p>Таблица 18.8 Абсорбирующие солнцезащитные агенты и преимущественно поглощаемая длина волны</p></td></tr>

<tr><td>

Коммерческие препараты содержат эти ингредиенты в различных соотношениях.

'''На практике защита, создаваемая солнцезащитными агентами, составляет примерно половину той, которую можно было бы ожидать, исходя из величины кожного защитного фактора'''

Качество солнцезащитных препаратов повышалось с косметической точки зрения, как и их водоустойчивость, стойкость и эффективность. Однако активные ингредиенты, основа, ароматические вещества и стабилизатор способны вызывать раздражение, аллергические, фототоксические и фотоаллергические реакции.

Системная терапия рекомендуется в случае вагинальной инфекции или инфекции полости рта, а также при опоясывающем лишае. Существуют данные, что в дополнение к уменьшению выделения вируса и ускорению выздоровления раннее антивирусное лечение снижает частоту появления постгерпетической невралгии, которая может быть очень тягостной для пациента. Абсорбция ацикловира при пероральном применении вариабельна, поэтому при тяжелом заболевании и герпетической экземе рекомендуется парентеральное введение. До появления антивирусных агентов герпетическая экзема часто приводила к летальному исходу, нередко возникали длительные поражения глаз.

'''Для лечения взрослых пациентов вместо ацикловира рекомендуется валацикловир — пролекарство с более высокой биодоступностью'''

Системное применение ацикловира, валацикловира и фамцикловира сокращает сроки выздоровления, а иногда прерывает заболевание генитальным герпесом. Эти агенты эффективны также при лечении инфекций, вызываемых вирусом ветряной оспы, в том числе опоясывающего лишая. В этом случае начало антивирусной терапии в первые 72 час после появления сыпи сокращает продолжительность боли и сыпи, уменьшает частоту возникновения, тяжесть и длительность хронических болей (постгерпетической невралгии). Риск осложнений со стороны зрения в результате поражения вирусом глазной ветви тройничного нерва также снижается при рано начатом лечении. Профилактическое применение ацикловира показано пациентам с недостаточностью иммунной системы, у которых возникает рецидивирующая полиморфная эритема после герпетической инфекции.

== Антибактериальные лекарственные средства ==

=== Местное применение антибиотиков ===

Фузидовая кислота активна против Staphylococcus aureus и может быть использована для лечения ранних поверхностных кожных инфекций, например импетиго и фолликулита, хотя при этих заболеваниях часто необходимо системное применение антибиотиков. Резистентность к фузидовой кислоте развивается относительно быстро, однако в отсутствие лечения происходит реколонизация чувствительными к фузидовой кислоте видами. Мупироцин также активен против S. aureus, включая MRSA, поэтому его, возможно, следует зарезервировать для лечения инфекций, вызываемых MRSA. Недавно против резистентных микроорганизмов стали применять линезолид.

Для большинства пациентов с целлюлитом характерно типичное развитие заболевания: сначала возникают тяжелые, сходные с гриппом симптомы, на 12-36 час опережающие какие-либо клинические проявления в пораженной части тела, которая затем краснеет, становится горячей и отечной, что свойственно стрептококковой инфекции. Препаратом выбора является вводимый системно пенициллин. В редких случаях целлюлит вызывают стафилококковые инфекции у ослабленных, иммунодефицитных пациентов и больных диабетом. Наряду с пенициллином следует назначить антистафилококковые антибиотики. Если у пациента существует аллергия к пенициллину, необходимо применить эритромицин. Несмотря на правильно проводимую антибиотикотерапию, признаки заболевания могут сохраняться несколько недель. В таких случаях, если целлюлит не распространяется, не следует заменять применяемый антибиотик другим. Сроки выздоровления минимальны лишь у тех пациентов, которых начинают правильно лечить при первом появлении симптомов. Пациентов, перенесших один эпизод целлюлита, следует предупредить о возможности скорого рецидива заболевания и необходимости немедленного начала антибиотикотерапии. Следует подумать о длительном применении пенициллина V, например 250 мг 2 раза в день в течение 3-6 мес, т.к. повторный и последующие рецидивы стрептококкового целлюлита происходят довольно часто.

== Антимикотические лекарственные средства ==

Антисептические лекарственные средства (табл.18.10) могут быть использованы вместо антибиотиков.

<p>Побочные эффекты</p></td></tr>

<tr><td>

Побочные эффекты мочевины — раздражение и жжение, особенно в области промежности и при наложении плотной повязки. Для лечения солнечного кератоза местно используют комбинацию гиалуронидазы и диклофенака натрия (3%). S-аминолевули-новую кислоту и метиламинолевулинат применяют как компонент фотодинамической терапии для фотосенсибилизации кожи при лечении предопухолевого кератоза. Предполагают, что эти медикаменты действуют как окисляющие агенты.

'''САЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА'''. Низкие (до 2%) концентрации салициловой кислоты применяют для лечения акне (см. ранее). Более высокие концентрации (до 50%) можно использовать для уничтожения бородавок и мозолей, однако лекарство противопоказано пациентам с диабетом I типа или периферическими сосудистыми заболеваниями, т.к. могут возникнуть изъязвления. Салициловая кислота абсорбируется чрескожно (см. ранее).

'''Местные нестероидные противовоспалительные средства и капсаицин способны устранять боль'''

Недавно опубликованы данные о том, что капсаицин активирует ванилоидные рецепторы чувствительных нервов, вследствие чего, возможно, десенсибилизирует данные рецепторы к действию эндогенных активаторов, к числу которых относятся низкий pH, тепло и некоторые липидные медиаторы, образующиеся при воспалительном процессе.

'''Зуд можно облегчить с помощью системного применения антагонистов гистаминовых Н1рецепторов'''

== Маскирующие кремы ==

Маскирующие кремы содержат диоксид титана на мазевой основе с разнообразными цветовыми оттенками, позволяющими сделать выбор соответственно месту нанесения и цвету кожи пациента. Наилучшие результаты получают при консультации со специалистом.

== Литература ==