Редактирование: Тромболитики

{{Клинфарм3}}
== Тромболитики ==

=== Фибринолиз и тромболизис ===

Фибринолиз — это ферментативное растворение тромбов под действием плазмина, расщепляющего фибрин. Неактивный предшественник плазмина плазминоген превращается в плазмин путем разрыва одной пептидной связи.

Специфичность плазмина невысока: помимо фибрина он расщепляет многие плазменные белки, включая некоторые факторы свертывания. Тромболитики растворяют не только патологические тромбы, но и отложения фибрина в местах повреждения сосудов. Поэтому кровоточивость — основное осложнение тромболизиса.

В норме регуляция фибринолиза приводит к удалению патологических тромбов, не затрагивая фибрин в области повреждения сосуда (Collen and Lijnen, 1994). Эндотелиальные клетки в ответ на многие стимулы, включая закупорку сосуда, выделяют тканевой активатор плазми-ногена. В крови его быстро ингибируют антиактиваторы плазминогена 1 и 2, поэтому он действует главным образом местно. Тканевой активатор плазминогена соединяется с фибрином и превращает связанный с фибрином плазминоген в плазмин. Места связывания фибрина в молекулах плазмина и плазминогена располагаются в области N-концевого участка (см. ниже). С этими же участками молекулы связывается и ингибитор плазмина а2-антиплазмин. Поэтому плазмин, связанный с фибрином, защищен от ингибирования, тогда как на свободный плазмин быстро действует ингибитор. Небольшая часть а2-антиплазмина ковалентно связана с фибрином, предотвращая его преждевременное растворение. Этот регуляторный механизм, однако, оказывается неэффективным при введении активаторов плазминогена, запускающих массивный фибринолиз.

=== Плазминоген === 

Это одноцепочечный гликопротеид, состоящий из 791 аминокислотного остатка. Он превращается в активную протеазу (плазмин) после расщепления пептидной связи между остатками Apr560 и Вал56'. В N-концевой части молекулы плазминогена (и плазмина) находятся высокоаффинные лизинсвя-зывающие участки (в области так называемого крингл-домена между аминокислотными остатками в положениях 80 и 165), которые обеспечивают взаимодействие с фибрином. С этими же участками связывается и а2-антиплазмин, главный ингибитор плазмина. Концентрация плазминогена в крови составляет в среднем 2 мкмоль/л. Один из продуктов расщепления плазминогена, лишенный первых 76 аминокислотных остатков, — лиз-плазминоген — связывается с фибрином намного быстрее, чем интактная молекула.

=== Альфа2-антиплазмин === 

Этот гликопротеид из 452 аминокислотных остатков инактивирует плазмин, образуя с ним стабильный комплекс. В норме а2-антиплазмин содержится в плазме в концентрации 1 ммоль/л, способной инактивировать 50% плазмина. При выраженной активации плазминогена запасы а2-анти-плазмина истощаются, и начинается генерализованное расщепление фибрина и фибриногена. Продукты деградации фибриногена препятствуют образованию фибрина, усиливая тем самым кровоточивость. Альфа2-антиплазмин действует чрезвычайно быстро — при условии, что лизинсвязывающие участки на молекуле плазмина не заняты фибрином или антифибринолитическими средствами (например, аминокапроновой кислотой; см. ниже).

=== Стрептокиназа === 

Это продуцируемый β-гемодитическими стрептококками белок с молекулярной массой 47 000. способный образовывать стабильный нековалентный эквимолярный комплекс с молекулой плазминогена. При этом в молекуле плазминогена обнажается активный центр, и начинается расщепление свободных молекул плазминогена у Apr40. В результате плазминоген превращается в плазмин.

Лечение стрептокиназои начинают с насыщающей дозы (250 000 МЕ или 2.5 мг в/в), так как из-за перенесенных раньше стрептококковых инфекций в крови больных могут содержаться антитела к этому белку. Уровень антител у разных людей неодинаков, но для лечения это не имеет большого значения, так как при коронарном тром-болизисе вводят большие дозы стрептокиназы. В отсутствие антител Т1/2 стрептокиназы составляет примерно 40— 80 мин (Battershill et al., 1994). Комплекс стрептокиназы с плазминогеном не ингибируется а2-антиплазмином. Помимо общих для всех тромболитиков геморрагических осложнений лечение стрептокиназой может сопровождаться лихорадкой, аллергическими или, реже, анафилактическими реакциями.

Для коронарного тромболизиса применяют также анистреп-лазу — комплекс стрептокиназы с лиз-плазминогеном, содержащим в активном центре ацилированный остаток серина (ISIS-3, 1992). Ацильная группа этого остатка гидролизуется in vivo, позволяя комплексу связаться с фибрином еще до активации лиз-плазминогена, обеспечивая определенную избирательность действия. Тем не менее струйное введение терапевтической дозы препарата (30 ед) при коронарном тромболизисе вызывает выраженный системный фибринолиз.

=== Тканевой активатор плазминогена === 

Это сериновая протеаза, состоящая из 527 аминокислотных остатков. В отсутствие фибрина она слабо активирует плазминоген (Со1-len and Lijnen, 1994). После соединения тканевого активатора плазминогена с фибрином скорость активации связанного плазминогена возрастает, в сотни раз превышая скорость активации свободного плазминогена. Взаимодействие с фибрином обеспечивает лизинсвязываюший участок, расположенный в области «пальца» на N-концевом участке молекулы, который гомологичен таким же участкам молекулы фибронектина. В норме, при концентрации тканевого активатора плазминогена 5—10 нг/мл, его низкое сродство к фибрину препятствует образованию плазмина и развитию системного фибри-нолиза. При терапевтическом же применении концентрация тканевого активатора плазминогена в крови достигает 300—3000 нг/мл. Расщепление тканевого активатора плазминогена происходит в печени, а его Т1/2 составляет 5—10 мин. Алтеплаза — рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, успешно применяемый для тромболизиса при инфаркте миокарда. Коронарный тромболизис рекомендуется проводить следующим образом: сначала вводят 15 мг алтеплазы в/в струйно, затем — 0,75 мг/кг (не более 50 мг) в течение 30 мин и 0,5 мг/кг (не более 35 мг) за последующий час. Основное осложнение — кровоточивость (см. ниже). Алтеплаза достаточно дорога: в пересчете на терапевтическую дозу она в несколько раз дороже стрептокиназы. Ретеплаза — укороченный вариант тканевого активатора плазминогена, по свойствам она сходна с алтеплазой.

=== Урокиназа === 

Это двухцепочечная сериновая протеаза, состоящая из 411 аминокислотных остатков. Ее выделяют из культуры почечных клеток человека. Урокиназа метаболизируется в печени, ее Т1/2 составляет 15—20 мин. Лечение рекомендуется начинать со струйного введения насыщающей дозы (1000—4500 МЕ/кг), а затем проводить длительную инфузию различной продолжительности со скоростью 4400 М Е/кг/ч. Этот препарат сейчас не очень популярен, так как обладает одновременно недостатками двух других тромболитических средств: I) он дорог, подобно алтеплазе, 2) он не связывается с фибрином и поэтому вызывает системный фибринолиз, подобно стрептокиназе. Производство урокиназы сейчас приостановлено по техническим причинам. Саруплаза (проуроки на за, или одноцепочечная урокиназа) способна связываться с фибрином перед активацией плазминогена, обеспечивая избирательность действия. Сейчас этот препарат проходит клинические испытания.

== Геморрагические осложнения тромболизиса == 

Причины кровоточивости — главного осложнения при лечении любыми тромболитиками — следующие: 1) растворение «физиологических» тромбов, то есть отложений фибрина в местах повреждений сосудов, 2) разрушение факторов свертывания (особенно V и VIII) и развитие системного фибринолиза и фибриногенолиза в результате избыточного образования плазмина. Истинную частоту кровотечений, вызываемых стрептокиназой, урокиназой и алтеплазой, оценить непросто. В ранних исследованиях кровотечения нередко возникали из-за частого применения инвазивных методов контроля. Зачастую тромболитики назначали вместе с гепарином, что также усиливало кровоточивость. Недавние испытания показали, что добавление гепарина к комбинации тромболитиков с аспирином не дает дополнительных преимуществ (Collins et al., 1997; Zijlstra etal., 1999).

Противопоказания к проведению тромболизиса приведены в табл. 55.1. При перечисленных в этой таблице состояниях следует избегать также инвазивных вмешательств (катетеризации сердца, исследования газов артериальной крови). У 2—4% больных сочетание стрептокиназы или алтеплазы с гепарином приводит к тяжелым геморрагическим осложнениям, самое серьезное из которых — внутричерепное кровоизлияние. Геморрагический инсульт возможен при любых схемах лечения, особенно включающих гепарин. В нескольких крупных испытания было показано, что назначение алтеплазы увеличивает частоту геморрагического инсульта примерно на 0,3%. Хотя алтеплазу относят к избирательным тромболитикам, она вызывает кровотечения несколько чаще, чем другие тромболитики. Возможно, это связано с тем, что алтеплаза в большей степени действует на физиологические тромбы, и поэтому кровоточивость в местах травм может быть сильнее, несмотря на менее выраженный системный фибринолиз. Недавние крупные испытания показали, что в отсутствие гепарина стрептокиназа редко дает серьезные осложнения (менее 1% случаев). Поэтому при ее назначении в таких же дозах, какие использовались в этих испытаниях, риск осложнений может быть достаточно мал, даже у больных с некоторыми из перечисленных в табл. 55.1 состояний (например, с артериальной гипертонией). Результаты лечения инфаркта миокарда алтеплазой и стрептокиназой в трех больших (почти 100 000 больных) испытаниях были одинаковы. В комбинации с аспирином оба препарата снижали летальность и риск повторных инфарктов примерно на 30%(Zijlstra et al., 1999). Tак как алтеплаза дороже и чаще вызывает кровотечения, при коронарном тромболизисе лучше использовать стрептокиназу. Алтеплазу стоит назначать больным, получавшим ранее стрептокиназу и имеющим высокий титр антител к ней. В недавних исследованиях ангиопластика (с установкой стента или без нее) дала лучшие результаты, чем тромболизис (Cairns et al., 1998; Michels and Yusuf, 1995; Weaver et al., 1997).

Таблица 55.1. '''Противопоказания к тромболизису'''

*Оперативные вмешательства в течение последних 10 сут, включая биопсии, пункции сосудов, недоступных для пережатия; недавние тяжелые травмы, недавняя реанимация 
*Тяжелые желудочно-кишечные кровотечения в последние 3 мес
*Артериальная гипертония с диастолическим АД выше 110 мм рт. ст. в анамнезе 
*Активное кровотечение или нарушения гемостаза 
*Объемный процесс в полости черепа или перенесенный ранее геморрагический инсульт 
*Расслаивающая аневризма аорты 
*Острый перикардит 

При инфаркте миокарда тромболитики дают геморрагические осложнения реже, чем при венозных тромбозах «ТЭЛА. Схемы лечения этих болезней отличаются главным образом длительностью. Если при инфаркте миокарда тромболитики вводят в течение 1—3 ч, то при венозных тромбозах — в течение 12—72 ч. Возможно, столь продолжительного лечения стоит избегать. Недавние исследования показали, что результаты тромболизиса при инфаркте миокарда улучшаются при одновременном назначении малых доз аспирина. Изучается также возможность использования других антиагрегантов и схем лечения. Вероятно, назначение аспирина с тиенопиридинами или блокаторами гликопротеида ПЬ/Ша еще больше увеличит эффективность тромболизиса.

=== Аминокапроновая кислота === 

Этот препарат, представляющий собой аналог лизина, блокирует лизинсвязываюшие участки плазминогена и плазмина, препятствуя их соединению с фибрином. Поэтому аминокапроновая кислота эффективно подавляет фибринолиз и показана при состояниях, сопровождающихся избыточным фибринолизом. В других ситуациях ее эффективность сомнительна. Основная проблема — нарушение растворения образующихся тромбов. Так, при гематурии закупорка мочеточника тромбом на фоне лечения аминокапроновой кислотой может вызвать почечную недостаточность. Аминокапроновая кислота уменьшает также кровоточивость при удалении зубов у больных гемофилией и операциях на предстательной железе, но не ясно, насколько этот эффект значим. При других геморрагических диатезах аминокапроновая кислота бесполезна: либо из-за малой эффективности, либо из-за тромбообразования (например, после субарахноидального кровоизлияния). Аминокапроновая кислота хорошо всасывается при приеме внутрь и на 50% экскретируется в неизмененном виде с мочой в течение 12 ч. Лечение обычно начинают с насыщающей дозы (4—5 г в течение 1 ч в/в) с последующей инфузией со скоростью 1 г/ч до остановки кровотечения. Максимальная суточная доза — 30 г. К редким осложнениям относятся миопатия и некрозы мыши.


== Читайте также ==

*[[Средства, влияющие на свертывание крови]]
*[[Гемостатики (коагулянты, ингибиторы фибринолиза)]]
*[[Средства, уменьшающие проницаемость сосудов]]
*[[Противосвертывающая система крови]]
*[[Антикоагулянты прямого действия]]
*[[Антикоагулянты непрямого действия]]
*[[Средства, влияющие на фибринолиз]]
*[[Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов]]