Редактирование: Дофамин

== Дофамин ==
{{Клинфарм1}}
Дофамин (3,4-дигидроксифенилэтиламин; табл. 10.1) — это непосредственный предшественник [[норадреналин]]а и [[адреналин]]а. Он служит медиатором в структурах ЦНС, отвечающих за управление движениями (гл. 12, 20, 22), и обладает важными фармакологическими свойствами. Дофамин инактивируется КОМТ и МАО и поэтому при приеме внутрь неэффективен. Дофаминовые рецепторы подробно описаны в гл. 22.

=== фармакологические свойства ===

'''Сердечно-сосудистая система'''. Влияние дофамина на сердечно-сосудистую систему опосредовано несколькими типами рецепторов, различающимися по сродству к этому медиатору (Goldberg and Rajfer, 1985). В низких концентрациях он действует преимущественно на сосудистые D1-рецепторы — особенно в почечных, брыжеечных и коронарных сосудах. Активация этих рецепторов, сопряженных с аденилатциклазой, приводит к повышению внутриклеточной концентрации цАМФ и к расширению сосудов (Missale et al., 1998). При действии низких концентраций дофамина повышаются почечный кровоток, СКФ и экскреция натрия. В связи со всеми этими особенностями дофамин применяют при низком сердечном выбросе, сочетающемся с почечной недостаточностью (например, при тяжелой сердечной недостаточности).

В средних концентрациях дофамин оказывает положительный инотропный эффект на сердце, опосредованный активацией β1-адренорецепторов. Кроме того, он вызывает высвобождение норадреналина из адренергических окончаний, что также сопровождается стимуляцией деятельности сердца. Тахикардия при введении дофамина менее выражена, чем при введении изопреналина (см. ниже). Под действием средних концентраций дофамина обычно повышается систолическое и пульсовое АД, но диастолическое АД либо не меняется, либо возрастает незначительно. ОПСС при введении низких и средних концентраций дофамина обычно также не меняется — видимо, из-за того, что в некоторых органах (в частности, кишечнике и почках) он вызывает расширение сосудов, а в других органах — лишь небольшое их сужение. Наконец, в высоких концентрациях дофамин активирует сосудистые а1-адренорецепторы, что приводит к генерализованной вазоконстрикции.

'''Прочие эффекты'''. Несмотря на наличие в ЦНС дофаминовых рецепторов, дофамин при обычном введении центральных эффектов, как правило, не оказывает, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер.

'''Побочные эффекты, противопоказания и меры предосторожности'''. При шоке перед введением дофамина необходимо устранить гиповолемию (переливанием крови или кровезаменителей). Осложнения, возникающие при передозировке дофамина, обычно связывают с его симпатомиметической активностью (хотя усиление адренергических влияний может быть обусловлено естественным течением шока). При инфузии дофамина возможны тошнота, рвота, тахикардия, стенокардия, нарушения ритма сердца, головная боль, чрезмерное повышение АД, спазмы периферических сосудов. Затекание дофамина из вены в окружающие ткани может приводить к их некрозу. Описаны редкие случаи гангрены пальцев рук и ног при длительной инфузии дофамина.

Больным, принимающим ингибиторы МАО, дофамин либо не назначают, либо вводят в уменьшенной (в десять раз и больше) дозе. Тщательная коррекция дозы необходима также у больных, принимающих трициклические антидепрессанты, — у них реакции на дофамин могут сильно различаться.

'''Применение'''. Дофамин применяют при тяжелой сердечной недостаточности — особенно сочетающейся с олигурией и нормальным либо низким ОПСС. При тяжелой хронической сердечной и почечной недостаточности дофамин может временно улучшить состояние сердца и почек, однако данных о его положительном влиянии на долгосрочный прогноз мало (Marik and Iglesias, 1999). Дофамин может быть эффективен при кардиогенном и септическом шоке (лечение шока рассмотрено ниже).

Дофамин вводят только в/в. Обычно начинают со скорости инфузии 2—5 мкг/кг/мин; при необходимости скорость постепенно увеличивают до 20—50 мкг/кг/мин. Во время инфузии необходимо следить за показателями состояния миокарда, кровоснабжения жизненно важных органов (прежде всего головного мозга), диурезом. В большинстве случаев введение дофамина проводят в блоке интенсивной терапии, где постоянно регистрируют АД, ДЗЛА и ЭКГ. Снижение диуреза, тахикардия, появление нарушений ритма сердца — показания к остановке или замедлению инфузии. Поскольку действие дофамина прекращается быстро, скорость инфузии легко можно подбирать до получения желаемого результата.

К близким по действию препаратам относятся фенолдопам и допексамин. Фенолдопам — это избирательный D,-стимулятор, оказывающий гипотензивный эффект при тяжелой артериальной гипертонии (Elliott et al., 1990; Nichols et al., 1990). На а- и β-адренорецепторы он, по-видимому, не действует. В/в введение фенолдопама приводит к расширению сосудов ряда органов, в том числе — коронарных, почечных (как приносящих, так и выносящих артериол) и брыжеечных (Brogden and Markham, 1997). Его применяют при тяжелой артериальной гипертонии или гипертоническом кризе, когда необходимо быстро снизить АД. Допексамин — это синтетический аналог дофамина, действующий как надофаминовые рецепторы, так и на β2-адренорецепторы. Возможно, он обладает и другими эффектами, например тормозит обратный захват катехоламинов (Fit-ton and Benfield, 1990). Есть данные о его эффективности при тяжелой сердечной недостаточности, сепсисе и шоке. В США допексамин не применяют.