Редактирование: Вспомогательные обезболивающие средства

{{Клинфарм1}}
== Вспомогательные обезболивающие средства ==

[[Общие анестетики]] редко назначают изолированно. Обычно их сочетают с другими препаратами, усиливающими различные составляющие общей анестезии и позволяющими уменьшить дозу анестетика и риск побочных эффектов. Здесь мы кратко остановимся на применении таких препаратов в качестве вспомогательных средств при общей анестезии; более подробное их описание приводится в соответствующих главах.

=== Бензодиазелины === 

Бензодиазепины (гл. 17) чаще используются в качестве транквилизаторов, а не общих анестетиков, поскольку в анестезирующих дозах вызывают слишком длительную амнезию и заторможенность. Их применяют перед вводной анестезией, так как они обладают анксиолитическим и седативным действием и способствуют амнезии. Бензодиазепины можно также использовать при манипуляциях, не требующих общей анестезии. В пред- и послеоперационном периоде чаще применяют мидазолам, реже — диазепам и лоразепам. Мидазолам растворим в воде и обычно вводится в/в, хотя можно вводить его и внутрь, в/м или ректально. Внутрь мидазолам обычно назначают детям для достижения седативного эффекта. При в/в введении мидазолам почти не вызывает раздражения вен. Напротив, растворы диазепама и лоразепама содержат пропиленгликоль, который и раздражает сосудистую стенку, вызывая боль, а в некоторых случаях и тромбофлебит. Другое преимущество мидазолама, прежде всего перед лоразепамом, — быстрое развитие и короткая продолжительность действия. Максимальный эффект при введении препарата в дозах, вызывающих седативный эффект (0,01—0,07 мг/кг), достигается через 2мин и продолжается 30 мин (Revesetal., 1985). У пожилых чувствительность к бензодиазепинам возрастает, а продолжительность их действия увеличивается (Jacobs et al., 1995), поэтому дозы уменьшают. Мидазолам метаболизируется в печени; клиренс его составляет 6—1 мл/мин/кг, что равно клиренсу метогекситала и примерно в 20 и 7 раз выше, чем у диазепама и лоразепама соответственно (Greenblattetal., 1981; Revesetal., 1985). Мидазолам лучше, чем другие бензодиазепины, подходит для инфузии, хотя продолжительность его действия при длительном введении возрастает (рис. 14.3). Бензодиазепины уменьшают мозговой кровоток и метаболизм, но в меньшей степени, чем барбитураты. Эти препараты обладают выраженным противосудорожным действием и используются при эпилептическом статусе (Modica et al., 1990). Бензодиазепины умеренно снижают АД и угнетают дыхание, в некоторых случаях вызывая апноэ (Reves et al., 1985). Таким образом, при в/в введении бензодиазепинов обязателен мониторинг АД и ЧДД.

=== Анальгетики === 

За исключением [[кетамин]]а, ни [[Ингаляционные анестетики|ингаляционные]], ни [[неингаляционные анестетики]] не относятся к сильным анальгетикам. Поэтому для подавления гемодинамических реакций на болевые раздражители и снижения дозы общего анестетика дополнительно назначают анальгетики. При небольших операциях используют НПВС, в том числе ингибиторы циклооксигеназы-2 и парацетамол. Однако препаратами выбора, применяемыми в пред- и послеоперационном периоде, остаются наркотические анальгетики из-за быстрого и мощного обезболивающего эффекта. Наиболее распространены следующие парентеральные наркотические анальгетики: фентанил, суфентанил, алфентанил, ремифентанил, петидин и морфин. Анальгетический эффект этих препаратов обусловлен стимуляцией опиатных м-рецепторов (Pasternak,1993). По активности (в сравнении с морфином) эти препараты распределяются следующим образом: суфентанил (х1000) > ремифентанил (х300) > фентанил (х100) > алфентанил (х15) > морфин (x1) > петидин (х0,1) (Clotz andNahata, 1991; Glass etal., 1993; Martin, 1983). Подробнее о наркотических анальгетиках см. гл. 23.

Выбор наркотического анальгетика определяется главным образом длительностью действия, поскольку в эквивалентных дозах их анальгетический и побочные эффекты одинаковы. Ремифентанил характеризуется сверхкоротким действием (около 10 мин) и не накапливается при повторных введениях или длительной инфузии (Glass et al., 1993). Он особенно удобен при кратковременных вмешательствах, не сопровождающихся длительной болью. Средняя продолжительность действия фентанила, алфентанила и суфентанила при однократном введении составляет соответственно 30, 20 и 15 мин. При длительном введении продолжительность действия наркотических анальгетиков, как и общих анестетиков, существенно меняется (Shafer and Varvel, 1991). Особенно возрастает продолжительность действия фентанила, в несколько меньшей степени — суфентанила, еще меньше — алфентанила. За исключением ремифентанила, все перечисленные препараты метаболизируются в печени, а их метаболиты выводятся с мочой и желчью (Tegeder et al.,1999). Ремифентанил гидролизуется тканевыми и плазменными эстеразами (Westmoreland et al., 1993). Метаболиты морфина, накапливающиеся при длительном введении, оказывают существенное обезболивающее и снотворное действие (Christrup, 1997).

При [[Вводная анестезия|вводной анестезии]] наркотические анальгетики уменьшают реакцию на болевые раздражители (например, интубацию трахеи и разрезы кожи). Дозы при последующих введениях (струйных или капельных) выбирают в зависимости от интенсивности болевого раздражения и гемодинамических реакций. Все наркотические анальгетики существенно снижают ЧДД и ЧСС, а также (в значительно меньшей степени) АД (Bowdle, 1998). В высоких дозах наркотические анальгетики могут вызывать ригидность мышц, затрудняющую вентиляцию легких. Все наркотические анальгетики, и в особенности морфин, могут вызывать спазм сфинктера Одди (Hahn et al., 1988; Thuneetal., 1990). Все эти препараты в одинаковой степени усиливают тошноту, рвоту и зуд после окончания анестезии (Watcha and White, 1992). Петидин уменьшает озноб, нередко возникающий при выходе из анестезии (Раиса et al., 1984). У других наркотических анальгетиков этот эффект не столь выражен, что объясняется меньшей активностью в отношении опиатных к-рецепторов. Наркотические анальгетики иногда сочетают с нейролептиком дроперидолом (гл. 20). При этом развивается нейролептанальгезия — обезболивание в сочетании с относительной обездвиженностью при сохранном или нарушенном сознании. В этих условиях добавление 70% закиси азота обычно достаточно для анестезии. В настоящее время нейролептанальгезия используется редко, обычно в тех случаях, когда ингаляционные или неингаляционные анестетики относительно противопоказаны. Наркотические анальгетики часто вводят интратекально или эпидурально для лечения острой и хронической боли. Такие пути введения наркотических анальгетиков (иногда в сочетании с местными анестетиками) возможны и для обезболивания при многих хирургических вмешательствах, однако угнетение дыхания и зуд ограничивают их использование при обширных операциях.

=== Миорелаксанты === 

Подробно миорелаксанты рассматриваются в [[Миорелаксанты]]; здесь мы лишь кратко остановимся на общих вопросах их применения при общей анестезии. Деполяризующие (например, суксаметония хлорид) и недеполяризующие (например, панкуроний) миорелаксанты часто используют во время вводной анестезии для расслабления мышц челюсти, шеи и верхних дыхательных путей и облегчения ларингоскопии и интубации трахеи. При смешивании миорелаксантов с барбитуратами образуется осадок, поэтому вводить миорелаксант можно лишь после того, как в венозном катетере не осталось барбитурата. Миорелаксанты часто вводят в течение всей операции для облегчения хирургического доступа и дополнительной гарантии обездвиженности больного. Естественно, миорелаксанты не являются анестетиками и не могут использоваться вместо них. Когда миорелаксация более не требуется, вводят антагонисты недеполяризующих миорелаксантов — [[Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ)|ингибиторы АХЭ]] (например, неостигмин или эдрофоний). Их сочетают с [[Блокаторы М-холинорецепторов|М-холиноблокаторами]] (например, гликопиррония бромидом или атропином) для предотвращения чрезмерной стимуляции М-холинорецепторов. Недеполяризующие миорелаксанты почти не оказывают побочных эффектов, за исключением высвобождения гистамина, вызываемого некоторыми из этих препаратов. С другой стороны, суксаметония хлорид оказывает серьезные побочные эффекты, вызывая брадикардию, гиперкалиемию, выраженную миалгию, а у предрасположенных лиц — злокачественную гипертермию.

== Перспективы ==

Многообещающими представляются два новых класса общих анестетиков — стероидные анестетики и [[Альфа-адреностимуляторы|а2-адреностимуляторы]]. Клонидин (а2-адреностимулятор) уже используется в качестве вспомогательного средства при общей анестезии благодаря его обезболивающим и седативным свойствам. Однако его широкому применению мешают сердечно-сосудистые побочные эффекты, в том числе брадикардия и артериальная гипотония (Hayashi and Maze, 1993). Продолжаются испытания новых а2-адреностимуляторов. Недавно в США было разрешено применение дексмедетомидина в качестве седативного препарата в отделениях реанимации. Сам по себе этот препарат, как и клонидин, не вызывает надежной и предсказуемой общей анестезии, однако он может существенно, на 90%, уменьшать МАК ингаляционных анестетиков (Aho et al., 1992). Таким образом, а2-адреностимуляторы позволяют уменьшить дозу общих анестетиков и наркотических анальгетиков и, возможно, ускорить выведение из анестезии и снизить риск побочных эффектов. Кроме того, в отличие от общих анестетиков, для а2-адреностимуляторов существуют специфические антагонисты, такие, как атипамезол (Karhuvaara et al., 1991). Эти препараты позволяют немедленно прервать анестезию. Декс-медетомидин, применяемый как седативное средство в отделениях реанимации (в дозе 0,2—0,7 мг/кг/ч), меньше угнетает дыхание, чем наркотические анальгетики и бензодиазепины. Однако не рекомендуется вводить его более 24 ч из-за опасности рикошетной артериальной гипертонии.

Давно известно, что некоторые стероиды обладают седативным и анестезирующим действием. В 1971 г. в Европе начали применять стероид альфаксалон в качестве неингаляционного анестетика. Однако вскоре он был запрещен из-за частых тяжелых аллергических реакций, вызванных, скорее всего, растворителем Кремофором EL (Moneret-Vautrin et al., 1983; Tachon et al., 1983). Таким образом, официально утвержденных стероидных анестетиков пока нет. Тем не менее стероидные анестетики обладают некоторыми свойствами, которые делают их перспективными общими анестетиками, поэтому их клинические испытания продолжаются (Gray et al., 1992; Powell et al., 1992). Прегнанолон вызывает общую анестезию, не требуя дополнительных средств и не вызывая сильной боли в месте инъекции. Он оказывает меньшее побочное действие на сердечно-сосудистую систему, чем [[барбитураты]] и [[пропофол]] (Van Hemelrijck et al., 1994). Однако выведение из анестезии после введения прегнанолона значительно медленнее, чем после [[пропофол]]а. Поиск идеального анестетика продолжается, и одним из направлений такого поиска можно считать разработку новых стероидных анестетиков и их антагонистов, а также изучение механизмов их действия (Covey et al., 2000; Wit-tmeretal., 1996).

== Литература ==

*Abboud, Т.К., Zhu, J., Richardson, М., Peres Da Silva, E., and Donovan, M. Intravenous propofol vs thiamylal-isoflurane for caesarean section, comparative maternal and neonatal effects. Acta. Anaesthesiol. Scand., 1995, 39:205-209.
*Aho, М., Erkola, О., Kallio, A., Scheinin. H., and Koittila, K. Dexme-detomidine infusion for maintenance of anesthesia in patients undergoing abdominal hysterectomy. Anesth. Analg., 1992,75:940—946.
*Bahlman, S.H., Eger, E.1.11, Halsey, M.J., Stevens, W.C., Shakespeare, T.E, Smith, N.T., Cromwell, Т.Н., and Fourcade, H. The cardiovascular effectsofhalothane in man during spontaneous ventilation. Anesthesiology, 1972,36:494-502.
*Belelli, D., Lambert, J.J., Peters, J.A., Wafford, K., and Whiting, P.J. The interaction of the general anesthetic etomidate with the gamma-ami-nobutyric acid type A receptor is influenced by a single amino acid. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A., 1997,94:11031-11036.
*Brand, L., Mark, L.C., Snell, M.M., Vrindten, P., and Dayton, P.G. Physiologic disposition of methohexital in man. Anesthesiology, 1963, 24: 331-335.
*Christensen, H.D., and Lee, I.S. Anesthetic potency and acute toxicity of optically active disubstituted barbituric acids. Toxicol Appl. Pharmacol., 1973,26:495-503.
*Covey, D.F., Nathan, D., Kalkbrenner, М., Nilsson, K.R., Hu, Y., Zo-rumski, C.F., and Evers, A.S. Enantioselectivity of pregnanolone-induced gamma-aminobutyric acid(A) receptor modulation and anesthesia. 
*Violet, J.М., Downie, D.L., Nakisa, R.C., Lieb, W.R., and Franks, N.P. Differential sensitivities of mammalian neuronal and muscle nicotinic acetylocholinc receptors to general anesthetics. Anesthesiology, 1997, 86: 866-874.
*Wada, D R., Bjorkman, S., Ebling, W.F., Harashima, H., Harapat, S.R., and Stanski, U.K. Computer simulation of the effects of alterations in blood flows and body composition on thiopental pharmacokinetics in humans. Anesthesiology, 1997,87:884—899.
*Weiskopf, R.B., Holmes, M.A., Eger, E.l. H., Johnson, B.H., Rampil, I J., and Brown, J.G. Cardiovascular effects of 1653 in swine. Anesthesiology, 1988,69:303-309.
*Wulfsohn, N.L., and Joshi, C.W. Thiopentone dosage based on lean body ms. Br. J. Anaesth., 1969,41:516—521.
*Zeilhofer, H.U., Swandulla, D., Geisslinger, G., and Brune, K. Differential effects of ketamine enantiomers on NMDA receptor currents in cultured neurons. Eur.J. Pharmacol., 1992, 213:155—158.
@@ Строка 25: / Строка 25: @@
 Давно известно, что некоторые стероиды обладают седативным и анестезирующим действием. В 1971 г. в Европе начали применять стероид альфаксалон в качестве неингаляционного анестетика. Однако вскоре он был запрещен из-за частых тяжелых аллергических реакций, вызванных, скорее всего, растворителем Кремофором EL (Moneret-Vautrin et al., 1983; Tachon et al., 1983). Таким образом, официально утвержденных стероидных анестетиков пока нет. Тем не менее стероидные анестетики обладают некоторыми свойствами, которые делают их перспективными общими анестетиками, поэтому их клинические испытания продолжаются (Gray et al., 1992; Powell et al., 1992). Прегнанолон вызывает общую анестезию, не требуя дополнительных средств и не вызывая сильной боли в месте инъекции. Он оказывает меньшее побочное действие на сердечно-сосудистую систему, чем [[барбитураты]] и [[пропофол]] (Van Hemelrijck et al., 1994). Однако выведение из анестезии после введения прегнанолона значительно медленнее, чем после [[пропофол]]а. Поиск идеального анестетика продолжается, и одним из направлений такого поиска можно считать разработку новых стероидных анестетиков и их антагонистов, а также изучение механизмов их действия (Covey et al., 2000; Wit-tmeretal., 1996).
-== Читайте также ==
-*[[Анестезиология]]
-*[[История анестезиологии]]
-*[[Анестезия в предоперационный период]]
-*[[Анестезия в интраоперационный период]]
-**[[Вводная анестезия]]
-**[[Поддержание анестезии]]
-*[[Местная анестезия]]
-*[[Анестезия в послеоперационный период]]
-*[[Общие анестетики]]
-*[[Местные анестетики]]
-*[[Средства для наркоза]]
-*[[Неингаляционные анестетики]]
-*[[Ингаляционные анестетики]]
 == Литература ==