Редактирование: Вывих ключицы

{{DISPLAYTITLE:Вывих ключицы - лечение}}
''Читайте также:'' [[Перелом ключицы: симптомы, лечение]]

== Вывих акромиального конца ключицы ==

=== Основные признаки ===

*Отек и боль в области акромиально-ключичного сустава.
*Неодинаковые контуры надплечья с разных сторон (выпячивание или западение акромиального конца ключицы на стороне поражения).
*Боль при попытке поднять руку вперед.
*На рентгенограмме виден вывих ключицы.

=== Профилактика ===

Лучший способ профилактики — избегание ударов сверху вниз по плечевому суставу.

=== Клиническая картина ===

[[Image:O_80_1.jpg|300px]]

Вывихи акромиального конца ключицы возникают главным образом от сильного удара сверху вниз по плечевому суставу. Ведущий симптом вывиха — боль в области акромиально-ключичного сустава и большее или меньшее снижение подвижности в плечевом суставе. Пострадавший обычно прижимает руку к туловищу.

Пальпировать ключицу лучше в ее средней трети — в таком случае можно быть уверенным, что если у ее акромиального конца появляется боль, то она не вызвана надавливанием на ушибленные мягкие ткани. При легких травмах можно, попросив пострадавшего взяться больной рукой за противоположное плечо, надавить вниз на локоть больной руки — появление боли в акромиально-ключичном суставе указывает на вывих ключицы.

Вывихи акромиального конца ключицы принято классифицировать по тяжести, в зависимости от степени повреждения капсульно-связочного аппарата. Различают полные и неполные вывихи акромиального конца ключицы: при неполных вывихах разрывается только акромиально-ключичная связка, а клювовидно-ключичная связка остается цела, тогда как при полных вывихах разрываются обе связки. Более подробна классификация этих вывихов по типам. Раньше в нее входили три типа вывихов: тип I — самый легкий, лишь с частичным разрывом акромиально-ключич-ной связки; тип II — вывих с полным разрывом акромиально-ключичной, но сохранением клювовидно-ключичной связки и тип III — вывих с полным разрывом обеих связок и капсулы акромиально-ключичного сустава. Теперь эта классификация пополнилась тремя дополнительными типами — по сути, особыми формами вывиха типа III с сильным смещением акромиального конца ключицы. При типе IV акромиальный конец ключицы смешается назад и прободает фасцию трапециевидной мышцы; при типе V происходит сильное опущение плечевого сустава и относительное смещение акромиального конца ключицы вверх, отчего расстояние между ним и клювовидным отростком лопатки увеличивается в 2—3 раза, а при типе VI акромиальный конец ключицы смешается вниз, под клювовидный отросток лопатки, и застревает в этом положении.

Распознать вывихи акромиального конца ключицы часто можно уже во время осмотра, но для подтверждения и уточнения диагноза необходима рентгенография плечевого сустава. Ее проводят в прямой и аксиальной проекции; причем наиболее информативные снимки в прямой проекции получаются тогда, когда пучок излучения напранлен примерно на 10° вверх, в сторону головы. Стоит также сделать обзорный рентгеновский снимок верхней части грудной клетки, чтобы сопоставить расстояние между акромиальным концом ключицы и клювовидным отростком лопатки с больной и со здоровой стороны. Выполнять рентгенографию с нагрузкой на руки, как правило, не требуется.

=== Лечение ===

Тактика лечения определяется тяжестью вывиха. Вывихи типов I и II хорошо поддаются консервативному лечению, которое состоит в иммобилизации руки косыноч-ной повязкой на 2—4 нед, до исчезновения боли. Затем начинается реабилитация, направленная на восстановление подвижности и силы руки. Лечение вывихов типа III (то есть полных вывихов) у спортсменов остается предметом споров: преобладают сторонники консервативного лечения, однако немало и тех, кто отстаивает целесообразность операции. Вывихи типов IV—V подлежат открытому вправлению с внутренней фиксацией ключицы и ушиванием клювовидно-ключичной связки.

Помимо иммобилизации руки косыночной повязкой для облегчения боли консервативное лечение иногда включает ношение специального ключичного ортеза, оказывающего давление на акромиальный конец ключицы, достаточное для его вправления, но, разумеется, не настолько сильное, чтобы вызвать пролежень. Для снятия боли и отека на первых порах используют 
лед и анальгетики. Боль служит главным препятствием к раннему началу лечебной физкультуры; она же служит ориентиром при раннем подборе нагрузок. Лечебную физкультуру начинают с изометрических упражнений, поскольку они наиболее эффективны, пока подвижность в плечевом суставе все еще низкая, и постепенно переходят к изотоническим упражнениям.

Возвращаться к спорту можно лишь тогда, когда подвижность в плечевом суставе полностью восстановлена и движения в нем (а также пальпация акромиально-ключич-ного сустава и потягивание за руку безболезненны.

== Повязки при вывихе акромиального конца ключицы ==
{{Повязки}}
Лейкопластырную повязку начинают с наложения якорных полосок на [[Плечо, плечевой пояс и плечевой сустав|плечо]], надплечье, грудь и спину (рис. 5.2). Сосок при этом должен быть защищен марлей или бинтом. Последовательно накладывают полоски лейкопластыря от якорной полоски на плече к якорной полоске на надплечье и от якорной полоски на груди к якорной полоске на спине.

[[Image:Ris_5_2.jpg|250px]]

'''Рисунок 5.2.''' Повязка при вывихе акромиального конца ключицы. '''А.''' Перед наложением на плечевой сустав или грудь любых лейкопластырных повязок, которые могут захватить сосок, необходимо закрыть его марлей или бинтом. '''Б—В.''' Наложите якорные полоски на надплечье, грудь, спину и плечо. '''Г—Е.''' Накладывайте полоски лейкопластыря от якорной полоски на плече к якорной полоске на надплечье и от якорной полоски на груди к якорной полоске на спине так, чтобы они перекрещивались над акромиально-ключичным суставом.

Вместо этой повязки (или в дополнение к ней) можно наложить защитную подкладку поверх акромиально-ключичного сустава и закрепить ее эластичным бинтом. На рис. 5.3 показан способ изготовления защитной подкладки из ортопласта и закрепления ее с помощью колосовидной повязки. Таким же способом можно изготавливать защитные подкладки для использования при других травмах, например при ушибах плеча, четырехглавой мышцы бедра или гребня подвздошной кости.

[[Image:Ris_5_3.jpg|250px]] 

'''Рисунок 5.3.''' Использование защитной подкладки из ортопласта. '''А—Д.''' Изготовьте защитную подкладку из ортопласта.''' Е—И.''' Закрепите ее над плечевым суставом с помощью колосовидной повязки из эластичного бинта.

[[Image:Ris_5_3_1.jpg|250px]] [[Image:Ris_5_3_2.jpg|250px]] 

'''Рисунок 5.3.'''(продолжение и окончание).'''К—М.''' Можно накладывать защитную подкладку поверх лейкопластырной повязки, описанной на рис. 5.2. '''Н—Т.''' Для закрепления защитной подкладки можно применять вариант колосовидной повязки, не закрывающий проксимальную часть плеча.

=== Повязка Мак-Коннела при вывихе акромиального конца ключицы ===

При вывихе акромиального конца ключицы можно использовать повязку Мак-Коннела (рис. 5.4). Наложенная на длительное время, эта повязка способствует сближению акромиона и акромиального конца ключицы.

[[Image:Ris_5_4.jpg|250px]]

'''Рисунок 5.4.''' Повязка Мак-Коннела при вывихе акромиального конца ключицы. Для повязки используйте клейкий эластичный подкладочный бинт «Cover-Roll Stretch» и высокопрочный неэластичный лейкопластырь «Leukotape».''' А.''' Наложите первую полоску клейкого эластичного бинта вдоль плеча и надплечья, начиная от места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости и оканчивая местом на 2—3 см проксимальнее акромиально-ключичного сустава.'''Б.''' Наложите вторую полоску клейкого эластичного бинта перпендикулярно к первой, от клювовидного отростка до ости лопатки. '''В.''' Наложите первую полоску лейкопластыря поверх первой полоски клейкого эластичного бинта, одновременно вправляя акромиальный конец ключицы в акромиально-ключичный сустав.

[[Image:Ris_5_4_1.jpg|250px]]

'''Рисунок 5.4''' (окончание). '''Г.''' Наложите вторую полоску лейкопластыря перпендикулярно первой. '''Д.''' Точка пересечения полосок должна находиться над ак-ромиапьно-ключичным суставом. При необходимости можно наложить второй слой лейкопластыря.

=== Упражнения для мышц, действующих на плечевой сустав ===

В большинстве видов спорта, особенно в тех, которые требуют частых махов руками над головой, необходимы достаточная сила и гибкость мышц, действующих на плечевой сустав. Для их растяжки удобно использовать трость с поперечной рукояткой: она помогает достичь максимальной амплитуды движений в плечевом суставе (рис. 5.5).

[[Image:Ris_5_5.jpg|250px]]

'''Рисунок 5.5.''' Трость с поперечной рукояткой для растяжки мышц плеча с помощью сгибания '''(А)''', отведения '''(Б)''' и вращения плеча наружу '''(В).'''

Для укрепления мышц выполняют упражнения с гантелями (рис. 5.6) или резиновым эспандером (рис. 5.7).

[[Image:Ris_5_6.jpg|250px]]

'''Рисунок 5.6.''' Упражнения с гантелями для укрепления мышц, отводящих '''(А)''', сгибающих '''(Б)''' и разгибающих '''(В)''' плечо. Обычно достаточно поднимать руку так, чтобы она была параллельна полу (А—Б).

[[Image:Ris_5_7.jpg|250px]]

'''Рисунок 5.7.''' Резиновый эспандер удобно использовать для укрепления мышц, вращающих плечо наружу '''(А)''' или внутрь '''(Б).'''

=== Прогноз ===

Возвращение в те виды спорта, в которых необходимо поднимать руку над головой (например, в плавание, теннис и бейсбол), происходит позже, чем в те, для которых такое движение неважно (например, в футбол или регби).

=== Литературные источники ===

*Dumonski М et al: Evaluation and management of acromioclavicular joint injuries. Am J On hop 2004; 33(10):526.
*Su EP et al: Using suture anchors for coracoclavicular fixation in treatment of complete acromioclavicular separation. Am J Orthop 2004;33(5):256.

== Вывих грудинного конца ключицы ==

Вывихи грудинного конца ключицы—достаточно редкая травма, вызванная либо ударом сбоку по плечу или падением на отведенную руку (причина в первую очередь передних вывихов), либо сильным ударом спереди по ключице (причина задних вывихов). Тяжесть травмы колеблется от растяжения связок с легким подвывихом ключицы до разрыва связок и капсулы и полного вывиха ключицы.

[[Image:O_87.jpg|300px]]

=== Передний вывих грудинного конца ключицы ===

'''Основные признаки'''

*В анамнезе — травма верхней части грудной клетки.
*На месте грудинного конца ключицы — болезненная опухоль.
*На рентгенограммах и компьютерных томограммах грудной клетки виден вывих ключицы.

'''Клиническая картина'''

Передний вывих грудинного конца ключицы встречается чаше заднего. При осмотре пострадавшего обращает на себя внимание опухоль на месте грудинного конца пораженной ключицы. Рентгенографически такой вывих подтвердить непросто, поскольку сходящиеся грудина, ключица и ребро затеняют грудино-ключичный сустав; приходится выполнять снимки в косой проекции. Если, несмотря на нормальные рентгенограммы грудной клетки, подозрение на вывих остается, стоит прибегнуть к более чувствительному методу диагностики — КТ.

'''Лечение'''

Обычно симптомы быстро проходят самостоятельно, а подвижность плечевого сустава не страдает. Что касается вправления грудинного конца ключицы, то по этому поводу ведутся оживленные споры. Существующие операции сопровождаются довольно высоким риском осложнений, а после закрытого вправления ключицы ее сложно удержать в нужном положении.

=== Задний вывих грудинного конца ключицы ===

'''Основные признаки'''

*В анамнезе — травма верхней части грудной клетки.
*Боль в области грудинного конца ключицы.
*Возможны охриплость, затруднение дыхания и глотания.
*На рентгенограммах и компьютерных томограммах грудной клетки виден вывих ключицы.

'''Клиническая картина'''

Задний вывих грудинного конца ключицы встречается гораздо реже переднего, но несравненно его опаснее, поскольку может сопровождаться травмами трахеи, пищевода и магистральных сосудов. Набор симптомов колеблется от легкой или умеренной боли в области грудинного конца ключицы до охриплости, затруднения дыхания и глотания и подкожной эмфиземы (при разрыве трахеи).

'''Лечение'''

Раннее закрытое вправление заднего вывиха грудинного конца ключицы обычно дает устойчивый результат. Чтобы произвести вправление, под плечи лежащего на спине больного подкладывают подушку, после чего разогнутую руку отводят на 90° и тянут на себя, а если этого недостаточно для вправления, то помощник, захватив ключицу пальцами или стерильным бельевым зажимом, подтягивает ее вперед. В исключительных случаях требуется закрытое вправление под общей анестезией или открытое вправление.

После вправления больному накладывают шину и рекомендуют для снятия боли прикладывать к ключице лед и принимать внутрь НП ВС. Через 2—3 нед, когда грудино-ключичный сустав достаточно заживет, можно приступать к упражнениям на разработку плечевого сустава. Поднимать руку можно не ранее чем через 3 нед после травмы.

== Переломы Салтера—Харриса грудинного конца ключицы ==

у спортсменов моложе 25 лет вместо вывихов грудинного конца ключицы могут возникать переломы, проходящие через проксимальный эпифизарный хрящ. Клинически такие переломы (особенно со смешением) напоминают вывихи и лечатся консервативно. Дальнейший рост ключицы, как правило, не страдает, и репозиции отломков (если только нет сильного смещения) не требуется; достаточно назначить обезболивающие средства. Иногда родители обнаруживают у своего ребенка плотное объемное образование возле грудинного конца ключицы и, опасаясь злокачественной опухоли, обращаются к врачу. При сборе анамнеза выясняется, что за несколько недель до этого ребенок перенес травму, а объемное образование — всего лишь костная мозоль на месте заживающего перелома ключицы, что и подтверждается рентгенологически.

''Литературные источники''

Battaglia ТС et al: Interposition arthroplasty with bone-tendon allograft: a technique for treatment of the unstable sternoclavicular joint. J Orthop Trauma 2005; 19(2): 124.
@@ Строка 96: / Строка 96: @@
 Вывихи грудинного конца ключицы—достаточно редкая травма, вызванная либо ударом сбоку по плечу или падением на отведенную руку (причина в первую очередь передних вывихов), либо сильным ударом спереди по ключице (причина задних вывихов). Тяжесть травмы колеблется от растяжения связок с легким подвывихом ключицы до разрыва связок и капсулы и полного вывиха ключицы.
+[[Image:O_87.jpg|300px]]
 === Передний вывих грудинного конца ключицы ===
@@ Строка 139: / Строка 141: @@
 Battaglia ТС et al: Interposition arthroplasty with bone-tendon allograft: a technique for treatment of the unstable sternoclavicular joint. J Orthop Trauma 2005; 19(2): 124.
-== Читайте также ==
-*[[Спортивные травмы плеча - лечение]]
-*[[Растяжение связок плеча (лечение)]]
-*[[Хруст в суставах]]
-*[[Вывих плеча - лечение]]
-*[[Вращательная манжета плеча]]
-*[[Плавание: травмы плеча, лечение]]
-[[Категория:Здоровье]]