Редактирование: Нестабильность локтевого сустава

== Вальгусная нестабильность локтевого сустава ==

Основные симптомы, принципы диагностики и лечения и прогноз при вальгусной нестабильности описаны в разделе «Боль в медиальной локтевой области» (см. «Повреждение локтевой коллатеральной связки и вальгусная нестабильность локтевого сустава»).

=== Заднелатеральная ротационная нестабильность ===

'''Основные признаки'''

*Нестабильность локтевого сустава вызвана повреждением латеральной локтевой коллатеральной связки.
*Подвывих или вывих в локтевом суставе.
*Травматический вывих в анамнезе.
*Характерны внезапное нарушение функции локтевого сустава, его блокада, щелчки при обычной двигательной активности.
*Отсутствие болезненности.
*Нормальный объем движений.
*Положительная проба на заднелатеральную ротационную нестабильность.
*Отрицательные пробы на варусную и вальгусную нестабильность.
*Дифференциальный диагноз проводят с вальгусной нестабильностью локтевого сустава.

'''Патогенез и профилактика'''

Поскольку у спортсменов заднелатеральная ротационная нестабильность локтевого сустава бывает следствием травмы, профилактические меры менее значимы по сравнению с ранней диагностикой, основанной на тщательно собранном анамнезе и объективном исследовании. Заднелатеральная ротационная нестабильность может быть также ятрогенной: например, после использования заднелатерального доступа по Кохеру, когда возможно повреждение лучевой коллатеральной связки, или доступа по Бойду для отсечения дистального конца лучевой коллатеральной связки от места прикрепления. Риск заднелатеральной ротационной нестабильности снижается, если целость лучевой коллатеральной связки восстанавливают.

'''Клиническая картина''' 

Причин заднелатеральной ротационной нестабильности много: вывихи локтевого сустава, растяжение связок, переломы головки лучевой кости, венечного отростка, слабость связочного аппарата суставов, а также варусная деформация локтевого сустава. В итоге развивается слабость латеральной локтевой коллатеральной связки или происходит ее разрыв, что делает локтевой сустав неустойчивым при сочетании осевого давления с супинацией и отведением предплечья. В результате может возникнуть патологический наружный вращающий момент, поворачивающий локтевую кость относительно плечевой кости и вызывающий вывих или подвывих головки лучевой кости и смещение ее назад.

Заднелатеральная ротационная нестабильность локтевого сустава не только делает невозможными занятия спортом, но и значительно ограничивает повседневную активность. Больных могут беспокоить рецидивирующие подвывихи предплечья, болезненное щелканье в локтевом суставе и его блокада. При разгибании и супинации предплечья больной может проявлять беспокойство, предчувствуя вывих. При объективном исследовании болезненность отсутствует; пробы на варусную и вальгусную нестабильность неинформативны. Диагностическим признаком служит положительная проба на заднелатеральную ротационную нестабильность, описанная О'Дрисколлом с соавт. Для проведения пробы больного укладывают на спину, руку заводят за голову. Врач захватывает предплечье в положении полной супинации и разгибания и постепенно сгибает локтевой сустав, создавая на него осевую нагрузку и одновременно отводя предплечье. В полусогнутом положении происходит наружный ротационный подвывих локтевой кости с подвывихом головки лучевой кости, смешение которой кзади определяется пальпаторно. Если продолжать сгибать локтевой сустав, то под давлением трехглавой мышцы головка лучевой кости вправляется и ощущается щелчок. При обнаружении подвывиха головки лучевой кости или появлении у больного предчувствия вывиха проба считается положительной. Такой результат пробы можно получить только при применении обезболивания. Диагностическое значение имеют также проба с отталкиванием от подлокотников при вставании с кресла и симптом заднелатераль-ного выдвижного ящика.

Обзорная рентгенография может выявить расширение полости плечелоктевого сустава; с помощью функциональной рентгенографии или рентгеноскопии удается диагностировать ротационный подвывих локтевой кости.

'''Лечение'''

Консервативное лечение редко бывает эффективным, особенно у представителей спорта высоких достижений. Хирургическое вмешательство состоит в перемещении латерального комплекса связок в проксимальном направлении, если изменения в связках незначительны, или в реконструкции этого комплекса с помощью трансплантата из длинной ладонной мышцы, который при хронической нестабильности сустава или при дефиците ткани связок фиксируют трансоссально. Могут применяться и другие аутотрансплантаты. В обоих случаях выполняют латеральную Z-образную артротомию в проекции кольцевой связки лучевой кости во избежание дополнительного повреждения латераль-ныхсвязок (доступ, описанный Дж. Метой и Г. Бейном). В послеоперационном периоде прибегают к непродолжительной иммобилизации руки, для чего локтевой сустав сгибают под углом 90°, а предплечье частично пронируют. Локтевой сустав стабилизируют ортезом с замковым шарниром и разрешают постепенное разгибание.

'''Осложнения'''

К осложнениям относится сгибательная контрактура локтевого сустава, но ограничение объема движений редко превышает 20°.

'''Прогноз'''

В большинстве случаев после успешного восстановления или реконструкции латерального связочного комплекса возобновление занятий спортом возможно через 6 мес после операции.

'''Литературные источники'''

*Mehta JA, Bain GI: Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Am Acad Orthop Surg2004; 12:405. 
*O'Driscoll SW et al: Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1991 ;73:440.

== Повреждение локтевой коллатеральной связки и вальгусная нестабильность локтевого сустава ==

=== Основные признаки ===

*Разрывы и воспалительно-дистрофические изменения локтевой коллатеральной связки, обычно затрагивающие передний ее пучок.
*Острая боль в медиальных отделах локтевого сустава, провоцируемая бросковым движением.
*Наибольшая интенсивность боли в конце замаха и во время броска.
*Точка максимальной болезненности — позади места прикрепления сгибателей и круглого пронатора.
*Боль при провокационных пробах, создающих вапьгусную (абдукционную) нагрузку на локтевой сустав.
*Вальгусная нестабильность локтевого сустава.
*Возможность сопутствующей нейропатии локтевого нерва и синдрома плече-локтевого соударения.
*Медиальный эпикондилит и синдром кубитального канала.

=== Профилактика ===

Снижению риска повреждения связки способствуют отработка правильной техники броска и упражнения, повышающие гибкость.

=== Клиническая картина ===

Больные с острым повреждением локтевой коллатеральной связки отмечают внезапную умеренную или сильную боль в заднемедиальных отделах локтевого сустава; продолжение занятий спортом без лечения невозможно. Момент травмы может сопровождаться ощущением щелчка; в некоторых случаях завершить бросок бывает невозможно. Повседневная активность не ограничена, боль в большинстве случаев появляется только при бросковых движениях. При наличии суставной мыши возможны механические симптомы, например блокада сустава. Объективное исследование помимо пальпации включает пробу с вальгусной нагрузкой на локоть, вызывающую характерные жалобы. Поражение переднего пучка локтевой коллатеральной связки выявляют с помощью вальгусной нагрузки при сгибании руки в локте под углом 30°. Заподозрить повреждение позволяют расширение медиальной суставной щели, отсутствие четкого препятствия вальгусному смещению, предчувствие вывиха при дальнейшем вальгусном смещении или появление боли. Чтобы выявить повреждение задних крестовидных пучков передней порции локтевой коллатеральной связки, вызывают вальгусное напряжение максимально согнутого локтевого сустава (более 90°) при супинированном предплечье. Если при этом обнаруживается расширение суставной щели, предчувствие вывиха или боль в медиальных отделах локтевого сустава, пробу считают положительной. При хроническом повреждении локтевой коллатеральной связки возможны ограничение разгибания в локтевом суставе из-за воспалительной сгибательной контрактуры и признаки нейропатии локтевого нерва, как следствия синдрома кубитального канала, связанного с чрезмерным натяжением этого нерва.

Для оценки степени расширения суставной щели выполняют функциональную рентгенографию. Пороговая ширина суставной щели, позволяющая заподозрить несостоятельность локтевой коллатеральной связки, — 3 мм. Для исключения других заболеваний или суставной мыши выполняют обзорную рентгенографию. При хроническом повреждении локтевой коллатеральной связки возможно ее обызвествление. Кроме того, в условиях хронической медиальной нестабильности создается избыточная нагрузка на плечелучевой сустав. На обзорных рентгенограммах следует обратить внимание на возможное сужение или асимметрию суставной щели.

Подтвердить диагноз и уточнить характер повреждения локтевой коллатеральной связки (отрыв или разрыв) можно с помощью МРТ.

=== Лечение ===

Консервативное лечение эффективно примерно у 50% спортсменов. Для устранения боли рекомендуют покой и НПВС. Реабилитация направлена на укрепление мышц-сгибателей и пронаторов, а также восстановление динамической стабильности локтевого сустава. Через 3 мес, в отсутствие симптомов заболевания, начинают отработку бросковых движений с постепенным возвращением к прежним нагрузкам. При безуспешности консервативного лечения в течение 3 мес, а также в случае полного разрыва связки или ее отрыва показано хирургическое вмешательство. Лечение отрыва заключается в фиксации связки к месту ее прикрепления. При застарелых повреждениях и разрывах выполняют реконструкцию связки, обычно с помощью сухожилия длинной ладонной мышцы. Доступ к связке осуществляют медиальным разрезом с серединой в проекции медиального надмыщелка, не рассекая сухожилий сгибателей и круглого пронатора. Волокна сгибателей раздвигают в продольном направлении и рассекают связку и капсулу сустава. Формируют канал в венечном отростке и медиальном надмыщелке. Сухожильный трансплантат проводят через костные каналы и фиксируют восьми-образно при оптимальном натяжении. Локтевой нерв транспонируют только в случае его раздражения или подвывиха.

=== Осложнения ===

К осложнениям относятся разрыв трансплантата, повреждение локтевого нерва и медиального кожного нерва предплечья; изредка осложнения обусловлены патологией трансплантата, если его готовят не из длинной ладонной мышцы. После непродолжительной иммобилизации приступают к восстановлению объема активных движений. Спустя 4—6 нед после операции начинают упражнения для укрепления мышц.

=== Прогноз ===

При консервативном лечении некоторые спортсмены могут вернуться к занятиям спортом через 3 мес. Результаты хирургического вмешательства обычно хорошие.

=== Возвращение к спорту ===

Возобновление занятий спортом должно быть постепенным. Следует избегать валь-гусной нагрузки на сустав в течение 4 мес и лишь после этого срока можно начать осторожно отрабатывать бросковые движения. Нагрузку увеличивают постепенно; доводя до исходного уровня не ранее чем через 12—18 мес после операции.

== Последствия повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава у спортсменов ==
{{Спортивная медицина}}
Большую частоту повреждений локтевого сустава наблюдают при занятиях различными видами борьбы (вольной, классической, самбо, дзюдо). Это объясняют тем, что при проведении захватов, бросков и других приемов на локтевой сустав спортсмена действуют значительные нагрузки в самых различных направлениях, часто превышающие прочность тканей сустава.

Повреждения коллатеральных связок вызывает в ряде случаев тракция согнутого предплечья или же его насильственное отведение противником при проведении контрприемов.

При нападении и попытке удержать противника согнутой в локтевом суставе рукой в результате некоординированных сокращений близлежащих мышц развивается значительная компрессия суставных поверхностей. При такой силовой установке даже незначительное ротационное движение предплечья приводит к травмам хряща с его отслойкой или возникновению костно-хрящевых переломов.

В самбо, с целью нейтрализации противника, используют серию болевых приемов с применением форсированного нефизиологичного действия в локтевом суставе (выкручивание, переразгибание и т.д.), при выполнении которых также создаются предпосылки для повреждений капсулы и связок. Меньшая по силе, но более скоростная ротационная нагрузка вызывает изменения в местах прикрепления сухожилий.

У гимнастов и акробатов повреждения капсулы и связок локтевого сустава также нередко связаны с выполнением элементов упражнений, при которых ткани сустава испытывают физиологические перегрузки. Например, при выполнении креста на кольцах наибольшую нагрузку испытывает медиальный капсульно-связочный аппарат, при упражнениях на брусьях и перекладине наблюдают значительное растяжение всей капсулы сустава. Превышение порога прочности тканей в этих случаях приводит к разрывам капсулы и связок.

На третьем месте по частоте повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава стоят спортсмены, занимающиеся тяжелой атлетикой. Механизм повреждений капсулы и связок локтевого сустава у тяжелоатлетов иной, чем у борцов. При подъеме и фиксировании штанги на выпрямленных руках через плечелучевой сустав проходит значительная осевая нагрузка. Медиальная связка, предохраняя его от перегрузки, в этом положении сильно напряжена. В случаях, когда спортсмен при взятии предельного веса не может зафиксировать его, рука со штангой уходит назад за голову. Возникающая при этом резкая абдукция предплечья усиливается массой падающего снаряда. Этот механизм травмы всегда приводит к обширным повреждениям капсульно-связочного аппарата с вывихом предплечья.

У метателей копья в конечной фазе метания и у боксеров при нанесении удара возникает резкое переразгибание локтевого сустава; у копьеметателей это движение сопровождает еще более значительное растяжение сустава. Для данных видов спорта характерны хронические повреждения переднего и заднего отделов капсулы сустава, развивающиеся в результате ее постоянных растяжений и микронадрывов

В тех видах спорта, где локтевой сустав не несет основную нагрузку, повреждения капсульно-связочного аппарата локтевого сустава чаще всего связаны с падением на локтевой сустав или ладонь выпрямленной в локтевом суставе руки. Такой механизм травмы встречают и при занятиях видами спорта с повышенной нагрузкой на локтевой сустав. У гимнастов это часто наблюдают при падении со снарядов, у борцов - при приземлении после бросков и т.д.

Развитие после повреждений капсулы и связок локтевого сустава в одних случаях контрактуры, в других - нестабильности, на наш взгляд, обусловлено спецификой того или иного вида спорта. В тех случаях, где на верхние конечности может быть ограничена физическая нагрузка в период восстановления, создаются все предпосылки для развития контрактуры. При занятиях же тяжелой атлетикой, борьбой, акробатикой, где необходимо полное разгибание локтевого сустава, поврежденные капсула и связки полноценно не восстанавливаются, что и приводит к нестабильности локтевого сустава.

Разрывы капсулы и связок локтевого сустава при вывихах предплечья нередко сопровождает повреждение и других элементов сустава: перелом медиального надмыщелка плеча, краевой перелом головки лучевой кости, отрыв сухожилия трехглавой мышцы плеча.

У ряда спортсменов контрактура или нестабильность локтевого сустава развивается после растяжений связок или ушиба локтевого сустава. Часть спортсменов вообще не могут назвать какую-либо травму, а отмечают постепенно нарастающий дискомфорт в области локтевого сустава, периодически возникающую припухлость сустава и его болезненность. Это чаще всего наблюдают у борцов, тяжелоатлетов, метателей копья и боксеров.

Как правило, после первой травмы спортсмены продолжают занятия спортом, повторно отмечают ушибы локтевого сустава, растяжения связок и т.д. Большая часть пациентов поступает на лечение в отдаленные сроки.

Немаловажный фактор в развитии нежелательных последствий - неправильная оценка тяжести повреждений капсулы и связок. Под наиболее частым диагнозом «ушиб локтевого сустава» и «растяжение связок», как правило, скрываются значительные повреждения капсульно-связочного аппарата, приводящие в последующем к нарушению функции сустава. Подтверждением этого могут служить данные Йоханссона (1962), обнаружившего методом рентгеноконтрастного исследования разрывы капсулы и связок локтевого сустава после так называемых ушибов и дисторсий сустава.

Не менее важная причина развития контрактур или нестабильности локтевого сустава - несостоятельность лечения поврежденного сустава, проводившегося на всех этапах. Так, устранение вывиха предплечья, возникшего во время тренировки или соревнования, часто проводят врачи команды или даже тренеры без достаточного обезболивания, что приводит к еще большей травматизации капсулы и связок. Спортсмены чаще всего после этого продолжают участвовать в соревнованиях или тренироваться, используя при этом только налокотник. В большинстве случаев и в последующем им не осуществляют иммобилизацию сустава или накладывают гипсовую лонгету только на 2-3 дня, что явно недостаточно для рассасывания образовавшейся гематомы и восстановления поврежденного капсульно-связочного аппарата. Недостаточная иммобилизация локтевого сустава или ее отсутствие, а также продолжение занятий спортом, несмотря на полученную травму, имеют место как в случаях контрактуры локтевого сустава, так и его нестабильности. Как было указано ранее, решающая роль в формировании патологии сустава принадлежит специфике спортивных упражнений.

Недопустимо также и неоправданно длительное обездвиживание локтевого сустава. Фиксация конечности в течение 3 нед и более приводит к развитию рубцовой ткани как в области поврежденного, так и неповрежденного капсульносвязочного аппарата, что и является в последующем основной причиной формирования контрактуры сустава.

В восстановительном периоде после вывихов предплечья, а также ушибов сустава и растяжений капсульно-связочного аппарата применяют такие физиопроцедуры, как УВЧ, аппликации парафином жидким и озокеритом на область локтевого сустава. Результат их действия - развитие застойной гиперемии области локтевого сустава, гипоксия параартикулярных тканей, что также способствует развитию рубцовой ткани и гетеротопических оссификатов.

К сожалению, часто применяют массаж области локтевого сустава и насильственные пассивные движения в суставе с целью ликвидации его контрактуры. На самом же деле эти мероприятия только усиливают обездвиживание сустава и развитие оссификатов.

== Нестабильность локтевого сустава ==

'''Медиальная нестабильность''' развивается как после единственной травмы, так и в результате кумулятивного эффекта повторных. Хроническая несостоятельность медиальной связки представляет собой целый симптомокомплекс и проявляется изменениями связочных, мышечных, невральных и костных структур локтевого сустава. Медиальная нестабильность ведет к хроническому тендиниту сгибателей вследствие перегрузки; повторная тракция локтевого нерва - к локтевой невропатии; осевая перегрузка плечелучевого сустава - к костно-хрящевым повреждениям и образованию внутрисуставных тел. В заднем отделе сустава вследствие вальгусной нестабильности также наблюдают костно-хрящевые повреждения с образованием внутрисуставных тел.

Медиальная нестабильность локтевого сустава - частая проблема спортсменов всех возрастов, выступающих на высоком уровне активности. Еще в 1946 г. Варис сообщал о 17 копьеметателях с патологией медиальной связки локтевого сустава. В двух сериях исследований взрослых игроков в бейсбол в 82 и 97% случаев соответственно наблюдалась патология медиальной связки. Нестабильность локтевого сустава может не оказывать влияния на обычную жизнедеятельность; при повышенных требованиях к локтевому суставу при занятиях спортом, особенно спортом высших достижений, сустав становится функционально неполноценным.

При клиническом обследовании пальпаторно выявляют инфильтрацию или уплотнение по ходу медиальной связки. У всех больных отмечают положительный симптом пронатора - отек и болезненное напряжение m. pronator teres. Возникновение этого симптома связано с тем, что эта мышца и передняя порция медиальной связки иннервируются веточками срединного нерва. В связи с этим именно m. pronator teres первым из числа других окружающих локтевой сустав мышц плеча и предплечья в большей степени отвечает на болевую импульсацию из места повреждения медиальной связки защитной контрактурой.

В ряде случаев отмечают выпот в суставе, что выражается выбуханием капсулы плечелучевого сустава и незначительным ограничением разгибания локтевого сустава. После удаления жидкости из полости сустава движения, как правило, восстанавливаются полностью.

Вальгирование предплечья вызывает боль в области медиальной связки и приводит к избыточному отведению предплечья, которое измеряют угломером. В этом случае бранши его фиксируют к передней поверхности плеча и предплечья. Для получения истинного значения патологической девиации предплечья из полученной величины вычитают величину физиологической вальгусной девиации предплечья на здоровой руке.

У подавляющего большинства больных имеется гипотрофия мышц той или иной степени, причем более выраженная на плече, так как именно здесь находятся двигающие локтевой сустав мышцы: плечевая, двуглавая, трехглавая. Снижение функиональной способности мышц подтверждают результатами физиологического исследования, которое проводят по параметрам силы, упругости и биоэлектрической активности. Наибольшее снижение упругости и биоэлектрической активности определяют в трехглавой мышце, особенно в ее медиальной головке.

При рентгенологическом исследовании спортсменов с нестабильностью локтевого сустава отмечают характерные признаки перегрузки элементов сустава. Более чем у 90% больных обнаруживают деформирующий артроз: сужение суставной щели, деформацию и гипертрофию эпифизов, неровность суставных поверхностей. Определяют и ряд признаков, характерных только для повреждения капсулы и связок: тракционную шпору в области дистального прикрепления медиальной связки, оссификаты по ходу связки, тракционный апофизит у подростков. Свидетельство несостоятельности медиального капсульно-связочного аппарата и перегрузки плечелучевого сустава - очаги асептического некроза в головке мыщелка плеча и кистозные изменения в головке лучевой кости.

Для объективной оценки степени боковой нестабильности, кроме измерения девиации предплечья с помощью угломера, проводят рентгенологическое исследование. При выполнении рентгеновского снимка спортсмен лежит на спине с отведенной в сторону и удерживаемой на весу конечностью. Ладонь развернута в краниальном направлении, локтевой сустав полностью разогнут. При таком положении основная нагрузка приходится на медиальную связку, и при ее несостоятельности предплечье отклоняется под действием своей массы книзу. Кассету больной удерживает самостоятельно другой рукой. В аналогичной укладке производят рентгеновский снимок здорового локтевого сустава. Рентгенограммы выполняют только в прямых проекциях. В остром периоде после травмы и при наличии болевого синдрома необходимо введение анальгетиков.

На полученных таким образом рентгенограммах определяют отчетливое расширение щели плечелоктевого сустава, величина которого находится в прямой зависимости от степени повреждения медиального капсульно-связочного аппарата.

Изменение конфигурации и ширины суставных щелей встречают при повреждениях боковых связок. Некоторые авторы указывают, что форма суставной щели локтевого сустава напоминает фигуру чайки с раскрытыми крыльями. При этом наружное крыло, соответствующее плечелучевому суставу, обращено своим окончанием вниз, внутреннее, соответствующее плечелоктевому суставу, - вверх. Тело фигуры чайки - суставная щель проксимального лучелоктевого сустава. При повреждениях боковых связок меняется направление окончаний контрастированной суставной щели на противоположное.

При наличии дефекта в капсульно-связочном аппарате наблюдают нарушение герметичности суставной полости с выходом контрастного вещества в параартикулярные ткани.

Для получения МР томограмм медиальной поверхности локтевого сустава некоторые авторы рекомендуют положение руки в гиперсупинации, чтобы медиальный надмыщелок смотрел вверх. Томограммы получают с помощью специальной (10 см) насадки. Авторы сообщают о совпадении данных МРТ и данных, полученных при операции, в 95% случаев.

По мнению отдельных авторов, задний и поперечный компоненты медиальной связки на МРТ не определяются. Передняя порция медиальной связки - самая большая и самая важная из трех компонентов медиальной связки - лучше всего определяется в коронарной проекции в положении разгибания локтевого сустава и гиперсупинации предплечья. При этом хорошо определяются полные разрывы связки, частичные - с возможностью определения повреждения переднего или заднего отделов медиальной связки, утолщение или истончение связки, дегенеративные изменения связочного аппарата с включением в толщу связки оссификатов и с участками рубцевания. Кроме того, хорошо определяются изменения мягких тканей вокруг сустава. Так, некоторые авторы сообщают об обнаружении дистрофических кальцификатов, прилежащих к нормальной медиальной связке. Это позволяет хирургу избежать ненужной реконструкции связки.

На МРТ хорошо видно наличие повреждения сухожилий сгибателей. Это особенно важно в остром периоде травмы, когда трудно отдифференцировать повреждение мышц от разрыва связки.

Необходимо отметить, что данные МРТ необходимо оценивать комплексно с результатами других методов исследования: клиническим, рентгеноконтрастным, рентгенограмм в специальной укладке с вальгированием предплечья.

Артроскопическое исследование локтевого сустава, применяемое для диагностики внутрисуставной патологии в отношении оценки медиального капсульносвязочного аппарата, имеет ограниченное значение. Отдельные авторы провели экспериментальное исследование. У 10 локтевых суставов трупов с неповрежденным капсульно-связочным аппаратом отсепаровывались мягкие ткани медиальной поверхности сустава. Порции медиальной коллатеральной связки маркировались путем прошивания через все оболочки сустава цветной нитью. Затем производилась артроскопия этих суставов. Только в одном локтевом суставе удалось визуализировать 25% медиальной связки, являющейся основным стабилизатором локтевого сустава. В остальных суставах ни различные углы сгибания, ни использование различных входов в сустав не позволили увидеть переднюю порцию медиальной связки; что касается задней порции, то при артроскопии, особенно из заднелатерального доступа, хорошо определялось и плечевое и локтевое прикрепления этой связки во всех локтевых суставах.

По данным ряда авторов, при артроскопии нестабильного сустава определяют симптом расхождения локтевой и плечевой кости при вальгусной нагрузке. Это может служить косвенным признаком повреждения медиальной связки.

'''ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА'''

Нестабильность локтевого сустава необходимо дифференцировать с медиальным эпикондилитом плеча. При обоих видах патологии боль при нагрузке локализована по медиальной поверхности сустава. Однако в случае нестабильности болевые ощущения усиливаются при вальгировании предплечья, тогда как в случае эпикондилита - при его пронации, особенно если его выполняют с сопротивлением. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование: рентгенография в специальной укладке и с введением в полость сустава контрастного вещества.

Повреждение мышц-сгибателей, начинающихся от медиального надмыщелка плечевой кости, в остром периоде очень трудно отличить от повреждения медиальной связки. Боль, припухлость, кровоподтек по медиальной поверхности сустава, усиление боли при вальгировании предплечья - общие симптомы. Для уточнения диагноза полезны УЗИ, рентгеноконтрастное исследование, МРТ.

Иногда бывает трудно отдифференцировать контрактуру локтевого сустава, обусловленную рубцеванием капсулы, и защитную контрактуру при нестабильности. В последнем случае вальгирование предплечья вызывает боль по медиальной поверхности сустава. Даже при наличии рефлекторной контрактуры возможна избыточная девиация предплечья при нестабильности сустава. Рентгеноконтрастное исследование выявляет дефект или релаксацию медиального капсульно-связочного аппарата. Объективный признак, позволяющий отличить нестабильность от контрактуры, - преимущественное снижение при нестабильности всех функциональных показателей (упругость, сила, биоэлектрическая активность) длинной головки трехглавой мышцы плеча, тогда как при контрактуре сустава функция всех окружающих мышц страдает примерно в одинаковой степени. Следует, однако, иметь в виду, что у больного может быть одновременно и тугоподвижность сустава, и его нестабильность. Такая сочетанная патология создает определенные трудности для диагностики и лечения.
=== Лечение боковой нестабильности локтевого сустава у спортсменов ===

За последние годы значительно возрос интерес к хронической нестабильности локтевого сустава, возникающей у спортсменов после вывихов предплечья или повреждения коллатеральных связок локтевого сустава.

Мнения относительно лечения медиальной нестабильности противоречивы. Некоторые авторы, основываясь на результатах консервативного и хирургического лечения, рекомендуют консервативное лечение с иммобилизацией в шине на срок 2-3 нед. Другие же рекомендуют обязательное восстановление медиального капсульно-связочного аппарата, играющего ведущую роль в стабилизации сустава, в случаях его острых повреждений у спортсменов для предупреждения развития хронической нестабильности. Отдельные авторы сообщают, что после консервативного лечения простого вывиха в локтевом суставе у 35% пациентов отмечается незначительная нестабильность локтевого сустава. Обычная ежедневная деятельность не нарушается. Однако для атлета важно раннее возобновление тренировок с нормальной функцией локтевого сустава. При остаточной связочной нестабильности это может стать невозможным. И если у людей, не занимающихся спортом, после вывиха предплечья чаще возникает контрактура сустава, то у спортсменов капсулы и связки не могут полностью восстановиться вследствие выраженных дистрофических изменений, развившихся после повторных микротравм.

В литературе нет статистических данных о частоте хронической нестабильности локтевого сустава. Очевидно, это связано с тем, что при возникновении ее спортсмен вынужден прекратить занятия спортом, а для обычной трудовой деятельности, где можно перенести нагрузку на другую руку, нестабильность локтевого сустава не играет такой существенной роли, как в спорте.

Сообщений о лечения спортсменов с хронической нестабильностью локтевого сустава в доступной нам литературе мы не обнаружили. Существующие публикации посвящены вопросу восстановления стабильности локтевого сустава при привычном вывихе предплечья, возникающем в результате врожденных особенностей (слабость связочного аппарата, уплощение полулунной вырезки локтевой кости), или посттравматических изменений (неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы, наличие обширного дефекта капсулы после вывиха) локтевого сустава.

Предложено много способов стабилизации локтевого сустава при рецидивирующем вывихе предплечья. Наряду с углублением полулунной вырезки локтевой кости аутотрансплантатами, введенными в область венечного или локтевого отростков различными способами тенодеза, существует и ряд способов укрепления бокового связочного аппарата.

Некоторые авторы для стабилизации сустава используют сухожилие длинной ладонной мышцы или разгибателя II пальца, проведенное через каналы в медиальном надмыщелке и венечном отростке, которое закрепляется «восьмеркой» при сгибании локтевого сустава под углом 30°.

=== Показания к консервативному и оперативному лечению ===

При выборе метода лечения хронической нестабильности локтевого сустава у спортсменов нужно учитывать весь комплекс наблюдаемых клиникорентгенологических изменений каждого спортсмена. Различают три степени медиальной нестабильности локтевого сустава, выделенные на основании данных клинического и рентгенологического исследований и определяющие выбор метода лечения.

При I степени, или частичной нестабильности, больные предъявляют жалобы на боль по внутренней поверхности локтевого сустава, усиливающуюся при попытке пассивного отведения предплечья. Пальпаторно определяют отечность и инфильтрацию по ходу медиальной связки. Атрофия мышц плеча незначительна (1,0-1,5 см). И при клиническом обследовании и на рентгенограммах с вальгированием предплечья локтевой сустав стабилен. Однако при рентгеноконтрастном исследовании определяют нарушение герметичности суставной полости по внутренней поверхности сустава с выходом контрастного вещества в параартикулярные ткани в виде отдельных небольших скоплений. Кроме того, возможно увеличение объема суставной полости за счет релаксации участков капсулы связок без признаков нарушения ее герметичности. Хотя при I степени, или частичной нестабильности локтевого сустава, отсутствует возможность отклонения предплечья кнаружи под действием нагрузки, мы сочли нужным выделить ее, так как клиническая картина (боль по внутренней поверхности сустава при отведении предплечья вследствие натяжения травмированной, зажившей неполноценным рубцом связки) и данные рентгеноконтрастного исследования свидетельствуют о бывшем частичном повреждении капсульно-связочного аппарата локтевого сустава, значительно нарушающем спортивную работоспособность.

При II степени медиальной нестабильности локтевого сустава в области медиальной коллатеральной связки пальпируют уплотнение мягких тканей, определяют умеренно выраженную атрофию мышц плеча (2 см) и предплечья (1 см). Возможно пассивное отведение предплечья на 10°. На рентгенограммах с вальгированием предплечья ширина внутреннего отдела суставной щели больного сустава в 2 раза больше по сравнению со здоровым суставом. На контрастных рентгенограммах определяют увеличение полости сустава или выход контрастного вещества по внутренней поверхности сустава.

При III степени нестабильности боль по внутренней поверхности сустава при пассивном отведении предплечья может отсутствовать, однако возникает боль в суставе даже после незначительной физической нагрузки, связанная, очевидно, с дегенеративными изменениями хрящевого покрова суставных поверхностей, возникшими в связи с постоянной их травматизацией. Более выражена атрофия мышц плеча (3 см) и предплечья (1,5 см). Предплечье пассивно отводится на 20°, при сочетании абдукционной нагрузки и ротации предплечья возможно образование подвывиха костей предплечья в локтевом суставе. На рентгенограммах с отклонением предплечья ширина внутреннего отдела суставной щели больного сустава в 3 раза больше по сравнению со здоровым. На контрастных артрограммах определяют нарушение герметичности суставной полости с выходом контрастного вещества по внутренней и передней поверхностям сустава.

На основании опыта лечения спортсменов в ЦИТО установлено, что при I степени медиальной нестабильности посредством консервативных мероприятий возможно восстановление капсульно-связочного аппарата локтевого сустава. Спортсмены со II и III степенью нестабильности вследствие значительного снижения спортивной работоспособности подлежат оперативному лечению.

=== Консервативное лечение нестабильности локтевого сустава ===

Цель консервативного лечения больных с нестабильностью локтевого сустава I степени - стимуляция и нормализация репаративных процессов в области поврежденного капсульно-связочного аппарата и одновременно укрепление мышц, окружающих локтевой сустав, которые, по выражению некоторых авторов, являются дополнительным динамическим стабилизатором сустава. При этом, учитывая давность повреждения, иммобилизацию сустава не применяют.

Для стимуляции репаративных процессов в тканях медиального отдела сустава по ходу медиальной связки проводят новокаиновые блокады, которые относят к средствам патогенетической терапии. Прокаин снижает возбудимость периферических холинореактивных систем путем торможения образования ацетилхолина. В результате прекращается патологическая импульсация из места повреждения, тем самым устраняется вторичный рефлекторный спазм окружающих мышц. Кроме того, прокаин обладает и трофическим действием: при его гидролизе образуется парааминобензойная кислота, которая участвует в синтезе аминокислот. Эти процессы способствуют нормализации обмена веществ в зоне повреждения, что в конечном итоге приводит к образованию прочного эластичного рубца.

Значительно повышается обезболивающее и трофическое действие новокаиновых блокад при добавлении в раствор метамизола натрия и цианокобаламина. Для одной блокады берут обычно 20,0-0,5% раствора прокаина, 2 мл 50% раствора метамизола натрия и 1 мл цианокобаламина. Блокады выполняют каждые 2-3 дня в течение 2-2,5 нед.

Улучшению обменных процессов в поврежденном капсульно-связочном аппарате способствует применение электрофореза с аскорбиновой кислотой, нормализующего тканевый обмен и тканевое дыхание. Целесообразно и применение диадинамических токов, которые, кроме своего анальгезирующего действия, оказывают и тонизирующее действие на сосуды, способствуют рассасыванию кровоизлияний и суставного выпота. Положительное влияние на формирование полноценного рубца оказывает и электрофорез с гумизолем, пеллоидином? или трилоном Б. Последние две процедуры необходимо назначать только при отсутствии рентгенологических признаков образования оссификатов.

Немаловажную роль в лечении больных с хронической боковой нестабильностью локтевого сустава играет лечебная гимнастика. Ее значение обусловлено тесной взаимосвязью сустава с окружающими мышцами. При нарушении функции сустава вследствие возникшей патологии в окружающих мышцах рефлекторно возникает сначала повышение тонуса, сменяемое затем гипотонией. На более поздних сроках в мышцах возникают структурные изменения: утолщаются соединительнотканные прослойки, истончаются мышечные волокна, уменьшается их сократительная способность. Атрофия мышц, в свою очередь, ограничивает нормальное функционирование сустава. При лечении боковой нестабильности применяют упражнения, направленные на увеличение силы и выносливости окружающих локтевой сустав мышц с дозированно увеличиваемой нагрузкой на каждую мышцу. При этом исключают упражнения, вызывающие напряжение в области медиального капсульно-связочного аппарата. Для поддержания спортивной работоспособности наряду со специальными упражнениями применяют общетонизирующие (бег, ходьба, упражнения, укрепляющие мышцы туловища, ног и здоровой руки), имитационные упражнения с постепенно увеличиваемой нагрузкой на мышцы поврежденной конечности.

Дополнение к лечебной гимнастике - электростимуляция мышц. Особое внимание необходимо уделять m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis. Эти мышцы расположены прямо над передней порцией медиальной связки во время спортивных движений локтевого сустава. На основании анатомического исследования только эти две мышцы идеально расположены для обеспечения синергической поддержки передней порции медиальной связки. Кроме того, как показали результаты физиологического исследования, проведенного в ЦИТО, аналогичное синергетическое действие оказывает и медиальная головка m. triceps brachii.

В тех видах спорта, где локтевой сустав подвержен дополнительной травматизации, нагрузка на него не рекомендуется до 2-3 мес после лечения, т.е. на срок, необходимый для образования прочного рубца в области поврежденного капсульносвязочного аппарата. При этом возможно повторение курса консервативного лечения (блокады, физиопроцедуры, инъекции нандролона и электростимуляция гипотрофированных мышц) через 1,5 мес после окончания предыдущего.

=== Хирургическое лечение боковой нестабильности локтевого сустава ===

Цель хирургического лечения боковой нестабильности локтевого сустава - восстановление его устойчивости, что способствует прекращению боли, приостанавливает дегенеративные изменения хряща и параартикулярных тканей, позволяет продолжать занятия спортом.

Выбор способа восстановления поврежденного капсульно-связочного аппарата локтевого сустава зависит от степени боковой нестабильности.

При II степени нестабильности увеличение угла отведения предплечья становится возможным в положении полного разгибания или легкого сгибания в локтевом суставе. Такой избыточный объем движений предплечья говорит о повреждении медиальной коллатеральной связки и прилежащего отдела капсулы. В этих случаях возможно восстановление стабильности сустава методами, предусматривающими использование местных тканей.

Наличие нестабильности III степени в положении разгибания локтевого сустава, а также возникновение подвывиха при ротации предплечья или сгибании локтевого сустава свидетельствуют о более значительном повреждении капсулы и медиальной связки. При этом существенное значение имеет давность нестабильности. После однократного вывиха костей предплечья, произошедшего на фоне дегенеративно измененного капсульно-связочного аппарата локтевого сустава, возможно восстановление дефекта капсулы местными тканями. При наличии же повторных подвывихов вследствие значительного дефекта капсулы и связок сустава, образовавшегося в результате сморщивания капсульно-связочного аппарата, показана аутопластика дефекта трансплантатом, взятым из сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Причиной нестабильности локтевого сустава может быть и сросшийся со смещением или застарелый перелом медиального надмыщелка плечевой кости. При этом развивается относительное удлинение медиальной связки или же образуется дефект суставной стенки, расположенной в области перелома. В случае застарелого перелома медиального надмыщелка показана открытая репозиция с последующим остеосинтезом костного фрагмента винтом. При неправильно сросшемся переломе медиального надмыщелка плечевой кости или его фрагмента возможно или рассечение медиальной коллатеральной связки и ушивание ее по типу дубликатуры, или же остеотомия надмыщелка либо его фрагмента и фиксация к бывшему ложу.

Оперативное вмешательство по восстановлению поврежденного капсульносвязочного аппарата локтевого сустава проводят под общим обезболиванием. Оперируемая конечность отведена в плечевом суставе и расположена на приставном столике. Для восстановления поврежденного медиального капсульносвязочного аппарата локтевого сустава удобен внутренний боковой доступ, применяемый при артролизе. При необходимости взятия трансплантата из сухожилия трехглавой мышцы разрез можно продлить кверху. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Выделяют и отводят на резиновой ленте локтевой нерв. По ходу операции для профилактики развития послеоперационного неврита неоднократно под периневрий вводят 0,5% раствор прокаина. Тупо разделяют, а при необходимости частично рассекают мышцы-сгибатели кисти и пальцев. После разделения или рассечения мышц сразу же открывается полость сустава, так как в этих случаях с медиальной связкой всегда повреждается и передний отдел капсулы. В выделенных концах связки часто отсутствуют признаки регенерации - они плотные, утолщенные, с участками склероза. Иногда в их толще пальпируют оссификаты. Эти наблюдения подтверждают, что развитию нестабильности локтевого сустава предшествуют дегенеративные изменения капсульно-связочного аппарата, возникающие в результате повторных надрывов, кровоизлияний в области капсулы и связок при многолетней и интенсивной спортивной деятельности. Концы связок, которые обычно бывают спаянными с окружающими тканями, мобилизируют. Проводят тщательную ревизию полости сустава - удаляют участки дегенеративно измененного хряща, для лучшей регенерации хрящевого покрова проводят туннелизацию подлежащей кости спицей Киршнера. Из суставной полости удаляют фрагменты отслоившегося хряща или хондроматозные тела. После промывания полости сустава растворами антисептиков передний отдел капсулы сустава ушивают кетгутом. На мобилизованные концы связки накладывают узловые швы с образованием дубликатуры.

При хирургическом восстановлении капсульно-связочного аппарата локтевого сустава не отмечают укорочения поврежденных связок, на что указывают некоторые авторы. Наоборот, во всех случаях наблюдают их удлинение, что позволяет при ушивании связки создать ее дубликатуру для большей прочности.

Ряд авторов при острых повреждениях медиальной связки у атлетов рекомендуют наряду с ее ушиванием обязательное восстановление и мышц-сгибателей.

При отрыве медиальной связки вместе с внутренним надмыщелком или его фрагментом последний фиксируют к своему ложу винтами. Поврежденная капсула и участки интерлигаментарных разрывов связки ушивают кетгутом.

При значительном повреждении капсульно-связочного аппарата локтевого сустава у больных с нестабильностью III степени возникает необходимость применения пластического замещения дефекта капсулы и связки.

После ушивания капсульно-связочного аппарата локтевого сустава или пластики его медиальной связки аутотрансплантатом из сухожилия трехглавой мышцы на конечность на 3 нед накладывают гипсовую лонгету от плечевого сустава до уровня пястно-фаланговых сочленений при среднефизиологическом положении локтевого сустава.

Первые 3-4 дня больной находится на строгом постельном режиме с возвышенным положением конечности, которого достигают укладыванием ее на подушке или подвешиванием с помощью прикроватной приставки. В первые дни - обязательное обкладывание оперированного сустава пузырями со льдом.

Критерии допуска спортсмена к тренировкам: отсутствие болевых ощущений в области поврежденного капсульно-связочного аппарата при нагрузке на сустав и натяжении медиальной связки, отсутствие атрофии окружающих мышц, нормализация их упругости и биоэлектрической активности.

== Читайте также ==

*[[Анатомия локтевого сустава]]
*[[Локтевой сустав и предплечье]]
*[[Локтевой сустав у детей (анатомия)]]
*[[Спортивные травмы локтя - лечение]]
*[[Повреждение связок локтевого сустава]]
*[[Латеральный эпикондилит - лечение]]
*[[Медиальный эпикондилит - лечение]]
*[[Боль в локтевом суставе по задней поверхности ]]
*[[Компрессионная невропатия лучевого нерва]]
*[[Синдром кубитального канала]]
*[[Переразгибание в локтевом суставе]]
*[[Тейпирование локтевого сустава]]
*[[Заболевания и повреждения локтевого сустава при занятиях спортом]]
*[[Тендопатии области локтевого сустава у спортсменов]]
*[[Рассекающий остеохондрит головки мыщелка плеча]]
*[[Тракционный апофизит]]
*[[Повреждения суставного хряща]]

=== Литературные источники ===

*Cain EL Jr et al: Elbow injuries in throwing athletes: a current concepts review. Am J Sports Med 2003; 31:621.
*Chen FS et al: Medial elbow problems in the overhead-throwing athlete. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9:99.