Редактирование: Парентеральное питание

== Общее парентеральное питание ==
{{Шаблон:КлинПодход}}
В некоторых случаях потребление [[Адекватное питание|адекватного]] количества пищи затруднено. Примерами таких случаев являются бессознательное состояние, неспособность к глотанию, воспаление кишечника, хирургические, травматические или злокачественные заболевания. В результате больным может понадобиться специальное питание. Это может быть либо энтеральный путь (инфузия питательных растворов в верхние отделы желудочно-кишечного тракта), либо парентеральный (внутривенные инфузии питательных растворов). Термин '''«общее парентеральное питание»''' (ОПП) используют в тех случаях, когда оно является единственным источником питания. Растворы ОПП концентрируются гипертоническими растворами. Благодаря их высокой осмолярности для введения ОПП нельзя использовать периферические вены из-за риска тромбофлебита. По этой причине растворы ОПП обычно вводят через центральные вены (верхняя полая вена, подключичная вена), т.к. большой объем крови в этих венах адекватно разводит концентрированные растворы ОПП. Растворы ОПП содержат главные компоненты пищи:

*источники азота (заменимые и [[незаменимые аминокислоты]]);

*источники энергии ([[глюкоза]]) и жиров (включая эссенциальную линолевую жирную кислоту).

Для предотвращения недостаточности [[Витамины|витаминов]] и микроэлементов их вводят в необходимом количестве с растворами для ОПП. [[Жиры]] вводят в форме липидных эмульсий. Наиболее распространенными осложнениями применения растворов для ОПП являются флебиты в местах введения.

== Парентеральное питание ==

'''Парентеральное питание''' - научно обоснованная система дифференцированного назначения пациенту различных питательных веществ, минуя [[Строение пищеварительной системы|желудочно-кишечный тракт]]. Сущность метода состоит в парентеральном обеспечении организма необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами (макро- и микронутриентами), участвующими в белковом, жировом, углеводном, водно-электролитном и витаминном обменах.

Парентеральное питание осуществляет врач через вены большого диаметра, чаще всего через подключичную или верхнюю полую вену. При назначении кратковременного парентерального питания (до 3-7 сут) используют локтевую вену или подкожную вену ноги. Канюлю вводит медицинская сестра; во избежание развития тромбофлебитов место введения меняют каждые 24-48 ч, перенося канюлю на другую руку или ногу.

'''К основным показаниям для назначения парентерального питания относят:'''

*нефункционирующий желудочно-кишечный тракт (неукротимая рвота, профузная диарея);

*необходимость временного исключения желудочнокишечного пищеварения;

*невозможность обеспечения питанием через зонд;

*печёночную или почечную недостаточность.

'''Общие противопоказания для проведения парентерального питания:'''

*шок и острая некомпенсированная кровопотеря;

*выраженная сердечная декомпенсация (угроза отёка лёгких);

*высокая артериальная гипертензия (гипертонический криз);

*тяжёлая диабетическая декомпенсация.

Проведение парентерального питания у пациентов, находящихся в тяжёлом и критическом состоянии, назначают только после устранения опасных для жизни осложнений.

== Средства для парентерального питания ==

Основными источниками необходимых для жизнедеятельности организма веществ при парентеральном питании служат вода, пластические и энергетические субстраты (аминокислоты, жирные кислоты, углеводы, спирты), электролиты, макро- и микроэлементы, витамины, регуляторы метаболизма.

=== Водное обеспечение ===

Обязательное условие эффективности парентерального питания - предварительная коррекция водно-электролитного баланса, восполнение дефицита объёма циркулирующей крови, ликвидация грубых нарушений кислотно-основного состояния, устранение гемодинамических расстройств.

В результате клинических исследований установлено, что увеличение внутриклеточного количества жидкости служит анаболическим пролиферативным сигналом. Дегидратация же клетки стимулирует катаболизм и вызывает антипролиферативный эффект. Пути поступления жидкости в организм и её выведения в обычных условиях представлены в табл. 1.

'''Таблица 1. Среднесуточный баланс воды в организме'''

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td colspan="2">
<p>Поступление,л/сут</p></td><td colspan="2">
<p>Выделение, л/сут</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Вода в виде жидкости</p></td><td>
<p>1-1,5</p></td><td>
<p>Диурез</p></td><td>
<p>1-1,5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Вода в пище</p></td><td>
<p>0.7-1,0</p></td><td>
<p>Через кожу</p></td><td>
<p>0,5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Метаболическая вода</p></td><td>
<p>0,2-0.3</p></td><td>
<p>При дыхании Стул</p></td><td>
<p>0.4</p>
<p>0,1</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Всего за сутки</p></td><td>
<p>2,0-2.8</p></td><td>
<p>Всего за сутки</p></td><td>
<p>1,2-2,5</p></td></tr>
</table>

Физиологическая потребность организма в воде зависит от величины основного обмена; для взрослых она составляет 1 мл/ккал (30 мл/кг), для детей - 1,5 мл/ккал (120-140 мл/кг у новорождённых и 80-100 мл/кг у детей от 1 года до 7 лет).

При некоторых патологических состояниях потребность в воде возрастает, например:

*при повышении температуры на 1 °С суточная потребность в воде увеличивается на 100 мл;

*при повышенном потоотделении - на 500-1000 мл;

*при гипервентиляции лёгких - на 500 мл;

*при образовании обширных раневых поверхностях - на 500-1000 мл;

*при длительных оперативных вмешательствах - на 2000-2500 мл;

*при глубоких ожогах от 10 до 40% поверхности кожи - на 18004800 мл; от 40 до 100% - на 4800-8000 мл.

Кроме того, необходимо учитывать возможность дополнительного образования (освобождения) воды при катаболизме собственных тканей, например, при голодании и неадекватном питании. При уменьшении массы тела на 1 кг высвобождается около 1 л метаболической воды. При окислении поступающих в организм белков, жиров и углеводов на каждый грамм образуется соответственно 0,41, 0,6 и 1,07 мл жидкости. Таким образом, при парентеральном введении 60 г аминокислот, 50 г жиров и 250 г углеводов образуется 322 мл метаболической воды.

Способ возмещения жидкости зависит от вида её потери, степени тяжести дефицита жидкости и электролитов, осмолярности сыворотки крови и кислотно-основного состояния. Для восстановления объёма жидкости и коррекции сопутствующих нарушений кислотно-основного и электролитного баланса применяют кристаллоидные и коллоидные растворы.

При этом обращают внимание на следующие основные моменты.

*Глюкоза и вода обеспечивают поступление только свободной воды; распределяются равномерно во внутри- и внеклеточном пространстве; используются для коррекции общего дефицита воды в организме.

*Изотонический (физиологический) раствор распространяется только во внеклеточном пространстве; обычно применяется для возмещения потерь внутрисосудистой жидкости.

*Солевые (электролитные) растворы обеспечивают дополнительное поступление электролитов (калия, кальция, магния и др.) и соединений, растворы которых обладают буферными свойствами (лактат и ацетат).

*Кровь и её компоненты увеличивают объём только внутрисосудистой части внеклеточной жидкости.

*Плазмозаменители (декстран и гидроксиэтилкрахмал) увеличивают внутрисосудистую часть внеклеточной жидкости.

=== Источники азота ===

Все азотосодержащие парентерально вводимые средства можно разделить на три группы:

*средства с нерасщеплённой молекулой белка (плазма, альбумин, протеин);

*белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол и др.);

*аминокислотные растворы.

==== Средства с нерасщеплённой молекулой белка (плазма, альбумин, протеин) ====

'''Плазму, альбумин и протеин''' не используют в качестве источников парентерального белкового питания, поскольку в силу особенности строения клеточной мембраны они не способны проникать в клетку. Кроме того, их расщепление занимает значительное время (период полураспада 18-60 сут), а биологическая ценность ниже, чем у ряда других белков животного и растительного происхождения ввиду дефицита таких незаменимых аминокислот, как изолейцин и триптофан.

Данные средства целесообразно применять для поддержания коллоидноосмотического давления и нормализации гемодинамики только при выраженной гипопротеинемии (менее 45-50 г/л) и гипоальбуминемии (менее 20-25 г/л). При этом доза вводимого альбумина должна быть достаточно высокой (30-40 г или 300-400 мл 10% раствора), чтобы существенно повлиять на содержание белка в крови и сотношение между концентрациями внутрисосудистого и интерстициального альбумина.

==== Белковые гидролизаты ====

'''Белковые гидролизаты''' (например, гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол) широко использовались в клинической практике в качестве источников азота в 1980-1990-х годах. Было отмечено, что их период полураспада также велик, и, как следствие, невысока скорость усвоения белка. К недостаткам препаратов данной группы относят также присутствие примесей (в зависимости от степени очистки). Так, гуминовые вещества и аммиак - причина часто наблюдаемых у больных посттрансфузионных побочных реакций (тошнота, рвота, учащённое сердцебиение).

==== Аминокислотные растворы ====

В настоящее время все аминокислоты получены в чистом кристаллическом виде, разработаны и освоены промышленностью методы их химического синтеза. Принципиально важные преимущества синтетических аминокислотных смесей состоят в том, что:

*они лишены каких-либо балластных и нежелательных примесей, в них представлены все незаменимые аминокислоты в оптимальном соотношении;

*в их состав входят источники энергии (сорбитол, ксилитол) и основные электролиты (калий, натрий, магний, хлориды, фосфаты).

В нашей стране широко используются следующие аминокислотные смеси общего назначения для парентерального введения: '''«Полиамин»''' (Россия), '''«Aminosteril»''' (Германия), '''«Vamin»''' (Германия), '''«Aminoplasmal»''' (Германия), '''«Freamin»''' (США, Турция), '''«Infezol»''' (Германия) и др.

*'''«Полиамин»''' - аминокислотная смесь отечественного производства (7% раствор) для парентерального питания. Содержит 13 аминокислот, из которых 8 незаменимых, и источник энергии (сорбитол). Содержание общего азота 11,3 г/л (условного белка 70,6 г/л), энергетическая ценность 490 ккал/л, осмолярность 1250 мосм/л.

*'''«Aminosteril KE»''' - аминокислотная смесь (5 и 10% растворы), содержащая 14 аминокислот, из которых 8 незаменимых, и источник энергии (сорбитол). В 5% растворе содержание общего азота 8,2 г/л (условного белка 51,3 г/л), энергетическая ценность 800 ккал/л, осмолярность 1410 мосм/л. В 10% растворе содержится 16,4 г/л азота (102,6 г/л условного белка), энегетическая ценность 1000 ккал/л, осмолярность 1660 мосм/л.

*'''«Vamin N»''' - аминокислотная смесь (6% раствор), содержащая 18 аминокислот (8 незаменимых и 10 заменимых). В отличие от '''«Aminosteril КЕ»''' препарат содержит серин, тирозин, аспарагиновую и глутаминовую кислоты; отсутствует сорбитол. Внутривенное введение глутаминовой кислоты не рекомендовано при тяжёлых черепномозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, а также в раннем детском возрасте. Содержание общего азота 9,4 г/л (условного белка 58,8 г/л), энергетическая ценность 250 ккал/л, осмолярность 700 мосм/л. '''«Vamin 14»''' и '''«Vamin 18»''' содержат соответственно 14 и 18 г азота на 1 л раствора. В препарате '''«Vamin EF»''' нет электролитов.

*'''«Vamin glucosa»''' - аминокислотная смесь (6% раствор), содержащая 18 аминокислот (8 незаменимых и 10 заменимых) и глюкозу в качестве источника энергии. Содержание общего азота 9,4 г/л (условного белка 58,8 г/л), энергетическая ценность 650 ккал/л, осмолярность 1350 мосм/л.

*'''«Aminoplasmal»''' - аминокислотная смесь (10% раствор), содержащая 20 аминокислот (8 незаменимых и 12 заменимых), в том числе аспарагиновую и глутаминовую кислоты, серин, тирозин, ацетилцистеин, аминоуксусную кислоту. Источник энергии - сорбитол. Содержание общего азота 16 г/л (условного белка 100 г/л), энергетическая ценность 800 ккал/л, осмолярность 1580 мосм/л.

*'''«Freamine III»''' - аминокислотная смесь (8,5% раствор), содержащая 15 аминокислот (8 незаменимых и 7 заменимых). Содержание общего азота 13 г/л (условного белка 82 г/л), энергетическая ценность 328 ккал/л, осмолярность 810 мосм/л.

*'''«Infesol 40»''' - аминокислотная смесь (4% раствор), содержащая 14 аминокислот (8 незаменимых и 6 заменимых) и источник энергии (ксилитол). Содержание общего азота 6,3 г/л (условного белка 39 г/л), энергетическая ценность 373 ккал/л, осмолярность 802 мосм/л.

Наряду с аминокислотными растворами общего назначения в клинической практике применяют аминокислотные смеси направленного действия.

Пациентам с заболеваниями и нарушениями функции печени назначают аминокислотные растворы '''«Aminosteril N-hepa»''' (Германия), '''«Hepatamine»''' (США), '''«Aminoplasmal hepa»''' (Германия) и др.

*'''«Aminosteril N-hepa»''' - аминокислотная смесь (5% и 8% растворы) с увеличенным в 2,3 раза (по сравнению с '''«Aminosteril»''' общего назначения) содержанием аминокислот с разветвлённой цепью (изолейцина, лейцина, валина), уменьшенным в 3,6 раза содержанием ароматических аминокислот (фенилаланина и триптофана), метионина (в 5,4 раза). Препарат не содержит сорбитол. В 5% растворе содержание общего азота составляет 8,1 г/л (условного белка 50,6 г/л), энергетическая ценность 202 ккал/л, осмолярность 480 мосм/л.

*'''«Aminoplasmal hepa»''' (B. Braun Melsungen, Германия) - аминокислотная смесь (10% раствор) с увеличенным в 1,8 раза (по сравнению с '''«Aminoplasmol»''' общего назначения) содержанием аминокислот с разветвлённой цепью (изолейцина, лейцина, валина) и уменьшенным в 1,6 раза содержанием ароматических аминокислот (фенилаланина, триптофана, тирозина и гистидина), а также метионина (в 3,2 раза). Исключён из состава сорбитол. Содержание общего азота 15,3 г/л (условного белка 95,6 г/л), энергетическая ценность 382 ккал/л.

Пациентам с нарушением функции почек назначаются такие аминокислотные смеси направленного действия, как '''«Aminosteril KE-nephro»''' (Германия), '''«Nephramine»''' (США, Турция), '''«Nephrosteril»''' (Германия) и др.

*'''«Aminosteril KE-nephro»''' (Fresenius-Kabi, Германия) - аминокислотная смесь направленного действия (6,7% раствор), содержащая 9 аминокислот (все незаменимые аминокислоты и гистидин). Полностью исключены все электролиты, содержание сорбитола уменьшено в 6 раз, дополнительно в качестве источника энергии включён ксилитол. Содержание общего азота 8,8 г/л (условного белка 67 г/л), энергетическая ценность 473 ккал/л, осмолярность 835 мосм/л.

*'''«Nephramine»''' (Eczacibasi-Baxter, Турция-США) - аминокислотная смесь направленного действия (5,4% раствор), содержащая 10 аминокислот (все незаменимые аминокислоты, а также гистидин и цистеин). Такие электролиты, как калий, кальций, магний, исключены, содержание натрия уменьшено в 2 раза (по сравнению с препаратом '''«Freamine»'''). Содержание азота 6,5 г/л (условного белка 54 г/л), энергетическая ценность 216 ккал/л, осмолярность 435 мосм/л.

Для педиатрической практики разработаны специальные аминокислотные препараты для парентерального введения: '''«Aminovenos N paed»''' (Германия), '''«Aminoped»''' (Германия), '''«Trophamine»''' (Турция), '''«Vaminolact»''' (Германия) и др. Недоношенным детям назначают в дозе 1,5-2,5 г аминокислот на 1 кг массы тела в сутки, доношенным новорождённым - 1-1,5 г/ (кг х сут), детям грудного возраста - 1 г/(кг х сут), детям старше 1 года - 0,5-1 г/(кг х сут).

*'''«Aminoped»''' (Fresenius-Kabi, Германия) - аминокислотная смесь (5% и 10% растворы) для парентерального питания новорождённых и детей в возрасте до трёх лет. Содержит 18 аминокислот, из которых 9 незаменимых, в том числе таурин, и 9 заменимых. Таурин - незаменимая сульфоаминокислота для новорождённых и грудных детей, стримулирующая деление клеток нервной ткани, сетчатки глаза, надпочечников, эпифиза и гипофиза. Кроме того, она обладает мембраностабилизирующими и антиоксидантными свойствами. В 1 л 5% раствора содержится 7,6 г общего азота (47,5 г условного белка), энергетическая ценность составляет 190 ккал, осмолярность 395 мосм/л.

*'''«Aminovenos N paed»''' (Fresenius-Kabi, Германия) - аминокислотная смесь (6% и 10% растворы) для парентерального питания недоношенных, грудных детей и детей до 3-летнего возраста. По аминокислотному составу соответствует материнскому молоку (9 незаменимых аминокислот, включая таурин, и 7 заменимых). Исключены электролиты, углеводы, аспарагиновая и глутаминовая кислоты. В 1 л 6% раствора содержится 8,6 г азота (54 г условного белка), энергетическая ценность составляет 215 ккал, осмолярность 520 мосм/л.

==== Источники энергии ===

Все метаболические реакции в организме протекают с затратами энергии. Установлено, что для синтеза белка на каждый грамм введённого азота требуется 150-200 небелковых килокалорий. Источниками энергии служат углеводы, спирты и жиры, они предохраняют белок от использования в качестве источника энергии. Азотосберегающий эффект начинает проявляться при поступлении в организм не менее 600 ккал в сутки (А. Вретлинд, 1975). В настоящее время в качестве энергетических компонентов парентерального питания используют растворы глюкозы, фруктозы, сорбитола, ксилитола, этанола, жировые эмульсии. Характеристика некоторых энергетических компонентов парентерального питания представлена в табл. 2.

Первые жировые эмульсии, создаваемые на основе хлопкового, кукурузного, подсолнечного масел, при внутривенном введении приводили к большому числу побочных реакций и серьёзных осложнений (тромбофлебиты, гемолитические анемии, нарушения функции печени).

В настоящее время в клинической практике используются жировые эмульсии на основе соевого масла, например '''«Intralipid»''' (Германия), '''«Lipovenoz»''' (Германия), '''«Lipofundin MCT/LCT»''' (Германия). Эти препараты не дают побочных и токсических реакций при внутривенном введении, в том числе и при длительном применении. Они содержат частицы липидов (глобулы) диаметром 0,1-1 мкм, что соответствует размерам хиломикронов в сыворотке крови человека. Соевое масло богато незаменимыми (полиненасыщенными) жирными кислотами: содержит 55% линолевой и 8% линоленовой кислоты (это соотношение равно 7:1, как в грудном молоке).

'''Таблица 2. Характеристика некоторых энергетических компонентов парентерального питания'''

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Препарат</p></td><td>
<p>Концентрация,%</p></td><td>
<p>Объём, мл</p></td><td>
<p>Энергетическая ценность,ккал</p></td></tr>
<tr><td rowspan="4">
<p>Глюкоза</p></td><td>
<p>5</p></td><td>
<p>1000</p></td><td>
<p>205</p></td></tr>
<tr><td>
<p>10</p></td><td>
<p>1000</p></td><td>
<p>410</p></td></tr>
<tr><td>
<p>20</p></td><td>
<p>1000</p></td><td>
<p>820</p></td></tr>
<tr><td>
<p>40</p></td><td>
<p>1000</p></td><td>
<p>1640</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Фруктоза</p></td><td>
<p>10</p></td><td>
<p>1000</p></td><td>
<p>410</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сорбитол</p></td><td>
<p>5</p></td><td>
<p>1000</p></td><td>
<p>205</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Ксилитол</p></td><td>
<p>10</p></td><td>
<p>1000</p></td><td>
<p>410</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Этанол</p></td><td>
<p>96</p></td><td>
<p>70</p></td><td>
<p>497</p></td></tr>
<tr><td rowspan="2">
<p>Интралипид</p></td><td>
<p>10</p></td><td>
<p>1000</p></td><td>
<p>1100</p></td></tr>
<tr><td>
<p>20</p></td><td>
<p>1000</p></td><td>
<p>2100</p></td></tr>
<tr><td rowspan="2">
<p>Липофундин</p></td><td>
<p>10</p></td><td>
<p>1000</p></td><td>
<p>1059</p></td></tr>
<tr><td>
<p>20</p></td><td>
<p>1000</p></td><td>
<p>1911</p></td></tr>
</table>

Включение жировых эмульсий в программу парентерального питания позволяет обеспечить высокую энергетическую ценность в относительно небольшом объёме и одновременно снизить осмолярность вводимых растворов, поскольку жировые эмульсии практически изоосмотичны крови. Увеличение доли энергии, поступающей за счёт жиров, позволяет сократить введение углеводов, что, в свою очередь, способствует купированию гипоксемии и гиперкапнии из-за снижения дыхательного коэффициента с 1,0 до 0,7. При проведении полного парентерального питания в течение нескольких недель или месяцев введение жировых эмульсий предотвращает развитие дефицита незаменимых (полиненасыщенных) жирных кислот.

Противопоказания для внутривенного введения жировых эмульсий - шоковые состояния, гиперлипидемии, коагулопатии, тромбоэмболии, декомпенсированный ацидоз. Не рекомендовано внутривенное введение жировых эмульсий пациентам с сепсисом, переломами крупных костей скелета, черепно-мозговой травмой, инфарктом миокарда, отёком лёгких, инсультом, декомпенсированным сахарным диабетом, почечной и печёночной недостаточностью, гипотиреозом, а также в I триместре беременности.

Из наиболее широко применяемых в клинической практике жировых эмульсий для парентерального питания следует отметить такие, как '''«Intralipid»''' (Германия), '''«Lipovenoz»''' (Германия), '''«Niitrilipid»''' (США), '''«Lipofimdin МСТ/LCT»''' (Германия), '''«Liposyn И»''' (США) и др.

*'''«Intralipid»''' (Fresenius-Kabi, Германия) - первая зарубежная жировая эмульсия для внутривенного введения, разработанная в 1957 г. в лаборатории А. Вретлинда на основе фракционированного соевого масла, эмульгированного с фосфолипидами яичного желтка. Содержит преимущественно незаменимые (полиненасыщенные) жирные кислоты. Выпускается в виде 10, 20 и 30% растворов. В 1 л 10% раствора содержится 100 г соевого масла, 12 г яичных фосфолипидов, 22,5 г глицерина. Энергетическая ценность составляет 1050 ккал/л, осмолярность 280 мосм/л. В 1 л 20% раствора содержится 200 г соевого масла, 12 г яичных фосфолипидов, 22,5 г глицерина. Энергетическая ценность составляет 2100 ккал/л, осмолярность 330 мосм/л.

*'''«Lipovenoz»''' (Fresenius-Kabi, Германия) - жировая эмульсия для внутривенного введения на основе соевого масла. Содержит незаменимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую) и лецитин (фосфотидилхолин), входящий в состав мембран гепатоцитов. Выпускается в виде 10 и 20% растворов. В 1 л 10% раствора содержится 100 г соевого масла, 12 г лецитина и 25 г глицерола. Энергетическая ценность 1100 ккал/л, осмолярность 310 мосм/л.

*'''«Lipofimdin MCT/LCT»''' (B. Braun Melsungen, Германия) - единственная из производимых на сегодняшний день жировых эмульсий, содержащая как триглицериды с длинной цепью (LCT), так и, что особенно важно, триглицериды с цепью средней длины (МСТ). Среднецепочечные триглицериды, содержащие каприловую (60%) и каприковую (40%) кислоты, покидают кровеносное русло и окисляются в организме значительно быстрее, так как их метаболизм не зависит от наличия карнитина и активности фермента карнитин-пальмитоилтрансферазы. В 1 л 10% раствора содержится 50 г соевого масла, 50 г среднецепочечных триглицеридов, 12 г фосфатидов яичного желтка, 25 г глицерола. Энергетическая ценность составляет 1059 ккал/л, осмолярность 345 мосм/л.

=== Растворы углеводов ===

'''Глюкоза''' - наиболее доступный и чаще всего используемый углевод для парентерального питания, её преимущества заключаются в следущем:

*хорошая переносимость (отсутствие аллергических или токсических реакций);

*полное окисление в организме до конечных продуктов;

*энергетическая ценность составляет 4,1 ккал/г.

При введении глюкозы происходит включение аминокислот в процессы биосинтеза белка, поэтому эти компоненты парентерального питания следует вводить одновременно. Наиболее чувствительны к недостатку глюкозы центральная нервная система, эритроциты, костный мозг и грануляционная ткань.

Наряду с поставкой энергии глюкоза в адекватных дозах усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда, предотвращает избыточные потери воды и электролитов.

Суточная потребность в глюкозе зависит от энергетических затрат организма; в любом случае вводят не менее 150 г/сут, иначе глюкоза начинает синтезироваться из глюкогенных аминокислот (например, аланина, валина, метионина, глютамина). Процесс глюконеогенеза очень не эффективен: из 100 г аминокислот образуется 56 г глюкозы. У пациентов с тяжёлыми травмами, ожогами, сепсисом потребность в глюкозе может возрастать до 400 г/сут, поскольку 40-50% затраченной энергии должно восполняться углеводами.

Рекомендуемая суточная доза глюкозы для парентерального питания не должна превышать у взрослых пациентов 6 г/кг, максимальная скорость её введения - 0,5 мг/(кг х ч).

При избыточном введении глюкозы (свыше 400 г/сут) возможно:

*развитие осмотического диуреза с потерей воды и электролитов;

*гиперосмолярная кома;

*усиление липогенеза (синтез триглицеридов из глюкозы) в жировой ткани и печени и, как следствие, увеличение продукции углекислого газа, возрастание дыхательного коэффициента, что неблагоприятно для пациентов с респираторной недостаточностью.

Через периферические вены вводят 5-15% растворы глюкозы. Более концентрированные растворы, имеющие осмолярность выше 1000 мосм/л (табл. 3), должны вводиться через центральные вены для предотвращения развития тромбофлебитов и гиперосмолярных явлений.

'''Таблица 3. Скорость введения, энергетическая ценность и осмолярность растворов глюкозы'''

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td rowspan="2">
<p>Концентрация раствора глюкозы, %</p></td><td colspan="2">
<p>Скорость инфузии</p></td><td rowspan="2">
<p>Энергетическая ценность, ккал/л</p></td><td rowspan="2">
<p>Осмолярность,</p>
<p>мосм/л</p></td></tr>
<tr><td>
<p>мл/(кг x ч)</p></td><td>
<p>капель/мин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>5</p></td><td>
<p>3,0</p></td><td>
<p>70</p></td><td>
<p>205</p></td><td>
<p>277</p></td></tr>
<tr><td>
<p>10</p></td><td>
<p>2,5</p></td><td>
<p>60</p></td><td>
<p>410</p></td><td>
<p>555</p></td></tr>
<tr><td>
<p>20</p></td><td>
<p>1,7</p></td><td>
<p>40</p></td><td>
<p>820</p></td><td>
<p>1100</p></td></tr>
<tr><td>
<p>40</p></td><td>
<p>0.8</p></td><td>
<p>20</p></td><td>
<p>1640</p></td><td>
<p>2220</p></td></tr>
</table>

При инфузии высококонцентрированных растворов глюкозы каждые 4-6 ч проводят контроль её уровня в крови во избежание развития гипергликемии. При увеличении содержания глюкозы в крови до 8-9 ммоль/л во вводимый раствор добавляют инсулин из расчёта 1 ЕД на 3-4 г глюкозы.

Исходя из указанных рекомендаций при средней скорости инфузии глюкозы [0,25 г/(кг х ч)] в течение 12 ч взрослому пациенту (массой 70 кг) вводят:

*2500 мл 5% раствора глюкозы;

*2100 мл 10% раствора глюкозы;

*1400 мл 20% раствора глюкозы;

*670 мл 40% раствора глюкозы.

Фруктоза по энергетической ценности соответствут глюкозе; метаболизируется в печени с образованием глюкозы и молочной кислоты. Установлено, что внутривенное введение фруктозы не сопровождается гипергликемией и выделением инсулина благодаря её быстрому превращению в гликоген в печени.

Фруктоза метаболизируется быстрее глюкозы и проникает в клетки независимо от инсулина, что особенно важно в условиях инсулинорезистентности тканей. Она останавливает глюконеогенез и тем самым сохраняет аминокислоты. В то же время фруктоза не может использоваться клетками мозга. При избыточном введении её в организм возрастает опасность лактатацидоза.

В связи с наблюдаемой у ряда лиц наследственной непереносимостью фруктозы (вследствие дефицита фруктозо-1-фосфатальдолазы) не рекомендуется вводить её в дозе, превышающей 3 г/(кг х сут).

Фруктозу применяют в качестве добавки к некоторым белковым препаратам (в частности, к препарату '''«Аминозол»''') и включают в состав многокомпонентных растворов для парентерального питания (например, в '''«Комбистериле»''').

Сложность промышленного производства и высокая коммерческая стоимость препарата ограничивает её применение.

==== Спирты ====

'''Этиловый спирт (этанол)''' по энергетической ценности превосходит углеводы (7,1 ккал/г). Окисление происходит в основном в печени до ацетил-коэнзима А. Этанол оказывает выраженный азотосберегающий эффект, обладает седативным и аналгезирующим действием, тонизирует сердечно-сосудистую систему, стимулирует кишечную перистальтику и лёгочную вентиляцию. Однако этиловый спирт, особенно при избыточном введении, оказывает и ряд негативных эффектов: токсически воздействует на печень и нервную ткань, вызывает отрицательный инотропный эффект, повышает осмолярность крови. Его введение противопоказано пациентам с травмой мозга, эпилепсией, нарушениями функции печени и почек, гиперосмолярной дегидратацией.

Этанол, как правило, вводят в виде 3-5% раствора вместе с углеводами со скоростью 0,1 г/(кг х ч); общая суточная доза не должна превышать 1 г/кг. При введении этилового спирта вместе с глюкозой и фруктозой увеличивается скорость его окисления в организме, что позволяет избежать нежелательных побочных явлений (например, чувства опьянения, тахикардии).

'''Сорбитол''' - природный сахароспирт, образующийся в организме при превращении глюкозы во фруктозу. Метаболизируется в печени без участия инсулина путём распада фруктозы, откладывается в виде гликогена, поэтому его назначают даже пациентам с патологией печени. Выпускается в виде 20% раствора, но для парентерального питания применяют обычно 5-6% растворы (суточная доза составляет 500-1000 мл). При введении гипертонического (20%) раствора сорбитола наблюдается осмодиуретичеекое действие, а также усиление перистальтики при парезах кишечника. Сорбитол применяют в качестве энергетической добавки в составе таких аминокислотных смесей, как '''«Полиамин»''' (Россия), '''«Aminosteril KE»''' (Германия), '''«Aminoplasinal»''' (Германия).

'''Ксилитол''' - многоатомный спирт, образующийся в норме в пентозофосфатном пути метаболизма глюкозы. Подобно фруктозе и сорбитолу основная часть ксилитола (85%) превращается в глюкозу. Ксилитол задерживает глюконеогенез эффективнее, чем глюкоза, в меньшей степени раздражает стенку кровеносных сосудов. Может быть рекомендован к использованию у больных сахарным диабетом. Энергетическая ценность ксилитола составляет 4,1 ккал/г.

Преимущество спиртов перед моносахаридами состоит также в возможности введения их вместе с растворами аминокислот, поскольку они не взаимодействуют друг с другом (в отличие от глюкозы и аминокислот). Однако не рекомендуется назначать ксилитол и сорбитол в дозе более 3 г/(кг х сут).

При выборе источника энергии при парентеральном питании необходимо учитывать, что многоатомные спирты усваиваются медленнее, чем углеводы. Это создаёт опасность возникновения осмотического диуреза, дегидратации и гиперосмолярности даже при использовании 5-6% растворов (из-за потерь с мочой 20-30% введённого количества). У ряда пациентов приём ксилитола вызывает гиперурикемию, гипербилирубинемию, почечную недостаточность. Введение фруктозы, сорбитола и ксилитола приводит к увеличению концентрации лактата и пирувата в 2 раза, нежели при введении глюкозы.

Среди наиболее распространённых препаратов - источников энергии для парентерального питания выделяют следующие.

*'''«Glucosteril»''' (Fresenius-Kabi, Германия) - 5, 10, 20, 40, 50 и 70% растворы глюкозы для парентерального введения.

*'''«Fructosteril»''' (Fresenius-Kabi, Германия) - 5, 10, 20 и 40% растворы фруктозы для парентерального введения.

*'''«Invertosteril»''' (Fresenius-Kabi, Германия) - смесь 5% раствора фруктозы и 5,5% раствора глюкозы для парентерального введения.

*'''«Csilit»''' (Fresenius-Kabi, Германия) - 5% раствор ксилитола для парентерального введения.

*'''«Combisteril»''' (Fresenius-Kabi, Германия) - 10, 20, 24 и 40% растворы фруктозы, глюкозы и ксилитола в соотношении 2:1:1 для парентерального введения.

Рекомендуемые дозировки препаратов для парентерального питания у взрослых пациентов представлены в табл. 4. Для детей суточная доза вводимой глюкозы может быть увеличена до 7-15 г/кг. Назначение фруктозы, сорбитола и ксилитола у детей не рекомендовано.

'''Таблица 4. Рекомендации по дозировке препаратов для парентерального питания'''

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Препарат</p></td><td>
<p>Максимальная суточная доза, г/кг</p></td><td>
<p>Максимальная скорость введения, г/(кг х ч)</p></td><td>
<p>Ограничения</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Аминокислоты</p></td><td>
<p>2</p></td><td>
<p>0,1</p></td><td>
<p>Анурия</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Жировые эмульсии</p></td><td>
<p>12</p></td><td>
<p>0,15</p></td><td>
<p>Гиперлипидемия</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Глюкоза</p></td><td>
<p>6</p></td><td>
<p>0,5</p></td><td>
<p>Гипергликемия</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Фруктоза</p></td><td>
<p>3</p></td><td>
<p>0,25</p></td><td>
<p>Ацидоз</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Этанол</p></td><td>
<p>1</p></td><td>
<p>0,1</p></td><td>
<p>Травма мозга</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сорбитол</p></td><td>
<p>3</p></td><td>
<p>0,25</p></td><td>
<p>Сорбитурия</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Ксилитол</p></td><td>
<p>3</p></td><td>
<p>0.125</p></td><td>
<p>Ксилитурия</p></td></tr>
</table>

=== Электролиты, макро- и микроэлементы ===

При потере электролитов, таких, как натрий, калий, кальций, например, при рвоте, диареи, по дренажам или через свищи используют соответствующие по составу солевые растворы:

*растворы натрия хлорида, калия хлорида;

*растворы Рингера, Рингера-Локка, Гартмана, Хенкса;

*'''«Дисоль»''', '''«Трисоль»''', '''«Лактосол»''' и др.

При длительном назначении парентерального питания (2-3 нед и более) необходимо обеспечить организм наряду с белками, жирами и углеводами макро- и микроэлементами для профилактики их дефицита. С этой целью назначают препараты, содержащие цинк, медь, магний, железо, молибден, хром, фтор, йод, селен:

*'''«Addamel»''' (Fresenius-Kabi, Германия);

*'''«Ped-el»'''(Fresenius-Kabi, Германия);

*'''«МТЕ-5-Lifomed»''' (Abbott, США) и др.

Ежедневно по 1 мл такой смеси добавляется к вводимым внутривенно аминокислотным растворам или к 5-10% раствору глюкозы.

За рубежом назначают также хлорид хрома, хлорид или сульфат цинка, селеновую кислоту.

=== Витамины ===

Для парентерального питания применяют моновитаминные растворы аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, а также специальные поливитаминные смеси.

*'''«Cernevit»''' (Nestle-Baxter, Швейцария-США) - смесь для парентерального введения, содержащая 9 водорастворимых витаминов (В1, В2, В6, В12, РР, С, фолиевая кислота, биотин, пантотеновая кислота) и 3 жирорастворимых витамина (A, D, Е). Включают в состав смесей для детей старше 11 лет и взрослых.

*'''«Vitalipid N»''' (Fresenius-Kabi, Германия) - смесь из 4 жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) для парентерального введения. Выпускается в двух вариантах: для взрослых и детей старше 11 лет ('''«Vitalipid N adult»''') и для детей младше 11 лет ('''«Vitalipid N infant»'''). Вводят внутривенно вместе с жировыми эмульсиями.

*'''«Soluvit»''' (Fresenius-Kabi, Германия) - сухая смесь всех водорастворимых витаминов для парентерального введения. Вводят внутривенно вместе с растворами глюкозы или с жировыми эмульсиями.

=== Регуляторы метаболизма ===

'''Инсулин''' - один из важнейших анаболических гормонов и катализаторов синтеза белка. Являясь антагонистом глюкокортикостероидов, тормозит процессы глюконеогенеза (превращения аминокислот в глюкозу). При парентеральном питании инсулин назначают из расчёта 1 ЕД на 3-4 г экзогенной глюкозы, не допуская повышения уровня глюкозы в крови выше 9-10 ммоль/л.

'''Анаболические стероиды''' (например, нандролон по 5 мг 1-2 раза в день перед едой или 1 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в 1-2 нед). Анаболический эффект проявляется в усилении синтеза белка и торможении глюконеогенеза и катаболизма.

Гепарин натрия при парентеральном питании назначают в дозе 1 ЕД/мл, т.е. на каждый литр вводимой внутривенно смеси рекомендовано добавлять 1000 ЕД гепарина натрия (при контроле состояния свёртывающей системы крови). Это защищает просвет катетера от образования фибрина, снижает опасность возникновения флебитов и тромбозов.

На 1 мл вводимой жировой эмульсии следует добавлять 10 ЕД гепарина натрия для:

*активизация липолиза;

*уменьшения фиксации жира клетками макрофагальной (ретикулоэндотелиальной) системы, что облегчает включение его в метаболизм;

*снижения предрасположенности к гиперкоагуляции крови.

Особенности методики и техники парентерального питания

Парентеральное питание, как и любой другой метод инвазивного лечебного воздействия, нередко сопровождается нежелательными побочными явлениями и даже осложнениями. Поэтому его совершенствование идёт не только по пути создания новых высокоэффективных питательных растворов и смесей для внутривенного введения, но и по пути поиска максимально безопасных методик проведения трансфузий, а также разработки оптимальных организационных форм его осуществления.

Наибольшее значение среди способов парентерального питания больных самых различных клинических профилей имеет введение питательных веществ в магистральные вены. Для этого наиболее часто проводят катетеризацию подключичной, яремной, пупочной вен. Рассматриваемый путь введения позволяет вводить жидкость любой осмолярности и сводит к минимуму необходимость в повторных венепункциях. Однако при неправильной постановке катетера и отсутствии должного ухода за ним возникает риск развития септицемии и тромбоза.

== Основные принципы введения катетера и ухода за ним ==

Основные принципы введения катетера и ухода за ним заключаются в следующем:

*Катетеры следует вводить и осуществлять уход за ними с соблюдением правил асептики. Необходимо пользоваться четырёхслойной марлевой маской, закрывающей рот и нос, и стерильными перчатками.

*Перед началом парентерального введения гипертонических жидкостей с помощью рентгенологического исследования следует убедиться в том, что катетер находится в системе верхней полой вены. Если дистальный конец катетера будет находиться в просвете периферических вен, то может развиться их тромбоз.

*Катетеры следует вводить через прокол большой центральной вены, а не через прокол периферической вены.

*Катетер нельзя использовать для взятия проб крови или для измерения центрального венозного давления.

*Место пункции кожи следует еженедельно обрабатывать детергентом, раствором провидон-йода и закрывать повязкой. Целесообразно применение прозрачной пластиковой повязки, так как она позволяет легко осмотреть место введения катетера, чтобы убедиться в отсутствии перифокального воспаления кожи, кровотечения, а также проанализироваать состояния дренажа.

*Катетеры, изготовленные из силиконовой резины, пропитанной солями бария (например, Silastic, Extracorporeal Medical Specialities, Inc.), не травмируют центральные вены и создают меньшую вероятность образования вокруг них фибринового тромба.

*Вливание в периферические вены более безопасно, так как при этом маловероятно развитие сепсиса или тромботических осложнений. Однако вливаемые жидкости, в том числе и питательные растворы, должны быть изотоническими или лишь слабогипертоническими. Чтобы обеспечить выполнение этих условий, в качестве источника небелковой энергии следует использовать низкоконцентрированные растворы углеводов, спиртов, липидов [Э. Блэкберн и др., 1973; Л.Р. Гринберг и др., 1989]. Длительный опыт авторов по применению парентерального питания у самых разнообразных категорий больных и пострадавших позволил обратить внимание на ряд принципиальных особенностей организации и проведения метаболической и белково-энергетической инфузионной терапии.

*Одним из существенных отрицательных моментов, сопровождающих продолжительное парентеральное питание всех больных, особенно хирургических категорий, является длительная гиподинамия, значительно осложняющая активное ведение больных в послеоперационном периоде и повышающая риск возникновения осложнений.

*При этом отмечено, что частые и продолжительные внутривенные вливания, особенно высококонцентрированных растворов [например, 20 и 40% растворы глюкозы, фруктозы, инвертозы и других углеводов; 10% (и выше) этиловый спирт; высокоэнергетические питательные смеси (комбистерил), липиды] увеличивают частоту флебитов, тромбоэмболии. В ряде случаев внутривенное введение белково-анаболических смесей приводит к побочным (анафилактическим и пирогенным) реакциям.

*Самая многочисленная группа осложнений при парентеральном питании связана, кроме этого, с различными погрешностями в технике введения растворов. К ним следует отнести и ряд тяжёлых реакций, которые были связаны с повышенной скоростью введения растворов, низкой их температурой и изменением рН или нарушением соотношения в смеси белкового гидролизата и глюкозы (оптимальное соотношение 1:1).

Для уменьшения побочного действия и недостатков парентерального питания разработана целая система мероприятий.

*Для борьбы с гиподинамией назначают:
**расширение двигательного режима в промежутках между внутривенным введением растворов;
**повышение активности больного во время самого введения (лечебная гимнастика, массаж, дозированное применение анальгетиков), что возможно при применении силиконовых катетеров, которые вводят путём венепункции в крупные сосуды верхних конечностей, пупочную, подключичную или яремную вены. Использование верхних или нижних кавальных катетеров (проводимых в полые вены по Сельдингеру), фракционное введение растворов в периферические вены с перерывом каждые 4-6 ч также удобны в борьбе с гиподинамией, поскольку мало ограничивают физическую активность больных, находящихся на длительном парентеральном питании.

*Для профилактики флебитов:
**назначают гидрокортизон по 1 мг на 100 мл раствора, гепарин натрия по 500-1000 ЕД на 250 мл раствора для поддержания состояния гипокоагуляции и укрепления сосудистой стенки;
**рекомендуют введение смесей в подогретом виде фракционно в разные вены; при этом не следует смешивать заранее белковые гидролизаты и глюкозу;
**поддерживают рН растворов для введения на уровне не более 6,5 (для этого их постоянно подщелачивают: на 1 л смеси добавляют 100-150 мл 5% раствора гидрокарбонатов).

*Побочные реакции развиваются чаще всего в начале капельных внутривенных вливаний. Проявляются они повышением температуры тела, ознобом, тошнотой, слабостью. Высокая частота подобных реакций, описываемая нередко в публикациях (Зубкова, 1989; Бромм и др., 1987), по-видимому, несколько преувеличена. Специальное изучение побочного действия и осложнений инфузионной терапии (в том числе введение белковых гидролизатов) показало, что чаще всего аналогичные реакции связаны с недоброкачественностью препаратов или повышенной скоростью введения белкового препарата. Для снижения частоты возникновения побочных реакций следует соблюдать следующие правила.

**Скорость введения не должна превышать 1 л раствора за 4 ч (60 капель в минуту).
***Продолжительность трансфузий питательных смесей - не более 8-12 ч/сут.
***Аминокислоты или гидролизаты хорошо переносятся в разведении 1:1 с 20% раствором глюкозы. Как удалось выяснить, многие пирогенные реакции были связаны с водой, применявшейся в 20% растворах глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида. Применение апирогенной воды резко снизило частоту пирогенных реакций.
**Хорошие результаты получены при назначении антигистаминных препаратов и десенсибилизирующей терапии (например, прометазин, хлоропирамин, дифенгидрамин, кальция хлорид).

Таким образом, вероятность развития осложнений при парентеральном питании можно значительно снизить совершенствованием трансфузионной техники и методов проведения вливаний. Это, в свою очередь, облегчает нутриционную поддержку больных и повышает эффективность лечения многих заболевании, улучшает исходы после оперативных вмешательств, травм, ожоговой болезни.

Перечисленные выше недостатки парентерального питания вызывают необходимость:

*нового подхода к рекомендациям по его использованию;
*некоторое ограничение показаний к нему;
*определения показаний к более раннему переходу на добавочное или частичное энтеральное питание;
*замены его при любой возможности энтеральным питанием.

== Энтеральное питание ==

'''Энтеральное питание''' - научно обоснованная система назначения питательных смесей, вводимых через желудок или тонкую кишку. Питательные смеси должны быть механически, термически и ферментативно обработаны для обеспечения высокой усвояемости в пищеварительной системе. Специализированные пищевые смеси вводятся через назогастральный или назоеюнальный зонд (зондовое питание), через гастроили еюностому. При сохранении сознания и глотательной функции большинство питательных смесей вводят пациенту перорально.

В настоящее время энтеральное питание признано наиболее физиологическим способом введения пищевых нутриентов в организм пациента неестественным путём.

Раннее назначение энтерального питания, например, после полостных операций, способствует быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки, стимулирует выработку гастроинтестинальных гормонов, обеспечивает поддержание энтеровисцеральных связей и усвоение питательных веществ на уровне клеток и организма в целом.

К достоинствам энтерального способа питания (по сравнению с парентеральным) можно отнести:

*меньшие затраты;
*доступность для абсолютного большинства больниц и клиник;
*лёгкость выполнения (выполняют медицинские сёстры). Основные показания для назначения энтерального питания:
*отсутствие сознания (например, при черепно-мозговых травмах, инсультах, коме);
*нарушение функции жевания и глотания;
*опухоли и стенозы пищевода и выходного отдела желудка;
*обширные оперативные вмешательства (в кардиохирургии, торакальной хирургии, абдоминальной хирургии, в онкохирургии и др.);
*политравмы, обширные и глубокие ожоги;
*анорексия во время химиоили лучевой терапии при злокачественных новообразованиях;
*питательная недостаточность II-III степени (кахексия, истощение);
*отказ пациентов от питания (в психиатрии), если невозможно предпринять другие щадящие методы питания.

Противопоказания для назначения энтерального питания:

*анурия;

*кишечная непроходимость;

*продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;

*неукротимая рвота;

*профузная диарея.

Успех зондовой диетотерапии (помимо характера и состава питательной смеси, особенностей её введения) в немалой степени зависит от технического обеспечения питания (например, зондов, насосов, систем переходных клапанов).

Широкую популярность в клинической медицине многих стран приобрела продукция фирмы '''«Браун»''' (Германия).

*'''«Нутритуб гастраль СН-8»''' - желудочный зонд из полиуретана с мандреном длиной 80 см и насадкой Луэр-Лок для питания с применением насоса (например, марки '''«Энтеропорт»'''). Обеспечивает введение жидких или вязких питательных смесей, диет. Аналог '''«Нутритуб гастраля СН-8»''' - '''«Амбулант»''' (без мандрена).

*'''«Нутритуб гастраль СН-12»''' и '''«Нутритуб гастраль СН-14»''' - желудочные зонды из полиуретана с мандреном длиной 80 и 100 см соответственно. Применяют с воронкообразной насадкой для введения жидких или вязких смесей без насоса.

*'''«Нутритуб 1,9-2,5»''' - зонд назоэнтеральный из полиуретана с мандреном СН-8 длиной 120 см. Применяют с насадкой Луэр-Лок для питания с применением насоса (например, марки '''«Энтеропорт»'''). Обеспечивает введение жидких или вязких питательных смесей, диет.

*'''«Нутритуб 2,8-3,8»''' - зонд назоэнтеральный из полиуретана с мандреном СН-12 длиной 120 см. Применяют с воронкообразной насадкой для введения жидких или вязких смесей без применения насоса.

*'''«Нутрификс»''' - переходная система с насадкой из бутылок с крончатым колпачком, обеспечивающая капельное и струйное назогастральное, а также назоеюнальное введение жидких и вязких питательных смесей, диет.

*'''«Энтерофикс»''' - мешки объёмом 1000 и 2500 мл для наполнения питательными смесями и обеспечения регулируемого их введения при зондовом питании.

*'''«Интестофикс»''' - еюностолический набор с разъединяющейся канюлей и зондом для питания во время лапаротомии.

*'''«Энтеропорт»''' - переносный насос для энтерального питания с помощью зонда.

== Средства для энтерального питания ==

В настоящее время в клинической диетологии западных стран применяют большое число питательных смесей, предназначенных для кормления через зонд, способных удовлетворить потребности больного в питательных веществах.

Для энтерального питания в настоящее время применяют:

*специализированные пищевые смеси;

*мономерные электролитные смеси;

*элементные и полуэлементные смеси;

*полимерные сбалансированные смеси;

*модульные смеси;

*смеси направленного действия.

=== Специализированные пищевые смеси ===

В системе искусственного лечебного питания при операциях на органах пищеварительной системы и других патологических состояниях в условиях высокой степени сохранности переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки использование специализированных пищевых смесей служит единственно правильным методом.

Итак, применение специализированных пищевых смесей после операций на органах пищеварения позволяет:

*получить более быстрый и стабильный клинический эффект по сравнению с '''«традиционной»''' зондовой диетой;

*предупредить развитие грубых нарушений обмена веществ;

*избежать необратимых изменений жизненно важных органов. Именно поэтому искусственное лечебное питание с использованием

специализированных пищевых смесей для энтерального питания - высокоэффективный метод в комплексной терапии больных, перспективное направление в клинической диетологии и лечебном питании в целом.

Применяемые в настоящее время специализированные пищевые смеси для энтерального питания разработаны сотрудниками:

*Института питания РАМН под руководством М.Ф. Нестерина, В.Г. Высоцкого и др.;

*Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Т.С. Попова и др.);

*Московской академии биоприкладной технологии (И.А. Рогов, Э.С. Токаев и др.);

*Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко под руководством В.П. Шевченко, А.Е. Шестопалова и др.;

*Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга (В.М. Луфт, И.Е. Хорошилов и др.).

Из специализированных пищевых смесей для энтерального питания к наиболее часто назначаемым относят:

*'''«Инпитан»''' - сухая полноценная сбалансированная порошкообразная пищевая смесь, содержащая 12% белка, 30% жира, 58% углеводов и все необходимые минеральные вещества, включая калий, натрий, кальций, фосфор, магний, марганец, цинк, железо, йод, фтор, хром, а также водои жирорастворимые витамины.

*'''«Оволакт»''' - сухая пищевая смесь, легкорастворимая в воде, имеет приятный вкус и аромат, что позволяет широко использовать её в виде напитка. Обладает высокой степенью гидролиза (20-25%). Соотношение белков, жиров, углеводов приближено к химусному (кишечному), что позволяет проводить внутрикишечное введение его без дополнительного применения ферментов поджелудочной железы (панкреатин, панзенорм, панкурмен). Эта смесь обладает высокой степенью всасывания и ассимиляции.

*'''«Атлантен»''' - сухой порошок, хорошо растворимый в воде. Содержит 82% белков, 9,5% углеводов, витамины, полный набор жизнеобеспечивающих микро- и макроэлементов.

*'''«Энпиты»''' - специализированные пищевые смеси, содержащие белки, жиры, углеводы, основные минеральные вещества, а также водо- и жирорастворимые витамины. В зависимости от преобладания того или другого компонента различают белковый, жировой, обезжиренный и другие энциты, поэтому их ещё называют модульными продуктами. Их применяют как дополнительное питание к некоторым рационам и используются длительно на протяжении 20-120 дней при нарушениях акта жевания и глотания, оперативных вмешательствах на органах пищеварения, наличиях кишечных свищей, при гипотрофии.

=== Мономерные электролитные смеси ===

Из мономерных электролитных смесей готовят солевые растворы для энтерального введения. Они предназначены для восстановления гомеостазирующей функции тонкой кишки и поддержания водно-электролитного баланса в организме. Эти смеси назначают на самом начальном этапе энтерального (зондового) питания, в частности, в первые 2-3 сут после оперативных вмешательств на желудке, тонкой кишке, а также при выраженных расстройствах функций переваривания (мальдигестия) и всасывания (мальабсорбция).

В состав таких смесей входят натрия хлорид, калия хлорид, натрия бикарбонат, магния хлорид или сульфат, натрия цитрат, глюкоза.

При отсутствии коммерческих препаратов для энтеральной регидратации применяют:

*глюкозо-солевой раствор (400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 50 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната, 20 мл 8% раствора хлорида калия, 10 мл 10% раствора хлорида кальция);

*солевой энтеральный раствор (на 1 л дистиллированной воды: 3 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 5 мл 25% раствора магния сульфата, 15 мл 10% раствора кальция хлорида, 1,0 г лимонной кислоты, 6 г натрия фосфата).

Среди официальных коммерческих препаратов чаще назначают '''«Мафусол»''' (Россия), '''«Цитраглюкосолан»''' (Россия), '''«Орасан»''' (Швейцария), '''«Регидрон»''' (Финляндия), '''«Гастролит»''' (Польша).

*В состав '''«Мафусола»''' входят натрия хлорид 6 г, калия хлорид 0,3 г, магния хлорид 20 г, натрия фумарат 14 г, дистиллированная вода до 1 л. Выпускается во флаконах по 400 мл.

*'''«Цитраглюкосолан»''' содержит в 12 г сухого вещества для приготовления 0,5-1 л раствора натрия хлорида 1,75 г, калия хлорида 1,25 г, натрия цитрата 1,45 г, глюкозы 7,5 г.

*'''«Орасан»''' содержит в сухом веществе для приготовления 1 л готового раствора натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия цитрата 2,9 г, глюкозы 10,9 г.

*'''«Регидрон»''' содержит в сухом веществе для приготовления 1 л раствора натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия цитрата 2,9 г, глюкозы 10 г.

*'''«Гастролит»''' содержит в 2 таблетках для приготовления 100 мл раствора натрия хлорида 0,06 г, калия хлорида 0,15 г, натрия бикарбоната 0,25 г, глюкозы 3,25 г, экстракта ромашки 0,05 г.

=== Элементные и полуэлементные смеси ===

'''Элементные и полуэлементные смеси''' производят путём гидролиза нутриентов (белков, жиров, углеводов) до мономеров (аминокислот, жирных кислот, глюкозы) или олигомеров (олигопептидов, среднецепочечных триглицеридов, мальтодекстрина).

Эти смеси применяют при резко выраженных расстройствах переваривающей и всасывающей функций пищеварительной системы, в том числе при глютеновой энтеропатии, синдроме '''«укороченной тонкой кишки»''', панкреатите, псевдомембранозном (антибиотикозависимом) энтероколите, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите в фазе обострения и т.д.

К преимуществам элементных и полуэлементных смесей относят:

*лёгкость их переваривания и усвоения (даже при дефиците кишечных и панкреатических ферментов и сокращении объёма всасывающей поверхности тонкой кишки);

*способность обеспечить относительный функциональный покой печени и поджелудочной железе;

*отсутствие высокомолекулярных белков (антигенов и аллергенов), триглицеридов, лактозы;

*минимальный остаток (уменьшение объёма стула).

Широкое использование элементных и полуэлементных диет в практике энтерального питания ограничивает:

*высокая коммерческая стоимость препаратов (сравнимая с растворами для парентерального питания);

*гиперосмолярность растворов (500-700 мосм/л), которая может приводить к осмотической диарее;

*относительно низкие вкусовые качества смесей [применение возможно только через назогастральный (назоинтестинальный) зонд или посредством гастро(еюно)стомии].

К наиболее широко применяемым в практике элементным смесям относят:

*'''«Vivonex Std»''' (Norvich Eaton, США) - элементная диета, содержащая в 1 л готового раствора 20 г аминокислот, 1,5 г эссенциальных жирных кислот, 231 г глюкозы (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 281:1, осмолярность 550 мосм/л.

*'''«Criticare HN»''' (Mead Johnson, Нидерланды) содержит в 1 л готового раствора 38 г аминокислот (60%) и дипептидов (40%), 30 г ненасыщенных жирных кислот, 222 г мальтодекстрина (энергетическая ценность 1060 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 148:1, осмолярность 650 мосм/л.

*'''«Travasorb HN»''' (Clintec, США) содержит в 1 л раствора 45 г лактальбумина, 13 г жирных кислот (в том числе 40% среднецепочечных), 175 г глюкозы и олигосахаридов (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 126:1, осмолярность раствора 560 мосм/л.

К полуэлементным (олигомерным) смесям для энтерального питания относят '''«Reabilan»''' (США), '''«Nutricomp peptide F»''' (Германия), '''«Survimed OPD»''' (Германия), '''«Pepti-2000»''' (Нидерланды), '''«Nutrison peptison»''' (Нидерланды), '''«Alfare»''' (Швейцария), '''«Peptamen»''' (Швейцария), а также отечественные и зарубежные белковые гидролизаты, ранее используемые для парентерального белкового питания, такие, как '''«Гидролизат казеина»''' (Россия), '''«Гидролизин»''' (Россия), '''«Аминопептид»''' (Россия), '''«Aminosol»''' (Швеция).

*'''«Reabilan»''' - полуэлементная смесь, содержащая в 1 л раствора 31 г пептидов молочной сыворотки и казеина, 15 г линолевой кислоты (60%) и среднецепочечных триглицеридов (40%), 131 г мальтодекстрина и тапиокового крахмала (энергетическая ценность 1000 ккал).

Соотношение небелковых калорий и азота 133:1, осмолярность 350 мосм/л.

*'''«Nutricomp peptide F»''' - полуэлементная диета, содержащая в 1 л раствора 45 г олигопептидов, 17 г жирных кислот (в том числе 52% среднецепочечных), 168 г мальтодекстрина (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 115:1, осмолярность 350 мосм/л.

*'''«Survimed OPD»''' - полуэлементная диета, содержащая в 1 л раствора 45 г олигопептидов (80%) и аминокислот (15%), 26 г жирных кислот (45%) и среднецепочечных триглицеридов (55%), 150 г гидролизованного до мальтодекстрина крахмала (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 117:1, осмолярность 400 мосм/л.

*'''«Pepti-2000»''' - полуэлементная смесь, содержащая в 1 л раствора 40 г гидролизованного лактальбумина (55% трипептидов), 10 г жирных кислот, 189 г мальтодекстрина (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 132:1, осмолярность 490 мосм/л.

*'''«Nutrison peptison»''' - полуэлементная смесь, содержащая в 1 л раствора 40 г олигопептидов, 10 г жирных кислот (50%) и среднецепочечных триглицеридов (50%), 188 г мальтодекстрина (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 132:1, осмолярность 400 мосм/л.

*'''«Alfare»''' - полуэлементная смесь, содержащая в 1 л готового раствора 34 г олигопептидов (80%) и аминокислот (20%), 50 г жирных кислот и среднецепочечных триглицеридов, 108 г углеводов в виде мальтодекстрина (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 162:1, осмолярность 400 мосм/л.

*'''«Peptamen»''' - полуэлементная смесь, содержащая в 1 л готового раствора 40 г олигопептидов, полученных при ферментативном гидролизе белков молочной сыворотки, 39 г среднецепочечных триглицеридов (70%) и сафлорового масла (30%), 127 г углеводов в виде мальтодекстрина (энергетическая ценность 1000 ккал). Для приёма смеси внутрь с целью улучшения вкуса используются различные вкусовые добавки (ваниль, лимон, шоколад, кофе, клубника, банан). Соотношение небелковых калорий и азота 134:1, осмолярность 340 мосм/л.

*'''«Гидролизат казеина»''' содержит в 1 л раствора 47 г олигопептидов (77%) и свободных аминокислот (23%), 5,5 ммоль калия и 112 ммоль натрия. Осмолярность 360 мосм/л.

*'''«Гидролизин»''' содержит в 1 л раствора 47 г олигопептидов (60%) и аминокислот (40%), 5,9 ммоль калия и 36 ммоль натрия. Осмолярность 410 мосм/л.

*'''«Аминопептид»''' (Россия) содержит в 1 л раствора 43,7 г аминокислот (71%) и олигопептидов (29%), 7,8 ммоль калия и 50 ммоль натрия. Осмолярность 450 мосм/л.

*'''«Aminosol»''' (Швеция) содержит в 1 л раствора 80 г аминокислот (84%) и олигопептидов (16%), 0,5 ммоль калия и 160 ммоль натрия. Осмолярность 800 мосм/л.

=== Полимерные сбалансированные смеси ===

'''Полимерные сбалансированные смеси''' содержат все основные нутриентыполимеры в оптимальных (сбалансированных) соотношениях, соответствующих (в суточном объёме смеси) потребности организма. Они различаются по содержанию лактозы, натрия, триглицеридов со средней длиной цепи, энергетической ценности и вкусовым качествам. Питательные смеси из группы полимерных можно назначать большинству больных с функционирующим пищеварительным трактом и невысокими специфическими потребностями в питательных веществах. Такие смеси применяют при различных заболеваниях и состояниях, требующих назначения искусственного питания, при восстановлении переваривающей и всасывающей функций пищеварительной системы, как правило, после мономерных и элементных смесей.

Полимерные сбалансированные смеси можно разделить на три группы.

'''Первая группа''' - полимерные сбалансированные смеси, созданные на основе гомогенатов натуральных продуктов. Особенность этих смесей - наличие лактозы и пищевых волокон, что позволяет назначать их только при отсутствии нарушений со стороны пищеварительной системы, в основном для зондового питания. К ним относят '''«Complete Regular»''' (Швейцария), '''«Complete Modified»''' (Швейцария), '''«Nutrodrip Intensiv»''' (Швейцария), '''«Vitaneed»''' (США) и др.

*'''«Complete Regular»''' - полимерная смесь на основе говядины, обезжиренного сухого молока, злаковых круп, содержащая в 1 л готового раствора 40 г белка, 40 г жира и 120 г углеводов, в том числе 24 г лактозы. Энергетическая ценность 1000 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 131:1, осмолярность 405 мосм/л.

*'''«Nutrodrip Intensiv»''' - полимерная смесь из натуральных продуктов (мяса, молока, фруктов и овощей), содержащая в 1 л готового раствора 44 г белка, 36 г жира и 138 г углеводов (без лактозы). Энергетическая ценность 1050 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 124:1, осмолярность 303 мосм/л.

*'''«Vitaneed»''' - полимерная смесь на основе говядины, пюре из фруктов и овощей, казеината кальция. Содержит в 1 л готового раствора 35 г белка, 40 г жира и 125 г углеводов (лактозы нет). Энергетическая ценность 1000 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 154:1, осмолярность 310 мосм/л.

Ко '''второй группе''' относят полимерные сбалансированные смеси на основе цельного и обезжиренного молока, содержащие лактозу. Они могут вводиться как через зонд, так и перорально; содержат цельный белок и умеренное количество остатков ['''«Sustagen»''' (Нидерланды), '''«Sustacal Powder»''' (Нидерланды), '''«Meritene Drink»''' (Швейцария), '''«Meritene Milk»''' (Швейцария) и др.]

*'''«Sustagen»''' - полимерная молочная смесь, содержащая в 1 л раствора 111 г белка, 16 г жира и 312 г углеводов, в том числе 96 г лактозы. Энергетическая ценность 1700 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 77:1, осмолярность 620 мосм/л.

*'''«Meritene Drink»''' - полимерная молочная смесь, содержащая в 1 л раствора 84 г белка, 12 г жира и 144 г углеводов. Энергетическая ценность 1000 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 51:1.

К '''третьей''' наиболее широко используемой в практике искусственного питания группе полимерных сбалансированных смесей относятся низколактозные и безлактозные смеси на основе соевых изолятов или казеинатов. Они практически не содержат лактозу, изоосмолярны крови, имеют в составе цельный или подвергнутый неглубокому ферментативному гидролизу белок, могут использоваться как через зонд, так и перорально. К ним относят '''«Ensure»''' (США), '''«Osmolite»''' (США), '''«Enrich»''' (США), '''«Fortison»''' (США), '''«Isocal»''' (Нидерланды), '''«Nutricomp F»''' (Германия), '''«Berlamin modular»''' (Германия), '''«Nutrilan»''' (Германия), '''«Fresubin flussig»''' (Германия), '''«Supro plus 2640»''' (США-Бельгия), '''«Оволакт»''' (Россия), '''«Инпитан»''' (Россия), '''«Нутризон»''' (Россия-Нидерланды), '''«Nutren 1,0»''' (Швейцария), '''«Nutrodrip»''' (Швейцария) и многие другие.

*'''«Isocal»''' - полимерная сбалансированная смесь на основе казеина и изолятов соевого белка. Содержит в растворе 32 г белка, 42 г жира (20% среднецепочечных триглицеридов), 125 г углеводов. Энергетическая ценность 1000 ккал/л. Соотношение небелковых калорий и азота 167:1, осмолярность 260 мосм/л.

*'''«Nutricomp F»''' - полимерная сбалансированная смесь на основе молочного и соевого белка. Содержит в 1 л раствора 54 г белка, 33 г жира и 186 г углеводов. Энергетическая ценность 1250 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 120:1, осмолярность 340 мосм/л.

*'''«Berlamin modular»''' - полимерная сбалансированная смесь на основе молочного (50%) и соевого (50%) белка. Содержит в 1 л раствора 38 г белка, 34 г жира (в том числе 20 г ненасыщенных жирных кислот), 138 г углеводов (без глютена и лактозы). Энергетическая ценность 1000 ккал/л. Соотношение небелковых калорий и азота 141:1, осмолярность 340 мосм/л. Дополнительно к смеси выпускают четыре вида модулей (глютамин, среднецепочечные триглицериды, мальтодестрин, ферментируемая клетчатка), а также вкусовые добавки (ваниль, кофе и др.).

*'''«Nutrilan MCT»''' - полимерная сбалансированная смесь на основе молочного и соевого белка. Содержит в 1 л раствора 48 г белка, 30 г жира (в том числе 50% среднецепочечных триглицеридов), 135 г углеводов. Энергетическая ценность 1000 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 105:1, осмолярность 368 мосм/л.

*'''«Fresubin flussig»''' - полимерная сбалансированная смесь на основе молочного белка, содержащая в 1 л раствора 38 г белка, 34 г жира (в том числе 55% ненасыщенных жирных кислот), 138 г углеводов (лактозы всего 0,1 г). Энергетическая ценность 1000 ккал/л. Соотношение небелковых калорий и азота 141:1, осмолярность 315 мосм/л. Выпускают с вкусовыми добавками (ванили, ореха, шоколада, кофе мокко и персика).

*'''«Ensure»''' - полимерная сбалансированная смесь на основе казеинатов натрия и кальция, изолятов соевого белка. Содержит в готовом растворе 35 г белка, 36 г жира и 137 г углеводов. Энергетическая ценность 1000 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 153:1, осмотичностъ 470 мосм/л.

*'''«Supro plus 2640»''' - полимерная смесь на основе изолятов соевого белка, содержащая в 1 л раствора 52 г белка, 52 г жира, 76 г углеводов (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 93:1, осмолярность 500 мосм/л.

*'''«Оволакт»''' - полимерная сбалансированная смесь на основе молочного и яичного белка, кукурузной патоки, обогащённая витаминами, макро- и микроэлементами. В 1 л готового 20% раствора содержится 43 г белка, 30 г жира и 140 г углеводов (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 122:1, осмолярность 340 мосм/л.

*'''«Нутризон»''' - полимерная сбалансированная смесь на основе казеината натрия, растительного масла, мальтодекстрина с добавлением витаминов, макро- и микроэлементов. В 1 л раствора содержится 40 г белка, 39 г жира, 122 г углеводов (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 131:1, осмолярность 225 мосм/л.

*'''«Nutrodrip Standart»''' - полимерная сбалансированная смесь, содержащая в 1 л готового раствора 40 г молочного белка, 35 г жиров (18% в виде среднецепочечных триглицеридов, 30% полиненасыщенных жирных кислот) и 141 г углеводов (без лактозы и глютена). Энергетическая ценность 1040 ккал/л. Вкус может быть нейтральным, ванильным, шоколадным, кофейным или мультифруктовым. Соотношение небелковых калорий и азота 137:1, осмолярность 290 мосм/л.

*'''«Nutrodrip Energie»''' - полимерная сбалансированная (энергообогащённая) смесь, содержащая в 1 л готового раствора 58 г молочного белка, 62 г жиров (18% в виде среднецепочечных триглицеридов, 30% полиненасыщенных жирных кислот) и 200 г углеводов (без лактозы и глютена). Энергетическая ценность 1590 ккал/л. Вкус может быть нейтральным, ванильным или мультифруктовым. Соотношение небелковых калорий и азота 146:1, осмолярность 298 мосм/л.

*'''«Nutrodrip Protein»''' - полимерная сбалансированная (белковообогащённая) смесь, содержащая в 1 л готового раствора 66 г молочного белка, 40 г жиров (18% в виде среднецепочечных триглицеридов, 30% полиненасыщенных жирных кислот) и 148 г углеводов (без лактозы и глютена). Энергетическая ценность 1220 ккал/л. Вкус может быть ванильным или мультифруктовым. Соотношение небелковых калорий и азота 90:1, осмолярность 350 мосм/л.

*'''«Nutrodrip Fiber»''' - полимерная сбалансированная смесь с высоким содержанием пищевых волокон (растворимой диетической клетчатки), содержащая в 1 л готового раствора 38 г молочного белка, 34 г жиров (18% в виде среднецепочечных триглицеридов, 30% полиненасыщенных жирных кислот) и 136 г углеводов (без лактозы и глютена). Энергетическая ценность 1000 ккал/л. Вкус может быть нейтральным, ирисковым или мультифруктовым. Соотношение небелковых калорий и азота 140:1, осмолярность 317 мосм/л.

=== Модульные смеси ===

Модули, состоящие из одного питательного вещества (белков, углеводов или жиров), могут быть объединены или добавлены к мономерным или полимерным питательным смесям для получения состава, отвечающего специфическим потребностям организма в питательных веществах. Простейшая модульная питательная смесь получается при добавлении источников углеводов к какой-либо смеси для увеличения её энергетической ценности. Например, больному, страдающему кахексией, циррозом печени с асцитом и энцефалопатией, можно рекомендовать применение высокоэнергетичной питательной смеси с низким содержанием белков и натрия.

==== Белковые модули ====

К белковым модульным смесям относятся '''«Pro Mod»''' (США), '''«Casec»''' (Нидерланды), '''«Supro 760»''' (США-Бельгия), '''«Supro 500 Е»''' (США-Бельгия), '''«Supro 651»''' (США-Бельгия), '''«Пептамин»''' (Россия), '''«Фортоген 50»''' (Россия), '''«Фортоген 75»''' (Россия) и др.

*'''«Casec»''' - модульная белковая смесь на основе казеината кальция, содержащая в 1 л раствора 238 г (98%) белка и 5 г (2%) жира (энергетическая ценность 1000 ккал).

*'''«Supro 760»''' - белковый модуль на основе высококачественного изолированного соевого белка, содержащий в 1 л раствора 244 г (99%) белка и 3 г (1%) жира (энергетическая ценность 1000 ккал).

*'''«Пептамин»''' - белковый модуль на основе гидролизатов пищевых и кормовых дрожжей, подвергнутых аутолизу (самоперевариванию). Содержит в 1 л готового раствора 250 г (98,8%) белка, 2 г (0,8%) жира и 1 г (0,4%) углеводов (энергетическая ценность 1000 ккал).

*'''«Белковый энпит»''' - модульная смесь с высоким содержанием полноценного молочного белка (казецита) с добавлением рафинированного кукурузного масла, макроэлементов (К, Na, Ca, Ph, Mg), жирорастворимых (A, D, Е) и водорастворимых (В1, В2, В6, РР, С) витаминов, глицерофосфата железа. Содержит в 1 л готового раствора 105 г (44%) белка, 31 г (13%) жира и 76 г (33%) углеводов (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 35:1, осмолярность 20% раствора 490 мосм/л.

==== Жировые модули ====

К жировым модулям относят '''«Microlipid»''' (США), '''«МСТ Oil»''' (Нидерланды), '''«Жировой энпит»''' (Россия) и др.

*'''«Microlipid»''' - жировой модуль на основе сафлорового масла, содержащий в 1 л раствора 500 г (100%) жиров. Осмолярность 60 мосм/л, энергетическая ценность 4500 ккал/л.

*'''«Жировой энпит»''' - модульная смесь с высоким содержанием жиров, сбалансированных по жирным кислотам, приготовленная на основе сухой молочной основы '''«Малыш»''', кукурузного масла с добавлением жирорастворимых (A, D, Е) и водорастворимых (В1, В2, В6, РР, С) витаминов, глицерофосфата железа. Содержит в 1 л раствора 35 г (19%) белка, 70 г (39%) жира и 59 г (33%) углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 156:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

==== Углеводные модули ====

К углеводным модульным смесям относят '''«Polycose»''' (США), '''«Moducal»''' (Нидерланды), '''«Sumacal»''' (США) и др.

*'''«Polycose»''' - углеводный модуль на основе гидролизата пшеничного крахмала. Содержит в 1 л раствора 500 г (100%) углеводов. Осмолярность 850 мосм/л. Энергетическая ценность 2000 ккал/л.

*'''«Moducal»''' - углеводная модульная смесь, содержащая в 1 л раствора 500 г (100%) мальтодекстрина. Осмолярность 725 мосм/л, энергетическая ценность 2000 ккал/л.

==== Смешанные модули ====

Для энтерального питания разработаны также безжировые (белковоуглеводные) модули, например, '''«Энпит обезжиренный»''' (Россия), калорийно-безбелковые (углеводно-жировые) модули '''«Duocal»''' (Scientific Hospital Supplies, Европа) и др.

*'''«Энпит обезжиренный»''' - модульная безжировая смесь на основе сухого обезжиренного молока (69%) и казецита для детского и диетического питания (26%), обогащенная водорастворимыми витаминами (В1, В2, В6, В12, РР, С) и глицерофосфатом железа. Содержит в 1 л готового раствора 135 г (47%) белка, 3 г (1%) жира, 115 г (40%) углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 22:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

*'''«Duocal»''' - безбелковая модульная (углеводно-жировая) смесь на основе растительного масла и мальтодекстрина. В 1 л готового раствора содержит 155 г (73%) углеводов и 47 г (27%) жиров, в том числе 12% в виде среднецепочечных триглицеридов. Энергетическая ценность 1000 ккал/л.

=== Питательные смеси направленного действия ===

'''Питательные смеси направленного действия''' (метаболически или нозологически ориентированные) назначают определённым категориям пациентов для провеления коррекции метаболических нарушений, обусловленных тем или иным патологическим состоянием.

Например, питательные смеси с изменённым аминокислотным составом показаны больным, страдающим генетическими дефектами азотного обмена: фенилкетонурией, гемоцистинурией, тирозинемией, метилмалониевой ацидемией и пропионовой ацидемией. В случае приобретённых нарушений накопления азота (хроническая почечная недостаточность, цирроз печени) целесообразны комплексные питательные смеси, предназначенные для ограничения или для увеличения поступления в организм определённых аминокислот.

При заболеваниях и нарушениях функции печени назначают питательные смеси для перорального и зондового введения '''«Hepatic Aid II»''' (США), '''«Travasorb hepatic»''' (США), '''«Fresubin hepa»''' (Германия), '''«Lactostrict»''' (Германия), '''«Lactostrict special»''' (Германия), '''«Нутрихимhepa»''' (Россия), '''«Гепат ЭН»''' (Россия), '''«Гепамин»''' (Россия), '''«Гепаминspecial»''' (Россия) и др.

*'''«Hepatic Aid II»''' - полуэлементная смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 44 г аминокислот (в том числе 46% с разветвлённой цепью), 36 г жира (частично гидролизованное соевое масло), 169 г углеводов (мальтодекстрины, сахароза). Соотношение небелковых калорий и азота 148:1, осмолярность 560 мосм/л, энергетическая ценность 1100 ккал/л.

*'''«Fresubin hepa»''' - смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 40 г белка (в том числе 44% аминокислот с разветвлённой цепью), 49 г жира (в том числе 20 г незаменимых жирных кислот и 17 г среднецепочечных триглицеридов), 179 г углеводов (лактоза 0,1 г). Соотношение небелковых калорий и азота 181:1, осмолярность 400 мосм/л, энергетическая ценность 1300 ккал/л.

*'''«Lactostrict»''' - белково-углеводный модуль направленного действия, содержащий в 1 л раствора 52 г белка (в том числе 33% аминокислот с разветвлённой цепью) и 73 г углеводов, а также витамины, макро- и микроэлементы. Доля ароматических аминокислот снижена до 8%. Не содержит глютена и лактозы. Соотношение небелковых калорий и азота 35:1, энергетическая ценность 550 ккал/л.

*'''«Lactostrict special»''' - аминокислотная (элементная) смесь направленного действия, содержащая только аминокислоты с разветвлённой цепью [лейцин (39%), изолейцин (16%) и валин (21%)].

*'''«Гепат ЭН»''' - сбалансированная смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 36 г белка, 18 г жира, 173 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 145:1, осмолярность 500 мосм/л, энергетическая ценность1000 ккал/л.

*'''«Гепамин»''' - аминокислотно-углеводный модуль, содержащий в 1 л раствора 102 г аминокислот (в том числе 40% аминокислот с разветвлённой цепью) и 148 г углеводов (без глютена и лактозы). Соотношение небелковых калорий и азота 37:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

*'''«Гепамин-special»''' - аминокислотная смесь для энтерального питания, содержит аминокислоты с разветвлённой цепью (изолейцин, лейцин и валин), а также аргинин.

Отличительные особенности этих смесей:

*модификация аминокислотного состава (повышенное содержание аминокислот с разветвлённой цепью (изолейцина, лейцина, валина), пониженное содержание ароматических аминокислот (фенилаланина, триптофана, тирозина и гистидина);

*жиры представлены эссенциальными жирными кислотами и среднецепочечными триглицеридами;

*углеводы содержатся в виде олигосахаридов.

При нарушении функции почек используют такие смеси направленного действия, как '''«Amin Aid»''' (США), '''«Travasorb renal»''' (США), '''«Нефромин»''' (Польша), '''«Нефрос ТЭН»''' (Россия). Для них характерны следующие свойства:

*модификация аминокислотного состава (содержатся незаменимые аминокислоты и гистидин);

*жиры представлены среднецепочечными триглицеридами и незаменимыми жирными кислотами;

*углеводы - олигосахаридами;

*резко снижено содержание калия, натрия и хлоридов.

*'''«Travasorb renal»''' - полуэлементная смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 23 г незаменимых аминокислот и гистидина, 18 г жиров (среднецепочечные триглицериды и сафлоровое масло), 271 г углеводов (олигосахариды глюкозы, сахароза). Исключены калий, натрий и хлориды. Соотношение небелковых калорий и азота 363:1, осмолярность 590 мосм/л, энергетическая ценность 1350 ккал/л.

*'''«Нефромин»''' - смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 11 г белка (яичного альбумина), 33 г жира (растительное масло), 165 г углеводов (энзиматические гидролизаты крахмала и сахароза), жирорастворимые (A, D, Е) и водорастворимые (С, В1, В2, B6, В12, РР, Н) витамины, макро- и микроэлементы, в том числе калия 0,33 г и натрия 0,33 г. Соотношение небелковых калорий и азота 544:1, осмолярность 544 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

*'''«Нефрос ТЭН-I»''' - смесь направленного действия, назначаемая при острой и хронической почечной недостаточности степени). Содержит в 1 л раствора 30 г белка, 22 г жира, 170 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 183:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

*'''«Нефрос ТЭН-II»''' - смесь направленного действия, назначаемая при острой и хронической почечной недостаточности (III степени) при снижении клубочковой фильтрации от 20 до 5 мл/мин. Содержит в 1 л раствора 22 г белков, 17 г жиров, 190 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 263:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

*'''«Нефрос ТЭН-III»''' - смесь направленного действия, назначаемая больным с острой и хронической почечной недостаточностью (III степени) при снижении клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин. Содержит в 1 л раствора 15 г белков, 12 г жиров, 208 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 325:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

При заболеваниях и повреждениях поджелудочной железы применяют смеси направленного действия '''«Portagen»''' и '''«Pregestimil»''' (Нидерланды), '''«Terapin»''' (Польша). Их особенность состоит в том, что липиды представлены триглицеридами со средней длиной цепи (до 12 атомов углерода), которые всасываются в тонкой кишке без предварительной обработки жёлчью, панкреатической и кишечной липазами.

*'''«Portagen»''' - смесь направленного действия, содержащая легкоусваиваемый молочный белок (без лактозы), кукурузное и кокосовое масла, полимеры глюкозы. Смесь обогащена макро- и микроэлементами, жиро- и водорастворимыми витаминами, таурином. В 1 л раствора содержится 35 г белков, 47 г жиров и 117 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 158:1, осмолярность 210 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

*'''«Pregestimil»''' - полуэлементная смесь направленного действия. Содержит ферментативный гидролизат казеина, фракционированные масла (кукурузное, соевое, кокосовое), полимеры глюкозы (лактоза отсутствует). Смесь обогащена макро- и микроэлементами, жиро- и водорастворимыми витаминами, лецитином, карнитином и таурином. В 1 л раствора содержится 28 г белков, 40 г жиров (в том числе 34% линолевой и 1,6% линоленовой кислот), 138 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 204:1, осмолярность 320 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

*'''«Terapin»''' - полуэлементная смесь направленного действия на основе ферментативного гидролизата молочного белка, содержащая 88% всех жиров в виде триглицеридов с короткой и средней цепью, и полиненасыщенных жирных кислот. Обогащена макро- и микроэлементами, витаминами. Углеводный компонент представлен глюкозой (57%), гидролизованным до олигосахаров крахмалом (39%) и пектином (3,6%). В 1 л готового раствора содержится 45 г белков, 36 г жиров и 125 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 115:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

При выраженных расстройствах кишечного пищеварения и всасывания (энтеральная недостаточность), а также при переходе с парентерального на энтеральное питание назначают химусоподобные питательные смеси направленного действия, такие, как '''«Sandosource G. I. Control»''' (Швейцария), '''«Нутрихим»''' (Россия).

*'''«Sandosource G. I. Control»''' - специальная сбалансированная энтеральная смесь для восстановления структуры слизистой оболочки и нарушенных функций тонкой и толстой кишки. В 1 л готового раствора содержится 42 г белков, 36 г жиров и 144 г углеводов. В смесь включена растворимая гуаровая клетчатка '''«Бенефайбер»'''. Соотношение небелковых калорий и азота 134:1, осмолярность 324 мосм/л, энергетическая ценность 1060 ккал/л.

*'''«Нутрихим-1А»''' - химусоподобная смесь направленного действия из натуральных продуктов (фарш говяжий, сухие сливки, яичный порошок, кукурузное масло, яблоки свежие и др.). В 1 л готового раствора содержится 42 г белков, 65 г жиров и 60 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 123:1, осмолярность 360 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

*'''«Нутрихим-2»''' - химусоподобная смесь направленного действия из натуральных продуктов, подвергнутых частичному ферментативному гидролизу панкреатином. Электролитный состав (натрий, калий, кальций, хлориды) способствует гомеостазированию кишечного химуса. В 1 л готового раствора содержится 32 г белков, 68 г жиров и 65 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 171:1, осмолярность 370 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

Кроме этого, разработаны и промышленно выпускаются смеси направленного действия для пациентов с тяжёлыми травмами и повышенным уровнем катаболизма. В них увеличено содержание незаменимых аминокислот и аминокислот с разветвлённой цепью и уменьшено соотношение непротеиновых калорий и азота до 90:1-100:1. Это такие смеси, как '''«Traum-Aid»''' (США), '''«Stresstein»''' (Швейцария), '''«Traumacal»''' (Нидерланды), '''«Энергоплас ТЭН»''' (Россия).

*'''«Stresstein»''' - полуэлементная смесь направленного действия. Содержит в 1 л готового раствора 70 г аминокислот (в том числе 44% аминокислот с разветвлённой цепью и 56% незаменимых аминокислот), 28 г жиров (представлены среднецепочечными триглицеридами и соевым маслом), 170 г углеводов (мальтодекстрин). Соотношение небелковых калорий и азота 97:1, осмолярность 910 мосм/л, энергетическая ценность 1200 ккал/л.

*'''«Энергоплас ТЭН»''' - полуэлементная смесь направленного действия, содержит гидролизованный молочный и яичный белок, обогащённый аминокислотами с разветвлённой цепью, а также аргинином и лизином. Содержит в 1 л готового раствора 78 г белков (в том числе 25% аминокислот с разветвлённой цепью, 10% аргинина и 10% лизина), 90 г жиров (подсолнечное масло), 222 г углеводов (кукурузная патока). Соотношение небелковых калорий и азота 136:1, осмолярность 450 мосм/л, энергетическая ценность 2000 ккал/л.

При лечении тяжёлой дыхательной недостаточности и лёгочной патологии назначают смеси направленного действия '''«Pulmocare»''' (США) и '''«Пульмо ТЭН»''' (Россия), в которых увеличено содержание жиров (50-60% общей энергоценности) и уменьшено содержание углеводов (до 20-30% общей энергоценности), что позволяет снизить дыхательный коэффициент до 0,78 и ликвидировать как гиперкапнию, так и гипоксемию.

*'''«Pulmocare»''' - полимерная смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 63 г белков (казеинаты натрия и кальция), 92 г жиров (кукурузное масло) и 106 г углеводов (сахароза и гидролизованный кукурузный крахмал). Соотношение небелковых калорий и азота 125:1, осмолярность 490 мосм/л, энергетическая ценность 1500 ккал/л.

*'''«Пульмо ТЭН»''' - полимерная смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 43 г белков, 63 г жиров и 65 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 121:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

При наличии у больного сахарного диабета или резко нарушенной толерантности к вводимым углеводам могут быть назначены специальные низкоуглеводные, безлактозные и безглютеновые питательные смеси направленного действия: '''«Диабе ТЭН»''' (Россия), '''«Фрезубин диабетический»''' (Германия), '''«Nutrodrip Diabetes»''' (Швейцария) и др.

*'''«Диабе ТЭН»''' - полимерная смесь направленного действия, не содержащая лактозы и глютена. В состав включены нетрадиционные энергоносители (до 20% общей энергетической ценности). В 1 л раствора содержится 50 г белков, 33 г жиров и 125 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 100:1, осмолярность 450 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

*'''«Nutrodrip Diabetes»''' - полимерная смесь направленного действия с модифицированным углеводным компонентом и высоким содержанием растворимых пищевых волокон (гуаровой клетчатки). Содержит в 1 л готового раствора 34 г молочного белка, 32 г жиров (из них 16% среднецепочечных триглицеридов, 50% незаменимых жирных кислот) и 12 г углеводов (75% крахмала, 25% фруктозы). Вкус может быть нейтральным, ванильно-карамельным, шоколадным или мультифруктовым. Соотношение небелковых калорий и азота 144:1, осмолярность 400 мосм/л, энергетическая ценность 940 ккал/л.

*'''«Фрезубин диабетический»''' - полимерная смесь направленного действия с модифицированным углеводным компонентом. В 1 л раствора содержится 38 г белков, 35 г жиров и 133 г углеводов (в том числе 29% фруктозы). Соотношение небелковых калорий и азота 102:1, осмолярность 380 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

В 1990-е годы были разработаны специальные иммунологически ориентированные питательные смеси, оказывающие иммуномодулирующий эффект благодаря высокому содержанию таких микронутриентов, как аргинин, глутамин, нуклеотиды, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты. К таким смесям относят '''«Impact»''' (Novartis, Швейцария), '''«ImmunAid»''' (Me Gow, США), '''«Nutrilan immun»''' (Nutrichem, Германия), '''«Supportan»''' (Fresenius, Германия) и др.

*'''«Impact»''' - полимерная смесь направленного действия с иммуномодулирующим эффектом благодаря высокому содержанию аргинина, РНК, омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (в рыбьем жире), а также растворимой гуаровой клетчатки ('''«Бенефайбер»'''). Содержит в 1 л готового раствора 56 г молочного белка (из них 12 г свободного L-аргинина), 28 г жиров (21% среднецепочечных триглицеридов, 9% линолевой кислоты, 12% омега-3-полиненасыщенных жирных кислот) и 134 г углеводов (без лактозы и глютена). Вкус может быть кофейным, цитрусовым или мультифруктовым. Соотношение небелковых калорий и азота 88:1, осмолярность 296 мосм/л, энергетическая ценность 1010 ккал/л.

Таким образом, отечественной и зарубежной промышленностью выпускается большое число (более 100) официальных смесей для энтерального (зондового) искусственного питания.

В настоящее время нет необходимости широко применять в лечебном питании больных так называемые зондовые столы, т.е. готовить такие смеси из натуральных пищевых продуктов в условиях стационаров. В последние годы разрабатываются новые энтеральные питательные смеси, особенно для коррекции метаболических нарушений при конкретных заболеваниях и патологических состояниях.

Тем не менее до настоящего времени не создано универсальной смеси, которая могла бы быть назначена любому пациенту. '''«Идеальная»''' смесь для искусственного питания должна соответствовать следующим требованиям:

*быть полноценной и сбалансированной по составу основных нутриентов, обеспечивать на 1 вводимого азота 120-180 небелковых килокалорий;

*содержать все незаменимые и большинство заменимых аминокислот; эссенциальные жирные кислоты (линолевую и линоленовую) и триглицериды со средней длиной цепи;

*иметь в составе полный набор макро- и микроэлементов (калий, натрий, кальций, хлориды, фосфор, магний, йод, железо, цинк, медь, кобальт, хром, марганец, молибден и селен);

*содержать все жирорастворимые (A, D, Е и К) и водорастворимые витамины (В1, В2, В6, В9, РР, С, фолиевую и пантотеновую кислоты, биотин);

*обеспечивать в ограниченном объёме (1-2 л) поступление всех макрои микронутриентов в количестве, необходимом для удовлетворения суточной потребности организма;

*содержать минимум лактозы и трудноперевариваемых пищевых волокон (целлюлозы, гемицеллюлозы, лигнина), но иметь в составе растворимую клетчатку (пектиновые вещества и др.);

*быть изоосмолярной плазме крови (250-350 мосм/л), чтобы исключить появление осмотической диареи;

*иметь хорошие вкусовые качества, чтобы назначаться как через зонд, так и перорально;

*обладать высокой растворимостью и хорошей текучестью, чтобы свободно проходить через зонды малого диаметра;

*иметь небольшую коммерческую стоимость и достаточно длительные сроки хранения.

== Особенности методики и техники энтерального питания ==

Технологические усовершенствования назогастральных зондов, питательных смесей и инфузионных насосов увеличили эффективность и безопасность питания через зонд. Способ кормления через зонд имеет три основных преимущества по сравнению с внутривенным питанием:

*обеспечивает сохранность слизистой оболочки кишечника, при этом процесс превращения питательных веществ (гидролиз) осуществляется более физиологичным способом;

*вызывает меньше метаболических, токсико-аллергических и технических осложнений;

*является менее дорогостоящим, чем парентеральное питание.

Таким образом, прежде чем прибегать к парентеральному питанию больного, клиницистам следует рассмотреть целесообразность кормления его через зонд. Известно, что химус, поступающий в тощую кишку, существенно отличается по соотношению и концентрации основных питательных веществ от пищевых масс, поступающих в желудок, и сохраняет своё постоянство, взаимодействуя с транспортно-ферментными комплексами. Именно поэтому энтеральное зондовое питание по отношению к парентеральному - наиболее физиологический способ коррекции метаболических расстройств и стимуляции двигательной активности пищеварительной системы. К числу преимуществ энтерального зондового питания относят и то, что темп поступления вводимых ингредиентов во внутреннюю среду организма регулируется механизмами, в норме обеспечивающими постоянство её состава (воды, электролитов и основных питательных веществ).

Приём пищи внутрь может оказаться неприемлемым для больного из-за анорексии или механической обструкции, повышенных потерь питательных веществ или гиперметаболизма. К группе заболеваний, приводящих к истощению, при которых показано кормление через зонд, относят:

*повреждение сосудов головного мозга в результате инсульта, опухоли мозга;

*нарушение нервной регуляции жевания и глотания (бактериальнотоксического, сосудистого, опухолевого и иного происхождения);

*механические препятствия и нарушение жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу, желудку (опухоли, травмы, ожоги и др.);

*бессознательное состояние больного (при коме, инфекционнотоксическом шоке, травмах, ожогах и т.п.);

*нервно-психическая анорексия;

*крайне ослабленное состояние больного.

Противопоказания к кормлению через зонд - неукротимая рвота, кровотечение из верхних отделов пищеварительной системы и кишечная непроходимость. Стеаторея служит помехой для кормления через зонд, но её можно преодолеть при использовании питательных смесей с чётко определённым '''«элементным»''' составом или с помощью противодиарейных фармакологических средств.

Известно несколько методов введения зонда: назогастральный, назодуоденальный, назоеюнальный, гастростомальный, еюностомальный, а также введение гастростомального зонда с помощью чрескожной эндоскопии (перкутанная эндоскопическая гастростомия - ПЭГ). Поскольку три последних способа требуют хирургических или эндоскопических вмешательств, чаще всего выбирают назогастральное или назодуоденальное введение. Применение тонкого силастикового или полиуретанового зонда сводит к минимуму вероятность таких осложнений, как назофарингит, ринит, средний отит, паротит и последующее рубцевание. Введение зонда и сохранение соответствующего его положения достигается с помощью удаляемого проволочного стилета и утяжелённой ртутью головки. Тщательно промываемый зонд может находиться в организме в течение нескольких месяцев, а при методике ПЭГ - и до нескольких лет.

Больным, нуждающимся в постоянном кормлении через зонд, лучше всего выполнить гастростомию, поскольку для больного будут исключены косметические проблемы и дискомфорт, связанные с введением и присутствием назогастрального зонда. Кроме того, не будет необходимости в дорогих питательных смесях, поскольку зонд с широким просветом даёт возможность применять смешанную пищу.

Осуществлять внутрижелудочное зондовое питание не всегда возможно. Даже при отсутствии органических (особенно эрозивно-язвенных) поражений желудка и двенадцатиперстной кишки противопоказаниями к назначению этого метода служат выраженные нарушения моторной, эвакуаторной и секреторной функций гастродуоденальной системы (В.В. Щедрунов, 1980), которые часто развиваются у больных с тяжелопротекающими инфекционными заболеваниями, при некоторых видах поражения ЦНС, болезнях сердца и сосудов и т.п. Именно поэтому необходимо вводить питательные смеси непосредственно в тонкую кишку, особенно при наличии обструкции или свища проксимальнее тощей кишки. Преимущество еюностомии заключается в снижении риска аспирации в результате желудочного рефлюкса.

К недостаткам кормления с помощью зонда относят отсутствие контроля скорости вливания, и, как следствие, у больных, чувствительных к большим объёмам питательной смеси или гиперосмолярным растворам, развиваются диарея и судороги. Однако в настоящее время в практике для кормления с помощью зонда используют насосы, обеспечивающие постоянную скорость вливания.

Если больному для насыщения необходимы большие объёмы (3 л) гиперосмолярного раствора (более 500 мосм/л), следует применять один из двух следующих подходов.

*Полноценную питательную смесь начинают вводить со скоростью 50 мл/ч в течение 24 ч, а затем по мере необходимости каждый день увеличивают скорость вливания до тех пор, пока не будет достигнут желательный объём.

*Питательную смесь разбавляют до изотонической концентрации и вливают с начальной скоростью 125 мл/ч в течение 24 ч; затем концентрацию смеси постепенно увеличивают каждый день до тех пор, пока не будет достигнута полная концентрация.

При опасности аспирации предпочтительнее могут оказаться периоды вливания менее 24 ч без изменения концентрации.

Явными преимуществами обладает ночное интрагастральное или интраеюнальное введение питательных смесей у ходящих больных. Использование специальных капельниц и мелкодисперсных питательных смесей позволяет вводить любые индивидуально подобранные рационы лечебного питания путём как зондовой, так и стомальной энтеральной трансфузии.

Для осуществления успешного кормления через зонд необходимо непрерывно и тщательно контролировать этот процесс, чтобы избежать возможных осложнений как со стороны пищеварительной системы и связанных с нарушениями электролитного состава крови, так и механических. В качестве примеров типичных осложнений можно привести:

*механические (закупорка зонда питательной смесью, аспирация содержимого желудка в лёгкие, эрозия пищевода, смещение зонда);

*желудочно-кишечные (рвота, диарея);

*метаболические (гипергликемия, гиперосмолярная кома, отёк, гипернатриемия, гиперкальциемия);

*сердечно-сосудистые (застойная сердечная недостаточность) причины.

Успех зондовой диетотерапии, помимо многих вышеперечисленных условий (характер и состав питательной смеси, особенности введения и др.), в определённой мере зависит и от технического обеспечения процесса питания - зондов, насосов, систем, переходных клапанов и т.п. Широкую популярность в клинической медицине многих стран приобрела продукция немецкой фирмы '''«Браун»'''. Сравнительная характеристика трубки для гастростомии Flexiflo с другими приспособлениями для проведения зондового питания приведена в табл. 5.

'''Таблица 5. Сравнительная характеристика трубок (катетеров) для проведения зондового питания'''

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Характеристика</p></td><td>
<p>Трубка для гастростомии&nbsp;Flexiflo</p></td><td>
<p>Катетер</p>
<p>Фолли</p></td><td>
<p>AFI сменная трубка для&nbsp;гастротомии</p></td><td>
<p>Трубка для гастротомии&nbsp;MIC</p></td><td>
<p>Комментарий</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Материал</p></td><td>
<p>Силикон</p></td><td>
<p>Латекс</p></td><td>
<p>Силикон</p></td><td>
<p>Силикон</p></td><td>
<p>Биосовместимый силикон - более подходящий материал для применения в теле человека, поскольку выдерживает действие&nbsp;желудочного сока и других жидкостей тела дольше, чем, например,&nbsp;латекс. Кроме того, латекс может раздражать и повреждать ткань, что&nbsp;может привести к развитию инфекционного заболевания. Катетеры&nbsp;Фолли обычно изготавливаются из латекса, поскольку первоначально&nbsp;они не предназначались для гастростомии</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Коннектор с Y-</p>
<p>образным</p>
<p>портом</p></td><td>
<p>Имеется</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Коннектор с Y-образным портом позволяет быстро и легко промыть трубку (для предотвращения засорения) и вводить лекарства без&nbsp;отсоединения питающего устройства</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Накожный диск</p></td><td>
<p>Имеется</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Имеется</p></td><td>
<p>Имеется</p></td><td>
<p>Накожный диск играет важную роль в уменьшении возможности смещения трубки и закупорки выходного отверстия. В накожном диске&nbsp;Flexiflo имеются отверстия для увеличения притока воздуха к области&nbsp;стомы, кроме того, он мягкий и гибкий, имеет плоское основание и&nbsp;загнутые края, что снижает риск возникновения некроза от давления&nbsp;вокруг стомы. Накожный диск MIC имеет ножку на внутренней&nbsp;стороне, что может привести к некрозу от давления</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Совместимая J-трубка</p></td><td>
<p>Имеется, длина 9 и 12&nbsp;футов (2,75 и&nbsp;3,66 м)</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Трубка для гастростомии Flexiflo была специально разработана для использования с трубкой для еюностомии Flexiflo. Захватывающее&nbsp;кольцо, расположенное на уровне коннектора, обеспечивает их&nbsp;плотное соединение. Отсасывание желудочного содержимого&nbsp;возможно через коннектор Flexiflo с Y-образным портом</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Присоски</p>
<p>коннектора</p></td><td>
<p>Имеются</p></td><td>
<p>Отсутствуют</p></td><td>
<p>Имеются</p></td><td>
<p>Имеются</p></td><td>
<p>Присоски снижают риск загрязнения и предотвращают рефлюкс желудочного содержимого. Трубки Flexiflo имеют присоски для обоих&nbsp;отверстий коннектора с Y-образным портом</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Форма баллона</p></td><td>
<p>Форма</p>
<p>большого</p>
<p>тора</p></td><td>
<p>Форма</p>
<p>маленького</p>
<p>тора</p></td><td>
<p>Форма</p>
<p>большого</p>
<p>тора</p></td><td>
<p>Эллипсовидна;</p>
<p>форма</p></td><td>
<p>Баллон в виде большого тора предпочтителен по двум причинам: он я</p>
<p>снижает риск самоэкстубации и уменьшает возможность поступления смеси мимо желудка</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Порт с открытым концом</p></td><td>
<p>Имеется</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Хорошее прохождение жидкости и снижение загрязнения трубки достигаются тогда, когда конец трубки открыт</p></td></tr>
</table>

Сравнительная характеристика приспособления Flexiflo Stomate с низким профилем с другими приспособлениями для гастростомии приведена в табл. 6.

'''Таблица 6. Сравнительная характеристика приспособлений для гастростомии'''

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Характеристика</p></td><td>
<p>Flexiflo</p>
<p>Stomate</p></td><td>
<p>Superiror Gastro Port</p></td><td>
<p>Сменное</p>
<p>приспособление</p>
<p>для</p>
<p>гастростомии The Button</p></td><td>
<p>Примечание</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Щадящее</p>
<p>точное</p>
<p>измеряющее</p>
<p>приспособление</p></td><td>
<p>Имеется</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Измеряющие приспособления стомы, которые имеются как у Gastro Port, так и у The Button, изготовлены из жёсткого пластика и имеют прямой угол, который помещается&nbsp;непосредственно в стому, вызывая ощущение дискомфорта у больного и увеличивая&nbsp;возможность нанесения травмы. Измеряющее приспособление для стомы Flexiflo&nbsp;разработано в виде G-трубки, в которой используется баллон, временно надуваемый&nbsp;для определения глубины стомы. Отсутствие острых краёв исключает возможность&nbsp;повреждения ткани стомы, и, кроме того, наличие баллона ведёт к повышению точности&nbsp;измерения</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Монолитная</p>
<p>конструкция</p></td><td>
<p>Имеется</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Когда приспособление состоит из нескольких элементов, возможность их разъединения во время удлинения или во время использования приспособления увеличивается</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Обтуратор из нержавеющей&nbsp;стали</p></td><td>
<p>Имеется</p></td><td>
<p>Отсутствует</p></td><td>
<p>Имеется</p></td><td>
<p>Обтуратор Stomate сделан из нержавеющей стали, что снижает возможность поломки при использовании для удлинения трубки по сравнению с другими материалами</p></td></tr>
</table>