Редактирование: Пищевое поведение

== Пищевое поведение ==

'''Пищевое поведение''' - это все компоненты поведения человека, которые присутствуют в нормальном процессе приема пищи. Чаще всего при нарушении соотношения [[Гормоны голода и насыщения|гормонов голода и насыщения]] формируется атипичное пищевое поведение, ведущее к [[Ожирение|ожирению]].<ref>Звенигородская Л. А. и др. Типы пищевого поведения и гормоны пищевого поведения у больных с метаболическим синдромом //Экспер. и клин. гастроэнтнрология 2007; 1: 24. – 2007. – Т. 7.</ref>

Выделяют три основных типа нарушения пищевого поведения: ''экстернальное пищевое поведение'' (прием пищи неосознанно, всегда при виде пищи), ''эмоциогенное пищевое поведение'' (гиперфагическая реакция на стресс), ''ограничительное пищевое поведение''<ref>Вознесенская Т. Г. Ожирение //Глава 9. Типология нарушений ПП и эмоционально-личностные расстройства при первичном ожирении и их коррекция. М. – 2004. – С. 236-56.</ref>.

=== Экстернальное пищевое поведение ===

Экстернальное пищевое поведение - это повышенная реакция больного не на внутренние стимулы к приему пищи, такие как чувство голода, наполнение желудка, а на внешние стимулы (накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов). Тучные люди с экстернальным пищевым поведением едят вне зависимости от времени последнего приема пищи. Определяющее значение имеет доступность продуктов (переедание «за компанию», перекусы на улице, избыточный прием пищи в гостях, покупка излишнего количества продуктов). Прием пищи носит неосознанный характер.

=== Эмоциогенное пищевое поведение ===

Эмоциогенное пищевое поведение, или гипер-фагическая реакция на [[Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам Меерсон Ф З|стресс]], эмоциональное переедание, «пищевое пьянство» (по Шелтону): встречается в 60 % случаев. Стимулом к приему пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт — человек ест не потому что голоден, а потому что неспокоен, тревожен, раздражителен, подавлен, обижен. Данный вид патологии пищевого нарушения  может проявляться либо приступами переедания - '''компульсивное пищевое поведение'''(встречается в 15-20 % случаев), или же приуроченное к ночному времени суток  - '''синдром ночной еды''' или ночное переедание. <ref>Вознесенская Т. Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция //Ожирение и метаболизм. – 2004. – Т. 2. – С. 2-6.</ref>.

=== Ограничительное пищевое поведение ===

Ограничительное пищевое поведение — это избыточные пищевые самоограничения и бессистемные строгие диеты. Периоды ограничительного пищевого поведения сменяются периодами переедания. Эмоциональная нестабильность, возникающая во время строгих диет, называется «диетической депрессией» и приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диеты, новому интенсивному набору веса и рецидиву заболевания. У пациента формируется чувство вины со снижением самооценки. Периоды пищевого вознаграждения сменяются периодами пищевого наказания, и возникает порочный круг.

== Ночное переедание или синдром ночной еды ==

Среди бальных ожирением  распространенность ночного переедания достигает 9 %. Синдром проявляется клиническом триадой симптомов:

*утренняя [[анорексия]];
*вечерняя и ночная [[булимия]];
*нарушения сна. 

В основном этот синдром встречается у тучных женщин, склонных к депрессии. Больные с синдромом ночной еды как правило не принимают в первой половине дня, [[Регуляция аппетита |аппетит]] очевидно снижен, вид нищи может вызывать отвращение. Во вторую патовину дня аппетит возрастает, и к вечеру появляется интенсивный голод, который приводит к значительному перееданию. Причем, чем сильнее был дневной эмоциональный дискомфорт, тем больше выражено вечернее переедание. Возникают проблемы со сном за счет недостаточного количества съеденной пищи. За ночь возможно неоднократное переедание.

По данным<ref>Вознесенская Т. Г., Вахмистров А. В. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении //Невропат. и психиатр. – 2001. – Т. 12. – С. 19-24.</ref> , голод и сытость у больных с синдромом ночной еды являются своеобразным модулятором уровня бодрствования. После приема пищи активность пациентов снижается, возникает сонливость, нарушается профессиональная деятельность. Именно это является одной из причин отказа от приема пиши с утра и в течение рабочего дня. '''Переедание вечерами используется в качестве снотворного средства'''. Синдром ночной еды при ожирении можно отнести к варианту психофизиологической незрелости.

== Компульсивное пищевое поведение == 

Компульсивное пищевое поведение клинически проявляется четко очерченными во времени приступами переедания, длящиеся не более 2 часов. Отличительной чертой данной патологии является отсутствие ощущения контроля над приемом пищи, т.е. человек не может по собственному желанию остановить потребление пищи или уменьшить её количество. Булимичсскиий эпизод прерывается самопроизвольно из-за избыточного переполнения желудка. Прервать приступ переедания может приход посторонних, т. к. больные осознают неадекватность своего пищевого поведения, стыдятся приступов и тщательно их скрывают. После приступа у пациента появляются ощущение отвращения к себе, снижение настроения, чувство вины из-за переедания. '''Для постановки диагноза компульсивного пищевого поведения частота эпизодов резкого переедания должна составлять в среднем не менее двух раз в неделю на протяжении полугода.'''  

== Причины нарушений пищевого поведения ==

Решающее значение для формирования нарушений ПП имеет наследственная дисфункция церебральных систем, регулирующих прием пиши. Главную роль играет серотонинергическая недостаточность. Доказательством этой гипотезы служат экспериментальные работы J.J. Wurtman и R.J. Wurtman. 

Приводим их краткую суть. Вслед за потреблением повышенных количеств высокоуглеводной легкоусвояемой пиши в крови увеличивается уровень [[Глюкоза|глюкозы]], что ведет к усилению секреции [[инсулин]]а. В условиях последней гематоэнцефалический барьер становится более проницаем для [[триптофан]]а, в связи с чем увеличивается его уровень в ЦНС, что ведет к усилению синтеза [[серотонин]]а. Таким образом, потребление высокоуглеводной пищи служит своеобразным механизмом, позволяющим стимулировать недостаточную активность серотонинергических систем мозга. Серотонин является нейромедиатором мозга, который участвует в формировании насыщения и эмоционального комфорта. Учитывая указанную зависимость, вполне возможно назвать высокоуглеводную пишу лекарством, эмпирически найденным больными: оно помогает им достичь эмоционального комфорта, избавившись от состояния угнетенности, раздражения, тревоги и плохого настроения, приносит успокоение, ощущение радости, сытости, покоя. Немаловажную роль в становлении эмоциогенного пищевого поведения играют особенности личности больного.

Вознесенская Т.Г. выделяет следующие причины нарушений пищевого поведения у детей:

# Пища играет доминирующую роль в жизни семьи. Она - главный источник удовольствия. Другие возможности получения удовольствия (духовные, интеллектуальные, эстетические) нс развиваются в должной мере.
# Любой соматический или эмоциональный дискомфорт ребенка воспринимается матерью как голод. Постоянное кормление ребенка в ситуациях внутреннего дискомфорта нс позволяет ему научиться различать соматические ощущения и эмоциональные переживания, например голод от тревога и внутреннего напряжения. В семьях нс происходит адекватного обучения другому поведению в период стресса и закрепляется единственный и неправильный стереотип: “когда мне плохо, я должен есть”.
# Обнаружены нарушенные взаимоотношения между матерью и ребенком. В основном они проявляются формальной гиперопекой, при которой главными заботами матери являются только две: одеть и накормить ребенка. Привлечь внимание такой матери ребенок может, только когда он голоден него нужно накормить. Процесс приема пищи становится суррогатной заменой других проявлений любви и заботы. Эго повышает символическую значимость приема ниши.

== Лечение пищевого поведения ==

Основным видом лечения нарушений ПП является поведенческая модификация. Ее основная суть — постепенное изменение неправильного образа жиз- 
ни пациента. В первую очередь это касается исправления нарушенного пищевого стереотипа, снижения доминирующей роли пищевой мотивации, ликвидации неправильных связей между эмоциональным дискомфортом и приемом пищи и т.д. Новые пищевые навыки желательно давать пациенту не сразу все, а постепенно по одной-две в неделю или медленнее<ref>Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. // Неврология в общесоматической практике под ред. Вейна А.М. - М. - 2001. - Эйдос Медиа. - С. 283-301.</ref>. 

#Постепенное, а не одномоментное исключение из рациона высококалорийных продуктов позволяет избежать возникновения «диетической депрессии», которая обязательно возникает при резкой смене привычного стиля еды. 
#Настоятельно рекомендуется не есть на ходу, из рук, стоя и т. д. Следует постепенно приучить пациента есть в строго определенное время, в одном и том же удобном месте, за хорошо сервированным столом, в комнате, а не на кухне. 
#Есть нужно очень медленно. Чтобы больной сумел выполнить эту очень важную рекомендацию надо ему дать конкретные советы, например: нарезать пищу на очень маленькие кусочки; медленно и тщательно пережевывать пищу до состояния однородной массы; съев половину порции, сделать перерыв на три-пять минут и только потом продолжить еду; во время еды — думать о еде и получать от нее удовольствие. 
#В первые месяцы терапии, когда пищевые ограничения даются с трудом и еще не вошли в привычку, следует избегать ситуаций, которые способствуют перееданию. Например, не ходить в гости и не принимать гостей. 
#Все пищевые ограничения пациента рекомендуется обязательно распространять на всю семью. Дома ни в коем случае не должны находиться продукты, которые запрещены больному. Эта рекомендация позволяет снизить экстернальное ПП, избежать ненужной напряженности в семье и сделать близких не пассивными наблюдателями, а единомышленниками и активными участниками лечения. 
#Надо попытаться прервать у больного привычный стереотип «заедать» стрессы. Чтобы уменьшить проявления эмоциогенного ПП, следует научить пациента различать состояния голода и эмоционального дискомфорта; предложить отличные от приема пищи способы расслабления. Это могут быть физическая нагрузка, прогулки, аутогенная тренировка, танцы, дыхательные упражнения, музыка, вязание, душ, ванна. Пациенту надо помочь выбрать наиболее приемлемый для него способ психической релаксации. 

К современным препаратам, которые используются в настоящее время для коррекции пищевого поведения при ожирении относятся:

#Селективные серотонинергические антидепрессанты, прежде всего флуоксетин и флувоксамин. 
#Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина — сибутрамин или меридиа. 

'''[[Флуоксетин]]''' используется в суточной дозе от 20 до 40 мг, вся доза принимается однократно в первую половину дня в течение трех месяцев. Исследование, проведенное на 45 больных с ожирением, показало, что флуоксетин хорошо переносится больными, способствует выработке новых пищевых навыков, облегчает соблюдение диеты, повышает насыщаемость, физическую активность, нивелирует проявления различных типов эмоциогенного ПП, способствует снижению массы тела и уменьшению психо-вегетативных расстройств<ref>Вознесенская Т.Г., Сафонова В.А., Платонова Н.М. // Нарушения пищевого поведения и коморбидные симптомы при ожирении и методы их коррекции // Журн. неврол. и психиатр. - 2000. - № 12. -С. 49-52.</ref>. 

'''Флувоксамин''' назначается в дозе от 50 до 100 мг в день на 3 месяца. Эта доза принимается однократно во второй половине дня. Особенности суточного распределения приема препаратов связаны со стимулирующим действием у флуоксетина и седативным — у флувоксамина. Эти препараты показаны больным ожирением, у которых наблюдается сниженная насыщаемость, эмоциогенное ПП, тревожно-депрессивные расстройства, хронические болевые синдромы, панические атаки. Их рекомендуется назначать и тем больным, у которых декомпенсация в психической и психовегетативной сферах произошла на фоне диетотерапии. 

'''[[Сибутрамин (Меридиа)]]''' назначается в дозе от 10 до 15 мг в день на срок до 2-х лет. Этот препарат не столько снижает аппетит, сколько повышает насыщаемость, что уменьшает количество потребляемой пищи (и по граммам и по калориям), нормализует различные виды нарушения ПП, он также коррегирует состояние психо-вегетативной сферы. Этот клинический эффект реализуется через активацию серото-нин-эргических систем мозга. Снижению веса способствует и усиление основного обмена, за счет усиления термогенеза, происходящего в результате стимуляции норадренергических систем. Доказана клиническая эффективность сибутрамина у пациентов с ожирением и компульсивным пищевым поведением<ref>Appolinario J.C., J. Bacaltchuk, Rosely Sichieri et al. - A randomized, double-blind, placebo-controlled study of sibutramine in the treatment of binge-eating disorders.-Arch Gen Psychiatry.-2003.-60.-1109-1116. </ref>. Наш собственный клинический опыт также свидетельствует о хорошей клинической эффективности препарата, которая проявляется прежде всего нормализацией эмоционально-мотивационных отношений: уменьшаются проявления эмоциогенного и экстернального пищевого поведения, облегчается становление нового пищевого стереотипа, что способствует снижению массы тела без симптомов «диетической депрессии». Таким образом, снижение массы тела происходит без ухудшения качества жизни пациента. Не следует назначать сибутрамин высокотревожным пациентам, склонным к тахикардии и/или паническим атакам, а также при стойкой неконтролируемой артериальной гипертензии. 

В последние годы за рубежом появились сообщения о применении препарата '''[[топирамат]]''' (антиконвульсант нового поколения) у больных ожирением с различными видами эмоциогенного пищевого поведения, в том числе и компульсивного. Начинают препарат с дозы 25 мг, повышают до клинически эффективной по 25 мг в каждые две недели. Средняя суточная доза обычно составляет 200 мг в сутки в два приема, длительность терапевтического курса 14 недель. Необходимость титрования дозы связана с возможным появлением побочных эффектов основные из них парестезии, сухость во рту и головные боли<ref>McElroy S.L., Arnold L.M., Shapira N.A. et al. Topiramat in the treatment of binge eating disorders associated with obesity: a randomized, placibo controlled triel/ Am.J.Psychiatry. 2003; 160: 255-261. </ref>.