Редактирование: Строение уха

{{Шаблон:КлинПодход}}
== Физиология уха ==
[[Image:Ph_20_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 20.1 Строение уха в поперечном разрезе. Ухо как орган слуха и равновесия определяет звуки, а также положение и перемещение головы в пространстве.]]
'''Ухо — это орган слуха и равновесия, который определяет звуки, положение и перемещение головы в пространстве'''

Наружное ухо принимает звуковые волны и проводит их по слуховому каналу до барабанной перепонки, которая с помощью вибрации усиливает звуковые колебания и передает их на косточки среднего уха, приводящие в движение жидкости внутреннего уха (рис. 20.1). Спиральный (кортиев) орган улиткового лабиринта (рис. 20.2) состоит из волосковых сенсорных клеток (рис. 20.3). Они приводятся в движение благодаря колебаниям базальной мембраны улиткового лабиринта. Движение волосковых сенсорных клеток замещает движение ресничек — выступающих над ними волосков. Это замещение приводит к деполяризации волосковых клеток благодаря направленному внутрь движению катионов (Са2+, Na+), входящих в их верхнее окончание. Деполяризация волосковых сенсорных клеток приводит к выбросу химического трансмиттера с их базального конца, что в свою очередь стимулирует афферентные биполярные нейроны слухового нерва, направленного в головной мозг. Отклонение ресничек в противоположном направлении приводит к гиперполяризации рецепторных клеток, что замедляет выделение базальных нейротрансмиттеров и подавляет активность слуховых нейронов. Колебания ресничек производят последовательность возбуждающих и подавляющих импульсов в слуховом нерве, которые имеют ту же частоту, что и оригинальный звук. Таким образом головной мозг «слышит» звук.
[[Image:Ph_20_2.jpg|250px|thumb|right|Рис. 20.2 Кортиев орган улиткового лабиринта. Движение базальной мембраны вызывают движения волосковых клеток (закрепленных в поддерживающих клетках) и кортиевой перепонки.]]
Чувство равновесия определяется импульсами от вестибулярного аппарата, системы зрения и проприоцептивного нервного окончания, которые поступают в центр равновесия, расположенный в головном мозге. К периферическому вестибулярному аппарату (рис. 20.4) относят:

*отолитовые органы — эллиптический (овальный) мешочек и сферический (круглый) мешочек, которые улавливают линейное движение;

*полукружные каналы, которые улавливают угловое движение, т.е. вращение.

[[Image:Ph_20_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 20.3]]
''Рис. 20.3 Волосковые сенсорные клетки улиткового лабиринта. Существует 2 типа волосковых клеток: (а) внутренние волосковые клетки, которые соприкасаются с афферентными окончаниями; (б) наружные волосковые клетки, которые соприкасаются с эфферентными окончаниями.''
[[Image:Ph_20_4.jpg|250px|thumb|right|Рис. 20.4]]
''Рис. 20.4 Периферический вестибулярный аппарат. Периферический вестибулярный аппарат включает полукружные каналы, которые воспринимают вращательные движения, и отолитовые органы — овальный и сферический мешочки, которые воспринимают линейные движения.''

Импульсы, поступающие от этих органов, имеют большое значение в поддержании равновесия тела и стабилизации взгляда. В зависимости от положения головы и ее движения вестибулярные волосковые клетки (рис. 20.5) или деполяризуются, или гиперполяризуются. Деполяризация увеличивает базальный выброс нейротрансмиттеров и потенциал действия соответствующего вестибулярного афферентного нейрона в состоянии покоя. Гиперполяризация оказывает противоположный эффект, поэтому движение и положение головы приводят к стимулирующему увеличению или к подавляющему уменьшению потенциала действия вестибулярного нерва и его связей с центральной нервной системой.
[[Image:Ph_20_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 20.5]]
''Рис. 20.5 Вестибулярные волосковые клетки. Помимо стереоцилий вестибулярные волосковые клетки имеют подвижную киноцилию. Перемещение стереоцилий относительно киноцилии вызывает деполяризацию волосковых клеток, а отклонение стереоцилий от киноцилии — гиперполяризацию.''
== Патофизиология и заболевания уха ==

К главным симптомам, которые являются результатом нарушений и заболеваний уха, относят:

*потеря слуха;

*инфекции;

*тугоухость;

*шум в ушах;

*головокружение;

*боль;

*давление;

*рецидивные вестибулярные расстройства;

*паралич лицевого нерва;

*зуд.

== Потеря слуха ==

Потеря слуха может быть связана либо с нарушением проводимости звука во внутреннем или среднем ухе, либо с нарушением чувствительных сенсорных клеток внутреннего уха и их связей с центральной нервной системой (табл. 20.1). Лекарства, у которых побочным эффектом может быть потеря слуха, оказывают воздействие на проводящий путь слухового нерва.

== Инфекции ==

Инфекционные заболевания уха встречаются довольно часто. К ним относят заболевания наружного уха (отит внешнего уха), среднего уха (отит среднего уха) и внутреннего уха (лабиринтит).

== Отит внешнего уха ==

Отит внешнего уха — это бактериальная или грибковая инфекция мягких тканей внешнего слухового канала. Основные возбудители — Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, стафилококки, стрептококки и различные грамотрицательные бактерии. Наиболее распространенные грибковые причины — Candida и Aspergillus. Большинство патогенов подавляет кислая среда, поэтому для лечения отита внешнего уха применяют в равных частях уксус и изопропиловый спирт. Перед началом лечения необходимо удалить все инородные вещества и гной. Также необходимо избегать влажности.

Таблица 20.1 '''Потеря слуха происходит в результате проблем с проводящим и/или нервным отделом уха'''

<table border="1">
<tr><td colspan="2">
<p>Проводящая тугоухость</p></td><td>
<p>Нейросенсорная тугоухость</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Врожденная</p></td><td>
<p>Приобретенная</p></td><td>
<p>Вызванная шумом</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Атрезия ушной раковины и канала</p></td><td>
<p>Отит внешнего уха</p></td><td>
<p>Отосклероз</p></td></tr>
<tr><td rowspan="4">
<p>Аномалии среднего уха</p></td><td>
<p>Отит среднего уха, острый и хронический (поврежденная барабанная перепонка)</p></td><td>
<p>Инфекции (например, корь, эпидемический паротит)</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3">
<p>Отосклероз</p></td><td>
<p>Акустическая невринома</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Аутоиммунная</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Вызванная лекарствами (НПВС, антибиотики, противоопухолевые, петлевые диуретики)</p></td></tr>
</table>

Таблица 20.2 '''Антибиотики, которые применяют для лечения отита внешнего уха (Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus)'''

<table border="1">
<tr><td>
<p>Первичное лечение (мягкое)</p></td><td>
<p>Вторичное лечение (умеренное)</p></td><td>
<p>Третичное лечение (тяжелое)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Полимиксин/неомицин, гидрокортизон</p></td><td>
<p>Диклоксациллин (п/о), цефалексин, ципрофлоксацин</p></td><td>
<p>Цефазолин (в/в), диклоксациллин, ципрофлоксацин, другие хинолоны</p></td></tr>
</table>

'''Лечение отита внешнего уха'''

*Внешнее ухо необходимо тщательно очистить перед применением антибиотиков

*В качестве первой помощи применяют ушные капли комбинированного типа

*В случае тяжелых инфекций могут потребоваться антибиотики парентерально и наркотические анальгетики

Первая помощь включает препараты для местного применения, комбинации [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотиков]] и [[Кортикостероиды|глюкокортикостероидов]], например неомицин в сочетании с полимиксином и гидрокортизоном. В качестве местных антимикотических средств можно применять полисорбат, горечавку фиолетовую и нистатин. Диклоксациллин, цефалексин, триметоприм/сульфаметоксазол или ципрофлоксацин назначают внутрь для лечения прогрессирующего панникулита канала внешнего уха, а в тяжелых случаях назначают внутривенно цефазолин, диклоксациллин или ципрофлоксацин. В случае инвазивного остита основания черепа необходим продолжительный курс в сочетании с подавлением Pseudomonas aeruginosa — азтреонам с клиндамицином или сочетание ципрофлоксацина с одним из следующих препаратов: тикарциллином, пиперациллином, цефтазидимом, имипенемом, гентамицином, тобрамицином или амикацином (табл. 20.2.

=== Отит среднего уха ===

Острый гнойный отит среднего уха развивается в результате бактериальной инфекции. Возбудители — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. К сожалению, в настоящее время возрастает количество случаев антибиотикорезистентности этих бактерий. Первая помощь включает назначение амоксициллина или эритромицина в сочетании с сульфонамидом или триметопримом/ сульфаметоксазолом. Дальнейшее лечение направлено на подавление возбудителей молочницы и может включать амоксициллин/клавуланат, цефаклор, цефуроксим, цефиксим или кларитромицин (табл. 20.3).

'''ОТИТ СРЕДНЕГО УХА'''. С выпотом происходит при скоплении жидкости (обычно стерильной). Но в среднем ухе такой отит может развиться вследствие отита среднего уха или независимо от него. Это явление обычно проходит самостоятельно, а если выделение жидкости не прекращается, то назначают двухнедельный курс амоксициллина или триме-топрима/сульфаметоксазола. Может быть эффективно также применение назальных спреев, содержащих стероиды, для усиления выведения жидкости через евстахиеву трубу.

'''ХРОНИЧЕСКИЙ ОТИТ СРЕДНЕГО УХА'''. Обусловлен повреждением барабанной перепонки при инфекции среднего уха. К бактериям, которые вызывают такие инфекции в местах повреждений, относятся: P. aeruginosa, Proteus spp., стафилококки, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы (Klebsiella spp., Е. coli, В. fragilis). Для лечения назначают ушные капли, содержащие неомицин и полимиксин, в сочетании с оральными антибиотиками, например триметопримом/сульфаметоксазолом или цефалексином. Может потребоваться применение амоксициллина/клавуланата или ципрофлоксацина с метронидазолом. Если причиной устойчивых выделений из уха (отореи) являются псевдомонады, эффективно применение двух различных видов ушных капель. Одни капли должны содержать ципрофлоксацин, а вторые — аминогликозиды (гинтомицин, тобрамицин). Аминогликозиды при отите среднего уха могут быть ототоксичными, но при наличии активной инфекции это происходит крайне редко.

'''Лекарства, которые используют для лечения отита среднего уха'''

*Частое применение антибиотиков может вызвать желудочно-кишечные расстройства у маленьких детей или инфицирование Candida ротовой полости

*Ушные капли, содержащие аминогликозиды, при наличии воспаления в среднем ухе могут быть ототоксичными

*Частое применение антибактериальных ушных капель может спровоцировать вторичную грибковую инфекцию

=== Гнойный лабиринтит ===

Бактериальные инфекции внутреннего уха приводят к серьезным повреждениям улиткового лабиринта и вестибулярного аппарата с утратой как слуха, так и вестибулярной функции в поврежденном ухе. Инфекции лабиринта происходят при:

*распространении отита среднего уха через круглое или овальное окно;

*формировании свища лабиринта;

*вторичном распространении менингита через улитковый каналец и решетчатую пластинку на боковом ответвлении внутреннего слухового канала.

Если инфекция возникла вследствие отита среднего уха, лечение включает хирургический дренаж и назначение антибиотиков внутривенно (цефтриаксон для острого отита среднего уха, нафциллин с цефтазидимом и метронидазолом для хронического отита среднего уха). Если лабиринт вызван менингитом, необходимо назначить соответствующие антибиотики внутривенно. Эффективность одновременного внутивенного применения глюкокортикостероидов для лечения и уменьшения вероятности утраты слуха спорна и многими считается недоказанной.

== Тугоухость ==

Причиной тугоухости также могут быть ототоксичные лекарственные средства.

=== Отосклероз ===

Отосклероз характеризуется ограниченным разрушением эндохрящевой ушной капсулы, имеющим неясное происхождение, и ее замещением васкулярной костью, за которой следует плотная пластинчатая кость. Характерная локализация таких изменений — передняя ниша овального окна. Тугоухость при отосклерозе может возникать в результате фиксации основания стремечка или наличия очага отосклероза в эндолимфатическом пространстве.

Эпидемиологические исследования показывают, что в регионах с высокой концентрацией фтора в питьевой воде редки случаи отосклероза. Однако единственным широко известным показанием для профилактического назначения фтора является прогрессирующая нейросенсорная тугоухость и высокий риск отосклероза. Одновременно с фтором необходимо принимать 2-3 г кальция ежедневно.

Таблица 20.3 '''Антибиотики, которые применяют для лечения острого гнойного отита среднего уха (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Мог axel la catarrhalis)'''

<table border="1">
<tr><td>
<p>Первичное лечение (п/о)</p></td><td>
<p>Вторичное лечение (п/о)</p></td><td>
<p>Третичное лечение (в/в)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Амоксициллин, эритромицин с сульфонамидом, триметоприм/сульфаметоксазол</p></td><td>
<p>Амоксициллин/клавуланат, цефаклор, цефуроксим, цефиксим, кларитромицин</p></td><td>
<p>Цефалоспорины 3-го поколения или хинолоны (хирургическое вмешательство)</p></td></tr>
</table>

=== Внезапная нейросенсорная тугоухость ===

Внезапная нейросенсорная тугоухость обычно имеет односторонний характер и развивается быстро — в течение нескольких часов или дней. Она характеризуется шумом в ушах, реже — головокружением. Причины ее разнообразны (табл. 20.4). Если невозможно установить причину, подозревают вирусную инфекцию, сосудистые нарушения или разрыв мембраны внутреннего уха.

Внезапная нейросенсорная тугоухость требует немедленного лечения. Если специфические причины исключены, рекомендуется умеренный курс глюкокортикостероидов в течение 10-14 сут, несмотря на тот факт, что эффективность такого лечения не была точно установлена. Наилучшие результаты у пациентов с потерей слуха наблюдались при начале лечения глюкокортикостероидами в первые 10 сут с момента установления диагноза. При незначительной тугоухости лечение глюкокортикостероидами не требуется, поскольку слух постепенно восстанавливается, а при тяжелой тугоухости оно, как правило, неэффективно. Помимо глюкокортикостероидов при тяжелой тугоухости используют сосудорасширяющие средства, расширители плазмы и карбогены (5% С02, 95% 02), но определенных доказательств их эффективности нет.

Таблица 20.4 '''Причины внезапной нейросенсорной тугоухости'''

<table border="1">
<tr><td>
<p>Этиологические факторы</p></td><td>
<p>Пример</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Врожденные</p></td><td>
<p>Деформация Мондини</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Приобретенные</p></td><td>
<p></p></td></tr>
<tr><td>
<p>Физические факторы</p></td><td>
<p>Баротравма, электротравма, сотрясение мозга, перелом височной кости, свищ перилимфы</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Химические факторы</p></td><td>
<p></p></td></tr>
<tr><td>
<p>Метаболические</p></td><td>
<p>Сахарный диабет, гиперлипидемия, гипотиреоз (синдром Пендреда)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Ототоксичные лекарства</p></td><td>
<p>Противовоспалительные средства, антибиотики, противоопухолевые средства, диуретики</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Инфекции и воспаления</p></td><td>
<p>Вирусная инфекция (корь, эпидемический паротит, опоясывающий герпес), бактериальная инфекция (сифилис, микоплазма, менингит), хронический гранулематоз (саркоидоз)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сосудистые</p></td><td>
<p>Сосудистые нарушения, коагулопатия, эмболия, мигрень</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Иммунологические</p></td><td>
<p>Синдром Когана</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Опухолевые</p></td><td>
<p>Акустическая неврома, рак</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Идиопатические</p></td><td>
<p>Рассеянный склероз</p></td></tr>
</table>

=== Аутоиммунная нейросенсорная тугоухость ===

Аутоиммунная нейросенсорная тугоухость обычно встречается у людей среднего возраста. Она развивается медленно, в течение месяцев, и не сопровождается другими системными заболеваниями или наследственными дефектами. Такая тугоухость — результат аутоиммунной реакции на специфический антиген внутреннего уха. Головокружение отсутствует, но в тяжелых случаях наступает атаксия, если окружающие световые условия тусклые.

Лечение зависит от степени тяжести тугоухости, вероятности аутоиммунной дисфункции и от общего состояния пациента. При тяжелой и двусторонней тугоухости назначают преднизолон в течение 2-4 нед. Второй иммуносупрессивный агент может понадобиться, если:

*есть положительный отклик и слух восстанавливается, но пациент становится хронически зависимым от глюкокортикостероидов для поддержания слуховой функции;

*имеется сильное основание полагать, что причины тугоухости — аутоиммунные. Эффективны циклофосфамид, метотрексат или пеницилламин, но применение этих иммуносупрессивных агентов требует наблюдения за пациентом для раннего выявления побочных эффектов.

== Шум в ушах ==

Шум в ушах — это восприятие звука в отсутствие его внешнего источника. У этого нарушения может быть много причин, среди которых:

*объективные, являющиеся результатом звуков, образующихся в теле, которые может слышать сторонний наблюдатель;

*субъективные, когда человек слышит звуки при отсутствии их физического источника.

К причинам объективного шума в ушах относят звуки, которые производят опорно-двигательная и сердечно-сосудистая системы, в то время как нарушения периферической и центральной слуховой системы отвечают за субъективный шум в ушах. Причины этих нарушений могут быть очевидны (например, явный шум, старческая тугоухость).

Шум в ушах зачастую является первым симптомом вызванной лекарствами ототоксичности. Наиболее распространенными ее причинами являются НПВС, антибиотики и антинеопластические агенты. У большинства пациентов также развивается необратимая нейросенсорная тугоухость. Если шум в ушах не вызван каким-либо заболеванием, цель лечения — облегчить раздражение, которое он вызывает.

Если шум незначительный, необходимо просто рассказать пациенту о его причине и скрытом характере. Основное лечение — применение генератора шума для «приглушения» субъективного звука. При трудноизлечимом шуме в ушах необходимо применение лекарств и изменение поведения. К лекарствам, назначаемым в этих случаях, относят:

*обезболивающие для местного применения (прокаин, лидокаин, токаинид);

*бензодиазепины (диазепам, альпразолам, клоназепам);

*баклофен;

*трициклические антидепрессанты (амитриптилин).

Если местные анестетики эффективны для подавления шума в ушах или его предупреждения, их действие, по всей видимости, включает блокаду зависимых от натрия потенциалов нейронной активности. Главным местом такого воздействия, вероятно, является центральная нервная система, и оно происходит на уровне улиткового нерва и его связей с мозгом. Лидокаин заметно подавляет шум в ушах у некоторых пациентов, но для этой цели вводить его следует внутривенно.

Бензодиазепины улучшают эмоциональную реакцию пациентов на шум в ушах, но считают, что эти препараты действительно его подавляют. У некоторых пациентов причиной шума в ушах может быть недостаточная подавляющая активность восходящей слуховой системы. Бензодиазепины оказывают положительное воздействие, усиливая активность подавляющих нейротрансмиттеров гамма-аминомасляной кислоты. Другие лекарства, которые применяют против шума в ушах, — трициклические антидепрессанты, например амитриптилин.

'''Лекарства, избавляющие от шума в ушах'''

*Токаинид является единственным местным обезболивающим, которое принимают перорально, но он может оказывать серьезное воздействие на сердце

*Бензодиазепины следует применять осторожно в связи с привыканием, которое они вызывают

*Трициклические антидепрессанты могут иметь побочные эффекты: воздействие на сердце и антимускариновый эффект

== Головокружение ==

Головокружение — это ошибочное восприятие движения. Оно может быть результатом расстройства периферического или центрального вестибулярного аппарата.

Вызванное расстройствами периферического вестибулярного аппарата головокружение обычно более тяжелое и связано с другими заболеваниями уха, такими как тугоухость и шум в ушах. Такие состояния включают:

*незначительное позиционное головокружение (внезапное или вызванное черепно-мозговой травмой), которое начинается при движении головой. Эпизоды обычно длятся меньше 30 сек. Возникает ощущение вращения пациента относительно земли или земли относительно пациента. Неправильное положение отолитового органа провоцирует приступ головокружения. Для лечения применяют постоянные движения головой и смену положения головы, чтобы восстановить положение отолитового органа во внутреннем ухе;

*постоянное головокружение в результате продолжительной гипофункции пораженного лабиринта, которая возникает, например, из-за острого вестибулярного неврита, гнойного лабиринтита или черепно-мозговой травмы;

*головокружение, вызванное временной неустойчивостью в работе вестибулярного нейрона, например при болезни Меньера и рецидивной патологии вестибулярного аппарата;

*головокружение вследствие патологии центральной нервной системы, например стволового или мозжечкового отдела.

Медикаментозное лечение головокружения направлено на стабилизацию патологической неустойчивости периферического вестибулярного аппарата и на стимуляцию центрального вестибулярного аппарата, если имеется постоянное нарушение вестибулярной функции.

=== Вестибулярный неврит и черепно-мозговые травмы ===

Вестибулярный неврит появляется в результате острого снижения вестибулярной функции, последствия которого могут быть незначительными и обратимыми либо серьезными и длительными. К симптомам относят сильное головокружение, которое может сопровождаться тошнотой. Возможно, причиной вестибулярного неврита является неизвестный вирус. Черепно-мозговые травмы могут вызвать головокружение такой же силы в зависимости от того, имело ли место сотрясение мозга, полное разрушение вестибулярного аппарата или повреждение вестибулярного нерва.

Адаптация к головокружению может наступить в первый месяц после начала заболевания. Пациенты должны вести активный образ жизни, поскольку пассивность может привести к неполной адаптации и хронической атаксии. Противорвотные средства, например дименгидринат, применяют в случае сильной рвоты. Используют также в небольших количествах лекарства, подавляющие вестибулярный аппарат, например, при острой болезни Меньера (см. далее). Ни одно лекарство не стимулирует центральную адаптацию.

== Болезнь Меньера и рецидивные вестибулярные расстройства ==

Болезнь Меньера — это расстройство периферического вестибулярного аппарата, связанное с перемежающимся избыточным накоплением эндолимфатической жидкости (эндолимфатическая водянка), что вызывает сильное системное головокружение, которое может продолжаться часами, тугоухость, шум в ушах и ощущение давления в ушах. Сначала эти симптомы проявляются в виде приступов, но постепенно усиливаются и приводят к развитию стабильной тяжелой нейросенсорной тугоухости и длительного, но обычно компенсируемого снижения функции периферического вестибулярного аппарата.

Болезнь Меньера лечат препаратами и ограниченными дозами Na+ для предотвращения водянки наряду с физиотерапией для адаптации к утрате вестибулярной функции. Для терапии применяют:

*диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид), ограничивающие накопление эндолимфатической жидкости;

*лекарства, подавляющие вестибулярный аппарат (седативные, антигистаминные, антихолинергические средства, наркотические препараты);

*сосудорасширяющие средства;

*аминогликозиды, подавляющие функцию периферического вестибулярного аппарата. Гидрохлоротиазид предупреждает повторное головокружение у многих пациентов. Обычная доза составляет 10-50 мг/сут. Дозы, превышающие 25 мг, могут привести к выведению калия из организма, поэтому необходима диета, богатая калием.

Меклизин смягчает остроту приступов скорее благодаря фармакологическому антагонизму мускариновых холинергических рецепторов, а не гистаминовых Н1рецепторов. Это пример того, как антагонисты гистаминовых Н1рецепторов оказывают терапевтический эффект вследствие фармакологического воздействия другого типа. При усилении приступа бензодиазепины (диазепам или лоразепам) оказывают не только седативный эффект, но и прямое воздействие на медиальные и боковые вестибулярные ядра, подавляя активность отолито-вых органов и полукружных каналов. Более избирательные антихолинергические препараты, например скополамин, назначают в ограниченных дозах, поскольку их побочное антимускариновое действие сильнее, чем у меклизина. Некоторые наркотические препараты (например, фентанил и дроперидол), которые принимают парентерально, являются мощными средствами супрессии вестибулярного аппарата, и иногда они необходимы при остром приступе, во время которого пациент становится нетрудоспособным.

'''Лекарства, которые применяют при болезни Меньера, и их возможное действие'''

*Гидрохлоротиазиды уменьшают производство эндолимфатической жидкости

*Меклизин имеет ярко выраженный антихолинергический эффект

*Бензодиазепин подавляет вестибулярную активность и оказывает седативное действие

*Аминогликозиды вызывают стабильное снижение вестибулярной функции

Химическая аблация вестибулярной функции может быть рекомендована в случае рецидивного, лишающего трудоспособности головокружения, которое невозможно контролировать с помощью лекарств. При двусторонней болезни Меньера назначают стрептомицин парентерально. Необходимо внимательно титровать дозу, чтобы достичь приемлемого контроля над симптомами. Однако от полной аблации всей периферической вестибулярной функции необходимо отказаться, поскольку это может вызвать ведущую к нетрудоспособности осциллопсию и атаксию.

'''Лекарства, которые применяют при болезни Меньера'''

*Лечение диуретиками выводит калий из организма, приводит к гипергликемии, гиперлипидемии и острой подагре

*Сильная хроническая атаксия и осциллопсия могут возникнуть вследствие лечения болезни Меньера стрептомицином при полной утрате вестибулярной функции

*Инъекции гентамицина через барабанную перепонку назначают в 10-20% случаев, связанных с полной утратой слуха

При односторонней болезни Меньера можно назначать прямую инъекцию гентамицина в среднее ухо, откуда через круглое окно препарат активно переносится в жидкости лабиринта. Оказавшись в лабиринте, он, вероятно, воздействует на темные клетки (считают, что они важны для производства эндолимфы) и оказывает токсическое воздействие на волосковые сенсорные клетки. Большинство пациентов хорошо адаптируются к одностороннему разрушению вестибулярной функции, и у них не возникает дальнейших приступов головокружения. Рецидивные вестибулярные расстройства, также известные как вестибулярная болезнь Меньера, протекают с похожим головокружением, но без видимых симптомов. Типичное головокружение более слабое, чем при болезни Меньера, и обычно контролируется теми же препаратами.

== Паралич лицевого нерва ==

Паралич Белла — это острый односторонний паралич без установленной причины. Один из возможных этиологических факторов — вирус простого герпеса 1-го типа. Опоясывающий ушной герпес (ОУГ) вызывает острый лицевой паралич, сопровождающийся болью и патологическими изменениями, сходными с оспой, которые затрагивают ушную раковину, точнее, центральный участок вогнутой поверхности внешнего уха. Очевидно, это происходит из-за оспенно-герпесной вирусной инфекции коленчатого ганглия. Зачастую поражается черепно-мозговой нерв, что приводит к тяжелой нейросенсорной тугоухости наряду с утратой вестибулярной функции. Отек блокирует лицевой нерв в том месте, где он проходит через узкую фаллопиеву трубу, что ведет к ишемии и дисфункции нервной системы.

Применение глюкокортикостероидов для лечения острого паралича лицевого нерва остается предметом дискуссий. Эти препараты не показаны при неполном параличе лицевого нерва, поскольку обычно он полностью проходит без лечения. При полном параличе Белла или ОУГ глюкокортикостероиды следует назначать в течение 10 сут с момента проявления симптомов, а затем постепенно снижать дозу.

Ацикловир (ациклогуанозин) является аналогом нуклеозидов, который подавляет воспроизводство ДНК вирусов (см. главу 6, раздел 2) и уменьшает функциональный дефицит у пациентов с ОУГ на фоне сниженного иммунитета. Польза ацикловира в лечении паралича Белла не доказана. В идеале лечение необходимо начать как можно раньше, после проявления первых симптомов — в пределах 72 час после начала заболевания.

== ОТОТОКСИЧНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ==

Поражение внутреннего уха может быть вызвано четырьмя классами клинически важных лекарств (табл. 20.5). Возможно нарушение как слуха, так и равновесия. Шум в ушах — дополнительный симптом, сопровождающим вызванную лекарствами ототоксичность.

<table border="1">
<tr><td colspan="2">
<p>Таблица 20.5 Лекарственные средства различных классов с ототоксичным действием </p></td></tr>
<tr><td>
<p>Класс</p></td><td>
<p>Пример</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Анальгетики и жаропонижающие</p></td><td>
<p>Салицилаты, хинин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Противомикробные средства:</p></td><td>
<p></p></td></tr>
<tr><td>
<p>Аминогликозиды</p></td><td>
<p>Гентамицин, неомицин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Гликопептиды</p></td><td>
<p>Ванкомицин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Макролиды</p></td><td>
<p>Эритромицин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Противоопухолевые препараты</p></td><td>
<p>Цисплатин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Диуретики</p></td><td>
<p>Фуросемид, этакриновая кислота</p></td></tr>
</table>

=== Анальгетики и жаропонижающие ===

Шум в ушах, столь характерный для ототоксичности, вызванной салицилатом, зачастую сопровождается потерей слуха. Механизм такой салициловой ототоксичности до конца не ясен. Однако установлено, что салицилаты скапливаются во внеклеточной жидкости и препятствуют синтезу простагландина в сосудистой полоске улиткового лабиринта путем подавления циклооксигеназы. Это приводит к сужению кровеносных сосудов в сосудистой полоске и, как результат, к локальной ишемии и снижению активных потенциалов улиткового нерва. Ототоксичность, вызванная салицилатами, имеет место, когда концентрация серозной жидкости превышает 0,35 мг/мл, и проходит в течение 48-72 час после прекращения приема салицилата.

=== Противомикробные препараты ===

У аминогликозидных антибиотиков наблюдается побочное действие на почки и на внутреннее ухо. Стрептомицин и гентамицин оказывают наибольшее токсическое воздействие на вестибулярный аппарат, а канамицин, тобрамицин и амикацин — на волосковые сенсорные клетки улиткового лабиринта. Гентамицин вызывает поражение внутреннего уха приблизительно у 5% пациентов. По некоторым данным, потеря слуха при лечении нетилмицином происходит у 1 пациента из 250, а вестибулярная дисфункция — у 1 из 150.

Аминогликозиды связывают наружную поверхность волосковой мембраны и блокируют проходящие через нее каналы Са2+. Препараты этой группы также соединяются с бифосфатом фосфатидилинозитола внутренней поверхности клеточной мембраны. Подавление внутриклеточного Са2+ и процессов, регулируемых полиаминами, наносит дополнительный ущерб мембране и постепенно ведет к гибели клеток. Возникающая ототоксичность может быть как обратимой, так и тяжелой или необратимой, при которой часто встречаются не поддающиеся лечению ограничения слуха. Поскольку состояние некоторых пациентов, нуждающихся в аминогликозидах, характеризуется слабостью, их жалобы на головокружение и шум в ушах могут быть проигнорированы, особенно если пациент прикован к постели.

Слишком часто длительную вестибулярную токсичность у амбулаторных пациентов распознают на поздних стадиях, когда развиваются:

*непереносимость движения;

*осциллопсия (трудности при стабилизации взгляда во время движений головы);

*атаксия.

Необходимо выявлять пациентов с повышенным риском аминогликозидной ототоксичности (табл. 20.6), контролировать концентрацию сыворотки крови и как можно скорее переводить таких пациентов на антибактериальные препараты без ото-токсичного побочного действия. Измерение слуховой функции, например, с помощью последовательной аудиометрии — хороший способ раннего определения ототоксичности. Слух может быть ослабленным даже при таких концентрациях сыворотки крови, которые сопоставимы с нормой. Концентрация аминогликозидов в перелимфе улиткового лабиринта зависит от времени и от плазмы. Как следствие такой ототоксичности, аминогликозиды следует назначать самыми малыми эффективными дозами в течение возможно более короткого времени.

Гликопептидные антибиотики, например ванкомицин, все больше употребляют в связи с растущей проблемой антибактериальной устойчивости. Механизм ототоксичности, вызванной гликопептидными антибиотиками, неясен, но схема утраты внешних волосковых сенсорных клеток, предшествующая утрате внутренних, такая же, как и у аминогликозидов.

Часто встречающаяся нейросенсорная тугоухость, «взрывной» шум в ушах и головокружение могут сопровождать лечение эритромицином, макролидным антибиотиком, вводимым внутривенно в больших дозах. К пациентам с высоким риском такой ототоксичности относятся лица с печеночной и почечной недостаточностью, болезнью легионеров и пожилые люди. Механизм макролидной ототоксичности неизвестен, но она проходит с прекращением приема препарата.

Таблица 20.6 '''Патологические факторы, которые увеличивают риск ототоксичности при лечении аминогликозидами'''

*Почечная недостаточность

*Продолжительное лечение (больше 10 сут)

*Сопутствующее применение других нейротоксичных или ототоксичных препаратов (диуретики, эритромицин в высоких дозах, ванкомицин)

*Пожилой возраст

*Предшествующее лечение аминогликозидами

*Существовавшая ранее нейросенсорная тугоухость

=== Противоопухолевые препараты ===

Ототоксичность при лечении цисплатином возникает, вероятно, из-за основного механизма действия, вызывающего дегенерацию волосковых сенсорных клеток улиткового лабиринта.

Цисплатин изначально токсичен для улитки и вызывает дегенерацию внешних волосковых сенсорных клеток, клеток спинномозгового узла и нейронов улитки, при этом в какой-то степени поддерживая вестибулярную систему.

Морфологические изменения, которые происходят во внутреннем ухе из-за воздействия цис-платина, подобны тем, которые наблюдают при аминогликозидной ототоксичности. Поражению наиболее подвержены внешние волосковые сенсорные клетки базального завитка улитки.

Карбоплатин также вызывает утрату слуха, которая зависит от дозы препарата. Считают, что это результат образования свободных радикалов кислорода и последующего отмирания клеток улитки.

=== Диуретики ===

Применение диуретиков (фуросемида и этакриновой кислоты) ведет к торможению транспортировки К+ клеточной мембраной в сосудистой полоске и потенциально токсично для улитки. Подобно аминогликозидам, диуретики оказывают побочное воздействие на почки и на внутреннее ухо, причем токсический эффект препаратов обоих классов может быть синергичным. Риск ототоксичности возрастает, если фуросемид вводят внутривенно ударными дозами, а также если пациент пожилой или имеет почечную недостаточность. Шум в ушах, утрата слуха и головокружение могут возникнуть в течение нескольких минут после введения препарата, но, как правило, исчезают после прекращения лечения.

== ЛИТЕРАТУРА ==

*Jackler R, Brackman D (eds). Neurotology. St. Louis: Mosby; 2002.