Синдром кубитального канала

Основные признаки

• Причиной служит компрессия, натяжение или раздражение локтевого нерва в медиальной части локтевой области.
• Основная жалоба — боль в медиальной части локтевой области, усиливающаяся при метательных движениях.
• Возможна парестезия в безымянном пальце и мизинце.
• Симптом Тинеля при поколачивании в проекции кубитального канала, а также положительная проба с максимальным сгибанием локтевого сустава.
• В ряде случаев встречается сочетание с медиальным эпикондилитом и повреждением локтевой коллатеральной связки.
• Дифференциальный диагноз проводят с медиальным эпикондилитом, повреждением локтевой коллатеральной связки и шейной радикулопатией.

Профилактика

Профилактика состоит в правильной технике метания, уменьшающей вальгусную нагрузку на локтевой сустав, а также устранении причин, которые могут вызывать раздражение локтевого нерва (например, вальгусной нестабильности).

Клиническая картина

Кубитальный канал спереди образован медиальным надмышелком плечевой кости, с латеральной стороны — локтевым суставом, с медиальной — двумя головками локтевого сгибателя запястья. Проксимальнее, дистальнее, а также внутри кубитального канала имеются структуры, которые могут вызвать сдавление, ущемление, натяжение, вывих или раздражение локтевого нерва. К структурам, расположенным проксимальнее канала, относятся аркада Страдерза (не путать со связкой Страдерза которая вызывает компрессионную нейропатию срединного нерва) и медиальная головка трехглавой мышцы. Внутри канала повреждение могут вызвать медиальный надмыщелок, борозда локтевого нерва, локтевая мышца, две головки локтевого сгибателя запястья, а также соединяющая их сухожильная дуга (связка Осборна); вдистальном направлении повреждению локтевого нерва может способствовать фасция глубокого сгибателя запястья. Независимо от места сдавления при компрессионной нейропатии развиваются ишемия и фиброз локтевого нерва.

Первым симптомом бывает боль в медиальной локтевой области различной интенсивности, периодически иррадиирующая в медиальные отделы предплечья. Возможна парестезия в пальцах, иннервируемых локтевым нервом. Обычно спортсмены обращаются за медицинской помощью до возникновения слабости мышц предплечья. Прежде всего следует выяснить, нет ли повреждения локтевой коллатеральной связки, которое может сопутствовать синдрому кубитального канала. При вывихе локтевого нерва больные могут ощущать щелчки в суставе. Диагноз основывается главным образом на клинической картине и результатах двух провокационных проб. У большинства больных при поколачивании в проекции места сдавления локтевого нерва появляется симптом Тинеля. Вторая проба заключается в полном сгибании локтевого сустава и максимальном разгибании лучезапястного сустава. Проба считается положительной, если через минуту возникает боль или парестезия. Чувствительность исследуют с помощью монофиламентного эстезиометра, а в запущенных случаях оценивают дискриминационную чувствительность. Нарушения двигательной функции развиваются в более поздние сроки и у спортсменов встречаются редко. Они включают асимметричную атрофию возвышения мизинца, ослабление грубого и щипкового захвата, отведенное положение мизинца (симптом Вартенберга), симптом Фромана, а также когтеобразную деформацию пальцев, иннервируемых локтевым нервом. При варианте анатомического строения, когда сгибатели кисти иннервируются срединным нервом (анастомоз Мартина—Грубера), двигательные нарушения могут отсутствовать даже в запущенных случаях.

Для исключения заболеваний со сходными проявлениями, таких как шейная радикулопатия, нейропатия медиального пучка плечевого сплетения, синдром верхней апертуры грудной клетки, проводится тщательное исследование шеи и плечевого пояса.

На обычных рентгенограммах и рентгенограммах в особых проекциях можно выявить костные изменения в области кубитального канала, вызывающие сдавление локтевого нерва. МРТ позволяет выявить изменения мягких тканей, являющиеся причиной сдавления. Электромиография более чем в 50% случаев не обнаруживает отклонений. Из патологических изменений характерно замедление скорости распространения возбуждения по нерву менее 50 м/с при согнутом локтевом суставе. Уменьшение потенциала действия чувствительных волокон нерва подтверждает диагноз ранней нейропатии.

Лечение

Лечение синдрома кубитального канала начинают с консервативных мероприятий (покой, холод, НПВС, иммобилизация верхней конечности шиной с мягкой прокладкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 30—45°). На ранних стадиях часто весьма эффективна иммобилизация больной руки на ночь в разогнутом положении. Из-за поверхностного расположения нерва проведение блокад с глюкокортикоидами не рекомендуется. У спортсменов консервативное лечение часто оказывается неэффективным из-за невозможности обеспечить покой руке и высокой угрозы вывиха локтевого нерва. Показания к хирургическому лечению: безуспешное консервативное лечение, вывих локтевого нерва, а также поражение локтевого сустава, способствующее компрессии локтевого нерва (например, медиальная нестабильность). Разработано несколько операций для устранения сдавления: простая декомпрессия кубитального канала, медиальная эпикондилэктомия, подкожная и субмускулярная транспозиция локтевого нерва. Все они направлены на устранение возможных причин сдавления: от связки Страдерза проксимальнее кубитального канала до двух головок локтевого сгибателя запястья дистальнее канала.

Хотя показатель успешных результатов после всех перечисленных операций, выполняемых первично, составляет 85% и все эти операции могут вызвать осложнения, спортсменам в настоящее время предпочитают выполнять субмускулярную транспозицию локтевого нерва. После выполнения только простой декомпрессии возможен рецидив, поскольку оставляется медиальный надмыщелок, который может сдавить локтевой нерв. Выполнение только медиальной эпикондилэктомии может привести к нестабильности локтевого нерва, а также вызвать повреждение медиального связочного комплекса. Поэтому субтотальную медиальную эпикондилэктомию рекомендуют лишь в отдельных случаях. При субмускулярной транспозиции локтевой нерв располагают между сгибателями и круглым пронатором, что позволяет устранить сдавление, уменьшить натяжение нерва и защитить его от травмирования. Эта операция требует более обширной диссекции тканей. Кроме того, рассечение сгибателей и круглого пронатора у места прикрепления к медиальному надмыщелку и последующее подшивание после перемещения локтевого нерва кпереди могут вызвать слабость этих мышц. После кратковременной послеоперационной иммобилизации начинают пассивные, а затем и активные движения (на 4-й неделе). На 8-й неделе после операции начинают упражнения с нагрузкой и броски.

Осложнения

Осложнения наблюдаются редко и включают повреждение медиального кожного нерва предплечья и медиальной коллатеральной свявки, а также вовлечение периневрия в рубцовый процесс. На результатах хирургического вмешательства могут отрицательно сказаться и сопутствующие изменения медиальных отделов локтевого сустава.

Прогноз

Консервативное лечение дает хорошие результаты, кроме спортсменов с высоким уровнем нагрузок. Результаты хирургического вмешательства находятся в обратной зависимости от степени поражения нерва. При длительном заболевании продолжение занятий бросковыми видами спорта после операции может оказаться невозможным.

Возвращение к спорту

Многие больные с хорошими результатами лечения через 6 мес после операции возобновляют занятия без ограничений.

Читайте также

• Спортивные травмы локтя - лечение
• Анатомия локтевого сустава
• Латеральный эпикондилит - лечение
• Компрессионная невропатия лучевого нерва
• Медиальный эпикондилит - лечение
• Боль в локтевом суставе по задней поверхности
• Нестабильность локтевого сустава

Литературные источники

• Chen FS et al: Medial elbow problems in the overhead-throwing athlete. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9:99.
• Dinh PT, Gupta R: Subtotal medial epicondylectomy as a surgical option for treatment of cubital tunnel syndrome. Tech Hand Upper Extremity Surg 2005; 9(1):52.