Анестезия в интраоперационный период

Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману том 1.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.

Анестезия в интраоперационный период

Мониторинг

Стандартный мониторинг (Pierce, 1989) во время общей анестезии включает постоянную регистрацию ЭКГ, ЧСС и температуры тела, пульс-оксиметрию, капнографию (измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе) и частые измерения АД непрямым методом. Иногда следят также за диурезом, объемом кровопотери и показателями вентиляции, в частности за потреблением кислорода, дыхательным объемом, МОД, максимальным давлением в дыхательных путях и потоками газов. Желательно прямое измерение количества анестетика во вдыхаемом и в выдыхаемом воздухе. В некоторых случаях прямым методом измеряют АД, центральное венозное давление, давление и насыщение крови кислородом в легочной артерии, сердечный выброс, ДЗЛА и фракцию выброса правого желудочка. При операциях на сердце и некоторых других вмешательствах оказалась чрезвычайно полезной чреспищеводная ЭхоКГ.

Общая анестезия

Существуют два принципиально разных метода обезболивания: общая и местная анестезия. Основным отличием общей анестезии является бессознательное состояние больного, которое до сих пор и обыватели, и врачи называют сном. Местная анестезия осуществляется путем введения веществ, подавляющих проведение нервных импульсов (как правило — блокаторов быстрых натриевых каналов; гл. 15). Эта широко используемая методика имеет как преимущества (в том числе выраженное ослабление болевой импульсации), так и недостатки.

В соответствии с общепринятыми представлениями, общая анестезия включает 4 составляющие: угнетение сознания («наркотический сон»), амнезию, Обезболивание и миорелаксацию. К этому надо добавить поддержание гомеостаза, ослабление операционного стресса и множество методов снижения риска описанных выше осложнений.

Общую анестезию обычно разделяют на три этапа — вводную анестезию, поддержание анестезии и выведение из анестезии.

Выведение из анестезии

На этапе ушивания операционной раны болевые раздражители уменьшаются; соответственно должны снижаться и дозы анестетиков (разумеется, с учетом их фармакокинетики). Элиминация ингаляционных и неингаляционных анестетиков может быть замедленной — вследствие как особенностей их распределения и метаболизма, так и медленного вымывания из тканей с плохим кровоснабжением (например, жировой ткани). Скорость элиминации ингаляционных анестетиков зависит от тех же факторов, что и скорость их поступления; МОД, сердечного выброса и растворимости препарата в крови и тканях. Благодаря значительному мозговому кровотоку парциальное давление ингаляционных анестетиков в головном мозге быстро уменьшается; если препарат малорастворим (например, закись азота), то это сопровождается быстрым выходом из анестезии (гл. 14).

Выведение из обшей анестезии может сопровождаться существенными физиологическими изменениями. Часто возрастают ЧСС и АД, что обусловлено восстановлением симпатического тонуса, а затем его повышением в ответ на боль (Breslow, 1998). У больных, страдающих ИБС, на этапе выведения из анестезии может развиться или существенно усугубиться ишемия миокарда. Фаза возбуждения наблюдается у 5—30% больных и проявляется тахикардией, различными неврологическими симптомами, беспокойным поведением; больной может плакать, стонать и метаться (Eckenhoff et al., 1961). Часто встречается дрожь из-за гипотермии, отрицательные последствия которой стали известны совсем недавно. Небольшая доза петидина (12,5 мг) предотвращает дрожь, повышая температурный порог ее возникновения. Частота всех этих явлений существенно снижается при использовании в ходе обшей анестезии наркотических анальгетиков.

Гипотермия. К гипотермии (снижению температуры тела ниже 36'С) во время операции приводят несколько причин, в том числе сравнительно низкая температура окружающей среды, обнажение внутренних полостей тела, в/в введение холодных растворов, нарушение терморегуляции и снижение метаболизма. Под действием обших анестетиков снижается температурная уставка гипоталамуса; следовательно, компенсаторное сужение сосудов наступает при меньшей температуре тела. Кроме того, сужению сосудов противодействует сосудорасширяющее действие обших и местных анестетиков. Потребление кислорода при общей анестезии уменьшается на 30%, вследствие этого падает теплопродукция. Все это приводит к быстрому уменьшению температуры тела до достижения новой (более низкой) температурной уставки (Sessler, 2000).

Рисунок 13.3. Влияние обезболивания на глубину анестезии и активирующее влияние болевых раздражителей. О глубине анестезии судили по биспектральному индексу. Цифры справа — сывороточная концентрация ремифентанила, нг/мл; «0» соответствует введению плацебо. В качестве болевого раздражителя выступала ларингоскопия. Подробнее см. в тексте. Guignard et al., 2000.

Даже небольшое снижение температуры тела может привести к увеличению кровопотери и частоты осложнений, включая кардиологические (Frank et al., 1997) и инфекционные (Kurz et al., 1996). Профилактика гипотермии стала одной из основных целей анестезиологии. Методы поддержания нормальной температуры тела включают использование подогретых инфузионных растворов, нагревателей воздуха и включение в дыхательный контур увлажнителя с подогревом. Из новых технологий применяют заполненные водой матрасы, постоянно поддерживающие заданную температуру тела с помощью микропроцессорных устройств.