Субфасциальный гипертензионный синдром

Основные признаки субфасциального гипертензионного синдрома

• Тупая боль в мышцах голени (часто в передней и латеральной группе).
• Постепенное нарастание боли при физической нагрузке и стихание в покое.
• Отсутствие предшествующей травмы.
• Появление боли всегда через один и тот же промежуток времени от начала нагрузки.
• Боль при пассивном растяжении мышц с развитием слабости и онемения.
• Повышенное субфасциальное давление.

Патогенез и профилактика

Субфасциальный гипертензионный синдром возникает вследствие ущемления мышц в их костно-фасциальных ложах во время энергичных упражнений. Мышцы голени делят на четыре основные группы: переднюю, латеральную, заднюю и глубокий слой задней группы. Некоторые авторы выделяют на голени семь групп мышц. Пространство, занимаемое группой мышц, ограничено фасцией, облегающей, как оболочка, заключенные в ней мышцы. В норме во время нагрузки объем мышц может увеличиться на 20%. Раздавшиеся в объеме мышцы давят на неподатливую фасцию, и субфасциальное давление начинает расти. Пока оно остается в пределах, не нарушающих кровоснабжение и целость мышечной ткани, мышцы нормально функционируют и могут восстановиться. Если давление превышает физиологический порог, возникает боль. Чаше поражается передняя группа мышц, на втором месте стоит глубокий слой задней группы. Профилактики субфасциального гипертензионного синдрома не существует.

Дифференциальный диагноз

Субфасциальный гипертензионный синдром, как это ни парадоксально, приходится дифференцировать не с синдромами перетруженности (к которым особенно склонны спортсмены), а с другими состояниями, прежде всего с периоститом медиального края большеберцовой кости. Для него характерны боль в средней и нижней трети заднемедиального края большеберцовой кости при сохранении чувствительности, подвижности и кровоснабжения. Заднемедиальный край большеберцовой кости болезнен при пальпации в нижней трети, боль появляется при подошвенном сгибании стопы с сопротивлением. Периостит медиального края большеберцовой кости раньше относили к классическому переднему большеберцовому синдрому («расколотой голени»). В качестве профилактики и лечения используют чередование видов спорта, легкую растяжку и комбинацию отдыха с последующим тщательным укреплением слабых мышц.

Второе состояние, которое необходимо исключить, прежде чем поставить диагноз субфасциального гипертензионного синдрома, — это растяжение медиальной головки икроножной мышцы (его клиническая картина описана выше).

Клиническая картина

Анамнез и жалобы

Типичные проявления включают тупую боль в области соответствующей группы мышц. Обычно боль появляется после нагрузки определенной длительности или интенсивности. Время появления боли настолько предсказуемо, что за этим синдромом закрепилось еще одно название — «синдром третьего круга». У 75—90% больных поражаются обе ноги, как правило, одна сильнее другой. Обычно боль и дискомфорт сохраняются некоторое время (от нескольких минут до нескольких часов), затем исчезают. В ряде случаев они сопровождаются мышечной слабостью, онемением или парестезией.

Физикальное исследование

Сразу после нагрузки пораженная группа мышц может быть болезненна на ощупь или очень отечна. Правда, это помогает в диагностике, только если поражена одна нога. Можно пропальпировать грыжевидные выпячивания мышц, но они бывают редко и не имеют диагностического значения.

Лучевая диагностика

Методы лучевой диагностики позволяют исключить периостит медиального края большеберцовой кости, разрыв медиальной головки икроножной мышцы и усталостный перелом большеберцовой кости. На рентгенограммах в двух проекциях, прямой и боковой, хорошо видно уплотнение надкостницы при периостите. Усталостные переломы видны не всегда. МРТ позволяет достоверно выявить отек. В случае мышечного повреждения МРТ покажет значительное усиление сигнала наТ2-изображениях. При хроническом субфасциальном гипертензионном синдроме в пораженных мышцах можно обнаружить рубцовую ткань. Сцинтиграфия бесполезна для диагностики субфасциального гипертензионного синдрома, но она позволяет исключить усталостный перелом (или изменения, предшествующие ему).

Измерение субфасциального давления

Самый ценный метод диагностики субфасциального гипертензионного синдрома — измерение субфасциального давления сразу после нагрузки в сочетании с физикальным исследованием. Для измерения давления используют разные приспособления: от карманного (переносного) манометра до артериального катетера и монитора для измерения артериального давления.

Диагноз субфасциального гипертензионного синдрома ставится при наличии любого из нижеперечисленных признаков.

1. Исходное (до нагрузки) субфасциальное давление 15 мм рт. ст. или выше.
2. Давление выше 50 мм рт. ст. спустя 1 мин после окончания нагрузки.
3. Давление выше 15 мм рт. ст. спустя 5 мин после окончания нагрузки.

На давление не влияет возраст, но влияет положение ноги: во время измерения больной должен лежать на спине, его ступни должны сохранять нейтральное положение.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение хронических случаев обычно неэффективно. Можно попробовать назначить НПВС и покой, но, как правило, улучшение наступает только после полного отказа от провоцирующей симптомы активности. При желании продолжать занятия спортом методом выбора служит операция.

Хирургическое лечение

Проводят декомпрессионную фасциотомию страдающих групп мышц и обеспечивают тщательный гемостаз. Методика вскрытия костно-фасциального ложа может включать от одного до двух разрезов. Особое внимание следует уделить поиску и сохранению малоберцового и подкожного нервов и большой подкожной вены.

Хирургическое лечение стабильно дает хорошие результаты: 90% больных полностью выздоравливают без остаточных явлений.

Осложнения

Диагностировать субфасциальный гипертензионный синдром у спортсмена с болью в голени бывает непросто, между тем успешное лечение, конечно, невозможно без правильной диагностики. Главными причинами неудач при операции служат образование грубых рубцов и недостаточная декомпрессия ложа, особенно глубокого, когда хирург, стремясь уменьшить косметический дефект, делает слишком маленький кожный разрез. Больной должен понимать, что субфасциальный гипертензионный синдром не тот случай, когда можно в угоду внешнему виду обойтись небольшими разрезами. У 5—10% больных после операции остаются симптомы. К другим осложнениям относятся - инфекция, повреждение нервов и сосудов, Щ а также возобновление симптомов несмотря на безупречную декомпрессию.

Возвращение к спорту

Как только заживут разрезы, можно постепенно начинать силовые и динамические упражнения, а спустя 8— 12 нед после операции можно вернуться к обычным нагрузкам.

Читайте также

• Передний большеберцовый синдром
• Перелом костей голени
• Тендинит
• Боль в голени
  • Нестабильность голеностопного сустава
  • Разрыв межберцового синдесмоза
• Тендинит ахиллова сухожилия
• Подошвенный фасциит: лечение
• Травма (переразгибание) плюснефалангового сустава большого пальца

Литературные источники

• Linz JC et al: Foot and ankle injuries. In: Sports Injuries: Mechanism, Prevention, Treatment. Fu FH, Stone DA (editors). Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
• Shah SN et al: Chronic exertional compartment syndrome. Am J Orthop 2004;33(7):335.