Рассекающий остеохондроз

Рассекающий остеохондроз

Этиология и номенклатура рассекающего остеохондроза коленного сустава не вполне ясны. Вначале причиной рассекающего остеохондроза считалось воспаление. Затем, после некоторых исследований, рассекающий остеохондроз связывали с нарушением окостенения. Третьей версией был асептический некроз. Однако анатомо-физиологические, гистологические и гемодинамические исследования не подтвердили ни одну из этих теорий. Сейчас рассекающий остеохондроз считают обратимым идиопатическим заболеванием субхондральной кости, которое может привести к ее расслаиванию или фрагментации с деструкцией суставного хряща или без нее. Рассекающий остеохондроз делят на ювенильную и взрослую формы в зависимости от наличия или отсутствия эпифизарных зон роста. У детей рассекающий остеохондроз рассматривают как полиэтиологическое заболевание. Например, усталостный субхондральный перелом мыщелка бедренной кости вызывает местные перфузионные нарушения. Их следствием будет повреждение субхондральной кости, не затрагивающее вначале суставной хрящ. Разрушение опоры, каковой служит субхондральная кость, может привести к повреждению суставного хряща. Взрослые формы вообще считаются следствием стойкого ювенильного рассекающего остеохондроза, хотя у взрослых возможен и первичный рассекающий остеохондроз.

Незаживающие очаги как у взрослых, так и у детей могут вызвать осложнения, включая деформирующий остеоартроз, но в целом при ювенильном рассекающем остеохондрозе прогноз более благоприятный. В 70—80% случаев очаги возникают в заднелатеральной части медиального мыщелка бедренной кости — классический вариант. В латеральном мыщелке рассекающий остеохондроз встречается у 15— 20% больных, в надколеннике — у 5—10%. В последние 10 лет в связи с более широким применением артроскопии и МРТ рассекающий остеохондроз, вероятно, стали диагностировать чаще.

Клиническая картина

Анамнез и жалобы

Характерные жалобы при рассекающем остеохондрозе — тупая, ноющая боль и разлитая боль по передней поверхности коленного сустава при движениях. Боль может усиливаться при подъеме по лестнице или беге. При недавно образовавшихся или неподвижных фрагментах обычно не бывает нестабильности коленного сустава и симптомов, связанных с движением. Последние более характерны для больных с подвижными или сместившимися в полость сустава фрагментами. Родители могут заметить, что ребенок прихрамывает; могут быть также жалобы на припухлость коленного сустава и крепитацию.

Физикальное исследование

С первого взгляда на больного по тому, как он входит в кабинет, можно заметить анталгическую походку. Возможен выпот в полость сустава различной выраженности, однако крепитации или боли во время движений при неподвижных фрагментах обычно не бывает. Можно выявить болезненность при пальпации мыщелка бедренной кости и вынужденное положение ноги — сгибание в колене от легкого до выраженного. При длительном рассекающем остеохондрозе возможны снижение амплитуды движений в коленном суставе и атрофия четырехглавой мышцы бедра.

Для больных с подвижными костно-хрящевыми фрагментами характерны крепитация и боль при пассивных движениях и выпот в полость сустава. Поскольку почти в 25% случаев бывает двустороннее поражение, осматривать следует оба сустава независимо от того, оба сустава беспокоят больного или только один.

Лучевая диагностика

Начинают обследование с рентгенографии коленных суставов в задней прямой, боковой и чрезмыщелковой проекциях. Цель рентгенографии — исключить любую костную патологию, оценить состояние эпифизарных зон роста и определить локализацию очага и его размер.

Если диагноз подтвердился, нередко проводят МРТ. Она позволяет определить размер очага, состояние суставного хряща и субхондральной кости, распространенность отека костного мозга (повышенной интенсивности сигнала), усиление сигнала под фрагментом и наличие свободного тела в суставе. По Т2-изображениям описаны четыре критерия остеохондропатии: линейный интенсивный сигнал длиной как минимум 5 мм между фрагментом и окружающей костью; однородный интенсивный очаг диаметром как минимум 5 мм под фрагментом; очаговый дефект размером 5 мм или более в суставной поверхности; линейный интенсивный сигнал, уходящий через субхондральную пластинку во фрагмент. Линейный интенсивный сигнал был самым частым изменением у больных с подвижным фрагментом, у них, вероятнее всего, консервативное лечение не дало бы эффекта. Другими важными прогностическими признаками неэффективности консервативного лечения были возраст больного и размер фрагмента.

Применение гадолиния в/в продемонстрировало сомнительную прогностическую ценность при диагностике рассекающего остеохондроза. Для наблюдения за заживлением вначале была предложена сцинтиграфия костей с "Тс, но сейчас вместо нее чаще используют М РТ, так как она исключает ионизирующее излучение и занимает мало времени.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано детям с открытыми зонами роста и неподвижным костно-хрящевым фрагментом. Цель консервативного лечения — добиться заживления до закрытия эпифизарной зоны роста, предупредив тем самым деформирующий остеоартроз. Консервативное лечение оправданно, даже если с момента закрытия эпифизарных зон роста прошло не более 6—12 мес. Поскольку дефект субхондральной кости влечет за собой разрушение суставного хряща, большинство ортопедов рекомендуют ограничение активности. Нет единого мнения, нужна ли при этом иммобилизация с помощью гипсовой повязки или ортеза. Принцип консервативного лечения — сохранить такой уровень повседневной активности, который не вызывает боли.

Необходимо, по крайней мере, исключить или уменьшить (с помощью костылей) нагрузку на ноги в течение 3—6 нед или до исчезновения боли. Примерно с интервалом 6 нед повторяют рентгенологическое исследование. Если нет боли, можно приступить к ЛФК, для начала — к легким упражнениям для четырехглавой мышцы бедра и задней группы мышц бедра. Если в течение этого периода (не менее 3 мес с момента постановки диагноза) симптомы не возобновляются, можно вводить более высокие нагрузки, например бег или прыжки. Появление малейших симптомов или боли либо малейшее прогрессирование рассекающего остеохондроза поданным рентгенографии служит сигналом, что необходимо вновь исключить нагрузку на ноги, и уже на более длительный период. Часто больные теряют терпение и нарушают предписания, особенно подростки, поэтому необходимо подробное обсуждение недостатков и преимуществ консервативного или хирургического лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в следующих случаях: 1) сохранение или возникновение подвижного фрагмента несмотря на консервативное лечение; 2) отсутствие эффекта от консервативного лечения у дисциплинированного больного; 3) сохранение или усиление изменений на рентгенограмме или МРТ; 4) полное или почти полное закрытие эпифизарных зон роста. Целью хирургического лечения должно быть закрепление костно-хрящевого фрагмента с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей и прежнего объема движений.

При неподвижных фрагментах и интактной суставной поверхности предпочтительнее артроскопическое высверливание очагов. В результате образуются каналы, в которые через субхондральную кость могут прорастать сосуды. Высверливание можно проводить трансартикулярно или трансэпифизарно. Многочисленные исследования продемонстрировали заживление (по рентгенологическим данным) и клиническое улучшение у 80—90% больных с открытыми эпифизарными зонами роста и только у 50—75% больных с закрытыми зонами роста.

При полуподвижных (клапанных) фрагментах лечение выбирают в зависимости от состояния субхондральной кости. Соединительную ткань, связывающую костно-хрящевой фрагмент с субхондральной костью, иссекают. Если в субхондральной кости образовался значительный дефект, прежде чем водворить фрагмент на прежнее место и фиксировать его, рекомендуется уменьшить дефект субхондральной кости с помощью костного аутотрансплантата. Если фрагмент содержит достаточное количество субхондральной кости, чтобы прочно установить его на место, сразу приступают к фиксации фрагмента. Описаны различные методы фиксации, в том числе с помощью канюлированных винтов (включая компрессионные типа Герберта) или рассасывающихся винтов либо гвоздей. Такое лечение, однако, чревато осложнениями.

При крупных фрагментах простое их удаление давало неважные результаты: по рентгенологическим данным, быстро прогрессировал остеоартроз. При фрагментах больше 2 см2 высверливание или метод микропереломов, требующие закрытия дефекта волокнистым хрящом, также давали плохие результаты. Кроме того, результаты ухудшаются со временем, о чем говорит нарастание рентгенологических изменений. При крупных фрагментах пробовали проводить аутотрансплантацию костно-хрящевых стержней и имплантацию культуры собственных хондроцитов. Недостатки костно-хрящевых стержней, или мозаичной артропластики, включают патологические изменения в трансплантате и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Неоспоримое преимущество метода — прочная фиксация аутологичного материала. Отдаленные клинические результаты у молодых людей были успешными более чем в 90% случаев. Тем не менее необходимы более крупные исследования с более длительным сроком наблюдения.

Читайте также

• Анатомия коленного сустава
• Разрыв мениска: симптомы и лечение
• Травмы и повреждения четырехглавой мышцы бедра
• Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра
• Разрыв связки надколенника
• Отрыв бугристости большеберцовой кости
• Связки коленного сустава
• Боль в колене с передней стороны
• Боль в колене с внешней стороны

Литературные источники

• Bentley G et al: A prospective, randomized comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. J Bone Joint Surg В 2003; 85:223.
• Flynn JM et al: Osteochondritis dissecans of the knee.J Pediatr Orthop 2004;24:434.
• Friederichs MG et al: Pitfalls associated with fixation of osteochondritis dissecans fragments using bioab-sorbable screws. Arthroscopy 2001;17:542.
• Kocher MS et al: Diagnostic performance of clinical 9 examination and selective magnetic resonance I imaging in the evaluation of intra-articular knee disorders in children and adolescents. Am J Sports Med 2001;29:292.
• Kocher MS et al: Functional and radiographic outcome of juvenile osteochondritis dissecans of the knee treated with transarticular arthroscopic drilling. Am J Sports Med 2001;29:562.
• Peterson L et al: Treatment of osteochondritis dissecans of the knee with autologous chondrocyte transplantation: results at two to ten years. J Bone Joint Surg A 2003;85(suppl 2):17.
• Pill SG et al: Role of magnetic resonance imaging and clinical criteria in predicting successful nonopera-tive treatment of osteochondritis dissecans in children. J Pediatr Orthop 2003;23:102.