Боль в голени

Синдром переднего большеберцово-таранного соударения

Основные признаки

• Следует отличать от синдрома переднебокового большеберцово-таранного соударения.
• Боль при тыльном сгибании стопы.
• Постепенно нарастающая боль в голени.
• Связь боли с движением и отсутствие ее в покое.
• Болезненность при пальпации передней или переднебоковой поверхности голеностопного сустава.

Патогенез

Впервые заболевание было описано в 1943 г как «голеностопный сустав спортсмена» а позднее, в 1950 г., как «голеностопный сустав футболиста». В 1954 г. оно получило название «компрессионного большеберцово-таранного экзостоза». При частом полном (до отказа) тыльном сгибании стопы, какое требуется при игре в футбол, в том числе американский, и занятиях танцами и гимнастикой, возникают многократные незначительные повреждения передних связок голеностопного сустава. Это приводит к многократным повреждениям переднего отдела капсулы сустава и микротравмам суставного хряща большеберцовой кости. Замыкается порочный круг, состоящий из микротравм, воспаления и рубцевания капсулы с последующим обызвествлением и, наконец, образованием костных выростов — остеофитов, которые и вызывают боль. По мере роста остеофиты могут упираться друг в друга и ограничивать тыльное сгибание стопы. Остеофиты могут также ломаться с образованием суставных мышей.

Профилактика

Предотвратить заболевание крайне сложно, так как оно поддерживается непрерывными микротравмами. У футболистов пробовали использовать щитки для голеней, заходящие на голеностопный сустав, но безуспешно, так как щитки ухудшали технику футболистов. Профессиональным спортсменам можно порекомендовать упражнения для растягивания и укрепления мышц и бинтование голеностопного сустава, чтобы уменьшить тыльное сгибание стопы. При появлении боли в голени или небольшом растяжении связок следует приложить лед: это может предотвратить развитие хронического воспаления и рубцевания.

Анамнез и жалобы

Обычно больные жалуются на боль по передней поверхности голени или в среднем отделе стопы, иррадиирующую на латеральную поверхность голеностопного сустава или по ходу малоберцовой кости. Вначале боль возникает при интенсивной нагрузке и после ее прекращения быстро проходит. Постепенно присоединяется боль при легкой и даже повседневной нагрузке, а возможно, и в покое. Больные обычно жалуются на тугоподвижность голеностопного сустава, им трудно подниматься по лестнице и приседать на корточки.

Физикальное исследование

При физикальном исследовании определяется резкая боль при пальпации переднего края большеберцовой кости и, реже, тыльной поверхности таранной кости, когда стопа согнута к подошве. На тыльной поверхности таранной кости можно прощупать возвышение. Тыльное сгибание обычно ограничено, эластичность сухожилий снижена. Признаков повреждения связок голеностопного сустава обычно нет.

Лучевая диагностика

На рентгенограммах голеностопного сустава видно, что передний край большеберцовой кости утратил характерную округлость контура. Иногда на тыльной поверхности шейки таранной кости можно увидеть костный нарост. При фрагментации наростов образуются суставные мыши.

Лечение

Первый, консервативный, этап лечения включает покой и противоспалительные средства. При сохранении симптомов больному на 4—6 нед надевают ортез или накладывают гипсовый сапожок. Хирургическое лечение показано при сохранении симптомов после консервативного лечения и уменьшения физических нагрузок.

Хирургическое лечение заключается в удалении остеофитов: переднего остеофита большеберцовой кости и тыльного остеофита на шейке таранной кости. Операцию выполняют артроскопически или открытым способом через небольшой разрез. После артроскопии спортсмены быстрее возвращаются к нагрузкам. Артроскопия дает возможность исследовать полость сустава и выявить сопутствующую патологию: дефекты кости и хряща, суставные мыши, образование рубцовой ткани. При синдроме перед небокового большеберцово-таранного соударения (см. ниже) артроскопический метод предпочтительнее.

Задача послеоперационной реабилитации — восстановление подвижности и мышечной силы. Постепенное возвращение к нагрузкам можно начинать после заживления операционных ран.

Возвращение к спорту

Спортсмен может вернуться к соревнованиям после восстановления полного объема движений и на 80—100% силы супинации, пронации, сгибания и разгибания в суставе.

Синдром переднебокового большеберцово-таранного соударения

Патогенез

В основе этого редкого синдрома лежат повреждения связок или перегрузки вследствие частых резких поворотов. Развитию заболевания могут также способствовать переломы малоберцовой кости без смещения или отрывные переломы малоберцовой кости. Повторные подворачивания стопы ведут к хроническому синовиту и утолщению нижнего отдела передней межберцовой связки (укрепляющей межберцовый синдесмоз спереди). Это рубцовое утолщение было впервые описано в 1950 г. как менисковидная связка. Позднее выяснилось, что эта связка отделена от остальной передней межберцовой связки соединительнотканно-жировой прослойкой и при максимальном тыльном сгибании может давить на блок таранной кости.

Профилактика

Профилактика сводится к предупреждению растяжения связок голеностопного сустава, особенно подворачивания стопы. К лучшим мерам относятся упражнения на растягивание и укрепление мышц, бинтование голеностопного сустава и использование готовых или выполненных на заказ фиксаторов на шнуровке. Высокая обувь, фиксирующая голеностопный сустав, также помогает предотвратить подворачивание стопы, особенно у баскетболистов.

Анамнез и жалобы

Заболевание следует заподозрить при сильной и упорной боли в голени спереди от латеральной лодыжки. Диагноз обычно ставят после исключения других причин (прежде всего нестабильности голеностопного сустава) и пробного консервативного лечения, включающего НПВС, лед, покой и реабилитацию.

Физикальное исследование

При тыльном сгибании стопы, как правило, возникает боль спереди от латеральной лодыжки, иногда отмечаются щелчки в суставе. Синдром переднебокового большеберцово-таранного соударения не сопровождается нестабильностью голеностопного сустава.

Лучевая диагностика

Рентгенограммы выполняют для исключения усталостных переломов или перелома бокового отростка таранной кости. МРТ помогает выявить утолщение синовиальной оболочки в переднебоковом углублении голеностопного сустава. С помощью МРТ можно отличить синдром переднебокового большеберцово-таранного соударения от хронических разрывов передней таранно-малоберцовой связки. Лучший метод диагностики—артроскопия голеностопного сустава. Она позволяет выявить утолщение нижнего отдела передней межберцовой связки и синовиальную складку в переднелатеральном углублении сустава. Иногда симптомы обусловлены небольшим мениском.

Лечение

Начальный, консервативный, этап такой же, как при синдроме переднего большеберцово-таранного соударения. Хирургическое лечение включает артроскопическое удаление нижнего отдела передней межберцовой связки и синовиальной складки. После операции больные, как правило, отмечают, что боль в голени снижается или исчезает.

Возвращение к спорту

Сразу после операции больному разрешают ходить. Крайне важно восстановить объем движений, а для этого необходима комплексная реабилитация. Поскольку эти больные, как правило, длительно избегают физических нагрузок, им необходимо восстановить координацию и силу сокращений сгибателей, разгибателей, пронаторов и супинаторов голеностопного сустава. Проприоцептивные тренировки также должны входить в реабилитационную программу. Полное восстановление обычно достигается через 6 нед.

Читайте также

• Перелом костей голени
• Субфасциальный гипертензионный синдром
• Тендинит
  • Нестабильность голеностопного сустава
  • Разрыв межберцового синдесмоза
• Тендинит ахиллова сухожилия
• Подошвенный фасциит: лечение
• Травма (переразгибание) плюснефалангового сустава большого пальца

Литературные источники

• Mosier SM et al: Pathoanatomy and etiology of posterior tibial tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res 1999;(365):12.
• Urguden M et al: Arthroscopic treatment of anterolateral soft tissue impingement of the ankle: evaluation of factors affecting outcome. Arthroscopy 2005; 21(3):317.