Обследование (артроскопия) плечевого сустава

Обследование больного

Общие положения

При сборе анамнеза необходимо выяснить возраст и занятие больного, определить, правша он или левша, каков уровень его физической активности и как была получена травма. Расспрашивая о боли, нужно уточнить ее локализацию, интенсивность и продолжительность, время ее возникновения и направление иррадиации, а также факторы, провоцирующие и облегчающие ее. Расспрос о проведенном лечении помогает определить его эффективность и сделать выводы относительно развития заболевания.

Перед осмотром больного просят раздеться так, чтобы оба плеча были видны. Осмотр начинают с положения больного стоя, проверяя, нет ли асимметрии, атрофии или внешних следов травмы. При проверке мышц на атрофию важно не забыть сравнить надлопаточные и подлопаточные мышцы с обеих сторон. Прежде чем приступать к непосредственному обследованию плечевого сустава, нужно уточнить локализацию боли, чтобы не причинить больному дополнительных страданий. В обследование также должна входить оценка иннервации и кровоснабжения верхних конечностей.

Читайте также: анатомия плечевого сустава

Объем движений в плечевом суставе

• Терминология. Для описания движений в плечевом суставе используется специальная терминология. Движение руки вперед в сагиттальной плоскости называется сгибанием в плечевом суставе; движение в обратную сторону называется разгибанием. Движение руки во фронтальной плоскости по направлению к средней линии туловища называется приведением; движение в противоположную сторону — отведением. Вращение руки внутрь называется внутренним вращением или пронацией; вращение наружу — наружным вращением или супинацией. Горизонтальным приведением называется движение, при котором рука, отведенная на 90°, направляется вперед, описывая дугу в горизонтальной плоскости; горизонтальное отведение — противоположное действие, при котором рука из того же исходного положения направляется назад. Подъем руки — любое движение, увеличивающее угол между плечом и туловищем, независимо от того, в какой плоскости (фронтальной, сагиттальной или любой промежуточной) оно происходит.

• Оценка подвижности. Необходимо определить амплитуду активных и пассивных движений и силу отведения и вращения в обоих суставах, больном и здоровом, чтобы сравнить их между собой. Далее нужно проверить, не нарушена ли согласованность мышц, действующих на плечевой сустав: не выпячивается ли назад и не поднимается ли лопатка, нет ли асимметрии в движении лопаток, нет ли фасцикуляций. Снижение подвижности в плечевом суставе указывает в первую очередь на патологический процесс в суставной капсуле; нестабильность в плечевом суставе свидетельствует о патологии мышц, сухожилий, суставной капсулы или связок. Резкая боль или щелчки при движении плеча указывают на внутрисуставную патологию, а ослабление внутреннего или наружного вращения — соответственно на хронический передний или задний вывих плеча.

• Клинические пробы. Затем проводят специальные пробы, помогающие в постановке правильного диагноза. Пробы для выявления нестабильности в плечевом суставе, синдрома вращательной манжеты плеча, тендинита двуглавой мышцы плеча и отрыва суставной губы описаны в отдельных статьях.

Лучевые и электрофизиологические методы исследования

Существует целый ряд проекций и укладок, предназначенных для рентгенологического исследования плечевого сустава. Типичное исследование состоит из снимков в прямой проекции (в положении максимальной пронации и супинации) и в аксиальной проекции; дополнительные проекции выбираются в зависимости от особенностей заболевания. МРТ показана при заболеваниях вращательной манжеты плечевого сустава, не поддающихся консервативному лечению. Для диагностики повреждений суставной губы эффективна магнитно-резонансная артрография. Традиционную артрографию сейчас проводят редко, так как это исследование инвазивно и почти не дает преимуществ по сравнению с обычной МРТ. В диагностике повреждений вращательной манжеты плеча также пользуются УЗ И, однако результаты этого метода слишком сильно зависят от опытности врача-оператора. Электромиография помогает поставить правильный диагноз, когда боль в плече вызвана болезнями шейного отдела позвоночника.

Артроскопия

Показания

К показаниям для артроскопии плечевого сустава относятся:

• Синдром вращательной манжеты плеча(субакромиальный бурсит, тендинит или разрывы мышц, образующих вращательную манжету плеча).
• Остеоартроз акромиально-ключичного сустава.
• Суставные мыши.
• Хронический артрит.
• Нестабильность плечевого сустава.
• Отрыв суставной губы.
• Адгезивный артрит (застывшее плечо).

Методика

Больной находится в положении полулежа на спине или лежа на боку. Артроскоп вводят через задний доступ: ниже и медиальнее угла акромиона. Инструменты для резекции акромиального конца ключицы, удаления внутрисуставных тел и растяжения капсулы при адгезивном артрите вводят под контролем артроскопа через передний доступ, непосредственно снаружи от клювовидного отростка лопатки. Для операций по восстановлению стабильности сустава может понадобиться дополнительный передний доступ, который делают под предыдущим. Затем артроскоп извлекают из суставной полости и вводят в субакромиальную сумку. Через боковые доступы (снаружи от акромиона) можно проводить декомпрессию субакромиаль-ной сумки и артроскопическое ушивание разрывов вращательной манжеты плеча.

Последовательность артроскопического исследования

Непосредственно перед исследованием, в операционной под анестезией, у больного проверяют стабильность плечевого сустава и амплитуду движений в нем, что дает дополнительные диагностические сведения. Затем проводят артроскопию по следующему плану:

• Осмотр суставных поверхностей плечевого сустава.
• Осмотр вращательной манжеты плеча изнутри плечевого сустава.
• Осмотр суставной губы, в том числе места прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча.
• Осмотр передней стенки капсулы плечевого сустава.
• Осмотр вращательной манжеты плеча из субакромиальной сумки.
• Осмотр клювовидно-акромиальной связки.
• Осмотр акромиона.
• Осмотр акромиально-ключичного сустава.

Литературные источники

• Applegate GR et al: Chronic labral tears: value of magnetic resonance arthrography in evaluating the glenoid labrum and labral-bicipital complex. Arthroscopy 2004;20(9):959. *Kaplan LD et al: Internal impingement: findings on magnetic resonance imaging and arthroscopic evaluation. Arthroscopy 2004;20(7):701.
• Lee DH et al: The double-density sign: a radiographic finding suggestive of an os acromiale. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A(12):2666.
• Lindauer KR et al: M R imaging appearance of 180-360 degrees labral tears of the shoulder. Skeletal Radiol 2005;34(2):74.
• Magee Tet al: Shoulder MR arthrography: which patient group benefits most? Am J Roentgenol 2004; 183(4):969.
• Middleton WD et al: Sonography of the rotator cuff: analysis of interobserver variability. Am J Roentgenol 2004; 183(5): 1465.
• Porcellini G et al: Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the shoulder, clinical and ultrasonographic follow-up findings at two to five years. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13(5):503.