Разрыв мениска: симптомы и лечение
Содержание
Анатомия
Точная диагностика и успешное лечение повреждений менисков во многом зависят от знания анатомии. В конце XIX века мениски считались «нефункционирующими остатками» мышц. Однако как только открылась важность функции, выполняемой менисками, их стали активно изучать. По форме медиальный мениск обычно напоминает букву «С», а латеральный — правильную полуокружность. Оба мениска образованы волокнистым хрящом и прикрепляются спереди и сзади к большеберцовой кости. Медиальный мениск, кроме того, прикреплен по наружному краю к капсуле коленного сустава так называемой венечной связкой. Утолщение капсулы в области средней части тела мениска образовано внутренней большеберцовой коллатеральной связкой. Прикрепление медиального мениска и к капсуле, и к большеберцовой кости делает его менее подвижным по сравнению с латеральным мениском.
Латеральный мениск покрывает 6ольшую часть верхней латеральной суставной поверхности большеберцовой кости и в отличие от медиального мениска имеет форму почти правильной полуокружности. Латеральные мениски, распространяющиеся на суставную поверхность больше, чем в норме, получили название дисковидных; они встречаются, согласно сообщениям, у 3,5—5% людей. Вследствие более округлой формы латерального мениска передняя и задняя точки прикрепления его к большеберцовой кости лежат ближе одна к другой. Чуть медиальнее переднего рога латерального мениска находится место прикрепления передней крестообразной связки. Передняя и задняя мениско-бедренные связки, прикрепляющие задний рог латерального мениска медиальному мыщелку бедренной кости, проходят спереди и сзади от задней крестообразной связки и называются также связкой Хамфри и связкой Врисберга соответственно. Среди дисковидных менисков можно выделить так называемые сплошные дисковидные (целиком покрывающие верхнюю латеральную суставную поверхность большеберцовой кости), полудисковидные и варианты Врисберга. У последних задний рог фиксирован к кости только связкой Врисберга.
По заднелатеральной поверхности сустава, через щель между капсулой и латеральным мениском, в полость сустава проникает сухожилие подколенной мышцы. Оно прикреплено к мениску тонкими пучками, выполняющими, по-видимому, стабилизирующую функцию. К капсуле сустава латеральный мениск фиксирован гораздо слабее медиального и поэтому легче смещается.
Микроструктура мениска в норме представлена коллагеновыми волокнами, которые в основном располагаются циркулярно и лишь в небольшом количестве радиально. Радиально волокна ориентированы главным образом у поверхности мениска; перекрещиваясь, они образуют сеть, обеспечивающую, как полагают, устойчивость поверхности мениска к силе сдвига. Циркулярные волокна составляют основную часть сердцевины менисков; такое расположение волокон обеспечивает распределение продольной нагрузки на коленный сустав. В пересчете на сухое вещество мениск состоит примерно на 60—70% из коллагена, на 8—13% — из белков внеклеточного матрикса и на 0,6% — из эластина. Коллаген в основном представлен I типом и в небольшом количестве II, III, V и VI типами.
У новорожденных вся ткань менисков пронизана кровеносными сосудами, но уже к 9-месячному возрасту из внутренней трети менисков сосуды полностью исчезают. У взрослых сосудистая сеть имеется только в наружных 10—30% мениска; в основном кровь поступает к менискам из медиальных и латеральных коленных артерий. Сравнительно бедна сосудами и та часть латерального мениска, около которой в коленный сустав проникает сухожилие подколенной мышцы. К клеткам внутренних двух третей мениска питательные вещества поступают за счет диффузии и активного транспорта из синовиальной жидкости. Передний и задний рога мениска, как и его периферическая часть, содержат нервные волокна и рецепторы, которые, предположительно, участвуют в проприоцептивной афферентации при движениях в коленном суставе.
Мениски выполняют разные функции: распределяют нагрузку, амортизируют толчки, уменьшают контактное напряжение, выполняют роль стабилизаторов, ограничивают амплитуду движений, участвуют в проприоцептивной афферентации. Главными среди этих функций считаются первые четыре — распределение нагрузки, амортизация толчков, распределение контактного напряжения и стабилизация. При сгибании и разгибании ноги в колене на 90° на мениски приходится примерно 85% и 50—70% нагрузки соответственно. После удаления всего медиального мениска площадь соприкосновения суставных поверхностей уменьшается на 50—70%, а напряжение на их стыке возрастает на 100%. Полное удаление латерального мениска уменьшает площадь соприкосновения суставных поверхностей на 40—50% и увеличивает контактное напряжение на 200— 300%. Эти изменения, вызванные менискэктомией, часто ведут к сужению суставной щели, образованию остеофитов и превращению мыщелков бедренной кости из округлых в угловатые, что хорошо видно на рентгенограммах. Менискэктомия отражается и на функции суставных хрящей. Мениски на 50% эластичнее хряща и потому играют роль надежных амортизаторов при толчках. В отсутствие мениска вся нагрузка при ударах, без амортизации, падает на хрящ. Наконец, медиальный мениск препятствует смещению большеберцовой кости вперед относительно бедренной кости при повреждении передней крестообразной связки. При сохранной передней крестообразной связке утрата медиального мениска мало сказывается на переднезаднем смещении большеберцовой кости при сгибании и разгибании ноги в колене. Но при повреждении передней крестообразной связки утрата медиального мениска более чем на 50% увеличивает смещение большеберцовой кости вперед при сгибании ноги в колене на 90°. Вообще, внутренние две трети менисков важны для увеличения площади соприкосновения суставных поверхностей и амортизации ударов, а наружная треть — для распределения нагрузки и стабилизации сустава.
Патогенез
Разрывы менисков встречаются с частотой 60—70 случаев на 100 000 населения. У мужчин разрывы менисков возникают в 2,5—4 раза чаще, причем в возрасте от 20 до 30 лет преобладают травматические разрывы, а в возрасте от 40 до 60 лет — разрывы вследствие хронических дегенеративных изменений в мениске. У женщин старше 20 лет возникают в основном дегенеративные разрывы.
В молодом возрасте чаще возникают острые, травматические разрывы менисков. Разрыв передней крестообразной связки примерно в каждом третьем случае сопровождается разрывом мениска. При этом приблизительно в четыре раза чаще рвется латеральный мениск, более подвижный, как и вся латеральная половина коленного сустава. Медиальный мениск, становящийся ограничителем переднего смещения большеберцовой кости при повреждении передней крестообразной связки, чаще рвется при стойком отсутствии последней. Разрывы менисков сопровождают до 47% переломов мыщелков большеберцовой кости и нередко наблюдаются при переломах диафиза бедренной кости с сопутствующим выпотом в полость сустава.
Клиническая картина
Анамнез и жалобы
Острые травматические разрывы менисков часто обусловлены осевой нагрузкой в сочетании с ротацией голени. Обычно больные жалуются на боль в суставе и его припухлость. Небольшие разрывы могут вызвать щелчки или трение при движении в суставе. При больших разрывах возможна блокада сустава вследствие перемещения мениска в полость сустава или в межмыщелковую ямку бедренной кости. Невозможность разогнуть ногу в коленном суставе часто обусловлена большим разрывом в виде ручки лейки со смещением части мениска в межмыщелковую ямку бедренной кости. При остром разрыве в сочетании с повреждением передней крестообразной связки припухлость может развиться быстрее и быть более выраженной. Повреждения передней крестообразной связки часто сопровождаются разрывом латерального мениска. Это связано с тем, что при разрыве связки наружное бедренно-большеберцовое сочленение вывихивается вперед и латеральный мениск ущемляется между бедренной и большеберцовой костями.
Хронические, или дегенеративные, разрывы чаще возникают у людей старше 40 лет; боль и припухлость при этом развиваются исподволь, и не всегда можно обнаружить их резкое усиление. Часто в анамнезе не удается обнаружить указаний на травму либо обнаруживается лишь очень незначительное воздействие, например сгибание ноги или приседание. Такие симптомы, как трение или блокада сустава, могут быть также следствием повреждения хряща или бедренно-надколенникового сочленения.
Физикальное исследование
Необходимо тщательно осмотреть не только коленный сустав, но и всю ногу. Начинать целесообразно, особенно у детей, с оценки объема и болезненности движений в тазобедренном суставе, так как боль в колене нередко бывает отраженной. Затем осматривают четырехглавую мышцу на предмет атрофии, а коленный сустав — на предмет выпота. Отек или деформация по линии суставной щели может быть признаком кисты мениска. Определение объема движений может выявить невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе — признак, характерный для разрыва мениска. Болезненность мыщелков бедренной кости, линии суставной щели, мыщелков большеберцовой кости или бедренно-надколенникового сочленения указывает соответственно на рассекающий остеохондроз, повреждение мениска, перелом или на хондромаляцию надколенника. Необходимо также оценить стабильность сустава с помощью абдукционной и аддукционной проб при полном разгибании ноги и сгибании ее на 30° в коленном суставе, с помощью пробы Лахмана и путем проверки симптомов переднего и заднего выдвижного ящика.
Основной физикальный признак разрыва мениска — болезненность при пальпации линии суставной щели. Существуют также специальные диагностические пробы — проба Мак-Марри и проба Эпли. Проба Мак-Марри имеет два варианта. В первом случае больного укладывают на спину и сгибают его ногу в тазобедренном и коленном суставах примерно на 90°. Затем одной рукой захватывают колено (так, чтобы с одной стороны большой палец, с другой стороны указательный и средний пальцы располагались в проекции суставной щели), а другой рукой вращают голень сначала наружу, затем внутрь. Если при этом ощущается щелчок или треск — признак ущемления поврежденного мениска между суставными поверхностями, проба считается положительной. Второй вариант — это так называемая сгибательная проба Мак-Марри. Одной рукой захватывают колено так же, как и в предыдущей пробе. Ногу максимально сгибают в коленном суставе; для выявления разрыва медиального мениска голень вращают наружу. Проба считается положительной, если при медленном разгибании ноги в коленном суставе (примерно до 90°) и вращении голени больной ощущает боль по заднемедиальной поверхности сустава. Для пробы Эпли больного укладывают на живот и сгибают его ногу в колене на 90°. Врач одной рукой давит на пятку, а другой в это время вращает голень и стопу из стороны в сторону. Проба считается положительной, если возникает боль в какой-либо из точек в проекции суставной щели.
Было предпринято много исследований, пытавшихся количественно оценить надежность того или иного физикального признака. В ходе проспективного исследования сравнили болезненность при пальпации линии суставной щели до артроскопии с артроскопическими находками и выяснили, что чувствительность этого признака при разрывах медиального и латерального менисков составляет 86 и 92%, а специфичность — 74 и 96% соответственно. Сходные результаты — чувствительность 74% — были получены в другом исследовании. Единственной находкой при пробе Мак-Марри, с достаточной вероятностью указывающей на повреждение мениска, был «глухой звук» по медиальной полуокружности сустава при разрыве медиального мениска. В других исследованиях выяснилось, что чувствительность проб Мак-Марри и Эпли для диагностики разрывов менисков не превышает 75%.
При одновременном повреждении передней крестообразной связки болезненность при пальпации линии суставной щели оказалась уже менее ценным признаком для дооперационной диагностики повреждений менисков. Диагностические ошибки возникают также при хондромаляции надколенника, ущемлении крыловидных складок или поднадколенникового жирового тела и повреждениях хряща.
Вообще, болезненность при пальпации линии суставной щели остается самым надежным физикальным признаком разрыва мениска. Другие признаки ненадежны. Однако если учитывать их в совокупности, то на основании анамнеза, физикального исследования и рентгенографии можно диагностировать до 95% разрывов медиального мениска и до 88% разрывов латерального мениска.
Лучевая диагностика
- Рентгенография. Следующий этап обследования больного с болью в коленном суставе при движении — рентгенография коленных суставов: 1) в прямой проекции в положении стоя, в том числе при сгибании ног в коленях на 45°(по Розенбергу), 2) в боковой проекции и 3) в осевой проекции. Задние поверхности мыщелков бедренных костей обычно изнашиваются раньше, и при сгибании ног на 45° в положении стоя можно увидеть соответствующее сужение суставной щели. В любых других положениях эти изменения будут, скорее всего, незаметны, поэтому другие рентгенографические положения не имеют значения для обследования по поводу боли в коленном суставе при движениях. Если у больного с жалобами на боль в коленном суставе рентгенологически выявлено значительное сужение суставной щели, весьма вероятно обширное повреждение мениска и хряща, при котором бесполезна артроскопическая резекция мениска (неполная менискэктомия). Чтобы исключить такую причину боли, как хондромаляция надколенника, необходима рентгенография в специальной проекции (для надколенника). Обзорная рентгенография, никак не облегчающая диагностику разрыва мениска, позволяет тем не менее исключить такие сопутствующие нарушения, как рассекающий остеохондроз, перелом, наклон или подвывих надколенника и суставная мышь.
- МРТ существенно повысила точность диагностики разрывов менисков. Ее преимущества — возможность получить изображение мениска в нескольких плоскостях и отсутствие ионизирующего излучения. Кроме того, МРТ позволяет оценить состояние других суставных и околосуставных образований, что особенно важно, когда анамнез и физикальное исследование неинформативны, а также у больных с сопутствующими повреждениями, затрудняющими физикальное исследование. К недостаткам МРТ относятся дороговизна и возможность неверной трактовки изменений с вытекающими дополнительными исследованиями. Нормальный мениск при всех импульсных последовательностях дает слабый однородный сигнал. У детей сигнал может быть усилен вследствие более обильной васкуляризации мениска. Усиление сигнала у пожилых людей может быть признаком дегенерации.
По МРТ выделяют четыре степени изменений мениска.
- Степень О — это нормальный мениск.
- Степень I — это появление в толще мениска очагового сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска).
- Степень II — появление в толще мениска линейного сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска).
- Степень III — сигнал повышенной интенсивности, достигающий поверхности мениска.
Истинным разрывом мениска считаются только изменения III степени. Точность МРТ в диагностике разрыва мениска составляет примерно 90—95%, особенно если дважды подряд фиксируется сигнал повышенной интенсивности, захватывающий поверхность мениска. Для диагностики разрыва можно ориентироваться и на форму мениска. Обычно на снимках в сагиттальной плоскости мениск имеет форму бабочки. Любая другая форма может быть признаком разрыва. Признаком разрыва служит и симптом «двойная задняя крестообразная связка» (или «третья крестообразная связка»), когда в результате смещения мениск оказывается в межмыщелковой ямке бедренной кости и прилежит к задней крестообразной связке.
За патологические изменения при интерпретации МРТ чаще всего принимают щель сухожилия подколенной мышцы сзади и поперечную связку колена спереди. Часто возникают трудности при определении редкой формы повреждений мениска — разрыва переднего рога. Разрыв мениска может обнаружиться при МРТ и в отсутствие у больного жалоб, причем частота таких случаев увеличивается с возрастом. Это говорит о том, как важно при обследовании учитывать все клинические и рентгенологические данные. В ходе недавно проведенного исследования разрывы менисков, не дававшие ни жалоб, ни физикальных признаков, были обнаружены при МРТ у 5,6% больных в возрасте от 18 до 39 лет. По данным другого исследования, 13% больных моложе 45 лет и 36% больных старше 45 лет имели признаки разрывов менисков при МРТ в отсутствие жалоб и физикальных признаков.
МРТ применяется также для оценки результатов операций на менисках. Выяснилось, что в этом качестве, а также как метод дифференциальной диагностики полного и неполного заживления мениска МРТ не уступает артрографии с контрастированием или даже превосходит ее.
Классификация разрывов
Разрывы менисков можно классифицировать в зависимости от причины и от характера изменений, обнаруженных при артроскопии или МРТ. Этиологическая классификация делит разрывы на травматические (чрезмерная нагрузка на неизмененный мениск) и дегенеративные (нормальная нагрузка на измененный дегенеративными процессами мениск).
Морфологическая классификация описывает локализацию и форму разрыва, а также стабильность поврежденного мениска. Локализацию разрыва определяют по отношению к анатомическим частям мениска (передний, средний и задний разрывы) и по отношению к зонам его васкуляризации. Так как мениск кровоснабжается неравномерно, в нем выделяют три зоны: периферическую (красную) — в области соединения мениска с капсулой, промежуточную (красно-белую) и центральную — белую, или бессосудистую, зону. Чем ближе к внутреннему краю мениска располагается разрыв, тем меньше сосудов проходит вблизи него и тем ниже вероятность его заживления.
По форме разрывы делят на продольные (вертикальные и горизонтальные), поперечные, косые и комбинированные, в том числе дегенеративные. Острые травматические разрывы, возникающие в молодом возрасте, идут вертикально в продольном или косом направлении; комбинированные и дегенеративные разрывы чаще возникают у пожилых людей. Вертикальные продольные разрывы, или разрывы в виде ручки лейки, бывают полные и неполные и обычно начинаются с заднего рога мениска. При длинных разрывах возможна значительная подвижность оторванной части, позволяющая ей смещаться в межмыщелковую ямку бедренной кости и блокировать коленный сустав. Это особенно характерно для разрывов медиального мениска, возможно, вследствие его меньшей подвижности, что увеличивает действующую на мениск силу сдвига. Косые разрывы обычно возникают на границе между средней и задней третью. Чаще это небольшие разрывы, но их свободный край может попадать между суставными поверхностями и вызывать ощущение переката или щелчки. Комбинированные разрывы идут сразу в нескольких плоскостях, часто локализуются в заднем роге или около него и обычно возникают у пожилых людей с дегенеративными изменениями в менисках. Горизонтальные продольные разрывы нередко связаны с кистозным перерождением менисков. Эти разрывы обычно начинаются у внутреннего края мениска и направляются к месту соединения мениска с капсулой. Считается, что они возникают под действием силы сдвига и, когда связаны с кистозным перерождением мениска, образуются в медиальном мениске и вызывают локальную припухлость (выбухание) по линии суставной щели.
Лечение
Лечение разрывов менисков бывает консервативное и хирургическое (менискэктомия, полная или неполная (частичная), и восстановление мениска). По мере совершенствования артроскопической техники и навыков хирургов все большее распространение получает трансплантация мениска.
Консервативное лечение
Консервативное лечение обычно назначают при небольших разрывах заднего рога мениска. Эти разрывы могут сопровождаться болью, но не приводят к ущемлению мениска между суставными поверхностями и не вызывают ни щелчков, ни ощущения переката. Такие разрывы обычно возникают в стабильных суставах. Лечение состоит в исключении занятий такими видами спорта, где необходимы быстрый рывок от защитника и движения, при которых одна нога остается на месте, — они могут ухудшить состояние, — а также в растяжении мышц и укреплении четырехглавой мышцы и задней группы мышц бедра. Нередко такое лечение эффективнее у пожилых, так как у них причиной описанных симптомов чаще служит артрит, а не разрыв мениска. Небольшие (менее 10 мм) стабильные продольные разрывы, разрывы верхней или нижней поверхности, не проникающие на всю толщину мениска, а также небольшие (менее 3 мм) поперечные разрывы могут зажить самостоятельно либо вообще никак не проявляются.
Хирургическое лечение
Показаниями к артроскопической операции служат боль и выпот, не поддающиеся консервативному лечению, а также трение при движениях или блокада сустава. Трение и блокада, называемые механическими или двигательными симптомами (поскольку они возникают при движении и исчезают в покое), могут быть помехой в повседневной жизни. При физикальном исследовании должны быть обнаружены выпот в полость сустава и болезненность в проекции суставной щели. Возможны также ограничение движений в суставе и боль при провокационных пробах, например пробах Мак-Марри и Эпли. Наконец, на основании анамнеза, физикального и рентгенологического исследований необходимо исключить другие причины боли в коленном суставе.
Удаление мениска, или менискэктомия (артротомическая либо артроскопическая), вначале считалась безобидным вмешательством. Однако отдаленные результаты оказались неутешительными. Выздоровление либо заметное улучшение отмечалось у 75% мужчин и менее чем у 50% женщин. Жалобы исчезли менее чем у 50% мужчин и менее чем у 10% женщин. У молодых людей результаты операции были хуже, чем у пожилых. Кроме того, у 75% прооперированных развивался артрит (против 6% в контрольной группе того же возраста). Часто артрит появлялся спустя 15 лет или более после операции. Дегенеративные изменения быстрее развивались после латеральной менискэктомии. Когда, наконец, стала ясна роль менисков, изменилась оперативная техника и были созданы новые инструменты, позволяющие восстанавливать целость менисков или удалять только их часть.
Решить, когда целесообразнее удалить часть мениска, а когда лучше восстановить мениск, трудно. Надо учитывать множество факторов, влияющих на исход операции. Удаление значительной части мениска с захватом циркулярных периферических волокон дает плохие результаты: повреждение циркулярных периферических волокон нарушает распределение растягивающей нагрузки по периферии. После удаления мениска с той стороны, через которую проходит механическая ось ноги, результаты также хуже. Наконец, сопутствующая патология, прежде всего повреждение хряща и нестабильность связочного аппарата, также ухудшают результаты. К важным факторам относятся, кроме того, возраст больного, форма и размер разрыва, его расположение относительно сосудистых зон мениска, состояние ткани мениска и стабильность коленного сустава. Новые операции и опытность хирурга также необходимо учитывать при принятии решения. Прежде всего ожидаемый результат и реабилитация должны удовлетворять данного конкретного больного. Неполная менискэктомия в отсутствие артрита и при стабильном коленном суставе обеспечивает выздоровление или значительное улучшение почти в 90% случаев. У больных с артритом или поврежденной передней крестообразной связкой удовлетворительный результат удается получить только в двух случаях из трех. В целом, по результатам более чем 10-летнего наблюдения, отмечается прегрессирование дегенеративных изменений по данным рентгенографии, хотя рентгенологические изменения не всегда сопровождаются ухудшением состояния больного. Лечению лучше поддаются разрывы медиального мениска. Кроме того, при неповрежденных краях мениска и сохранных хрящах прогноз более благоприятный.
Восстановление мениска.
Роль менисков в стабилизации коленного сустава и защите суставных хрящей заставляет хирургов рекомендовать восстановление менисков молодым активным людям, а также при реконструктивных операциях на передней крестообразной связке или хряще. Считается, что восстановлению подлежат следующие повреждения менисков: полный вертикальный продольный разрыв (более 10 мм); периферический разрыв (в пределах 10—30% от края мениска) или отрыв мениска от капсулы с образованием зазора шириной 3—4 мм; периферический разрыв, который можно сместить зондом к центру суставной поверхности большеберцовой кости; отсутствие вторичных дегенеративных изменений в мениске и разрыв мениска у человека, ведущего активный образ жизни, или одновременное проведение восстановительной операции на связке или хряще.
Успех восстановительной операции зависит от многих факторов. Несмотря на отсутствие абсолютных возрастных ограничений, считается, что у больных моложе 40 лет шансов на заживление больше. Сопутствующая слабость связочного аппарата, особенно передней крестообразной связки, снижает вероятность заживления из-за нетипичной нагрузки на мениск. Важны также локализация и давность разрыва. При острых разрывах в красной или красно-белой зоне больше шансов на заживление, чем при хронических разрывах в красно-белой или белой зоне. В белую, аваскулярную, зону попадают разрывы, отстоящие от наружного края мениска на 5 мм или более. Разрывы, располагающиеся в пределах 3—5 мм от края, получают промежуточную васкуляризацию (красно-белая зона). Разрывы в пределах 3 мм от края мениска кровоснабжаются хорошо (красная зона). При периферических разрывах можно применять абразию краев разрыва или фибриновый клей. Считается, что из поверхности, обработанной рашпилем, формируется сосудистый паннус, способствующий заживлению мениска. Наконец, важный фактор — прочность соединения частей мениска; наибольшую прочность обеспечивают вертикальные матрасные швы.
Восстановление менисков, сопровождающееся реконструктивной операцией на передней крестообразной связке, бывает успешным почти в 90% случаев; при стабильной передней крестообразной связке, когда реконструктивная операция на ней не проводится, восстановление мениска бывает успешным лишь приблизительно в 50% случаев.
Для восстановительных операций на мениске используют либо традиционный артротомный доступ, либо артроскопический. В последнем случае мениск скрепляют с помощью лигатур, выведенных из сустава наружу, или проведенных снаружи внутрь, или фиксированных внутри сустава. Первые два метода требуют миниартротомии и основаны на фиксации мениска к капсуле. Для скрепления мениска полностью внутри сустава имеется множество приспособлений — рассасывающихся и нерассасывающихся фиксаторов в форме стрел, шурупов, дротиков и кнопок. Независимо от выбранного метода необходима предварительная обработка краев разрыва: с них срезают шейвером нежизнеспособные фрагменты или «освежают» края с помощью рашпиля до появления капиллярного кровотечения. Хорошему заживлению, обеспечивающему восстановление функции мениска, способствует точное совмещение краев разрыва.
Литературные источники:
- Greis РЕ et al: Meniscal injury: II. Management. J Am Acad Orthop Sui^ 2002; 10:177.
- Medvecky MJ, Noyes FR: Surgical approaches to the posteromedial and posterolateral aspects of the knee. J Am Acad Orthop Sui 2005; 13:121.
- Noyes FR, Barber-Westin SD: Arthroscopic repair of meniscal tears extending into the avascular zone in patients younger than twenty years of age. Am J Sports Med 2002;30(4):589. *Noyes FR, Barber-Westin SD: Arthroscopic repair of meniscus tears extending into the avascular zone with or without anterior cruciate ligament reconstruction in patients 40 years of age and older. Arthroscopy 2000; 16:822.
- Открытый метод — артротомия. Зашивание менисков открытым методом дает хорошие отдаленные результаты. Небольшой разрез, сделанный через подкожную клетчатку, капсулу и синовиальную оболочку, позволяет непосредственно осмотреть разрыв. Артротомия показана прежде всего при паракапсулярных разрывах и отрывах мениска от капсулы. Нередко эту операцию сочетают с реконструкцией коллатеральной связки или восстановлением бугристости большеберцовой кости. Наблюдения в течение 10 лет или более показали, что эффективность метода составляет 80—90%; отчасти этому способствует паракапсулярная локализация разрыва, а при сопутствующем повреждении связок и переломе — и гемартроз.
Литературные источники: Muellner T et al: Open meniscal repair. Am J Sports Med 1999;27:16.
- Артроскопический метод
Зашивание мениска изнутри наружу
Для зашивания используют длинные иглы с прикрепленными к ним рассасывающимися или нерассасывающимися лигатурами; иглы проводят через артроскопические канюли перпендикулярно линии разрыва из полости сустава на внешнюю сторону крепкого участка капсулы. Швы при этом можно наложить плотно один за другим, перпендикулярно линии разрыва, в чем заключается преимущество метода перед другими. Выгодное положение швов, однако, повышает риск ранения нервов и сосудов при выведении иглы из полости сустава. Чтобы защитить нервы и сосуды и безопасно вводить в полость сустава выведенные иглы, необходимо делать разрез по заднемедиальной или заднелатеральной поверхности сустава. Поскольку метод позволяет наложить на разрыв вертикальные матрасные швы, для многих хирургов он остается эталонным. Многочисленные ретроспективные и проспективные исследования, оценивавшие состояние зашитых менисков с помощью повторной артроскопии или артрографии, показали, что при операции только на менисках частота благоприятных исходов была 70—90%, а при одновременной реконструкции передней крестообразной связки — все 90%. Метод идеален для разрывов заднего рога и разрывов, идущих от тела к заднему рогу. При разрывах в направлении переднего рога возникают трудности при проведении игл.
Литературные источники:
- Elkousy Н, Higgins LD: Zone-specific inside-out meniscal repair: technical limitations of repair of posterior horns of medial and lateral menisci. Am J Orthop 2005;34:29. *Spindler KP et al: Prospective comparison of arthroscopic medial meniscal repair technique: inside-out versus entirely arthroscopic arrows. Am J Sports Med 2003;31:929.
Зашивание мениска снаружи внутрь.
Зашивание мениска методом снаружи внутрь было разработано отчасти для снижения риска повреждения нервов и сосудов по сравнению с предыдущим методом. При зашивании мениска снаружи внутрь иглу проводят с внешней стороны сустава через разрыв далее в полость сустава. После этого возможны два варианта действий: вывести лигатуру через переднюю канюлю, завязать узел вне сустава и снова погрузить лигатуру в полость сустава, прижав узлом фрагменты мениска друг к другу, или использовать для выведения лигатуры дополнительную иглу и специальный крючок-ловушку. Во втором случае узел завязывают на внешней стороне сустава, поверх капсулы. Метод подходит для разрывов переднего рога или тела мениска, но не годится для разрывов заднего рога и разрывов вблизи него. Оценка эффективности метода с помощью МРТ, артрографии или повторной артроскопии показала, что в 74—87% случаев зашитый мениск заживает полностью или частично. Как и следовало ожидать, при разрывах заднего рога и нестабильности коленного сустава результаты были хуже.
Литературные источники:
- Rodeo SA: Arthroscopic meniscal repair with use of the outside-in technique. J Bone Joint Surg A 2000; 82:127.
- Yiannakopoulos CK et al: A simplified arthroscopic outside-in meniscus repair technique. Arthroscopy 2004;20:183.
Скрепление мениска внутри сустава.
Популярность этого метода возросла с появлением в последние годы соответствующих технических возможностей. Признанию внутрисуставного восстановления мениска способствовало и то, что оно занимает меньше времени, так как не требует дополнительных разрезов и позволяет обойтись без сложных артроскопических приборов, необходимых для других методов. Быстрый рост популярности привел, однако, к тому, что по сравнению с другими методами оценка результатов внутреннего восстановления отстает от темпов его распространения.
Первыми в начале 1990-х гг. появились рассасывающиеся фиксаторы в виде стрел и дротиков, а также простейшие сшивающие устройства, такие, как система T-Fix (QUICK-T(tm) Fixation System). Первые случаи применения этих фиксаторов дали хорошие результаты; особенно эффективны были самые первые фиксаторы — стрелы. По данным первых исследований, доля благоприятных исходов при наблюдении в течение 1—2 лет достигала 80% или более. Стали появляться тем не менее и сообщения об осложнениях при использовании фиксаторов первого поколения: оставленных фрагментах, гранулемах инородных тел, воспалении, хроническом суставном выпоте и повреждениях суставного хряща. Кроме того, при механических испытаниях первых фиксирующих устройств выяснилось, что по прочности они ближе к горизонтальным, а не к вертикальным швам.
Ответом на выявленные недостатки стали усовершенствование фиксаторов первого поколения и разработка фиксаторов второго поколения. На стреловидных и дротиковидных фиксаторах была уменьшена или скруглена головка. Был изменен состав полимера, из которого делают фиксаторы, чтобы сократить время их рассасывания. Кроме того, были созданы лигатурные фиксаторы для артроскопической установки, не требующие завязывания узлов. В качестве примеров новых фиксаторов можно назвать стреловидные имплантаты с плоскими головками и без головок, а также системы FasT-Fix и RapidLoc, предназначенные для скрепления менисков с помощью лигатур.
Исследования, посвященные фиксаторам первого и второго поколений, трудно сравнивать, но в целом их можно разделить на две группы: клинические наблюдения за людьми, перенесшими установку фиксатора-имплантата, и биомеханические эксперименты на трупах и животных. Клинические наблюдения обычно посвящены фиксаторам первого поколения в силу более раннего их внедрения в клиническую практику. Многочисленные исследования, начатые в 1993 г., показали на основании повторной артроскопии или клинических методов, что эффективность фиксаторов первого поколения составляет 60— 90%. В ряде случаев были даже результаты, сопоставимые с использованием открытого метода. Недостатком безлигатурных имплантатов остаются такие осложнения, как воспалительные реакции и повреждение суставного хряща, так как велика вероятность смещения имплантата из места первоначальной установки.
Недавно появились публикации об исследованиях биомеханических свойств имплантатов второго поколения. Сравнение системы T-Fix и лигатурной системы второго поколения FasT-Fix продемонстрировало превосходство последней. Биомеханические свойства ее шва, по данным тестов на разрыв, на жесткость и на циклическое растяжение, соответствовали таковым вертикальных матрасных швов, считающихся эталонными (наиболее прочными). Другие сшивающие системы и различные фиксаторы-имлантаты в виде стрел или шурупов продемонстрировали свойства, характерные для горизонтальных матрасных швов. Считается, что преимущества вертикальных матрасных швов обусловлены тем, что при наложении этих швов захватывают наиболее прочные циркулярные волокна мениска. Кроме того, при использовании сшивающих устройств в целом ниже риск реакций на свободное тело в полости сустава, так как фиксирующие устройства располагаются вне сустава. Качество швов, однако, улучшается с опытом, а пока хирург не вполне овладел техникой, их прочность может быть недостаточной.
Результаты биомеханических исследований следует интерпретировать с осторожностью. Крупные исследования берут в качестве моделей в основном свиные, бычьи и собачьи мениски, так как человеческие трупные дороги и их трудно достать. В случаях использования человеческих менисков необходимо учесть, у кого они взяты: если у пожилых людей, страдавших артритом, то с помощью таких моделей нельзя точно судить о свойствах in vivo. Не известно также, сопоставимы ли тесты in vitro (на разрыв и на циклическое растяжение) с условиями, вызывающими ускоренное разрушение мениска in vivo.
В целом тем не менее исследования с использованием разных имплантатов позволили сделать следующие выводы: 1) вертикальные матрасные швы надежнее горизонтальных; 2) при использовании стреловидных и других безлигатурных (бесшовных) фиксаторов прочность на разрыв и на циклическое растяжение (распределение циклической нагрузки) составляет 40—70% таковой вертикальных матрасных швов; 3) биомеханические профили лигатурных (сшивающих) систем, например FasT-Fix, сопоставимы с таковыми вертикальных матрасных швов. Остается еще определить минимальную прочность, какой должны обладать фиксаторы-и м-плантаты для срастания мениска in vivo.
Разрывы менисков, поддающиеся зашиванию, часто возникают при разрыве передней крестообразной связки. В таких случаях реконструкция передней крестообразной связки исключает воздействие на мениск избыточной подвижности коленного сустава. Доля благоприятных исходов при этом бывает больше, чем когда коленный сустав остается нестабильным.
Литературные источники:
- Anderson К et al: Chondral injury following meniscal repair with a biodegradable implant. Arthroscopy 2000; 16:749.
- Barber FA, Herbert MA Load to failure testing of new meniscal repair devices. Arthroscopy 2004;20( 1):45.
- Borden P et al: Biomechanical comparison of the FasT-Fix meniscal repair suture system with vertical mattress and meniscal arrows. Am J Sports Med 2003;31(3):374.
- Klimkiewicz J, Shaffer B: Meniscal surgery 2002 update. Arthroscopy 2002;18(suppl 2): 14.
- Miller MD et al: Pitfall associated with FasT-Fix meniscal repair. Arthroscopy 2002;18(8):939.
- Miller MD et al: All-inside meniscal repair devices. Am J Sports Med 2004;32(4):858.
- Petsche T et al: Arthroscopic meniscus repair with bioabsorbable arrows. Arthroscopy 2002; 18:246.
- Sgaglione NA et al: Current concepts in meniscus surgery: resection to replacement. Arthroscopy 2003; 19(10; suppl 1):161.
- Shaffer В et al: Preoperative sizing of meniscal allografts in meniscus transplantation. Am J Sport Med 2000;28:524.
- Rath E et al: Meniscal allograft transplantation: two to eight-year results. Am J Sports Med 2001;29:410.
- Zantop T et al: Initial fixation strength of flexible all-in-side meniscus suture anchors in comparison to conventional suture technique and rigid anchors: biomechanical evaluation of new meniscus re fixation systems. Am J Sports Med 2004;32(4):863.
Трансплантация мениска.
Сейчас трансплантация мениска стала вполне осуществима в ряде случаев. Усовершенствованная в последнее время хирургическая техника и уточнение показаний для трансплантации улучшили результаты этого вмешательства. Трансплантация мениска показана, когда его отсутствие существенно нарушает жизнь больного. К противопоказаниям относятся выраженные дегенеративные изменения суставного хряща, нестабильность коленного сустава и искривление ноги.
Для трансплантации используют и замороженные (донорские или трупные), и облученные мениски. По имеющимся сообщениям, наилучших результатов следует ожидать от использования донорских (свежезамороженных) менисков. Решающее значение имеет размер трансплантата. В настоящее время доказано, что точность новейших методов, например МРТ, при измерении суставной поверхности большеберцовой кости ничуть не выше, чем у обычной рентгенографии, а необходимы такие методы, чтобы разница между величиной трансплантата и истинными размерами мениска не превышала 2 мм.
У трансплантатов латерального мениска передний и задний рога обычно крепятся с помощью общего костного мостика, а у трансплантатов медиального мениска — как правило, с помощью отдельных костных пломб. Эта разница обусловлена тем, что у латерального мениска рога больше приближены друг к другу, что технически упрощает создание общего костного мостика. Наружный край трансплантата подшивают к капсуле. Доказано, что фиксация трансплантата и к капсуле, и к кости механически надежнее, чем прикрепление только к капсуле.
Отдаленные результаты трансплантации (спустя 10 лет и более), особенно при использовании донорских (свежезамороженных) менисков, выглядят оптимистично. Успех сопутствовал даже трансплантациям без реконструкции передней крестообразной связки. Оценка в баллах активности больного после операции была выше, чем до операции. В настоящее время после трансплантации мениска не рекомендуется возвращаться к спортивным занятиям, сопряженным с большими нагрузками.
Литературные источники:
- Allen CR et al: Importance of the medial meniscus in the anterior cruciate ligament-deficient knee. J Orthop Res 2000; 18:109.
- Fukushima К et al: Meniscus allograft transplantation using posterior peripheral suture technique: a preliminary follow-up study. J Orthop Sci 2004;9(3):235.
- Rijk PC: Meniscal allograft transplantation—part 1: background, results, graft selection and preservation, and surgical considerations. Arthroscopy 2004; 20(7):728.
