Угри - лечение, препараты
Обыкновенные угри
Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману, том 4.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.
Обыкновенные угри — самое распространенное кожное заболевание в США, ежегодно поражающее приблизительно 7% населения. Несмотря на то что при обыкновенных угрях обычно страдает одна лишь кожа, заболевание может иметь тяжелые физиологические и психологические последствия. Понимание патогенеза обыкновенных угрей абсолютно необходимо для их успешной диагностики и лечения.
Обыкновенные угри — это заболевание сальных желез. Патогенез его складывается из следующих изменений: закупорки волосяного фолликула, накопления кожного сала, роста Propionibacterium acnes и воспаления. Сыпь при обыкновенных угрях может быть представлена комедонами, папулами, пустулами, узлами и кистами. Из всех элементов сыпи только открытые комедоны не сопровождаются воспалением, остальные либо воспалены (папулы, пустулы, узлы и кисты), либо предшествуют воспалению (закрытые комедоны). В исходе воспаления могут образоваться рубцы. Лечение обыкновенных угрей преследует несколько целей — нормализация созревания фолликула, уменьшение продукции кожного сала, снижение обсемененности Propionibacterium acnes и подавление воспаления. Достичь этих целей позволяют наружное и системное медикаментозное лечение, а также инъекции лекарственных средств в очаг поражения.
Местное лечение
Для наружного лечения применяют ретиноиды и антимикробные средства. Ретиноиды нормализуют созревание эпителия волосяного фолликула, уменьшают воспаление и облегчают проникновение в кожу других препаратов. Третиноин, один из первых ретиноидов, которые стали назначать при обыкновенных угрях, не вышел из употребления и по сей день (Kligman et al., 1969). Для наружного применения препарат выпускается в виде крема, геля и раствора. Третиноин — это кератопластическое средство; он способствует разрешению существующих комедонов и предупреждает образование новых (Berson, 1999). Препарат наиболее эффективен в сочетании с антимикробными средствами для наружного применения: эритромицином, клиндамицином, бензоилпероксидом. Третиноин в виде крема показан при сухой коже, в виде геля — при жирной. Препарат наносят на ночь, поскольку под действием солнечного света возможно его разрушение. Несмотря на ничтожное всасывание третиноина в системный кровоток и нормальный уровень витамина А во время лечения, большинство врачей не назначают третиноин беременным, так как теоретически сохраняется вероятность тератогенного действия. Разработана и такая форма третиноина, в которой действующее вещество заключено в микросферы из пористого сополимера. Микросферы уменьшают раздражающее действие третиноина, так как ограничивают место действия препарата волосяными фолликулами и обеспечивают медленное высвобождение действующего вещества. Обычно эффект при лечении третиноином наблюдается спустя 8 нед, а третиноин в виде микросфер может улучшить состояние уже через 6 нед (Webster, 1998).
Адапапен, производное нафтойной кислоты, представляет собой синтетическое соединение, обладающее свойствами ретиноидов. Выпускается препарат в виде раствора и геля для наружного применения. Помимо типичных для ретиноидов эффектов он оказывает также противовоспалительное действие. По эффективности адапапен близок к третиноину, но, в отличие от него, устойчив к действию солнечного света (Weiss and Shavin, 1998) и, по-видимому, меньше раздражает кожу.
Новейший из ретиноидов, используемых для лечения обыкновенных угрей, — тазаротен. Он обсуждается в статье, посвященном псориазу.
Антимикробные средства для наружного применения составляют основу лечения обыкновенных угрей. Сочетание антимикробной терапии с ретиноидами для наружного применения дает более заметное улучшение, чем лечение препаратом какой-либо одной из этих групп. Антимикробные препараты подавляют рост Propionibacterium acnes и подходят для лечения воспалительных изменений. К основным антимикробным средствам для наружного применения относятся эритромицин, клиндамицин и бензоил пероксид. Возможно развитие устойчивости Propionibacterium acnes к эритромицину; однако этого можно избежать, если применять эритромицин (3%) в сочетании с бензоилпероксидом (5%). Показано, что при обыкновенных угрях помогает также раствор клиндамицина (1%) дважды в сутки. Многие годы для лечения обыкновенных угрей используют бензоилпероксид — эффективный антимикробный препарат, к которому не развивается устойчивость. Бензоилпероксид выпускают в виде лосьона, крема, косметического очищающего средства и геля. Кроме того, для лечения обыкновенных угрей применяют сульфацетамид, комбинированный препарат сера/сульфацетамид, метронидазол и азелаиновую кислоту. Азелаиновая кислота вызывает выраженное раздражение, но приносит и дополнительную пользу — уменьшает гиперпигментацию.
Антимикробные средства для наружного применения, используемые для лечения обыкновенных угрей
- Азелаиновая кислота, 20% крем
- Бензоилпероксид, 2,5—10%
- Мыло
- Лосьон
- Крем
- Гель
- Маска
- Косметическое очищающее средство Клиндамицин, 1%
- Тампоны
- Раствор
- Лосьон
- Гель
- Эритромицин, 1,5—2%
- Тампоны
- Раствор
- Мазь
- Гель
- Эритромицин/бензоилпероксид, 3/5% крем
- Метронидазол 0,75%
- Лосьон
- Крем
- Гель
- Сульфацетамид, 10% лосьон
- Сера/сульфацетамид, 5/10% лосьон
Системное лечение
К системному лечению обычно прибегают при воспалении. Применяют ретиноиды, антимикробные и гормональные средства. Ретиноид изотретиноин используется при устойчивых к лечению абсцедирующих угрях. Он устраняет все четыре типа нарушений, задействованных в патогенезе: уменьшает продукцию кожного сала, нормализует созревание эпителия волосяного фолликула, подавляет рост Propionibacterium acnes и ослабляет воспаление. Помимо абсцедирующих угрей изотретиноин показан также при угрях, заживающих с образованием атрофических рубцов, при устойчивости Propionibacterium acnes к антибиотикам и при фолликулите, вызванном грамотрицательными бактериями. Обычно изотретиноин назначают в дозе 1 мг/кг/сут в течение 4—5 мес. Общая доза за курс лечения составляет 120—150 мг/кг (Smith, 1999). Приблизительно у 40% больных после отмены препарата наблюдается рецидив. Он наиболее вероятен у детей 10— 12 лет и больных с шаровидными угрями и гиперандрогенией (Leyden, 1998). Тем не менее при рецидиве симптомы выражены слабее и поддаются обычному лечению.
Самые частые побочные эффекты изотретиноина — сухость кожи и глаз и носовые кровотечения. Возможны также головная боль и алопеция. Назначение изотретиноина одновременно с тетрациклином может вызвать внутричерепную гипертензию. Но, пожалуй, важнее всего то, что изотретиноин обладает тератогенным действием. Женщинам изотретиноин назначают только после того, как лабораторными методами исключена беременность; во время лечения больная должна пользоваться пероральнымн контрацептивами или другими методами контрацепции. Больные, получающие изотретиноин, не имеют права быть донорами в период лечения и в течение месяца после отмены препарата.
Системное применение антимикробных средств уменьшает воспаление и обсемененность Propionibacterium acnes. Чаще всего назначают тетрациклин, эритромицин, метронидазол и триметоприм/сульфаметоксазол (гл. 41,44 и 47). Несмотря на то что тетрациклин — это антимикробный препарат, гораздо важнее бывает его противовоспалительное действие. Тетрациклин снижает уровень и активность хемотаксических факторов и замедляет миграцию нейтрофилов. Кроме того, тетрациклин хорошо растворим в жирах и проникает в сальные железы. Используют и производные тетрациклина — миноциклин и доксицик-лин. Миноциклин лучше, чем тетрациклин, всасывается из ЖКТ и не вызывает фотосенсибилизации. К побочным эффектам миноциклина относятся головокружение и гиперпигментация кожи и слизистых. Доксициклин не менее эффективен, чем тетрациклин. Основной его недостаток — фотосенсибилизация. При длительном применении любого препарата из класса тетрациклинов возможен кандидозный вульвовагинит.
Эритромицин, как и тетрациклин, хорошо растворим в жирах и оказывает противовоспалительное действие. Основные недостатки препарата — возникновение устойчивости у Propionibacterium acnes, желудочно-кишечные нарушения и холеста-тический гепатит. Триметоприм/сульфаметоксазол играет важную роль в лечении фолликулита, вызванного грамотрицатель-ными бактериями (O’Donoghue, 1999).
Гормональная терапия показана женщинам, у которых обострения угревой сыпи наблюдаются перед менструацией, обыкновенные угри появились впервые в зрелом возрасте или локализуются преимущественно на шее, по линии подбородка, в нижней части лица. Спиронолактон — это антагонист альдостерона (гл. 29), обладающий антиандрогенной активностью. Показано, что в дозах 100—200 мг/сут он существенно уменьшает угревую сыпь. Спиронолактон обычно назначают в сочетании с гормональными препаратами. Основные побочные эффекты - нарушения менструального цикла и нагрубание молочных желез. Были сообщения, что спиронолактон вызывает рак молочной железы, однако исследования, проведенные за последние 25 лет, не выявили связи между раком молочной железы и приемом спиронолактона.
Ципротерон — это блокатор андрогеновых рецепторов (гл. 59), который в настоящее время не применяется в США, но широко используется в Европе. Одна из схем лечения включает ципротерон, 100 мг/суг с 5-го по 15-й дни менструального цикла, и этинилэстрадиол — с 5-го по 25-й дни. В Европе выпускается комбинированный пероральный контрацептив Диане-35, который содержит 2 мг ципротерона и 35 мкг этинилэстрадиола в одном драже. Эффективность Диане-35 при обыкновенных угрях сопоставима с эффективностью изотретиноина. Лечение ципротероном осложняется тошнотой, головной болью, снижением полового влечения и увеличением веса.
Пероральные контрацептивы подавляют стероидогенез в яичниках, снижают уровень андрогенов и повышают уровень глобулина, связывающего половые гормоны (сывороточного белка, связывающего тестостерон). При среднетяжелой форме заболевания можно использовать трехфазный препарат, содержащий норгестимат и этинилэстрадиол. При абсцедирующих угрях иногда применяют глюкокортикоиды: они подавляют продукцию андрогенов в надпочечниках. Назначают преднизон, 2,5— 10 мг/сут, или дексаметазон, 0,25—0,75 мг/сут, ежедневно вечером. Терапию продолжают до излечения.
