Анестезия в послеоперационный период

Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману том 1.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.

Анестезия в послеоперационный период

Послеоперационный период может быть очень труден как для больного, так и для врача. Кроме описанных выше осложнений выведения из общей анестезии возможны и другие нарушения дыхания и кровообращения.

Непосредственно после операции еще сохраняется частичное угнетение сознания и защитных рефлексов, что может привести к обструкции верхних дыхательных путей — особенно у больных, страдающих апноэ во сне и храпом. Попытки вдоха при замкнутой голосовой щели сопровождаются чрезмерным ростом отрицательного давления в грудной полости, чреватым отеком легких. После любого оперативного вмешательства и анестезии снижается функциональная остаточная емкость, что может стать причиной гипоксемии. Возможно резкое повышение АД, требующее в/в введения а1 и бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и других гипотензивных препаратов.

В раннем послеоперационном периоде может быть довольно сложным обезболивание, особенно если при анестезии не использовались наркотические анальгетики. При назначении этих средств больным с остаточными явлениями анестезии могут возникать резкие перепады активности — крики и стоны внезапно сменяются глубокой заторможенностью, сопровождающейся обструкцией верхних дыхательных путей. Часто бывает эффективным кеторолак (30—60 мг в/в). Возможно, ингибиторы циклооксигеназы-2 (гл. 27) позволят достичь обезболивания без угнетения дыхания.

В последнее время появились микропроцессорные дозаторы для в/в и эпидурального введения обезболивающих средств. Введение осуществляется по запросу больного, но доза препарата автоматически рассчитывается таким образом, чтобы не возникло передозировки. Для в/в введения используют наркотические анальгетики (часто морфин), для эпидурального — наркотические анальгетики, местные анестетики или их сочетание. Эти методы произвели революцию в послеоперационном обезболивании. Они могут применяться в течение нескольких часов или даже дней, способствуя ранней активизации больного и профилактике пареза кишечника.

Таким образом, послеоперационное обезболивание должно включать комплекс мер, в том числе различные методы местной анестезии, назначение НПВС, наркотических анальгетиков, а2-адреностимуляторов и блокаторов глутаматных NMDA-рецепторов (для профилактики вышеописанной сенсибилизации чувствительных спинальных нейронов; Kehlet, 1997).

Тошнота и рвота. Это серьезные послеоперационные осложнения общей анестезии. Они обусловлены действием анестетиков на хеморецепторную триггерную зону и рвотный центр ствола мозга. Регуляция активности этих структур опосредована серотониновыми, гистаминовы-ми, дофаминовыми рецепторами и М-холинорецепторами. Выраженным противорвотным эффектом обладает блокатор 5-НТ3-рецепторов ондансетрон (гл. 38). Часто используют также дроперидол, метоклопрамид, дексаметазон, избегают применения закиси азота. Снизить вероятность и выраженность тошноты и рвоты в послеоперационном периоде позволяет использование для вводной анестезии пропофола и использование НПВС (например, кеторолака) вместо наркотических анальгетиков.

Перспективы

Важнейшая задача, решение которой может открыть новые широкие возможности в анестезии, — это изучение молекулярных механизмов действия общих анестетиков с целью увеличения их эффективности и снижения частоты осложнений. Ранние теории (Меуег, 1899,1901; Overton, 1901) основывались на физико-химических свойствах общих анестетиков: исходя из того что активность ряда таких средств коррелировала с их жирорастворимостью, полагали, что механизм их действия сводится к изменению структуры и функции липидного бислоя мембран. В настоящее время считают, что эффекты общих анестетиков могут быть обусловлены их действием и на мембранные белки, но все же преимущественно на их гидрофобные домены.

О механизмах действия общих анестетиков известно уже довольно много, хотя и не на молекулярном уровне. Открытие влияний этих средств на потенциалзависимые и хемочувствительные ионные каналы (о действии на хемочувствительные каналы этанола см. гл. 18) послужило толчком к исследованиям аллостерической модуляции ионотропных рецепторов с использованием химерных и мутантных рецепторов (Franks and Lieb, 1994). Это, в свою очередь, помогает в разработке новых специфичных анестетиков. Можно надеяться, что изучение рецепторного механизма действия анестетиков, с одной стороны, и нейрофизиологического субстрата сознания, с другой, позволит получить новые средства с улучшенными характеристиками и сниженными побочными эффектами.

Литература

• Angel, A., Goldman, P., Halsey, M.J., Kendig, J., and Kajeed, A.B.A.A possible anaesthetic action of clonidine. In Proceedings of the Physiological Society. J. Physiol., 1986, 378:1 OP.
• Antognini, J.F, Wang, X.W., and Carstens, E. Isoflurane action in the spinal cord blunts electroencephalographic and thalamic-reticular formation responses to noxious stimulation in goats. Anesthesiology, 2000, 92: 559-566.
• Ausems, M.E., Hug, C.C., Jr., and de Lange, S. Variable rate infusion of alfentanil as a supplement to nitrous oxide anesthesia forgeneral surgery. Anesth. Analg., 1983, 62:982—986.
• Balser, J.R., Martinez, E.A., Winters, B.D., Purdue, P.W., Clarke, A.W., Huang, W., Tomaselli, G.F., Dorman, Т., Campbell, K., Lipsett, P., Bres-low, M.J., and Rosenfeld, B.A. Beta-adrenergic blockade accelerates conversion of postoperative supraventricular tachyarrhythmias. Anesthesiology, 1998, 89:1052-1059.
• Ben-David, B., Vaida, S., and Gaitini, L. The influence of high spinal anesthesia on sensitivity to midazolam sedation. Anesth. Analg., 1995,81: 525-528.
• Berlauk, J.F., Abrams, J.H., Gilmour, I.J., O’Connor, S.R., Knighton, D.R., and Cerra, F.B. Preoperative optimization of cardiovascular hemodynamics improves outcome in peripheral vascular surgery. A prospective, randomized clinical trial. Ann Surg, 1991, 214:289—297.
• Block, N. How can we find the neural correlate of consciousness? Trends Neurosci., 1996, 19:456—459.
• Blomberg, S., Curelaru, L, Emanuelsson, H., Herlitz, J., Ponten, J., and Ricksten, S.E. Thoracic epidural anaesthesia in patients with unstable angina pectoris. Eur. Heart J., 1989, 10:437—444.
• Cullen, D.J., Eger, E.I. II, Stevens, W.C., Smith, N.T., Cromwell, Т.Н., Cullen, B.F., Gregory, G.A., Bahlman, S.H., Dolan, W.M., Stoelting, R.K., and Fourcade, H.E. Clinical signs of anesthesia. Anesthesiology, 1972,36: 21-36.
• Cullen, S.C., Eger, E.I. II, Cullen, B.F., and Gregory, P. Observations on the anesthetic effect of the combination of xenon and halothane. Anesthesiology, 1969, 31:305—309.
• Eckenhoff, J.E., Kneale, D.H., and Dripps, R.D. The incidence and etiology of postanesthetic excitement. A clinical survey. Anesthesiology, 1961, 22:667-673.