Опиоидные препараты
НАРКОТИКИ (КЛАСС S 7)
К классу "наркотиков", согласно Списку запрещенных веществ и методов (2008), относят опиоидные препараты — бупренорфин, декстроморамид, диаморфин (героин) (исключенный в настоящее время из всех Фармакопей), фентанил и его производные, гидроморфион, метадон, морфин, оксикодон, оксиморфон, пентазоцин, петидин. Таким образом, этот класс веществ более корректно было бы называть "наркотические анальгетики", поскольку термин "наркотики" более широкий и включает в себя также средства для наркоза (эфир для наркоза, фторотан, кетамин и др.) и вещества, вызывающие наркотическую зависимость (например, кокаин, фенобарбитал и др.). Необходимо также учесть, что термины, используемые в наркологии, в первую очередь такие, как "опиоидные препараты", "наркомания", уже являются достоянием не столько медиков, сколько юристов, социологов и др. Эти термины используются с позиции юридической, социальной как в международных договорах, конвенциях, так и в национальных законодательствах.
Термин "опиоидные препараты" с юридических позиций содержит в себе три критерия: медицинский, социальный, юридический. Они взаимозависимы и в правовом аспекте обязывают признавать средство наркотическим только при единстве трех критериев: 1) медицинского, если это вещество или лекарственное средство оказывает специфическое (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и др.) действие на ЦНС, что является причиной его немедицинского потребления; 2) социального, если это немедицинское потребление принимает большие масштабы и приобретает социальную значимость; 3) юридического, если исходя из двух упомянутых выше предпосылок с учетом экономических, психологических и других положений соответствующее юридическое уполномоченное лицо (в Украине — министр здравоохранения Украины) это средство признало наркотическим средством и включило в список наркотических средств (после решения Комитета по контролю за оборотом наркотиков).
Так как ряд терминов используется в уголовном законодательстве, то применение их для обозначения определенного явления может повлечь за собой применение соответствующей статьи "Уголовного кодекса Украины".
Вопросы терминологии имеют также исключительно важное значение и с позиции международных конвенций. Применяя термин "наркотические средства", следует рассмотреть вопрос о необходимости нотификации, и в установленном порядке о включении этого вещества в соответствующие списки Единой Конвенции, учесть законодательные акты, предусматривающие лимитирование производства тех веществ, которые именуются наркотическими, согласование объема производства с международными контрольными органами, а также регулярную информацию ООН по вопросам производства, потребления, экспорта и импорта этих веществ. Как известно, вещества, признанные наркотическими, подлежат экспорту и импорту только в рамках Единой Конвенции 1961 г., с применением системы взаимной информации сторон и контрольного органа ООН.
Таким образом, применение, казалось бы, совершенно понятного термина "наркотические средства" к любому веществу, исходя только из фармакологических позиций, недопустимо, так как необходимо в это понятие вкладывать как медицинское значение названия этого вещества, так и юридическое и социальное понимание.
Исходя из международного и национального права, в частности украинского, наркотическим средством можно называть только то вещество или лекарственное средство, которые соответствующим правовым актом признаны наркотическим средством. Вещество признано наркотическим только в том случае, если оно оказывает соответствующее действие на ЦНС, являющееся причиной повторного его потребления не с медицинской целью, и если такое немедицинское потребление принимает масштабы, приобретающие социальное значение.
Обратимся к классификации WADA и обнаружим достаточно интересные вещи. Действительно, большинство опиоидных препаратов по определению WADA являются таковыми и в юридическом аспекте; вместе с тем юридически являются наркотическими средствами и ряд веществ, отнесенных к стимуляторам (кокаин, фенамин и его производные, и др.), а также каннабиноиды (марихуана).
Таким образом, термин "наркотики" не соответствует в полной мере ни медицинскому (фармакологическому) его пониманию, ни юридическому определению. Исходя из сказанного, говоря о веществах, классифицированных WADA как "наркотики", мы будем использовать корректный медицинский термин "наркотические аналгетики", которым в современной фармакологии обозначают именно эти препараты.
Наркотические анальгетики — это лекарственные средства природного, полусинтетического и синтетического происхождения, которые обладают выраженным болеутоляющим эффектом с преимущественным влиянием на ЦНС и вызывают психическую и физическую зависимость (наркоманию). По химическому строению наркотические аналгетики классифицируются на производные фенантрена (морфин, кодеин, омнопон), фенил-пипередина (промедол, фентанил), бензоморфана (пентазоцин). Эталонным препаратом из группы наркотических аналгетиков является морфин.
Применяют наркотические аналгетики при стойких болях, связанных с травмами, перенесенными операциями, инфарктом миокарда, злокачественными опухолями, при неукротимом (представляющим опасность для жизни) кашле, при сильной одышке (сердечная недостаточность), при отеке легких, т. е. в тех случаях, когда ненаркотические аналгетики неэффективны. Следует отметить, что некоторые вешесгва, относящиеся по действию к наркотическим аналгетикам (например, героин, бета-гидрокси-3-метилфентанил, дезо морфин, эторфин, тиофентанил и др.), исключены практически из всех Фармакопей, поскольку зачастую они вызывают зависимость уже после первой инъекции; изготовление, распространение и применение таких веществ запрещено практически во всех странах. Эти вещества имеют статус особо опасных наркотических средств, оборот которых запрещен.
Морфин — натуральный ингредиент опия (млечный сок из незрелых коробочек мака снотворного — Papaver somniferum, высушенный на воздухе). Опий может содержать до 10—20 % морфина. Некоторое его количество содержится в маковой соломке, и, возможно, в некоторых других видах мака. Опий представляет собой смесь минеральных и органических веществ: алкалоидов, белков, слизи, пектинов, кислот, каучука, красителей. Главными соединениями опия являются алкалоиды (их более 20). По химической структуре они делятся на две группы: производные пиперединфенантрена (морфин, кодеин, тебаин) и бензилизохинолина (папаверин, наркотин, нарцеин и др.).
Кроме морфина, в медицинской практике используют омнопон (новогаленовый препарат опия, в состав которого входят все алкалоиды опия в виде хлоридов, в том числе морфин — около 50 %), этилморфина гидрохлорид (в Украине не зарегистрирован), промедол, фентанил, альфентанил, суфентанил, лорфентинил, пентазоцин, бупренорфин, буторфанол, трамадол, кодеин.
Опий является одним из древнейших лекарственных средств. О его применении найдены записи у египтян и шумеров. Из стран Среднего Востока сведения о свойствах опия распространились в Грецию, Китай, Индию и другие страны. Сведения об использовании опия в медицинской практике можно найти в трудах Гиппократа и Авиценны. В Европе введение опия в медицину приписывют Парацельсу (XVI в.) — приготовлявшаяся им настойка была названа лауданумом. Лауданум считался панацеей в течение трех столетий, его применяли при бессоннице и возбужу дении, при слабости и истощении, при болях, кровотечениях, кашлях и поносах. Существовали, и другие средневековые препараты опия — так называемый териак, или диаскоридий Фракасторо, "универсальное целительное средство" лауданум Сайденхема (настойка, 1 г которой соответствует примерно 10 мг морфина), Доверов порошок (1 г содержит 5 сантиграммов опийной вытяжки). Таким образом, вплоть до начала XIX в. в медицине применялись лишь более или менее очищенные препараты опия. К концу XIX в. в США и Европе опий в виде различных лекарственных препаратов повсеместно продавался легально.
В 1803 г. немецкий аптекарь Ф. Сертюрнер выделил из опия его основной алкалоид, которому дал название "морфин" (в честь древнегреческого бога сна Морфея) и описал его свойства. Практически одновременно морфин был выделен фармацевтом наполеоновской армии А. Сегеном во Франции. Морфин стал первым алкалоидом, полученным в очищенном виде. Он использовался не только как снотворное средство, но и как аналгетик, что оказалось очень кстати в эпоху охвативших Европу наполеоновских войн с их десятками тысяч раненых.
Следующий шаг был сделан в середине XIX в.: в 1850 г. морфин был получен синтетическим путем (отметим, что химический синтез морфина оказался промышленно невыгодным, поэтому во всем мире морфин до сих пор продолжают получать из опия), в 1853 г. А. Вуд ввел в практику инъекционный метод, а в 1854 г. начался новый период европейских войн, от Крымской до франко-прусской, — предложение подоспело как раз к пику спроса на аналгетики.
Наркогенное действие морфина стало известно с 1870 г., когда с изобретением шприца морфий стал вводиться парентерально. До этого опасность опиатов в Европе не была известна. Случаи злоупотребления лауданумом, разумеется, были, но возникавшие при этом расстройства причинно не связывались с действием опия, а расценивались как конституциональные черты "вырождения".
На основе химической структуры морфина было синтезировано более 250 веществ, часть из которых обладает выраженными аналгезирующими свойствами. Среди них особое внимание заслуживает диацетилморфин, синтезированный немецким химиком Г. Дрессером, и запущенный в производство фирмой "Байер" в 1898 г. под торговым названием "героин". Очень скоро выявилась непревзойденная мощь героина, оправдавшего свое древнегреческое название и в терапевтическом отношении, и в наркогенности. Героин получил быстрое распространение, став одним из основных "столпов" наркомании в мире. Из Германии он перекочевал во Францию, где завоевал мир наркоманов на Монмартре и в Марселе. Затем — Англия, Италия, Испания... Еще в 1922 г. на Дальнем Востоке отмечается появление "красных пилюль", пришедших на смену лепешкам опия в курильнях Гонконга, Шанхая, Сингапура и Манилы. Эти "красные пилюли" продавались по более низкой цене, чем опий, и вскоре заполонили местные рынки, пользуясь огромным спросом у неимущих наркоманов. Прошло совсем немного времени, и героин "пересек" Тихий океан, проникнув в США, где за последние 30—40 лет "зарекомендовал" себя как один из самых популярных наркотиков. Законодательное преследование нелегального изготовления и распространения опиатов началось в США в 1914 г. так называемым Актом Гаррисона и закончилось полным запретом на использование героина уже в 1924 г. В 1960-е годы только три страны еще применяли героин в медицинских целях (54 кг в год — Великобритания, 1 кг — Франция, 5 кг — Бельгия). Сегодня героин исключен из всех Фармакопей и в медицинских целях не применяется; борьба с нелегальным изготовлением и распространением героина ведется во всех цивилизованных странах.
Вещества с аналгетическим и наркотическим действием были обнаружены не только среди производных морфина, но и среди представителей других химических групп.
Метадон (торг. назв. — амидон, аданон, фенадон, долофин, физептон, гептадон) является синтетическим опиоидом и, отличаясь от морфина по химической структуре, оказывает на организм человека во многом сходное действие. Изучение метадона началось с 1946 г., когда было установлено, что он является наркотическим аналгетиком. Некоторое время его использовали как замену морфина при сильных болях, причем, в отличие от морфина, метадон эффективен при пероральном применении. Метадон имеет высокое сродство к мю-опиоидным рецепторам и с 1963 г. применяется для лечения больных с опиатной (героиновой) зависимостью. Толерантность к метадону развивается медленно. Наркотический потенциал и длительность эйфорического эффекта сопоставима с известными для морфина.
Фентанил и его аналоги представляют класс синтетических наркотиков, многие из которых синтезированы в подпольных лабораториях с использованием обычных доступных реагентов и простого химического оборудования. Биологическое действие фентанилов подобно действию опиатов, однако, некоторые фентанилы по эффективности в сотни раз превышают эффективность морфина. К настоящему времени синтезировано более сотни аналогов фентанила, которые различаются только по силе и продолжительности действия, из них более 12 "циркулируют" на нелегальном рынке наркотиков в различных странах.
Сам фентанил — синтетический наркотический аналгетик высокой эффективности (в 100 раз сильнее морфина) и короткого действия — был синтезирован впервые в конце 1950-х годов фармацевтической компанией Janssen в Бельгии. Под названием Sublimaze он введен в клиническую медицину как внутривенный анестетик для пре-и постоперативной медикации. Эффект наступает через 1—2 мин и длится 30—60 мин.
Вскоре после этого синтезированы два других аналога: альфентанил и суфентанил. Оба предназначены для обезболивания при хирургических операциях: альфентанил как аналгетик ультракороткого действия (5—10 мин) и суфентанил, вследствие исключительной эффективности аналитического действия, — для использования в кардиохирургии.
Среди других соединений этой группы следует выделить карфентанил — очень сильный аналгетик, используемый в ружейных капсулах для обездвиживания диких животных, и лофентанил, отличающийся очень длительным действием, который эффективен в травматологии.
Начало нелегального применения фентанила приходится на середину 1970-х годов, когда появились сведения об использовании фармацевтического фентанила в качестве допинга на лошадиных скачках и о его применении врачами, медсестрами и фармацевтами в немедицинских целях. Подпольно синтезированные аналоги фентанила впервые появились в 1979 г., когда было установлено, что причиной большого числа смертей в Калифорнии (США) от сверхдозы неизвестного наркотика, представленного распространителями "на улице" как героин, является аналог фентанила — а-метилфентанил. Дальнейшее изучение показало, что а-метилфентанил в 2 раза сильнее фентанила и в 200 раз — морфина. Симптомы, обнаруженные при вскрытиях, были идентичны известным симптомам, сопутствующим смертям от передозировки героина. Сообщалось, что жертвы принимали наркотик, называемый либо China White, либо Synthetic Heroin. Причиной всех этих смертей явилась передозировка, поскольку жертвы не имели информации о значительном превышении эффективности а-метил фентанила по отношению к героину.
В следующее десятилетие в нелегальной продаже появилось, по крайней мере, еще 10 различных аналогов фентанила, за чем последовало более 100 зарегистрированных смертей, непосредственно приписываемых их действию.
Пик нелегального использования фентанилов в США приходился на 1985 г., затем в течение нескольких последующих лет наблюдалось устойчивое снижение до осени 1988 г., когда подпольные лаборатории синтезировали и выбросили на нелегальный рынок 3-метилфентанил — мощный и наиболее опасный аналог фентанила, в 6000 раз превышающий морфин и в 1000 раз героин по эффективности, и вызвавший новую вспышку смертей среди опийных наркоманов. Минимальная летальная доза 3-метилфентанила оценивается в 250 мкг. В настоящее время это наиболее распространенный аналог фентанила, представляющий смесь цис- и транс-изомеров в соотношении 80:20. Сам фентанил также синтезируют в подпольных лабораториях, и в этом случае он содержит примесь исходное© продукта синтеза бензилфентанила.
Все запрещенные аналоги фентанила оказывают на организм качественно подобное фармакологическое действие опиатного типа и отличаются только по эффективности и продолжительности действия.
Сегодня в нелегальном обороте наркотиков могут находиться аналоги фентанила Ц3 3-метилфентанил, а-метилфентанил, ацетил-а-метилфентанил, (3-гидроксифентанил, тиофентанил, а-метилтиофентанил, пара-фторфентанил, (3-гидрокси-3-метилфентанил. Все они являются запрещенными и включены в Список 1 Единой Конвенции по наркотическим средствам. Международный контроль и систему борьбы с наркотиками в самом широком смысле возглавляет Всемирная организация здравоохранения под эгидой ООН. Мы специально достаточно подробно остановились на подпольных препаратах, поскольку не исключено их использование спортсменами как допинговых средств.
В США и странах Западной Европы в профессиональном спорте наркотические аналгетики регулярно используют от 10 до 20 % спортсменов. В ряде случаев злоупотребление наркотическими аналгетиками приводило к летальным исходам. Например, в 1963 г. от передозировки героина скончался американский футболист Б. Лимпскомб.
Особенности фармакологического действия и применение в практике спорта
Основа механизма действия морфина и других наркотических аналгетиков состоит в их взаимодействии с опиатными (морфиновыми, энкефалиновыми) рецепторами центральной нервной системы, что приводит к моделированию эффектов "внутренних морфинов", энкефалинов, эндорфинов. Специфическое связывание лиганда приводит к трансформации сигнала в биохимический ответ. Для морфина характерно универсальное антистрессовое действие.
Применение наркотических аналгетиков в спорте обусловлено тем, что они увеличивают толерантность к болевым ощущениям, что способствует повышению спортивной работоспособности за счет продолжения выполнения физической нагрузки за чертой естественного ограничения. Наркотические аналгетики способствуют также повышению уверенности в своих силах. Этот эффект может положительно отражаться у представителей тех видов спорта, для которых сила и выносливость являются ведущими двигательными качествами.
Злоупотребление этими веществами в спорте в прошлые годы было причиной их включения МОК в список запрещенных фармакологических препаратов. Запрещение в дальнейшем привело к тому, что производство и применение данных веществ по национальным законам и международным соглашениям было ограничено. Этот запрет совпадает с рекомендациями международных организаций здоровья в борьбе против злоупотреблений наркотиками.
Среди побочных действий наркотических аналгетиков различают главным образом острое и хроническое. Самым тяжелым острым побочным действием при передозировке является паралич органов дыхания, причем это может привести к поражению сосудов (нарушение снабжения кислородом) и к шоковому состоянию, гипоксии, связанной с нарушением кровообращения. Известны также летальные исходы при употреблении этих лекарственных препаратов. Длительное применение наркотических аналгетиков приводит к появлению наркотической зависимости (наркомания).
Состоянием на январь 2008 г. запрещенными для применения в спорте являются все сильные наркотические препараты (бупренорфин, декстроморамид, героин, метадон, морфин, пентазоцин, петидин и близкие к ним вещества). Вместе с тем разрешается использовать некоторые более слабые препараты (кодеин, декстропропоксифен, декстрометорфан, дифеноксилат, дигидрокодеин, фолкодин, пропоксифен и трамадол). Они намного слабее, чем морфин, и крайне редко вызывают привыкание, их используют только для снятия сильных болевых ощущений у спортсменов. Если запрет на использование таких веществ, как героин, является однозначно абсолютно оправданным, то по поводу, например, морфина, можно дискутировать. Это связано с тем, что не являющийся лекарственным средством героин очень часто вызывает наркотическую зависимость уже после первой инъекции; в то же время морфин после разовой инъекции зависимость не вызывает, и его применение (а также применение близких по действию к нему препаратов), вероятно, могло бы быть оправданным в случае сильной болевой реакции при травме у спортсменов. Тем не менее спортсменам, тренерам и спортивным врачам следует руководствоваться действующими на сегодня нормативными документами WADA.
