Антипаразитарные средства (препараты)
Противопаразитарные средства
Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.
При несоблюдении нормальных гигиенических условий на человеке могут паразитировать многоклеточные организмы (паразиты). На коже и волосах поселяются эктопаразиты, такие как насекомые вши и блохи, а также паукообразные (чесоточный клещ). Против них эффективны инсектициды или арахниды. Кишечник и другие внутренние органы поражаются эндопаразитами (черви), против которых действуют противогельминтные средства.
Противогельминтные средства. Как представлено в таблице, против большинства гельминтозов эффективны два новых препарата — празиквантел и мебендазол. Оба препарата хорошо переносятся.
Инсектициды. При борьбе с блохами необходима обработка одежды и помещений, тогда как при лечении педикулеза и чесотки инсектициды применяют на поверхности тела человека.
Хлорофенотан (ДДТ) действует в очень низкой концентрации сразу после нанесения. После контакта конечностей насекомого с обработанной поверхностью насекомое погибает в результате нарушений функций нервной системы и судорог (контактный инсектицид). На человека ДДТ в больших дозах оказывает влияние как нервный яд. ДДТ является очень стабильным соединением, разлагается в организме и окружающей среде очень медленно, обладает высокой липофильностью и накапливается в жировой ткани и печени. Широкое распространение ДДТ для борьбы с насекомыми привело к накоплению этого вещества в пищевых продуктах до опасных пределов. Поэтому теперь во многих странах использование этого соединения запрещено.
Линдан является активным у-изомером гексахлорциклогексана. Действует на насекомых нейротоксически (на человека тоже). При местном применении возможен кожный зуд. Линдан действует на блох и чесоточных клещей, паразитирующих в коже. Разлагается быстрее, чем ДДТ.
История антипаразитарных средств
Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману том 3.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.
Более 3 млрд людей во всем мире страдают паразитарными заболеваниями (вызываемыми простейшими и гельминтами). Эти заболевания чаще встречаются в развивающихся странах и наносят им значительный экономический ущерб. Распространению паразитарных заболеваний способствуют антисанитария, несоблюдение личной гигиены и низкий уровень медицинского просвещения; ослабление иммунитета и истощение; скученность; недостаточный контроль за переносчиками и резервуарами инфекции; повышенная миграции населения, войны, туризм, а также устойчивость возбудителей к антипаразитарным средствам и инсектицидам. Должное внимание уделяется лишь паразитарным инфекциям с высокой заболеваемостью и смертностью, таким, как тропическая малярия. Большинство же других остаются неохваченными из-за недостатка финансирования и не столь очевидного ущерба здоровью, который они наносят.
Несмотря на попытки создания вакцин, самым эффективным и дешевым методом борьбы с паразитарными заболеваниями остается медикаментозное лечение. После времени выхода первого издания этой книги прошло 60 лет, за это время произошел заметный прорыв в лечении трематодозов и других заболеваний, вызываемых кишечными паразитами. Токсичные антигельминтные средства предыдущих поколений, такие, как экстракт мужского папоротника и четыреххлористый углерод, вытеснены эффективными и безопасными препаратами широкого спектра действия (производные бензимидазола, ивермектин и празиквантел). С другой стороны, многие препараты для лечения тяжелых протозойных инфекций, в том числе сонной болезни и малярии, используются уже десятки и даже сотни лет. Для борьбы с такими заболеваниями, как тропическая малярия, болезнь Чагаса, филяриатозы, эхинококкоз, цистицеркоз, трихинеллез и токсокароз, срочно нужны новые, более совершенные препараты. Такие средства необходимы и для предотвращения лекарственной устойчивости, которая чаще встречается у Plasmodium spp. и других простейших. Простейшие размножаются быстрее, чем гельминты, поэтому и устойчивость у них тоже формируется намного быстрее.
Многие антипаразитарные препараты были созданы для использования в ветеринарии, и лишь позднее их стали назначать людям. Большинство таких препаратов найдены при изучении действия на паразитов различных природных и синтетических соединений у зараженных животных. В настоящее время разработаны новые методы, позволяющие выделять простейших или гельминтов из организма животных и людей, наблюдать за их ростом и жизнедеятельностью in vitro (простейшие размножаются в искусственных условиях легче, чем гельминты), непосредственно изучать генетику, развитие, биохимию и клеточную биологию паразитов. Эти исследования помогают выявить молекулярные мишени для антипаразитарных препаратов, установить механизм их действия и причины устойчивости к ним. Молекулярные мишени выделяют и используют затем для быстрого, автоматизированного и недорогого отбора in vitro активных молекул из сложных смесей синтетических и природных соединений. Такой комбинированный подход к поиску новых препаратов значительно сокращает число соединений, подлежащих проверке — сначала на лабораторных животных, а затем и в клинических испытаниях.
Без сомнения, анти паразитарные препараты должны быть безопасными и эффективными. Их применение зависит от индивидуальных особенностей больного, от вида паразита, а также от факторов окружающей среды. Поэтому препараты и оптимальные дозы чаще подбирают методом проб и ошибок, а не путем исследования их фармакодинамики и фармакокинетики. Массовое назначение препарата допустимо только после эпидемиологических исследований, выяснения путей передачи инфекции, связи заболеваемости с возрастом и интенсивностью инвазии. Для достижения лучших результатов лечение должно сочетаться с противоэпидемическими мероприятиями, которые зависят от вида паразита, особенностей населения и окружающей среды. В идеале препарат для массового применения должен действовать на все стадии развития возбудителя. Кроме того, он должен быть безопасным при однократном приеме внутрь высокой дозы, химически стабильным, недорогим и не вызывать устойчивости. Этим критериям соответствуют лишь немногие антипаразитарные препараты. Но какими бы чудесными свойствами ни обладали препараты, основной трудностью остается готовность населения их принимать. На сегодня в неэффективности противоэпидемических мероприятий повинно скорее несоблюдение больными схем лечения, чем неправильный подбор препарата.
Новых антипаразитарных препаратов появляется не так уж много, но в последнее время в этой области наметились значительные успехи. Изучается воздействие на человека антипаразитарных средств, используемых в ветеринарной практике, и препаратов, применяемых для лечения других заболеваний у человека. Так, в ряде испытаний показано, что однократный прием внутрь триклабендазола, применяемого при фасциолезе у овец, эффективен и при лечении этого заболевания у людей. Производное фосфохолина для приема внутрь — милтефозин, предназначенный для химиотерапии опухолей у человека, во время 2-й фазы клинических испытаний оказался эффективен при висцеральном лейшманиозе. Возможно, самым важным, хотя и не новым, достижением стало применение при борьбе с паразитарными заболеваниями у человека двух и более препаратов, дополняющих друг друга по свойствам. Так, мефлохин в комбинации с одним из производных артемизинина оказался особенно эффективен при тропической малярии, вызванной полирезистентными плазмодиями. Использование альбендазола в комбинации с диэтилкарбамазином или ивермектином значительно снизило заболеваемость лимфатическим филяриатозом. Крупные фармацевтические компании и международные организации при содействии местных властей внедряют сейчас эффективные программы массового лечения комбинациями из нескольких антипаразитарных препаратов. И хотя все эти направления заслуживают дальнейшего развития и изучения, заменить собой поиск новых, лучших антипаразитарных средств они все же не смогут.
В таблице приведены основные паразитарные заболевания у человека и препараты, которые, по нашему мнению, лучше всего использовать для их профилактики и лечения. Фармакология антипротозойных и антигельминтных средств рассмотрена в главах 40,41 и 42. Описание же самих паразитарных инфекций и их лечения даны вкратце. Дополнительную информацию по этим вопросам можно найти в периодической научной и медицинской литературе или в Центре по контролю заболеваемости (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia 30333, U.S.A.) или ВОЗ (1211 Geneva 27, Switzerland).
Данные здесь рекомендации отражают мнение не только авторов этой книги, но и нескольких авторитетных источников из США и других стран. Однако ситуация постоянно меняется, и некоторые из этих рекомендаций со временем потребуют пересмотра.
Основные антипаразитарные средства
|
Заболевания и возбудители |
Препараты |
Примечания | |
|
Первого ряда |
Второго ряда | ||
|
I. Протозойные инфекции | |||
|
Амебиаз | |||
|
Entamoeba histolytica Носительство или легкий кишечный амебиаз |
Дилоксанид |
Дийодгидроксихинолин или паромомицин |
При передозировке дийодгидроксихинолин может оказывать нейротоксическое действие |
|
Умеренный и тяжелый кишечный амебиаз (амебная дизентерия) |
Метронидазол + дилоксанид |
Паромомицин + дилоксанид |
Дилоксанид можно заменить дийодгидроксихинолином |
|
Внекишечный амебиаз |
Метронидазол + дилоксанид |
Хлорохин + дилоксанид |
Эффективны также эметина гидрохлорид и дегидроэметин, но из-за токсичности использовать их не рекомендуют |
|
Бабезиоз | |||
|
Babesia microti (США), Babesia divergens, Babesia bovis (Европа) |
Клиндамицин + хинина сульфат |
Специфическое лечение необходимо лишь при тяжелом течении и у больных со сниженным иммунитетом | |
|
Балантидиаз Balantidium coli |
Тетрациклин |
Дийодгидроксихинолин или метронидазол |
- |
|
Криптоспоридиоз | |||
|
Cryptosporidium spp. |
Специфического лечения не существует. Отчасти эффективны паромомицин + азитромицин | ||
|
Лейшманиозы | |||
|
Leishmania braziliensis и Leishmania mexicana Кожный лейшманиоз Нового Света и кожно-слизистый лейшманиоз |
Стибоглюконат натрия |
Амфотерицин В |
Липидные препараты амфотерицина В применяют, когда препараты сурьмы неэффективны или противопоказаны |
|
Leishmania donovani Висцеральный лейшманиоз |
Стибоглюконат натрия или амфотерицин В |
Пентамидин или милтефозин |
Липидные препараты амфотерицина В применяют, когда препараты сурьмы неэффективны или противопоказаны |
|
Leishmania tropica Кожный лейшманиоз |
Стибоглюконат натрия |
- |
Состояние можно облегчить с помощью тепловых процедур |
|
Лямблиоз | |||
|
Giardia lamblia |
Метронидазол |
Фуразолидон, или паромомицин", или тинидазол" |
Паромомицин можно применять у беременных |
|
Малярия | |||
|
Plasmodium falciparum Штаммы, чувствительные к хлорохину а) Профилактика б) Лечение |
Хлорохин Хлорохин |
- |
Ни одна из схем не дает полной гарантии от заражения тропической малярией |
|
Штаммы, устойчивые к хлорохину и другим препаратам а) Профилактика |
Мефлохин |
1) Доксициклин (иногда с хлорохином), или 2) хлорохин + самостоятельный прием сульфадокси-на/пириметамина однократно (при подозрении на малярию), или 3) прогуанил + хлорохин |
Препараты второго ряда назначают при устойчивости возбудителей или наличии противопоказаний к приему мефлохина. Выбор схемы зависит от местности и ряда других факторов (см. текст). Ни одна из схем не дает полной гарантии от заражения тропической малярией |
|
б) Лечение |
1) Хинидина глюконат в/в + сульфадоксин/пириметамин или пириметамин с сульфадиазином или хинидина глюконат в/в + тетрациклин или клиндамицин, или 2) мефлохин, или 3) артесунат с последующим назначением мефлохина, или 4) атоваквон'/прогуанил* |
Хинидина глюконат в сочетании с антагонистами фолиевой кислоты или тстрацнкликами — наиболее подходящая комбинация для лечения неиммунных больных тропической малярией, вызванной устойчивыми штаммами. Вместо хинидина можно назначить хинин. Выбор схемы зависит от устойчивости возбудителей в данной местности (табл. 40.2). Мефлохин выпускается только для приема внутрь (см. текст) | |
|
Plasmodium malariae Профилактика и лечение |
Хлорохин | ||
|
Plasmodium vivax, Plasmodium ovale Профилактика и лечение |
Хлорохин + примахин |
Примахин добавляют, чтобы добиться искоренения возбудителя и предотвратить рецидивы после возвращения из эндемического района | |
|
Токсоплазмоз | |||
|
Toxoplasma gondii |
Пириметамин + сульфадиазин |
Спирамицин |
- |
|
Трипаносомозы | |||
|
Болезнь Чагаса (Trypanosoma cruzi) |
Нифуртимокс |
Бензнидазол |
Оба препарата эффективны только при острой инфекции |
|
Сонная болезнь (Trypanosoma brucei gambiense, Trypanosoma brucei rhodesiense) | |||
|
а) Ранняя стадия (без поражения ЦНС) |
Сурамин в/в' + пентамидин в/м или Эфлорнитин*-* |
Пентамидин* |
Эта схема эффективна только при гамбийской форме сонной болезни. При родезийской форме пентамидин неэффективен, поэтому назначают монотерапию сур амином Эфлорнитин эффективен только при гамбийской форме сонной болезни. Лечение им на ранней стадии эффективно, но дорого |
|
б) Поздняя стадия (с поражением ЦНС) |
Меларсопрол Сурамин с последующим назначением меларсопрола' |
Эфлорнитин*-л |
Эфлорнитин эффективен только при гамбийской форме сонной болезни |
|
Трихомоноз | |||
|
Trichomonas vaginalis |
Метронидазол |
Тинидазол* |
- |
|
11. Гельминтозы | |||
|
А Нсматодозы | |||
|
Аикилостомидозы Necator amcricanus, Ancylostoma duodcnale |
Альбендазол или мебендазол |
Пирантел | |
|
Кожная форма синдрома larva migrans (личинки Ancylostoma braziliense — чаше всего) |
Тиабендазол |
- |
- |
|
Аскаридоз Ascaris lumbricoides (аскарида) |
Мебендазол или альбендазол9 |
Пирантел или пиперазин |
При смешанных гельмннтозах выбор препарата зависит от вида паразитов |
|
Дракункулез Dracunculus mcdinensls (ришта) |
Метронидазол* |
- |
Препарат лишь способствует извлечению паразита из-под кожи |
|
Кшшлляриоз Capillaria philippinensis |
Альбендазол* |
Мебендазол | |
|
Стронгнлоидоз Sirongyloides stercoral is (кишечная угрица) |
Ивермектин |
Тиабендазол или альбендазол |
Тяжелее всего протекает у больных с иммунодефицитами. Эффективность ивермектина при диссеминированном строигилоидозе не доказана |
|
Токсокароз Toxocara spp. Висцеральная форма синдрома larva migrans |
Диэтилкарбамазин* |
Альбендазол или мебендазол |
Эффективность этих препаратов не доказана |
|
Трихинеллез Тrichinella spiralis |
Альбендазол* |
Мебендазол* |
Действие на личинки в тканях остается под вопросом. При хронической инвазии могут помочь глюкокортикоиды |
|
Трихоцефалез Trichuris trichiura (власоглав) |
Мебендазол |
Альбендазол* или оксантел* |
- |
|
Филярнатозы Wuchercria bancrofti, Brugia malayi, Mansonella perstans |
Диэтилкарбамазин' + альбендазол или ивермектин + альбендазол |
Выбор препарата зависит от географического района (см. текст) | |
|
Loa 1оа |
Диэтилкарбамазинг |
Диэтилкарбамазин может вызвать тяжелую аллергическую реакцию, обусловленную гибелью микрофилярий (см. текст) | |
|
Onchocerca volvulus |
Ивермектин |
Диэтил карбамазинг |
Диэтилкарбамазин может вызвать тяжелую аллергическую реакцию, обусловленную гибелью микрофилярий (см. текст) |
|
Энтеробиоз Enterobius vermicularis (острицы) |
Пирантел |
Мебендазол* или альбендазол* |
- |
|
Б. Цестодозы | |||
|
Гименолепидоз Hymenolepis папа (карликовый цепень) |
Празиквантел* | ||
|
Дифиллоботриоз Diphyllobothrium latum (широкий лентец) |
Празиквантел* |
Никлозамид |
- |
|
Тениоз, тениаринхоз и цистицеркоз Тениаринхоз (Taenia saginata — бычий цепень) |
Празиквантел* |
Никлозамид |
- |
|
Тениоз (Taenia solium — свиной цепень) |
Празиквантел* |
Из-за опасности цистицеркоза никлозамид назначать не еле- j дует | |
|
Цистицеркоз головного мозга (Taenia solium — свиной цепень) |
Альбендазол* |
Празиквантел неэффективен (см. текст) | |
|
Эхинококкоз Эхинококкоз (Echinococcus granulosus) |
Альбендазол* |
Мебендазол* |
Рекомендуют хирургическое лечение |
|
Альвеококкоз (Echinococcus multilocularis) |
Альбендазол* |
Эффективность альбендазола . может быть невысока. Препарат рекомендуют назначать после хирургического вмешательства | |
|
В. Трематодозы | |||
|
Кишечные трематодозы | |||
|
Фасциолопсидоз (Fasciolopsis buski) |
Празиквантел* |
- |
- |
|
Гетерофиоз (Heterophyes heterophyes) |
Празиквантел* |
- |
- |
|
Метагонимоз (Metagonimus yokogawai) |
Празиквантел* |
- |
- |
|
Кровяные трематодозы (шистосомозы) | |||
|
Мочеполовой шистосомоз (Schistosoma haematobium) |
Празиквантел* |
Метрифонат |
- |
|
Японский шистосомоз (Schistosoma japonicum) |
Празиквантел* |
- |
- |
|
Кишечный шистосомоз (Schistosoma mansoni) |
Празиквантел* |
Оксамнихин |
- |
|
Меконгский шистосомоз (Schistosoma mekongi) |
Празиквантел* |
- |
- |
|
Легочные трематодозы (napaгонимоз) | |||
|
Paragonimiasis spp. |
Празиквантел* |
- | |
|
Paragonimiasis westermani |
Празиквантел* |
— | |
|
Paragonimiasis kellicotti |
Празиквантел* |
- |
- |
|
Печеночные трематодозы | |||
|
Клонорхоз (Clonorchis sinensis) |
Празиквантел |
- |
— |
|
Описторхоз (Opisthorchis felineus) |
Празиквантел |
- |
- |
|
Описторхоз (Opisthorchis vivcnini) |
Празиквантел |
- |
- |
|
Фасциолез (Fasciola hepatica] |
Битионол |
Триклабендазол |
Празиквантел неэффективен |
