Кетамин
Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману том 1.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.
Содержание
Кетамин
Химические свойства
Кетамин — арилциклогексиламин, по строению сходный с фенциклидином (рис. 14.1). Препарат представляет собой рацемическую смесь (хотя S-изомер активнее и имеет меньше побочных эффектов, чем R-изомер; White et al., 1982). Кетамин липофильнее тиопентала, но все же остается водорастворимым. Он выпускается в изотоническом растворе, содержащем 10, 50 и 100 мг/мл активного вещества и консервант (бензетония хлорид).
Фармакокинетика
Время наступления эффекта и продолжительность действия кетамина определяются теми же закономерностями, что и у других неингаляционных анестетиков. Кетамин в печени превращается в норкетамин, обладающий меньшим центральным действием. Норкетамин подвергается дальнейшим превращениям и выводится с желчью и мочой (Chang and Glazko, 1974). Кетамин имеет большой объем распределения и быстро выводится, поэтому при длительном введении продолжительность его действия не увеличивается столь существенно, как у тиопентала (рис. 14.3). Кетамин значительно меньше связывается с белками, чем другие неингаляционные анестетики (табл. 14.2).
Применение
Кетамин обладает уникальными свойствами, позволяющими использовать его в педиатрии, а также при склонности к артериальной гипотонии и бронхоспазму. Вместе с тем он может вызывать существенные побочные эффекты, что ограничивает его применение. Сон при введении кетамина наступает быстро и отличается от такового при использовании других анестетиков. Больные не чувствуют боли, не выполняют команды врача, развивается амнезия, но при этом глаза остаются открытыми, сохраняются непроизвольные движения в конечностях и, как правило, самостоятельное дыхание. Такое состояние называют диссоциированной анестезией. Вводят кетамин обычно в/в, реже в/м, внутрь или ректально. Доза для вводной анестезии составляет 0,5— 1,5 мг/кг в/в, А—6 мг/кг в/м и 8—10 мг/кг ректально (White et al., 1982). Скорость наступления эффекта при в/в введении такая же, как и у других неингаляционных анестетиков, но продолжительность действия однократной дозы больше (табл. 14.2). Для поддержания анестезии кетамин вводят путем постоянной инфузии со скоростью 25—100 мкг/кг/мин (Whiteetal., 1982). Инъекция кетамина безболезненна; возбуждение, как при введении метогекситала, не характерно, хотя за него иногда принимают непроизвольные движения в конечностях.
Побочные эффекты
ЦНС. Как уже говорилось, центральные эффекты кетамина несколько иные, чем у других неингаляционных анестетиков. Вызываемое кетамином состояние сходно с каталепсией; оно сопровождается нистагмом, расширением зрачков, слюно- и слезотечением, непроизвольными движениями конечностей и повышенным мышечным тонусом. Хотя кетамин и не вызывает классической общей анестезии, он обеспечивает амнезию и нечувствительность к боли. Глубокое обезболивание выгодно отличает кетамин от других неингаляционных анестетиков (White et al., 1982). В отличие от других неингаляционных анестетиков, кетамин повышает мозговой кровоток и внутричерепное давление, лишь незначительно влияя на обмен веществ в головном мозге (Gardneretal., 1971; Takeshita et al., 1972; Wyte etal., 1972). Последние эффекты можно уменьшить, назначая одновременно тиопентал или бензодиазепины, а также проводя ИВЛ с гипервентиляцией (Belopavlovic and Bucht-hal, 1982; Mayberg et al., 1995). Тем не менее кетамин относительно противопоказан при повышении внутричерепного давления и высоком риске ишемии головного мозга (тем более что другие неингаляционные анестетики снижают внутричерепное давление и обмен веществ в головном мозге). По некоторым данным, кетамин повышает внутриглазное давление, в связи с чем не исключено, что его лучше не использовать при открытых повреждениях глаз (Whitacre and Ellis, 1984). Данные о влиянии кетамина на эпилептическую активность противоречивы; он не провоцирует и не предотвращает припадки (Modica et al., 1990). Частое осложнение—делирий с галлюцинациями, яркими устрашающими сновидениями и иллюзиями — может быть очень неприятным для больного и существенно осложнять послеоперационный период (White et al., 1982). Делирий обычно развивается в течение первого часа после выхода из анестезии. У детей он встречается реже (Sussman, 1974). Бензодиазепины снижают риск делирия (Dundee and Lilbum, 1978).
Сердечно-сосудистая система. В отличие от других неингаляционных анестетиков, кетамин в дозе для вводной анестезии обычно повышает АД, ЧСС и сердечный выброс (Stanley et al., 1968). Препарат действует на сердечно-сосудистую систему опосредованно, по-видимому, за счет уменьшения обратного захвата катехоламинов в окончаниях центральных и периферических нейронов (White et al., 1982). Кетамин обладает прямым отрицательным инотропным и сосудорасширяющим действием, однако эти эффекты обычно перекрываются непрямым симпатомиметическим действием (Pagel et al., 1992). Таким образом, кетамин целесообразно применять при высоком риске артериальной гипотонии во время анестезии. Кетамин не обладает аритмогенным действием, однако увеличивает потребление миокардом кислорода, поэтому относительно противопоказан при риске ишемии миокарда (Reves et al., 1978).
Дыхательная система. Действие кетамина на дыхательную систему — основное преимущество его перед другими неингаляционными анестетиками. В дозе для вводной анестезии он вызывает небольшое и временное уменьшение МОД, однако угнетение дыхания менее выражено, чем у других анестетиков (White et al., 1982). Кетамин — сильный бронходилататор, что объясняется как непрямой симпатомиметической активностью, так и, возможно, прямым действием на бронхи (Hirshman et al., 1979; Wanna and Gergis, 1978). Таким образом, кетамин особенно показан при высоком риске бронхоспазма.
Заключение
Неингаляционные анестетики — самые распространенные лекарственные средства для вводной анестезии у взрослых. Жирорастворимость этих средств в сочетании с высоким кровотоком в головном и спинном мозге обеспечивает быстрое наступление эффекта и короткую продолжительность действия после однократного введения. Однако при многократных введениях или длительной инфузии эти препараты (особенно те из них, которые медленно элиминируются) накапливаются в жировой ткани, что удлиняет период восстановления после анестезии. Каждый анестетик характеризуется уникальными свойствами и побочными эффектами (табл. 14.3). Наиболее широко применяются тиопентал и пропофол. Тиопентал хорошо изучен и безопасен. Пропофол применяют при необходимости быстрого восстановления сознания. Этомидат обычно используют при высоком риске артериальной гипотонии или ишемии миокарда. Кетамин применяют при бронхиальной астме или у детей для кратковременного обезболивания.
