Антиаритмические средства
Содержание
Антиаритмические средства
Аритмии сердца характеризуются изменением нормальной частоты и/или регулярности сердечных сокращений, а также нарушением проведения импульсов, вызванными рассогласованием связи и последовательности в функционировании предсердий и желудочков. Причины развития аритмий множественны и могут быть результатом действия различных факторов, среди которых ишемические, воспалительные, дистрофические патологические процессы, токсические поражения, эндокринные, нейрогенные и психогенные нарушения.
В этой связи аритмии сердца можно рассматривать как синдром, который сопровождает различные нарушения жизнедеятельности. В основе развития аритмий лежат изменения ионных токов в клетках, что приводит к нарушению их электрической активности. Электрические импульсы возникают вследствие изменения проницаемости мембран клеток для различных ионов.
В зависимости от ведущего механизма формирования патологической активности миокарда механизм развития аритмий может быть следующим: аномальный автоматизм, триггерная активность, механизм повторного входа (re-entry) и нарушения проводимости. Все они отличаются не только ионным механизмом формирования аритмий, но и клиническими проявлениями, что позволяет определенным образом диагностировать их по ЭКГ, хотя для более точной диагностики механизма развития аритмии необходимо проведение электрофизиологического тестирования. Чаще всего для этих целей используют методику чрезпищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС), хотя возможна и непосредственная кардиальная стимуляция из полостей сердца.
Физическая нагрузка может быть одним из факторов, способствующих развитию аритмий сердца. Еше W. Raab и W. Gigee (1955) установили, что при стрессовых ситуациях и чрезмерных физических нагрузках миокард проявляет способность к быстрому накоплению катехоламинов. Их роль в механизмах аритмогенеза известна достаточно хорошо, именно с избыточной катехоламиновой стимуляцией миокарда связывают 30 % случаев развития внезапной аритмической смерти спортсменов на высоте физической нагрузки.
Среди других причин развития фатальных аритмий, вызванных кардиальными причинами, наиболее частой является гипертрофическая кардиопатия ("спортивное сердце"). Статистика последних десятилетий свидетельствует, что среди погибших от внезапной коронарной смерти спортсменов 70 % — это мужчины, 52 % — белые и 44 % — темнокожие. Большинство умерших были баскетболистами и футболистами, и эти случаи составили вместе более 60 % всех внезапных смертей. В 68 % случаях смерть наступила во время или сразу после тренировочного сезона и в 32 %— во время спортивных соревнований. В 63 % случаях смерть произошла во временном интервале между 15.00 и 21.00 ч (рис. 2.2).
Вследствие таких случаев из жизни ушли баскетболист Александр Белов, фигурист Сергей Гриньков, хоккеист Роман Ляшенко, футболисты Бруно Пеццай, Марк-Вифьен Фоэ, Миклош Фехер, Шалва Апхазава и многие другие.
По данным амбулаторного холтеровского мониторирования ЭКГ, внезапная смерть, как правило, обусловлена фибрилляцией желудочков и трансформирующимися в нее желудочковыми аритмиями (примерно 80 % случаев) и реже — брадиаритмиями, переходящими в асистолию сердца. Редким механизмом внезапной остановки кровообращения бывает электромеханическая диссоциация сердца. Важным механизмом формирования аритмий у спортсменов является циркуляция импульса по дополнительным путям проведения.
В 1928 г. доктор R. White наблюдал молодого спортсмена по поводу необъяснимой пароксизмальной мерцательной аритмии. Отклонениями от нормы, обнаруженными при ЭКГ, явились только короткий интервал PR (всего 100 мс) и аномальная форма комплексов QRS, напоминающих картину гемиблокады сердца. Поскольку спортивные перегрузки временами провоцировали тахикардию, пациента попросили пробежать вверх и вниз 4 лестничных пролета. Вопреки ожиданиям, его ЭКГ-показатели нормализовались; длительность интервала PR составила 160 мс, форма комплексов QRS при частоте сердцебиения 120 в 1 мин была нормальной. Но после отдыха ЭКГ опять стала аномальной, а после инъекции атропина вновь вернулась к норме.
Открытие дополнительного атриовентрикулярного (АВ) мышечного пучка, известного в анатомии как пучок Кента, стало предпосылкой для выдвижения M.Hoizmaim и D.Scherf в 1932 г., а С. Wolferth и F. Wood — годом позже гипотезы о существовании аномальных дополнительных путей проведения между предсердиями и желудочками наряду с АВ-узлом.
Справедливость гипотезы была доказана спустя 10 лет F. Wood и соавт. (1942), которым удалось выделить правосторонний пучок Кента в сердце молодого человека, умершего в результате тахикардии и имевшего при жизни ЭКГ-признаки синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта (ВПУ).
В 1938 г. появилось сообщение A. Clerk, R. Levi, С. Critesco (КЛК) о пациентах, у которых на ЭКГ при синусовом ритме отмечались изменения в виде короткого интервала PR (< 0,12 с) при нормальном, неизмененном желудочковом комплексе QRS. У них не было других патологических изменений сердца, и вне приступов аритмии они были практически здоровы (рис. 2.3).
Позднее, в 1952 г., в журнале "Circulation" В. Lown, V. Genong и S. Levine также писали о синдроме короткого интервала PR при нормальном QRS и пароксизмальной быстрой деятельности сердца. Это — первое сообщение о внезапной смерти двух молодых людей, страдавших при жизни рецидивирующими приступами мерцательной аритмии; при синусовом ритме у них наблюдался короткий интервал PR.
Понятно, что данная проблема требует всестороннего изучения и своевременной профилактики этого явления на этапах подготовки спортсменов. Коррекция указанных состояний возможна путем применения противоаритмических средств.
Они относятся к разным классам химических соединений и принадлежат к различным фармакологическим группам. Противоаритмическими (антиаритмические средства) препаратами называются лекарственные препараты, предупреждающие возникновение аритмий или купирующие их.
Принцип блокады ионных каналов при лечении аритмий был положен в основу классификации антиаритмических средств, предложенной V. Williams и модифицированной D. Harrison et al. (1979), в которой главными антиаритмическими препаратами признаются блокаторы Na+-, Са2+- и К*-каналов, а из модуляторов функции рецепторного аппарата сердца в классификацию введены бета-адреноблокаторы.
Классификация
I. Мембраностабилизаторы.
IA. Хинидин, новокаинамид, этмозин, аймалин, дизопирамид (ритмилен).
IB. Местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин.
IC. Этацизин, пропафенон, флекаинид (тамбокор), энкаинид, лоркаинид.
II. бета-Адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол и др).
III. Препараты, замедляющие реполяризаиию (амиодарон, соталол).
IV. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция) — верапамил, галопамил, дилтиазем.
В последнее время выделяют класс V— брадикардитические антиаритмические средства, к которому относят препараты, избирательно блокирующие кальциевые каналы пейсмекерных клеткок синусового и атриовентрикулярного узлов — брадизол, ивабрадин, затебрадин.
Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по влиянию на эти процессы. Препараты класса I (мембраностабилизаторы) подгруппы IA и 1С (в большей степени) в основном подавляют транспорт ионов натрия через "медленные" натриевые каналы клеточных мембран. Препараты подгруппы IB незначительно влияют на ток натрия, увеличивая проницаемость мембран для ионов калия.
Антиаритмические средства класса IA со средней активностью (хинидина сульфат, этмозин, новокаинамид и др.) блокируют натриевые каналы во время деполяризации, калиевые и кальциевые — во время реполяризации, снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, замедляют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье и восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.
Препараты класса IB (лидокаин, мексилетин, дифенин и др.) обладают минимальным влиянием на натриевые каналы, они ускоряют процесс реполяризации.
Средства, относящиеся к классу 1С (этацизин, флекаинид, энкаинид, пропафенон) блокируют натриевые каналы, связываясь с ними во время деполяризации, в отличие от препаратов IA и IB класов. Именно это свойство определяет их очень высокую антиаритмическую активность, поскольку они способствуют изменению крутизны нарастания деполяризации, а также и удлинению реполяризации и прекращению рециркуляции импульса. Однако за счет того, что они изменяют реполяризацию клеток, эти средства способны усугублять нарушения проводимости и тем самым вызывать новые виды аритмий. Именно у препаратов класса 1С самый высокий проаритмический потенциал (15—20 %).
Препараты, обладающие свойствами бета-адреноблокаторов, уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, имеющих определенное значение в патогенезе аритмий. В механизме их антиаритмического действия играет роль подавление под их влиянием активации аденилатциклазы клеточных мембран и уменьшение образования цАМФ, способствующего передаче эффектов катехоламинов. Средства этой" группы уменьшают трансмембранный перенос ионов натрия, увеличивают перенос ионов калия, уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, практически не влияя на скорость проведения возбуждения. Большинство бета-адреноблокаторов замедляют синусовый ритм, атриовентрикулярную проводимость, оказывают отрицательное инотропное и хронотропное действие. По избирательности влияния на бета1- и бета-адренорецепторы их подразделяют на селективные и неселективные. Основным представителем неселективных Р-блокаторов является пропранолол, оказывающий системное влияние на рецепторы сосудов, бронхов, желудочно-кишечного тракта, эндокринных органов.
Селективные блокаторы (метопролол, карведилол, бисопролол, бетаксолол, небиволол и др.) действуют в основном на рецепторы сердца, в меньшей степени влияют на функцию бронхов, ЖКТ, сосуды. Ряд p-блокаторов обладает внутренней симпатомиметической активностью, проявляя свойства антагониста-агониста рецепторов (надолол, пиндолол, ацебуталол). Это свойство может быть полезным для пациентов с брадиаритмиями.
Препараты, относящиеся к классу III (амиодарон, d-соталол, орнид, нибентан, кардиоциклид, ибутилид, дофетилид) преимущественно блокируют калиевые токи во 2-й и 3-й фазах потенциала действия, тем самым удлиняя его, что способствует прекращению рециркуляции импульса. Основной представитель антиаритмических средств класса III амиодарон блокирует преимущественно калиевые каналы, увеличивает продолжительность потенциала действия, замедляет проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала Q-T и не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда. Амиодарон имеет широкий спектр антиаритмического действия и является активным антиангинальным препаратом.
Препараты класса ГУ (верапамил, галопамил, дилтиазем) ингибируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда через потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа, что способствует снижению автоматизма эктопических очагов и влияет на повторный вход возбуждения. При этом происходит угнетение проводимости, увеличивается эффективный рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Все препараты обладают выраженной отрицательной хронотропной и инотропной активностью, что ограничивает их применение в качестве антиаритмических препаратов у спортсменов, склонных к брадиаритмиям.
Антиаритмическими свойствами характеризуются также сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, целанид, ланатозид), препараты калия (калия хлорид, аспаркам), магния (магниевая соль оротовой кислоты, магнефорте, магне В6), метаболитные препараты (ритмокор, АТФ-ЛОНГ, рибоксин, поляризующая смесь, калия оротат, препарат креатинфосфата неотон, хелатные соединения креатинфосфата для сублингвального применения — реатон и др.), растительные препараты (экстракт боярышника, настойка пустырника).
Следует заметить, что ни один препарат не обладает направленным действием на ионные токи. В этой связи в 1991 г. была предпринята попытка создания классификации антиаритмических препаратов, получившая название "Сицилианского гамбита", где каждому препарату было выделено свое место и описаны основные точки приложения действия (табл. 2.3).
Особую проблему среди аритмий сердца представляют брадиаритмии. Чаше всего они являются проявлением дисфункции синусового узла.
Средства, применяемые для коррекции брадикардий, подразделяют следующим образом.
1. М-холиноблокаторы, или группа атропина (атропина сульфат, настойка и сухой экстракт красавки, капли Зеленина).
2. Адреномиметические средства (адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат, орци-преналина сульфат).
Следует учитывать, что действие антаритмических препаратов может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект. Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40—60 %, исключением является амиодарон, эффективность которого достигает 70—80 % даже при отсутствии эффекта от других ААП. Вероятность аритмогенного эффекта в среднем составляет около 10 %, а у препаратов класса 1С достигает 20 % и более. При этом этот эффект может проявляться в виде опасных для жизни аритмий. При тяжелых желудочковых аритмиях у пациентов с выраженным органическим поражением сердца вероятность аритмогенного действия может превышать вероятность антиаритмического эффекта.
Известно, что проаритмические эффекты ААП встречаются примерно в 6—16 % случаев (табл. 2.4, 2.5).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что наиболее часто вызывают проаритмические эффекты ААП подклассов IA и 1С. В этой связи при применении антиаритмических препаратов следует учитывать соотношение "риск-польза".
Наиболее безопасными антиаритмиками следует считать (3-адреноблокаторы и амиодарон. Однако при подготовке спортсменов следует помнить, что (3-адреноблокаторы запрещены WADA. Кроме того, снижая активность симпатоадреналовой системы, они могут серьезно ограничивать физическую работоспособность.
Таким образом, в подготовке спортсменов, имеющих риск кардиоваскуляриых эксцессов, следует применять препараты, улучшающие метаболическое обеспечение миокарда и оказывающие за счет этого антиаритмическое действие.
Препаратами выбора на начальном этапе терапии следует считать средства, влияющие на ионный гомеостаз миоцитов. В этой связи рекомендуется использовать поляризующую смесь, аспарагинаты магния и калия, триметазидин, карнитин, милдронат, ритмокор.
Ритмокор можно применять в качестве недифференцированной терапии нарушений сердечного ритма. Помимо выраженного антиаритмического эффекта препарат обладает способностью увеличивать максимальное потребление кислорода, способствуя адаптации кардиореспираторной системы к физическим нагрузкам, проявляет эргогенные свойства, не влияет на гемодинамические показатели, способствует уменьшению выраженности клинических проявлений "спортивного сердца". В механизме действия препарата значительную роль играет стимуляция энергетических ресурсов организма посредством активации пентозного пути окисления глюкозы без блокады окисления жиров, что отличает его действие от действия триметазидина и милдроната. Важным свойством препарата является его выраженная антиоксидантная способность, связанная как с прямым антиоксидантным действием, так и со стимулирующим влиянием на ферменты антиоксидантной защиты. Взаимодействуя с фосфолипидными компонентами мембран, он способствует их нормальному функционированию, что одновременно приводит к поддержанию электрической стабильности клеток.
Милдронат может применяться у спортсменов, склонных к брадикардии, поскольку обладает способностью увеличивать частоту сердечных сокращений. Этот эффект выражен при внутривенном введении и, по-видимому, носит рефлекторный характер. Однако длительное применение препарата ухудшает стабильность мышечно-связочного аппарата, что ограничивает его использование в практике спортивной медицины.
Характеристика основных представителей антиаритмических препаратов
Родоначальником препаратов I класса является хинидина сульфат — изомер хинина.
Фармакокинетика. Хинилина сульфат применяют внутрь, он почти полностью всасывается в тонкой кишке, метаболизируется в печени, экскретируется почками. Максимальный эффект развивается через 1—3 ч после приема препарата, продолжается 4—6 ч.
Фармакодинамика. Препарат угнетает все функции сердца: уменьшает скорость ионного потока для натрия и кальция, возбудимость миокарда, удлиняет рефрактерный период, тормозит проведение импульсов по пучку Гиса, урежает частоту сердечных сокращений. В больших дозах может ослабить сократительную функцию миокарда, нарушить проводимость, вызвать блокаду сердца. Действие его связано с торможением окислительных процессов в сердце. Хинидин оказывает местноанестезирующее (мембраностабилизирующее) действие и вызывает расширение периферических сосудов. Блокирует передачу возбуждения в окончаниях волокон блуждающего нерва, в сердце, обладает М-холиноблокируюшей активностью. Хинидин оказывает выраженное антиаритмическое действие, расширяет периферические сосуды.
Показания к применению: для купирования приступов и, особенно, для профилактики рецидивов мерцательной аритмии, а также при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, экстрасистолии, желудочковой тахикардии.
Побочные эффекты: при передозировке хинидина и индивидуальной повышенной чувствительности могут наблюдаться угнетение сердечной деятельности, трепетание предсердий с желудочковой тахикардией. Возможны также снижение артериального давления, ото- и миелотоксические эффекты, тошнота, рвота, понос, диплопия, аллергические кожные реакции. При длительном лечении мерцательной аритмии могут возникнуть тромбоэмболические осложнения, поэтому рекомендуется одновременно назначать антикоагулянты. При использовании хинидина необходимо тщательно следить за состоянием больного, повторно проводить электрокардиографические исследования. Возникновение выраженной брадикардии, появление и нарастание признаков сердечной недостаточности требуют отмены препарата.
Хинидин применяется только в условиях стационара.
Новокаинамид по химическому строению и фармакологическим свойствам имеет сходство с новокаином и оказывает местноанестезирующее действие.
Фармакокинетика. Из пищеварительного тракта новокаинамид всасывается быстрее хинидина, превращается в печени у быстрых и медленных ацилляторов с различной скоростью, выводится почками.
Самой важной фармакологической особенностью препарата является его свойство понижать автоматизм, возбудимость и проводимость сердечной мышцы и подавлять образование импульсов в эктопических очагах автоматизма, в этом отношении он близок к хинидину. Обладает M-холиноблокирующим и ганглиоблокирующим действием, гипотензивным эффектом, особенно при парентеральном введении. Препарат меньше, чем хинидин, способен ухудшать сократительную активность миокарда.
Показания к применению: пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, операции на сердце и крупных сосудах.
Для купирования пароксизмальной тахикардии препарат вводят в вену капельно, при этом необходимо постоянно следить за пульсом, артериальным давлением, электрокардиографическими изменениями.
Побочные эффекты: при быстром введении возможно развитие коллапса, внутрисердечной блокады, асистолии. Помимо коллаптоидной реакции (при внутривенном введении), могут возникать (при всех способах введения) общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, возбуждение, бессонница, горечь во рту, боли в области суставов. При длительном применении может развиваться волчаночноподобный синдром.
Дизопирамид (ритмилен) обладает хорошей биодоступностью, хинидиноподобными свойствами, может увеличивать симпатическую активность, что уменьшает влияние на проводимость. Препарат применяется в основном при желудочковых аритмиях.
Лидокаин, наряду с местноанестезирующей активностью, характеризуется выраженными антиаритмическими свойствами. В качестве антиаритмического средства его применяют для лечения и профилактики моно- и политопной желудочковой экстрасистолии и тахикардии различного генеза, в том числе при остром инфаркте миокарда для купирования фибрилляции желудочков.
Механизм антиаритмического действия препарата обусловлен стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда. Лидокаин меньше, чем препараты подклассов IA и 1С блокирует медленный ток ионов натрия в клетках миокарда, может облегчать ток калия и в связи с этим способствует меньшему подавлению автоматизма эктопических очагов импульсообразования. При этом функция проводимости не угнетается. Лидокаин способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. Незначительно влияет на гемодинамику.
Побочные эффекты: обычно хорошо переносится, однако при быстром внутривенном введении может произойти резкое снижение артериального давления и развиться коллапс. При системном применении препарата могут появиться головная боль, головокружение, сонливость, шум в ушах, онемение языка, нарушение зрения, тремор, судороги, брадикардия, тяжелые нарушения функции печени.
Лидокаину по антиаритмическому действию уступают тримекаин и пиромекаин.
Дифенин применяют при аритмиях, вызванных дигиталисной интоксикацией с нарушением проводимости в атриовентрикулярном узле.
Мексилетин (мекситил) по фармакологическим свойствам подобен лидокаину, однако является стойким соединением и показан для внутривенного применения при желудочковой экстрасистолии.
Этацизин — производное фенотиазина, обладает выраженным антиаритмическим действием, блокирует натриевые и кальциевые каналы, угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье. Мало влияет на автоматизм. Артериальное давление незначительно повышает.
Показания к применению: желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии, пароксизмальная тахикардия, пароксизмы мерцательной аритмии, возникающие при ишемической болезни сердца. Назначают также при инфаркте миокарда, осложненном нарушениями сердечного ритма.
Побочные эффекты: при приеме внутрь возможны тошнота, головокружение, нарушение аккомодации, при внутривенном введении — шум в ушах, "онемение" разных частей тела, "сетка" перед глазами.
Этмозин и этацизин обладают свойствами препаратов подлассов IA и 1С, в меньшей степени — IB.
Пропафенон — производное пропиофенона, относящееся к подклассу 1С, обладает мембра-ностабилизирующим, (3-адреноблокирующим эффектами, слабо блокирует медленные кальциевые каналы, замедляет реполяризацию. Оказывает антиаритмическое действие, угнетает автоматизм синоатриального узла и эктопических очагов.
Препарат увеличивает эффективный рефрактерный период в предсердиях, атриовентрикулярном узле, в желудочках, пучке Гиса, волокнах Пуркинье. Может оказать отрицательное ино-тропное воздействие на миокард, снизить систолический индекс, увеличить давление в правом предсердии, легочной артерии, давление заклинивания в легочных капиллярах, системное сосудистое сопротивление.
Показания к применению: эффективен при различных нарушениях сердечного ритма, применяется для устранения и профилактики пароксизмальных форм мерцания и трепетания предсердий, всех форм наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.
Побочные эффекты: анорексия, чувство переполнения желудка, тошнота, рвота, горький вкус, онемение в ротовой полости, снижение остроты зрения, головная боль, брадикардия, усиление симптомов сердечной недостаточности, грануло-цитопения, тромбоцитопения.
Антиаритмическими свойствами обладает алкалоид раувольфии — аймалин (гилуритмал), так как понижает возбудимость миокарда, удлиняет эффективный рефрактерный период, тормозит атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость, угнетает автоматизм синусового узла, подавляет импульсообразование в эктопических очагах возбуждения. Препарат незначительно понижает артериальное давление, расширяет коронарные сосуды.
Показания к применению: нарушения ритма, связанные с интоксикацией препаратами наперстянки. Аймалин способен купировать приступы мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии.
Побочные эффекты: обычно хорошо переносится, лишь у отдельных больных отмечаются гипотензия, обшая слабость, тошнота, рвота, а при внутривенном введении — ощущение жара, проаритмические эффекты (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).
В настоящее время выпускают более активный препарат — неогилуритмал.
Флекаинид (тамбокор) минимально вооздействует на синусовый узел, замедляет атриовентрикулярное проведение, ускоряет проведение возбуждения в системе волокон пучка Гиса, Пуркинье и миокарда желудочков, увеличивает эффективный рефрактерный период в миокарде желудочков. Препарат обладает слабым или умеренно выраженным инотропным эффектом и местноанестезирующей активностью.
Показания к применению: для предупреждения пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальных фибрилляций предсердий, купирования желудочковых аритмий.
Антиаритмическое действие бета-адреноблокаторов (анаприлин, окспренолол, атенолол, метопролол) связано с устранением влияния адренергической иннервации, подавлением активности синусового узла и эктопических очагов возбуждения, угнетением автоматизма, проводимости, возбудимости, сократимости, увеличением эффективного рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла.
К антиаритмическим средствам, пролонгирующим реполяризацию, увеличивающим продолжительность потенциала действия, блокирующим калиевые каналы, относят амиодарон, соталол.
Амиодарон (кордарон, седакорон) в настоящее время широко используют в качестве высокоэффективного антиаритмического и антиангинального препарата.
Фармакокинетика. При приеме внутрь амиодарон медленно всасывается, в крови обнаруживается через 0,5—4 ч, максимальная концентрация в крови наблюдается через 5—6 ч. Выводится из организма крайне медленно. Лечебный эффект наступает через несколько дней после начала приема и достигает максимума через 2—4 нед.
Фармакодинамика. Данное антиармимическое средство блокирует в большей мере калиевые, меньше натриевые и кальциевые каналы, бета-, частично а-адренорецепторы и рецепторы глюкагона. В отличие от препаратов, полностью блокирующих бета-адренорецепторы, амиодарон практически не оказывает отрицательного инотропного действия. Проявляет выраженное влияние на электрофизиологические процессы в миокарде. Он существенно удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов и таким образом увеличивает эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, пучка Гиса и волокон Пуркинье. Амиодарон тормозит медленную (диастоличсскую) деполяризацию мембраны клеток синусового узла и непосредственно влияет на автоматизм сердца. Антиангинальное действие связано с уменьшением потребности в кислороде и увеличением его доставки к миокарду.
Показания к применению: как антиаритмическое средство амиодарон широко применяется при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, синусовой тахикардии, трепетании предсердий, желудочковой экстрасистолии. Назначают также при лечении стенокардии для купирования болевого синдрома. В связи с отсутствием отрицательного инотропного действия его можно использовать при застойной сердечной недостаточности. Для купирования острых нарушений ритма препарат вводят внутривенно капельно.
Побочные эффекты: тошнота, ощущение тяжести в желудке, анорексия, запор, металлический вкус во рту, аллергические высыпания, редко — мышечная слабость, тремор. Амиодарон усиливает брадикардическое действие р-адреноблокаторов и антагонистов кальция, стимулирует отложение липофусцина в эпителии роговицы и появление цветных ореолов. Следует учитывать, что в молекуле амиодарона содержится 37 % йода, в связи с чем возможно влияние препарата на метаболизм гормонов щитовидной железы с развитием явлений гипо- или гипертиреоза. Могут также появиться кашель, одышка, фотосенсибилизация.
Соталол (соталекс) представляет собой рацемическое соединение, в котором левовращающий изомер обладает бета-адреноблокирующей активностью. Препарат удлиняет продолжительность потенциала действия без временного снижения проводимости; абсолютный рефрактерный период при этом удлиняется. Препарат применяют при суправентрикулярных аритмиях, желудочковой тахикардии.
Антагонисты кальция (верапамил, галопа мил, дилтиазем) угнетают синоатриальный автоматизм, замедляют реполяризацию в атриовентрикулярном узле, уменьшают эффективный рефрактерный период в синусовом и атриовентрикулярном узлах.
При аритмиях различного происхождения в качестве антиаритмических средств используют также калия хлорид, панангин (аспаркам, ритмокор), препараты магния.
Калия хлорид принимают в виде 10 %-го водного раствора после еды. Соли калия легко всасываются при приеме внутрь и относительно быстро выводятся почками. При тяжелых интоксикациях препаратами наперстянки раствор калия хлорида вводят внутривенно капельно; 4 %-й раствор готовят в соотношении 1:10 в 5 %-м растворе глюкозы и осторожно вводят, чтобы не вызвать гиперкалиемию, основным признаком которой являются парестезии.
Препараты магния (магния сульфат, магния оротат, магне-форте, магне В6) в основном применяют при интоксикации сердечными гликозидами. Они являются средствами, оказывающими профилактическое действие при риске развития "пируэт"-тахикардии. Внутривенное введение сульфата магния показано для купирования "пируэт"-тахикардии, угрожающей жизни.
Панангин (аспаркам) содержит калия аспарагинат и магния аспарагинат. Применяют при аритмиях, обусловленных гипокалиемией, гипо-магниемией. Препарат является переносчиком ионов калия и магния и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство, а также сохранению энергетических ресурсов клетки. Панангин показан при нарушениях ритма, связанных с интоксикацией препаратами наперстянки, при пароксизмах мерцания предсердий. При нарушениях ритма в сочетании с атриовентрику-лярной блокадой применять панангин не рекомендуется. Назначают внутрь по 1—2 драже 3 раза в день после еды.
Для купирования приступов аритмий раствор панангина вводят внутривенно медленно. Из побочных явлений препарат может вызывать тошноту, головокружение; противопоказан при острой и хронической недостаточности почек и гиперкалиемии.
Ритмокор содержит глюконовую кислоту в виде магниевой и калиевой солей. Глюконовая кислота является модулятором реакций пентозного шунта окисления глюкозы. Пентозофосфатный шунт обеспечивает возможность взаимопревращений гексоз и пентоз. Пентозы, образующиеся в реакциях шунта, являются субстратом для синтеза нуклеиновых кислот, обеспечивающих восстановительные процессы. Заслуживает особого внимания установленный Н. Laborit еще в 1963 г. факт энергообеспечения реакциями пентозофосфат-ного пути мембранного калий-натриевого насоса, что приводит к гиперполяризации мембраны и удлинению реполяризации за счет пролонгации калиевого тока через потенциал-зависимые К+-каналы. Наличие в препарате магния и калия усиливает действие препарата на натрий-калиевую-АТФазу.
Ритмокор применяют в виде внутривенных инъекций 10 %-го раствора или внутрь по 1 капсуле 3 раза в сутки.
Аденозин (АТФ-ЛОНГ, АТФ) при внутривенном введении оказывает отрицательное хроно- и дромотропное действие, замедляет проведение возбуждения в атриовентрикулярнорм узле, волокнах Пуркинье, блокирует кальциевые каналы, увеличивает проницаемость мембран для ионов калия. Препарат применяют при пароксизмаль-ной суправентрикулярной тахикардии. Экстракт боярышника (кардиоплант, кардиотон, кратал) содержит сумму флавоноидов этого растения и алкалоид витексин, оказывающий гликозидоподобное действие.
Фармакодинамика. Экстракт боярышника проявляет антиаритмическое действие в отношении предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца, обусловленных различными механизмами.
Показания к применению: синусовая тахикардия, желудочковая и наджелудочковая экстраси-столия.
Побочных эффектов обычно не отмечается.
Формы выпуска препаратов
- Chinidinum — таблетки по 0,1 и 0,2 г
- Chinidin-durulex — таблетки
- Novocainamidum — таблетки по 0,25 г; ампулы по 5 мл 10 %-го раствора
- Disopyramide — капсулы по 0,1 г; ампулы по 5 мл 1 %-го раствора
- Mexiletine — капсулы по 0,05 и 0,2 г; капсулы-депо по 0,36 г; ампулы по 10 мл 2,5 %-го раствора
- Propafenone — таблетки по 0,13 и 0,3 г; ампулы по 10 мл 0,35 %-го раствора
- Aethmozinum —- таблетки по 0,025 и 0,1 г; ампулы по 2 мл 2,5 %-го раствора
- Aethacizinum — таблетки по 0,05 и 0,1 г; ампулы по 2 мл 2,5 %-го раствора
- Aimalinum — таблетки по 0,05 г; ампулы по 2 мл 2,5 %-го раствора
- Amiodarone — таблетки по 0,2 г; ампулы по 3 мл 5 %-го раствора
- Nibentanum — ампулы по 2 мл 1 %-го раствора
- Sotalol — таблетки по 0,08 и 0,16 г; ампулы по 4 мл 1 %-го раствора
- Omidum — ампулы по 1 мл 5 %-го раствора
