Нестабильность голеностопного сустава
Содержание
Нестабильность голеностопного сустава
Растяжения латеральных связок голеностопного сустава обычно возникают во время ходьбы или приземления после прыжка, если стопа в момент контакта с опорой подвергается супинации и внутренней ротации при одновременной наружной ротации голени. Если растяжение превышает предел прочности связки, происходит повреждение. Вероятность травмы возрастает при дополнительном подошвенном сгибании стопы.
Обычно страдает передняя таранно-малоберцовая связка, а вслед за ней и пяточно-малоберцовая связка. После разрыва передней таранно-малоберцовой связки резко возрастает подвижность голеностопного сустава в горизонтальной плоскости (внутренняя ротация), что способствует повреждению остальных связок. Этот фактор — так называемую ротационную нестабильность голеностопного сустава — часто упускают при осмотре больного. Повреждению латеральных связок нередко сопутствует повреждение капсулы голеностопного сустава и связок подтаранного сустава (для последних частота повреждений достигает 80%).
Причиной растяжения латеральных связок может быть чрезмерная подвижность в подтаранном суставе. Облегченная супинация может, таким образом, вызвать подворачивание и внутреннюю ротацию задней половины стопы при движениях по типу замкнутой кинематической цепи и привести к повреждению латеральных связок. У людей с ригидной супинированной стопой будут, вероятно, пяточно-варусная косолапость и латеральное отклонение оси ротации в подтаранном суставе, что предрасполагает к повреждению латеральных связок.
Могут ли малоберцовые мышцы при быстрой супинации стопы защитить латеральные связки от повреждения? Малоберцовые мышцы начинают сокращаться еше до того, как стопа коснется опоры при спуске по лестнице или приземлении после прыжка. В результате предварительной готовности этой и других групп мышц сухожилия приобретают жесткость до контакта стопы с поверхностью и позволяют предотвратить непредвиденную супинацию заднего отдела стопы.
К первичной травме связок предрасполагают О-образное искривление ног, небольшой подвывих стопы, нарушение позы, снижение проприоцептивной чувствительности, преобладание пронации над супинацией и подошвенного сгибания над тыльным. Дальнейшие исследования по профилактике должны учитывать эти факторы риска.
Клиническая картина
Анамнез и жалобы
В основном имеет место супинационное повреждение, которое может сопровождаться треском или щелчком. Сустав при этом отекает и становится болезненным, появляется боль при стоянии и движениях.
Физикальное исследование
Необходимо определить объем поражения: повреждены одна или несколько связок, повреждены ли сухожилия, кость, нервы. Врач должен последовательно пропальпировать переднюю таранно-малоберцовую, пяточно-малоберцовую и заднюю таранно-малоберцовую связки, область межберцового синдесмоза, медиальную (дельтовидную) связку и медиальную лодыжку. Следует определить, болезненно ли прикосновение к латеральной лодыжке у ее заднего края, пропальпировать сухожилия малоберцовых мышц и основание V плюсневой кости. При повреждении передней таранно-малоберцовой связки будет положительным симптом переднего выдвижного ящика, но возможность оценить его в острый период зависит от выраженности боли. При проведении теста больной сидит, свесив ноги. Врач, удерживая пятку больного, слегка сгибает его стопу к подошве, после чего одной рукой смещает пятку вперед, а болыиеберцовую кость назад. Для сравнения тест повторяют на здоровой ноге. Если имеются отличия, симптом считают положительным. Различить повреждения передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок позволяет супинационный тест: врач поворачивает внутрь стопу сначала травмированной, а затем здоровой ноги. Супинация при подошвенном сгибании позволяет оценить состояние передней таранно- малоберцовой связки, при тыльном сгибании — пяточно-малоберцовой связки.
Для оценки состояния межберцового синдесмоза выполняют следующие пробы: сдавливание голени выше голеностопного сустава и наружную ротацию голени. Появление боли в нижнем отделе синдесмоза следует расценивать как признак повреждения, во всяком случае, пока не удастся доказать обратное.
Лучевая диагностика
Рентгенография позволяет исключить перелом малоберцовой кости, переднего отдела пяточной кости, латерального или заднего отростка таранной кости, переломы поперечного сустава предплюсны, остеохондропатию блока таранной кости, расхождение костей голени (так называемое высокое растяжение, указывающее на повреждение синдесмоза). Повреждение связок и ушиб можно подтвердить с помощью МРТ.
Лечение
Консервативное лечение
Начальное лечение включает покой, холод, тугое бинтование и приподнятое положение ноги. Дополнительно уменьшить боль и отек помогают электростимуляция и электрофорез. В отсутствие переломов и повреждения синдесмоза реабилитацию начинают сразу после стихания боли. Она направлена на восстановление объема движений, силы и проприоцептивной чувствительности. Если удалось преодолеть этот этап без боли, приступают к третьему этапу — восстановлению специальных навыков, таких как бег, прыжки, быстрая смена направления движения. С целью профилактики повторных повреждений следует носить ортез для голеностопного сустава на шнуровке.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано при повторных травмах, длительной боли, стойкой отечности или нестабильности голеностопного сустава.
Описано множество методик для восстановления передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок. В настоящее время преимущественно используется методика Брострома в модификации Гулда, дающая прекрасные результаты у профессиональных спортсменов и танцоров. Согласно этой методике восстановленные переднюю таранно-малоберцовую и пяточно-малоберцовую связки укрепляют при помощи удерживателя разгибателей, который укладывают поверх связок. В отличие от прочих реконструктивных операций этот метод не требует использования других сухожилий для укрепления сустава. После операции примерно на 6 нед надевают ортез или накладывают гипсовый сапожок, а затем приступают к восстановлению объема движений и обычной реабилитации.
