Лечение анафилактического шока
Средства, препятствующие освобождению медиаторов анафилактической реакции
Прежде всего, для лечения анафилактического шока используются бета2-Адреномиметики (сальбутамол, фенотерол и др.) активируют аденилатциклазу, увеличивая этим в тучных клетках и базофилах содержание цАМФ, который препятствует раскрытию кальциевых каналов и освобождению Са2+ из внутриклеточных депо. Этим они ограничивают повышение концентрации свободного Са2+ в цитоплазме клеток и развитие последующих явлений. При бронхиальном спазме, который практически всегда возникает во время анафилактического шока имеет значение их способность устранять уже возникший спазм гладких мышц бронхов, также в связи с повышением содержания в них цАМФ.
К сожалению, при развитии тахифилаксии к бета-адреномиметикам снижается их эффективность, приходится увеличивать дозу и частоту применения препаратов, что может вызвать тяжелые нежелательные последствия; особенно опасны нарушения деятельности сердца.
Метилксантины (теофиллин и его препарат эуфиллин) также предупреждают высвобождение медиаторов гиперчувствительности немедленного типа и устраняют спазм гладких мышц. Обнаружено, что метилксантины являются антагонистами аденозина — медиатора пуринергических систем, они активно используются при лечении анафилактического шока.
Теофиллин способен ингибировать пуринергические (П-1) рецепторы, участвующие во многих биохимических процессах. В частности, ингибирование А,-рецепторов (аденозиновых), локализованных на пресинаптических окончаниях, устраняет тормозящее влияние аденозина на освобождение катехоламинов, и в плазме крови возрастает их концентрация. Блокада А,-рецепторов на поверхности тучных клеток ограничивает способность их Fc-IgE-рецепторов связывать IgE, снижает освобождение ФАТ из их легочных макрофагов у астматиков, устраняет у них бронхоспазм, вызываемый аденозином. Кроме того, теофиллин уменьшает тормозящее влияние аденозина на лимфоциты, увеличивает пролиферацию Т-супрессоров (подавляющее образование иммуноглобулинов), количество которых в условиях аллергических заболеваний снижено.
Бронхолитический эффект теофиллина возникает при его концентрации в плазме крови от 10 до 20 мкг на мл. Для достижения этой концентрации сначала вводят его насыщающую дозу (в экстренных случаях -— внутривенно, в менее срочных — внутрь), а затем переходят на поддерживающие дозы.
Интенсивность всасывания теофиллина из ЖКТ и биотрансформация в печени очень вариабельны и зависят от индивидуальных особенностей функций ЖКТ, печени, почек. Элиминация теофиллина замедлена при ухудшении гемодинамики (особенно при тяжелой сердечной недостаточности), гипоксии, нарушении функции печени, при лихорадке, диете с преобладанием углеводов, ослаблении выделительной функции почек. Во всех этих случаях дозу теофиллина следует уменьшать или назначать препарат реже, так как у теофиллина небольшая частота терапевтического действия. При накоплении препарата в организме или при введении чрезмерной дозы может возникнуть интоксикация, проявляющаяся тахикардией, повышенной возбудимостью, затем возникает рвота с примесью крови (рвота "кофейной гущей" — результат увеличения проницаемости сосудистых стенок), в тяжелых случаях — неукротимый понос также с примесью крови, повышение температуры тела, обезвоживание (последствие увеличения диуреза и удаления влаги легкими в связи с учащением дыхания). В очень тяжелых случаях появляются непроизвольные движения и судороги (в результате устранения тормозящего влияния аденозина на ЦНС), может наступить смерть.
Для устранения интоксикации, наряду с энтеросорбентами и промыванием желудка, назначают солевые слабительные, противосудорожные средства (сибазон — диазепам), форсированный диурез, а в очень тяжелых случаях — гемодиализ или гемосорбцию.
Глюкокортикоиды (преднизолон, беклометазона дипропионат, дексаметазон, триамцинолон и др.) принимают ключевое значение, в лечении анафилактических реакций, они препятствуют взаимодействию IgE с Fc-рецептором на поверхности тучных клеток и базофилов, но не способны вытеснить их после фиксации. Они тормозят фосфолипазу А,, премушественно за счет индуцирования синтеза липомодулина, который осуществляется после латентного периода (4—24 ч), Fc-IgE-рецепторов, поэтому глюкокортикоиды не могут предотвратить раннюю реакцию на антиген, но они предотвращают инфильтрацию поврежденных аллергическим процессом тканей клетками воспаления (тромбоцитами, эозинофилами, нейтрофилами, а также моноцитами, превращающимися в тканях в макрофаги) и этим предупреждают возникновение отсроченной анафилактической реакции на антиген.
Кроме того, глюкокортикоиды тормозят процессы экссудации и этим устраняют набухание слизистых оболочек, нередко являющееся причиной обструкции дыхательных путей, способствуют восстановлению реакции (З-адренорецепторов на катехоламины, уменьшают цитотоксические реакции. В итоге они предотвращают дальнейшую активность системы комплемента, приводящую к цитолизу (эритроцитов, тромбоцитов и др.).
В высоких дозах глюкокортикоиды тормозят синтез С4—C8 компонентов системы комплемента и активируют катаболизм С, — ключевого компонента этой системы, поэтому эффективно их применение при лечении заболеваний, связанных с образованием иммунных комплексов. В этих случаях могут быть использованы и другие ингибиторы системы комплемента (гепарин, индометацин).
Зафирлукаст и монтелукаст натрия — конкурентные антагонисты лейкотриеновых рецепторов, которые являются составной частью медленно реагирующей субстанции анафилаксии. Препараты уменьшают сократительную активность гладких мышц дыхательных путей, проницаемость сосудов, содержание клеточных и внеклеточных факторов воспалительной реакции в дыхательных путях, реактивность бронхов при вдыхании аллергенов, предупреждая бронхоспазм и развитие анафилактического шока.
