Разрыв коллатеральной связки

Основные признаки разрыва большеберцовой коллатеральной связки

• Связка повреждается чаще других.
• Травмирующая сила действует на латеральную поверхность коленного сустава.
• Характерные жалобы — боль в медиальной части коленного сустава и его нестабильность.
• Боль и нестабильность сустава при абдукционной пробе после сгибания колена под углом 30°.
• Преимущественно консервативное лечение с последующим использованием защитных средств.

Профилактика

Предотвратить травму большеберцовой коллатеральной связки можно несколькими способами. Вероятность травм коленного сустава уменьшается при развитых мышцах бедра и использовании проприоцептивных тренировок. При значительных вальгусных нагрузках следует использовать наколенники.

Клиническая картина

Для разрыва большеберцовой коллатеральной связки характерна боль в медиальной части коленного сустава. Типичный механизм травмы либо ротационный бесконтактный, либо прямой удар, направленный снаружи внутрь. Нестабильность сустава — симптом непостоянный и зависит от тяжести травмы.

Анамнез и жалобы

Очень важно выяснить, когда и где была получена травма. Неполные разрывы (I или II степень), как правило, возникают в результате бесконтактной ротационной травмы, полные (III степень) — из-за удара снаружи по бедру или верхней части голени. Уточняют наличие и локализацию боли и нестабильности, сроки и скорость нарастания отека, ощущение щелчка или треска. Парадоксальным образом разрывы I и II степени часто более болезненны, чем полные разрывы. Быстро нарастающий отек указывает на сопутствующую травму крестообразных связок, вывих надколенника или перелом.

При обследовании больных с травмой коленного сустава отслеживают предыдущие травмы или признаки нестабильности сустава в анамнезе.

Физикальное исследование

При подозрении на травму большеберцовой коллатеральной связки коленный сустав обследуют полностью, чтобы не пропустить сопутствующих повреждений. Это особенно важно в отношении крестообразных связок, так как травма любой из них значительно изменяет ход лечения. Очень часто встречается сочетание с вывихом надколенника, поэтому кроме стандартных проб для оценки его состояния обязательно пальпируют сам надколенник и связки, поддерживающие его с медиальной стороны.

В месте разрыва — по медиальной поверхности сустава, как правило, отмечается болезненность при пальпации. Нестабильность сустава при абдукционной пробе оценивают по расширению суставной щели в медиальном отделе при согнутом под углом 30° колене. Последнее условие особенно важно, так как в полностью разогнутом суставе задняя часть суставной капсулы и задняя крестообразная связка противодействуют вальгусной нагрузке и не дают обнаружить поражение большеберцовой коллатеральной связки. В норме суставные поверхности плотно прилегают друг к другу, расхождение их на 1—4 мм соответствует разрывам I степени, на 5—9 мм — разрывам II степени, на 10— 15 мм — полному разрыву. Кроме того, при разрывах I—II степени четко ощущается препятствие дальнейшему разведению суставных поверхностей, в то время как при полном разрыве препятствия почти не ощущается.

Лучевая диагностика

При подозрении на серьезную травму коленного сустава обязательно выполняют полное рентгенологическое обследование. На рентгенограммах ищут перелом (в том числе перелом Сегона; см. лучевую диагностику при травмах передней крестообразной связки), а также суставную мышь, синдром Пеллегрини—Штиды (обызвествление большеберцовой коллатеральной связки) и вывих надколенника. У детей и подростков для исключения переломов Салтера—Харриса выполняют функциональную рентгенографию.

Для уточнения места разрыва большеберцовой коллатеральной связки и выявления сопутствующих разрывов менисков и повреждения других суставных структур лучше подходит МРТ. Относительные показания к МРТ включают подозрение на травму передней крестообразной связки при невозможности исключить ее по данным других методов, подозрение на разрыв мениска, а также подготовку к хирургическому восстановлению большеберцовой коллатеральной связки.

Специальные методы

Если больной боится боли и интуитивно напрягает мышцы при осмотре, можно обследовать его под анестезией. Для выявления сопутствующих травм используют также артроскопию. Однако почти всегда эти диагностические методы заменяет МРТ, которую в первую очередь и используют в данной клинической ситуации.

Лечение

Лечение изолированного повреждения большеберцовой коллатеральной связки обычно консервативное и состоит в устранении вальгусной нагрузки и ранней мобилизации сустава. Классические хирургические методики, прежде широко использовавшиеся, ни в чем не превосходят данный способ.

Разрывы I—II степени лечат наложением гипсовой повязки или шины, использование костылей необязательно, если больной может опираться на ногу. Сгибать ногу в коленном суставе разрешают через 1— 2 нед; чем раньше восстанавливают амплитуду движений, тем быстрее протекает реабилитация.

Тактика лечения разрывов III степени не столь однозначна. Исследования показали, что нестабильность сустава после консервативного лечения часто сохраняется, хотя в большинстве подобных случаев нельзя было исключить травму нескольких связок. Если сравнивать результаты консервативного и хирургического лечения при изолированных полных разрывах большеберцовой связки, то и здесь консервативный подход имеет преимущества как в отношении субъективных ощущений больных, так и по срокам реабилитации.

При сочетании разрывов III степени с разрывами других связок без операции обойтись невозможно. В таких случаях, особенно при отрыве от кости дистального конца большеберцовой коллатеральной связки, результаты консервативного лечения далеко не так хороши, как при изолированных травмах данной связки. Сразу после травмы связку сшивают и при необходимости укорачивают, оторванные участки кости устанавливают на место и фиксируют. Если сохранившихся частей связки недостаточно для полноценного восстановления, дополнительно проводят пластику ауто- или аллотрансплантатом. Особенно часто такая необходимость возникает при отсроченном вмешательстве.

Как правило, наложение гипсовой повязки или хирургическое лечение значительно отсрочивают начало ЛФК для восстановления объема движений. При консервативном лечении с использованием функциональной шины и ранней мобилизации укрепление связок и восстановление подвижности сустава происходят значительно быстрее (разумеется, в отсутствие вальгусной нагрузки). После улучшения подвижности сустава начинают статические упражнения. Их интенсивность увеличивают по мере укрепления конечности.

Осложнения

Переход к преимущественно консервативному лечению значительно уменьшил количество осложнений, сопряженных с травмами большеберцовой коллатеральной связки. Основное осложнение при консервативном лечении — слабость связочного аппарата при вальгусной нагрузке и боль в медиальном отделе сустава. На рентгенограммах можно обнаружить остаточное обызвествление связки (синдром Пеллегрини—Штиды). После хирургического лечения возможны рубцовая деформация сустава, воспаление, повреждение подкожных нерва и вены, слабость связочного аппарата.

Прогноз и возвращение к спорту

При изолированном повреждении большеберцовой коллатеральной связки консервативное лечение обычно дает хорошие результаты. Так, 98% футболистов с изолированной травмой большеберцовой коллатеральной связки, прошедших консервативное лечение, вернулись в профессиональный спорт.

Литературные источники:

• Gardiner JC et al: Strain in the human medial collateral ligament during valgus loading of the knee. Clin Orthop Related Res 2001;391:266.
• Mazzocca AD et al: Valgus medial collateral ligament rupture causes concomitant loading and damage of the anterior cruciate ligament. J Knee Surg 2003; 16(3): 148.
• Nakamura N et al: Acute grade 111 medial collateral ligament injury of the knee associated with anterior cruciate ligament tear. The usefulness of magnetic resonance imaging in determining a treatment regimen. Am J Sports Med 2003;31(2):261.
• Robinson J R et al: The posteromedial corner revisited. An anatomical description of the passive restraining structures of the medial aspect of the human knee. J Bone Joint Surg В 2004;86(5):674.
• Sawant M et al: Valgus knee injuries: evaluation and documentation using a simple technique of stress radiography. Knee 2004; 11(1 ):25.
• Wilson TC et al: Medial collateral ligament utibiar injuries: indication for acute repair. Orthopedics 2004;27(4):389.

Основные признаки разрыва малоберцовой коллатеральной связки

• Встречается значительно реже разрывов большеберцовой коллатеральной связки.
• Изолированные повреждения редки.
• При сочетанных повреждениях часто не диагностируется.
• Механизм травмы—удар по внутренней стороне коленного сустава или верхнемедиальному краю большеберцовой кости.
• Боль и нестабильность в наружном отделе сустава.
• Лечение в основном хирургическое.

Профилактика

Профилактика травм малоберцовой коллатеральной связки ортопедическими приспособлениями малоэффективна.

Клиническая картина

Повреждения малоберцовой коллатеральной связки и зад не наружного связочного аппарата встречаются относительно редко и почти всегда в сочетании с травмой других связок, поэтому их часто не обнаруживают. Врача должны насторожить такие симптомы, как боль в наружной и задненаружной части сустава и экхимозы.

Анамнез и жалобы

Наиболее частый симптом острой травмы малоберцовой коллатеральной связки — боль в наружной части сустава. Нестабильность в наружном и задненаружном отделе может быть выражена по-разному и зависит от тяжести повреждения, активности больного, состояния всех суставов конечности и сопутствующих травм коленного сустава. Например, у малоподвижного человека с минимальной нестабильностью суставов и исходным Х-образным искривлением ног симптомы могут быть малозаметны или вообще отсутствовать. И наоборот, при сочетании нестабильности с О-образным искривлением и переразгибанием коленных суставов у физически очень активного больного симптомы будут весьма выражены. Такие больные жалуются на боль в наружном отделе коленного сустава и ощущение, что нога подворачивается наружу. Симптомы возникают при повседневной активности, например во время ходьбы с обычной скоростью.

Физикальное исследование

Повреждения малоберцовой коллатеральной связки и связочного аппарата задне-наружного отдела часто сочетаются с травмой других связок коленного сустава. Для выявления этих сопутствующих травм сустав обследуют особенно тщательно. Кроме того, необходимо уделять должное внимание диагностике повреждений сосудов и нервов, особенно малоберцового нерва — его травма сопутствует травме связочного аппарата задненаружного отдела коленного сустава в 12—29% случаев.

Целость малоберцовой коллатеральной связки оценивают с помощью аддукционной пробы при полностью разогнутом и согнутом под углом 30° коленном суставе. Исходная ширина суставной щели в наружном отделе сустава может быть разной, ориентиром служит противоположная нога. В среднем угол расхождения суставных поверхностей составляет 7°. При изолированном повреждении малоберцовой коллатеральной связки отмечают слабость связочного аппарата при сгибании колена на 30°, но при полном разгибании сустав должен быть стабилен. Такой эффект возникает за счет действия неповрежденных крестообразных связок.

Важно знать, что значительная травма задненаружных связок коленного сустава может и не сопровождаться выраженным расхождением суставных поверхностей при аддукционной пробе. Для обнаружения слабости задненаружных связок проводят дополнительную пробу: у больного, лежащего на животе, обе голени поворачивают наружу и оценивают угол между бедром и стопой. Пробу проводят при сгибании коленей на 30° и 90°; значимой считается разница со здоровой ногой 5° или более.

Лучевая диагностика

При подозрении на серьезную травму коленного сустава обязательно выполняют полное рентгенологическое обследование. На рентгенограммах ищут перелом (в том числе перелом Сегона; см. лучевую диагностику при травмах передней крестообразной связки), суставную мышь, отрыв головки малоберцовой кости и вывих надколенника. При хронической задненаружной нестабильности часто находят дегенеративные изменения в наружном отделе сустава. Возможно сужение суставной щели с образованием остеофитов и субхондральным склерозом.

Величину расхождения суставных поверхностей можно определить с помощью функциональной рентгенографии.

Обнаружить повреждение малоберцовой коллатеральной связки и задненаружного связочного аппарата часто можно только при МРТ. Ранее уже говорилось, что эти повреждения нередко остаются незамеченными при первичном осмотре, а на МРТ они очевидны. Особую ценность приобретает МРТ, когда страх боли и сопротивление больного манипуляциям врача не дают провести обследование.

Диагностические пробы

• Обратная проба смены латеральной точки опоры. Пробу начинают при согнутом под прямым углом колене. Разгибая колено, врач поворачивает голень наружу и отводит ее. В момент вправления большеберцовой кости из положения заднего подвывиха возникает ощутимый сдвиг.
• Проба с наружной ротацией и переразгибанием. Больной лежит на спине с полностью разогнутыми ногами. Ногу поднимают за пальцы. Если при этом четырехглавая мышца в достаточной мере расслаблена, обнаруживают переразгибание в коленном суставе, прогиб ноги внутрь и разворот бугристости большеберцовой кости наружу.
• Симптом заднего выдвижного ящика. Симптом заднего выдвижного ящика определяют по стандартной методике при развороте голени внутрь и наружу, а также в прямом положении. При травме связок задненаружного отдела выраженность симптома будет наибольшей при развороте голени наружу.
• Обследование под анестезией. Обследование под анестезией позволяет больному расслабиться, что особенно важно сразу после травмы. При множественном повреждении связок обследование можно выполнить под наркозом перед операцией — такой осмотр зачастую более информативен из-за отсутствия защитного напряжения мышц.

Лечение

Консервативное лечение

Как уже было сказано, изолированные травмы малоберцовой коллатеральной связки редки. В случае изолированного неполного разрыва хорошие результаты дает иммобилизация коленного сустава на 2— 4 нед с последующим укреплением четырехглавой мышцы. При полном разрыве результаты консервативного лечения хуже. Особенно плохо поддаются лечению застарелые разрывы и задненаружная нестабильность неясной этиологии.

Хирургическое лечение

Итак, при разработке плана лечения почти всегда приходится учитывать травму других связок. Повреждения малоберцовой коллатеральной связки и задненаружного связочного аппарата желательно выявлять сразу, так как наилучшие результаты дает раннее восстановление связок — в первые несколько недель. При необходимости используют усиление сухожильного шва.

При хронической задненаружной нестабильности для восстановления статического сопротивления варусной нагрузке часто необходимо более сложное реконструктивное вмешательство. Точка максимального напряжения в малоберцовой коллатеральной связке лежит между головкой малоберцовой кости и наружным надмыщелком бедренной кости. Поэтому не так важно, какой именно материал будет использован для реконструкции, главное — усилить трансплантатом указанный участок.

Специальные методы

Для улучшения результатов при хронической латеральной нестабильности иногда показана наружная остеотомия проксимальной части большеберцовой кости, уменьшающая напряжение в наружном отделе коленного сустава.

Реабилитация

Скорость восстановления функции коленного сустава после реконструкции задненаружного связочного аппарата зависит оттого, были ли повреждены крестообразные связки. Пораженную ногу не следует нагружать в течение 6 нед, и как минимум 3 мес надо использовать защитные ортопедические аппараты.

Осложнения

Позади головки малоберцовой кости проходит малоберцовый нерв. Чтобы не повредить его в процессе доступа к связкам, нерв необходимо изолировать.

Прогноз и возвращение к спорту

Если повреждения задненаружных связок устраняют сразу после травмы, прогноз в отношении стабильности сустава при варусной нагрузке и возврата к спортивным занятиям благоприятный. При длительно существующих повреждениях прогноз также благоприятный, если при реконструкции учтено распределение нагрузки.

Читайте также

• Добавки для связок и суставов
  • Глюкозамин сульфат
  • Хондроитин сульфат
  • Коллаген
• Анатомия коленного сустава
• Разрыв мениска: симптомы и лечение
• Рассекающий остеохондроз
• Травмы и повреждения четырехглавой мышцы бедра
• Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра
• Разрыв связки надколенника
• Отрыв бугристости большеберцовой кости
• Связки коленного сустава
  • Разрыв передней крестообразной связки
  • Разрыв задней крестообразной связки
• Боль в колене с передней стороны
  • Хондромаляция надколенника: симптомы и лечение
  • Подвывих и вывих надколенника
  • Тендинит собственной связки надколенника
• Боль в колене с внешней стороны

Литературные источники

• Albright J et al: Posterolateral knee instability and the reverse pivot shift. Presented at AOSSM, June 2000, Sun Valley, ID. Buzzi R et al: Lateral collateral ligament reconstruction using a semitendinosus graft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12(1):36.
• Lee MC et al: Posterolateral reconstruction using split Achilles tendon allograft. Arthroscopy 2003-19(9): 1043.
• Pasque С et al: The role of the popliteofibular ligament and the tendon of popliteus in providing stability in the human knee. J Bone Joint Surg В 2003;85(2):292.
• Pavlovich RI, Nafarrate EB: Trivalent reconstruction for posterolateral and lateral knee instability. Arthroscopy 2002; 18( 1 ):E1.
• Sugita T, Amis AA: Anatomic and biomechanical study of the lateral collateral and popliteofibular ligaments. Am J Sports Med 2001;29(4)