Синостоз предплюсны
Содержание
Синостоз предплюсны
Частые повреждения связок голеностопного сустава могут быть признаком синостоза предплюсны. Врожденный синостоз возникает из-за нарушений дифференцировки мезенхимы, в результате чего кости предплюсны оказываются соединенными костными, хрящевыми или фиброзными перемычками. Чаще всего сливаются пяточная и ладьевидная или таранная и пяточная кости. Распространенность синостоза предплюсны составляет 1 %, при этом в 50—80% случаев поражены обе ноги.
Классификация
- Тип соединения костей
- Костный (синостоз).
- Хрящевой (синхондроз).
- Фиброзный (синдесмоз).
- Анатомическая локализация
- Подтаранный: синостоз таранной и пяточной костей.
- Пяточно-ладьевидный.
- Редкие типы: таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, кубовидно-ладьевидный и клино-ладьевидный.
Клиническая картина
Синостоз предплюсны никак не проявляет себя до раннего подросткового возраста. Боль при синостозе часто локализуется на уровне пазухи предплюсны или в проекции медиального края подтаранного сустава. Обычно боль тупая, ноющая, усиливающаяся при нагрузке. После нагрузки нередко возникает хромота. Во многих случаях синостоз не сопровождается болью и иногда остается недиагностированным. Есть данные о семейных формах заболевания.
Синостоз предплюсны сочетается с такими состояниями, как недоразвитие малоберцовой кости, синдактилия, синдром Алера, болезнь Нифергельта и синостоз запястья. Часто синостоз обнаруживают во время операции по поводу врожденной косолапости, причем в этом случае оказывается анкилозированным и подтаранный сустав.
Основные признаки
- Подверженность травмам связок голеностопного сустава.
- Боль при физической нагрузке.
- Боль в области пазухи предплюсны или в голеностопном суставе.
- Ограничение подвижности или неподвижность подтаранного сустава.
- Боль при пронации и супинации стопы.
- Спазм малоберцовых мышц.
Лучевая диагностика
Некоторые признаки синостоза предплюсны можно обнаружить на обычных рентгенограммах в прямой, боковой и косой проекциях, а также на рентгенограмме пяточной кости в аксиальной проекции. Проще всего выявить пяточно-ладьевидный синостоз, хорошо определяемый на косых снимках по костному сращению между передним отделом пяточной и наружным рогом ладьевидной кости. На боковом снимке видно характерное удлинение переднего отдела пяточной кости — «хобот муравьеда». В этой же проекции определяют С-об-разную линию, идущую через свод голени, а затем вниз и назад до нижнего края опоры таранной кости. В результате синостоза, а также после хирургического лечения косолапости возникает клювовидная деформация переднего отростка таранной кости, часто ограничивающая подвижность в подтаранном и поперечном суставах предплюсны.
На аксиальной рентгенограмме пяточной кости можно обнаружить изменения срединной суставной поверхности подтаранного сустава.
Для подтверждения диагноза, уточнения локализации и протяженности синостоза идеально подходит КТ. Еще лучше демонстрирует расположение спаек (особенно ниже подтаранного сустава) трехмерная реконструкция КТ.
На КТ нельзя увидеть хрящевые и фиброзные спайки. Иногда можно предположить их наличие по неровностям суставных поверхностей, но для подтверждения фиброзных или хрящевых спаек необходима МРТ.
Дифференциальный диагноз
- Перелом.
- Воспалительный процесс.
- Костная киста.
- Плоскостопие с болевым синдромом.
- Добавочная ладьевидная кость.
- Комплексный локальный болевой синдром.
- Маршевая стопа.
- Остеохондропатия ладьевидной кости.
Лечение
Консервативное лечение
Для начала можно попробовать на 4—6 нед наложить короткую гипсовую повязку и использовать костыли — это облегчит боль. После иммобилизации начинают ЛФК и постепенно возвращают больного к занятиям спортом. Вероятность успеха при консервативном лечении непредсказуема, но чаще эффект от него невелик.
Хирургическое лечение
При неудаче консервативного лечения показано иссечение спаек, иногда с установкой прокладки из биологически инертного материала. Перед операцией нужно тщательно изучить результаты обследования, чтобы не пропустить синостозы и других костей — такое сочетанное поражение нередко.
Иссечение спайки между пяточной и ладьевидной костями выполняют через относительно небольшой разрез прямо над спайкой. Для манипуляции лучше использовать остеотомы Ламботта. Спайку иссекают полностью, оставляя как минимум 1—1,5 см между передним отделом пяточной кости и ладьевидной костью. Образовавшийся промежуток можно заполнить коротким разгибателем пальцев.
Иссечь спайку в подтаранном суставе сложнее. Для этого разрез продлевают назад и внутрь. Опору таранной кости находят, ориентируясь на длинный сгибатель большого пальца: сухожилие этой мышцы пересекает голеностопный сустав и загибается вперед, проходя под опорой таранной кости. Двигаясь по ходу сухожилия, находят среднюю суставную поверхность. Перед иссечением спайки желательно осмотреть переднюю и заднюю поверхности подтаранного сустава — иногда это помогает и в обнаружении средней поверхности, скрытой спайкой. Спайку иссекают остеотомом, турбинной фрезой, костными кусачками. Образовавшийся промежуток можно заполнить окружающими мягкими тканями, например расщепленным сухожилием длинного сгибателя пальцев или жировой тканью. Можно оставить промежуток пустым. Во избежание образования гематомы, ухудшающей заживление, костные раны обрабатывают воском.
Обычно синостоз предплюсны сочетается с плоскостопием, поэтому одновременно с иссечением спаек можно предпринять и другие вмешательства, улучшающие биомеханику стопы, — удлинение стопы в области IV и V плюсневых костей, медиальную клиновидную резекцию или скользящую остеотомию пяточной кости; все они способствуют более равномерному распределению давления на стопу и облегчают боль. Однако начинают лечение с иссечения спаек предплюсны.
После операции на 4—6 нед накладывают короткую гипсовую повязку. Сразу после снятия гипса начинают упражнения для укрепления мышц и увеличения объема движений.
Реабилитация, осложнения, возвращение к спорту
Пяточно-ладьевидный синостоз не затрагивает сустав, в то время как при подтаранном синостозе спайки находятся в полости сустава и при операции неизбежно приходится иссекать часть суставного хряща. Локализация спайки — основной прогностический фактор течения послеоперационного периода и реабилитации. В отсутствие симптомов больной может продолжить занятия спортом через 2—3 мес.
Даже после щадящего иссечения спайки подтаранного сустава возможны длительные боли в стопе, если, например, спайка занимала более половины суставной поверхности. В таком случае может потребоваться артродез, иногда нескольких суставов, особенно если поперечный сустав предплюсны также служит источником боли.
