Восстановление после спортивных травм

Медицинская реабилитация

Читайте также: Реабилитация после спортивной травмы и Спортивная реабилитация

Конечная цель реабилитации после спортивной травмы — восстановить функциональное состояние настолько, чтобы спортсмен мог быстро и без риска вернуться к соревнованиям. Мы не можем ускорить заживление поврежденных тканей, но можем правильно составить план реабилитации и тем самым устранить препятствия к заживлению. План реабилитации должен составляться с учетом стадий процесса заживления и особенностей конкретного вида спорта. Медицинская реабилитация без учета процесса заживления и вида спорта будет препятствовать восстановлению, повысит риск повторной травмы и снизит работоспособность спортсмена.

Воспаление — нормальная реакция в процессе заживления, но длительное или хроническое воспаление может стать препятствием для восстановления спортсменов и возвращения их к соревнованиям. Уменьшение боли и отека, сопутствующих воспалению, дает спортсмену возможность быстрее проходить этапы медицинской реабилитации и раньше восстановить функциональное состояние. Для лечения острого воспаления применяют покой, холод, давящую повязку, приподнятое положение конечности и НПВС. По возможности эти методы должны дополнять друг друга, тогда эффект будет максимальный и удастся обеспечить быстрое и безопасное завершение реабилитации. Боль и отек препятствуют активации мышц, снижают их силу и могут вызвать дополнительные повреждения и снизить работоспособность. После устранения острых посттравматических нарушений целью реабилитации становится возвращение к спорту. На этом этапе реабилитация направлена на увеличение амплитуды движений и гибкости, мышечной силы и выносливости и, наконец, на повышение физической работоспособности, или тренированности. В завершение должен решаться ряд функциональных задач — увеличение мощности, быстроты, ловкости.

Амплитуда движений

Амплитуда движений в суставе ограничена конфигурацией суставных поверхностей и околосуставными мягкими тканями: суставной капсулой, связками, мышцами, сухожилиями, фасциями и кожей. Однако, говоря об амплитуде движений, мы обычно имеем в виду величину, на которую способны удлиняться и укорачиваться мышцы, осуществляющие движение в суставе. Следует отметить, что амплитуда движений может напрямую зависеть от удлинения и укорочения мышц. Односуставная мышца способна укорачиваться и удлиняться в достаточной степени, чтобы обеспечить в полной мере амплитуду активных движений. Удлинение и укорочение многосуставных мышц превосходит амплитуду движений в каждом из суставов по отдельности, но недостаточно для одновременного полного движения во всех суставах. Например, задняя группа мышц бедра, сократившись, не может обеспечить полное сгибание ноги в колене при разогнутом бедре. В таком случае говорят об активной недостаточности мышцы. В состоянии активной недостаточности мышечные волокна не способны к дальнейшему укорочению и увеличению напряжения.

Сократительные и несократительные ткани

Чтобы добиться большей амплитуды движений, надо знать свойства тканей, ограничивающих движение. Их можно разделить на несократительные: это связки, сухожилия, суставная капсула, фасции и кожа—и сократительные — это мышцы. Способность ткани противостоять разрушению под действием растяжения, сжатия или силы сдвига называется прочностью. Механические свойства ткани, например зависимость ее удлинения от растяжения, обычно изображают в виде кривой «нагрузка—удлинение», где деформацию выражают относительным удлинением. Нижний участок («подножие») кривой для соединительной ткани отражает состояние, когда удлинение значительно превосходит растягивающую силу, что, вероятно, связано с выпрямлением изогнутых соединительнотканных волокон. Участок, на котором удлинение пропорционально растягивающей силе, соответствует упругой деформации — деформации, полностью исчезающей, как только исчезает деформирующая сила. Нагрузка, при которой упругая деформация практически мгновенно переходит в пластическую, называется пределом упругости (соответствует верхней границе зоны упругости на кривой). Силы, превышающие предел упругости, вызывают пластическую деформацию, не исчезающую по снятии деформирующих сил.

Для увеличения амплитуды движений необходимо стойкое удлинение соединительной ткани, то есть пластическая деформация с постепенной перестройкой. На перестройку должно быть отведено достаточно времени во избежание ослабления или разрыва ткани. Как вещество вязкоупругое, соединительная ткань обладает такими свойствами, как ползучесть, релаксация напряжения и жесткость. Ползучесть — это способность к стойкому удлинению под действием постоянной нагрузки, усиливающаяся при нагревании ткани. Релаксация напряжения — это способность к самопроизвольному ослаблению напряжения при длительной деформации. Жесткость — сопротивление ткани растяжению — определяется наклоном кривой «нагрузка—удлинение». Так как соединительная ткань вязкоупруга, ее жесткость тем больше, чем выше скорость растяжения. Следовательно, для максимально стойкого удлинения необходимо воздействие небольшой силы в течение длительного времени. Для облегчения растяжения можно одновременно согревать или охлаждать ткань.

Соединительнотканные элементы мышц можно представить как упругие элементы, расположенные последовательно и параллельно по отношению к миофибриллам. Последовательные упругие элементы — это места прикрепления мышечного волокна к кости, параллельные — соединительная ткань, окружающая каждое мышечное волокно. Растяжение воздействует на оба вида упругих элементов, что приводит к резкому увеличению пассивного напряжения. Поскольку мышца содержит также сократительные элементы, при дальнейшем растяжении начинается механический разрыв актомиозиновых мостиков, в результате чего актиновые и миозиновые нити, не связанные поперечными мостиками, скользят легко и происходит резкое удлинение саркомера. Но саркомеры упруги, и после кратковременного растяжения они восстанавливают исходную длину. Таким образом, кратковременное растяжение не приводит к удлинению сократительных элементов мышцы.

Как говорилось выше, пластическая деформация, или стойкое удлинение, сократительной ткани требует времени для постепенной перестройки соединительной ткани и достигается путем длительной иммобилизации. Длительная иммобилизация — это длительное воздействие на мышцу растягивающей силы, что вызывает появление дополнительных саркомеров и стойкое удлинение сократительной ткани и направлено на поддержание наибольшего перекрывания актиновых и миозиновых нитей. Длительная иммобилизация в укороченном положении, напротив, ведет к уменьшению числа саркомеров и может вызвать образование контрактуры и стойкую утрату подвижности.

Для того чтобы уменьшить ограничительное действие мышц на объем движений, необходимо рассмотреть также нейрофизиологические свойства сократительной ткани. Мышечное веретено — это проприорецептор, чувствительный к растяжению. Быстрое растяжение стимулирует моносинаптический рефлекс на растяжение — сухожильный рефлекс. Следовательно, быстрое растяжение может вызвать сокращение мышцы, что приведет к ее болезненности или не повлияет на длину.

В месте прикрепления мышечных волокон к сухожилию находится другой проприорецептор — сухожильный орган Голь-джи, реагирующий на напряжение, создаваемое пассивным растяжением или активным сокращением мышцы. Раздражение сухожильного органа Гольджи подавляет мышечное сокращение. Этим пользуются для растяжения мышц методом «сокращение—расслабление». Кроме того, сокращение мышцы-сгибателя сопровождается реципрокным торможением мышцы-разгибателя. Это свойство также может быть использовано для растяжения мышц, к примеру, методом «сокращение—расслабление—сокращение» мышцы-антагониста или «сокращение—расслабление-сокращение» мышцы-агониста. Мы подробнее остановимся на этом в следующих разделах.

Динамические упражнения

Читайте основную статью: Активные и пассивные упражнения и Упражнения развивающие гибкость

Мобилизация сустава

Читайте основную статью: Мобилизация сустава

Мышечная сила и выносливость

Развитие мышечной силы и выносливости, как главное условие повышения мышечной работоспособности, заслуживает внимания при реабилитации спортсменов. Мышечная сила определяется максимальной силой, которую может развить мышца или группа мышц при сокращении. Сила — векторная величина, измеряемая в ньютонах и обеспечивающая изменение положения тела в пространстве. Силы можно разделить на внутренние и внешние; к последним относится и сила тяжести. Внутренние силы создаются за счет деформации мышц, костей и мягких тканей и воздействуют на опорно-двигательный аппарат, вызывая движение в суставах. Силу, действующую на расстоянии от оси вращения сустава, называют моментом силы. С мышечной силой тесно связана мышечная выносливость — способность к длительным сокращениям против постоянного сопротивления. Сила и выносливость играют важную роль в мышечной работоспособности и могут использоваться в качестве реабилитационных параметров.

Восстановление силовых показателей

Читайте: Увеличение мышечной силы

Изометрические, изотонические, изокинетические упражнения и упражнения с переменным (регулируемым) сопротивлением

Цель силовых упражнений — увеличить максимальную силу, развиваемую мышцей. Силовые упражнения высокоспецифичны и делятся на статические и динамические. Статические упражнения основаны на изометрическом сокращении — сокращении без видимого движения. Внешне кажется, что длина мышцы остается неизменной, но на самом деле мышца укорачивается на уровне саркомера. Для возникновения сокращения необходимо, чтобы мышечная сила равнялась силе, действующей на мышцу извне; при этом движения в суставе не происходит. Изометрические упражнения можно рано включать в план реабилитации для восстановления мышечной силы, утраченной вследствие травмы или гиподинамии. Изометрические упражнения подходят и в тех случаях, когда противопоказано движение. Один из их недостатков — строгая зависимость результата от величины суставного угла при упражнениях. Приращение силы, достигнутое при одной величине угла, для других величин не сохраняется, и чтобы развить силу в полном объеме, необходимо выполнять изометрические упражнения при разных величинах суставного угла. Динамические упражнения бывают пассивные (см. раздел, посвященный амплитуде движений) и активные. Активные упражнения могут выполняться с сопротивлением, для преодоления которого необходимы произвольные мышечные сокращения, как, например, при изотонических и изокинетических упражнениях.

Изотонические упражнения, как следует из названия, должны отличаться неизменным напряжением во все время укорочения мышцы. Но наделе, несмотря на постоянную нагрузку, напряжение мышцы на протяжении амплитуды движений меняется, по мере того как меняется ее длина и направление действия мышцы на кость. Поэтому в действительности термин «изотоническое упражнение» означает лишь упражнение с постоянной нагрузкой. Изотонические упражнения—один из основных видов тренировки мышечной силы, используемых при реабилитации.

Изокинетические упражнения основаны на движениях с постоянной скоростью. При этом нагрузка на мышцу меняется пропорционально усилию, прикладываемому спортсменом. Изокинетические упражнения заставляют мышцу развивать максимальную силу во всем объеме движений. На ранних этапах реабилитации изокинетические упражнения должны выполняться с субмаксимальной нагрузкой; максимальная нагрузка используется на заключительном этапе, когда спортсмен достаточно подготовлен к ней. Разработаны специальные тренажеры, способные менять сопротивление пропорционально моменту силы отдельной мышцы или группы мышц. В тренажерах с возрастающим сопротивлением это условие не соблюдается и скорость мышечных сокращений не контролируется.

Упражнения с нагрузкой могут быть избирательно направлены на тренировку отдельных типов мышечных волокон за счет подбора интенсивности, продолжительности и скорости мышечных сокращений. С используемым видом упражнений тесно связаны такие адаптивные эффекты тренировки, как сила, мощность и выносливость, поэтому упражнения, включенные в тренировочную программу, должны максимально приближаться к движениям, характерным для данного вида спорта.

Концентрические и эксцентрические сокращения

Изотонические и изокинетические упражнения, а также упражнения с возрастающим сопротивлением могут быть рассчитаны на концентрические или эксцентрические сокращения мышц. При концентрических сокращениях мышца укорачивается, при эксцентрических — удлиняется. Концентрические сокращения позволяют ускорить движение тела, эксцентрические — замедлить движение. Эти особенности необходимо учитывать при выборе упражнений для того или иного вида спорта. Необходимо отметить, что соотношение силы и скорости при концентрических и эксцентрических сокращениях различно. При концентрических сокращениях сила уменьшается по мере увеличения скорости сокращения и всегда превосходит внешнее сопротивление. При эксцентрических сокращениях сила, напротив, растет по мере увеличения скорости, но не превосходит сопротивления, оказываемого мышце извне, отчего часто возникает болезненность и вероятны травмы. Различия в соотношении силы и скорости считаются отчасти результатом растяжения соединительнотканных компонентов мышцы и стимуляции сухожильного рефлекса: и то, и другое повышает напряжение мышцы при быстром ее удлинении.

Упражнения с отягощением

Для развития мышечной силы нагрузка может создаваться либо вручную, либо с помощью различных приспособлений. Нагрузка, создаваемая вручную, целесообразна на ранних этапах реабилитации, когда травмированная мышца слаба и не способна преодолеть значительное сопротивление. Кроме того, этот тип нагрузок подходит для работы в ограниченном объеме движений. Нагрузка, создаваемая с помощью снарядов или тренажеров в отличие от ручной может быть оценена количественно и со временем увеличена.

Движения по типу замкнутой и незамкнутой кинематической цепи

Успех силовой тренировки во многом зависит от правильного подбора упражнений. Важную роль в реабилитации играет деление упражнений по типу незамкнутости и замкнутости кинематической цепи. Если дистальный сегмент конечности свободно движется в пространстве — это упражнение по типу незамкнутой цепи; если дистальный сегмент фиксирован и движение происходит одновременно во всех суставах — это упражнение по типу замкнутой цепи. Незамкнутая цепь обычно позволяет изолировать группы мышц, а замкнутая — обеспечить одновременную работу различных групп мышц и лучшую координацию деятельности мышц-антагонистов. Большинство упражнений, такие, как полуприседания, ходьба по ступенькам и выпады, в той или иной степени сочетают оба типа движений (движения с замкнутой цепью особенно важны для видов спорта с нагрузкой на позвоночник и ноги).

Выбор времени для силовых упражнений

Вначале медицинская реабилитация направлена на уменьшение боли, восстановление объема движений и гибкости мышц, и только потом в план включают силовые упражнения. По мере восстановления спортсмена целью реабилитации становится развитие равновесия, проприоцептивной чувствительности и содружественной (синергичной) работы мышц, необходимых для конкретной спортивной работы. На заключительных этапах реабилитации назначают силовые упражнения, включающие движения в нескольких суставах и в нескольких плоскостях одновременно.

Кроме того, на заключительных этапах для восстановления тренированности необходимо добавлять упражнения, выполняемые с большой скоростью. Таким разом, программа по развитию силы в процессе реабилитации должна начинаться общих упражнений и завершаться специфическими, приближающимися к типичным движениям в данном виде спорта, с вовлечением отдельных мышц в составе мышечных групп.

Практические рекомендации

План реабилитации должен четко определять цели и учитывать такие параметры упражнений, как частота, интенсивность, объем, последовательность и восстановление. В соответствии с принципом специфичности реабилитация должна быть направлена на выработку в определенной мышце такой силы, скорости и такого типа сокращения, которые требуются в данном виде спорта. Сила должна тренироваться во всем объеме движений; для этого выбирают тип упражнений (незамкнутая либо замкнутая цепь), близкий к специфической спортивной работе.

Тяжесть упражнения измеряется величиной нагрузки, которую выражают в процентах от максимальной разовой нагрузки — нагрузки, которую можно преодолеть только один раз до развития утомления.

Предложено несколько схем наращивания силы. Согласно одной из них, схеме с возрастающей нагрузкой, начинают с того, что подбирают нагрузку такой величины, какую спортсмен мог бы преодолеть подряд не более 10 раз. Схема будет состоять из трех комплексов по 10 упражнений (повторов). Для первых 10 упражнений нагрузку уменьшают вполовину, для вторых десяти — увеличивают до трех четвертей, для третьих — до максимума.

Другая схема учитывает неизбежное утомление и построена не по принципу наращивания, а по принципу снижения нагрузки: она включает те же комплексы, расположенные в обратном порядке — сначала с максимальной нагрузкой, в завершение — с половинной.

Схема, предложенная Найтом, заключается в ежедневной корректировке нагрузки на основании объективных данных. За максимум берут нагрузку, которую спортсмен мог бы преодолеть подряд 6 раз. Первый комплекс состоит из 10 упражнений с нагрузкой 50% максимальной; второй — с нагрузкой 75% максимальной. Третий комплекс включает наибольшее возможное число упражнений с максимальной нагрузкой. Число упражнений, выполненных в третьем комплексе, будет определять изменение нагрузки в четвертом комплексе. Если выполнено более шести упражнений, нагрузку увеличивают, если менее шести — снижают. Число упражнений в четвертом комплексе определяет нагрузку в дальнейшем.

Тренировка мышечной выносливости

Термин «выносливость» означает способность мышцы или группы мышц длительно, не утомляясь, совершать работу небольшой мощности. Тренировка выносливости вызывает изменения, несколько отличные от таковых при тренировке силы или мощности. Эти изменения, как местные, так и системные, повышают способность выдерживать заданную рабочую нагрузку в течение длительного времени.

Тренировка выносливости состоит из длительных упражнений с умеренной нагрузкой. Развитие мышечной выносливости определяется скоростью мышечных сокращений, таким образом реабилитационные упражнения должны быть по скорости приближены к специфической спортивной работе.

Местные адаптационные изменения — это изменения в мышцах, обычно заключающиеся в активизации окислительного фосфорилирования, увеличении числа и размера митохондрий, повышении концентрации миоглобина и ферментов, необходимых для окислительного фосфорилирования, увеличении числа капилляров вокруг мышц. Системные изменения — это различные приспособительные реакции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. О развитии выносливости дыхательной системы свидетельствуют усиление газообмена и кровотока в легких, увеличение артериовенозной разницы по кислороду, а также снижение частоты дыхания и МОД при субмаксимальной нагрузке. По мере развития выносливости увеличиваются сердечный выброс, ОЦК, число эритроцитов в крови и уровень гемоглобина, а также приток крови к скелетным мышцам, снижается ЧСС в покое и при нагрузке, улучшается терморегуляция.

Физическая работоспособность (выносливость сердечно-сосудистой системы)

Тренировка физической работоспособности вызывает различные адаптационные изменения в работе сердечно-сосудистой системы, в том числе снижение ЧСС и систолического и диастолического АД, а также снижает уровень общего холестерина. Для того чтобы эти изменения произошли, нагрузка должна быть достаточной. По мере того как растет мышечная сила, улучшается реакция сердечно-сосудистой системы на нагрузку, что ведет к увеличению выносливости и мощности.

Для оценки интенсивности тренировки и установления ее верхнего предела для обеспечения восстановления можно использовать ЧСС. Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 - Возраст (годы). Чтобы повысить выносливость можно, например, принять интенсивность нагрузки или заданную ЧСС равной 70% от максимальной. Заданную ЧСС рассчитывают по формуле: ЧСС = (Максимальная ЧСС - ЧСС в покое) х 0,7 (Заданная интенсивность нагрузки) + ЧСС в покое.

Пример из практики

Женщина 30 лет хочет повысить выносливость и, следовательно, должна тренироваться с такой интенсивностью, чтобы ЧСС составляла 70% от максимальной. Если ЧСС в покое равна 80 мин-1, какой будет заданная ЧСС? Максимальная ЧСС = 220 - Возраст (годы) Заданная ЧСС = (Максимальная ЧСС - ЧСС в покое) х 0,7 (Заданная интенсивность нагрузки) + ЧСС в покое Максимальная ЧСС = 220 - 30 = 190 Заданная ЧСС = (190 - 80) х 0,7 + 80= 157 Тренировка должна быть такой интенсивности, чтобы ЧСС во время нее составляла 157 мин-1

Противопоказания к ЛФК и меры предосторожности

Основные противопоказания к ЛФК—это боль и воспаление. Выполнение упражнений с отягощением в период острого воспаления может привести к дополнительному повреждению тканей и усилению боли и отека. Упражнения с отягощением необходимо сократить или прервать, если боль после них сохраняется в течение нескольких часов.

При назначении упражнений с отягощением необходимо следить за их влиянием на сердечно-сосудистую систему: они не должны вызывать натуживания, угрожающего хоть и временным, но выраженным повышением АД. Особое внимание надо обращать на то, чтобы спортсмены не задерживали дыхания; для этого можно использовать счет вслух или выдох во время упражнений. Кроме того, необходимо тщательно наблюдать за появлением у спортсменов компенсаторных движений, указывающих на слабость или утомление мышц. Часто упражнение завершается за счет синергичных мышц или компенсаторных движений, что способствует еще большей слабости тренируемых мышц или приводит к вторичному повреждению тканей. Правильный расчет нагрузки, устойчивое исходное положение и обучение правильной технике могут уменьшить мышечный спазм и предотвратить последующее повреждение.

Боль в мышцах

Упражнения с отягощением могут вызвать боль в мышцах, раннюю или позднюю. Ранняя боль возникает во время нагрузки или сразу после нее и обычно быстро проходит в покое. Считается, что ранняя боль связана с повреждением, ишемией мышц или накоплением в них метаболитов вследствие недостаточного кровоснабжения во время упражнений.

Поздняя боль развивается спустя 12 ч или более после энергичных упражнений и может нарастать в течение 24—72 ч. Относительно природы поздней боли есть несколько предположений: накопление молочной кислоты, мышечный спазм (теория де Ври), микроразрывы мышц и соединительной ткани с последующим воспалением. Согласно спастической теории боли, возникает порочный круг, боль вследствие ишемии и накопления метаболитов вызывает болезненный рефлекторный спазм мышц. Утомление мышц может быть отчасти результатом боли, неприятных ощущений и тормозящих влияний ЦНС. Общее утомление после длительных упражнений с отягощением может быть обусловлено снижением уровня глюкозы в крови или истощением запасов гликогена в мышцах или в печени.

Профилактика боли заключается в постепенном увеличении как интенсивности, так и продолжительности упражнений. Кроме того, должно быть выделено достаточное время для восстановления: выведения молочной кислоты и восполнения энергетических и кислородных запасов. Наконец, восстановление необходимо для стойкого повышения спортивной работоспособности. Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность легкой физической нагрузки для ускорения восстановления, то есть оправданность разминки перед энергичными упражнениями и заминки после них.