Перелом ладьевидной кости

Перелом ладьевидной кости

Основные признаки

• В анамнезе — падение на вытянутую руку с разогнутой кистью.
• Боль с тыльной стороны запястья после падения (классическая жалоба).
• Основа диагностики — физикальное исследование и настороженность врача.
• Максимальная болезненность в области анатомической табакерки и ладьевидно-трапециевидного сустава.
• Частое отсутствие изменений на обзорных рентгенограммах при свежем переломе без смещения.
• Дифференциальный диагноз проводят с растяжением связок запястья, дистальным переломом лучевой кости, разрывом связок дистального лучелоктевого сустава, разрывом связок запястья с нестабильностью, а также с переломом полулунной кости.

Профилактика

Предупредить перелом ладьевидной кости невозможно, но ранняя диагностика и правильное лечение позволяют избежать таких осложнений, как несрастание перелома и нестабильность запястья.

Клиническая картина

Обычно спортсмены жалуются на боль в лучевой стороне запястья (ближе к тыльной поверхности), отек и скованность запястья, возникшие после падения на выпрямленную руку. В области анатомической табакерки, между сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца, или в проекции бугорка около ладьевидно-трапециевидного сустава отмечается болезненность. Рентгенография обязательна, однако в 36% случаев увидеть перелом не удается. Снимки делают в прямой и боковой проекциях, а также при сжатом кулаке и приведенной кисти. Снимки в боковой проекции позволяют оценить угол ладьевидной кости, выявить нестабильность запястья, свидетельствующую о нестабильном переломе, и уточнить ее тип (например, тыльная нестабильность). Ранее для диагностики скрытых переломов ладьевидной кости широко применялась сцинтиграфия костей, в настоящее время в неотложных ситуациях все чаще выполняют М РТ. Этот метод важен также для оценки жизнеспособности отломков при несросшемся переломе, особенно если он локализуется на уровне «талии» ладьевидной кости или проксимальнее. КТ целесообразна для оценки динамики сращения или при подозрении на несросшийся перелом.

Лечение

Консервативное лечение показано только при стабильном переломе — когда нет ни смещения отломков, ни нестабильности запястья. Запястье фиксируют на 12—16 нед гипсовой повязкой с захватом проксимальной фаланги большого пальца, пясти и предплечья. Время заживления составляет 12 нед, и при правильном лечении отломки срастаются в 90% случаев. Исследования показали, что и стабильные переломы можно лечить хирургически, путем чрескожной фиксации отломков винтом, практически без дополнительных осложнений. Представителям спорта высоких достижений можно выполнить чрескожную фиксацию с иммобилизацией гипсовой лонгетой. Уже через 2 нед эти спортсмены могут приступить к соревнованиям, но должны носить лонгету до появления клинических и рентгенологических признаков срастания перелома. При нестабильных переломах со смещением на 1 мм или более, ос-кольчатых переломах, переломах проксимального полюса ладьевидной кости, а также переломах с увеличением угла ладьевидной кости более 45° либо при нестабильности запястья показана открытая репозиция с внутренней фиксацией отломков. Без хирургического вмешательства эти переломы часто не срастаются или срастаются неправильно, приводя к утрате трудоспособности. О заживлении перелома обычно судят по КТ. Несросшиеся переломы и переломы проксимального полюса ладьевидной кости подлежат внутреннему остеосинтезу открытым методом. Операцию выполняют тыльным доступом с использованием (в зависимости от жизнеспособности проксимальных костных фрагментов) костного трансплантата на сосудистой ножке. При переломах, локализующихся вблизи «талии» ладьевидной кости, оперируют ладонным доступом.

Прогноз

Исход как консервативного, так и хирургического лечения хороший. Результаты хирургического лечения оскольчатых и несросшихся переломов, а также переломов с нестабильностью запястья неоднозначны.

Возвращение к спорту

Сроки возвращения к спортивным занятиям после операции по поводу нестабильного перелома зависят от надежности фиксации отломков. Занятия без использования защитных приспособлений разрешают после исчезновения симптомов, полного восстановления объема движений и подтверждения полного срастания с помощью рентгенографии или КТ.

Литературные источники

• Bond СТ et al: Percutaneous screw fixation or cast immobilization for nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am 2001 ;83-A(4):483.
• Morgan WJ, Slowman LS: Acute hand and wrist injuries in athletes: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 200i;9:389.
• Trumble ТЕ et al: Management of scaphoid nonunions. J Am Orthop Surg 2003; 11:380.