Растяжение связок запястья

Ладьевидно-полулунная связка

Повреждение ладьевидно-полулунной связки происходит чаще всего при ударе, столкновении или падении на руку с разогнутой и отклоненной к локтевой кости кистью (супинация межзапястного сустава). Больные жалуются на отек и боль на тыльной стороне запястья. Максимальная болезненность определяется в проекции ладьевидно-полулунного сочленения. При пробе Уотсона отмечаются боль и слышимый щелчок. Пробу проводят, надавливая надистальный полюс ладьевидной кости и одновременно переводя кисть от локтевой кости к лучевой. В случае полного разрыва связки при рентгенографии в прямой проекции выявляют увеличение ладьевидно-полулунного промежутка до 2 мм или более; на снимках в боковой проекции отмечаются признаки тыльной нестабильности костей запястья (увеличение ладьевидно-полулунного угла и др.). Кроме того, признаки повреждения можно выявить на снимках кисти, сжатой в кулак. Полные разрывы связки легко определяются с помощью МРТ, в то время как диагностика частичных разрывов не столь проста и требует от врача некоторого опыта. Лечение заключается в открытом восстановлении или реконструкции связки. Перед операцией необходимо подтвердить диагноз с помощью артроскопии. В случае неполного разрыва возможно применение чрескожной фиксации спицами в течение 4—6 нед. При свежих разрывах связку восстанавливают открытым методом, укрепляя ее при необходимости тыльной межзапястной связкой. При застарелых повреждениях, давностью более 9 мес, хирургическое вмешательство может оказаться неэффективным. Лечение застарелых разрывов остается нерешенной проблемой. Паллиативные вмешательства включают реконструкцию трансплантатом кость-связка-кость и частичный артродез костей запястья. Без лечения у всех больных происходит коллапс запястья и развивается артрит лучезапястного сустава. В таких случаях может возникнуть необходимость резекционной артропластики или полного артродеза лучезапястного сустава. Результаты лечения зависят от тяжести и давности повреждения.

Полулунно-трехгранная связка

Разрывы полулунно-трехгранной связки возникают при падении на выпрямленную руку с разогнутой и отклоненной к лучевой кости кистью (пронация межзапястного сустава). Больного беспокоят боль на локтевой стороне запястья, уменьшение силы кисти и другие механические симптомы. Максимальная болезненность определяется в проекции полулунно-трехгранного промежутка. Боль можно спровоцировать с помощью пробы полулунно-трехгранного сдвига, которая состоит в надавливании на гороховидную и трехгранную кость в направлении тыльной поверхности кисти и на полулунную кость—в направлении ладонной поверхности. В большинстве случаев диагноз ставят на основании клинических данных. На рентгенограммах изменения обычно отсутствуют, однако возможны признаки ладонной нестабильности костей запястья (уменьшение ладьеидно-полулунного угла и др.), что указывает на сопутствующее повреждение тыльной луче-трехгранной связки. На МРТ полулунно-трехгранная связка плохо различима. При неполном разрыве в большинстве случаев эффективна иммобилизация; озвращение к спорту возможно через несколько недель. Хирургическое вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения; возобновление занятий спортом после операции возможно не ранее чем через 2—6 мес. Операция состоит в реконструкции трансплантатом кость-связка-кость, артроскопическом иссечении патологически измененных тканей, неполном артродезе костей запястья, а также укорочении локтевой кости.

Среднезапястная нестабильность

Нестабильность между проксимальным и дистальным рядами костей запястья возникает при повреждении связочного аппарата между головчатой костью и проксимальными костями запястья. Спортсменов беспокоит боль на локтевой стороне запястья. Диагностическое значение имеет симптом болезненного щелчка, обусловленный толчкообразным отклонением проксимальных костей в тыльную сторону при разгибании кисти с одновременным переведением ее от лучевой к локтевой кости. Исчезновение щелчка при надавливании на гороховидную кость в направлении тыльной поверхности запястья подтверждает диагноз. При рентгенографии можно выявить признаки ладонной нестабильности костей запястья (например, уменьшение ладьевидно-полулунного угла). Лечение обычно консервативное — иммобилизация запястья шиной фиксирующей его локтевой край, и НПВС В тяжелых случаях прибегают к хирургическим методам — термической усадке, реконструкции связки или артродезу средне-запястного сустава.

Дистальный лучелоктевой сустав и суставной диск лучезапястного сустава

Повреждения дистального лучелоктевого сустава и тесно связанной с ним структуры — суставного диска лучезапястного сустава часто встречаются в самых разных видах спорта. Разрывы суставного диска могут быть результатом как травмы, так и дистрофических изменений. Возможные механизмы повреждения — чрезмерная супинация, тракция, сочетание осевой и вращательной нагрузки. Болезненность при повреждении суставного диска наиболее отчетливо выражена между шиловидным отростком локтевой кости и гороховидной костью. Повреждение дистального лучелоктевого сустава часто можно заподозрить по болезненному пружинящему смещению локтевой и лучевой костей относительно друг друга в тыльно-ладонном направлении (наподобие фортепианной клавиши). Другая проба для выявления повреждений диска лучезапястного сустава проводится путем поворота разогнутой и отведенной к локтевой кости кисти с приложением осевой нагрузки. Наиболее информативным обычно оказывается физикальное исследование. Рентгенография может выявить перелом шиловидного отростка локтевой кости, расширение полости лучелоктевого сустава, а также подвывих головки локтевой кости. Сравнительный анализ компьютерных томограмм, сделанных в положении супинации и пронации предплечья, может выявить патологическую подвижность и связанную с ней нестабильность. Разрывы суставного диска лучезапястного сустава можно диагностировать методом МРТ с высоким разрешением, однако тут информативность исследования во « многом зависит от качества томографа. Для « подтверждения диагноза выполняют артроскопию суставов запястья, признанную эталонным методом диагностики. При повреждении центральных отделов диска лучезапястного сустава показано их раннее артроскопическое иссечение с последующим наложением шины и ранним восстановлением объема движений.

Возобновить занятия спортом в ограниченном режиме разрешают через 6 нед. При повреждении периферических участков суставного диска показано артроскопическое восстановление с последующей иммобилизацией в течение 6 нед. Если и после вмешательства сохраняется нестабильность дистального лучелоктевого сустава, его фиксируют спицами при максимальной супинации предплечья. Занятия спортом разрешают через 4 мес. Оба типа операций дают хороший результат. При хронических повреждениях или дистрофических изменениях диска лучезапястного сустава нарушается биомеханика суставов запястья, что приводит к увеличению нагрузки на лучезапястный сустав. Возможно увеличение ульнарного несоответствия, что может потребовать наряду с артроскопией суставов запястья укорочения локтевой кости.

Читайте также

• Анатомия лучезапястного сустава
• Перелом ладьевидной кости
• Растяжение связок большого пальца
• Молоткообразные пальцы

Литературные источники

• Gupta R et al: Wrist arthroscopy: indications and technique. J Am Acad Orthop Surg 2001;9(3):200.
• Gupta R et al: Kinematic analysis of the distal radioulnar joint after a simulated progressive ulnar-sided wrist injury. J Hand Surg 2002;27A:854.
• Rettig AC: Athletic injuries of the wrist and hand, part 1: traumatic injuries of the wrist. Am J Sports Med 2003:31:1038.