| Текущая версия |
Ваш текст |
| Строка 1: |
Строка 1: |
| | {{Клинфарм1}} | | {{Клинфарм1}} |
| | == Лечение бессонницы == | | == Лечение бессонницы == |
| − | {{#ev:youtube|7tD-ciDCY9g|300|right|Последствия бессонницы}}
| + | |
| − | '''[[Бессонница]]''' — одна из наиболее частых жалоб на приеме у врача общей практики. Успех лечения бессонницы зависит от правильного диагноза. Существует множество снотворных препаратов. Идеальное средство от бессонницы должно вызывать сон с нормальной, а не искусственно измененной структурой, не оказывать последействия в виде рикошетной тревожности или остаточной сонливости, не взаимодействовать с другими препаратами, не вызывать зависимости и синдрома отмены при длительном приеме. Этими свойствами обладает регулярная умеренная физическая нагрузка, но часто ее оказывается недостаточно; кроме того, она бывает невозможна при болезнях сердца и легких. Впрочем, нередко даже небольшая нагрузка помогает вызвать сон. Хотя значение сна до конца не известно, он способствует нормальной дневной активности, и применять снотворные нужно так, чтобы не нарушать ее.
| + | Бессонница — одна из наиболее частых жалоб на приеме у врача общей практики. Успех лечения бессонницы зависит от правильного диагноза. Существует множество снотворных препаратов. Идеальное средство от бессонницы должно вызывать сон с нормальной, а не искусственно измененной структурой, не оказывать последействия в виде рикошетной тревожности или остаточной сонливости, не взаимодействовать с другими препаратами, не вызывать зависимости и синдрома отмены при длительном приеме. Этими свойствами обладает регулярная умеренная физическая нагрузка, но часто ее оказывается недостаточно; кроме того, она бывает невозможна при болезнях сердца и легких. Впрочем, нередко даже небольшая нагрузка помогает вызвать сон. Хотя значение сна до конца не известно, он способствует нормальной дневной активности, и применять снотворные нужно так, чтобы не нарушать ее. |
| | | | |
| | Два основных спорных вопроса в лечении бессонницы — показания к медикаментозному лечению и выбор препарата короткого или длительного действия. В 1990-х гг. бензодиазепины стали назначать реже. Английские врачи прибегают к ним с осторожностью, как при тревожности, так и при бессоннице (Livingston, 1994). Впрочем, эта тенденция может отражать скорее сообщения средств массовой информации об их побочных эффектах, чем научные данные, и в итоге некоторые больные, нуждающиеся в снотворных, их не получают (Walsh and Engelhardt, 1992). В этом отношении интересна работа, показавшая, что врачи считают необходимым назначать бензодиазепины намного реже, чем делают это на практике (Yeo et al., 1994). Побочные эффекты снотворных следует соотносить с последствиями хронической бессонницы, включая четырехкратное увеличение числа несчастных случаев (Balter, 1992). | | Два основных спорных вопроса в лечении бессонницы — показания к медикаментозному лечению и выбор препарата короткого или длительного действия. В 1990-х гг. бензодиазепины стали назначать реже. Английские врачи прибегают к ним с осторожностью, как при тревожности, так и при бессоннице (Livingston, 1994). Впрочем, эта тенденция может отражать скорее сообщения средств массовой информации об их побочных эффектах, чем научные данные, и в итоге некоторые больные, нуждающиеся в снотворных, их не получают (Walsh and Engelhardt, 1992). В этом отношении интересна работа, показавшая, что врачи считают необходимым назначать бензодиазепины намного реже, чем делают это на практике (Yeo et al., 1994). Побочные эффекты снотворных следует соотносить с последствиями хронической бессонницы, включая четырехкратное увеличение числа несчастных случаев (Balter, 1992). |
| | | | |
| − | Традиционно недостаточно внимания уделяется поиску причин бессонницы и ее немедикаментозному лечению. Между тем наряду с назначением снотворных следует уделить внимание устранимым причинам бессонницы, надлежащей гигиене сна, устранить боязнь бессонницы при отхождении ко сну, научить больного так настраивать биологические часы, чтобы в нужное время возникала сонливость, и отговорить его от употребления алкоголя и безрецептурных снотворных средств (Nino-Murcia, 1992). | + | Традиционно недостаточно внимания уделяется поиску причин бессонницы и ее немедикаментозному лечению. Между тем наряду с назначением снотворных следует уделить внимание устранимым причинам бессонницы, надлежащей гигиене сна, устранить боязнь бессонницы при отхождении ко сну, научить больного так настраивать биологические часы, чтобы в нужное время возникала сонливость, и отговорить его от употребления алкоголя и безрецептурных снотворных средств (Nino-Murcia, 1992). |
| | | | |
| | == Классификация == | | == Классификация == |
| Строка 36: |
Строка 36: |
| | Иногда за снотворными обращаются больные с апноэ во сне, которые по утрам не чувствуют себя отдохнувшими. Однако снотворные им обычно противопоказаны, необходима сомнография для уточнения диагноза и выработки лечебной тактики. Хроническая бессонница. Для всех таких больных важно немедикаментозное лечение, в том числе обучение гигиене сна, физическая нагрузка (по возможности), методы релаксации и поведенческая психотерапия — ограничение сна и обусловливание. Ограничение сна включает ведение дневника, где больной отмечает время, проведенное в постели, после чего сокращает его на 30—60 мин. Это создает небольшой дефицит сна и облегчает засыпание. В случае обусловливания больному рекомендуют ложиться в постель только при ощущении сонливости и использовать спальню только для половых сношений и сна; если сон не наступил через 15—20 мин, вставать и выходить из спальни, возвращаясь только при появлении сонливости; вставать в одно и то же время независимо от того, удалось ли выспаться, и не спать днем. Эти меры лучше всего помогают ускорить засыпание и уменьшить число пробуждений (Morin et al., 1994). | | Иногда за снотворными обращаются больные с апноэ во сне, которые по утрам не чувствуют себя отдохнувшими. Однако снотворные им обычно противопоказаны, необходима сомнография для уточнения диагноза и выработки лечебной тактики. Хроническая бессонница. Для всех таких больных важно немедикаментозное лечение, в том числе обучение гигиене сна, физическая нагрузка (по возможности), методы релаксации и поведенческая психотерапия — ограничение сна и обусловливание. Ограничение сна включает ведение дневника, где больной отмечает время, проведенное в постели, после чего сокращает его на 30—60 мин. Это создает небольшой дефицит сна и облегчает засыпание. В случае обусловливания больному рекомендуют ложиться в постель только при ощущении сонливости и использовать спальню только для половых сношений и сна; если сон не наступил через 15—20 мин, вставать и выходить из спальни, возвращаясь только при появлении сонливости; вставать в одно и то же время независимо от того, удалось ли выспаться, и не спать днем. Эти меры лучше всего помогают ускорить засыпание и уменьшить число пробуждений (Morin et al., 1994). |
| | | | |
| − | Применение снотворных ограничивают их побочные эффекты. Медикаментозное лечение хронической бессонницы осложнено по ряду причин. Длительный прием снотворных снижает их эффективность и вызывает рикошетный эффект при отмене. Почти все препараты меняют структуру сна. Барбитураты укорачивают быстрый сон, бензодиазепины — глубокий медленный сон и, в меньшей степени, быстрый сон. Значение этих сдвигов до сих пор не ясно, но складывается впечатление, что глубокий медленный сон особенно важен для восстановления организма. Быстрый сон может способствовать закреплению информации. Укорочением глубокого медленного сна под действием бензодиазепинов может объясняться ослабление их эффекта при длительном приеме, а также устранение ночных страхов, возникающих при пробуждении в этот период сна. | + | Применение снотворных ограничивают их побочные эффекты. Медикаментозное лечение хронической бессонницы осложнено по ряду причин. Длительный прием снотворных снижает их эффективность и вызывает рикошетный эффект при отмене. Почти все препараты меня ют структуру сна. Барбитураты укорачивают быстрый сон, бензодиазепины — глубокий медленный сон и, в меньшей степени, быстрый сон. Значение этих сдвигов до сих пор не ясно, но складывается впечатление, что глубокий медленный сон особенно важен для восстановления организма. Быстрый сон может способствовать закреплению информации. Укорочением глубокого медленного сна под действием бензодиазепинов может объясняться ослабление их эффекта при длительном приеме, а также устранение ночных страхов, возникающих при пробуждении в этот период сна. |
| | | | |
| | Бензодиазепины вызывают когнитивные нарушения. Препараты длительного действия вызывают оглушенность на следующий день (что увеличивает риск падений), препараты короткого действия — рикошетную тревожность. В то же время ощущение спокойного сна бывает обусловлено их амнестическим эффектом. Есть данные, что триазолам вызывает когнитивные изменения, сглаживая субъективные различия между сном и бодрствованием (Mendelson, 1993). По-видимому, он чаще ведет к антероградной амнезии. Дневной сон улучшает работоспособность, нарушенную алкоголем или дифенгидрамином, но не триазоламом (Roehrs et al., 1993). | | Бензодиазепины вызывают когнитивные нарушения. Препараты длительного действия вызывают оглушенность на следующий день (что увеличивает риск падений), препараты короткого действия — рикошетную тревожность. В то же время ощущение спокойного сна бывает обусловлено их амнестическим эффектом. Есть данные, что триазолам вызывает когнитивные изменения, сглаживая субъективные различия между сном и бодрствованием (Mendelson, 1993). По-видимому, он чаще ведет к антероградной амнезии. Дневной сон улучшает работоспособность, нарушенную алкоголем или дифенгидрамином, но не триазоламом (Roehrs et al., 1993). |
| Строка 66: |
Строка 66: |
| | Барбитураты, глутетимид, мепробамат и другие препараты назначать при бессоннице не следует. Они часто вызывают зависимость и весьма опасны при передозировке. | | Барбитураты, глутетимид, мепробамат и другие препараты назначать при бессоннице не следует. Они часто вызывают зависимость и весьма опасны при передозировке. |
| | | | |
| − | == Снотворные средства ==
| |
| − | {{Шаблон:Наглядная фарма}}
| |
| − | Сон представляет собой состояние покоя с многократно повторяющимися фазами активности головного мозга, которые можно зарегистрировать на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Стадии сна повторяются циклами по 4-5 раз за ночь, причем циклы прерываются фазой быстрого сна (ФБС или REM, от англ. Rapid Eye Movement) (А). ЭЭГ ФБС схожа с ЭЭГ бодрствования. ФБС характеризуется быстрыми движениями глазных яблок, наличием сновидений и подергиванием некоторых мышц, в то время как остальная мускулатура атонич-на. В норме ФБС предшествует фаза медленного сна (ФМС или NREM, от англ. No Rapid Eye Movement). При частом прерывании сна укорачивается время ФБС (в норме оно составляет около 25% всего времени сна), что приводит к состоянию беспокойства и раздражительности днем. Дефицит ФБС устраняется в последующие ночи за счет удлинения этой фазы (Б).
| |
| − |
| |
| − | ''Снотворные могут сокращать ФБС (Б)''. При приеме снотворного несколько дней подряд соотношение стадий сна нормализуется. Сразу после отмены препарата ФБС удлиняется и восстанавливается через много дней (Б). ФБС сопровождается сновидениями, и у человека создается впечатление о неполноценном сне. Поэтому люди продолжают принимать снотворные, что приводит к зависимости.
| |
| − |
| |
| − | В качестве снотворных средств применяются [[бензодиазепины]]. Ранее применявшиеся [[барбитураты]] вышли из употребления (передозировка вызывала паралич дыхания). Как и барбитураты, бензодиазепины действуют на ГАМКд-рецепторы, однако точки приложения активности бензодиазипинов и барбитуратов различны. В высоких дозах барбитураты отчетливо действуют еще и как ГАМК-агонисты.
| |
| − |
| |
| − | В зависимости от концентрации в крови бензодиазепины и бурбитураты оказывают успокаивающее и седативное действие, при приеме в более высоких дозах вызывают сонливость и способствуют засыпанию (В). В низких концентрациях бензодиазепины уменьшают чувство страха.
| |
| − |
| |
| − | В отличие от барбитуратов, производные бензодиазепина при пероральном приеме не оказывают наркотического действия, не понижают общую активность нервной системы (нет данных о случаях остановки дыхания или суицидальных наклонностях), а также не влияют на АД, частоту сердечных сокращений и температуру тела. Терапевтический диапазон бензодиазепинов значительно шире, чем у барбитуратов.
| |
| − |
| |
| − | Снотворные средства золпидем (имидазопиридин), залеплон (пиразолопиримидин) и зопиклон (циклопирролон) по своей химической структуре не похожи на бензодиазепины, но несмотря на это присоединяются к ГАМКд-рецепторам в тех же участках, что и бензодиазепины. Тем не менее их действие не полностью идентично действию бензодиазепинов. Золпидем влияет на фазы сна слабее, чем бензодиазепины, опасность развития зависимости меньше и седативный эффект, по-видимому, менее заметный. Различия в действии могут быть связаны с гетерогенностью ГАМК-рецепторов, состоящих из пяти субъединиц, которые в свою очередь относятся к разным типам.
| |
| − |
| |
| − | К снотворным, отпускаемым без рецепта, относятся антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин, доксиламин). В этом случае их седативный эффект используется как основной. Кроме того, они оказывают слабое гипнотическое действие. Необходимо учитывать побочные эффекты, например атропиноподобный, а также противопоказания к применению этих препаратов.
| |
| − |
| |
| − | [[Image:Naglydnay_farma190.jpg|А. Фазы сна]]
| |
| − | [[Image:Naglydnay_farma191.jpg|Б. Воздействие снотворных на фазы сна ]]
| |
| − | [[Image:Naglydnay_farma192.jpg|В. Зависимость эффекта от концентрации барбитуратов и бензодиазепинов]]
| |
| − | === Бензодиазепины ===
| |
| − |
| |
| − | Для функционирования ЦНС необходимы механизмы активирования и блокирования нейронов. Процессы ингибирования нейронов головного и спинного мозга связаны главным образом с действием вещества-переносчика — у-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая через ГАМК-рецепторы вызывает уменьшение возбудимости нервных клеток. Механизм запускается при связывании ГАМК, благодаря чему открываются С1~-каналы, что приводит к гиперполяризации клеточной мембраны и, следовательно, снижению возбудимости нейрона. Рецептор, построенный из пяти субъединиц, проявляет высокую специфичность к бензодиазепинам, связывание которых происходит на субъединице, расположенной рядом с той, где связана ГАМК. В результате аллостерического действия бензодиазепинов усиливается связывание и действие ГАМК. Из бензодиазепинов наиболее часто назначается диазепам. Барбитураты также способны связываться на белках Ch-каналов, в результате чего открывшиеся под действием ГАМК каналы более длительное время находятся в таком состоянии.
| |
| − |
| |
| − | Бензодиазепины имеют широкий спектр активности: они оказывают успокоительное, усыпляющее, противосудорожное действие, уменьшают страх, понижают тонус скелетных мышц и могут быть использованы при наркозе. Особенно важно, что при применении терапевтических доз бензодиазепинов вегетативные центры (дыхательный центр и центр регуляции кровяного давления) не затрагиваются. Поэтому бензодиазепины имеют широкий терапевтический диапазон, их практически невозможно использовать при суицидальных наклонностях (в противоположность барбитуратам). В низких дозах бензодиазепины снижают возбуждение и действуют анксиолитически, не вызывая никаких осложнений! Бензодиазепины находят широкое применение как снотворные средства. Для этой цели предпочтительнее использовать соединения, которые в течение ночи (пока человек спит) могут полностью выводиться из организма (тетрациклические препараты, такие как триазолам, бротизолам, альпразолам). Для длительной седативной терапии необходимы препараты с более длинным периодом выведения, для которых гарантирована постоянная концентрация в организме (например, диазепам).
| |
| − |
| |
| − | При приеме бензодиазепинов могут быть устранены психо-вегетативные связи (душевные расстройства), вызванные различными заболеваниями. При тяжелых болезнях в острый период, например при инфаркте миокарда или тяжелых инсультах, терапии бензодиазепинами отводится большая роль. Показаниями для парентерального введения является эпилептический статус; при некоторых формах эпилепсии бензодиазепины могут применяться долгое время, в том числе в комбинации с другими противоэпилегггическими препаратами. Быстро выводящиеся из организма бензодиазепины используют для инъекционного наркоза.
| |
| − |
| |
| − | При приеме бензодиазепинов появляются значительные личностные изменения. Происходит сглаживание реакций, возможно неадекватное восприятие происходящего. Вся деятельность, требующая быстрых и целенаправленных действий (а не только вождение автомобиля), должна быть приостановлена.
| |
| − | === Антагонисты бензодиазепинов ===
| |
| − |
| |
| − | Флумазенил обладает высоким сродством к бензодиазепиновым рецепторам, но не имеет агонистической активности; он связывается с рецептором и вытесняет бензо диазепин. Флумазенил является специфическим антидотом и применяется при отравлениях бензодиазепинами или для прекращения их действия. У пациентов, страдающих от бензодиазепиновой зависимости, флумазенил устраняет симптомы отмены.
| |
| − |
| |
| − | Флумазенил выводится быстро — период полувыведения около 1 ч. Поэтому при отравлениях бензодиазепинами пролонгированного действия необходимо повторно вводить дозы 0,2-1,0 мг флумазенила внутривенно.
| |
| − |
| |
| − | [[Image:Naglydnay_farma193.jpg|А. Действие бензодиазепинов]]
| |
| − |
| |
| − | === Фармакокинетическое поведение бензодиазепинов ===
| |
| − |
| |
| − | Типичный путь распада бензодиазепинов (А) представлен на примере диазепама. Сначала отщепляется метильная группа при азоте в положении 1; затем (или одновременно) происходит гидроксилирование по углероду в положении 3; в результате преимущественно образуется оксазепам. Этот метаболит биологически активен и инактивируется только после присоединения по ОН-группе в положении 3 глюкуроновой кислоты; эфир как гидрофильное соединение легко выводится почками. Метаболитический распад дезметилдиазепама (нордиазепама) гораздо более длительный. В этом процессе появляются еще несколько бензодиазепинов, которые можно рассматривать как первые метаболиты при разложении дезметилдиазепама, например, празепам и хлордиазепоксид (первый из бензодиазепинов назывался Либриум®). Механизмы метаболизма бензодиазепинов, содержащих в бензольном кольце вместо хлора NCVrpynny и вместо фенильной группы при С5 — атом фтора, например метаболизм флунитразепама, в целом схожи. Все эти вещества действуют длительное время, за исключением оксазепа-ма, который представляет собой производное бензодиазепина, как некоторые другие подобные соединения, инактивируется за одну метаболическую стадию с периодом полураспада 8 ± 2 ч. Только «достраивание» к молекуле азотсодержащих колец с метильной группой (А), которая при обмене веществ может быстро гидроксилироваться, приводит к образованию соединений с более коротким периодом полураспада. К таким тетрациклическим бензодиазепинам относятся мидазолам, бротизолам и триазолам. Два последних препарата используются как гипнотические средства, мидазолам внутривенно при введении в наркоз.
| |
| − |
| |
| − | Для получения препаратов с периодом полураспада средней длительности следует подвергнуть структуру диазепама дальнейшим изменениям: вместо хлора надо поместить NCV гpyппу (которая в организме быстро восстанавливается до аминогруппы с одновременным ацетилированием) или бром (тогда в организме бензольное кольцо должно раскрыться). Биоинактивация этих соединений происходит в одну стадию.
| |
| − |
| |
| − | '''Наркотический потенциал'''. При регулярном приеме бензодиазепинов в редких случаях может развиться зависимость. Она не столь очевидна, как для препаратов других групп с наркотическим потенциалом, поскольку симптомы отсрочены и проявляются только при отмене лекарства после длительного применения. Возникает беспокойство, раздражительность, страхи, нервозность и иногда, после очень высоких доз, судороги. Эти симптомы часто не отличаются от тех, которые послужили показаниями к применению. Введение антагонистов бензодиазепина может спровоцировать внезапное появление данных симптомов. Больные чаще всего злоупотребляют препаратами средней продолжительности действия, и поэтому зависимость чаще встречается при приеме препаратов именно этой группы.
| |
| − |
| |
| − | [[Image:Naglydnay_farma194.jpg|А. Биотрансформация бензодиазепинов]]
| |
| − | [[Image:Naglydnay_farma195.jpg|Б. Скорость выведения бензодиазепинов]]
| |
| | == Препараты == | | == Препараты == |
| | | | |
| | * [[Транквилизаторы и седативные средства в спорте|Транквилизаторы и седативные средства]] | | * [[Транквилизаторы и седативные средства в спорте|Транквилизаторы и седативные средства]] |
| − | * [[Зопиклон (Имован)]] | + | * [[Зопиклон (Имован)]] - оптимальное снотворное средство |
| | * [[Донормил]] | | * [[Донормил]] |
| | * [[Мелатонин]] | | * [[Мелатонин]] |
| | * [[GABA]] | | * [[GABA]] |
| − | * [[Ксенон (ингаляции)]]
| |
| | | | |
| | == Перспективы == | | == Перспективы == |
| Строка 139: |
Строка 92: |
| | *Griffiths, R.R., Sannerud, C.A., Ator, N.A., and Brady, J.V. Zolpidem behavioral pharmacology in baboons: self-injection, discrimination, tolerance and withdrawal. J. Pharmacol. Exp. Ther., 1992, 260:1199—1208. | | *Griffiths, R.R., Sannerud, C.A., Ator, N.A., and Brady, J.V. Zolpidem behavioral pharmacology in baboons: self-injection, discrimination, tolerance and withdrawal. J. Pharmacol. Exp. Ther., 1992, 260:1199—1208. |
| | *Guglielminotti, J., Maury, E., Alzieu, М., Delhotal Landes, B., Becque-mont, L., Guidet, B., and Offenstadt, G. Prolonged sedation requiring mechanical ventilation and continuous flumazenil infusion after routine doses of clorazepam for alcohol withdrawal syndrome. Intens. Care Med., 1999,25:1435-1436. | | *Guglielminotti, J., Maury, E., Alzieu, М., Delhotal Landes, B., Becque-mont, L., Guidet, B., and Offenstadt, G. Prolonged sedation requiring mechanical ventilation and continuous flumazenil infusion after routine doses of clorazepam for alcohol withdrawal syndrome. Intens. Care Med., 1999,25:1435-1436. |
| − | [[Категория:Здоровье]][[Категория:Фармакология]][[Категория:Литература]]
| |
