Редактирование: Подвывих и вывих надколенника

== Подвывих и вывих надколенника ==

Наклон и подвывих (реже вывих) надколенника представляют собой один из вариантов его нестабильности. Наклон и подвывих могут быть вызваны различными факторами, чаще всего — одновременно несколькими, но при этом в патогенезе практически всегда участвуют натяжение наружной связки, поддерживающей надколенник, атрофия медиальной широкой мышцы бедра и аномальная форма ног, например Х-образное искривление или переразгибание.

== Основные признаки ==

*Анамнез и жалобы 
**Ощущение нестабильности и боль в переднем отделе коленного сустава.
**В анамнезе — травма (повреждение переднего отдела коленного сустава или вывих надколенника) либо операции (вмешательство на коленном суставе или мобилизация наружного края надколенника).
*Физикальные признаки
**Неравномерное развитие мышц — разгибателей коленного сустава: атрофия и слабость медиальной широкой мышцы бедра.
**Положительная проба на предчувствие вывиха при смещении надколенника внутрь или наружу.
**Повышенная подвижность надколенника, высокое стояние надколенника, аномальный угол Q.
*Лучевая диагностика
**На рентгенограммах в осевой проекции часто можно видеть наклон и подвывих надколенника.
**Для обнаружения менее заметных изменений используют КТ.
**С помощью МРТ оценивают состояние мягких тканей (например, медиальной бедренно-надколенниковой связки).

== Дифференциальный диагноз ==

Для облегчения дифференциальной диагностики чрезвычайно важно тщательно собрать анамнез, в том числе выяснить давность симптомов, механизм травмы и предшествующие заболевания бедренно-надколенникового сочленения. Больные с латеральным подвывихом обычно жалуются на ощущение нестабильности в переднем отделе коленного сустава и боль в бедренно-надколенниковом сочленении. Иногда больные отмечают выпот, крепитацию и затруднение движений в переднем отделе сустава. У многих в анамнезе есть травмы или операции на коленном суставе. При наклоне надколенника и сдавлении вследствие этого его латеральной фасетки симптомы часто нарастают постепенно, и сам больной может связать заболевание с небольшой травмой. Оба состояния вызваны чрезмерным натяжением наружной связки, поддерживающей надколенник, что увеличивает давление бедренной кости на латеральную фасетку надколенника.

== Клиническая картина ==

=== Анамнез и жалобы ===

При наклоне и подвывихе надколенника нарушается конгруэнтность суставных поверхностей бедренно-надколенникового сочленения. Чаще встречается латеральный подвывих; как правило, он возникает на фоне таких особенностей, как Х-образное искривление ног или слабость связок. При сгибании ноги надколенник обычно скользит по межмыщелковой борозде бедренной кости, но при почти полном разгибании смещается наружу. В этот момент больные обычно ощущают «провал» в суставе, хотя истинный вывих надколенника происходит у них редко. Медиальный подвывих возникает реже; обычно это результат ятрогенной травмы при мобилизации наружного края наколенника — когда операция проведена слишком грубо или без должных показаний. Оба типа подвывиха предрасполагают к артрозу бедренно-надколенникового сочленения. Наклон и подвывих увеличивают также вероятность острого вывиха надколенника, хотя это редкая травма. Вывих происходит обычно за счет непрямой травмы, реже — после прямого удара по колену. И в том, и в другом случае возможна травма суставной поверхности латерального мыщелка бедра или медиальной фасетки надколенника.

=== Физикальное исследование ===

Общие принципы обследования коленного сустава, описанные выше, применимы и в данной клинической ситуации. Сначала оценивают осанку и походку. Существует множество факторов, предрасполагающих к нестабильности надколенника: антеверсия бедренной кости, Х-образное искривление ног, дисплазия надколенника или бедренной кости, высокое стояние надколенника, атрофия медиальной широкой мышцы бедра, большой угол Q, плоскостопие и гипермобильность суставов. Учитывают взаиморасположение бедренной и большеберцовой костей и надколенника. Обязательно следует измерить и записать угол Q. Он образован линией, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с центром надколенника, и линией между центром надколенника и бугристостью большеберцовой кости. Угол Охарактеризует вальгусную нагрузку на бедренно-надколенниковое сочленение. У женщин угол О обычно больше, чем у мужчин: нормальным считается значение 20° для женщин и 15° для мужчин. Показатель увеличивается при Х-образном искривлении ног, смещении бугристости большеберцовой кости наружу, значительной антеверсии бедренной кости и наружной ротации большеберцовой кости. Аномальный угол О необязательно сопровождается болью по передней поверхности коленного сустава или подвывихом надколенника, но он способствует подвывиху надколенника при сокращении четырехглавой мышцы бедра.

Приблизительную оценку траектории движения надколенника можно провести, медленно разгибая сидящему больному ногу в коленном суставе. В норме надколенник должен перемещаться по средней линии. В некоторых случаях можно заметить J-признак — траекторию движения, напоминающую букву J, когда надколенник уходит латерапьно по мере разгибания сустава. При медиальном подвывихе может возникнуть обратный J-признак за счет медиального смещения надколенника в положении полного разгибания. Если J-признак заметен при разгибании свободно свисающих ног, то это может свидетельствовать о слабости широкой медиальной мышцы бедра, что определяет тактику лечения.

Так же тщательно обследуют поддерживающие связки надколенника. Болезненность этих связок при пальпации часто сопутствует их перегрузке у больных с подвывихом надколенника. Болезненность в области медиального надмыщелка — так называемый признак Бассетга — характерен для травмы медиальной бедренно-надколенниковой связки. Проба для обнаружения избыточной тяги латеральной поддерживающей связки состоит в измерении наклона надколенника. Пробу проводят при расслабленном и пассивно разогнутом коленном суставе. Когда замечают, что наружный край надколенника приподнялся, внутренний край фиксируют. В норме угол между горизонтальной плоскостью и наружным краем надколенника должен составлять около 15°. При меньших значениях причиной боли в переднем отделе коленного сустава может быть избыточное натяжение латеральной поддерживающей связки; по показаниям проводят мобилизацию наружного края. При смещении надколенника наружу больной иногда, чтоб избежать боли, старается уменьшить амплитуду движений. Этот симптом с большой вероятностью свидетельствуют о гипермобильности или нестабильности надколенника.

Смещение надколенника по суставной поверхности из стороны в сторону позволяет судить о целости структур, ограничивающих его подвижность. Смещение наружу предотвращают наружная часть суставной капсулы, латеральная поддерживающая связка и косая часть медиальной широкой мышцы бедра. Надколенник сдвигают рукой наружу и измеряют полученное смещение относительно нейтрального положения в четвертях от ширины надколенника. Сдвиг более чем натри четверти свидетельствует о гипермобильности, менее одной четверти при медиальном смещении — об избыточном натяжении медиальной поддерживающей связки. Описанная проба может дать ценную информацию о состоянии связочного аппарата, но при этом она относительно субъективна.

При выполнении большинства проб больной лежит на спине, но важно также обследовать коленный сустав в положении больного на животе. В этом случае неподвижность таза и невозможность согнуть бедро делают возможной более точную оценку гибкости суставных структур при разгибании. Кроме того, легко можно выявить антеверсию бедренной кости вперед и ротацию большеберцовой кости. Уменьшение амплитуды внутренней ротации может быть ранним признаком артроза тазобедренного сустава, что иногда вызывает и боль в колене.

=== Лучевая диагностика ===

Первичное обследование бедренно-надколенникового сочленения включает рентгенографию в прямой и боковой проекциях в положении стоя. На рентгенограмме в прямой проекции можно обнаружить значительный подвывих, перелом или деформацию надколенника. Прежде чем судить о наличии подвывиха, надо убедиться, что это не ошибка укладки. Боковая рентгенограмма также может дать ценную информацию. Прежде всего она позволяет получить представление о глубине и рельефе межмышелковой борозды. Центр ее соответствует самой задней линии, и суставные поверхности латерального и медиального мыщелков можно различить по отдельности. По этим точкам измеряют глубину борозды и выявляют дисплазию. По боковой рентгенограмме можно определить высокое или низкое стояние надколенника, рассчитать отношение длины связки надколенника к диагонали надколенника. В норме это отношение составляет 0,8— 1,0; большие значения свидетельствуют о высоком стоянии надколенника, меньшие — о низком.

Дополнительную информацию о положении надколенника дает рентгенография в осевой проекции при сгибании коленных суставов под углом 20° (по Лаурину) и под углом 45° (по Мерчанту). Для уменьшения лучевой нагрузки обычно достаточно сделать снимок в одной из этих проекций. Рентгенограммы в осевой проекции очень удобны для выявления наклона и подвывиха надколенника. На этих рентгенограммах определяют два угла: наружный бедренно-надколенниковый угол и угол конгруэнтности. Первый образован линиями, проведенными через мыщелки бедра и вдоль латеральной фасетки надколенника. Обычно эти линии расходятся наружу; если они параллельны или расходятся внутрь, то это с большой вероятностью свидетельствует о наклоне надколенника. Угол конгруэнтности используют для выявления подвывиха надколенника. Для построения угла конгруэнтности сначала проводят биссектрису угла, образованного скатами мыщелков бедренной кости, а затем измеряют угол между этой биссектрисой и линией, проведенной из низшей точки ската к средней части края надколенника. В норме конгруэнтность в согнутом под углом 45° коленном суставе составляет 6 ± 11°. Надколенник при таком угле сгибания должен располагаться по центру суставной поверхности, изменение же степени конгруэнтности указывает на возможный его подвывих.

КТ позволяет определить наклон и подвывих несколько точнее, чем рентгенограммы в осевой проекции, что связано с отсутствием проекционных искажений и наложения теней анатомических структур другого- КТ можно получить при любом сгибании коленного сустава. Это особенно актуально для выявления наклона и подвывиха надколенника при практически разогнутом колене, когда надколенник лишен фиксации со стороны наружного мыщелка бедра. КТ позволяет также увидеть латеральное смещение бугристости большеберцовой кости. Для этого измеряют расстояние между бугристостью и межмыщелковой бороздой бедренной кости, накладывая два среза в аксиальной проекции один на другой. Расстояние более 9 мм свидетельствует о подвывихе надколенника со специфичностью 95% и чувствительностью 85%. МРТ можно использовать для подтверждения данных, полученных по КТ и рентгенограммам, но больше она подходит для визуализации мягких тканей и оценки повреждений хряща. Метод хорошо зарекомендовал себя для обнаружения травм, сопряженных с вывихом надколенника: отрыва медиальной бедренно-надколенниковой связки от бедренной кости или, реже, от медиальной фасетки надколенника; выпота в суставе; зон повышенной интенсивности сигнала и повреждений косой части медиальной широкой мышцы бедра; гематом в области латерального мыщелка бедра и медиальной фасетки надколенника.

== Лечение ==

=== Консервативное лечение ===

Лечение в основном консервативное. После оценки с помощью статических проб силы четырехглавой мышцы подбирают подходящую схему реабилитации. Цель реабилитации — возвращение к приемлемому уровню соревновательной активности за счет устранения воспаления, восстановления амплитуды движений, а также силы, выносливости и гибкости мышц. Силу и выносливость четырехглавой мышцы лучше всего тренировать статическими упражнениями на разгибание с небольшой амплитудой при сгибании коленного сустава на 0—30° (то есть при наименьшем соприкосновении надколенника и бедренной кости). Упражнения направлены на восстановление баланса мышц-разгибателей, особое внимание следует уделять косой части медиальной широкой мышцы бедра. Для дополнительной стабилизации надколенника можно использовать ортопедические аппараты или бандажи, но необходимо, чтобы больной осознавал необходимость их ношения. Ортезы также улучшают архитектонику нижней конечности, особенно у больных с тенденцией к Х-образному искривлению ног, усугубляющему нестабильность надколенника. Продуманное консервативное лечение эффективно в большинстве случаев, однако при сохранении симптомов, нарушающих функцию конечности, без хирургического вмешательства часто не обойтись.

=== Хирургическое лечение ===

Как и при других заболеваниях бедренно-надколенникового сочленения, сопровождающихся болью в переднем отделе коленного сустава, перед операцией проводят артроскопию через верхнемедиальный доступ, позволяющий оценить работу бедренно-надколенникового сочленения во всех фазах движения. При практически полном разгибании можно увидеть наклон надколенника. Кроме того, регистрируют перемещение надколенника при пассивном сгибании и разгибании сустава. В норме латеральная фасетка прилежит к надколенниковой поверхности при сгибании колена на 20—25°, а срединный край надколенника — при сгибании на 35—40°. При максимальном прилегании надколенника к бедренной кости отмечают, не выступает ли его наружный край. Этот признак, как и данные осмотра и рентгенологические симптомы подвывиха, влияет на выбор тактики хирургического лечения.

Артроскопическую мобилизацию наружного края проводят при наклоне надколенника без подвывиха. Для полноценной мобилизации рассекают всю латеральную поддерживающую связку, косую часть широкой латеральной мышцы и листальные волокна, соединяющие надколенник с большеберцовой костью. Некоторые авторы рекомендуют полное рассечение широкой латеральной мышцы бедра, что, однако, нежелательно во избежание ретракции и атрофии, нарушающих сбалансированную тягу четырехглавой мышцы. В отсутствие признаков наклона надколенника мобилизация наружного края не показана, так как может привести к медиальному подвывиху. Самым частым осложнением операции является гемартроз, затрудняющий реабилитацию. Избежать этого можно, оценивая мобилизацию перед ушиванием раны после снятия кровоостанавливающих зажимов и лигатур.

Хирургическое лечение часто показано больным с подвывихом надколенника при неудаче консервативной терапии. Описано множество способов репозиции, при этом выбор определяется типом подвывиха. Вмешательства проводят как на проксимальных, так и на дистальных элементах связочного аппарата. Первые касаются структур, обеспечивающих работу сустава при разгибании, и включают ушивание внахлест медиальной части капсулы, усиление медиальной широкой мышцы бедра и ее косой части. Целью любой из этих операций является восстановление центрального положения надколенника на поверхности бедренной кости и улучшение конгруэнтности суставных поверхностей во всех фазах движения. Многим больным с латеральным подвывихом показаны вмешательства на дистальной части сустава, например переднемедиальный перенос бугристости большеберцовой кости. Смещение бугристости внутрь обычно приводит в норму угол 0, в то время как перенос вперед разгружает бедренно-большеберцовое сочленение и позволяет предотвратить дегенеративные изменения, наблюдаемые при изолированном смещении бугристости внутрь. Операцию проводят под контролем артроскопа для оценки взаиморасположения элементов сустава и во избежание недостаточной или избыточной коррекции.

Целесообразность хирургического лечения вывихов надколенника спорна. Обычно к нему прибегают только после неудачного консервативного лечения, но и после операции риск повторного вывиха составляет 15—44%. Недавние исследования показали, что вероятность рецидива после хирургического лечения меньше у молодых спортсменов при проведении операции сразу после травмы. Вмешательство состоит в открытом восстановлении медиальной бедренно-надколенниковой связки, но могут потребоваться и дополнительные меры. Перед операцией для оценки взаиморасположения суставных поверхностей и выявления костно-хрящевых повреждений, часто сопровождающих вывих надколенника, следует выполнить артроскопию. В отдаленные сроки для устранения вывиха надколенника используют вмешательства, описанные ранее.

== Прогноз и возвращение к спорту ==

Прогноз в большинстве случаев наклона или подвывиха надколенника благоприятный. Независимо от тактики лечения возвращение к спортивным занятиям возможно после восстановления подвижности, стабильности и силы пораженной нижней конечности. Интенсивность тренировок следует увеличивать постепенно. Реабилитационный курс подбирают в соответствии с проведенной операцией. На время заживления мягких тканей и кости необходим покой. Используют описанную выше четырехэтапную схему реабилитации. По ее окончании больной должен выполнять упражнения для своего вида спорта без значительной боли, функциональных ограничений или возобновления симптомов.

== Читайте также ==

*[[Коленный сустав]]
*[[Коленный сустав ребенка]]
*[[Анатомия коленного сустава]]
*[[Травма коленного сустава]]
*[[Спортивная травма колена - лечение]]
*[[Хруст в коленях]]
*[[Тейпирование коленного сустава]]
*[[Ортезы для коленного сустава]]
*[[Массаж при растяжении связок суставов]]
*[[Массаж при повреждении менисков коленного сустава]]
*[[Переразгибание коленного сустава]]
*[[Разрыв связки надколенника]]
*[[Отрыв бугристости большеберцовой кости]]
*[[Разрыв мениска: симптомы и лечение]]
*[[Разрыв мениска у детей]]
*[[Рассекающий остеохондроз]]
*[[Травмы и повреждения четырехглавой мышцы бедра]]
*[[Латеропозиция надколенника]]
*[[Ущемление околонадколенниковой синовиальной складки]]
*[[Раздвоение надколенника]]
*[[Связки коленного сустава]]
**[[Разрыв передней крестообразной связки]]
**[[Разрыв передней крестообразной связки у детей]]
**[[Разрыв задней крестообразной связки]]
*[[Боль в колене с передней стороны]]
**[[Хондромаляция надколенника: симптомы и лечение]]
**[[Вывих надколенника у детей]]
**[[Тендинит собственной связки надколенника]]
*[[Боль в колене с внешней стороны]]
*[[Боль в колене после бега]]
*[[Растяжение связок колена (лечение)]]
*[[Нестабильность коленного сустава]]

== Литературные источники ==

*Atkins DM et al: Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med 2000;28:472. *Katchburian MV et al: Measurement of patellar tracking: assessment and analysis of the literature. Clin Orthop Relat Res 2003;412:241. 
*Palmer SH et al: Surgical reconstruction of severe patellofemoral maltracking. Clin Orthop Relat Res 2004;419:144.