Редактирование: Разрыв связки надколенника

== Разрыв связки надколенника ==

Разрыв связки надколенника — редкая, но тяжелая травма, возникающая преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, ведущих активный образ жизни. Возможно, разрыв связки надколенника служит итогом ее многократных микротравм. В норме связку взрослого человека порвать почти невозможно. Разрыв, как правило, указывает на ту или иную степень [[Тендинит собственной связки надколенника|тендинита]], который можно подтвердить клинически или, по крайней мере, гистологически. Клинически разрыву связки надколенника могут предшествовать колено прыгуна (у молодых людей) и проявления выраженной дегенеративной тендинопатии у пожилых. Обычно связка надколенника рвется только на одной ноге, но описаны и двусторонние разрывы. Вероятность двустороннего разрыва повышают системные заболевания, ослабляющие соединительную ткань (например, ревматоидный артрит, сахарный диабет, ХПН и СКВ). Длительный прием глюкокортикоидов или большая операция на коленном суставе — например, полное протезирование сустава или восстановление передней крестообразной связки с аутотрансплантацией связки надколенника — также повышают риск разрыва связки надколенника.

Связка надколенника представляет собой продолжение сухожилия четырехглавой мышца бедра, направляющееся к бугристости большеберцовой кости. Четырехглавая мышца состоит из прямой мышцы, промежуточной широкой, латеральной широкой и медиальной широкой мышц бедра. Часть сухожильных волокон латеральной широкой и медиальной широкой мыши бедра идут вниз и в стороны и образуют по бокам надколенника латеральную и медиальную поддерживающие связки надколенника. Кровоснабжение связки надколенника осуществляется из поднадколенникового жирового тела, а также поддерживающих связок через анастомозы латеральной нижней коленной артерии. Проксимальная и дистальная точки прикрепления связки располагаются на границах зон кровоснабжения, здесь чаще и происходят разрывы.

По мере сгибания ноги в коленном суставе надколенник скользит по межмыщелковой борозде бедренной кости проксимально (вверх), превращая связку надколенника в длинное плечо рычага со всеми механическими преимуществами перед сухожилием четырехглавой мышцы бедра. Наибольшие напряжение и деформацию испытывают точки прикрепления, а не средняя часть связки. Поэтому большинство разрывов происходят при крайнем сгибании колена у верхушки надколенника.

== Клиническая картина ==

=== Анамнез и жалобы ===

Разрыв связки надколенника обычно возникает у людей в возрасте 40 лет или моложе во время занятий спортом. Разрыв связки надколенника возможен в любом возрасте, однако люди старше 40 лет чаще [[Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра|рвут сухожилие четырехглавой мышцы бедра]]. Типичный анамнестический признак — быстрое и сильное эксцентрическое сокращение четырехглавой мышцы бедра при согнутом колене, например приземление после прыжка или спотыкание при подъеме по лестнице. Больные жалуются на внезапную боль и ощущение треска или разрыва в колене, после чего продолжать движение становится невозможным. Сохранение стоячего положения часто затруднено и требует помощи.

=== Физикальное исследование ===

При осмотре обычно обнаруживают выпот в коленном суставе или гемартроз. При полном разрыве, включая поддерживающие связки, надколенник смещается проксимально за счет сокращения сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Разгибание нарушено или существенно ослаблено, и больной не может ни разогнуть ногу в колене, ни удержать ее разогнутой после пассивного разгибания. При частичных разрывах, а также при разрывах с сохранением поддерживающих связок у больных возможно в какой-то мере активное разгибание, но сопротивление сгибанию нарушено. В ряде случаев удается пропальпировать дефект.

Если больной обратился не сразу, организующаяся гематома или фиброз могут скрыть дефект. Тем не менее у этих больных будут, как правило, характерные анамнестические данные и, нередко, атрофия четырехглавой мышцы бедра, нарушение разгибания и анталгическая походка.

=== Лучевая диагностика ===

*'''Рентгенография'''. Необходимы обзорные снимки в задней прямой и боковой проекциях. Боковой снимок может выявить высокое стояние надколенника, когда надколенник целиком расположен выше (проксимальнее) линии Блумензаата. Индекс Инсолла—Сальвати (отношение длины связки надколенника к длине надколенника) будет больше 1,2, и это один из признаков высокого стояния надколенника. У верхушки надколенника можно обнаружить оторвавшийся костный фрагмент. Снимки в надколенниковой проекции и при согнутом колене могут помочь исключить сопутствующую внутрисуставную патологию, например переломы надколенника или рассекающий остеохондроз. Параллельные снимки другого колена также могут быть полезны для оценки высоты стояния надколенника.

*'''УЗИ''' и '''МРТ'''. УЗИ относится к эффективным методам исследования связки надколенника. В числе достоинств УЗИ можно отметить сравнительную дешевизну, отсутствие ионизирующего излучения, доступность и быстрое получение результатов. Главный недостаток УЗИ, существенно снижающий применяемость и надежность метода, — высокая зависимость результата от мастерства исследователя и интерпретатора. МРТ очень точна в диагностике, особенно у больных с повторными (хроническими) разрывами, и в дифференциальной диагностике частичных и полных разрывов, а также при подозрении на сопутствующую внутрисуставную патологию, но в большинстве острых случаев МРТ не нужна.

== Лечение ==

=== Хирургическое восстановление связки ===

Общепринятой классификации разрывов связки надколенника нет. Имеющиеся классификации основаны на времени диагностики и лечения или форме и уровне разрыва. Единственная классификация, считающаяся ориентированной на исход, — это классификация Сивека и Рейо, которые делили своих больных в зависимости от времени операции на две группы: раннюю (менее 2 нед после травмы) и позднюю (более 2 нед после травмы). Недавние исследования показали, что раннее зашивание разрыва (в течение 2—4 нед после травмы) обычно дает гораздо лучшие результаты по сравнению с поздним зашиванием (спустя 4—6 нед после травмы). Позднее зашивание затрудняется сокращением четырехглавой мышцы бедра и соединительнотканными спайками, которые делают восстановление длины и целости связки очень сложной задачей.

Итак, большинству больных с полным разрывом (как спортсменам, так и неспортсменам) для восстановления функции разгибания необходимо хирургическое лечение. Оно должно проводиться своевременно, что зависит от точности диагностики. Консервативное лечение неэффективно и применяется редко.

Связку обнажают передним продольным разрезом от середины надколенника до бугристости большеберцовой кости. Для улучшения заживления рекомендуется формировать края раны в виде толстых лоскутов. Находят и расчищают концы разорванной связки и поддерживающие связки. Если разрыв находится ближе к центру связки, сшивают конец-в-конец связку надколенника и поддерживающие связки толстыми нерассасывающимися лигатурами. Для этого применяют прочный шов, например (сухожильный) шов Баннелла или Кракова. Если связка порвалась ближе к надколеннику, обычно лигатуру от связки протягивают через 2—3 щели, просверленные в надколеннике. Дополнительно часто используют круговой укрепляющий шов. Для этого лигатуру проводят через отверстие позади бугристости большеберцовой кости и через связку четырехглавой мышцы бедра. Затем лигатуры затягивают, но не завязывают и делают рентгеновский снимок коленного сустава в боковой проекции, чтобы оценить высоту стояния надколенника. В качестве образца используют снимок здорового колена. Если высота стояния надколенника восстановлена, завязывают первую лигатуру у основания надколенника. После этого завязывают укрепляющую лигатуру. Можно определить угол сгибания колена, вызывающий натяжение шва, для дальнейшей целенаправленной послеоперационной реабилитации. Кожный разрез можно зашить через край нерассасывающимся материалом меньшей толщины или так, как посчитает нужным хирург.

Тщательное восстановление анатомии бедренно-надколенникового сочленения повысит его стабильность и улучшит исход. Показано, что восстановление длины связки и высоты стояния надколенника улучшает результаты и уменьшает число последующих осложнений. Осложнения, в свою очередь, могут быть препятствием для лечения запущенных и хронических случаев. В таких случаях перед операцией может потребоваться восстановление длины связки путем тракции за надколенник, интраоперационное разделение спаек вокруг связки и применение пластики с использованием алло- или аутотрансплантата.

=== Послеоперационный период ===

Раньше большинству больных после операции на связке надколенника предписывали иммобилизацию ноги в разогнутом положении в течение 6 нед с помощью ортеза или гипсовой повязки. Полагали, что это исключает натяжение связки и обеспечивает заживление, и были сообщения о хороших результатах. По мере накопления сведений о том, что движение после операции положительно влияет на питание и заживление связки, стали появляться сообщения, что ранняя мобилизация дает результаты не хуже, чем иммобилизация. Обычная схема в таком случае предусматривает изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра и мышц задней группы бедра в первые сутки после операции с добавлением через 2 нед активного сгибания и пассивного разгибания, а через 3—4 нед — активных разгибательных движений в коленном суставе. Сразу после операции больным разрешается наступать на пальцы оперированной ноги, а через 6 нед, когда восстановлены функция четырехглавой мышцы бедра и владение ногой, — на всю ступню, не опираясь на костыли.

Самые частые осложнения после разрыва связки надколенника — стойкая утрата силы четырехглавой мышцы бедра и невозможность полностью согнуть ногу в колене. Считается, что это последствия травмы.

Если так, совершенно очевидна необходимость активного ведения послеоперационного периода с помощью ЛФК, делающей упор на восстановление объема движений и силы. Манипуляция под (общей) анестезией и артроскопическое разделение спаек обычно не требуются при такой схеме.

== Осложнения ==

Хирургические осложнения возникают нечасто. Среди них возможны расхождение швов, нагноение раны, стойкий гемартроз, повторный разрыв связки и хондро-маляция надколенника. При использовании кругового укрепляющего шва описан также разрыв проволочного серкляжа. Местные осложнения можно уменьшить, если, отсепаровывая ткани, формировать толстые кожные лоскуты и сместить разрез несколько латеральнее, удалив его от бугристости большеберцовой кости. Повторный разрыв связки обычно возникает при возобновлении спортивной деятельности до полного восстановления движений в коленном суставе и достаточного восстановления силы четырехглавой мышцы бедра и задней группы мышц бедра (до 85—90%). Восстановлению механики бедренно-надколенникового сочленения способствует оценка симметричности и высоты стояния надколенника по боковым снимкам обоих коленных суставов.

== Разрыв связки надколенника ==

В литературе опубликованы многочисленные исследования, посвященные результатам лечения разрывов связки надколенника. В настоящее время единственным благоприятным прогностическим фактором считается ранняя операция. Кроме того, успех более вероятен у молодых и физически развитых больных с изолированным разрывом, чем у людей старшего возраста или получивших сочетанную травму. Сивек и Рейо сравнили результаты раннего (в первые 7 дней) и позднего (спустя 7 дней после травмы) хирургического лечения и обнаружили, что в первом случае были гораздо лучше такие показатели, как амплитуда движений и сила. Несмотря на то что после операции возможны некоторая атрофия четырехглавой мышцы бедра и незначительное снижение амплитуды движений (до 10%), показано, что у 66—100% больных были хорошие или превосходные

результаты, хотя среди спортсменов-любителей не все возвращаются к исходному уровню нагрузок. В большинстве исследований используется круговое укрепление связки лигатурой или проволокой. Ретроспективное сравнение полидиоксанонового шва и проволочного скрепления не показало значительных различий.

Не было обнаружено, чтобы деформирующий остеоартроз бедренно-надколенникового сочленения или неконгруэнтность влияли на исход. Несмотря на то что патология бедренно-надколенникового сочленения сочетается в основном с худшими исходами, во многих бессимптомных случаях также имеются рентгенографические признаки не конгруэнтности или остеоартроза. Следовательно, возможно, что неконгруэнтность не единственная причина неблагоприятного исхода. Вопреки сведениям о пользе ранней мобилизации, ни одно из исследований не обнаружило заметного улучшения при ранней мобилизации по сравнению с отсроченной. Вообще, лучшие результаты достигаются, по-видимому, при раннем лечении, у спортсменов с хорошей физической подготовкой или прошедших тщательную послеоперационную реабилитацию, а также в отсутствие значительной атрофии четырехглавой мышцы бедра.

Имеется лишь несколько клинических наблюдений, посвященных результатам поздней операции. Описаны комплексные методы восстановления, включающие первичное сшивание, дополненное использованием аутотрансплантатов (широкой фасции или мышц задней группы бедра) или аллотрансплантатов. Поздние операции с предоперационным растяжением или интраоперационным наращиванием связки с помощью алло- или аутотрансплантата дают, по-видимому, худшие результаты.

== Читайте также ==

*[[Анатомия коленного сустава]]
*[[Разрыв мениска: симптомы и лечение]]
*[[Боль в колене с внешней стороны|Боль в колене]]
*[[Связки коленного сустава]] - разрывы и их лечение

== Литературные источники ==

*Kasten Pet al: Rupture of the patellar tendon: a review of 68 cases and a retrospective study of 29 ruptures comparing two methods of augmentation. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121:578.