Редактирование: Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра


== Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра ==

Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра обычно возникают после 40 лет.

Типичны непрямой механизм травмы и предшествующие повреждения сухожилия. Как и при разрывах связки надколенника, возможны двусторонние повреждения, более вероятные на фоне приема глюкокортикоидов, а также у больных СКВ, сахарным диабетом и ХПН.

Сухожилие четырехглавой мышцы образуется за счет слияния сухожилия прямой мышцы бедра с сухожилиями широких мышц бедра: промежуточной, медиальной и латеральной — примерно на 3 см выше надколенника. Часть сухожилия медиальной и латеральной широких мышц минует надколенник и прикрепляется непосредственно к головке большеберцовой кости, образуя латеральную и медиальную связки, поддерживающие надколенник. Волокна сухожилия четырехглавой мышцы расположены слоями сообразно с ходом мышц, его формирующих. Поверхностный слой представлен волокнами сухожилия прямой мышцы, средний — латеральной и медиальной широкой мышцы, глубокий — промежуточной широкой. К глубокому слою прилегают капсула и синовиальная оболочка коленного сустава. Травма этих структур, часто сопровождающая полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы, приводит к характерному гемартрозу.

Сухожилие здорового взрослого человека очень прочное. При чрезмерной нагрузке страдают обычно другие, более слабые анатомические участки, например место перехода сухожилия в мышцу или место прикрепления сухожилия к кости. Поэтому разрыв сухожилия возможен только при его исходном ослаблении. С возрастом меняется структура коллагеновых волокон, но само по себе это не сильно увеличивает вероятность разрыва. Разрыву способствуют другие процессы в соединительной ткани: ускорение распада жиров и мукополисахаридов, уменьшение содержания коллагена и нарушение кровоснабжения. К предрасполагающим факторам можно отнести ХПН, ревматоидный артрит, подагру, СКВ, прием глюкокортикоидов и гиперпаратиреоз.

== Клиническая картина ==

=== Анамнез и жалобы ===

У пожилых людей разрывы сухожилия четырехглавой мышцы происходят и без значительной нагрузки, когда нога полусогнута в коленном суставе и сухожилие отклонено от центральной линии. Характерный механизм травмы — спотыкание при ходьбе или подъеме по лестнице или, реже, нагрузка во время физической активности. Как правило, больные жалуются на быстро нарастающий отек, затруднения при ходьбе или невозможность разогнуть колено. Также возможно ощущение болезненного треска или щелчка.

=== Физикальное исследование ===

Типичные признаки включают невозможность самостоятельно разогнуть ногу в коленном суставе и западение тканей над надколенником. Сгибание колена возможно, но больные не могут разогнуть его произвольно или после пассивного сгибания. При частичном разрыве или полном разрыве с сохранением целости связок, поддерживающих надколенник, некоторое активное разгибание возможно, но после пассивного сгибания конечность не возвращается в разогнутое положение. Пальпаторно определяют западение тканей выше надколенника.

Более чем в половине случаев травму не выявляют, и больные не сразу получают лечение. Выраженный гемартроз может маскировать западение тканей над надколенником. Чтобы обнаружить впадину, больного просят согнуть бедро, из-за чего прямая мышца бедра укорачивается и сухожилие четырехглавой мышцы поднимается вверх, увеличивая дефект тканей. Кроме того, обязательно оценивают пальпаторные ощущения и объем разгибательных движений и на другой конечности.

=== Лучевая диагностика ===

При подозрении на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Существуют четыре характерных рентгенологических признака: сужение тени сухожилия четырехглавой мышцы, увеличение объема тканей над надколенником (за счет сокращения разорванного сухожилия), кальцификаты над надколенником (дистрофический кальциноз или оторванные фрагменты кости) и смещение надколенника вниз.

Для обнаружения частичных или полных разрывов, а также для оценки результатов пластики хорошо подходит УЗИ. Метод относительно дешев и не сопряжен с лучевой нагрузкой, однако информативность его всецело зависит от мастерства оператора. Не менее чувствительна и специфична и МРТ. Она особенно полезна при обследовании больных с выраженным отеком, затрудняющим полноценный осмотр, а также при подозрении на сопутствующие повреждения внутрисуставных структур. В простых случаях МРТ обычно не используют из-за высокой стоимости.

== Лечение ==

=== Консервативное лечение ===

Выбор тактики лечения в первую очередь зависит от того, является ли разрыв сухожилия полным или частичным, что определяют с помощью осмотра или методов лучевой диагностики. Частичные разрывы можно лечить консервативно: практически полностью разогнутый коленный сустав фиксируют шиной или гипсовой повязкой на 6 нед, после чего проводят курс лечебной гимнастики, направленный на восстановление объема движений и укрепление мышц. Однако точно неизвестно, как часто удается вылечить разрывы без хирургического вмешательства.

=== Хирургическое восстановление сухожилия ===

Полные разрывы устраняют только хирургически. Попытки консервативного лечения через некоторое время приводят к функциональным расстройствам из-за слабости четырехглавой мышцы и невозможности полностью разогнуть коленный сустав. Если больной поздно обратился за помощью или диагноз был поставлен не сразу, то восстановить сухожилие труднее, так как оно сокращается и концы его тяжело сопоставить. Наилучшие результаты получают при раннем вмешательстве (желательно в первые 72 ч).

Описано множество методик восстановления, но данные о сравнительной эффективности их в литературе отсутствуют. Ниже описан самый распространенный способ. Когда разрыв расположен по центру и с обеих сторон сохранено достаточное количество тканей, концы сухожилия просто сшивают. Обычно накладывают два непрерывных шва (например, в технике Кракова или Баннелла) толстой нерассасывающейся нитью. Аналогичным образом, только швами меньшего размера, сшивают концы сухожилий, поддерживающих надколенник. Эти швы накладывают, но не затягивают, пока не завязаны швы на центральной части сухожилия. Похожую технику используют и при разрыве, расположенном ближе к основанию надколенника (типичная локализация). Перед сведением концов сухожилия основание надколенника очищают от остатков мягких тканей и шлифуют до появления кровоточивости. Затем в кости прокладывают три продольных канала диаметром 2 мм, через них трехгранной прямой иглой проводят свободные концы нитей и завязывают у верхушки надколенника при практически полностью разогнутом коленном суставе.

Можно провести круговое укрепление зоны шва собственными тканями подобно тому, как это делают при разрыве связки надколенника. Для фиксации используют проволочные швы, мерсиленовую ленту или нерассасывающийся шовный материал. По методике Скудери сухожильный шов укрепляют треугольным частичным лоскутом (7,5 х 7,5 х 5 см) с передней поверхности проксимальной части сухожилия четырехглавой мышцы. Лоскут отгибают вниз, накладывают на область шва и подшивают.

Лечение двусторонних разрывов проводят так же, как и односторонних, но больного дополнительно обследуют для исключения заболеваний, вызывающих дегенерацию тканей сухожилия. У таких больных разрыв часто обнаруживают не сразу, так как лечащий врач — как правило, не ортопед — связывает появившиеся функциональные расстройства с прочими причинами, такими как деформирующий остеоартроз и неврологические расстройства.

Застарелые разрывы устранить сложнее, особенно при сократившемся сухожилии. В таком случае, чтобы мобилизовать сухожилие, необходимо рассечь спайки между ним и большеберцовой костью. После этого края сухожилия обычно удается свести, и их сшивают одним из способов, описанных выше. Если, несмотря на максимальную мобилизацию, между краями остается значительное расстояние, сухожилие удлиняют по методике Код и виллы. Для этого из проксимальной части фрагмента сухожилия четырехглавой мышцы выкраивают V-образный частичный лоскут, вершиной направленный краниально. Лоскут после послабляющего разреза смещают и подшивают к дистальному фрагменту сухожилия, а верхнюю часть затем фиксируют бок-в-бок.

=== Послеоперационный период ===

На разогнутое колено накладывают шину или гипсовую повязку до тех пор, пока не срастутся края раны и не будут удалены все дренажи. Хотя данные некоторых исследований свидетельствую об улучшении заживления сухожилия при ранней мобилизации сустава, результаты при шинировании в течение 6 нед и ранней мобилизации одинаковы. По окончании 6-недель-ной иммобилизации больному сразу разрешают ходить, опираясь на пораженную ногу. Упражнения для восстановления объема движений начинают на 4—6-й неделе и постепенно увеличивают их интенсивность. Некоторые программы реабилитации предполагают статическую нагрузку на четырехглавую мышцу и заднюю группу мышц бедра с активным сгибанием и пассивным разгибанием со 2—3-й недели, а с 6-й недели добавляют активное разгибание. Объем движений должен быть восстановлен на 12-й неделе, к прежнему уровню активности большинство больных возвращаются через 4—6 мес после операции.

== Осложнения ==

Самые частые осложнения после сшивания сухожилия четырехглавой мышцы — невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе и слабость четырехглавой мышцы. Запаздывание разгибания после пассивного сгибания также возможно, но с этим симптомом обычно удается справиться с помощью ЛФК. Более редкие осложнения включают инфицирование раны или расхождение ее краев, длительный гемартроз, низкое стояние надколенника или нарушение бедренно-надколенниковой конгруэнтности. Для более успешного заживления швы или проволочные петли выводят подальше от разреза, а кожные лоскуты делают достаточно толстыми. Снизить вероятность гемартроза помогают дренажи. И наконец, пристальное внимание к высоте стояния надколенника и конгруэнтности бедренно-надколенникового сочленения во время операции уменьшает частоту соответствующих осложнений.

== Прогноз ==

По данным некоторых исследований, результаты при немедленном восстановлении сухожилия лучше, чем при отсроченном, но такую зависимость обнаруживают не всегда. В среднем при немедленной операции отличный результат получают у 83—100% больных. Разницы между различными хирургическими техниками и протоколами послеоперационного ведения не обнаружено. Объем движений пораженного сустава обычно на 5—10° меньше, сила мышцы снижается максимум на 10%. Более 90% больных удовлетворены результатом лечения, хотя, по данным одного исследования, только 51% удается вернуться к прежнему уровню физической активности. Возможно, столь высокий процент удовлетворительных результатов связан с тем, что большинство больных уже немолоды и потому не прибегают к высоким нагрузкам.

== Читайте также ==

*[[Травмы и повреждения четырехглавой мышцы бедра]]
*[[Разрыв связки надколенника]]
*[[Отрыв бугристости большеберцовой кости]]

== Литературные источники ==

*Ilan DI et al: Quadriceps tendon rupture. J Am Acad OrthopSurg 2003; 11:192. 
*O'Shea K, Kenny P: Outcomes following quadriceps tendon ruptures. Injury 2002;33:257. 
*Shak MK: Outcomes in bilateral and simultaneous quadriceps tendon rupture. Orthopedics 2003; 26(8):797.