Редактирование: Субфасциальный гипертензионный синдром

== Основные признаки субфасциального гипертензионного синдрома ==

*Тупая боль в [[Мышцы ног|мышцах голени]] (часто в передней и латеральной группе).
*Постепенное нарастание боли при физической нагрузке и стихание в покое.
*Отсутствие предшествующей травмы.
*Появление боли всегда через один и тот же промежуток времени от начала нагрузки.
*Боль при пассивном растяжении мышц с развитием слабости и онемения.
*Повышенное субфасциальное давление.

== Патогенез и профилактика ==

Субфасциальный гипертензионный синдром возникает вследствие ущемления мышц в их костно-фасциальных ложах во время энергичных упражнений. Мышцы голени делят на четыре основные группы: переднюю, латеральную, заднюю и глубокий слой задней группы. Некоторые авторы выделяют на голени семь групп мышц. Пространство, занимаемое группой мышц, ограничено фасцией, облегающей, как оболочка, заключенные в ней мышцы. В норме во время нагрузки объем мышц может увеличиться на 20%. Раздавшиеся в объеме мышцы давят на неподатливую фасцию, и субфасциальное давление начинает расти. Пока оно остается в пределах, не нарушающих кровоснабжение и целость мышечной ткани, мышцы нормально функционируют и могут восстановиться. Если давление превышает физиологический порог, возникает боль. Чаше поражается передняя группа мышц, на втором месте стоит глубокий слой задней группы. Профилактики субфасциального гипертензионного синдрома не существует.

== Дифференциальный диагноз ==

Субфасциальный гипертензионный синдром, как это ни парадоксально, приходится дифференцировать не с синдромами перетруженности (к которым особенно склонны спортсмены), ас другими состояниями, прежде всего с периоститом медиального края большеберцовой кости. Для него характерны боль в средней и нижней трети заднемедиального края большеберцовой кости при сохранении чувствительности, подвижности и кровоснабжения. Заднемедиальный край большеберцовой кости болезнен при пальпации в нижней трети, боль появляется при подошвенном сгибании стопы с сопротивлением. Периостит медиального края большеберцовой кости раньше относили к классическому переднему большеберцовому синдрому («расколотой голени»). В качестве профилактики и лечения используют чередование видов спорта, легкую растяжку и комбинацию отдыха с последующим тщательным укреплением слабых мышц.

Второе состояние, которое необходимо исключить, прежде чем поставить диагноз субфасциального гипертензионного синдрома, — это растяжение медиальной головки икроножной мышцы (его клиническая картина описана выше).

== Клиническая картина ==

=== Анамнез и жалобы ===

Типичные проявления включают тупую боль в области соответствующей группы мышц. Обычно боль появляется после нагрузки определенной длительности или интенсивности. Время появления боли настолько предсказуемо, что за этим синдромом закрепилось еще одно название — «синдром третьего круга». У 75—90% больных поражаются обе ноги, как правило, одна сильнее другой. Обычно боль и дискомфорт сохраняются некоторое время (от нескольких минут до нескольких часов), затем исчезают. В ряде случаев они сопровождаются мышечной слабостью, онемением или парестезией.

=== Физикальное исследование ===

Сразу после нагрузки пораженная группа мышц может быть болезненна на ощупь или очень отечна. Правда, это помогает в диагностике, только если поражена одна нога. Можно пропальпировать грыжевидные выпячивания мышц, но они бывают редко и не имеют диагностического значения.

=== Лучевая диагностика ===

Методы лучевой диагностики позволяют исключить периостит медиального края большеберцовой кости, разрыв медиальной головки икроножной мышцы и усталостный перелом большеберцовой кости. На рентгенограммах в двух проекциях, прямой и боковой, хорошо видно уплотнение надкостницы при периостите. Усталостные переломы видны не всегда. МРТ позволяет достоверно выявить отек. В случае мышечного повреждения МРТ покажет значительное усиление сигнала наТ2-изображениях. При хроническом субфасциальном гипертензионном синдроме в пораженных мышцах можно обнаружить рубцовую ткань. Сцинтиграфия бесполезна для диагностики субфасциального гипертензионного синдрома, но она позволяет исключить усталостный перелом (или изменения, предшествующие ему).

=== Измерение субфасциального давления ===

Самый ценный метод диагностики субфасциального гипертензионного синдрома — измерение субфасциального давления сразу после нагрузки в сочетании с физикальным исследованием. Для измерения давления используют разные приспособления: от карманного (переносного) манометра до артериального катетера и монитора для измерения артериального давления.

Диагноз субфасциального гипертензионного синдрома ставится при наличии любого из нижеперечисленных признаков.

#Исходное (до нагрузки) субфасциальное давление 15 мм рт. ст. или выше.
#Давление выше 50 мм рт. ст. спустя 1 мин после окончания нагрузки.
#Давление выше 15 мм рт. ст. спустя 5 мин после окончания нагрузки.

На давление не влияет возраст, но влияет положение ноги: во время измерения больной должен лежать на спине, его ступни должны сохранять нейтральное положение.

== Лечение ==

=== Консервативное лечение ===

Консервативное лечение хронических случаев обычно неэффективно. Можно попробовать назначить [[противоспалительные средства|НПВС]] и покой, но, как правило, улучшение наступает только после полного отказа от провоцирующей симптомы активности. При желании продолжать занятия спортом методом выбора служит операция.

=== Хирургическое лечение ===

Проводят декомпрессионную фасциотомию страдающих групп мышц и обеспечивают тщательный гемостаз. Методика вскрытия костно-фасциального ложа может включать от одного до двух разрезов. Особое внимание следует уделить поиску и сохранению малоберцового и подкожного нервов и большой подкожной вены.

Хирургическое лечение стабильно дает хорошие результаты: 90% больных полностью выздоравливают без остаточных явлений.

== Осложнения ==

Диагностировать субфасциальный гипертензионный синдром у спортсмена с болью в голени бывает непросто, между тем успешное лечение, конечно, невозможно без правильной диагностики. Главными причинами неудач при операции служат образование грубых рубцов и недостаточная декомпрессия ложа, особенно глубокого, когда хирург, стремясь уменьшить косметический дефект, делает слишком маленький кожный разрез. Больной должен понимать, что субфасциальный гипертензионный синдром не тот случай, когда можно в угоду внешнему виду обойтись небольшими разрезами. У 5—10% больных после операции остаются симптомы. К другим осложнениям относятся - инфекция, повреждение нервов и сосудов, Щ а также возобновление симптомов несмотря на безупречную декомпрессию.

== Возвращение к спорту ==

Как только заживут разрезы, можно постепенно начинать силовые и динамические упражнения, а спустя 8— 12 нед после операции можно вернуться к обычным нагрузкам.

== Читайте также ==

*[[Передний большеберцовый синдром]]
*[[Перелом костей голени]]
*[[Тендинит]]
*[[Боль в голени]]
**[[Нестабильность голеностопного сустава]]
**[[Разрыв межберцового синдесмоза]]
*[[Тендинит ахиллова сухожилия]]
*[[Подошвенный фасциит: лечение]]
*[[Травма (переразгибание) плюснефалангового сустава большого пальца]]

== Литературные источники ==

*Linz JC et al: Foot and ankle injuries. In: Sports Injuries: Mechanism, Prevention, Treatment. Fu FH, Stone DA (editors). Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 
*Shah SN et al: Chronic exertional compartment syndrome. Am J Orthop 2004;33(7):335.