Редактирование: Тендинит ахиллова сухожилия

== Основные признаки тендинита ахиллова сухожилия ==

*Болезненность и отек примерно на 2—6 см выше прикрепления ахиллова сухожилия.
*Боль после нагрузки, а на поздних стадиях — и во время нее.
*Болезненность при пальпации ахиллова сухожилия.
*Боль в месте прикрепления ахиллова сухожилия при надавливании и по ночам (энтезопатия).
*Ограничение тыльного сгибания стопы при натяжении ахиллова сухожилия.

== Патогенез ==

Повреждения ахиллова сухожилия возникают у людей среднего возраста (40—60лет) после непривычно длительной нагрузки (ходьбы или бега), предпринятой без подготовки на фоне преимущественно сидячего образа жизни и несмотря на ригидность сухожилия и уменьшение подвижности голеностопного сустава. Избежать повреждения можно с помошью растягивающих упражнений и постепенного расширения нагрузок. У профессиональных спортсменов тендинит ахиллова сухожилия всегда свидетельствует о нарушении режима тренировок, неправильной технике бега или о перетруженности.

== Классификация ==

Существуют три формы тендинита ахиллова сухожилия, тесно связанные между собой и требующие одинакового начального лечения.

#Перитендинит—воспаление тканей, окружающих сухожилие, в сочетании с дегенерацией сухожилия или без нее.
#Тендинит — воспаление и дегенерация сухожилия без вовлечения в процесс окружающих тканей.
#Энтезопатия — воспаление и дегенерация сухожилия в области его прикрепления с обызвествлением и образованием пяточной шпоры или без них.

== Клиническая картина ==

=== Анамнез и жалобы ===

Обычно больные жалуются на постепенно нарастающую боль примерно на 2—6 см выше места прикрепления ахиллова сухожилия. Одновременно с болью часто появляется отечность. Вначале боль отмечается только после нагрузки, в дальнейшем она возникает и во время нагрузки, что свидетельствует о прогрессировании заболевания. При энтезопатии помимо перечисленных жалоб часто отмечается боль по ночам, если больной спит на спине, вытянув ноги.

=== Физикальное исследование ===

Определив точку наибольшей болезненности, теоретически можно отличить перитендинит оттендинита. При перитендините ткани воспалены на всем протяжении сухожилия и при движениях в голеностопном суставе локализация боли меняться не будет. При тендините ахиллова сухожилия воспаление ограничено небольшим участком и при движении точка наибольшей болезненности будет смещаться. Очень важно исключить разрыв ахиллова сухожилия с помощью пробы Томпсона, описанной в разделе о растяжении мышц.

=== Лучевая диагностика ===

На рентгенограммах голеностопных суставов могут быть видны очаги обызвествления по ходу ахиллова сухожилия, расширение его тени. При энтезопатии возможны кальцификаты спереди от места прикрепления сухожилия. МРТ помогает отличить воспаление сухожилия от дегенеративных изменений. При воспалении в сухожилии скапливается большое количество жидкости, при этом сами мягкие ткани сухожилия не гипертрофированы. Это острые изменения, которые обычно можно с успехом устранить с помощью [[противоспалительные средства|противоспалительных средств]] и общих мер при повреждениях мягких тканей: покоя, холода, тугой повязки, приподнятого положения ноги. Значительное утолщение сухожилия говорит о замещении его ткани рубцом, что резко повышает риск разрыва сухожилия.

== Лечение ==

=== Консервативное лечение ===

На начальном этапе все три заболевания лечат одинаково — с помощью НПВС и ЛФК, направленной на растяжение и укрепление сухожилия и на развитие силы трехглавой мышцы голени. При значительной варусной или вальгусной деформации стопы используют фиксаторы для голеностопного сустава. Эффективность электрофореза и электростимуляции не доказана, но если они оказывают обезболивающее действие, их можно использовать. При иммобилизации гипсовой повязкой нет необходимости назначать обезболивающее, за исключением случаев упорной боли.

Введение [[Кортикостероиды|глюкокортикоидов]] в сухожилие или в область его прикрепления противопоказано, так как это может ускорить разрыв сухожилия и затруднить его зашивание вследствие дегенерации, развивающейся под действием глюкокортикоидов.

=== Хирургическое лечение ===

При безуспешном консервативном лечении в течение 6 мес может потребоваться операция. Сухожилие обнажают срединным кожным разрезом, иссекают измененные ткани вокруг сухожилия и утолщенные участки самого сухожилия. Если пришлось иссечь ткань сухожилия более чем на 50%, для укрепления оставшейся части используют сухожилие подошвенной мышцы. Во избежание чрезмерного натяжения окружающих сухожилие тканей при зашивании их можно осторожно ослабить спереди, добившись тем самым смыкания сзади. При энтезопатии используют боковой доступ и иссекают сумку сухожилия. У некоторых больных имеется деформация Хаглунда — костный гребень (шпора) на задней поверхности пяточной кости, который может давить на место прикрепления сухожилия. Этот гребень необходимо удалить остеотомом. После операции больной носит ортез или гипсовый сапожок в течение 4—6 нед. Наступать на ногу обычно разрешается через 2—4 нед, после чего в течение 6 нед проводят реабилитацию.

== Возвращение к спорту ==

После стихания симптомов разрешается постепенно вернуться к прежней активности. При возобновлении симптомов немедленно прекращают вызвавшие их нагрузки и в дальнейшем наращивают интенсивность тренировок с большей осторожностью. После хирургического лечения, по снятии гипсового сапожка, используется обычная программа реабилитации.

== Повязки при повреждении ахиллова сухожилия ==
{{Повязки}}
Определяют ту степень тыльного сгибания стопы, при которой появляются неприятные ощущения в области сухожилия. Спортсмен должен придать стопе положение легкого подошвенного сгибания и сохранять его в течение всего времени наложения повязки. Повязка состоит из якорных полосок вокруг голени и стопы и ряда полосок, ограничивающих тыльное сгибание стопы (рис. 2.11). Лучшим материалом является эластичный лейкопластырь, который не будет резко ограничивать тыльное сгибание. Дополнительно можно использовать подпяточники высотой 0,6 см, которые помещают под обе пятки. Если спортсмен использует подпяточники, он должен регулярно выполнять упражнения на растяжку задней группы мышц голени, чтобы предотвратить адаптивное укорочение ахиллова сухожилия.

Рисунок 2.11. Наложение повязки при повреждениях или воспалении ахиллова сухожилия. Определите необходимую степень ограничения тыльного сгибания и установите стопу спортсмена в соответствующее положение. А. Наложите проксимальные и дистальные якорные полоски и защитную подкладку на ахиллово сухожилие. Б—Г. Наложите крестообразно три полоски лейкопластыря сзади от голеностопного сустава для ограничения тыльного сгибания стопы. Д. Наложите проксимальные и дистальные фиксирующие полоски.

Рисунок 2.11 (окончание). Е—Ж. Как вариант можно использовать эластичный лейкопластырь для более мягкого ограничения тыльного сгибания. 3—К. Для закрепления повязки наложите поверх нее несколько восьмиобразных туров эластичного лейкопластыря с охватом пятки. Л. Дополнительно можно использовать подпяточники, которые кладут в обувь под обе ноги спортсмена.

=== Упражнения для ахиллова сухожилия ===

Описанные упражнения для голеностопного сустава в статье [[Повреждения и травмы связок голеностопного сустава]] подходят и для ахиллова сухожилия; при этом особое внимание нужно уделять растяжке и укреплению икроножной и камбаловидной мышц.

== Читайте также ==

*[[Перелом костей голени]]
*[[Субфасциальный гипертензионный синдром]]
*[[Тендинит]]
*[[Боль в голени]]
**[[Нестабильность голеностопного сустава]]
**[[Разрыв межберцового синдесмоза]]
*[[Подошвенный фасциит: лечение]]
*[[Травма (переразгибание) плюснефалангового сустава большого пальца]]

== Литературные источники ==

*Linz JC et al: Foot and ankle injuries. In: Sports Injuries: Mechanism, Prevention, Treatment. Fu FH, Stone DA (editors). Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 
*Mizel MS et al: Evaluation and treatment of chronic ankle pain. Instr Course Lect 2004;53:3l 1.