Отравление героином и другими опиатами: лечение

Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману том 1.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.

Острое отравление

Отравление возможно при передозировке наркотических анальгетиков (в клинике или у наркоманов) и при попытке самоубийства. Иногда развивается отсроченное отравление после инъекции в охлажденную кожу или у больных в состоянии шока. При этом всасывается лишь часть препарата, и для достижения эффекта введение повторяют, а после восстановления перфузии происходит быстрое всасывание большого количества препарата. Точно установить токсическую и смертельную дозу наркотических анальгетиков сложно. Согласно недавним работам, в отсутствие толерантности тяжелое отравление вызывает прием 40—60 мг метадона внутрь. По данным ранних исследований, у здоровых взрослых без болевого синдрома морфин вызывает тяжелое отравление при парентеральном введении в дозе не менее 30 мг, а смерть — при приеме внутрь в дозе не менее 120 мг.

Клиническая картина и диагностика

Обычно больной находится в сопоре, при очень большой передозировке — в коме. Характерны очень низкая ЧДД или апноэ, бывает цианоз. АД вначале почти нормальное, но по мере угнетения дыхания все больше падает. При быстром устранении гипоксии АД повышается, но ее сохранение ведет к повреждению капилляров, и требуются уже противошоковые мероприятия. Зрачки симметрично сужаются и становятся точечными, но при тяжелой гипоксии возможен мидриаз. Снижается диурез, падает температура тела, кожа становится холодной и липкой. Падает тонус мышц, в том числе жевательных, возможно западение языка с обструкцией дыхательных путей. У детей иногда наблюдаются эпилептические припадки. Смерть почти всегда обусловлена дыхательной недостаточностью. Даже после восстановления дыхания возможна смерть от осложнений, возникших за время комы, например от пневмонии или шока. Часто развивается некардиогенный отек легких. По-видимому, он не связан с загрязнением препаратов или анафилактоидными реакциями; это осложнение наблюдалось при отравлении морфином, метадоном, декстропропоксифеном и очищенным героином.

Сочетание комы, точечных зрачков и угнетения дыхания должно навести на мысль об отравлении наркотическими анальгетиками. Следы от уколов, указывающие на инъекционную наркоманию, подтверждают диагноз. Возможны и смешанные отравления. Исследование мочи и желудочного содержимого помогает найти следы препаратов, но ответ обычно приходит поздно и уже не влияет на лечение.

Лечение

В первую очередь освобождают дыхательные пути и начинают ИВЛ. Блокаторы опиатных рецепторов могут быстро устранить даже тяжелую дыхательную недостаточность, препаратом выбора служит налоксон (см. ниже). Однако важно не спровоцировать абстинентный синдром у лиц с физической зависимостью, которые бывают особенно чувствительны к этим препаратам. Безопаснее всего развести стандартную дозу налоксона (0,4 мг) и медленно вводить его в/в под контролем сознания и дыхания. Обычно удается восстановить дыхание, не вызвав тяжелый абстинентный синдром. Если эффект не достигнут, введение повторяют. Необходимо не пропустить рикошетное повышение симпатического тонуса, которое может вести к нарушениям ритма сердца и отеку легких (Duthie and Nimmo, 1987). Если введение налоксона в общей дозе 10 мг не принесло успеха, следует пересмотреть диагноз. У детей начальная доза налоксона составляет 0,01 мг/кг. При отеке легких на фоне отравления наркотическими анальгетиками может помочь ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха. Тонико-клонические припадки, иногда наблюдаемые при передозировке петидина и декстропропоксифена, поддаются лечению налоксоном.

Другие препараты, угнетающие ЦНС, не мешают действию налоксона, и при смешанных отравлениях состояние больного может резко улучшиться за счет устранения действия наркотических анальгетиков на дыхание. Кроме того, есть данные, что налоксон и налтрексон ослабляют действие транквилизаторов и снотворных. Не нужно пытаться полностью восстановить сознание. Применяемые блокаторы опиатных рецепторов действуют короче большинства наркотических анальгетиков, поэтому необходимо следить, чтобы снова не развилась кома. Это особенно важно при отравлении метадоном и левометадилом: их угнетающее действие сохраняется 24—72 ч, и описаны смертельные случаи из-за преждевременной отмены налоксона. В таких случаях показана длительная инфузия налоксона. Отравление пентазоцином и другими агонистами-антагонистами опиатных рецепторов может потребовать более высоких доз налоксона.