23
правки
Спорт-вики — википедия научного бодибилдинга
Изменения
м
→Классификация препаратов инсулина
== Инсулинотерапия ==
[[Гормон инсулин|Инсулином]] лечат почти всех больных [[Инсулинозависимый диабет|инсулинозависимым]] и многих больных [[Сахарный диабет второго типа|инсулинонезависимым]] [[Сахарный диабет - действие инсулина|сахарным диабетом]]. При необходимости [[инсулин]] можно вводить в/в и в/м, но для длительного, пожизненного лечения используют главным образом п/к инъекции. П/к инъекции инсулина не воссоздают полностью картину физиологической секреции этого гормона. Во-первых, из подкожной клетчатки инсулин всасывается постепенно, что не воспроизводит физиологического быстрого нарастания концентрации гормона при приеме пищи с последующим спадом концентрации. Во-вторых, из подкожной клетчатки инсулин попадает не в воротную систему печени, а в системный кровоток. Поэтому непосредственно на печеночный [[Метаболизм препаратов и лекарств|метаболизм]] инсулин не действует. Тем не менее при аккуратном соблюдении врачебных предписаний лечение может быть весьма успешным.
Из-за различий в аминокислотной последовательности человеческий, свиной и бычий инсулины неодинаковы по своим физико-химическим свойствам. Человеческий инсулин, полученный методами генной инженерии, лучше растворим в воде, чем свиной, так как имеет дополнительную гидроксильную группу (в составе треонина). Почти все препараты человеческого инсулина имеют нейтральный pH и потому более стабильны: их можно по нескольку дней держать при комнатной температуре.
=== Единицы ===
Фармацевты измеряют дозы и концентрации инсулина единицами (ед). Эта традиция пошла с тех времен, когда препараты гормона были насыщены примесями и их необходимо было стандартизовать по биологической активности. Одна единица инсулина — это количество гормона, которое у голодного кролика снижает концентрацию глюкозы в крови до 45 мг% (2,5 ммоль/л). В настоящее время международным стандартом служит смешанный бычий/свиной инсулин с удельной активностью 24 ед/мг. Гомогенные препараты человеческого инсулина обладают удельной активностью 25—30 ед/мг. Почти все выпускаемые сейчас препараты инсулина представляют собой растворы или суспензии с концентрацией 100 ед/мл (3,6 мг/мл, или 0,6 ммоль/л). Для больных с инсулинорезистентностью выпускаются более концентрированные растворы (500 ед/мл).
=== Классификация препаратов инсулина ===
'''Инсулины короткого действия''' — это растворы кристаллического цинк-инсулина, обычно в буфере с нейтральным pH. Эти препараты начинают действовать быстрее других, зато обладают самой маленькой длительностью действия (табл. 61.3). Их обычно вводят п/к за 30— 45 мин до еды (Dimitriadis and Gerich, 1983). Инсулины короткого действия можно также вводить в/в и в/м. После в/в струйного введения концентрация глюкозы в крови быстро падает, максимальный эффект развивается через 20—30 мин. Препарат быстро удаляется из крови, и контринсулярные гормоны (глюкагон, катехоламины, кортизол и СТГ) через 2—3 ч восстанавливают уровень глюкозы до исходного. При нарушениях секреции контринсулярных гормонов (например, у больных сахарным диабетом, страдающих вегетативной нейропатией) концентрация глюкозы в плазме остается низкой в течение многих часов после струйного введения инсулина в дозе 0,15 ед/кг, поскольку действие инсулина на клетки продолжается еще долго после его удаления из крови. При диабетическом кетоацидозе, в ходе реанимации и интенсивной терапии, а также в тех ситуациях, когда потребность в инсулине быстро меняется (периопе-рационный послеоперационный период, роды), целесообразна в/в инфузия инсулина короткого действия.
При стабильном состоянии инсулин короткого действия обычно назначают в виде п/к инъекций в комбинации с инсулином средней длительности действия или длительного действия. Инсулины короткого действия — единственные препараты, которые годятся для носимых дозаторов инсулина. Дозаторы заряжают забуференными препаратами, что позволяет избежать кристаллизации гормона в подкожном катетере во время инфузии, которая проводится с очень малой скоростью (Loug-heed et al., 1980).
В выпускаемых ныне инсулинах короткого действия молекулы гормона полимеризованы и представляют собой гексамеры. Гексамеры инсулина всасываются медленно, и тот пик концентрации гормона в крови, какой бывает у здорового человека после еды, с помощью п/к инъекции создать невозможно. Для того чтобы преодолеть этот недостаток инсулинотерапии, стали разрабатывать полусинтетические аналоги инсулина, которые представляют собой мономеры или димеры. Было испытано множество соединений (Brange et al., 1990). Из них два — лизпро-инсулин и аспарт-инсулин — оказались клинически эффективными (Kang et al., 1991). Оба препарата всасываются из подкожной клетчатки в 3 раза быстрее, чем человеческий инсулин. Соответственно, быстрее увеличивается концентрация инсулина в плазме и быстрее начинается сахаропонижающее действие препарата. Инъекция полусинтетического аналога инсулина за 15 мин до еды равноценна инъекции человеческого инсулина за 30 мин до еды. Первым из таких препаратов (их иногда называют инсулинами сверхкороткого действия) был лизпро-инсулин — производное человеческого инсулина, полученное путем перестановки остатков лизина и пролина в положениях 28 и 29 В-цепи (именно так эти остатки расположены в молекуле ИФР-1, которому полимеризация не свойственна). Подобно человеческому инсулину, в выпускаемых препаратах лизпро-инсулин находится в виде гексамеров, однако почти сразу же после введения под кожу он распадается на мономеры. Поэтому лизпро-инсулин начинает действовать быстрее, чем инсулины короткого действия, и действует в течение меньшего времени. Результатам клинического применения этого препарата посвящен обзор Bolli et al. (1999). Лизпро-инсулин имеет два преимущества перед инсулинами короткого действия. Во-первых, среди больных, использующих лизпро-инсулин, на 20—30% снизился риск гипогликемии. Во-вторых, у них отмечено небольшое (на 0,3—0,5%), но статистически значимое уменьшение уровня гликозилированного гемоглобина А1с, что говорит о лучшей компенсации сахарного диабета. Аспарт-инсулин получен путем замены Про28 В-цепи на аспарагиновую кислоту. Подобно лизпро-инсулину, этот препарат после введения под кожу быстро распадается на мономеры.
'''Инсулины средней длительности''' действия хуже растворимы,медленнее всасываются из подкожной клетчатки и, следовательно, обладают более длительным эффектом, чем инсулины короткого действия. Шире всего применяют два препарата — инсулин NPH и инсулин ленте. Инсулин NPH представляет собой суспензию кристаллов цинк-инсулина и протамина (в стехио-метрическом соотношении) в фосфатном буфере, инсулин ленте — смешанную суспензию кристаллического цинк-инсулина (инсулина ультраленте) и аморфного цинк-инсулина (инсулина семиленте) в ацетатном буфере, где растворимость инсулина минимальна. Фармакокинетика человеческих инсулинов средней продолжительности действия слегка отличается от фармакокинетики аналогичных препаратов свиного инсулина. Разница может объясняться большей гидрофобностью человеческого инсулина, а также различиями во взаимодействии свиного и человеческого инсулина с протамином и цинком. В связи с этим возникает проблема выбора оптимального времени для вечерней инъекции инсулина средней продолжительности действия. Препараты человеческого инсулина, введенные перед ужином, не всегда обеспечивают нормогликемию наутро. Отметим, что разницы в действии сочетания инсулина NPH или инсулина ленте с инсулином короткого действия в режиме двукратных суточных инъекций не обнаружено (Tunbridge et al., 1989). Инсулины средней продолжительности действия назначают либо 1 раз в сутки перед завтраком, либо 2 раза в сутки. У больных инсулинонезависимым сахарным диабетом однократная инъекция этих препаратов на ночь нередко помогает избежать гипергликемии наутро (Riddle, 1985). Когда инсулин ленте комбинируют с инсулином короткого действия, часть последнего через несколько часов может образовать комплексное соединение с протамином и цинком, и тогда всасывание инсулина короткого действия замедляется (Colagiuri and Villalobos, 1986). Инсулин NPH не влияет на всасывание инсулина короткого действия при совместном применении; эти препараты можно смешивать самостоятельно или пользоваться готовыми комбинированными препаратами (см. ниже; Davis et al., 1991а).
'''Инсулины длительного действия''' — инсулин ультраленте (суспензия кристаллического цинк-инсулина) и протамин-цинк-инсулин (суспензия инсулина с цинком и протамином). Их действие начинается очень медленно, но продолжается долго, без выраженного пика. Они предназначены для создания низкой базальной концентрации инсулина в крови на протяжении всего дня. Большой Т1/2 инсулина ультраленте затрудняет определение оптимальной дозы препарата: до достижения стационарного состояния проходит несколько суток. Как и в случае инсулинов средней продолжительности действия, смешанный бычий/свиной инсулин ультраленте обладает более длительным действием, чем человеческий. Инсулины длительного действия назначают 1 или 2 раза в сутки и корректируют дозу в соответствии с уровнем глюкозы в плазме натощак. Протамин-цинк-инсулин в настоящее время используют редко, поскольку он обладает очень длительным и непредсказуемым эффектом. В США этот препарат больше не продается.
<tr><td colspan="8">
<p>Большинство препаратов инсулина имеют pH 7,2—7,4. Гларгин-инсулин имеет pH 4,0.</p>
<p>Цифры носят ориентировочный характер. Значительные колебания отмечаются не только у разных больных, но и в разное время у одного и того же болы ногобольного.</p></td></tr>
</table>
Используются и другие подходы к увеличению продолжительности действия растворимых аналогов инсулина. Один из них — присоединение насыщенной жирной кислоты к s-аминогруппе лизина в положении 29 В-цепи (Kurtzhals et al., 1997), в результате чего получается ацилированный инсулин. В настоящее время идут клинические испытания подобных препаратов.
Значительные различия в фармакокинетике инсулина у разных больных и даже у одного и того же больного заслуживают отдельного упоминания. Время достижения пика концентрации инсулина в крови и максимального сахаропонижающего действия может различаться на 50%. Отчасти эти колебания связаны с разной скоростью всасывания препарата из подкожной клетчатки; считается, что они более выражены у инсулинов средней продолжительности действия и инсулинов длительного действия. Однако недавно было показано, что инсулинам короткого действия свойственны такие же колебания (Davis et al., 1991а). Если учесть, что эти колебания накладываются на ежедневные различия в диете и физической нагрузке, остается только удивляться, каким образом у такого большого числа больных удается успешно контролировать уровень глюкозы в крови. Показания к инсулинотерапии и ее задачи. П/к инъекции инсулина составляют основу лечения всех больных инсулинозависимым сахарным диабетом, больных инсулинонезависимым сахарным диабетом при неэффективности диетотерапии и пероральных сахаропонижающих средств, а также больных диабетом беременных и сахарным диабетом, развивающимся после панкреатэктомии (American Diabetes Association, 1999). Кроме того, инсулин незаменим при лечении диабетического кетоацидо-за кетоацидоза и играет важную роль в лечении гиперосмолярной комы и периоперационном ведении больных как с инсулинозависимым, так и с инсулинонезависимым сахарным диабетом. Во всех случаях целью инсулинотерапии служит не только нормализация уровня глюкозы в крови, но и (устранение прочих метаболических нарушений. Последней цели достичь трудно. Оптимальный результат достигается при комплексном подходе к лечению: диета, физические нагрузки и инъекции инсулина должны быть согласованы между собой. Ниже кратко описаны принципы инсулинотерапии (подробнее — см. LeRoith et al., 2000).
'''Препараты инсулина'''
Уровня глюкозы в крови, близкого к нормальному, можно достичь с помощью многократных инъекций инсулина или путем инфузии инсулина с помощью носимого дозатора. Нужно стремиться, чтобы натощак этот показатель составлял 90—120 мг% (5—6,7 ммоль/л), а через 2 ч после еды был ниже 150 мг% (8,3 ммоль/л). У недисциплинированных больных и у тех, у кого нарушена секреция контринсулярных гормонов, уровень глюкозы поддерживают на более высоком уровне: натощак — 140 мг% (7,8 ммоль/л), через 2 ч после еды — 200— 250 мг% (11,1—13,9 ммоль/л).
== Суточная потребность в инсулине ==
У здорового человека с нормальным весом суточная продукция инсулина составляет 18— 40 ед, или 0,2—0,5 ед/кг (Polonsky and Rubenstein, 1986). Примерно половина этого количества приходится на базальную секрецию, остальной инсулин секретируется в ответ на прием пищи. Скорость базальной секреции инсулина равна 0,5—1 ед/ч, после приема глюкозы внутрь она достигает 6 ед/ч (Waldhausl et al., 1979). У тучных людей с инсулинорезистентностью, но без сахарного диабета секреция инсулина после еды может увеличиваться в 4 раза и более. Секретируемый инсулин попадает в воротную систему печени; примерно половина его разрушается печенью, не достигая системного кровотока.
Имеются безыгольные инъекторы, которые позволяют доставить инсулин в подкожную клетчатку «без укола». Безыгольные инъекторы дороги и громоздки, но некоторые больные их предпочитают. Рассредоточение препарата по подкожной клетчатке теоретически должно ускорять всасывание инсулинов средней длительности и короткого действия (Malone et al., 1986); однако это наблюдается не всегда (Galloway et al., 1981).
П/к инъекции приводят к выработке IgG-антител к инсулину. Этот побочный эффект был гораздо сильнее выражен у старых, плохо очищенных препаратов, чем у современных высоко-очищенных препаратов бычьего и свиного инсулина или рекомбинантного человеческого инсулина. Не установлено, сопровождается ли длительное лечение человеческим инсулином меньшей продукцией антител по сравнению с лечением моно-ком понентным монокомпонентным свиным инсулином. Ясно только, что человеческий инсулин иммуногенен. Однако у подавляющего большинства больных антитела к инсулину не изменяют фармакокинетику вводимых препаратов.
У некоторых больных с высоким титром антител к инсулину фармакокинетика инсулина короткого действия напоминает фармакокинетику инсулина средней продолжительности действия, при этом последний сам по себе тоже оказывает более длительный эффект. Это может привести к усилению гипергликемии после еды (из-за замедленного эффекта инсулина короткого действия) и гипогликемии по ночам (из-за растянутого во времени эффекта инсулина средней продолжительности действия).
IgG-антитела к инсулину проникают через плаценту и, очевидно, способны вызвать гипергликемию у плода за счет нейтрализации секретируемого им инсулина. С другой стороны, нежелательная и непредсказуемая диссоциация комплексов инсулин—антитело может привести к гиперинсулинемии и гипогликемии у плода или у новорожденного. Показано, что переход со смешанного бычьего/свиного инсулина на монокомпо-нентные монокомпонентные препараты сопровождается снижением титра антител к инсулину (Chertow et al., 1988). Поэтому во время беременности рекомендуется использовать только человеческий инсулин. Носимый дозатор инсулина. В продаже имеется много моделей носимого дозатора инсулина, предназначенного для непрерывной п/к инфузии этого гормона (Kitabchi et al., 1983). Данный вид инсулинотерапии подходит не всем, поскольку требует неотступного внимания, особенно в начале лечения. Но для приверженцев интенсивной инсулинотерапии носимый дозатор служит отличной заменой режиму многократных инъекций. Современные дозаторы обеспечивают инфузию инсулина с постоянной скоростью, которую можно переключать с дневной на ночную, например чтобы избежать рассветной гипергликемии. Перед едой установленная программа включает струйное введение инсулина в соответствии с количеством и составом пищи, которую предстоит съесть.
Инсулинотерапия посредством носимого дозатора инсулина имеет присущие только ей недостатки. Поскольку в дозаторах используется исключительно инсулин короткого действия, который почти не накапливается в подкожной клетчатке, внезапное прекращение инсулинотерапии способно быстро привести к дефициту инсулина и диабетическому кетоацидозу с тяжелейшей гиперкалиемией. Современные дозаторы снабжены сигнальными устройствами, которые реагируют на изменение давления в инфузионной системе, но все же от внезапной остановки насоса, смещения иглы, кристаллизации инсулина или перегиба катетера не застрахован никто. Еще одно осложнение — подкожные абсцессы и флегмона. Успех лечения во многом определяется правильным отбором больных, которым больше всего подходит носимый дозатор инсулина. Недостатки этого вида инсулинотерапии компенсируются одним ее важным преимуществом. Во время физических нагрузок носимый дозатор инсулина способен создать концентрацию гормона в крови, приближающуюся к физиологической (у здорового человека в это время секреция инсулина падает), и не дать развиться гипогликемии. П/к инъекции инсулина этого обеспечить не могут.
== Побочные эффекты ==
''Читайте отдельную статью:'' [[Побочные эффекты инсулина]]
== Новые формы инсулинотерапии ==
Экспериментальные подходы к лечению сахарного диабета включают новые препараты инсулина, новые пути введения, дозаторы для внутрибрюшинного введения инсулина, имплантируемые гранулы инсулина, искусственную поджелудочную железу, трансплантацию островковых клеток и поджелудочной железы и генотерапию.
== Новые пути доставки инсулина ==
Инсулин пытались вводить внутрь, интраназально, рекгальноректально, путем ингаляций и с помощью имплантируемых под кожу гранул. Наиболее перспективными выглядят ингаляции: для усиления всасывания инсулина через слизистую дыхательных путей в препарат добавляют различные вещества, например маннитол, глицин или цитрат натрия (Skyleret al., 2001; Cefalu et al., 2001). Всасывание происходит быстро, по фармакокинетике ингаляционные препараты инсулина приближаются к инсулинам короткого действия, вводимым п/к. В настоящее время усилия сосредоточены на разработке удобных ингаляторов небольшого размера. Имплантируемые гранулы предназначены для медленного высвобождения инсулина на протяжении дней и недель. Пероральный путь введения инсулина, без сомнения, был бы удобен для больных и обеспечивал бы относительно высокую концентрацию гормона в воротной системе печени, однако попытки усилить всасывание инсулина в кишечнике сколько-нибудь значительным успехом пока не увенчались. Методы заключались в основном во встраивании или включении инсулина в липосомы. Дозаторы для внутрибрюшинного введения инсулина доставляют гормон в воротную систему печени. Они были апробированы на людях в течение нескольких месяцев.
== Трансплантация и генотерапия ==
Эти два подхода представляют собой соблазнительную замену инсулину. Трансплантация сегмента поджелудочной железы с успехом проведена уже нескольким сотням больных (Sutherland et al., 1989). Однако операция технически сложна и обычно проводится только тем больным, которые давно страдают сахарным диабетом и его осложнениями. Трансплантация изолированных островков поджелудочной железы технически менее сложна. Она отработана на грызунах с экспериментальным сахарным диабетом и недавно апробирована на небольшой группе больных инсулинозависимым сахарным диабетом одновременно с новой схемой иммуносупрессивной терапии без глюкокортикоидов (Shapiro et al.,2000). Введение гена инсулина в фибробласты или другие клетки, которые затем возвращают в организм хозяина, — еще один способ лечения сахарного диабета, отработанный на грызунах.
</table>
== Читайте также ==
*[[Сахарный диабет - действие инсулина]]
