В качестве подобных воздействий - функциональных проб (тестов) применяют физические нагрузки, натуживание, пассивное вращение, холодовые воздействия, изменения положения тела, лекарственные препараты, электрическую стимуляцию предсердий и др.
В [[Спорт высших достижений (большой спорт)|спорте высших достижений ]] функциональное тестирование сердечно-сосудистой системы включает различные пробы.
''В целях оценки и прогнозирования состояния здоровья спортсменов при допуске к тренировочным занятиям и проведении ежегодных углубленных медицинских обследований применяют:''
*функциональные пробы с локальным холодовым воздействием или задержкой дыхания (прессорные пробы) для выявления спортсменов, склонных к повышению АД (особенно при наличии наследственной предрасположенности к гипертонической болезни);*дифференциальную диагностику пограничных и патологических состояний (ИБС, [[Нарушения ритма сердца и спорт|нарушения ритма сердца]]);*функциональную пробу со ступенчато возрастающей нагрузкой для выявления ИБС;*функциональные пробы с лекарственными препаратами, позволяющие предположить причину изменений конечной части желудочкового комплекса, а также нарушений ритма и проводимости;*функциональную пробу с гипервентиляцией для дифференциальной диагностики ИБС и нейроциркуляторной дистонии.
дифференциальную диагностику пограничных и патологических состояний (ИБС, нарушения ритма сердца);''В целях оценки этапного состояния организма спортсменов используют:''
функциональную пробу со ступенчато возрастающей нагрузкой *функциональные пробы для выявления ИБСкосвенного определения общей физической работоспособности;*функциональные пробы с повторными специфическими нагрузками для определения уровня тренированности.
функциональные пробы с лекарственными препаратами, позволяющие предположить причину изменений конечной части желудочкового комплекса, а также нарушений ритма и проводимости;''В целях оценки текущего состояния организма спортсменов применяют:''
функциональную пробу *функциональные пробы с гипервентиляцией для дифференциальной диагностики ИБС дозированными физическими нагрузками и нейроциркуляторной дистониивоздействием на систему внешнего дыхания.
В целях оценки этапного состояния организма спортсменов используют: функциональные пробы для косвенного определения общей физической работоспособности; функциональные пробы с повторными специфическими нагрузками для определения уровня тренированности. В целях оценки текущего состояния организма спортсменов применяют: функциональные пробы с дозированными физическими нагрузками и воздействием на систему внешнего дыхания. === Оценка и прогнозирование состояния здоровья спортсменов===
Для выявления спортсменов, склонных к повышению АД, применяют прессорные пробы.
'''Холодовая проба. ''' Ее сущность заключается в том, что при опускании предплечья в холодную воду (+4 ?С) происходит рефлекторное сужение артериол и АД повышается, причем тем больше, чем больше возбудимость сосудодвигательных центров. В состоянии покоя у испытуемого на плечевой артерии трижды до получения стабильных цифр измеряют АД. Затем ему предлагают на 1 мин погрузить кисть правой руки (немного выше лучезапястного сустава) в воду температурой +4 ?С. АД измеряют сразу после прекращения холодового воздействия. Потом начинают измерения в начале каждой минуты в течение первых 5 мин восстановления и через каждые 3 мин последующего периода. Измерения продолжают до момента регистрации АД, соответствующего исходным величинам.
'''Проба с дозированной задержкой дыхания. ''' После троекратной регистрации АД в состоянии покоя испытуемому предлагают после глубокого, но не максимального, вдоха на 45 с задержать дыхание. АД измеряют сразу после прекращения задержки дыхания, а затем в начале каждой минуты в течение первых 5 мин восстановления и через каждые 3 мин последующего периода. Измерения продолжают до момента регистрации АД, соответствующего исходным величинам.
=== Оценка результатов прессорных проб===
У большинства людей с нормальной функцией вазомоторных центров холодовая проба и проба с дозированной задержкой дыхания вызывают повышение АД не более чем на 5-10 мм рт.ст., а исходный уровень давления восстанавливается в течение 3 мин.
Принципы оценки результатов прессорных проб суммированы в табл. 24.
'''Таблица 24. Дифференциальная диагностика повышенного артериального давления по данным прессорных проб ''' (Вольнов Н.И., 1959)
?<table border="1"><tr><td rowspan="2"><p>Клиническая оценка АД</p></td><td colspan="2"><p>Изменения АД. мм рт.ст.</p></td><td rowspan="2"><p>Время восстановления, мин</p></td></tr><tr><td><p>Степень подъема</p></td><td><p>Уровень подъема</p></td></tr><tr><td><p>Гиперреакторы</p></td><td><p>До 10</p></td><td><p>До 129/89</p></td><td><p>До 8</p></td></tr><tr><td><p>Пациенты с гипертонической болезнью: </p><p>фаза А (Предгипертоники) </p><p>фаза В (гипертоники)</p></td><td><p></p><p>До 20 </p><p>20 и выше</p></td><td><p></p><p>До 139/99 </p><p>139/99 и выше</p></td><td><p></p><p>До 12</p><p>15-20 и более</p></td></tr></table>
=== Дифференциальная диагностика пограничных и патологических состояний===
Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы, которые могут быть использованы в практике спортивной медицины с целью дифференциальной диагностики пограничных и патологических состояний, представлены в табл. 25.
'''Таблица 25. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы'''
<table border="1">
<tr><td>
<p>Применяемые факторы</p></td><td>
<p>Основной механизм</p></td><td>
<p>Назначение пробы</p></td></tr>
<tr><td>
<p>1. Физические нагрузки:</p>
<p>а) по характеру: динамические, статические, смешанные, комбинированные.</p>
<p>б) по продолжительности.</p>
<p>в) по специфичности для избранного вида спорта</p></td><td>
<p>Повышение потребления кислорода миокардом и организмом в целом</p></td><td>
<p>Функциональная характеристика, контроль состояния в динамике, диагностика нарушений реполяризации</p></td></tr>
<tr><td>
<p>2. Электрическая стимуляция предсердий</p></td><td>
<p>Повышение потребления кислорода миокардом</p></td><td>
<p>Диагностика нар/шзний реполяризации. выявление и уточнение характера нарушений ритма и проводимости</p></td></tr>
<tr><td>
<p>3. Психоэмоциональные пробы</p></td><td>
<p>Гиперсимпатикотония</p></td><td>
<p>Диагностика нарушений деполяризации и возможных нарушений ритма и проводимости</p></td></tr>
<tr><td>
<p>4. Моделирование уменьшения венозного возврата крови к</p>
<p>сердцу</p>
<p>а) ортостатическая проба: активная, пассивная;</p>
<p>б) создание отрицательного давления на нижнюю часть тела (тилт-тест)</p></td><td>
<p>Уменьшение преднагрузки</p></td><td>
<p>Уточнение состояния гемодинамики в целом и насосной функции сердца в частности</p></td></tr>
<tr><td>
<p>5. Локальные воздействия на нервные окончания:</p>
<p>а) холодовая проба;</p>
<p>б) воздействие на барорецепторы аорты (вазопрессорная проба)</p></td><td>
<p>Провоцирование спазма коронарных артерий Воздействие на уровень АД</p></td><td>
<p>Выявление нарушений регуляции АД. вариантной стенокардии</p></td></tr>
<tr><td>
<p>6 Воздействие на внешнее дыхание</p>
<p>а) проба Вальсальвы</p>
<p>б) проба Флэка:</p>
<p>в) проба Вюргера;</p>
<p>г) гипервентиляционная проба:</p>
<p>д) гипоксемичоскио пробы;</p>
<p>е) пробы с максимальной задержкой дыхания</p></td><td>
<p>Провоцирования гипоксии и ишемии миокарда</p></td><td>
<p>Функциональная характеристика и контроль состояния сердечно-сосудистой системы в динамика, диагностика нарушений реполяризации</p></td></tr>
<tr><td>
<p>7. Лекарственные воздействия:</p>
<p>а) провокационные пробы: эргометриновая.</p>
<p>дипиридамоловая,</p>
<p>изадриновая,</p>
<p>дебутаминовая,</p>
<p>адреналиновая,</p>
<p>эфедриновая,</p>
<p>компламиновая,</p>
<p>эуфиллиновая,</p>
<p>сахарная;</p>
<p>б) разрешающие пробы нитроглицериновая</p>
<p>с бета-адреноблокаторами,</p>
<p>калиевая,</p>
<p>атропиновая.</p></td><td>
<p>Провоцирование ухудшения трофики миокарда</p>
<p>Улучшение кровоснабжения и метаболизма миокарда Уменьшение адренергических влияний на миокард Улучшение метаболизма миокарда</p></td><td>
<p>Дифференциальная диагностика характера изменений ЭКГ Диагностика нарушений реполяризации и возможных нарушений ритма и проводимости</p>
<p>Дифференциальная диагностика характера изменений ЭКГ Дифференциальная диагностика характера изменений ЭКГ</p></td></tr>
<tr><td>
<p>изопротереноловая (изадриновая), с ингибиторами кальция (изоптиновая)</p></td><td>
<p>Положительное хроно- и дромотропное воздействие Гиперсимпатикотония Удлинение эффективного рефрактерного периода предсердий АВ-соединения и желудочков</p></td><td>
<p>Дифференциальная диагностика характера изменений ЭКГ Дифференциальная диагностика синдрома слабости синусового узла, нарушений проводимости сердца Дифференциальная диагностика атриовентрикулярной блокады Дифференциальная диагностика нарушений ритма и изменений ST-T</p></td></tr>
</table>
=== Функциональные пробы с физическими нагрузками ===
Окончание табл'''Основные области применения нагрузочных проб следующие. 25'''
*Массовые (эпидемиологические) обследования различных контингентов населения с целью раннего выявления сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь ИБС.
*Дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм.
*Выявление и идентификация нарушений ритма сердца.
*Выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку.
*Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС.
*Оценка эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий по результатам динамического исследования больных.
*Экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
*Профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для работ, требующих высокой физической работоспособности).
*Оценка прогноза.
*Оценка эффективности антиангинальных препаратов.
'''Субмаксимальную нагрузочную пробу проводят при:'''
Функциональные пробы *атипичном болевом синдроме, локализующемся в грудной клетке;*наличии неспецифических изменений ЭКГ, снятой при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере;*наличии нарушений липидного обмена (повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности при отсутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточности; *в этих случаях выявление скрытой коронарной недостаточности может указать на начальное развитие атеросклероза коронарных артерий);*массовых эпидемиологических исследованиях населения и профилактических осмотрах здоровых людей;*определении индивидуальной толерантности больных с физическими нагрузкамиИБС к физической нагрузке;*подборе и оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных с ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда.
Основные области применения === Противопоказания к использованию лабораторных нагрузочных проб следующие.тестов, по данным отечественных специалистов ===
Массовые (эпидемиологические) обследования различных контингентов населения с целью раннего выявления сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь ИБС'''Абсолютные противопоказания таковы.Дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм.Выявление и идентификация нарушений ритма сердца.Выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку.Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС.Оценка эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий по результатам динамического исследования больных.Экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.Профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для работ, требующих высокой физической работоспособности).Оценка прогноза.Оценка эффективности антиангинальных препаратов.Субмаксимальную нагрузочную пробу проводят при:'''
атипичном болевом синдроме, локализующемся в грудной клетке;*Острый инфаркт миокарда (первые 48 ч).наличии неспецифических изменений ЭКГ, снятой *Нестабильная стенокардия. Проведение нагрузочных тестов при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере;нестабильной стенокардии для стратификации риска возможно не ранее чем через 6 ч после стабилизации состояния пациента.наличии нарушений липидного обмена (повышение общего холестерина*Неконтролируемые нарушения сердечного ритма, липопротеидов низкой плотности при отсутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточности; в этих случаях выявление скрытой коронарной недостаточности может указать на начальное развитие атеросклероза коронарных артерий);сопровождающиеся клинической симптоматикой или гемодинамическими расстройствами.массовых эпидемиологических исследованиях населения и профилактических осмотрах здоровых людей;*Тяжелый аортальный стеноз с клиническими проявлениями.определении индивидуальной толерантности больных *Тяжелая сердечная недостаточность с ИБС к физической нагрузке;клиническими проявлениями.подборе и оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных с ИБС, в том числе перенесших *Тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт миокардалегкого.*Острый миокардит или перикардит.*Расслоение аорты.Противопоказания к использованию лабораторных нагрузочных тестов*Любые острые заболевания, по данным отечественных специалистовсопровождающиеся лихорадкой.
Абсолютные '''Относительные противопоказания таковыследующие.'''
Острый инфаркт миокарда (первые 48 ч)*Документированный стеноз ствола левой коронарной артерии.Нестабильная стенокардия. Проведение нагрузочных тестов при нестабильной стенокардии для стратификации риска возможно не ранее чем через 6 ч после стабилизации состояния пациента*Умеренно выраженный стеноз клапанов сердца.Неконтролируемые *Выраженные электролитные нарушения сердечного ритма, сопровождающиеся клинической симптоматикой или гемодинамическими расстройствами.Тяжелый аортальный стеноз с клиническими проявлениями*Тяжелая АГ (более 200/110 мм рт.Тяжелая сердечная недостаточность с клиническими проявлениямист.Тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легкого).Острый миокардит *Тахиаритмии или перикардитбрадиаритмии.Расслоение аорты*ГК с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.Любые острые заболевания*Психические или физические нарушения, сопровождающиеся лихорадкойпрепятствующие адекватному выполнению физической нагрузки (в том числе выраженное ожирение).Относительные противопоказания следующие*АВ-блокада высокой степени.
Документированный стеноз ствола левой коронарной артерии.Умеренно выраженный стеноз клапанов сердца.Выраженные электролитные нарушения.Тяжелая АГ (более 200/110 мм рт.ст.).Тахиаритмии или брадиаритмии.ГК с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.Психические или физические нарушения, препятствующие адекватному выполнению физической нагрузки (в том числе выраженное ожирение).АВ-блокада высокой степени.=== Состояния, требующие специального внимания и/или предосторожности===
Перед проведением нагрузочного теста необходимо оценить состояние пациента и обратить особое внимание на следующие факторы.
*Жалобы и анамнез:**тип, характер, продолжительность и иррадиация болевых ощущений;**типичная стенокардия;**атипичный болевой синдром в грудной клетке;**сопутствующие симтомы.*Анамнестические указания на наличие других заболеваний:**артериальная гипертензия;**сахарный диабет;**ожирение;**хронические заболевания легких;**неврологические заболевания, включая когнитивные расстройства;**физические ограничения;**прием лекарственных препаратов.*Очень низкий общий уровень физической активности.
Рекомендуется также провести минимальное обследование пациента с определением ЧСС и АД, а также зарегистрировать ЭКГ в покое.
'''Интерпретация результатов ЭКГ-пробы с физической нагрузкой практически невозможна, если есть следующие исходные изменения на ЭКГ ''' (в этих случаях показано проведение альтернативных тестов): полная блокада левой ножки пучка Гиса;синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;выраженная гипертрофия ЛЖ;исходная депрессия сегмента ST более чем на 1 мм на ЭКГ, зарегистрированной в покое;изменения на ЭКГ, связанные с приемом дигоксина;ЭКС-навязанный желудочковый ритм. Оборудование для проведения проб с физической нагрузкой следующее.Электрокардиограф с дисплеем или компьютерная стресс-система.Сфигмоманометр и стетоскоп.Набор медикаментов для проведения возможных реанимационных мероприятий.Дефибриллятор.Набор для внутривенных вливаний и инфузий.Аппарат для проведения искусственной вентиляции легких.Кушетка.Велоэргометр представляет собой стационарный велосипед, имеющий приспособление (электронное или механическое) для тарирования нагрузки в единицах мощности (в Вт или кгм в минуту). Все велоэргометры тарированы таким образом, что задаваемую мощность точно обеспечивает режим педалирования 60 об./мин. Для сохранения постоянства выполняемой нагрузки тестируемый должен следить по прибору (типа спидометра) за тем, чтобы стрелка находилась на цифре 60. Высоту седла и ручку велоэргометра устанавливают соответственно росту испытуемого для удобного педалирования. При велоэргометрии возможен вариант работы руками.
Тредмил представляет собой дорожку, приводимую в движение электромотором с различной скоростью (oт *полная блокада левой ножки пучка Гиса;*синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;*выраженная гипертрофия ЛЖ;*исходная депрессия сегмента ST более чем на 1,6 до 16 км/ч). Человек, находящийся мм на движущейся дорожкеЭКГ, совершает ходьбу или бег, соответствующие скорости движения дорожки. Скорость ходьбы на тредмиле регулируют в широких пределах, нагрузочность пробы можно увеличивать, создавая постепенно повышающийся градуируемый подъем. В этом случае имитируется ходьба зарегистрированной в гору. Подъем конца дорожки выражают в специальных процентах: подъем покое;*изменения на 5 см относительно медианы дорожки равен 5% (или 2ЭКГ,5?)связанные с приемом дигоксина;*ЭКС-навязанный желудочковый ритм.
Существуют различные протоколы '''Оборудование для проведения проб с физической нагрузкой с использованием тредмила. Наиболее распространен протокол R. Bruce. Стандартная проба на тредмиле по Bruce предусматривает более быстрый темп наращивания мощности нагрузки: темп ходьбы 8 км/ч достигается через 12 мин от начала пробы. При модификации этой пробы (mod. Bruce) с более медленным и осторожным наращиванием нагрузок эта скорость достигается через 18 мин. Различные протоколы пробы на тредмиле представлены в табл. 26следующее.'''
Таблица 26*Электрокардиограф с дисплеем или компьютерная стресс-система.*Сфигмоманометр и стетоскоп.*Набор медикаментов для проведения возможных реанимационных мероприятий.*Дефибриллятор.*Набор для внутривенных вливаний и инфузий.*Аппарат для проведения искусственной вентиляции легких.*Кушетка. Наиболее распространенные пробы с физической нагрузкой с применением тредмила
'''Велоэргометр''' представляет собой стационарный велосипед, имеющий приспособление (электронное или механическое) для тарирования нагрузки в единицах мощности (в Вт или кгм в минуту). Все велоэргометры тарированы таким образом, что задаваемую мощность точно обеспечивает режим педалирования 60 об./мин. Для сохранения постоянства выполняемой нагрузки тестируемый должен следить по прибору (типа спидометра) за тем, чтобы стрелка находилась на цифре 60. Высоту седла и ручку велоэргометра устанавливают соответственно росту испытуемого для удобного педалирования. При велоэргометрии возможен вариант работы руками.
'''Тредмил''' представляет собой дорожку, приводимую в движение электромотором с различной скоростью (oт 1,6 до 16 км/ч). Человек, находящийся на движущейся дорожке, совершает ходьбу или бег, соответствующие скорости движения дорожки. Скорость ходьбы на тредмиле регулируют в широких пределах, нагрузочность пробы можно увеличивать, создавая постепенно повышающийся градуируемый подъем. В этом случае имитируется ходьба в гору. Подъем конца дорожки выражают в специальных процентах: подъем на 5 см относительно медианы дорожки равен 5% (или 2,5?).
Окончание Существуют различные протоколы проб с физической нагрузкой с использованием тредмила. Наиболее распространен протокол R. Bruce. Стандартная проба на тредмиле по Bruce предусматривает более быстрый темп наращивания мощности нагрузки: темп ходьбы 8 км/ч достигается через 12 мин от начала пробы. При модификации этой пробы (mod. Bruce) с более медленным и осторожным наращиванием нагрузок эта скорость достигается через 18 мин. Различные протоколы пробы на тредмиле представлены в табл. 26.[[Image:Sportmedicina49.jpg|250px|thumb|right|Таблица 26. Наиболее распространенные пробы с физической нагрузкой с применением тредмила]]Единицей работы является '''джоуль''' (J, Дж); 1 Дж равен 0,102 кгм.
'''Работа''', выполняемая в единицу времени, называется '''мощностью'''. В медицине чаще всего используют такие единицы мощности, как 1 кгм/мин и 1 ватт (Вт).
Единицей работы является джоуль (J, Дж); 1 Дж равен 0,102 кгм. Работа, выполняемая в единицу времени, называется мощностью. В медицине чаще всего используют такие единицы мощности, как 1 кгм/мин и 1 ватт (Вт). '''1 Вт ''' - единица мощности, эквивалентная 1 Дж/с. 1 Вт соответствует 6 кгм/мин и, наоборот, 1 кгм/мин - 0,167 Вт.
При пробе на тредмиле физическую работоспособность человека характеризуют так называемыми метаболическими единицами (MET).
Выбирая протокол исследования, следует учитывать индивидуальные особенности пациента и стремиться к выполнению нагрузочной пробы за 6-12 мин.
=== Принципы организации нагрузочного тестирования===
По рекомендации ВОЗ при обследовании здоровых людей начальная нагрузка у женщин должна составлять 150 кгм/мин (25 Вт) с последующим увеличением до 300-450-600 кгм/мин и т.д. У мужчин - 300 кгм/мин (50 Вт) с последующим возрастанием до 600-900-1200 кгм/мин и т. д. Длительность каждого этапа нагрузки должна быть не менее 4 мин. Периоды отдыха между этапами нагрузки составляют 4-5 мин. Ориентиром адекватной реакции при выборе очередной нагрузки может являться увеличение ЧСС на 22-26 уд./мин при увеличении мощности нагрузки на 25 Вт у женщин и на 29-33 уд./мин при увеличении нагрузки на 50 Вт у мужчин.
При велоэргометрии частота педалирования у неподготовленных людей обычно составляет 60 об./мин. При тестировании на тредмиле, по рекомендации ВОЗ, используются два варианта нагрузок:
*при горизонтальном положении ленты тредмила (увеличение нагрузки производят путем прироста скорости ее движения от 3 до 10 км/ч);*при постоянной скорости движения ленты (нагрузку повышают за счет постепенного увеличения угла наклона ленты на 2,5%).
При трехканальном электрокардиографе целесообразно использовать III, aVF и V2 отведения; при многоканальном - III, aVF, V2, V4, V6. Запись ЭКГ осуществляют в исходном состоянии, далее в конце нагрузки при каждом значении мощности, а также на 1, 2, 3, 5, 7, 10-й минуте восстановления.
Пробу прекращают либо при достижении сверхмаксимальных величин ЧСС, либо при появлении клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы.
'''Интерпретация нагрузочного теста включает оценку:''' *субъективных симптомов;*мощности выполненной работы;*гемодинамических реакций (ЧСС, АД);*ЭКГ-изменений;*результатов сопоставления полученных данных с клиническим состоянием пациента.
субъективных симптомов;
мощности выполненной работы;
гемодинамических реакций (ЧСС, АД);
ЭКГ-изменений;
результатов сопоставления полученных данных с клиническим состоянием пациента.
Для окончательной оценки результатов пробы с физической нагрузкой производят следующие измерения (табл. 27).
'''Таблица 27. Измерения, производимые при проведении нагрузочного теста ''' (Лупанов В.П., 2002)<table border="1"><tr><td><p>Электрокардиографические</p></td><td><p>Максимальная депрессия сегиента ST </p><p>Максимальный подъем сегмента ST</p><p>Характер снижения сегмента ST(косонисходящее, косовосходящее, горизонтальное)</p><p>Число отведений ЭКГ с дегрессией (операцией) сегмента ST Продолжительность депрессии (элевации) сегмента ST после нагрузки (в восстановительном периоде)</p><p>Индексы SТ/ЧCC (при наличии компьютерных программ)</p><p>Двойное произведение (ЧССхСАД/100) на высоте нагрузки</p><p>Нарушения ритма, вызванные нагрузкой</p><p>Время до начала ишемического снижения сегмента ST</p></td></tr><tr><td><p>Гемодинамические</p></td><td><p>Максимальная ЧСС </p><p>Максимальные САД. ДАД</p><p>Максимальное «двойное произведение» (ЧСС<САД/100)</p><p>Общее время непрерывной нагрузки</p><p>Артериальная гипотензия при нагрузке (снижение АД ниже исходного уровня до нагрузки)</p></td></tr><tr><td><p>Клинические симптомы</p></td><td><p>Величина нагрузки, вызвавшей появление симптомов ишемии миокарда Стенокардия, вызванная нагрузкой </p><p>Время нагрузки до начала стенокардии</p><p>Другие клинические проявления (коллапс, приступ удушья, резкая общая слабость, перемежающаяся хромота и др.)</p></td></tr></table>
По результатам измерений, указанных в таблице, проводят окончательную оценку нагрузочной пробы.
Окончание табл. 27=== Клинические критерии прекращения пробы с физической нагрузкой ===
'''Абсолютные показания к прекращению пробы таковы.'''
*Снижение систолического АД (САД) на ≥10 мм рт.ст. ниже исходного уровня, несмотря на увеличение рабочей нагрузки (при других признаках ишемии миокарда).
*Возникновение приступа стенокардии умеренной или большой интенсивности.
*Появление церебральной симптоматики (атаксия, головокружение, синкопе).
*Признаки гипоперфузии (цианоз или бледность).
*Отказ больного от дальнейшего проведения пробы.
*Технические проблемы.
По результатам измерений, указанных в таблице, проводят окончательную оценку нагрузочной '''Относительные показания к прекращению пробыследующие.'''
Клинические критерии *Снижение САД на ≥20 мм рт.ст. от исходного уровня, несмотря на увеличение рабочей нагрузки (при отсутствии других признаков ишемии миокарда).*Усиление боли в грудной клетке.*Появление резкой общей слабости.*Возникновение выраженной одышки.*Появление боли в икроножных мышцах или перемежающейся хромоты.*Подъем АД выше 250/115 мм рт.ст.*Наиболее частая причина прекращения пробы с физической нагрузкойнагрузочного теста - появление одышки и усталости вследствие детренированности.
Абсолютные показания к прекращению === Электрокардиографические критерии прекращения пробы таковы.с физической нагрузкой ===
Снижение систолического АД (САД) на ≥10 мм рт.ст. ниже исходного уровня, несмотря на увеличение рабочей нагрузки (при других признаках ишемии миокарда).Возникновение приступа стенокардии умеренной или большой интенсивности.Появление церебральной симптоматики (атаксия, головокружение, синкопе).Признаки гипоперфузии (цианоз или бледность).Отказ больного от дальнейшего проведения пробы.Технические проблемы.Относительные '''Абсолютные показания к прекращению пробы следующиетаковы.'''
Снижение САД *Устойчивая желудочковая тахикардия.*Подъем сегмента ST на ≥20 ≥1 мм рт.ст. от исходного уровня, несмотря на увеличение рабочей нагрузки в отведениях без диагностически значимых зубцов Q (при отсутствии других признаков ишемии миокардакроме отведений V1 или aVR).Усиление боли в грудной клетке.Появление резкой общей слабости.Возникновение выраженной одышки.Появление боли в икроножных мышцах или перемежающейся хромоты.Подъем АД выше 250/115 мм рт.ст.Наиболее частая причина прекращения нагрузочного теста - появление одышки и усталости вследствие детренированности.
Электрокардиографические критерии прекращения '''Относительные показания к прекращению пробы с физической нагрузкойследующие.'''
Абсолютные показания к прекращению пробы таковы*Изменение комплекса QRS и сегмента ST в виде выраженной горизонтальной или косонисходящей депрессии ST более чем на 2 мм или значительные изменения электрической оси сердца.*Нарушения сердечного ритма (кроме устойчивой желудочковой тахикардии), включая многофокусную желудочковую экстрасистолию (ЖЭ), триплеты ЖЭ, наджелудочковую тахикардию, АВ-блокаду и брадиаритмии.*Появление блокады ножки пучка Гиса или замедление внутрисердечной проводимости, по морфологии не отличимых от желудочковой тахикардии.
Устойчивая желудочковая тахикардия.Подъем сегмента ST ''Субмаксимальная проба с нагрузкой у пациентов с подозрением на ≥1 мм в отведениях без диагностически значимых зубцов Q (кроме отведений V1 или aVR).Относительные показания к прекращению пробы следующие.ИБС должна быть прекращена при:''
Изменение комплекса QRS и *достижении 85% максимальной возрастной ЧСС;*развитии типичного приступа стенокардии;*появлении угрожающих нарушений ритма (частая политопная, залповая ЖЭ, пароксизмальная тахикардия или *пароксизмальная мерцательная аритмия);*появлении нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада);*ишемическом смещении сегмента ST в виде выраженной горизонтальной вверх или косонисходящей депрессии ST вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более;*повышении САД более 220 мм рт.ст., ДАД более чем на 2 110 мм или значительные изменения электрической оси сердцарт.ст.;Нарушения сердечного ритма *прогрессирующем снижении САД (кроме устойчивой желудочковой тахикардииболее 10 мм рт.ст.)или падении исходного АД, включая многофокусную желудочковую экстрасистолию несмотря на увеличение нагрузки;*появлении неврологической симптоматики (ЖЭ)головокружение, триплеты ЖЭнарушение координации движений, наджелудочковую тахикардию, АВ-блокаду и брадиаритмии.головная боль);*признаках нарушения периферической перфузии (цианоз или бледность);*возникновении перемежающейся хромоты;Появление блокады ножки пучка Гиса *появлении выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или замедление внутрисердечной проводимостиприступа удушья;*развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейшего выполнения пробы;*как мера предосторожности по морфологии решению врача;*технических сложностях, не отличимых от желудочковой тахикардиипозволяющих мониторировать ЭКГ или АД.Субмаксимальная проба с нагрузкой у пациентов с подозрением на ИБС должна быть прекращена при:
достижении 85% максимальной возрастной ЧСС;развитии типичного приступа стенокардии;появлении угрожающих нарушений ритма (частая политопная, залповая ЖЭ, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная мерцательная аритмия);появлении нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада);ишемическом смещении сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более;повышении САД более 220 мм рт.ст., ДАД более 110 мм рт.ст.;прогрессирующем снижении САД (более 10 мм рт.ст.) или падении исходного АД, несмотря на увеличение нагрузки;появлении неврологической симптоматики (головокружение, нарушение координации движений, головная боль);признаках нарушения периферической перфузии (цианоз или бледность);возникновении перемежающейся хромоты;появлении выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или приступа удушья;развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейшего выполнения пробы;как мера предосторожности по решению врача;технических сложностях, не позволяющих мониторировать ЭКГ или АД.=== Интерпретация изменений ЭКГ при функциональных пробах с физической нагрузкой===
При интерпретации результатов пробы необходимо учитывать всю полученную в ходе исследования информацию.
? *Электрокардиографические данные:**максимальная депрессия сегмента ST;**максимальный подъем сегмента ST;**тип депрессии сегмента ST (косонисходящая, горизонтальная, косовосходящая);**количество отведений, в которых регистрировали изменения;**продолжительность изменений сегмента ST в восстановительном периоде;**индекс ST/ЧСС;**вызванные нагрузкой желудочковые нарушения ритма;**продолжительность нагрузки до появления изменений сегмента ST.*Гемодинамические данные:**максимальная достигнутая ЧСС;**максимальное САД;**максимальное двойное произведение;**общая продолжительность нагрузки;**гемодинамическая реакция на нагрузку;**хронотропная недостаточность.*Клинические данные:**стенокардия, вызванная нагрузкой;**клинические проявления, лимитирующие выполнение нагрузки;**продолжительность времени нагрузки до возникновения приступа стенокардии.
? максимальная депрессия сегмента ST;=== Стандартизация нагрузочных проб ===
? максимальный подъем сегмента ST; ? тип депрессии сегмента ST (косонисходящаяВ качестве показателей, горизонтальнаяиспользуемых для стандартизации и сравнения результатов нагрузочных проб, косовосходящая); ? количество отведений, в которых регистрировали изменения; ? продолжительность изменений сегмента ST в восстановительном периоде; ? индекс ST/ЧСС; ? вызванные нагрузкой желудочковые нарушения ритма; ? продолжительность нагрузки до появления изменений сегмента ST. ? Гемодинамические данные: ? максимальная достигнутая ЧСС; ? максимальное САД; ? максимальное двойное произведение; ? общая продолжительность нагрузки; ? гемодинамическая реакция на нагрузку; ? хронотропная недостаточностьвыбраны следующие. ? Клинические данные:
? стенокардия, вызванная нагрузкой;*ЧСС (в минуту).*Потребление кислорода при нагрузке (в МЕТ).*Пороговая мощность нагрузки (Вт).*Пороговое двойное произведение (САД×ЧСС).
? клинические проявления, лимитирующие выполнение нагрузки;'''Заключение по протоколу функциональной пробы с физической нагрузкой включает:'''
? продолжительность времени *интерпретацию исходной ЭКГ;*клинические проявления, наблюдавшиеся в ходе выполнения нагрузки до возникновения приступа стенокардиии в восстановительном периоде;*причину прекращения нагрузки;*оценку мощности нагрузки в МЕТ;*динамику АД;*нарушения сердечного ритма и их частоту;*изменения на ЭКГ (тип и локализация) в течение теста.
Стандартизация нагрузочных проб'''Заключение может быть следующим.'''
В качестве показателей, используемых для стандартизации и сравнения результатов нагрузочных проб, выбраны следующие*Проба положительная.*Проба отрицательная.*Проба сомнительная.*Проба неинформативная.*Достигнутая нагрузка:**максимальная;**субмаксимальная.*Толерантность к нагрузке:**высокая;**средняя;**низкая.
ЧСС (в минуту).Потребление кислорода при нагрузке (в МЕТ).Пороговая мощность нагрузки (Вт).Пороговое двойное произведение (САД×ЧСС).Заключение по протоколу функциональной пробы с физической нагрузкой включает:=== Оценка коронарной недостаточности ===
интерпретацию исходной ЭКГ;клинические проявления, наблюдавшиеся в ходе выполнения нагрузки и в восстановительном периоде;причину прекращения нагрузки;оценку мощности нагрузки в МЕТ;динамику АД;нарушения сердечного ритма и их частоту;изменения на ЭКГ (тип и локализация) в течение теста'''Суммарно нагрузочную пробу''' оценивают по четырем критериям.Заключение Она может быть следующимположительной, отрицательной, сомнительной и недиагностической.
Проба положительная'''Положительную пробу''' выставляют, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда.Проба отрицательнаяПри появлении признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии указывают на безболевую ишемию миокарда.Проба сомнительная.Проба неинформативная.Достигнутая нагрузка:максимальная;субмаксимальная.Толерантность к нагрузке:высокая;средняя;низкая.Оценка коронарной недостаточности
Суммарно нагрузочную '''Отрицательную пробу оценивают по четырем критериям. Она может быть положительной''' ставят при отсутствии признаков ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка, отрицательной, сомнительной соответствующая 10 МЕТ и недиагностическойболее).
Положительную '''Сомнительную пробу выставляют''' ставят в том случае, если во время проведения исследования возникли у пациента возник приступ стенокардии, но ишемических изменений на ЭКГ-признаки ишемии миокардане обнаружили, отклонения сегмента ST не достигают 1 мм, а также если выявляют нарушения сердечного ритма, отмечают снижение САД более чем на 10 мм рт. При появлении признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии указывают на безболевую ишемию миокардаст.
Отрицательную пробу ставят при отсутствии признаков ишемии при условии достижения '''Пробу считают недиагностической''', когда пациенту не удалось достичь необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка, соответствующая 10 меньше 7 МЕТ и более), при этом ишемические изменения на ЭКГ отсутствуют.
Сомнительную пробу ставят в том случае, если у пациента возник приступ стенокардии, но ишемических изменений на ЭКГ не обнаружили, отклонения сегмента ST не достигают 1 мм, а также если выявляют нарушения сердечного ритма, отмечают снижение САД более чем на 10 мм рт.ст. Пробу считают недиагностической, когда пациенту не удалось достичь необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка меньше 7 МЕТ), при этом ишемические изменения на ЭКГ отсутствуют. '''Изменение сегмента ST ''' - наиболее надежный электрокардиографический приз нак ишемии миокарда.
Положительной считают пробу, при которой у пациента появляется горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм ниже изолинии через 80 мс после точки j. При обнаружении таких изменений чувствительность метода составляет 68%, специфичность - 77%, предсказующее значение положительного результата - 70-80%.
Электрокардиографические изменения во время проведения нагрузочной пробы, указывающие на высокую вероятность коронарной болезни сердца, следующие.
*Раннее появление ишемических изменений (в течение первых 6 мин нагрузки).*Стойкая депрессия сегмента ST в течение 6 мин и более в восстановительном периоде.*Депрессия сегмента ST в пяти отведениях и более.Клинические проявления во время нагрузочной пробы, указывающие на ишемию миокарда, таковы.
Артериальная гипотензия, вызванная физической нагрузкой.Приступ стенокардии или его эквивалент, индуцированный физической нагрузкойПоявление III (S3) или IV (S4) тонов сердца или сердечного шума ''Клинические проявления во время нагрузки.Недиагностические или сомнительные изменения нагрузочной пробы, указывающие на ЭКГ следующиеишемию миокарда, таковы.''
Появление клинически незначимых нарушений сердечного ритма:*Артериальная гипотензия, вызванная физической нагрузкой.монотопные ЖЭ;предсердные *Приступ стенокардии или узловые тахиаритмии.его эквивалент, индуцированный физической нагрузкой*Появление блокад:первичная III (S3) или IV (S4) тонов сердца или вторичная АВ-блокада первого типа;блокада ножек пучка Гиса;гемиблок;изменения АВ-проводимости.Изменение морфологии компонентов ЭКГ:уплощение зубца Т;изменение зубца Р <0,01 мм;депрессия сегмента ST <0,10 мм.Не имеющие диагностического значения изменения при проведении нагрузочной пробы таковысердечного шума во время нагрузки.
Слабость, одышка, покраснение.Неадекватно быстрый прирост ЧСС и АД.Изменения ''Недиагностические или сомнительные изменения на ЭКГ:уменьшение интервала Q-T;функциональная депрессия точки j ≤0,2 мм продолжительностью менее 0,06 с;заострение зубцов Т и Р;уменьшение интервала P-R.Положительный результат теста с физической нагрузкой плохо коррелирует с выраженностью и тяжестью коронарного атеросклероза. В этом случае следует обратить внимание на следующие признаки.''
Снижение АД более чем на 10 мм рт.ст*Появление клинически незначимых нарушений сердечного ритма:**монотопные ЖЭ;**предсердные или узловые тахиаритмии.*Появление полной блокады левой ножки блокад:**первичная или вторичная АВ-блокада первого типа;**блокада ножек пучка Гиса;**гемиблок;**изменения АВ-проводимости.Сохранение депрессии *Изменение морфологии компонентов ЭКГ:**уплощение зубца Т;**изменение зубца Р <0,01 мм;**депрессия сегмента ST более 5 мин в восстановительном периоде.Желудочковая тахикардия<0, индуцированная нагрузкой.Неадекватно низкий прирост ЧСС на нагрузку.Для увеличения предсказательной ценности результата нагрузочной пробы можно использовать балльную систему оценки (табл. 28-7-29)10 мм.
Таблица 28. Балльная система оценки результатов ''Не имеющие диагностического значения изменения при проведении нагрузочной пробы для мужчинтаковы.''
*Слабость, одышка, покраснение.
*Неадекватно быстрый прирост ЧСС и АД.
*Изменения на ЭКГ:
**уменьшение интервала Q-T;
**функциональная депрессия точки j ≤0,2 мм продолжительностью менее 0,06 с;
**заострение зубцов Т и Р;
**уменьшение интервала P-R.
Положительный результат теста с физической нагрузкой плохо коррелирует с выраженностью и тяжестью коронарного атеросклероза. В этом случае следует обратить внимание на следующие признаки.
*Снижение АД более чем на 10 мм рт.ст.*Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса.*Сохранение депрессии сегмента ST более 5 мин в восстановительном периоде.*Желудочковая тахикардия, индуцированная нагрузкой.*Неадекватно низкий прирост ЧСС на нагрузку.[[Image:Sportmedicina50.jpg|250px|thumb|right|Таблица 28. Балльная система оценки результатов нагрузочной пробы для мужчин. Примечания: менее 40 баллов - низкая вероятность; 40-60 баллов - промежуточная вероятность; более 60 баллов - высокая вероятность.]]Для увеличения предсказательной ценности результата нагрузочной пробы можно использовать балльную систему оценки (табл. 28-29).[[Image:Sportmedicina51.jpg|250px|thumb|right|Таблица 29. Балльная система оценки результатов нагрузочной пробы для женщин. Примечания: менее 37 баллов - низкая вероятность; 37-57 баллов- промежуточная вероятность; более 57 баллов - высокая вероятность.]]
=== Преимущества и недостатки проб с физической нагрузкой ===
'''Преимущества электрокардиографических нагрузочных проб следующие.'''
*Относительная простота проведения.
*Невысокая стоимость.
*Одновременная оценка функционального статуса.
*Безопасность: риск смерти - 0,005-0,01%, риск остановки сердца - 0,02%.
*Высокая чувствительность при поражении ствола левой коронарной артерии и поражении трех сосудов.
Примечания: менее 37 баллов - низкая вероятность; 37-57 баллов- промежуточная вероятность; более 57 баллов - высокая вероятность'''Недостатки электрокардиографических нагрузочных проб таковы.'''
Преимущества *Чувствительность и недостатки проб специфичность, в среднем не превышающие 70%.*Низкая частота выявления ИБС при поражении одного сосуда.*Более низкая чувствительность и специфичность у женщин; более высокая чувствительность и низкая специфичность у пациентов пожилого возраста.*Необходимость достижения более 85% максимальной ЧСС для получения надежных результатов.*Технические проблемы (артефакты, смещение электродов, помехи, связанные с физической нагрузкойдвижением и дыхательными экскурсиями).*Невозможность локализации окклюзирующего поражения на основании депрессии сегмента ST (топическая диагностика возможна только при подъеме сегмента ST).
Преимущества электрокардиографических '''Причины ложноположительных результатов при проведении нагрузочных проб следующие.'''
Относительная простота проведения*Гипертрофия ЛЖ.Невысокая стоимость*Исходные изменения сегмента ST или зубца Т.Одновременная оценка функционального статуса*Обструкция выносящего тракта ЛЖ.Безопасность: риск смерти - 0,005-0,01%, риск остановки сердца - 0,02%*Гипервентиляция.Высокая чувствительность при поражении ствола левой коронарной артерии и поражении трех *Нарушения внутрижелудочковой проводимости.*Электролитные нарушения.*Спазм коронарных сосудов.Недостатки электрокардиографических нагрузочных проб таковы*Применение трициклических антидепрессантов.
Чувствительность и специфичность, в среднем не превышающие 70%.Низкая частота выявления ИБС при поражении одного сосуда.Более низкая чувствительность и специфичность у женщин; более высокая чувствительность и низкая специфичность у пациентов пожилого возраста.Необходимость достижения более 85% максимальной ЧСС для получения надежных результатов.Технические проблемы (артефакты, смещение электродов, помехи, связанные '''Распространенные заблуждения относительно проведения проб с движением и дыхательными экскурсиями).Невозможность локализации окклюзирующего поражения на основании депрессии сегмента ST (топическая диагностика возможна только при подъеме сегмента ST).Причины ложноположительных результатов при проведении нагрузочных проб следующиефизической нагрузкой таковы.'''
Гипертрофия ЛЖ*Отрицательная проба указывает на отсутствие ИБС (чувствительность метода не превышает 70%, таким образом, треть пациентов имеют ложноотрицательные результаты).Исходные изменения сегмента ST или зубца Т.Обструкция выносящего тракта ЛЖ.Гипервентиляция.Нарушения внутрижелудочковой проводимости*Пробу проводят пациентам с известной ИБС, особенно с постинфарктным кардиосклерозом (целесообразно проведение пробы только для определения прогноза и оценки эффективности терапии).Электролитные нарушения.Спазм коронарных сосудов.Применение трициклических антидепрессантов.Распространенные заблуждения относительно проведения проб с физической нагрузкой таковы*Пробу проводят пациентам без клинической симптоматики (диагностическая ценность пробы у этой категории лиц очень низкая).
Отрицательная проба указывает на отсутствие ИБС (чувствительность метода не превышает 70%, таким образом, треть пациентов имеют ложноотрицательные результаты).Пробу проводят пациентам с известной ИБС, особенно с постинфарктным кардиосклерозом (целесообразно проведение пробы только для определения прогноза и оценки эффективности терапии).Пробу проводят пациентам без клинической симптоматики (диагностическая ценность пробы у этой категории лиц очень низкая).== Функциональные пробы с лекарственными воздействиями, используемые с целью уточнения природы выявленных электрокардиографических нарушений процесса реполяризации==
ПРОБА С БЛОКАТОРАМИ === Проба с блокаторами β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВадренорецепторов ===
'''Пробу с блокаторами β-адренорецепторов ''' (пропранолол: анаприлин♠анаприлин, обзидан♠обзидан) проводят с целью уточнения природы выявленных ранее электрокардиографических нарушений процесса реполяризации и проведения дифференциальной диагностики функциональных нарушений (нейроциркуляторная дистония, дисгормональная миокардиодистрофия) и органических заболеваний (стенокардия и др.) сердца.
Исследование проводят утром натощак. После регистрации исходной ЭКГ в 12 общепринятых отведениях испытуемому дают внутрь расчетную дозу пропранолола (обзидана♠обзидана, анаприлина♠анаприлина) и записывают повторно ЭКГ через 30, 60 и 90 мин после приема препарата.
При функциональных обратимых нарушениях, сопровождающихся изменениями конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца Т), прием β-адреноблокаторов в большинстве случаев приводит к частичной или полной нормализации ЭКГ (положительная проба). Электрокардиографические нарушения органической природы не претерпевают существенных изменений после приема препарата (отрицательная проба). Под влиянием блокаторов β-адренорецепторов возможны небольшая брадикардия и увеличение продолжительности интервала P-Q(R).
'''Внимание! ''' Проведение пробы противопоказано пациентам с бронхиальной астмой.
ПРОБА С ХЛОРИДОМ КАЛИЯ=== Проба с хлоридом калия ===
'''Пробу с хлоридом калия ''' применяют с той же целью, что и пробу с β-адреноблокаторами.
После записи исходной ЭКГ испытуемому дают внутрь расчетную дозу хлорида калия, разведенного в стакане воды. Повторно ЭКГ регистрируют через 30, 60 и 80 мин после приема калия.
Функциональные пробы с лекарственными воздействиями, используемые с целью уточнения возможных причин нарушения внутрисердечной проводимости
ПРОБА С БЛОКАДОЙ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ === Проба с блокадой холинергических рецепторов (АТРОПИНОВАЯ ПРОБАатропиновая проба)===
Пробу используют в качестве дифференциально-диагностической для уточнения возможных причин нарушения внутрисердечной проводимости и сердечного ритма.
Пробу считают положительной, если после ее проведения появляются сниженные или отрицательные зубцы Т и/или снижается сегмент ST (обычно в грудных отведениях), а также более чем на 50% увеличивается ЧСС. При отрицательной гипервентиляционной пробе изменения ЭКГ отсутствуют. Для ИБС характерна отрицательная проба с гипервентиляцией. Положительной она часто бывает у пациентов с нейроциркуляторной дистонией.
== Функциональные пробы в системе этапного контроля за спортсменами==
ТЕСТИРОВАНИЕ С ПОВТОРНЫМИ СПЕЦИФИЧЕСКИМИ НАГРУЗКАМИ=== Тестирование с повторными специфическими нагрузками ===
Для оценки тренированности в практике спортивной медицины эффективно использование принятых в каждом виде спорта контрольных тестов-упражнений, позволяющих сопоставлять показатели работоспособности и приспособляемости. Р.Е. Мотылянской и соавт. (1962) предложено применять с этой целью специальную методику повторных нагрузок, усовершенствованную затем многими авторами применительно к конкретным видам спорта (табл. 30).
Таблица 30. Содержание исследований с повторными нагрузками в разных видах спорта
<table border="1">
<tr><td>
<p>Вид спорта</p></td><td>
<p>Характер нагрузки</p></td><td>
<p>Число</p>
<p>повторений</p></td><td>
<p>Интервалы между повторениями, мин</p></td></tr>
<tr><td colspan="4">
<p>Легкая атлетика</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Бег на короткие дистанции</p></td><td>
<p>Бег на 60 м</p></td><td>
<p>4-5</p></td><td>
<p>3-4</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Ьег на средние дистанции</p></td><td>
<p>Ьег на 100 и</p></td><td>
<p>4-5</p></td><td>
<p>4-5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Бег на длинные дистанции</p></td><td>
<p>Бег на 200-400 м</p></td><td>
<p>5-8</p></td><td>
<p>5-8</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Марафонский бег</p></td><td>
<p>Бег на 1000-3000 м</p></td><td>
<p>3-4</p></td><td>
<p>7-10</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Спортивная ходьба</p></td><td>
<p>Ходьба на 1000-3000 м</p></td><td>
<p>3-4</p></td><td>
<p>7-10</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Прыжки</p></td><td>
<p>Прыжки (3 серии)</p></td><td>
<p>3 в каждой</p></td><td>
<p>4-5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Метания</p></td><td>
<p>Метания (3 серии)</p></td><td>
<p>3-5 в каждой</p></td><td>
<p>5-6</p></td></tr>
<tr><td colspan="4">
<p>Плавание</p></td></tr>
<tr><td>
<p>На короткие дистанции</p></td><td>
<p>Проплывы на 50 м</p></td><td>
<p>3-4</p></td><td>
<p>3-5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>На длинные дистанции</p></td><td>
<p>Проплывы на 200 м</p></td><td>
<p>3-4</p></td><td>
<p>3-5</p></td></tr>
<tr><td colspan="4">
<p>Скоростной бег на коньках</p></td></tr>
<tr><td>
<p>На короткие дистанции</p></td><td>
<p>Бег на коньках 300-500 м</p></td><td>
<p>5-6</p></td><td>
<p>5-6</p></td></tr>
<tr><td>
<p>На длинные дистанции</p></td><td>
<p>Бег на коньках 800-1 (Ю0 м</p></td><td>
<p>4-5</p></td><td>
<p>5-7</p></td></tr>
<tr><td colspan="4">
<p>Другие виды спорта</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Бокс</p></td><td>
<p>«Бой с тенью» З мин</p></td><td>
<p>3</p></td><td>
<p>3</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Борьба</p></td><td>
<p>Броски чучела назад с прогибом 30 с</p></td><td>
<p>3-4</p></td><td>
<p>2-3</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Гимнастика</p></td><td>
<p>Обязательные вольные упражнения</p></td><td>
<p>3</p></td><td>
<p>3-5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Фигурное катание</p></td><td>
<p>Обязательная программа</p></td><td>
<p>3</p></td><td>
<p>3-5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Тяжелая атлетика</p></td><td>
<p>Поднятие штанги с массой 75-80% относительно тренировочной</p></td><td>
<p>3-4</p></td><td>
<p>3-4</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Футбол</p></td><td>
<p>Бег сериями 5x30 с возвращением на старт легким бегом</p></td><td>
<p>3</p></td><td>
<p>2-3</p></td></tr>
</table>
'''Внимание!''' Характер нагрузки должен быть адаптирован к уровню подготовленности юных спортсменов.
'''Основные условия проведения подобных испытаний таковы.'''
Окончание табл*Нагрузки должны быть специфичны не только для данного вида спорта, но и для основного тренируемого упражнения или дистанции. 30 *Нагрузки должны выполняться с максимально возможной для каждого обследуемого и данного вида работы интенсивностью.Внимание! Характер нагрузки должен быть адаптирован к уровню подготовленности юных спортсменов*Нагрузки необходимо выполнять повторно с возможно меньшими интервалами. Основные условия проведения подобных испытаний таковы*При выполнении нагрузок следует определять и сопоставлять показатели работоспособности и адаптации.
Нагрузки должны быть специфичны не только для данного вида спорта, но и для основного тренируемого упражнения или дистанции.
Нагрузки должны выполняться с максимально возможной для каждого обследуемого и данного вида работы интенсивностью.
Нагрузки необходимо выполнять повторно с возможно меньшими интервалами.
При выполнении нагрузок следует определять и сопоставлять показатели работоспособности и адаптации.
Тестирование проводится совместно врачом и тренером. Тренер определяет работоспособность по показателям результативности и качества выполнения нагрузок, врач - адаптацию организма к нагрузкам по функциональным сдвигам и их восстановлению в интервалах между повторениями и после всей пробы.
До нагрузки и после каждого повторения определяются показатели ЧСС и АД. До и после выполнения пробы проводится электрокардиография и регистрируются биохимические показатели.
'''Принципы оценки:''' *высокие стабильные показатели результативности и приспособляемости - высокий уровень специальной подготовленности спортсмена;*недостаточная, а также снижающаяся при повторении нагрузок результативность (или снижающееся качество выполнения движения) при неблагоприятной или нестабильной реакции - недостаточный уровень специальной подготовленности спортсмена;*средние показатели результативности и приспособляемости или хорошая приспособляемость при недостаточно высокой результативности - удовлетворительный уровень специальной подготовленности спортсмена;*высокая результативность при неблагоприятных или ухудшающихся от нагрузки к нагрузке показателях приспособляемости - достижение результата за счет чрезмерного напряжения функции (требует внесения определенных коррективов в тренировку);*хорошая реакция при низкой или неустойчивой результативности - недостаточный уровень специальной подготовленности или низкие волевые качества спортсмена, в связи с чем возможно увеличение тренировочных нагрузок.
высокие стабильные показатели результативности и приспособляемости - высокий уровень специальной подготовленности спортсмена;недостаточная, а также снижающаяся при повторении нагрузок результативность (или снижающееся качество выполнения движения) при неблагоприятной или нестабильной реакции - недостаточный уровень специальной подготовленности спортсмена;средние показатели результативности и приспособляемости или хорошая приспособляемость при недостаточно высокой результативности - удовлетворительный уровень специальной подготовленности спортсмена;высокая результативность при неблагоприятных или ухудшающихся от нагрузки к нагрузке показателях приспособляемости - достижение результата за счет чрезмерного напряжения функции (требует внесения определенных коррективов в тренировку);хорошая реакция при низкой или неустойчивой результативности - недостаточный уровень специальной подготовленности или низкие волевые качества спортсмена, в связи с чем возможно увеличение тренировочных нагрузок.== Функциональные пробы в системе текущего медицинского контроля за спортсменами==
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКИМИ НАГРУЗКАМИ=== Функциональные пробы с физическими нагрузками ===
При проведении проб с физической нагрузкой регистрируют изменения ЧСС, АД (систолического, диастолического, пульсового), показателя качества реакции, электрокардиографических параметров, а также определяют тип реакции сердечно-сосудистой системы на функциональную пробу.
==== Показатель качества реакции====
'''Показатель качества реакции (ПКР) ''' рассчитывают по формуле Кушелевского- Зискина:
ПКР = (РА2 - РА1)/(Р2 - Р1),
Принято считать, что ПКР в пределах от 0,5 до 1,0 свидетельствует о хорошем функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы. Отклонения в ту или иную сторону расцениваются как свидетельство ухудшения функционального состояния.
== Типы реакций сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку==
В основе определения типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку лежит оценка направленности и степени выраженности сдвигов базовых гемодинамических показателей (ЧСС и АД) под влиянием разного вида физических нагрузок, а также скорости их восстановления.
В зависимости от направленности и степени выраженности сдвигов величин ЧСС и АД, а также от скорости их восстановления различают следующие типы реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.
*Нормотонический.*Дистонический.*Гипертонический.*Со ступенчатым возрастанием максимального АД.*Гипотонический. '''Нормотонический тип реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку характеризуется:''' *адекватным интенсивности и продолжительности выполненной работы возрастанием ЧСС;*адекватным повышением пульсового АД (разница между САД и ДАД) за счет повышения САД и небольшого (в пределах 10-35 %) снижения ДАД;*быстрым (т. е. укладывающимся в заданные интервалы отдыха) восстановлением ЧСС и АД до исходных величин (после 20 приседаний - 3 мин, после 15 с бега в максимальном темпе - 4 мин, после 3 мин бега в темпе 180 шагов в минуту - 5 мин).
адекватным интенсивности и продолжительности выполненной работы возрастанием ЧСС;адекватным повышением пульсового АД (разница между САД и ДАД) за счет повышения САД и небольшого (в пределах 10-35 %) снижения ДАД;быстрым (т. е. укладывающимся в заданные интервалы отдыха) восстановлением ЧСС и АД до исходных величин (после 20 приседаний - 3 мин, после 15 с бега в максимальном темпе - 4 мин, после 3 мин бега в темпе 180 шагов в минуту - 5 мин).'''Нормотонический тип реакции ''' является наиболее благоприятным и отражает хорошую приспособляемость организма к физической нагрузке.
'''Дистонический тип реакции''', как правило, возникает после нагрузок, направленных на развитие выносливости, и характеризуется тем, что ДАД прослушивается до 0 (феномен «бесконечного тона»).
При возвращении ДАД к исходным величинам на 1-3-й минуте восстановления данный тип реакции расценивают как вариант нормы; при сохранении феномена «бесконечного тона» более длительное время - как неблагоприятный признак.
'''Гипертонический тип реакции характеризуется:''' *неадекватным нагрузке возрастанием ЧСС;*неадекватным нагрузке возрастанием САД до 190-200 мм рт.ст. (при этом ДАД также несколько повышается);*замедленным восстановлением обоих показателей.
неадекватным нагрузке возрастанием ЧСС;
неадекватным нагрузке возрастанием САД до 190-200 мм рт.ст. (при этом ДАД также несколько повышается);
замедленным восстановлением обоих показателей.
Гипертонический тип реакции свидетельствует о нарушении регуляторных механизмов, обусловливающем снижение экономичности функционирования сердца. Он наблюдается при хроническом перенапряжении ЦНС (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу), хроническом перенапряжении сердечнососудистой системы (гипертонический вариант), у пред- и гипертоников.
'''Реакция со ступенчатым возрастанием максимального АД характеризуется:''' *резким возрастанием ЧСС;*продолжающимся в первые 2-3 мин отдыха повышением систолического АД;*замедленным восстановлением ЧСС и АД.
резким возрастанием ЧСС;
продолжающимся в первые 2-3 мин отдыха повышением систолического АД;
замедленным восстановлением ЧСС и АД.
Данный тип реакции является неблагоприятным. Он отражает инерционность регуляторных систем и регистрируется, как правило, после скоростных нагрузок.
'''Гипотонический тип реакции характеризуется:''' *резким, неадекватным нагрузке возрастанием ЧСС;*отсутствием значимых изменений со стороны АД;*замедленным восстановлением ЧСС.
резким, неадекватным нагрузке возрастанием ЧСС;
отсутствием значимых изменений со стороны АД;
замедленным восстановлением ЧСС.
Гипотонический тип реакции является наиболее неблагоприятным. Он отражает нарушение сократительной функции сердца и наблюдается при наличии патологических изменений в миокарде.
В системе текущего контроля за спортсменами могут быть использованы следующие функциональные пробы.
==== Проба Летунова====
В основе пробы Летунова лежит определение направленности и степени выраженности сдвигов базовых гемодинамических показателей (ЧСС и АД) под влиянием физических нагрузок различной направленности, а также скорости их восстановления после работы.
У обследуемого в состоянии покоя (после 5 мин пребывания в положении сидя в расслабленном состоянии) измеряют (до получения стабильных цифр) показатели ЧСС и АД (полученные при этом значения принимают за 100%). Затем ему предлагают выполнить (не снимая тонометрической манжеты) три стандартные нагрузки:
*1-я нагрузка - 20 приседаний за 30 с;*2-я нагрузка - 15-с бег на месте в максимальном темпе с высоким подниманием бедра;*3-я нагрузка - 3-мин бег на месте в темпе 180 шагов в минуту.
Интервал отдыха между 1-й и 2-й нагрузками - 3 мин, между 2-й и 3-й нагрузками - 4 мин; фиксированное время восстановления после 3-й нагрузки - 5 мин. В указанные промежутки времени ежеминутно у обследуемого в состоянии сидя определяют ЧСС (первые 10 с каждой минуты) и АД (с 15-й по 45-ю секунду каждой минуты).
В настоящее время при проведении текущего контроля за спортсменами наиболее широко используют одномоментную пробу с физической нагрузкой, предложенную Руффье, ортостатическую пробу (моделирование уменьшения венозного возврата крови к сердцу), а у спортсменов, специализирующихся в тяжелой атлетике, - пробу с натуживанием по Флэку.
'''Таблица 31. Постнагрузочные изменения ЧСС и АД (в %) при различных типах реакции сердечно-сосудистой системы на пробу Летунова'''
<table border="1">
<tr><td>
<p></p></td><td colspan="5">
<p>Состояние гемодинамических показателей</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Тип реакции</p></td><td>
<p>ЧСС</p></td><td>
<p>САД</p></td><td>
<p>ДАД</p></td><td>
<p>ПАД</p></td><td>
<p>Время восстановления</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Нормотонический после 1 -й нагрузки</p></td><td>
<p>Возрастает на 60-80%</p></td><td>
<p>Повышается на 15-30%</p></td><td>
<p>Снижается на 10-35%</p></td><td>
<p>Повышается на 60-80%</p></td><td>
<p>До 3 мин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Нормотонический после 2-й нагрузки</p></td><td>
<p>Возрастает на 80-100%</p></td><td>
<p>Повышается</p>
<p>адекватно</p></td><td>
<p>Снижается на 10-35%</p></td><td>
<p>Повышается на 80-100%</p></td><td>
<p>До 4 мин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Нормотонический после 3-й нагрузки</p></td><td>
<p>Возрастает на 100-120%</p></td><td>
<p>Повышается</p>
<p>адекватно</p></td><td>
<p>Снижается на 10-35%</p></td><td>
<p>Повышается на 100-120%</p></td><td>
<p>До 5 мин</p></td></tr>
<tr><td colspan="6">
<p>АТИПИЧЕСКИЕ</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дистонический</p></td><td>
<p>Умеренно</p>
<p>возрастает</p></td><td>
<p>Умеренно повышается (до 180—</p>
<p>200 мм. рт.ст.)</p></td><td>
<p>Прослушивается до 0 (феномен -бесконечного тона)</p></td><td>
<p>Не определяется</p></td><td>
<p>1-2 мин (вариант нормы)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Гипертонический</p></td><td>
<p>Резко</p>
<p>возрастает</p></td><td>
<p>Резко повышается (до 200-220 мм. рт.ст.)</p></td><td>
<p>Неизменно или незначительно повышается</p></td><td>
<p>Резко повышается за счет подъема САД</p></td><td>
<p>Резко</p>
<p>увеличено</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Со ступенчатым подъемом максимального АД</p></td><td>
<p>Резко</p>
<p>возрастает</p></td><td>
<p>Повторно повышается на 2-3-й минуте восстановления</p></td><td>
<p>Значимые</p>
<p>изменения</p>
<p>отсутствуют</p></td><td>
<p>Повышается за счет подъема САД</p></td><td>
<p>Увеличено из-за продолжающегося подъема САД</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Гипотонический</p></td><td>
<p>Резко возрастает на 120-150%</p></td><td>
<p>Значимые</p>
<p>изменения</p>
<p>отсутствуют</p></td><td>
<p>Значимые</p>
<p>изменения</p>
<p>отсутствуют</p></td><td>
<p>Значимые</p>
<p>изменения</p>
<p>отсутствуют</p>
<p>(+12-25%)</p></td><td>
<p>Резко увеличено</p></td></tr>
</table>
==== Проба Руффье====
В основе пробы лежит количественная оценка реакции пульса на кратковременную нагрузку и скорости его срочного восстановления.
Ориентировочную оценку результатов пробы осуществляют по следующей схеме:
*отлично - ИР <0;*хорошо - ИР от 0 до 5;*посредственно - ИР от 6 до 10;*слабо - ИР от 11 до 15;*неудовлетворительно - ИР >15.ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ С МОДЕЛИРОВАНИЕМ УМЕНЬШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА КРОВИ К СЕРДЦУ Ортостатическая проба характеризует возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы. Ее суть заключается в анализе изменений ЧСС и АД в ответ на переход тела из горизонтального в вертикальное положение.
Существует несколько вариантов проведения данной === Функциональные пробы:с моделированием уменьшения венозного возврата крови к сердцу ===
оценка '''Ортостатическая проба''' характеризует возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы. Ее суть заключается в анализе изменений вышеперечисленных показателей (или только ЧСС) и АД в первые 15-20 с после перехода ответ на переход тела из горизонтального в вертикальное положение;оценка изменений вышеперечисленных показателей (или только ЧСС) по окончании 1-й минуты пребывания в вертикальном положении;оценка изменений вышеперечисленных показателей (или только ЧСС) по окончании 3-й минуты пребывания в вертикальном положении;оценка изменений вышеперечисленных показателей (или только ЧСС) по окончании 10-й минуты пребывания в горизонтальном положении; 10-минут ная ортостатическая проба информативна для выявления нерегистрируемых в состоянии покоя нарушений ЭКГ у спортсменов высокой квалификации.В практике спортивной медицины наиболее часто используют второй вариант проведения данной пробы.
Принципы оценки таковы. • Первый вариант '''Существует несколько вариантов проведения данной пробы при средних значениях частоты пульса в положении спортсмена лежа 65 уд./мин (табл. 32).:'''
*оценка изменений вышеперечисленных показателей (или только ЧСС) в первые 15-20 с после перехода из горизонтального в вертикальное положение;
*оценка изменений вышеперечисленных показателей (или только ЧСС) по окончании 1-й минуты пребывания в вертикальном положении;
*оценка изменений вышеперечисленных показателей (или только ЧСС) по окончании 3-й минуты пребывания в вертикальном положении;
*оценка изменений вышеперечисленных показателей (или только ЧСС) по окончании 10-й минуты пребывания в горизонтальном положении; 10-минут ная ортостатическая проба информативна для выявления нерегистрируемых в состоянии покоя нарушений ЭКГ у спортсменов высокой квалификации.
В практике спортивной медицины наиболее часто используют второй вариант проведения данной пробы.
• Второй вариант пробы (табл. 33)'''Принципы оценки таковы.'''
Таблица *Первый вариант пробы при средних значениях частоты пульса в положении спортсмена лежа 65 уд./мин (табл. 32).*Второй вариант пробы (табл. 33). Принципы оценки второго варианта ортостатической пробы
'''Таблица 33. Принципы оценки второго варианта ортостатической пробы'''
<table border="1">
<tr><td rowspan="3">
<p>Возбудимость</p></td><td colspan="2">
<p>Ортопроба Превела</p></td></tr>
<tr><td colspan="2">
<p>Степень ускорения пульса</p></td></tr>
<tr><td>
<p>в абсолютных цифрах</p></td><td>
<p>В %</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Слабая</p></td><td>
<p>6.0-7,0</p></td><td>
<p>до 9.1</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Средняя нормальная</p></td><td>
<p>7-12</p></td><td>
<p>9.2-18,4</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Живая</p></td><td>
<p>13-18</p></td><td>
<p>18.5-27.7</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Резко повышенная</p></td><td>
<p>19-24</p></td><td>
<p>27-36</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Очень резкая</p></td><td>
<p>43-48</p></td><td>
<p>64 и выше</p></td></tr>
</table>
• *Для оценки качества и характера реакции при третьем варианте ортостатической пробы Ю.М. Стойда и В.А. Пономарев (1974) рекомендуют использовать нормированное (Но) отклонение, которое рассчитывают следующим образом:
Но = (Х - М)/σ,
Показатели Но больше +1 и меньше -1,5σ (для спортсменов, выполняющих большие объемы нагрузок аэробной направленности) свидетельствуют о нарушении качества адаптации.
• *Оценка четвертого варианта пробы предполагает выделение пяти типов реакции на ортостатическое воздействие:**физиологического;**первичного гиперсимпатикотонического;**вторичного гиперсимпатикотонического;**гипо или асимпатикотонического;**симпатикоастенического.
- физиологического;'''Физиологический тип реакции''' характеризуется умеренными возрастанием ЧСС, повышением ДАД и снижением САД.
При '''первичной гиперсимпатикотонии''' усиление симпатико- первичного гиперсимпатикотоническогоадреналовой реакции, помимо резко выраженного увеличения ЧСС, ДАД и общего периферического сопротивления (ОПС), выражается также в повышении САД;в отдельных случаях повышаются минутный объем (МО) и ударный объем (УО). У подобных пациентов, по-видимому, имеется очаг возбуждения в центрах, регулирующих симпатическую нервную систему, или повышен выброс катехоламинов.
- вторичного гиперсимпатикотонического;При '''вторичной гиперсимпатикотонии''', которая встречается наиболее часто, констатируется более выраженное, чем при физиологической реакции, снижение УО, а в связи с этим и САД. Эти изменения развиваются вследствие более объемного перемещения крови в нижерасположенные отделы тела и уменьшения венозного возврата к сердцу, например при уменьшении объема циркулирующей крови, варикозном расширении вен или снижении тонуса вен. Последнее отмечается при длительной гиподинамии, атрофии мышц конечностей, у реконвалесцентов после инфекционных, особенно вирусных, заболеваний, у людей астенического телосложения, а также при действии высоких температур (горячая ванна, длительное пребывание на солнце). Проявлением повышенной симпатической реакции при этом типе нарушений является значительное возрастание ЧСС (более чем на 20 уд./мин), ОПС и ДАД.
'''Гипосимпатикотонический тип''' характеризуется резким снижением (вплоть до отсутствия) компенсаторной реакции симпатико- гипоили асимпатикотонического;адреналовой системы на переход тела из горизонтального положения в вертикальное. При этом увеличение ЧСС незначительно или отсутствует, САД и ДАД резко снижаются (вплоть до развития обмороков). В генезе этих нарушений могут лежать неврогенное заболевание, нередко с поражением нервных структур, участвующих в синтезе норадреналина, или спинного мозга в области преганглионарных симпатических нейронов, а также эндокринные заболевания. Указанные изменения могут наблюдаться также под влиянием препаратов, снижающих симпатическую активность. У отдельных пациентов такого рода нарушения могут развиться без видимых причин - «идиопатическая» постуральная гипотония.
При '''симпатикоастеническом типе''' нормальная или гиперсимпатикотоническая компенсаторная реакция, возникшая сразу после перехода в вертикальное положение, через 5- симпатикоастенического10 мин самопроизвольно сменяется выраженным снижением САД, ДАД, ЧСС, нередко достигая значений более низких, чем в горизонтальном положении. Это происходит вследствие истощения адаптационно-компенсаторных возможностей симпатической нервной системы и обусловлено, в частности, снижением рефлекторной артериолярной констрикции или в некоторых случаях даже возникающей артериолярной дилатацией. Одновременно значительно повышается тонус блуждающего нерва (вазовагальная или вазодепрессорная гипотония, вазовагальный криз или синкопе).
Физиологический тип реакции характеризуется умеренными возрастанием ЧСС, повышением ДАД и снижением САД.=== Функциональные пробы с воздействием на внешнее дыхание ===
При первичной гиперсимпатикотонии усиление симпатико-адреналовой реакции, помимо резко выраженного увеличения ЧСС, ДАД и общего периферического сопротивления (ОПС), выражается также в повышении САД; в отдельных случаях повышаются минутный объем (МО) и ударный объем (УО). У подобных пациентов, по-видимому, имеется очаг возбуждения в центрах, регулирующих симпатическую нервную систему, или повышен выброс катехоламинов.==== Проба Флэка ====
При вторичной гиперсимпатикотонии, которая встречается наиболее часто, констатируется более выраженное, чем при физиологической реакции, снижение УО, а в связи с этим и САД. Эти изменения развиваются вследствие более объемного перемещения крови в нижерасположенные отделы тела и уменьшения венозного возврата к сердцу, например при уменьшении объема циркулирующей крови, варикозном расширении вен или снижении тонуса вен. Последнее отмечается при длительной гиподинамии, атрофии мышц конечностей, у реконвалесцентов после инфекционных, особенно вирусных, заболеваний, у людей астенического телосложения, а также при действии высоких температур (горячая ванна, длительное пребывание на солнце). Проявлением повышенной симпатической реакции при этом типе нарушений является значительное возрастание ЧСС (более чем на 20 уд./мин), ОПС и ДАД.'''Методика'''
Гипосимпатикотонический тип характеризуется резким снижением (вплоть до отсутствия) компенсаторной реакции симпатико-адреналовой системы на переход тела из горизонтального положения Испытуемому предлагают сделать глубокий вдох с последующей имитацией выдоха для поддержания в вертикальноеманометре давления, равного 40 мм рт. При этом увеличение ЧСС незначительно или отсутствует, САД и ДАД резко снижаются (вплоть до развития обмороков)ст. В генезе этих нарушений могут лежать неврогенное заболевание, нередко Во время натуживания «до отказа» по 5 с с поражением нервных структуринтервалом фиксируют пульс. Регистрируют также общее время, участвующих в синтезе норадреналина, или спинного мозга течение которого испытуемый в области преганглионарных симпатических нейронов, а также эндокринные заболевания. Указанные изменения могут наблюдаться также под влиянием препаратов, снижающих симпатическую активность. У отдельных пациентов такого рода нарушения могут развиться без видимых причин - «идиопатическая» постуральная гипотониясостоянии выполнить пробу.
При симпатикоастеническом типе нормальная или гиперсимпатикотоническая компенсаторная реакция, возникшая сразу после перехода в вертикальное положение, через 5-10 мин самопроизвольно сменяется выраженным снижением САД, ДАД, ЧСС, нередко достигая значений более низких, чем в горизонтальном положении. Это происходит вследствие истощения адаптационно-компенсаторных возможностей симпатической нервной системы и обусловлено, в частности, снижением рефлекторной артериолярной констрикции или в некоторых случаях даже возникающей артериолярной дилатацией. Одновременно значительно повышается тонус блуждающего нерва (вазовагальная или вазодепрессорная гипотония, вазовагальный криз или синкопе).'''Принципы оценки:'''
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ НА ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ*отличная реакция - учащение пульса за каждые 5 с на 1-2 удара по отношению к исходным данным; длительность натуживания составляет 45-55 с; учащение пульса по сравнению с исходными данными продолжается примерно в течение минуты, затем ЧСС стабилизируется;*хорошая реакция - ускорение пульса достигает 3-4 ударов за 5 с;*удовлетворительная реакция - ускорение пульса достигает 5-7 ударов за 5 с;*неудовлетворительная реакция - еще более высокий прирост пульса.
Проба Флэка Методика Испытуемому предлагают сделать глубокий вдох с последующей имитацией выдоха для поддержания в манометре давления, равного 40 мм рт.ст. Во время натуживания «до отказа» по 5 с с интервалом фиксируют пульс. Регистрируют также общее время, в течение которого испытуемый Удовлетворительная и неудовлетворительная реакции на пробу свидетельствуют об изменениях в состоянии выполнить пробурегуляции сердечной деятельности.
Принципы оценки'''Согласно А.Ф. Синякову и С.В. Степановой (1994):'''
отличная реакция *при хорошей реакции на натуживание САД повышается, а к 40- учащение пульса за каждые 5 с й секунде после пробы восстанавливается до исходного уровня, ЧСС если и увеличивается, то не более чем на 1-2 удара по отношению к исходным данным; длительность натуживания составляет 45-55 за 5 с; учащение пульса по сравнению *пробу с исходными данными продолжается примерно в течение минутынатуживанием оценивают как удовлетворительную при снижении АД до 10 мм рт.ст., отсутствии восстановления его к 40-й секунде после пробы, затем а также при увеличении ЧСС стабилизируется;хорошая реакция - ускорение пульса достигает в начале натуживания на 3-4 ударов удара за 5 с;удовлетворительная реакция *неудовлетворительную оценку выносят при снижении САД более 10 мм рт.ст. и отсутствии восстановления его к 40- ускорение пульса достигает й секунде после пробы, при одновременном увеличении ЧСС на 5-7 ударов и более за 5 с;неудовлетворительная реакция - еще более высокий прирост пульса.Удовлетворительная и неудовлетворительная реакции на пробу свидетельствуют об изменениях в регуляции сердечной деятельностиначале натуживания.
Согласно А.Ф. Синякову и С.В. Степановой (1994):==== Проба Бюргера ====
при хорошей реакции на натуживание САД повышается, а к 40-й секунде после пробы восстанавливается до исходного уровня, ЧСС если и увеличивается, то не более чем на 1-2 удара за 5 с;пробу с натуживанием оценивают как удовлетворительную при снижении АД до 10 мм рт.ст., отсутствии восстановления его к 40-й секунде после пробы, а также при увеличении ЧСС в начале натуживания на 3-4 удара за 5 с;неудовлетворительную оценку выносят при снижении САД более 10 мм рт.ст. и отсутствии восстановления его к 40-й секунде после пробы, при одновременном увеличении ЧСС на 5 ударов и более за 5 с в начале натуживания.Проба Бюргера'''Методика'''
МетодикаВ состоянии покоя у испытуемого измеряют АД. Затем ему предлагают выполнить 10 глубоких вдохов за 20 с, к концу которых проводят еще одно измерение АД. После 10-го вдоха обследуемый выполняет выдох в мундштук, повышая давление в манометре до 40-60 мм рт.ст., и поддерживает диапазон этого давления в течение 20 с. АД измеряют в начале натуживания и после его окончания.
В состоянии покоя у испытуемого измеряют АД. Затем ему предлагают выполнить 10 глубоких вдохов за 20 с, к концу которых проводят еще одно измерение АД. После 10-го вдоха обследуемый выполняет выдох в мундштук, повышая давление в манометре до 40-60 мм рт.ст., и поддерживает диапазон этого давления в течение 20 с. АД измеряют в начале натуживания и после его окончания.'''Принципы оценки:'''
Принципы оценки:*нормальный тип реакции - максимальное АД почти не изменяется на протяжении всего периода натуживания;*второй тип реакции - АД увеличивается во время натуживания и возвращается к исходным цифрам через 20-30 с после его прекращения;*третий тип реакции (отрицательная реакция на пробу) - значительное падение АД во время натуживания.
нормальный тип реакции - максимальное АД почти не изменяется на протяжении всего периода натуживания;
второй тип реакции - АД увеличивается во время натуживания и возвращается к исходным цифрам через 20-30 с после его прекращения;
третий тип реакции (отрицательная реакция на пробу) - значительное падение АД во время натуживания.
Отрицательная реакция на пробу свидетельствует о нарушении регуляции сосудистого тонуса, которое может привести к кратковременной потере сознания.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ С МАКСИМАЛЬНОЙ ЗАДЕРЖКОЙ ДЫХАНИЯ=== Функциональные пробы с максимальной задержкой дыхания ===
==== Проба Штанге====
Проба Штанге заключается в регистрации продолжительности задержки дыхания после максимального вдоха. Проба проводится в положении сидя. У детей проба Штанге может проводиться после трех глубоких вдохов. Иногда до и после задержки дыхания регистрируется ЭКГ.
'''Принципы оценки результатов пробы Штанге у лиц взрослого возраста:'''
*для неспортсменов - 40-60 с;*для спортсменов - 90-120 с.==== Проба Генча====
Проба Генча заключается в регистрации продолжительности задержки дыхания после максимального выдоха (нос при этом зажимается пальцами). Для объективизации результатов сравнительного анализа выдох может осуществляться по спирометру до значений, соответствующих ЖЕЛ 1 л.
'''Принципы оценки результатов пробы Генча у взрослых людей:''' *для неспортсменов - 20-40 с;*для спортсменов - 40-60 с.
для неспортсменов - 20-40 с;
для спортсменов - 40-60 с.
При снижении устойчивости организма к гипоксии продолжительность задержки дыхания на вдохе и выдохе уменьшается.
Проба Генча после гипервентиляции - это измерение продолжительности задержки дыхания после 45 с усиленного дыхания.
'''Принципы оценки результатов пробы Генча после гипервентиляции:''' *возрастание продолжительности задержки дыхания на выдохе в 1,5-2 раза - норма;*отсутствие возрастания времени задержки дыхания на выдохе свидетельствует о наличии изменений со стороны кардиореспираторной системы или системы крови==== Проба Серкина ==== '''Пробу Серкина''' используют для оценки функционального состояния кардиореспираторной системы. Проба состоит из трех фаз.
возрастание продолжительности *Первая фаза - определение времени задержки дыхания на выдохе вдохе в 1,5положении сидя.*Вторая фаза -2 раза определение времени задержки дыхания на вдохе непосредственно после 20 приседаний в течение 30 с.*Третья фаза - норма;отсутствие возрастания определение времени задержки дыхания на выдохе свидетельствует о наличии изменений со стороны кардиореспираторной системы или системы кровиПроба Серкинавдохе через 1 мин отдыха.
Пробу Принципы оценки результатов пробы Серкина используют для оценки функционального состояния кардиореспираторной системыприведены в табл. Проба состоит из трех фаз34.
Первая фаза - определение времени задержки дыхания на вдохе в положении сидя.Вторая фаза - определение времени задержки дыхания на вдохе непосредственно после 20 приседаний в течение 30 с.Третья фаза - определение времени задержки дыхания на вдохе через 1 минотдыха'''Таблица 34. Принципы оценки результатов пробы Серкина приведены в табл. 34.'''
Таблица 34. Принципы оценки результатов пробы Серкина<table border="1"><tr><td rowspan="2"><p>Контингент</p><p>обследуемых</p></td><td colspan="3"><p>Фазы</p></td></tr><tr><td><p>первая</p></td><td><p>вторая</p></td><td><p>третья</p></td></tr><tr><td><p>Здоровые тренированны</p><p>Здоровы; нетренированные </p><p>Нарушения функционального состояния кардиореспираторной системы</p></td><td><p>40 -60 с </p><p>36-45 с </p><p>20-35 с</p></td><td><p>Более 50% первой фазы 30-50% первой фазы Менее 30% первой фазы</p></td><td><p>Более 100% первой фазы 70-100% первой фазы Менее 70% первой фазы</p></td></tr></table>
== Читайте также ==
