Спорт-вики — википедия научного бодибилдинга

Растяжение связок плеча (лечение) — различия между версиями

Материал из SportWiki энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
м (Замена текста — «\{\{#evp:([^\|]+)\|([^\|]+)\|?([^\|]+)\|(left|center|right|inline)\|([0-9]+)\}\}» на «{{#ev:\1|\2|\5|\4|\3}}»)
(Профилактика растяжения связок)
 
(не показаны 4 промежуточные версии 3 участников)
Строка 1: Строка 1:
 
{{Expert}}
 
{{Expert}}
== Растяжение связок плеча ==
+
==Растяжение связок плеча==
 
[[Image:O_76_1.jpg|250px|thumb|right|Связки плечевого сустава]]
 
[[Image:O_76_1.jpg|250px|thumb|right|Связки плечевого сустава]]
Одна из самых частых травм плеча - это '''частичный разрыв сухожилий''' или более известно - '''растяжение связок'''. Это случается при значительной механической перегрузке, во время выполнения тяжелых упражнений. Обычно, растяжение связок плеча начинается с болевых ощущения, в результате воспаления вращающей манжеты и переходит затем в синдром надостного тенденита. Далее, состояние прогрессирует и может возникать поддельтовидный и субакромиальный бурсит, кальцинирующий бурсит плеча, и даже, в некоторых случаях, плечелопаточный периартрит и тенденит бицепса.  
+
Одна из самых частых травм плеча - это '''частичный разрыв сухожилий''' или более известно - '''растяжение связок'''. Это случается при значительной механической перегрузке, во время выполнения тяжелых упражнений. Обычно, растяжение связок плеча начинается с болевых ощущений, которые возникают в результате воспаления вращающей манжеты и переходит затем в синдром надостного тенденита. Далее, состояние прогрессирует и может возникать поддельтовидный и субакромиальный бурсит, кальцинирующий бурсит плеча, и даже, в некоторых случаях, плечелопаточный периартрит и тенденит бицепса.  
  
 
Частичный разрыв связок необходимо дифференцировать от [[Вывих плеча - лечение‎‎|вывиха плеча]].  
 
Частичный разрыв связок необходимо дифференцировать от [[Вывих плеча - лечение‎‎|вывиха плеча]].  
Строка 8: Строка 8:
 
Так как плечо очень подвижно и характеризуется небольшой стабильностью в отдельных позициях, соединительные ткани плечевой области могут быть подвержены растяжению во время спортивных нагрузок и во время другой физической работы, а также при падении. В каждом из этих случаев растяжения связок плеча необходимо пройти курс лечения и реабилитации, иначе в будущем будет трудно избежать серьезных осложнений и повторения проблемы. Хроническая нестабильность плеча может возникать после травмы, так как окружающие мышцы и соединительные ткани являются удерживающей основной плечевого сустава.
 
Так как плечо очень подвижно и характеризуется небольшой стабильностью в отдельных позициях, соединительные ткани плечевой области могут быть подвержены растяжению во время спортивных нагрузок и во время другой физической работы, а также при падении. В каждом из этих случаев растяжения связок плеча необходимо пройти курс лечения и реабилитации, иначе в будущем будет трудно избежать серьезных осложнений и повторения проблемы. Хроническая нестабильность плеча может возникать после травмы, так как окружающие мышцы и соединительные ткани являются удерживающей основной плечевого сустава.
  
=== Функция плечевых суставов ===
+
===Функция плечевых суставов===
 
[[Image:Sholder.jpg|300px|thumb|right|Строение плечевого сустава]]
 
[[Image:Sholder.jpg|300px|thumb|right|Строение плечевого сустава]]
 
Плечо состоит из нескольких сочленений, которые работают вместе, обеспечивая высокую подвижность, что необходимо для многих видов деятельности, включая занятия спортом. К плечевому суставу относятся грудинно-ключичное сочленение, лопаточно-реберное и ключично-акромиальное сочлениение. Верхний грудной отдел позвоночника следует рассматривать как анатомическую часть, которая обеспечивает подвижность плеча, особенно во время махов и при выполнении бросковых движений. Также подвижность обеспечивается за счет соединительной (сухожилия или связки) и мышечной ткани. Именно поэтому во время диагностики и лечения уделяется внимание всем вышеперечисленным образованиям.
 
Плечо состоит из нескольких сочленений, которые работают вместе, обеспечивая высокую подвижность, что необходимо для многих видов деятельности, включая занятия спортом. К плечевому суставу относятся грудинно-ключичное сочленение, лопаточно-реберное и ключично-акромиальное сочлениение. Верхний грудной отдел позвоночника следует рассматривать как анатомическую часть, которая обеспечивает подвижность плеча, особенно во время махов и при выполнении бросковых движений. Также подвижность обеспечивается за счет соединительной (сухожилия или связки) и мышечной ткани. Именно поэтому во время диагностики и лечения уделяется внимание всем вышеперечисленным образованиям.
Строка 14: Строка 14:
 
В плече имеется несколько основных связок, которые могут быть повреждены во время тренинга:  
 
В плече имеется несколько основных связок, которые могут быть повреждены во время тренинга:  
  
# Грудинно-ключичная связка соединяет ключицу и грудину. Растяжения в этой локализации как правило возникают при падениях.
+
#Грудинно-ключичная связка соединяет ключицу и грудину. Растяжения в этой локализации как правило возникают при падениях.
# Акромиально-ключичные связки связывают акромион и ключицу.  
+
#Акромиально-ключичные связки связывают акромион и ключицу.
# Капсула сустава состоящая из нескольких связок, окружающих плечо.  
+
#Капсула сустава состоящая из нескольких связок, окружающих плечо.
# Лопаточно-реберное сочленение - поддерживается только мышцами.  
+
#Лопаточно-реберное сочленение - поддерживается только мышцами.
  
 
Любые из многочисленных мышц и сухожилий, которые обеспечивают движение и стабилизацию плечевого сустава, могут повреждаться при травме плеча. Основные мышцы, расположенные в плечевой области – это трапециевидные, широчайшие мышцы спины, грудные мышцы, дельтовидные, передняя зубчатая, и бицепс и трицепс. Специальные нагрузочные тесты могут позволить быстро определить, какие из этих мышцы растянуты и повреждены.
 
Любые из многочисленных мышц и сухожилий, которые обеспечивают движение и стабилизацию плечевого сустава, могут повреждаться при травме плеча. Основные мышцы, расположенные в плечевой области – это трапециевидные, широчайшие мышцы спины, грудные мышцы, дельтовидные, передняя зубчатая, и бицепс и трицепс. Специальные нагрузочные тесты могут позволить быстро определить, какие из этих мышцы растянуты и повреждены.
  
== Механизм травмы плеча ==
+
==Механизм травмы плеча==
  
 
Хотя механика травмы плеча может быть весьма сложной и индивидуальной, есть несколько общих моделей, которые можно выделить:  
 
Хотя механика травмы плеча может быть весьма сложной и индивидуальной, есть несколько общих моделей, которые можно выделить:  
  
* вращение руки наружу или сильное рывковое движение;  
+
*вращение руки наружу или сильное рывковое движение;
* удар по передней части плеча (может вызвать растяжение связок в результате дислокации);  
+
*удар по передней части плеча (может вызвать растяжение связок в результате дислокации);
* падение на верхнюю часть плеча (может привести к растяжению связок в результате дислокации акромиально-ключичного сочленения);  
+
*падение на верхнюю часть плеча (может привести к растяжению связок в результате дислокации акромиально-ключичного сочленения);
* падение на вытянутую руку;  
+
*падение на вытянутую руку;
* резкая тяга руки (подвывих плечевого сплетения);  
+
*резкая тяга руки (подвывих плечевого сплетения);
  
== Симптомы ==
+
==Симптомы==
  
 
Симптомы растяжения связок плеча обычно включают:  
 
Симптомы растяжения связок плеча обычно включают:  
  
* Боль, болезненность при пальпации и припухлость вокруг плеча  
+
*Боль, болезненность при пальпации и припухлость вокруг плеча
* Покраснение, повышенная температура или кровоподтеки вокруг плеча  
+
*Покраснение, повышенная температура или кровоподтеки вокруг плеча
* Ограниченные возможности двигать плечом и усиление боли при движении  
+
*Ограниченные возможности двигать плечом и усиление боли при движении
  
== Диагностика ==  
+
==Диагностика==  
  
 
При подозрении на растяжение связок необходимо обратиться к врачу, для сбора анамнеза и выяснения механизма травмы. Врач должен осмотреть плечо для оценки целостности сустава и тяжести травмы, для того чтобы назначить правильное лечение.  
 
При подозрении на растяжение связок необходимо обратиться к врачу, для сбора анамнеза и выяснения механизма травмы. Врач должен осмотреть плечо для оценки целостности сустава и тяжести травмы, для того чтобы назначить правильное лечение.  
Строка 45: Строка 45:
 
Проводимые методы диагностики:  
 
Проводимые методы диагностики:  
  
* Рентген, чтобы убедиться, что нет перелома костей или их смещения (вывиха)
+
*Рентген, чтобы убедиться, что нет перелома костей или их смещения (вывиха)
* МРТ, чтобы определить степень повреждения мягких тканей плеча (требуется редко)  
+
*МРТ, чтобы определить степень повреждения мягких тканей плеча (требуется редко)
* Артроскопия - в очень редких случаях, при повреждениях сустава
+
*Артроскопия - в очень редких случаях, при повреждениях сустава
  
== Лечение ==
+
==Лечение==
 
[[Image:Med27.jpg|300px|thumb|right|Суппорт для плечевого сустава]]
 
[[Image:Med27.jpg|300px|thumb|right|Суппорт для плечевого сустава]]
 
Если целостность связок сохранена (при частичном разрыве сухожилия), то лечение включает в себя:  
 
Если целостность связок сохранена (при частичном разрыве сухожилия), то лечение включает в себя:  
  
* '''Покой''' - избегайте движений травмированной рукой.  
+
*'''Покой''' - избегайте движений травмированной рукой.
* '''Лед''' - прикладывайте лед или холодный компресс к плечу в течение 15-20 минут, четыре раза в день в течение, по крайней мере, 2-3 дней. Это помогает уменьшить боль и отеки. Оберните лед или холодный компресс в полотенце. Не применять лед непосредственно к коже.  
+
*'''Лед''' - прикладывайте лед или холодный компресс к плечу в течение 15-20 минут, четыре раза в день в течение, по крайней мере, 2-3 дней. Это помогает уменьшить боль и отеки. Оберните лед или холодный компресс в полотенце. Не применять лед непосредственно к коже.
* '''Фармакологические средства''' - обязательно проконсультируйтесь с врачом, если у вас есть вопросы об использовании лекарств. Общие болеутоляющие препараты включают в себя: ибупрофен, напроксен, парацетамол и аспирин. Также доступны препараты снимающие боль,  которые наносятся непосредственно на кожу. Желательно пройти курс [[добавки для связок и суставов|добавок для связок и суставов]]. Хороший терапевтический эффект оказывают [[разогревающие мази]].
+
*'''Фармакологические средства''' - обязательно проконсультируйтесь с врачом, если у вас есть вопросы об использовании лекарств. Общие болеутоляющие препараты включают в себя: ибупрофен, напроксен, парацетамол и аспирин. Также доступны препараты снимающие боль,  которые наносятся непосредственно на кожу. Желательно пройти курс [[добавки для связок и суставов|добавок для связок и суставов]]. Хороший терапевтический эффект оказывают [[разогревающие мази]].
* '''Фиксирующая повязка''' - накладывается на несколько дней после получения травмы. Однако не следует обездвиживать плечо на длительное время, начинайте постепенно разрабатывать сустав по мере стихания боли.
+
*'''Фиксирующая повязка''' - накладывается на несколько дней после получения травмы. Однако не следует обездвиживать плечо на длительное время, начинайте постепенно разрабатывать сустав по мере стихания боли.
* '''Реабилитационные упражнения''' - начните с упражнений для восстановления подвижности, через 2-3 дня после травмы - отведение руки, круговые движения. Через 1-2 недели начинайте выполнять упражнения с легкими отягощениями, с постепенным переходом к рабочим весам. Точные сроки зависят от тяжести травмы. Не выполняйте упражнения, если они сопровождаются болью.  
+
*'''Реабилитационные упражнения''' - начните с упражнений для восстановления подвижности, через 2-3 дня после травмы - отведение руки, круговые движения. Через 1-2 недели начинайте выполнять упражнения с легкими отягощениями, с постепенным переходом к рабочим весам. Точные сроки зависят от тяжести травмы. Не выполняйте упражнения, если они сопровождаются болью.
* '''Операция''' – требуется в редких случаях для лечения полного разрыва связок плеча, если имеется нестабильность или нарушается функция. У некоторых спортсменов ранняя операция может быть проведена, чтобы избежать развития привычного [[Вывих плеча - лечение‎‎|вывиха плеча]].
+
*'''Операция''' – требуется в редких случаях для лечения полного разрыва связок плеча, если имеется нестабильность или нарушается функция. У некоторых спортсменов ранняя операция может быть проведена, чтобы избежать развития привычного [[Вывих плеча - лечение‎‎|вывиха плеча]].
  
== Профилактика растяжения связок ==
+
==Профилактика растяжения связок==
{{#ev:youtube|aqtsaZGEkvs|300|right|Комплекс упражнений при повреждениях плеча}}
 
 
Чтобы уменьшить риск растяжения связок плеча:  
 
Чтобы уменьшить риск растяжения связок плеча:  
  
* Проводите хорошую [[Разминка в бодибилдинге|разминку]].
+
*Проводите хорошую [[Разминка в бодибилдинге|разминку]].
* Делайте упражнения для укрепления рук, спины и мышцы груди.  
+
*Делайте упражнения для укрепления рук, спины и мышцы груди.
* Следуйте правильной технике выполнения физических упражнений. Это позволит уменьшить нагрузку на все мышцы, связки и сухожилия, в том числе вокруг плеча.  
+
*Следуйте правильной технике выполнения физических упражнений. Это позволит уменьшить нагрузку на все мышцы, связки и сухожилия, в том числе вокруг плеча.
* Увеличивайте нагрузку на мышцы постепенно
+
*Увеличивайте нагрузку на мышцы постепенно
* Принимайте [[добавки для связок и суставов]]
+
*Принимайте [[добавки для связок и суставов]]
  
== Читайте также ==
+
==Читайте также==
  
 
*[[Спортивные травмы плеча - лечение]]
 
*[[Спортивные травмы плеча - лечение]]
Строка 76: Строка 75:
 
*[[Спортивное питание]]
 
*[[Спортивное питание]]
  
== Список литературы ==  
+
==Список литературы==  
  
# Tzannes A, Murrell GA. Clinical examination of the unstable shoulder. Sports Med 2002;32(7):447-457.
+
#Tzannes A, Murrell GA. Clinical examination of the unstable shoulder. Sports Med 2002;32(7):447-457.
# Gamulin A, Pizzolato G, Stern R, Hoffmeyer P. Anterior shoulder instability: histomorphometric study of the subscapularis and deltoid muscles. Clin Orthop 2002;May(398):121-126.
+
#Gamulin A, Pizzolato G, Stern R, Hoffmeyer P. Anterior shoulder instability: histomorphometric study of the subscapularis and deltoid muscles. Clin Orthop 2002;May(398):121-126.
# Nordin M, Frankel VH. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, 2nd. ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1989:235.
+
#Nordin M, Frankel VH. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, 2nd. ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1989:235.
# Souza TA. Differential Diagnosis for the Chiropractor. Gaithersburg, MD: Aspen Pubs, 1997:145.  
+
#Souza TA. Differential Diagnosis for the Chiropractor. Gaithersburg, MD: Aspen Pubs, 1997:145.
# Kibler WB, et al. Functional Rehabilitation of Sports and Musculoskeletal Injuries. Gaithersburg, MD: Aspen Pubs, 1998:157.
+
#Kibler WB, et al. Functional Rehabilitation of Sports and Musculoskeletal Injuries. Gaithersburg, MD: Aspen Pubs, 1998:157.
# Roy S, Irvin R. Sports Medicine: Prevention, Evaluation, Management, and Rehabilitation. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1983:195.
+
#Roy S, Irvin R. Sports Medicine: Prevention, Evaluation, Management, and Rehabilitation. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1983:195.
# Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders, 2nd. ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1990:177.  
+
#Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders, 2nd. ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1990:177.
# Hammer WI. Functional Soft Tissue Examination and Treatment by Manual Methods. Gaithersburg, MD: Aspen Pubs, 1991:31.<br><br>
+
#Hammer WI. Functional Soft Tissue Examination and Treatment by Manual Methods. Gaithersburg, MD: Aspen Pubs, 1991:31.<br><br>
[[Категория:Тренинг]][[Категория:Здоровье]]
+
 
 +
[[Категория:Тренинг]]
 +
[[Категория:Здоровье]]

Текущая версия на 01:01, 17 марта 2024

Strela.png Исправить ошибку
Статья прошла проверку экспертом Спортвики

Растяжение связок плеча[править | править код]

Связки плечевого сустава

Одна из самых частых травм плеча - это частичный разрыв сухожилий или более известно - растяжение связок. Это случается при значительной механической перегрузке, во время выполнения тяжелых упражнений. Обычно, растяжение связок плеча начинается с болевых ощущений, которые возникают в результате воспаления вращающей манжеты и переходит затем в синдром надостного тенденита. Далее, состояние прогрессирует и может возникать поддельтовидный и субакромиальный бурсит, кальцинирующий бурсит плеча, и даже, в некоторых случаях, плечелопаточный периартрит и тенденит бицепса.

Частичный разрыв связок необходимо дифференцировать от вывиха плеча.

Так как плечо очень подвижно и характеризуется небольшой стабильностью в отдельных позициях, соединительные ткани плечевой области могут быть подвержены растяжению во время спортивных нагрузок и во время другой физической работы, а также при падении. В каждом из этих случаев растяжения связок плеча необходимо пройти курс лечения и реабилитации, иначе в будущем будет трудно избежать серьезных осложнений и повторения проблемы. Хроническая нестабильность плеча может возникать после травмы, так как окружающие мышцы и соединительные ткани являются удерживающей основной плечевого сустава.

Функция плечевых суставов[править | править код]

Строение плечевого сустава

Плечо состоит из нескольких сочленений, которые работают вместе, обеспечивая высокую подвижность, что необходимо для многих видов деятельности, включая занятия спортом. К плечевому суставу относятся грудинно-ключичное сочленение, лопаточно-реберное и ключично-акромиальное сочлениение. Верхний грудной отдел позвоночника следует рассматривать как анатомическую часть, которая обеспечивает подвижность плеча, особенно во время махов и при выполнении бросковых движений. Также подвижность обеспечивается за счет соединительной (сухожилия или связки) и мышечной ткани. Именно поэтому во время диагностики и лечения уделяется внимание всем вышеперечисленным образованиям.

В плече имеется несколько основных связок, которые могут быть повреждены во время тренинга:

  1. Грудинно-ключичная связка соединяет ключицу и грудину. Растяжения в этой локализации как правило возникают при падениях.
  2. Акромиально-ключичные связки связывают акромион и ключицу.
  3. Капсула сустава состоящая из нескольких связок, окружающих плечо.
  4. Лопаточно-реберное сочленение - поддерживается только мышцами.

Любые из многочисленных мышц и сухожилий, которые обеспечивают движение и стабилизацию плечевого сустава, могут повреждаться при травме плеча. Основные мышцы, расположенные в плечевой области – это трапециевидные, широчайшие мышцы спины, грудные мышцы, дельтовидные, передняя зубчатая, и бицепс и трицепс. Специальные нагрузочные тесты могут позволить быстро определить, какие из этих мышцы растянуты и повреждены.

Механизм травмы плеча[править | править код]

Хотя механика травмы плеча может быть весьма сложной и индивидуальной, есть несколько общих моделей, которые можно выделить:

  • вращение руки наружу или сильное рывковое движение;
  • удар по передней части плеча (может вызвать растяжение связок в результате дислокации);
  • падение на верхнюю часть плеча (может привести к растяжению связок в результате дислокации акромиально-ключичного сочленения);
  • падение на вытянутую руку;
  • резкая тяга руки (подвывих плечевого сплетения);

Симптомы[править | править код]

Симптомы растяжения связок плеча обычно включают:

  • Боль, болезненность при пальпации и припухлость вокруг плеча
  • Покраснение, повышенная температура или кровоподтеки вокруг плеча
  • Ограниченные возможности двигать плечом и усиление боли при движении

Диагностика[править | править код]

При подозрении на растяжение связок необходимо обратиться к врачу, для сбора анамнеза и выяснения механизма травмы. Врач должен осмотреть плечо для оценки целостности сустава и тяжести травмы, для того чтобы назначить правильное лечение.

Проводимые методы диагностики:

  • Рентген, чтобы убедиться, что нет перелома костей или их смещения (вывиха)
  • МРТ, чтобы определить степень повреждения мягких тканей плеча (требуется редко)
  • Артроскопия - в очень редких случаях, при повреждениях сустава

Лечение[править | править код]

Суппорт для плечевого сустава

Если целостность связок сохранена (при частичном разрыве сухожилия), то лечение включает в себя:

  • Покой - избегайте движений травмированной рукой.
  • Лед - прикладывайте лед или холодный компресс к плечу в течение 15-20 минут, четыре раза в день в течение, по крайней мере, 2-3 дней. Это помогает уменьшить боль и отеки. Оберните лед или холодный компресс в полотенце. Не применять лед непосредственно к коже.
  • Фармакологические средства - обязательно проконсультируйтесь с врачом, если у вас есть вопросы об использовании лекарств. Общие болеутоляющие препараты включают в себя: ибупрофен, напроксен, парацетамол и аспирин. Также доступны препараты снимающие боль, которые наносятся непосредственно на кожу. Желательно пройти курс добавок для связок и суставов. Хороший терапевтический эффект оказывают разогревающие мази.
  • Фиксирующая повязка - накладывается на несколько дней после получения травмы. Однако не следует обездвиживать плечо на длительное время, начинайте постепенно разрабатывать сустав по мере стихания боли.
  • Реабилитационные упражнения - начните с упражнений для восстановления подвижности, через 2-3 дня после травмы - отведение руки, круговые движения. Через 1-2 недели начинайте выполнять упражнения с легкими отягощениями, с постепенным переходом к рабочим весам. Точные сроки зависят от тяжести травмы. Не выполняйте упражнения, если они сопровождаются болью.
  • Операция – требуется в редких случаях для лечения полного разрыва связок плеча, если имеется нестабильность или нарушается функция. У некоторых спортсменов ранняя операция может быть проведена, чтобы избежать развития привычного вывиха плеча.

Профилактика растяжения связок[править | править код]

Чтобы уменьшить риск растяжения связок плеча:

  • Проводите хорошую разминку.
  • Делайте упражнения для укрепления рук, спины и мышцы груди.
  • Следуйте правильной технике выполнения физических упражнений. Это позволит уменьшить нагрузку на все мышцы, связки и сухожилия, в том числе вокруг плеча.
  • Увеличивайте нагрузку на мышцы постепенно
  • Принимайте добавки для связок и суставов

Читайте также[править | править код]

Список литературы[править | править код]

  1. Tzannes A, Murrell GA. Clinical examination of the unstable shoulder. Sports Med 2002;32(7):447-457.
  2. Gamulin A, Pizzolato G, Stern R, Hoffmeyer P. Anterior shoulder instability: histomorphometric study of the subscapularis and deltoid muscles. Clin Orthop 2002;May(398):121-126.
  3. Nordin M, Frankel VH. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, 2nd. ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1989:235.
  4. Souza TA. Differential Diagnosis for the Chiropractor. Gaithersburg, MD: Aspen Pubs, 1997:145.
  5. Kibler WB, et al. Functional Rehabilitation of Sports and Musculoskeletal Injuries. Gaithersburg, MD: Aspen Pubs, 1998:157.
  6. Roy S, Irvin R. Sports Medicine: Prevention, Evaluation, Management, and Rehabilitation. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1983:195.
  7. Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders, 2nd. ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1990:177.
  8. Hammer WI. Functional Soft Tissue Examination and Treatment by Manual Methods. Gaithersburg, MD: Aspen Pubs, 1991:31.