Лечение тромбозов

Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.

Профилактика и лечение тромбозов

При повреждении сосуда активируется система свертывания крови, в результате чего из тромбоцитов и молекул фибрина образуется сгусток, закрывающий повреждение и останавливающий кровотечение. Патологии тромбообразования или тромбоз сосудов опасны для жизни: если тромб образуется на атеросклеротически измененной коронарной артерии, то может развиться инфаркт миокарда; при тромбозе глубоких вен нижних конечностей тромб может оторваться, попасть в легочную артерию с током крови и вызвать тромбоэмболию легочной артерии.

А. Активация свертывания крови

Для профилактики тромбозов применяют препараты, уменьшающие свертываемость крови, т. е. препятствующие агрегации тромбоцитов и действующие в основном на тромбообразование в артериях. Для лечения тромбозов используются средства, растворяющие фибриновую сеть: фибринолитики.

Каскад свертывания крови активируется двумя путями (А):

• Если внутри сосуда есть участок, не покрытый эндотелием, то фактор XII превращается в активированный фактор ХНа (внутренний путь).
• Под воздействием фосфолипопротеинов тканей (тромбокиназа, или тромбопластин) фактор VII превращается в VIla (внешний путь).

Оба пути приводят к одному и тому же заключительному этапу каскада свертывания с участием фактора X.

Факторами свертывания являются белковые молекулы. Для многих факторов «активация» означает отщепление белкового фрагмента и превращение их (кроме фибрина) в ферменты, расщепляющие белок (протеазы). Некоторым факторам необходимо также присутствие фосфолипидов (ФЛ) и ионов Са2+. Возможно, ионы Са2+ влияют на присоединение фактора свертывания к фосфолипиду (Б). Фосфолипиды входят в состав тромбоцитарного фактора 3 (ТФ3), который высвобождается из тромбоцитов, а также тромбопластина (А). Включение в каскад одного за другим множества ферментов направлено на то, чтобы количество продуктов вышеназванных реакций лавинообразно увеличивалось (на рис. В показано в виде увеличения количества частиц) и в конечном итоге приводило бы к массивному образованию фибрина.

Ингибирование свертывания путем связывания Са2+

Связывание кальция (Б) нарушает ферментативную активность Са-зависимых факторов. Связывать ионы Са2+ способны вещества, содержащие СОО~-группу. Цитрат и EDTA (этилендиаминтетрауксусная кислота) образуют с Са2+ растворимые комплексы, оксалат переходит в нерастворимый оксалат кальция. Комплексообразование с кальцием нельзя использовать в терапевтических целях, поскольку концентрация кальция резко снижается, что опасно для жизни (гипокальциемическая тетания). Эти соединения (например, в виде солей натрия) используются вне организма (in vitro) для предотвращения свертывания крови. Такой эффект можно сделать обратимым путем дополнительного введения Са2+-ионов.

В. Блокада каскада свертывания крови in vivo XII

На механизм свертывания крови in vivo можно воздействовать с помощью следующих препаратов (В):

1. Производные кумарина снижают концентрацию в крови неактивированных факторов II, VII, IX, X, блокируя их синтез в печени.

2. Комплекс гепарина с антитромбином III блокирует протеолитический эффект активированных факторов. В противоположность обычному гепарину низкомолекулярные гепариновые фрагменты, например обладающий минимальной гепариновой активностью фондапарин, в комплексе с антитромбином ингибируют только активированный фактор Ха.

3. Гирудин и его производные блокируют активный центр тромбина.

Витамин К и его антагонисты

А. Антагонисты витамина К из группы кумарина и витамин К

Витамин К способствует присоединению карбоксильных групп к остатку глутаминовой кислоты в печени при образовании факторов II, VII, IX, X; карбоксильные группы необходимы для Са2+-зависимого связывания с фосфолипидами. Существует несколько различных по происхождению производных витамина: витамин К {фитоменадион) образуется в клетках растений, витамин К2 продуцируется бактериями кишечника, витамин Кз (менадион) синтезирован химическим путем. Все виды витамина гидрофобны, и для их всасывания необходимы желчные кислоты.

Пероральные антикоагулянты

4-Гидроксикумарины имеют структурное сходство с витамином К и вступают в реакции в качестве «ложного» витамина К. Витамин К по реакции карбоксилирования превращается в эпоксид. Гидроксикумарины вступают в реакцию восстановления витамина К из эпоксидов и вызывают дефицит активной формы витамина К.

Кумарины хорошо всасываются при пероральном приеме. Длительность действия кумаринов очень сильно различается. Синтез факторов свертывания зависит от концентрации витамина К и кумаринов в печени. Для каждого пациента подбирается индивидуальная доза кумаринов (контроль с помощью международного нормализованного отношения INR, ранее применялся показатель QUICK).

Показания: профилактика тромбоэмболии, например при трепетании предсердий или у пациентов с искусственными клапанами сердца.

Наиболее опасный побочный эффект от использования пероральных антикоагулянтов — кровотечение. В этом случае в качестве естественного антидота назначают витамин К. Однако свертываемость крови при этом нормализуется не сразу, а в течение часов или дней, на протяжении которых в печени вновь восстанавливается синтез соответствующих факторов свертывания. При неотложных состояниях проводят заместительную терапию факторами свертывания, например переливание свежей крови или факторов крови (концентрат протромбина).

Другие побочные действия: геморрагический некроз кожи, выпадение волос; при назначении беременным у ребенка может происходить нарушение скелетообразования и повреждение ЦНС (вследствие кровоизлияний), а также существует опасность ретроплацентарного кровотечения.

Взаимодействия

Б. Возможные взаимодействия

Назначение кумаринов подразумевает постоянное балансирование на грани между двумя опасностями: кровотечение и тромбоз. Даже при удачной дозировке можно не учесть внешние факторы. Если больной изменяет рацион питания и употребляет много зеленых овощей, то соотношение витамина К и антагонистов изменяется в пользу витамина К. Если на фоне антибактериальной терапии продукция витамина К в кишечнике снижается, то превалируют антагонисты витамина К. Лекарства, повышающие микросомальное окисление в печени, могут усилить выведение гидроксикумарина и понизить его концентрацию в крови. Блокаторы биотрансформации в печени (например, Н2-антигистаминный препарат циметидин) повышают активность кумаринов. Следует учитывать не только фармакокинетические, но и фармакодинамические взаимодействия. Например, при приеме антикоагулянтов противопоказана ацетилсалициловая кислота, так как, вопервых, она замедляет агрегацию тромбоцитов, во-вторых, повреждает слизистую желудка и может вызывать эрозию стенок сосудов.

Гепарин

Гепарин

Образование и структура. Гепарин выделяют из слизистой кишечника свиней. Он накапливается в везикулах макрофагов (вместе с гистамином). Молекула гепарина построена из остатков аминосахаров, содержащих СОО~ и SО₃-группы. Длина цепи непостоянна, однако противосвертывающая способность вещества зависит от длины цепи. Для стандартизации действия гепарина введены международные единицы (ME). Молекулярная масса нефракционированного стандартного гепарина варьирует от 4000 до 40000, с наибольшим содержанием фракции 15000. Низкомолекулярный фракционированный гепарин получают при расщеплении нативного гепарина, при этом его молекулярная масса более однородна и соответствует 5000 (например, цертопарин, даптепарин, эноксапарин). Действие синтетического фондапарина (мол. масса 1728) подобно действию элемента гепарина, содержащего пять остатков сахаров. Множественные отрицательные заряды в молекуле гепарина играют большую роль.

1. Они участвуют в комплексообразовании с антитромбином III, на чем основано противосвертывающие действие.

2. Отрицательно заряженный гепарин нейтрализуется протамином (поликати-онный протеин из спермы лосося).

3. Из-за плохого всасывания применяется в виде инъекций.

Механизм действия. Антитромбин III (AT III) является гликопротеином крови, который блокирует активированные факторы свертывания. Факторы свертывания активируются в том случае, если вышестоящий в каскаде фактор отщепляет белковый участок и открывает ферментативный центр. AT III необратимо блокирует активный центр, а гепарин повышает скорость присоединения AT III к активированному фактору свертывания более чем в 1000 раз и тем самым препятствует свертыванию крови. Для различных факторов свертывания нужен гепарин с разной длиной цепи.

Например, для инактивации тромбина молекула гепарина должна одновременно контактировать с ним и с AT III, а для инактивации Ха достаточно контакта гепарина с AT III.

Показания. Гепарин назначают для профилактики и терапии тромбозов. Достаточно подкожного введения низких доз. Стандартный гепарин вводят три раза в день, фракционированный гепарин и фондапарин — один раз. При тромбозе гепарин вводят внутривенно в более высокой суточной дозе.

Побочные эффекты. Кровотечения, вызванные введением гепарина, лечат инъекцией протамина. Эффект от лечения зависит от формы гепарина: фракционированный гепарин или фондапарин. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения II типа (ГИТ II) является опасным осложнением, вызванным образованием антител, которые осаждаются на тромбоцитах вместе со связанным гепарином. Тромбоциты агрегируют и забивают сосуды. Из-за тромбоцитопении могут возникнуть кровотечения. Фондапарин также противопаказан при ГИТ II.

Гепариноид геларинсульфат содержится в препарате данапароид. Он построен из цепочек, образованных из части молекулы гепарина. Его действие опосредовано AT III.

Читайте также

• Гепарин
• Гирудин
• Фибринолитики
• Тромбообразование
• Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболические осложнения в спорте
• Антиагреганты
• Заменители плазмы
• Средства, влияющие на кроветворение
• Кроветворная система
• Средства, влияющие на свертывание крови
  • Гемостатики (коагулянты, ингибиторы фибринолиза)
• Средства, уменьшающие проницаемость сосудов
• Противосвертывающая система крови
  
  • Противосвертывающая система крови

    Антикоагулянты прямого действия
    Антикоагулянты непрямого действия
    Средства, влияющие на фибринолиз
    Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов