Матка
Категория:
«Фармакология».
Содержание
Лекарственные средства и матка
Физиология
Механизм регуляции родов до конца не раскрыт. Однако средства, влияющие на сокращения матки, часто используют в акушерстве
Для гладких мышц матки характерен высокий уровень электрической и сократительной активности. Сократительная активность связана с повышением внутриклеточных концентраций ионов кальция. Матка иннервируется парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы посредством М- и a1рецепторов, стимулирующих сократительную деятельность матки, а угнетает эту функцию активация β2-адренорецепторов матки. β2-адренорецептор матки аналогичен β2-адренорецепторам, отвечающим за расслабление гладких мышц в кровеносных сосудах. Есть и другие факторы, угнетающие сократительную активность матки (табл. 17.16), — окситоцин, простагландин Е2 и F2oc и 5-НТ. Также на тонус матки влияют циркулирующие в крови эстрогены.
|
Таблица 17.16 Лекарственные средства и эндогенные факторы, влияющие на тонус гладких мышц матки | |
|
Стимулирующие |
Угнетающие |
|
М-холиноблокаторы а1адреноблокаторы Окситоцин Простагландины Е2 или F2a 5-НТ |
β2-адреномиметики Блокаторы кальциевых каналов |
Роды у человека — результат комплекса не полностью изученных взаимодействий между эндокринными системами плода и матери. Несомненно, что окситоцин и простагландины имеют большое значение, но их точные роли пока остаются неопределенными.
Лекарственные средства, усиливающие сократительную активность миометрия
Эти лекарственные средства применяют для усиления родовой деятельности, профилактики послеродовых кровотечений и проведения медикаментозного аборта
Лекарственные средства, усиливающие сократительную активность миометрия, используют, когда продолжительные роды представляют угрозу для матери и/или плода, например при диабете, изоиммунизации, гипертензии, задержке роста плода и плацентарной недостаточности. Оптимальным хирургическим методом родоразрешения может быть кесарево сечение, при консервативной тактике используют окситоцин, вводимый внутривенно. Препарат начинает действовать почти сразу после введения, но может стимулировать матку вплоть до тетонических сокращений, что ухудшает плацентарное кровообращение. В таких случаях необходима отмена препарата и расслабление миометрия (токолиз) с помощью тербуталина или ритодрина. Окситоцин также применяют для увеличения силы сокращений при недостаточно быстром продвижении плода по родовым путям.
После рождения плода желательно повысить тонус матки, чтобы уменьшить объем послеродового кровотечения. Для этого также можно использовать окситоцин. Если же тонус матки остается низким, рекомендуется внутримышечное введение эргоновина или метилэргоновина (алкалоидов спорыньи).
Однако эти средства нельзя использовать у пациентов с гипертензией, т.к. серотонинергическая активность этих препаратов может стимулировать дальнейшее повышение давления. Кроме того, длительное использование этих веществ может уменьшать период кормления грудью. Альтернативно возможно внутримышечное введение 15-метил-П1Т2а карбопроста или агониста ПГЕ2 динопростона. Алкалоиды спорыньи редко используют как монотерапию вследствие явных вазоактивных эффектов, связанных с их серотонинергической активностью. Обычно их назначают в относительно небольших дозах в комбинации с низкими дозами простагландинов, оптимизируя таким образом положительные эффекты и снижая степень сердечно-сосудистого риска.
Препараты этой группы используют для проведения медикаментозных абортов. Аборт в I триместре традиционно выполняют путем кюретажа (выскабливания). Однако на этой стадии беременности все чаще используют мифепристон. Мифепристон — 19-норстероид-прогестероновый антагонист (рис. 17.18), блокирующий действие эндогенного прогестерона на эндометрий и миометрий. Механизм действия мифепристона — конкурентный антагонизм за прогестероновые рецепторы. Создание эндокринного дисбаланса приводит к аборту. Препарат обычно вводят с простагланди-ном, что вызывает аборт в 99% случаев.
После перорального приема мифепристона достижение максимальной концентрации препарата происходит в течение 90 мин. Биодоступность составляет 69%, a T1/2 — 18 час. Мифепристон метаболизируется посредством CYP3A4, этот эффект может быть увеличен путем одновременного введения препаратов с подобным метаболизмом. Следует обратить внимание, что другие лекарственные средства (например, некоторые антимикотические препараты) метаболизируются этим же путем.
Обычно эффект развивается после приема мифепристона в дозе 200 мг/сут в течение 3 дней в комбинации с пероральным применением мизопростола 3 раза в день. Возможны судорожные сокращения матки и гастроинтестинальные расстройства. Во II триместре используют несколько альтернативных подходов. Они основаны прежде всего на применении простагландинов (вагинальные свечи ПГЕ2 или П1Т2(Х внутримышечно).
Рис. 17.18 Химическая структура мифепристона.
Лекарственные средства, расслабляющие матку
Лекарства, снижающие тонус матки, тормозящие или предотвращающие преждевременную родовую активность
Преждевременные роды (27-й нед беременности) могут привести к неонатальным заболеваниям и смерти ребенка из-за неполного созревания плода. Своевременные роды предпочтительны в большинстве случаев. Не всегда можно определить, являются ли преждевременные роды неизбежными. По крайней мере у 50% женщин с преждевременными, но регулярными сокращениями состояние стабилизируется при отдыхе на кровати. Если этого недостаточно, проводят токолиз, особенно в период между 20-й и 34-36-й нед беременности.
Для расслабления матки используют стимуляторы β2-адренорецепторов, в первую очередь тербуталин и ритодрин в пероральной и парентеральной форме. Стимуляторы β2-адренорецепторов могут спровоцировать сердечно-сосудистые нарушения, особенно тахикардию и увеличение сердечного выброса. Кроме того, их долгосрочное назначение может приводить к гипергликемии, что делает невозможным применение этих лекарственных средств при диабете. В таких случаях эффективен блокатор кальциевых каналов нифедипин.
Использование в акушерстве нифедипина обусловлено относительно коротким временем его действия, но есть данные контролируемых клинических исследований об улучшении фактического состояния плода.
Агонисты β2-рецепторов используют для уменьшения сокращений матки и для других целей, например для улучшение состояния плода во время транспортировки матери в больницу, во время предродовой подготовке, а также при такой акушерской патологии, как выпадение пуповины или частичной отслойке плаценты.
