Адренергические средства
Адренергические средства
Адренергические средства - фармакологические препараты, которые активируют адреналиновые рецепторы.
Многие адренергические средства применяются главным образом как капли от насморка в связи с их местным сосудосуживающим действием. К ним относятся пропилгекседрин, нафазолин, оксиметазолин и ксилометазолин; их формулы приведены втабл. 10.1 и на рис. 10.3. Этилнорадреналин (табл. 10.1) — это β-адреностимулятор, используемый в качестве бронходилататора. Поскольку он обладает также а-адреностимулирующим действием, он вызывает местное сужение сосудов и тем самым уменьшает отек слизистой бронхов.
Фенилэфрин (см. выше), псевдоэфедрин (d-эфедрин) и фенилпропаноламин чаще других адренергических средств применяются внутрь для устранения заложенности носа. Псевдоэфедрин — безрецептурное средство, выпускаемое в разных жидких и твердых формах. Фармакологические свойства и активность фенилпропаноламина примерно такие же, как эфедрина, однако у фенилпропаноламина менее выражено психостимулирующее действие. Он выпускается в виде таблеток и капсул и также продается без рецепта. Существует множество микстур от заложенности носа, содержащих одно или несколько адренергических средств, обычно в сочетании с Н1-блокаторами. Фенилпропаноламин обладает анорексигенным действием, причем механизм этого действия, видимо, иной, чем у амфетаминов (Wellman, 1992). Есть данные, что фенилпропаноламин повышает риск геморрагического инсульта у молодых женщин, в связи с чем ФДА недавно приняло решение о необходимости прекращения свободной продажи этого препарата. Для этого ФДА распространило предупреждение о риске, связанном с употреблением фенилпропаноламина, и обратилось к производителям готовых форм этого вещества с просьбой приостановить их выпуск. Некоторые фирмы-производители уже пошли навстречу этой просьбе.
Применение адренергических средств
Сегодня мы располагаем множеством адренергических средств, применяемых при самых различных заболеваниях. Это обусловлено, во-первых, интенсивной разработкой избирательных стимуляторов разных адренорецепторов, во-вторых — разнообразием физиологических эффектов самой симпатоадреналовой системы.
Шок. Это синдром, обусловленный недостаточным кровоснабжением тканей. Обычно он сопровождается артериальной гипотонией и в конечном счете приводит к полиорганной недостаточности (Hollenberg et al., 1999). Поскольку при шоке нарушается снабжение тканей кислородом и питательными веществами, он представляет непосредственную угрозу для жизни. К причинам шока относятся гиповолемия (обезвоживание, кровопотеря), сердечная недостаточность (обширный инфаркт миокарда, тяжелые нарушения ритма сердца, механические дефекты в сердце, например остро развившийся дефект межжелудочковой перегородки), обструкция магистральных сосудов (тампонада сердца, ТЭЛА, расслаивание аорты) и нарушения микроциркуляции (септический и анафилактический шок). Лечение шока сводится к устранению его причины и коррекции нарушений гемодинамики. Независимо от причины шока падение АД приводит к резкому повышению симпатического тонуса; это, в свою очередь, сопровождается увеличением ОПСС частоты и силы сердечных сокращений. В начальной стадии шока этот компенсаторный механизм может поддерживать АД и мозговой кровоток. В то же время кровоснабжение почек, кожи и других органов ухудшается, что приводит к снижению диуреза и метаболическому ацидозу (Ruffolo, 1992).
При шоке прежде всего проводят интенсивную терапию направленную на поддержание жизненно важных функций Важно добиться нормоволемии; для этого часто бывает необходимым постоянное слежение за параметрами гемодинамики Сразу начинают этиотропное лечение, например назначают антибиотики при септическом шоке. Если эти меры недостаточны для повышения АД и кровоснабжения жизненно важных органов назначают сосудосуживающие средства. Лечение шока проводят эмпирически, ориентируясь на состояние гемодинамики Многие методы медикаментозного лечения при шоке кажутся клинически оправданными, хотя эффективность их не доказана. Адреностимуляторы применяют как средства, повышавшие работу сердца и влияющие на сосудистое сопротивление Бета-адреностимуляторы увеличивают частоту и силу сердечных сокращений, а-адреностимуляторы повышают ОПСС, а дофамин не только активирует а- и β-адренорецепторы, но» вызывает расширение сосудов почек и органов брюшной полости (Breslowand Ligier, 1991).
Прогноз при кардиогенном шоке, обусловленном инфаркту миокарда, неблагоприятный. Лечение направлено на улучшение кровоснабжения тканей. Важную роль играет восстановление перфузии сердца (например, экстренная баллонная коронарная ангиопластика). В тяжелых случаях применяют методы вспомогательного кровообращения, позволяющие повысить сердечный выброс и коронарный кровоток. Падение АД при кардиогеннои шоке приводит к резкому повышению симпатического тонусаи как следствие, — сужению сосудов. Это может вызвать еще большее снижение сердечного выброса, так как ослабленному сердцу приходится выбрасывать кровь против повышенного сопротивления. В этих условиях лечение должно быть направлено на оптимизацию венозного возврата (преднагрузки) и ОПСС (после-нагрузки) и повышение сократимости сердца. Преднагрузку можно повысить с помощью переливания кровезаменителей,а снизить — с помощью нитратов и диуретиков. Многие адренергические средства повышают сократимость сердца, но действие это часто сопряжено с серьезными недостатками: изопреналин резко повышает ЧСС и, как следствие, потребность миокарда в кислороде; норадреналин увеличивает ОПСС; адреналин повышает ЧСС и риск опасных аритмий. Дофамин оказывает мощное положительное инотропное действие, а ЧСС повышает в меньшей степени, чем изопреналин. Кроме того, он вызывает расширение почечных сосудов, что может быть важным для сохранения функции почек. В высоких дозах (больше 10—20 мкг/кг/мин) он стимулирует а-адренорецепторы, что приводит к росту ОПСС и сужению сосудов почек. Действие добутамина сложно, так как опосредовано двумя активными изомерами, обладающими разными эффектами. В целом, однако, он повышает сократимость миокарда, мало влияя на ЧСС и ОПСС.
Рисунок 10.3. Строение адренергических средств — производных имидазолина.
Артериальная гипотония при шоке может быть настолько выраженной, что для поддержания АД на уровне, достаточном для кровоснабжения головного мозга, приходится применять сосудосуживающие средства (Kulka and Tryba, 1993). Для этого назначают а-адреностимуляторы — норадреналин, фенилэфрин, метараминол, мефентермин и метоксамин. Они эффективны при артериальной гипотонии, вызванной недостаточностью симпатической нервной системы, например после спинномозговой анестезии или при травме спинного мозга. Однако при других формах шока (в частности, кардиоген ном) и без того обычно имеется резкое рефлекторное сужение сосудов, и в этих условиях а-адреностимуляторы могут еще больше снизить кровоснабжение ряда органов (почек, ЖКТ и других) и повысить нагрузку на сердце. У таких больных чаще бывают эффективными не сосудосуживающие, а сосудорасширяющие средства (например, нитропруссид натрия) — снижая посленагрузку, они облегчают работу сердца и тем самым повышают сердечный выброс. Разумеется, их можно применять только в отсутствие выраженной артериальной гипотонии.
Нарушения гемодинамики при септическом шоке сложны и недостаточно изучены. В начальной стадии ОПСС часто бывает нормальным или даже сниженным (возможно, из-за чрезмерной выработки N0), а сердечный выброс — нормальным или повышенным. Однако по мере развития шока ухудшается функция сердца, ОПСС растет, а оксигенация тканей падает. Главное в лечении септического шока — антибиотики. Сравнительных испытаний различных адренергических средств при этом состоянии мало (Chemow and Roth, 1986). Применяют дофамин и добутамин; при этом проводят постоянное слежение за показателями гемодинамики, ориентируясь как на эти показатели, так и на общее состояние больного.
Артериальная гипотония. При артериальной гипотонии, обусловленной снижением ОПСС (например, после спинномозговой анестезии или при передозировке гипотензивных средств) эффективны а-адреноблокаторы. Следует помнить, однако, что артериальная гипотония сама по себе еще не является показанием к таким препаратам — опасно не пониженное АД, а недостаточное кровоснабжение головного мозга, сердца, почек и других органов. Кроме того, инфузионная терапия часто бывает более эффективной и безопасной, чем медикаментозная. После спинномозговой анестезии, при которой устраняются симпатические влияния на сердце, применяют парентеральное введение эфедрина: этот препарат вызывает повышение ЧСС и ОПСС. Однако при повторных введениях к нему может развиться привыкание, и тогда необходимо переходить на адренергические средства прямого действия (адреностимуляторы).
Ортостатическую гипотонию (выраженное падение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное) лечить бывает сложно. Причин этого состояния много, к ним относятся, например, синдром Шая—Дрейджера и первичная периферическая вегетативная недостаточность. Лечение ортостатической гипотонии включает как немедикаментозные мероприятия (приподнятое изголовье кровати, эластичные бандажи), так и лекарственное лечение (флудрокортизон, НПВС, аналоги соматостатина, кофеин, препараты АДГ, блокаторы дофаминовых рецепторов). Используют также адренергические средства — а-адреностимуляторы и непрямые симпатомиметики. В идеале при ортостатической гипотонии они должны существенно усиливать сужение вен, но не вызывать сужение артериол (во избежание клиностатической гипертонии); к сожалению, таких препаратов пока нет. Определенные надежды связывают с мидодрином.
Артериальная гипертония. Как уже говорилось, при артериальной гипертонии применяют центральные а2-адреностимуляторы (например, клонидин). Подробнее о лечении артериальной гипертонии см. гл. 33.
Нарушения ритма сердца. Медикаментозное лечение — составная часть реанимационных мероприятий при остановке кровообращения, обусловленной фибрилляцией желудочков, электромеханической диссоциацией или асистолией. Эффективным средством в таких случаях часто бывает адреналин. Кроме того, адреналин и а-адреностимуляторы повышают диастолическое АД, тем самым повышая коронарный кровоток (Raehl, 1987). Мозговой кровоток под действием этих препаратов также возрастает — они вызывают повышение АД, а их сужающее действие на сосуды головного мозга выражено слабо. В связи с этим при непрямом массаже сердца, когда сердечный выброс ограничен, адреналин вызывает перераспределение кровотока в пользу головного мозга и сердца. Предполагалось, что благодаря β-адреностимулирующему действию адреналин может снижать порог дефибрилляции желудочков, однако в опытах на животных это не подтвердилось (Raehl, 1987). Оптимальная доза адреналина при остановке кровообращения не установлена. После восстановления сердечных сокращений часто бывает необходимым устранять аритмии, проводить меры, направленные на повышение АД, и противошоковые мероприятия.
При пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях, особенно сочетающихся с умеренной артериальной гипотонией, иногда с осторожностью вводят а-адреностимуляторы (например, фенилэфрин и метоксамин), добиваясь увеличения систолического АД до 160 мм рт. ст. При этом аритмия может прекратиться благодаря рефлекторному повышению парасимпатического тонуса. Впрочем, в настоящее время этот метод лечения уступил место применению антагонистов кальция с выраженным дромотропным действием, p-адреноблокаторов, аденозина и электрической кардиоверсии (гл. 35). При резкой гемодинамически значимой брадикардии иногда назначают изопреналин с атропином, однако если требуется длительное лечение, то обычно переходят на элекгрокардиостимуляцию.
Сердечная недостаточность. Важнейший компенсаторный механизм, позволяющий поддерживать сердечный выброс при сердечной недостаточности, — это повышение симпатического тонического влияния на сердце, опосредованное стимуляцией β-адренорецепторов (Francis and Cohn, 1986). Есть данные, однако, что в условиях сердечной недостаточности реакция сердца на стимуляцию этих рецепторов снижена (Bristow et al., 1985). В острых случаях (например, при шоке) β-адреностимуляторы могут повысить сердечный выброс, однако длительное применение этих препаратов в качестве инотропных средств неэффективно. Более того, в настоящее время все больший интерес вызывает применение при сердечной недостаточности бета-адреноблокаторов (гл. 34).
Применение а-адреностимуляторов в качестве местных сосудосуживающих средств. Адреналин используют при хирургических манипуляциях в носовой полости, глотке и гортани — он уменьшает набухание слизистых и кровотечение из них и позволяет добиться лучшего обзора. С этой же целью при операциях на придаточных пазухах носа с успехом применяют фенилэфрин и оксиметазолин (Riegle etal., 1992). Введение адреналина с местными анестетиками замедляет всасывание последних, повышая длительность обезболивания (гл. 15). Введение а-адреностимуляторов в пещеристые тела полового члена позволяет устранить приапизм, возникающий иногда при лечении импотенции а-адреноблокаторами.
Насморк и заложенность носа. Альфа-адреностимуляторы широко используются при аллергическом и вазомоторном рините, а также при остром рините на фоне инфекций верхних дыхательных путей (Empey and Medder, 1981). Эти средства снижают сопротивление дыхательных путей, уменьшая отек слизистых. Их действие, видимо, обусловлено стимуляцией а1-адренорецепторов вен слизистой носа, обладающей свойствами кавернозной ткани (Cole et al., 1983). Активация а2-адренорецепторов слизистой носа приводит к спазму артериол, то есть к ухудшению кровоснабжения (Andersson and Bende, 1984). Если этот спазм достаточно выраженный и продолжительный, то в слизистой носа могут развиться органические изменения (DeBemardis et al., 1987). Главный недостаток средств от насморка — снижение эффективности при длительном применении и рикошетное усиление заложенности носа при отмене. Механизмы этих явлений не изучены; возможно, определенную роль играют десенситизация рецепторов и повреждение слизистой. Эго повреждение выражено меньше, если применяются избирательные а1-адреностимуляторы (DeBemardisetal., 1987).
Альфа-адреностимуляторы при насморке и заложенности носа могут применяться как в виде капель, так и в виде форм для приема внутрь. При приеме внутрь эфедрина часто возникают центральные побочные эффекты. Псевдоэфедрин (см. выше) реже вызывает тахикардию, повышение АД и возбуждение ЦНС (Ешреу and Medder, 1981). При артериальной гипертонии и увеличении предстательной железы все эти средства должны назначаться очень осторожно, а больным, принимающим ингибиторы МАО, они противопоказаны. Как уже говорилось, существует ряд форм для местного применения. При остром рините они особенно полезны, так как не обладают общим действием. Однако больные часто ими злоупотребляют, а это может привести к рикошетному усилению заложенности носа при попытке отмены. Средства для приема внутрь гораздо реже вызывают этот рикошетный эффект, однако оказывают общее действие, порой опасное. Больным с нелеченной артериальной гипертонией и ИБС такие средства (так же, как сборы трав, содержащие адренергические средства) обычно противопоказаны.
Бронхиальная астма — см. гл. 28.
Аллергия. При тяжелых аллергических реакциях на пищевые продукты, лекарственные средства, ужаления и т. п. препаратом выбора служит адреналин. П/к введение адреналина быстро устраняет зуд, крапивницу, отек губ, век и языка. Иногда приходится осторожно вводить адреналин в/в. При отеке надгортанника с угрозой обструкции дыхательных путей, а также при анафилактическом шоке введение адреналина может спасти жизнь. Его эффект обусловлен не только влиянием на сердечно-сосудистую систему, но также, видимо, опосредованным p-адренорецепторами подавлением высвобождения из тучных клеток таких медиаторов аллергии, как гистамин и лейкотриены. Больным с тяжелыми аллергическими реакциями часто вводят также глюкокортикоиды и Н1-блокаторы, но все же основой лечения служит именно адреналин.
Применение в офтальмологии — Офтальмологические средства (препараты).
Нарколепсия. Для этого заболевания характерны дневная сонливость и приступы засыпания в таких ситуациях, в которых сон возникать не должен. Иногда бывают эффективны трициклические антидепрессанты или ингибиторы МАО. Применяют также психостимуляторы — амфетамин, дексамфетамин и метамфетамин (Mitleretal., 1993). Есть данные об эффективности психостимулятора модафинила (в США этот препарат входит в список IV контролируемых веществ; см. Приложение I). Механизм его действия при нарколепсии не ясен; возможно, оно не опосредовано адренорецепторами. Недостатки амфетаминов — толерантность и риск развития злоупотребления; возможны также раздражительность, депрессия и паранойяльные расстройства. Кроме того, амфетамины могут вызывать нарушения ночного сна, что еще больше способствует развитию дневных приступов засыпания.
Ожирение. Причина ожирения — преобладание прихода энергии над ее расходом. Поэтому, казалось бы, лучшим способом лечения ожирения должно быть постепенное увеличение энергозатрат (то есть физической нагрузки) в сочетании со снижением приема пищи. Однако лишь редким больным удается следовать таким рекомендациям, и поэтому приходится прибегать к иным методам — от медикаментозных до хирургических. В ранних исследованиях лечения нарколепсии было обнаружено, что амфетамин вызывает снижение веса, и поэтому его стали применять при ожирении (Silverstone, 1986). Как уже говорилось, этот эффект амфетамина почти целиком обусловлен уменьшением аппетита, и лишь в незначительной степени — повышением основного обмена. Разработаны и другие анорексанты — метамфетамин, дексамфетамин, фентермин, бензфетамин, фендиметразин, фенметразин, амфепрамон, мазиндол и фенилпропанол-амин. В коротких (до 20 нед) рандомизированных испытаниях была показана эффективность таких препаратов (вес у больных из опытной группы снижался в среднем на 230 г в неделю рее, чем у принимавших плацебо). Существенной разницы в эффективности разных препаратов выявлено не было. В тоже время при долговременном наблюдении оказалось, что стойкое снижение веса достигается лишь при постоянном приеме этих средств (Вгау, 1993). Кроме того, пока остаются без ответа некоторые важные вопросы: не определены группы больных, Которым показаны анорексанты; не проведены сравнительные испытания постоянного и перемежающегося приема этих средств-выяснена длительность лечения (Silverstone, 1986). К побочным эффектам относятся толерантность и риск злоупотребление усугубление артериальной гипертонии (хотя у некоторых больных анорексанты могут вызвать уменьшение АД — по-вышеному, благодаря снижению веса), нарушения сна, сердцебиение сухость во рту. Анорексанты могут быть полезным подспорьем лечении ожирения, однако в качестве монотерапии они, по имеющимся данным, неэффективны. Залогом успеха продолжает оставаться комплексная программа, включающая повышение физической нагрузки и уменьшение приема пищи.
Синдром нарушения внимания с гиперактивностью. Это заболевание обычно выявляется в детстве. Для него характерны чрезмерная двигательная активность, нарушение сосредоточения импульсивность. Такие дети возбудимы, успеваемость у них плохая, общение со сверстниками нарушено. Нередко психические нарушения сохраняются и в зрелом возрасте, хотя и в измененном виде (American Psychiatric Association, 1987). В ряде случаев помогает психотерапия.
Возможно, в механизмах концентрации внимания на уровне коры головного мозга участвуют катехоламины. Как бы то ни было, при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью особенно при среднетяжелых и тяжелых формах, применят психостимуляторы. Показана эффективность дексамфетамина (Klein et al., 1980) и метилфенидата, хотя их влияние на долговременный прогноз изучено недостаточно. Лечение метилфенидатом можно начинать с 5 мг утром и в обед; затем дозу в течение нескольких недель увеличивают, ориентируясь на изменение состояния больного (о нем судят по отзывам родителей и учителей, а также по личному впечатлению врача). Суточная доза обычно не должна превышать 60 мг. Поскольку действие метилфенидата короткое, его в большинстве случаев приходится принимать 2—3 раза в сутки. Время приема подбирается индивидуально на основании скорости начала и продолжительности действия препарата. Если эффект не достигнут, то в течение месяца пробуют скорректировать дозу и режим приема,а при безуспешности этих попыток метилфенидат отменяют. Эффективность метилфенидата и дексамфетамина — препаратов выбора при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью — примерно одинакова (Elia et al., 1999). Пемолин, видимо, несколько менее эффективен, хотя многие больные могут принимать его 1 раз в сутки (Klein et al., 1980). К побочный эффектам этих препаратов относятся бессонница, боль в животе, потеря аппетита и снижение веса, которое может сочетаться с задержкой роста. Более легкие побочные эффекты бывают преходящими или устраняются при коррекции дозы или приеме препарата во время еды. При синдроме нарушения внимания с гиперактивностью применяют также трициклические антидепрессанты, нейролептики и клонидин (Fox and Rieder, 1993). Есть данные о том, что психостимуляторы эффективны при сходных расстройствах у взрослых (Chiarello and Cole, 1987).
