Лечение анемии
Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.
Содержание
Лекарственные средства для лечения анемии
При анемии уменьшается количество эритроцитов в крови, т. е. понижается содержание гемоглобина.
Эритропоэз
Эритроциты образуются при многократном делении стволовых клеток. Далее в них происходит синтез гемоглобина и исчезает ядро.
Эритропоэз стимулируется гормоном эритропоэтином (гликопротеин), который вырабатывается почками при снижении парциального давления кислорода в тканях. Нефрогенная анемия может излечиваться благодаря парентеральному вводу рекомбинантного эритропоэтина (эпоэтина) или гипергликозилированного эритропоэтина (дарбепоэтин; имеет более длительный период полураспада, чем эпоэтин).
Введение эритропоэтина здоровым людям стимулирует образование эритроцитов и повышает способность крови к переносу кислорода. Введение эритропоэтина повышает активность спортсменов и поэтому относится к методам допинга.
Период полувыведения эритропоэтина при в/в введении составляет~5ч, при п/к— более 20 ч. Препарат инактивируется путем отщепления остатков сахаров.
Если образование эритропоэтина соответствует норме, то нарушение эритропоэза может иметь две основные причины.
1) Торможение деления клеток из-за недостаточного синтеза ДНК. Это происходит при нехватке витамина В12 или фолиевой кислоты (макроцитарная гиперхромная анемия).
2) Нарушение синтеза гемоглобина из-за недостатка железа (микроцитарная гипохромная анемия).
Витамин В12
Витамин В12 (цианкобаламин) образуется населяющими кишечник бактериями в тех участках кишечника, где не происходит всасывания. Витамин В12 содержится в печени, мясе, рыбе, молочных продуктах, яйцах. Минимальная суточная потребность составляет 1 мкг. Для всасывания витамина В12 в кишечнике необходим так называемый внутренний фактор (гликопротеин), вырабатываемый обкладочными клетками желудка. Комплекс этого гликопротеина с витамином В12 всасывается путем эндоцитоза в подвздошной кишке, а затем переносится транспортным белком транскобаламином в печень или в другие клетки организма.
Причиной дефицита витамина В12 в организме является нарушение всасывания при атрофическом гастрите с недостаточностью внутреннего фактора. При этом помимо мегалобластной анемии могут наблюдаться повреждения слизистых и нарушения работы нервной системы, что связано с дегенерацией миелиновых волокон (пернициозная анемия). Оптимальный метод лечения ** парентеральное введение цианкобаламина или гидроксикоба-ламина (витамин В12а; CN-группа заменена на ОН-группу). Иногда наблюдается повышенная чувствительность к препарату.
Фолиевая кислота
Фолиевая кислота (ФК) содержится в большом количестве в листьях овощей и в печени. Минимальная суточная потребность составляет 50 мкг. Поступающий в организм с пищей фолилполиглугамат преобразуется перед всасыванием в фолилмоноглутамат. ФК разрушается при действии высокой температуры. Причины дефицита фолиевой кислоты: неправильная диета, нарушение всасывания при заболеваниях кишечника, повышенная потребность во время беременности (необходим профилактический прием в этот период). Некоторые противоэпилептические средства и пероральные контрацептивы могут уменьшать всасывание ФК. Синтез активной формы тетрагидрофолата ослабевает при действии ингибиторов дигидрофолатредуктазы (например, метотрексат). Симптомами недостаточности фолиевой кислоты являются мегалобластная анемия и повреждение слизистых. Терапия заключается в пероральном приеме фолиевой кислоты.
Прием ФК может замаскировать недостаточность витамина В12, из которого через метилтетрагидрофолат образуется тетрагидрофолат, необходимый для синтеза ДНК (Б). Ингибирование этой реакции в результате дефицита витамина В12 компенсируется увеличением количества фолиевой кислоты, благодаря чему В12-дефицитная анемия не проявляется. Однако дегенерация нервов прогрессирует, но диагностика заболевания затруднена из-за отсутствия гематологических изменений. Неконтролируемое применение витаминов, содержащих ФК, может оказаться небезопасным.
Соединения железа
Поступающее с пищей железо всасывается разными путями. Трехвалентное железо (Fe3+) практически не всасывается из содержимого тонкой кишки, имеющего нейтральное значение pH; двухвалентное железо (Fe2+) всасывается гораздо лучше. Особенно хорошо всасывается железо в составе гема (в гемоглобине или миоглобине). В эпителии кишечника железо окисляется, накапливается в форме ферритина (см. ниже) или передается транспортному Pi-гликопротеину трансферрину. Необходимо, чтобы количество железа, поступающего в организм, покрывало физиологические потери (например, отмирание клеток эпителия или слизистых, потеря крови). Это количество составляет в среднем около 1 мг в день для мужчин и 2 мг в день для женщин (потери крови при менструациях), что соответствует приблизительно 10% железа, получаемого с пищей. Комплекс трансферрина с железом захватывается эритробластами посредством эндоцитоза, и Fe3+ используется для синтеза гемоглобина. Около 70% железа в организме (~5 г) находится в эритроцитах. При распаде эритроцитов, которые захватываются макрофагами системы фагоцитирующих мононуклеаров (ранее она называлась ретикулоэндотелиальной системой), железо высвобождается из гемоглобина. Fe3+ может накапливаться в форме ферритина (апоферритин + Fe3+) или с помощью трансферрина вновь вовлекается в эритропоэз.
Причиной дефицита железа часто являются хронические кровотечения (при язвах желудка, кишечника или опухолях). Один литр крови содержит 500 мг железа. Усиление всасывания не компенсирует потери, и содержание железа в организме уменьшается. Дефицит железа приводит к нарушению синтеза гемоглобина (железодефицитная анемия).
В терапии железодефицитной анемии после установления и устранения причины кровотечения применяются пероральные препараты Fe2+, например сульфат железа (суточная доза 100 мг железа соответствует приблизительно 300 мг FeS04 в несколько приемов). Для восстановления содержания железа в организме иногда требуется несколько месяцев. Пероральный прием имеет определенное преимущество: при перегрузке организма железом прекращается его всасывание слизистыми («слизистый блок»).
Побочные действия: частые жалобы пациентов на работу ЖКТ (боли в верхней части живота, диарея, запоры). В этом случае показан прием препаратов во время еды, хотя натощак они всасываются лучше.
Взаимодействия. Антациды препятствуют всасыванию железа. Комбинация с аскорбиновой кислотой (витамином С) с целью предупреждения окисления Fe2+ до Fe3+ теоретически целесообразна, однако на практике не дает значительного эффекта.
Парентеральное введение соединений Fe3+ необходимо лишь при невозможности достаточного употребления препаратов per os. При парентеральном введении создается опасность передозировки и отложения железа в тканях (гемосидероз). Связывающая способность трансферрина ограниченна, a Fe3+ токсичен. Поэтому применяют комплексы Fe3+, которые непосредственно передают Fe3+ трансферрину или подвергаются фагоцитозу макрофагами, в результате чего образуется запасное железо.
Побочными явлениями, кроме того, являются боли в месте инъекции при в/м введении и окрашивание кожи; при в/в введении возможно повышение температуры, падение АД, анафилактический шок.
