Современные проблемы здоровья у детей

Источник: «Спортивная медицина»
Автор: Под ред. С.П. Миронова, 2013 г.

Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе развития общества

Ухудшение состояния здоровья подрастающего поколения в последние десятилетия вызывает особую озабоченность специалистов.

Медицинская статистика убедительно свидетельствует о том, что состояние здоровья детей неуклонно ухудшается.

Так, в России за период с 1990 по 2000 г. среди детей в возрасте до 14 лет число случаев анемии выросло в 1,3 раза, болезней эндокринной и костно-мышечной системы - в 1,5 раза, аллергических состояний, болезней системы кровообращения и злокачественных опухолей - в 1,3 раза. Только 10% выпускников школ можно считать здоровыми, 50% имеют морфофункциональную патологию, 40% - хронические заболевания. У каждого второго школьника определяют сочетание нескольких хронических заболеваний. За период обучения в школе число детей с нарушениями опорнодвигательного аппарата возрастает в 1,5-2 раза, аллергическими болезнями - в 3 раза, близорукостью - в 5 раз. Наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья среди всех групп населения отмечают в подростковом возрасте (15-17 лет). Именно в этой возрастной группе наблюдают самый значительный рост общей заболеваемости (в 1991-1995 гг. - в 1,3 раза).

Особого внимания в настоящее время заслуживает дисплазия соединительной ткани, клинико-морфологические признаки которой необычайно обширны. Кроме поражения опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы, диффузное нарушение соединительной ткани может обусловить патологию органов зрения, развитие паховых и диафрагмальных грыж, аномалии желче- и мочевыводящих путей, дивертикулеза и дивертикулита толстой кишки. В 10% случаев встречают также поражение легких - спонтанный пневмоторакс, врожденное недоразвитие одной из долей легкого, поликистоз, эмфизему, двусторонние бронхоэктазы.

Возросло в последние годы и число людей с различными аномалиями других органов и систем организма, особенно гепатобилиарной (в частности, желчного пузыря и желчевыводящих путей - дистопия желчного пузыря, его гипоплазия, деформации, аномалии желчевыводящих протоков) и мочевыделительной. Определенные аномалии последней считают факторами, предрасполагающими к возникновению почечнокаменной болезни, хронического пиелонефрита, артериальной гипертензии. В частности, при поликистозе, подковообразной почке, удвоении мочевыводящих путей пиелонефрит встречают в 7-10 раз чаще, чем у людей, не имеющих подобных аномалий.

С начала 90-х годов XX в. отмечают стремительный, более чем в 3 раза, рост заболеваемости и общего числа детей с сердечно-сосудистой патологией.

С одной стороны, указанные тенденции характеризуют улучшение качества диагностики, с другой - изменение структуры патологии с увеличением числа тяжелых, инвалидизирующих форм заболеваний, что подтверждено данными многочисленных клинических исследований.

Характерно, что наряду со снижением смертности от всех причин у детей в возрасте до 14 лет уровень смертности от болезней системы кровообращения остается практически на прежнем уровне. Большинство случаев смерти детей приходится на органические поражения сердца и сосудов, все большее значение приобретают жизнеугрожающие аритмии.

Артериальная гипертензия, сердечные аритмии, кардиомиопатии и даже атеросклероз, которые начинаются в детстве, прогрессируют и часто служат причиной инвалидности в среднем возрасте.

Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетия претерпела существенные изменения. Наряду с тем что значительно уменьшилась частота ревматических поражений сердца и бактериальных эндокардитов, увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, артериальной гипертензии, кардиомиопатий, нейроциркуляторных дистоний. Отмечен ежегодный рост числа детей с врожденными пороками сердца, метаболическими нарушениями в миокарде. Эти изменения, естественно, должны привести к пересмотру существующих приоритетов в научно-практических медицинских программах.

Как показано многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями, одно из первых мест в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей в настоящее время занимают нарушения сердечного ритма. Медикосоциальное значение аритмий определяют их распространенностью, склонностью к хроническому течению, повышенным риском внезапной смерти при их возникновении, высокой частотой инвалидизации и в то же время возможностью полного восстановления нормального вождения ритма при своевременной и правильной коррекции.

Проблемы жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти неразрывно связаны, так как непосредственной причиной последней служат асистолия или фибрилляция желудочков. Нарушения ритма в большей или меньшей степени могут приводить к развитию жизнеугрожающих состояний, аритмогенной кардиомиопатии, сосудистого коллапса и сердечной недостаточности.

В патогенезе жизнеугрожающих состояний при аритмиях, сопряженных с наиболее высоким риском внезапной смерти, имеет значение интенсивность и длительность провоцирующей стрессовой ситуации. Роль физической нагрузки или повышенного эмоционального возбуждения особенно очевидна у детей с синдромом удлиненного интервала Q-T и тахикардиями, когда определяют прямую связь между провоцирующим фактором и развитием жизнеугрожающей аритмии. Нередко на фоне нарушения ритма наступает различная по продолжительности потеря сознания. При этом у большей части детей отмечают преимущественное влияние на развитие симптомов физической или эмоциональной нагрузки. Особую роль играют внезапность и сила воздействия раздражителя, а также состояние стресслимитирующих систем.

В этой связи необходимо всестороннее исключение риска развития жизнеугрожающих состояний у детей, которые планируют или уже занимаются спортом.

Помимо самостоятельного значения, сердечные аритмии могут осложнять течение других заболеваний кардиогенной и некардиогенной природы, нередко принимая характер ведущего патологического симптома, представляющего наибольшую опасность для жизни пациента.

В России ежегодно регистрируют около 20-22 тыс. детей с врожденными пороками сердца. При этом большое число пороков сердца остается недиагностированным.

В настоящее время активно изучают клиническую, морфологическую и генетическую гетерогенность трех классических форм кардиомиопатий. Они характеризуются прогрессирующим течением, резистентностью к лечению и высокой смертностью, особенно в случаях позднего обнаружения. Уже идентифицировано более 40 различных генных мутаций, которые, как показывают результаты последних исследований, ответственны за клинический полиморфизм семейных случаев кардиомиопатий.

Среди вторичных кардиомиопатий в последние годы стали диагностировать аритмогенную кардиомиопатию, обусловленную вторичным изменением центральной гемодинамики и функции миокарда в результате стойких нарушений сердечного ритма. Аритмогенная кардиомиопатия развивается как следствие асинхронности и асинергии деполяризации миокарда предсердий и желудочков во время аритмии, что сопровождается резким нарушением перфузии. При восстановлении синусового ритма в течение нескольких недель размеры полостей сердца в большинстве случаев возвращаются к возрастной норме.

Приоритетным направлением в кардиологии считают молекулярно-генетическую диагностику кардиомиопатий и кардионейропатий - заболеваний, протекающих с поражением проводящей системы сердца, миокарда, внутрисердечного нервного аппарата. В течение последних 5 лет получены убедительные доказательства генетического полиморфизма синдрома удлиненного интервала Q-T (синдрома Романо-Уорда и Джервелла-Ланге-Нильсена ) - кардионейропатии, сопряженной с высоким риском внезапной сердечной смерти.

В последние два десятилетия в мировой литературе стремительно нарастает количество публикаций о болезни Кавасаки, сопровождаемой коронаритом, аневризмами венечных сосудов и инфарктами миокарда у детей и лиц молодого возраста. Длительно протекающий васкулит коронарных артерий вследствие болезни обусловливает раннюю инвалидизацию детей и даже внезапную смерть.

Болезнь встречают чаще у детей в возрасте до 5 лет. Эндемичная частота болезни составляет 6,5-9,5 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет, эпидемическая частота - 121/100 000 соответственно. Коронариты при болезни Кавасаки служат основой формирования ишемической болезни у детей и пациентов молодого возраста. Они манифестируют стенокардией, инфарктом миокарда, аневризмой левого желудочка, нарушениями сердечного ритма и проводимости, синдромом внезапной сердечной смерти.

Установлено, что предрасполагающими факторами в возникновении коронаритов у детей служат наследственная отягощенность по ранним формам ИБС, неблагоприятные факторы перинатального периода, клинические признаки иммунологической дисфункции и врожденные аномалии коронарных сосудов.

Одной из приоритетных в педиатрии остается проблема артериальной гипертензии. Это связано с ее распространенностью среди детского населения (повышенное АД регистрируют у 8-25% школьников), а также с высокой вероятностью трансформации в ишемическую и гипертоническую болезнь. В дальнейшем АД остается повышенным у 33-42% подростков, а у 17-25% детей приобретает прогрессирующее течение. Это значит, что у каждого третьего ребенка со стабильно повышенным АД в дальнейшем возможно формирование гипертонической болезни. Отсюда вытекает необходимость разработки эффективных профилактических программ, включая своевременный скрининг в группах риска и предупреждение формирования устойчивых форм заболевания.

Для детей и подростков наиболее характерны пограничные формы течения артериальной гипертензии, в основе которой лежат вегетативная дисфункция и тесно связанное с ней хроническое психоэмоциональное напряжение. Избыточная реактивность на такое напряжение служит важным маркером развития стойкой артериальной гипертензии. В связи с этим изучение реактивности сердечнососудистой системы в условиях, моделирующих психоэмоциональное напряжение, считают важным критерием выделения группы риска по развитию артериальной гипертензии.

Несмотря на общее снижение заболеваемости и смертности от ревматизма, достигнутое за 20 лет, в последние годы участились случаи своевременно нераспознанных тяжелых форм ревматизма, при этом заболевание нередко манифестирует с формированием пороков сердца. Отмечают ежегодный рост ревматических поражений костно-мышечной системы и заболеваний соединительной ткани у детей. Следовательно, ослабление внимания в отношении ревматической патологии в настоящее время недопустимо.

Специального внимания требует профилактика ИБС. В нашей стране были проведены одни из первых исследования факторов риска атеросклероза у детей. Установлено, что наиболее эффективным считают изучение клинического и генетического полиморфизма атеросклероза, роли аутоиммунных поражений и инфекций в запуске патологического процесса. Так, среди наиболее значимых факторов риска развития атеросклероза у молодых людей - наследственная предрасположенность: ранняя (до 40 лет) гипертоническая болезнь, инфаркты миокарда и инсульты у родителей ребенка. Крайне важно своевременное определение групп риска, так как наиболее эффективна именно ранняя профилактика атеросклероза.

Особое внимание необходимо уделять изучению функционального состояния вегетативной нервной системы у детей и подростков. Раскрыта роль вегетативных нарушений в формировании функциональной кардиоваскулярной патологии: артериальной гипо- и гипертензии, пролапса митрального клапана, нарушений ритма и проводимости и др.

Оценка вариабельности сердечного ритма, которую проводили длительное время при помощи кардиоинтервалографии на коротких участках ЭКГ, должна уступить место более информативным критериям, полученным при помощи холтеровского мониторирования. Это же относится к оценке вегетативного обеспечения деятельности. Новые стресс-тесты, и особенно тилт-тест, позволяют более информативно оценить регуляцию сосудистого тонуса.

Серьезную медико-социальную проблему представляют и заболевания органов пищеварения ввиду их широкой распространенности у детей, особенностей клинического течения, высокого риска ранней манифестации и инвалидизации. Согласно предварительным результатам проводимой в 2002 г. Всероссийской диспансеризации детского населения в настоящее время в странах СНГ болезни органов пищеварения вышли по частоте встречаемости на 2-е место среди патологий (после острых респираторных заболеваний). По данным Минздравсоцразвития Российской Федерации, количество поражений пищеварительной системы у детей и подростков превышает 14 тыс. на 100 тыс. детского населения.

Среди хронических заболеваний пищеварительной системы особое место занимают поражения органов гастродуоденальной зоны, на долю которых приходится 70-75% гастроэнтерологических заболеваний у детей. Поражения двенадцатиперстной кишки встречаются чаще других заболеваний ЖКТ. Они сказываются на жизнедеятельности всей системы, усугубляя патологический процесс, существенно влияют на течение целого ряда заболеваний.

В последние годы четко просматривается тенденция к значительному омоложению гастродуоденальной патологии у детей, увеличению частоты деструктивных процессов, длительному рецидивирующему течению.

Основными нозологическими формами гастродуоденальной патологии у детей считают хронический гастродуоденит и гастрит, функциональные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (неорганическая или неязвенная диспепсия) и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Уровень заболеваемости у детей составляет, по данным российских педиатров, 220-280?, достигая в крупных промышленных городах и экологически неблагоприятных регионах 300-500?.

Разнообразие клинических форм поражений органов гастродуоденальной зоны связано со сложностью и многообразием этиологических факторов и патогенетических механизмов развития заболевания. В большинстве случаев на ребенка воздействует комплекс факторов, сочетание которых, особенно при длительном воздействии, определяет развитие той или иной нозологической формы в условиях измененной реактивности детского организма.

Среди этиологических факторов основную роль в возникновении гастродуоденальной патологии играет прежде всего наследственность. В семьях больных детей родители или близкие родственники часто также страдают хроническими заболеваниями органов гастродуоденальной зоны. Роль наследственной отягощенности особенно велика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которую наследуют по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу, не сцепленному с полом. Однако отягощенная наследственность, даже при наличии полигенного комплекса наследственных факторов, реализуется лишь при воздействии на организм неблагоприятных экзогенных факторов, среди которых особое место принадлежит психоэмоциональным стрессогенным причинам. В современных условиях дети отличаются ускоренным физическим, психическим и половым развитием. При этом изменяется взаимодействие между функциями ЦНС и функциональным состоянием органов пищеварения. Лабильность эмоциональной сферы у детей и гомеостаза вследствие морфофункциональных изменений, которые происходят постоянно и связаны с физиологическим ростом и развитием организма ребенка, создает предпосылки для возникновения функциональных и органических заболеваний пищеварительных органов. Установлено, что прежде всего на развитие заболеваний органов гастродуоденальной зоны, в том числе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, влияет хронический психологический стресс. Определена прямая зависимость между интенсивностью воздействия неблагоприятных психопатологических факторов и возникновением, а также рецидивированием гастродуоденальных заболеваний. Обнаружены психологические и характерологические особенности, свойственные больным с язвенной болезнью: стойкий депрессивный синдром, психопатизация личности, наличие астенических нарушений.

Особым фактором, обусловливающим развитие воспалительных и деструктивных заболеваний органов гастродуоденальной зоны, служит специфический инфекционный агент Helicobacter pylori, обнаруживаемый на поверхности эпителиальных клеток и в глубине желудочных ямок большинства больных с гастродуоденальной патологией. Геликобактерная инфекция отличается вирулентностью, которую обеспечивают спиралевидная форма бактерии и наличие многочисленных жгутиков, адгезивностью и патогенностью (выделение токсинов и токсических ферментов). Естественный резервуар Helicobacter pylori - человек, причем инфицирование происходит обычно в детском возрасте.

Важным эпидемиологическим фактором геликобактериоза служит социальноэкономический статус населения: чем он ниже, тем выше риск инфицирования. Частота инфицирования детей школьного возраста геликобактерной инфекцией постоянно увеличивается (около 10% в год) и достигает максимума у взрослого населения, что позволяет считать геликобактериоз наиболее распространенной инфекцией человечества (встречают у 60% населения земного шара). Распространенность геликобактерной инфекции среди детского населения России составляет 70%. Столь высокая обсемененность свидетельствует о том, что в ближайшее время будет происходить дальнейший рост заболеваний гастродуоденальной зоны, ассоциированных с Helicobacter pylori. В настоящее время при хронических формах гастрита и гастродуоденита этот возбудитель обнаруживают у 52-55% больных, при эрозивно-язвенных процессах - у 82-98%.

В то же время у детей и подростков встречают и язвы желудка, не ассоциированные с геликобактером, которые составляют 4-8% общего числа язвенных поражений верхних отделов ЖКТ. Сюда входят и острые стрессовые язвы, которые могут быть связаны и с приемом определенных лекарств. Язвы эти проходят бесследно, если исчезает причина, их вызвавшая.

Неблагоприятная экологическая обстановка и нерациональное питание также способствуют росту частоты и раннему возникновению заболеваний гастродуоденальной зоны.

В современных условиях необходимо говорить об изменившемся морфогенезе и характере течения патологического процесса в гастродуоденальной зоне. Типичные для кислотозависимых состояний органов гастродуоденальной зоны синдромы (болевой, диспептический и астеновегетативный) далеко не всегда манифестируют, нередко присутствуют стертые, малосимптомные формы заболеваний. В то же время наметилась тенденция к прогрессированию и развитию тяжелых форм гастродуоденита в детском возрасте, часто с их трансформацией в язвенную болезнь в последующем. Примерно у 30% больных, особенно с нодулярными формами хронического гастрита и гастродуоденита, при катамнестическом наблюдении в течение 2-3 лет воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки трансформируются в деструктивные и язвенные.

Частота обнаружения язвенной болезни у детей достигла 2%. Она представляет серьезную проблему клинической медицины в связи с достаточно высоким уровнем распространения, омоложением патологии, утяжелением клинического течения и недостаточной эффективностью лечения. Помимо раннего начала заболевания (манифестация возникает уже в возрасте 7-9 лет, а пик заболеваемости приходится у девочек на 9-11, у мальчиков - на 12-14 лет) особенностью течения язвенной болезни в современных условиях считают изменение морфогенеза. Малосимптомное течение или безболевой вариант наблюдают более чем у 5% больных. Часто развиваются осложнения (у 20-25% детей обострения язвенной болезни сопровождаются кровотечением), нивелируются сезонные обострения, отмечают недостаточную эффективность либо устойчивость к проводимому лечению.

Значительное место в спектре заболеваний пищеварительной системы занимают поражения, возникшие в результате приема лекарственных препаратов. К ним, в частности, относят развитие гастропатии и язв желудка на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств.

Нестероидные противовоспалительные препараты, основными показаниями для назначения которых служат воспалительные процессы различной природы и локализации, боль, лихорадка, склонность к развитию тромбозов, относят к числу наиболее широко применяемых в клинической практике лекарственных средств. Во всем мире каждый день их употребляют примерно 30 млн пациентов, а ежегодно - более 300 млн человек.

При приеме нестероидных противовоспалительных средств могут поражаться практически любые отделы пищеварительного тракта - от пищевода до прямой кишки. Наиболее часто повреждающее действие эти препараты оказывают на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти поражения получили собственное название: «гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами». Однако даже кратковременный их прием в небольших дозах может приводить к развитию побочных эффектов (перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), которые в 5% случаев могут представлять серьезную угрозу для жизни. Описаны случаи, когда НПВП послужили провоцирующим фактором развития неспецифического язвенного или эозинофильного колита. Описано возникновение ректальных язв и стриктуры при введении этих препаратов в виде свечей. Именно поэтому в настоящее время особое внимание должно быть привлечено к проблеме безопасного применения этих лекарственных средств.

Чрезмерное увлечение антибиотикотерапией даже при легком течении респираторной инфекции, необоснованное и нерациональное назначение антибактериальных средств в ряде случаев способствуют развитию антибиотико-ассоциированной диареи. Особенно часто ее вызывают такие широко применяемые в поликлинической и стационарной практике препараты, как клиндамицин, линкомицин, ампициллин, бензилпенициллин, цефалоспорины, тетрациклин, эритромицин. При этом способ назначения антибиотика особой роли не играет.

Наряду с заболеваниями, ассоциированными с геликобактером, одними из самых распространенных форм гастроэнтерологической патологии считают рефлюксэзофагиты и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Из-за природного повышения кислотообразования у детей, их эмоциональной лабильности часто возникают антиперистальтические движения, и кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод, раздражая кислотой его слизистую. Возникают воспаление, эрозии, происходит перерождение слизистой оболочки, развивается так называемый пищевод Барретта. Этот процесс, как и атрофия при геликобактериозе, достаточно длительный, и не всегда педиатры это заболевание фиксируют. Именно поэтому «взрослым» специалистам приходится заниматься этим чаще. Но в последние годы, возможно из-за акселерации, все чаще и чаще педиатры вынуждены обращать внимание на данную болезнь. В клинической картине заболевания - боль за грудиной, нарушение глотания, дискомфорт, отрыжка, частые икоты.

Что касается распространенности заболеваний органов мочевой системы у детей, то популяционные исследования показывают превалирование микробновоспалительных заболеваний органов мочевой системы (табл. 1).

Таблица 1. Частота различных болезней органов мочевой системы, по данным исследования 13 регионов Российской Федерации (на 1000 детского населения)

Нозологическая форма	Частота
Инфекция мочевой системы, включая пиелонефрит	18.0
Гломерулонефрит	3.3
Дисметаболическая нефропатия, включая нефролитиаз	1.4
Тубулоинтерстициальный нефрит	1.0
Анатомические аномалии органов мочевой системы	1.3
Прочие	4.0
В том числе
Семейные, морфологически не уточненные нефропатии	0.20
Наследственный нефрит (синдром Альпорта)	0.17
Дисплазия почек	0.17
Тубулопатии	0.18
Нефрит при геморрагическом васкулите	0.09
Лекарственные нефропатии	0.06
Нефрит при системных болезнях соединительной ткани	0.06
Гемолитико-уремический синдром	0.01

По данным некоторых авторов, инфекцию мочевой системы встречают в возрасте детей до 11 лет с частотой 1,1% у мальчиков и 3% - у девочек.

Согласно другим авторам врожденные пороки развития органов мочевой системы составляют 30% всех случаев врожденных аномалий различных органов и систем. Обычно эти пороки разделяют на три группы. Первая группа - летальные, когда отсутствие почек или их тяжелая дисплазия приводит к неблагоприятному исходу в течение первых дней-месяцев жизни ребенка. Вторая - основным клиническим синдромом оказывается обструктивный пиелонефрит. Третья - когда аномалию определяют случайно при ультразвуковом или рентгеноконтрастном исследовании.

В нефрологической клинике частота анатомических аномалий почек при различных нефропатиях составляет 33,5%. При рентгеноконтрастном исследовании, проведенном у детей, страдающих эконефропатией с гематурией, практически у всех определяют анатомические аномалии мочевой системы. В большинстве своем это органные стигмы дизэмбриогенеза, но у отдельных больных - подковообразная почка, удвоение почек. У трети пациентов имеется сочетание нескольких аномалий развития.

По данным клинических наблюдений, вторичный обструктивный пиелонефрит - наиболее частый вариант микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы (табл. 2). При этом очень часто основой для развития пиелонефрита оказывается не только обструктивная уропатия, но и метаболические расстройства у ребенка.

Таблица 2. Структура инфекций мочевой системы (по данным клиники нефрологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздрава Россйской Федерации за 1996-1998 гг.)

Нозологическая форма	Количество больных
	абсолютное	%
Пиелонефрит:	328	92,7
обструктивный		38.0
метаболический		25.5
обструктивно-метаболический		36.5
Инфекция мочевыводящих путей, включая цистит	23	7.3
Всего	351	100

Среди обструктивных уропатий, способствующих развитию пиелонефрита, особое место занимает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который встречают у 1-2% детей раннего возраста. Прогностически тяжелые формы пузырно-мочеточникового рефлюкса неблагоприятны из-за формирования реф люкс-нефропатии. Нарушения уродинамики, как основа развития микробно-воспали тельного процесса в почках, могут быть связаны с изменениями функции мочевого пузыря в виде гиперили гипорефлекторного его состояния. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря микробно-воспалительный процесс в почках нередко носит вялый, торпидный характер, а в качестве патогенной флоры оказываются хламидии или уреаплазмы.

Если при популяционном исследовании инфекции стоят на первом месте среди заболеваний органов мочевой системы, то в условиях специализированного нефрологического стационара превалируют дети, которые нуждаются в лечении гломерулонефрита.

При эпидемиологическом обследовании в неэндемичных по мочекаменной болезни регионах оксалатно-кальциевую кристаллурию определяют у 20% детей. У 14% детей отмечено сочетание кристаллурии с оксалатурией (экскреция с мочой превышает 130 мкмоль/сут). В моче у детей (чаще старшего возраста), кроме агрегированных крупных кристаллов, отмечают повышенное содержание эритроцитов и белка. У этих детей при клиническом обследовании находят все симптомы, характерные для дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией.

Гематурия и/или протеинурия служат, как правило, первыми клиническими проявлениями дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией или оксалатной нефропатией. Наличие гематурии - нередко единственный симптом, который привлекает к себе внимание и требует клинического обследования детей. Однако в процессе обследования и наблюдения за этими детьми нередко выясняется, что патология органов мочевой системы не единственный признак заболевания. У 70% детей число малых аномалий развития превышает 5, анатомические аномалии желчного пузыря определяют у 50% детей, патологию ЖКТ - у 15%, аномалии строения сердца - у 9%, внутричерепную гипертензию - у 9%, хронический тонзиллит - более чем у 80% пациентов. Такое сочетание симптомов поражения различных органов и систем характерно для экодетерминированных заболеваний.

В настоящее время как в популяции в целом, так и в возрастной группе до 18 лет растет заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в связи с чем эта проблема приобрела чрезвычайную актуальность. В последние годы прогрессирует заболеваемость сифилисом, гонореей, трихомониазом и хламидиозом среди детей и подростков. В 2002 г. удельный уровень больных сифилисом в возрастной группе до 18 лет составил 5,5%, гонореей - 6,8%, трихомониазом - 2,3%, хламидиозом - 3,4% числа заболевших. Заметной проблемой считают и тенденцию к «омоложению» инфекций, передаваемых половым путем. За последние 7 лет число подростков, больных сифилисом, увеличилось в 14 раз, а детей до 12 лет - в 35 раз.

Основные пути инфицирования детей следующие.

• Трансплацентарный - ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис, папилломавирусная инфекция.
• Перинатальный - ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис, гонококковая, трихомонадная, хламидийная и папилломавирусная инфекции.
• Грудное вскармливание - ВИЧ (для вирусных гепатитов В и С, сифилиса риск инфицирования недостаточно выяснен).
• Прямой контакт:
  • аутоинокуляция (герпетическая и папилломавирусная инфекции);
  • через бытовые предметы (риск инфицирования трихомонадной и папилломавирусной инфекциями бытовым путем до настоящего времени изучен недостаточно, для остальных инфекций, передаваемых половым путем, - практически исключен);
  • половой контакт (все инфекции, передаваемые половым путем).

Внутривенное введение наркотиков, переливание крови и/или ее продуктов (ВИЧ, вирусные гепатиты В и С). Большинство зарубежных исследователей ставят инфицирование возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, при тесных бытовых контактах либо аутоинокуляции на последнее место по степени распространенности и расценивают такие случаи как казуистические (за исключением вирусов простого герпеса и папилломы человека). По данным же отечественных исследователей, возможность инфицирования в этих случаях не исключается, а согласно публикациям некоторых авторов заражение детей контактно-бытовым путем достаточно широко распространено (0,7% для гонореи, 26,1% для трихомониаза, 66,1% для хламидиоза).

Ранее половой путь инфицирования был более характерен для подростков, однако в настоящее время увеличилось число случаев передачи инфекции подобным путем и в группе детей до 12 лет. По данным различных исследователей, от 7,5 до 70% общего числа воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта у детей относят к инфекциям, передаваемым половым путем. При этом их распространенность у детей с половыми контактами в анамнезе колеблется в следующих пределах: гонорея - от 0 до 26,3%, хламидиоз - от 3,9 до 17%, трихомониаз - от 0 до 19%, сифилис - от 0 до 5,6%. Разница в показателях обусловлена тем, что заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, широко варьирует как в разных регионах, так и в популяциях одного региона.

Неуклонно растет и число детей с вертеброгенной патологией, одной из причин которой служит дисплазия соединительной ткани. Опираясь на официальную статистику, нарушения осанки и сколиозы среди детей РФ составляют 3,7 и 0,8% соответственно. Однако это значительно меньше, чем при целевых выборочных углубленных обследованиях детей. Так, некоторые авторы, ссылаясь на данные отечественной и зарубежной литературы, приводят следующие цифры: нарушение осанки у детей младшего и среднего школьного возраста в форме сколиоза составляет около 40%.

По данным других авторов, во всех возрастных группах примерно у 30% детей отмечают какую-либо ортопедическую патологию. Уже в 5-летнем возрасте среди детей выделена довольно большая группа с нарушениями осанки и сколиозом, а среди детей, идущих в школу, деформации позвоночника и нарушения осанки определяли в том же количестве, что и у одинадцатилетних, т.е. до 15%. Наиболее постоянными и ведущими симптомами у детей при сколиозах были нарушения в области подвздошно-крестцового сочленения, часто сопровождаемые перекосом линии таза.

Согласно результатам исследований 1,7% школьников страдают сколиозом и 35% - различными формами патологических осанок.

По данным некоторых авторов, при обследовании 57 детей в возрасте от 4 до 14 лет в 57,1% случаев обнаружили дистрофические изменения по типу деформирующих остеохондрозов в атлантоокципитальных и атлантоаксиальных сочленениях. Выпрямленность шейного лордоза была установлена у 50%, S-образная деформация - у 11,5%, кифотическая с угловым кифозом на уровне СIV-СV - у 23,1% обследованных детей. Симптом лестницеобразного смещения тел позвонков обнаружен в 15,4% наблюдений. Псевдоспондилолистезы обнаружены в 38,5% наблюдений. Снижение высоты межпозвонковых дисков на уровне СIV-СV-СVI сегмента обнаружено в 38,5% наблюдений. Последствия натальной травмы шейного отдела позвоночника определены у 29% детей. Аномалии развития краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника диагностированы у 34 из 57 детей.

В ходе исследования наблюдали 84 детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет, которые лечились в клинике детской неврологии по поводу острого нарушения кровообращения в ЦНС, наступившего под влиянием механического воздействия на позвоночник. Физические нагрузки, вызвавшие нарушения, не были чрезвычайными и способными вызвать травму при здоровом позвоночнике. Путем клинического обследования с применением рентгенографии позвоночника, реоэнцефалографии и миографии у 62% детей и подростков было сделано заключение о перенесенной родовой травме позвоночника с наличием нестабильности в отдельных его сегментах и компенсаторных приспособлений. У остальных 38% детей можно было говорить о перенесенной родовой травме лишь предположительно, однако обнаруживали функциональные блокады в отдельных сегментах и выраженный мышечно-тонический дисбаланс на всем протяжении позвоночника. Почти у всех детей, за редким исключением, перед заболеванием отмечали ускоренный рост тела в длину на 12-15 см за несколько месяцев. Основная масса больных - в возрасте 12-14 лет (82%), когда отмечали выраженные предпубертатные изменения в организме.

На основании обследования 322 школьников с близорукостью отметили клинические проявления остеохондроза позвоночника у 21 из них (6,6%), при этом изменения в шейном отделе присутствовали у 17 детей и подростков. Нарушения же осанки той или иной степени выраженности были обнаружены у 153 школьников (47,5%). У 84 учащихся (20,6%) был установлен синдром внутричерепной гипертензии, диагноз которой ставили на основании клинической картины и характерных изменений на глазном дне, но обязательно подтверждали результатами УЗИ головного мозга. Величина внутричерепного давления колебалась от 160 до 220 мм рт.ст. У 37 школьников был нарушен венозный отток из полости черепа.

В подобной ситуации общество совершенно обоснованно возлагает большие надежды на повышение двигательной активности подрастающего поколения, в частности занятия спортом, оказывающие благоприятное влияние на формирование костной ткани, сердечно-сосудистую систему, иммунитет. В связи с этим тенденция к уменьшению количества спортивных школ, возникшая в середине 1990-х гг., сменилась в последние несколько лет стабилизацией, ростом их количества и числа занимающихся детей. В настоящее время у нас в стране 4379 спортивных школ, из которых 1215 олимпийского резерва, где юные спортсмены занимаются специализированной спортивной подготовкой. Около 60% ДЮСШ находятся в ведении органов образования.

Однако на фоне роста количества спортивных школ наблюдается снижение долгосрочной эффективности их работы. Подобная ситуация в значительной степени связана с проблемой детских тренеров, которые должны стремиться не к воспитанию юных чемпионов, а к гармоничному развитию детей и подростков через избранный вид спорта с учетом больших вариаций в этом возрастном диапазоне уровня физического развития, полового созревания, функциональных возможностей ведущих систем организма и его энергетических потенций.

Современное развитие высших спортивных достижений целиком и полностью опирается на совершенствование мастерства в детском и юношеском спорте. Однако широкое и активное участие детей в спорте высших достижений неоднозначно воспринимает медицинская общественность в силу существующих этических и медицинских проблем. Всемирные юношеские игры, проведенные в Москве в 1998 г., показали, что спортивные достижения юношей и девушек очень близки к рекордам взрослых спортсменов. Несмотря на успехи, эти достижения свидетельствуют о том, что в детском и юношеском спорте идет опасный процесс массовой производственной эксплуатации детского спортивного труда, приводящей к истощению резервов растущего организма и уменьшению в целом структурнофункциональных ресурсов подрастающего поколения. Это подтверждает и статистика детского спортивного травматизма. Большинство международных федераций по видам спорта уже сейчас планируют и проводят континентальные первенства и чемпионаты мира среди юношей, что может привести к полной профессионализации юношеских соревнований с теми же негативными признаками, которые присущи взрослым турнирам (болезни, травмы, использование допинга и др.). Следует также учитывать, что часто детские спортивные соревнования превращаются в шоу-бизнес с целью извлечения прибыли.

Все эти факты указывают на то, что детский спорт социально не защищен и бесправен. До настоящего времени отсутствуют нормативные акты о возрастных периодах для начала занятий детей спортом, количестве соревнований и медицинском страховании, научные рекомендации по проведению тренировочного процесса и возможным физическим нагрузкам у юных спортсменов.

Поскольку начало занятий спортом по возрасту не регламентируется нормативными государственными актами, тренеры по своему усмотрению начинают раннюю специализацию детей с 4-5 до 7-9 лет (гимнастика, плавание, фигурное катание, акробатика и др.), по существу не обосновывая своих действий. При этом почти полностью отсутствует медицинское сопровождение такого раннего включения детей в различные по интенсивности тренировочные режимы.

В то же время убедительно доказано, что неадекватные тренировочные нагрузки до пубертатного периода задерживают его развитие.

В период подросткового спорта, когда наблюдают временное несоответствие между линейным ростом и минеральным накоплением, особенно возрастает риск повреждений. В результате незаконченного формирования костной ткани у подростков эпифизы и апофизы оказываются очень чувствительны к перегрузке, в связи с чем у юных атлетов часто возникают различные типы остеохондропатий (асептические некрозы губчатой кости), служащих противопоказанием к дальнейшим занятиям спортом.

Особое значение для развития спорта в настоящее время приобретает система отбора будущих юных талантов. Нередко в погоне за результатами тренеры не жалеют ребенка. Прискорбно, что и родители молчаливо соглашаются с необходимостью определенных жертв во имя серьезной спортивной карьеры их сына или дочери. Именно поэтому существует настоятельная необходимость обеспечения прав ребенка при осуществлении спортивной деятельности и создания жестких правовых норм ответственности родителей и тренеров за здоровье детей, занимающихся в спортивной школе. Реальна идея о необходимости заключения юридически полноценного договора между тренером и родителями, гарантирующего сохранение и охрану здоровья ребенка, который занимается в спортивной школе, и вместе с тем учитывающего финансовые интересы обеих договаривающихся сторон в будущем, например в случае перехода подготовленного атлета в профессиональный спорт.

Специфику организации детского спорта по многим видам определяют рамки паспортного и биологического возраста. Достижение высоких результатов не только оплачивается ценой длительных изматывающих тренировок, но и имеет моральные и этические составляющие. Достижение результата любым путем становится обыденным фактором. В последнее время сталкиваются с вопиющими фактами, связанными с фальсификацией паспортного возраста спортсменов, на которые обращают внимание как родители юных спортсменов, так и средства массовой информации. Речь идет о так называемых «переделанных» детяхспортсменах, чей паспортный возраст занижен на 4-5 лет по «официальным документам» - свидетельствам о рождении, что дает им явное преимущество при участии в спортивных состязаниях. Это касается как отдельных спортсменов, так и целых команд.

Попытка достичь успеха любыми средствами нередко приводит к тому, что в системе подготовки юных спортсменов начинают использовать фармакологические препараты, в том числе относящиеся к группе допингов.

В настоящее время все более напряженные физические и психические нагрузки, направленные на достижение высоких спортивных результатов, нередко приводят к увеличению отклонений в состоянии здоровья детей и подростков. При проведении ежегодных проверок детских и юношеских спортивных школ отмечено, что до 30% учащихся не проходят углубленных медицинских обследований, а из числа прошедших только 5% признают здоровыми, от 15 до 35% юных спортсменов имеют отклонения в состоянии здоровья и противопоказания к занятиям спортом. Среди учащихся училищ олимпийского резерва только 25% признают здоровыми (приказ Минздрава РФ от 20 августа 2001 г. № 337).

Учитывая сказанное, эффективное медицинское обеспечение детского и юношеского спорта приобретает особое значение. Оно должно включать:

• анализ динамики физического и биологического развития юных спортсменов;
• участие в медико-биологическом отборе в отдельные виды спорта;
• оценку организации тренировочных занятий с позиции соответствия используемых упражнений:
• сенситивные периоды развития отдельных двигательных качеств;
• необходимый уровень биомеханической безопасности;

Особенности функционирования ведущих систем организма и его энергетических возможностей у детей и подростков

При организации занятий спортом в детском и подростковом возрасте особое значение имеет знание особенностей функционирования ведущих систем организма и его энергетических возможностей. В сгруппированном виде они выглядят следующим образом.

• Высокий уровень возбудимости, повышенная реактивность.
• Относительная слабость внутреннего торможения.
• Более низкие функциональные возможности аппарата кровообращения и менее совершенная его регуляция.
• Менее экономичный расход энергии.
• Значительно уменьшенные, по сравнению со взрослыми, возможности удовлетворения кислородного запроса, более низкий уровень максимального кислородного потребления и короткое время его удержания.
• Более низкие способности к выполнению анаэробной работы.
• Более выраженные сдвиги вегетативных функций при физическом напряжении.
• Более длительный восстановительный период.

Особенно неустойчивы функции организма в возрасте от 11 до 15 лет, в период полового созревания, что требует большой осторожности в плане дозировки физических упражнений.

Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы в пубертатном периоде

В пубертатном периоде рост различных органов и систем происходит с неодинаковой интенсивностью, что нередко ведет к временным нарушениям координации их функций. Это относится прежде всего к сердечно-сосудистой системе. В такой период отмечают отставание объема сердца от размеров тела. Подростковому периоду свойственно также опережение нарастания объема сердца по сравнению с увеличением просвета крупных сосудов. Это считают одним из важных факторов, способствующих повышению АД и возникновению систолического шума в период полового созревания.

В определенном проценте случаев отмечают отклонения в процессе возрастной эволюции сердечно-сосудистой системы в сторону гипоили гиперэволюции сердца.

Гипоэволюция сердца, т.е. отставание от нормальной динамики развития, включает два морфологических варианта: малое гипоэволютивное сердце и гипоэволютивное сердце митральной конфигурации. К гиперэволюции сердца относят юношескую гипертрофию миокарда.

Малое гипоэволютивное сердце характеризуется малыми размерами, его встречают преимущественно у подростков высокого роста при наличии дефицита массы тела, имеющих длинные конечности и узкую грудную клетку. Эти подростки обычно предъявляют жалобы астеновегетативного характера (сердцебиение, одышка, слабость, быстрая утомляемость, боли в области сердца, обморочные состояния и др.). Развитию гипоэволютивного сердца способствуют хронические токсикоинфекции, частые инфекционные заболевания, неполноценное питание, хроническое переутомление, низкая физическая активность и др.

Гипоэволютивное сердце митральной конфигурации наблюдают в тех случаях, когда не завершился поворот сердца вперед и влево. При этом размеры сердца нормальные. Однако на фронтальной рентгенограмме оно имеет митральную конфигурацию за счет дуги легочной артерии, которая выходит за левый контур сердца в области талии. Подростки с таким сердцем, как правило, не предъявляют жалоб. Однако этот вариант физиологического развития считают крайним.

Юношеская гипертрофия сердца бывает обычно у подростков с гармоничным развитием, особенно у тех, кто занимается физической культурой и спортом. Такое сердце имеет хорошие показатели функционального состояния.

В пубертатном периоде нередко возникают нейроэндокринные нарушения с развитием вегетативной дисфункции. Эти нарушения, как правило, исчезают к концу полового созревания, но в ряде случаев они служат основой развития таких заболеваний, как нейроциркуляторная дистония (астения) и гипертоническая болезнь.

У подростков, так же как и у взрослых, различают три типа гемодинамики, которые определяют по сердечному индексу, - гипокинетический, эукинетический и гиперкинетический.

Читайте также

• Физиология детей и подростков
• Аэробная производительность детей и подростков
• Анаэробная производительность детей и подростков
• Возраст детей для допуска к занятиям в различных видах спорта
• Обмен веществ у детей и подростков

Список литературы

• Автандилов А.Г., Александров А.А., Кисляк О.А. и др. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - Т. 6. - № 3 . - С. 24-38; Т. 6. - № 4. - С. 43-53.
• Александров А.А. Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте (ювенильная артериальная гипертония) // Российский медицинский журнал. - 1997. - № 9. - С. 559-565.
• Аникин В.В., Курочкин А.А. Особенности нейроциркуляторной дистонии в подростковом возрасте // Российский кардиологический журнал. - 1999. - № 2. - С. 17-19.
• Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. - М.: Медицина, 1987. - Т. 2. - 480 с.
• Белоусов Ю.В. Гастродуоденальная патология у детей: проблемы и перспективы. - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/1934.
• Бельгов А.Ю. Соединительнотканные дисплазии сердечно-сосудистой системы. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО. - 2003. - 48 с.
• Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Профилактическая и превентивная нефрология (генетические и экопатогенные факторы риска развития нефропатий) // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 1996. - Прил. 61.
• Виленская Т.Е. Физическое воспитание детей младшего школьного возраста. - Ростовна-Дону: Феникс, 2006. - 256 с.
• Виноградова Л.В., Бахраха И.И. Детская спортивная медицина. - Ростов-на-Дону. - Феникс, 2007. - 320 с.
• Детская спортивная медицина / Под ред. С.Б. Тихвинского, С.В. Хрущева. - М.: Медицина, 1991. - 560 с.
• Епифанов В.А., Прокопьев Н.Я. Сколиозы: Лекция для студентов. - М., 1992. - 20 с.
• Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. - М.: Медицина, 1993. - 432 с.
• Игнатова М.С. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - Т. 45. - № 1. - С. 24-29.
• Кисина В.И. Урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем, у детей: клинические аспекты, диагностика и лечение // Лечащий врач. - 2004. - № 5 . - С. 22-26.
• Коровина Н.А., Тарасова А.А., Творогова Т.М. и др. Клиническое значение малых аномалий развития сердца у детей // Лечащий врач. - 2005. - № 4 . - С. 57-59.
• Локтев С.А. Легкая атлетика в детском и подростковом возрасте. - М.: Советский спорт, 2007. - 402 с.
• Макарова Г.А. Справочник детского спортивного врача: клинические аспекты. - М.: Советский спорт, 2008. - 440 с.
• Моисеев В.С. Кардиомиопатии и миокардиты (достижения и перспективы) // Кардиология. - 1996. - Т. 36. - № 8. - P. 74-85.
• Платонов В.Н. Общая теория подготовки спортсменов в олимпийском спорте. - Киев: Олимпийская литература, 1997. - 584 с.
• Северный А.А., Киреева И.П., Баландина Т.А. Вегетативно-сосудистая дистония у детей и подростков: психопатологические и терапевтические аспекты // Вестник аритмологии. - 2000. - № 18. - С. 54-56.
• Сулимова Т.Г. Особенности тестирования и оценки физической работоспособности у детей и подростков: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. - Краснодар, 1997. - 25 с.
• Травин Ю.Г., Кошелева А.Л., Сячин В.Д., Упир Н.Г., Чернов С.С. Система отбора и спортивной ориентации юных бегунов. - М.: ГЦОЛИФК, 1980. - 44 с.
• Урсова Н.И. Проблема функциональных расстройств билиарного тракта у детей и их коррекция // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - № 3. - С. 138-142.
• Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии // Справочник педиатра. - 2006. - № 2. - С. 17-32.