Спорт-вики — википедия научного бодибилдинга
NEWS:

Материал из SportWiki энциклопедия
Перейти к: навигация, поиск

Источник: «Спортивная медицина»
Автор: Под ред. С.П. Миронова, 2013 г.

+ разбить большие статьи на подстатьи

интенсивность физических нагрузок - отдельная статья

Содержание

Спортивная медицина. Терминологический и понятийный аппарат[править]

Вопросы организации и эффективности функционирования спортивной медицины в России активно обсуждаются в последние годы не только на государственном уровне, но и среди широкого круга специалистов в области медицины и спорта, а всплеск в последние годы количества публикаций в средствах массовой информации отражает интерес к данному направлению со стороны населения, активно вовлекаемого в занятия физкультурой и спортом. Приближение исторических спортивных событий (Олимпиада), проводимых в нашей стране, также актуализирует потребность в организации деятельности службы на современном уровне, а это практически невозможно без качественной и всеобъемлющей дефиниции спортивной медицины, принимаемой всем профессиональным сообществом. Активная работа Минздравсоцразвития России по введению порядков и стандартов медицинской деятельности, разработка профессиональных классификаторов услуг, реорганизация системы СМ предъявляют повышенные требования к качеству определений и терминов каждой медицинской специальности.

Понимание вопросов терминологического определения современной спортивной медицины, ее полифункциональных задач, решаемых специалистами, работающими в области спортивной медицины, о границах профессиональной ответственности и компетенции, чрезвычайно актуально для выработки оптимальных организационных моделей.

Неопределенность в данных вопросах создает ситуации междисциплинарных конфликтов в организационно-правовых и профессиональных сферах и значительно снижает эффективность предпринимаемых усилий на всех уровнях государственного управления. Тем более что в историческом аспекте приближается столетняя дата, возможно, первого официального оформления спортивной медицины, и относится она к 1911 г., когда в Европе на Всемирной гигиенической выставке появился раздел гигиены физических упражнений.

А уже в 1926 г. в Амстердаме на I Международном конгрессе, проходившем во время IХ Олимпийских игр, была создана Международная ассоциация врачей по спортивной медицине (ФИМС). В уставе ФИМС этого периода сформулировано одно из первых определений целей спортивной медицины: «Деятельность федерации преследует цели сохранения и улучшения физического и морального здоровья человека путем физических упражнений, и особенно путем физического воспитания, гимнастики, спорта и игр, а также научных исследований и их воздействий, как нормальных, так и патологических, исключая при этом всякое стремление к наживе».

За более чем столетний период активного развития спорта и медицины и в нашей стране, и за рубежом сформировались очень разные представления о понимании сущности и очертаний профессиональных компетенций и организационных моделей спортивной медицины. Если в нашей стране спортивная медицина прошла длительный и весьма успешный путь развития от врачебного контроля советской физкультуры и спорта к государственной службе спортивной медицины, имеющей свою структуру, организационные формы, штаты и финансирование, то за рубежом спортивная медицина развивалась в основном вне государственного сектора здравоохранения, и ее становление определялось развитием системы физкультуры и спорта в конкретной стране.

В зарубежных профессиональных изданиях и справочниках представлены десятки определений СМ, которые в основном отражают отдельные практические аспекты СМ (травмы, питание, физиология физических упражнений, психология, организация соревнований и пр.).

Вот, например, наиболее типичное определение из англо-американских медицинских словарей и монографий: «СМ - отрасль медицины, изучающая эффекты нагрузок и спорта на организм человека, включая лечение травм».

Парадоксально, но в отечественной профессиональной литературе определение СМ встречается редко и часто не корреспондируется с реальной организацией и содержанием работы службы СМ. Во многих определениях спортивная медицина даже обозначается как наука, которая изучает влияние определенных факторов. Однако наука, это только часть СМ, и такое определение никак не отражает реальную организацию службы, содержание работы врача по спортивной медицине, клиническую и профессиональную направленность СМ.

Часто в учебниках, монографиях и прочих источниках определения СМ вообще не дается и данный раздел заменяется целями и задачами спортивной медицины.

Мы хотим предложить понимание термина «спортивная медицина» как направление клинической и профессиональной медицины и медико-биологических наук, в рамках которого организуется оказание различных видов медицинской помощи определенным контингентам людей, занимающихся физической культурой и спортом (в том числе и профессиональным спортсменам), а также изучается и диагностируется положительное и отрицательное влияние различных по характеру и объему физических нагрузок (от гиподогиперкинезии) на организм здорового и больного человека с целью определения оптимальных физических и психоэмоциональных нагрузок для укрепления и восстановления здоровья, повышения уровня функционального состояния, роста спортивных достижений путем участия в управлении тренировочным процессом, а также профилактики и лечения различных заболеваний и повреждений, возникающих в ходе спортивной и оздоровительной деятельности.

Исходя из данного определения, многие отечественные специалисты считают основной целью спортивной медицины сохранение и укрепление здоровья людей, занимающихся физической культурой и спортом; осуществление комплекса профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий при возникновении у них предпатологических и патологических состояний, травм и заболеваний; обеспечение, посредством участия в управлении тренировочным процессом, рационального использования средств и методов физической культуры и спорта; оптимизацию процессов постнагрузочного восстановления и повышение общей и спортивной работоспособности, продление активного, творческого периода жизни.

Основными задачами спортивной медицины являются (Макарова Г.А., 2006 ):

  • решение экспертных вопросов в плане формирования заключения по допуску к занятиям физической культурой и спортом в соответствии с существующими медицинскими показаниями и противопоказаниями (экспертная функция);
  • участие в решении вопросов спортивной ориентации и отбора (экспертная и консультативная функция);
  • осуществление систематического медицинского контроля за функциональным состоянием организма у занимающихся физической культурой и спортом в процессе тренировок и соревнований (врачебно-педагогическая функция);
  • анализ заболеваний, травм и специфических повреждений, возникающих при нерациональных занятиях физической культурой и спортом; разработка и реализация методов их ранней диагностики, лечения, реабилитации и профилактики;
  • обоснование рациональных режимов занятий и тренировок для разных контингентов занимающихся физической культурой и спортом, назначение средств повышения и восстановления спортивной работоспособности (врачебно-педагогическая функция);
  • разработка, апробация и внедрение в практику медико-биологических средств и методов оптимизации процессов постнагрузочного восстановления и повышения спортивной работоспособности.

Модели организации и функционирования спортивной медицины, сложившиеся в ведущих в области спорта странах, весьма разнообразные. Все известные модели современной спортивной медицины базируются на мультидисциплинарных принципах организации и взаимодействия и предусматривают командный принцип работы широкого круга специалистов в области медицины и спорта. Например, Международная федерация легкой атлетики (IAAF, 2003) включает в основную команду спортивной медицины, обеспечивающую охрану здоровья спортсмена, врача спортивной медицины, физиотерапевта[1], тренеров и менеджеров.

Команда сопровождения состоит из врачей-специалистов: терапевт, кардиолог, ортопед-травматолог, врач лечебной физкультуры (ЛФК), хирург, офтальмолог, рентгенолог. В определенных ситуациях в работу включаются другие специалисты: педиатр, гинеколог, стоматолог, психолог, диетолог, специалист по лабораторной диагностике, медсестра, специалист по массажу, специалист по вопросам здорового образа жизни, техник-ортопед, юрист. Научная группа предусматривает наличие физиолога, клинического фармаколога, специалиста по биомеханике, тренера по ОФП.

Для отечественных специалистов, многие десятилетия работающих в системе специализированной врачебно-физкультурной службы, более привычна организационная структура, изложенная в опубликованном на сайте Минздравсоцразвития России в 2010 г. Порядке оказания медицинской помощи на спортивных соревнованиях.

Спортивная медицина объединяет многие разделы клинической, профессиональной, экспериментальной и профилактической медицины.

Основной контингент спортивной медицины - это люди, занимающиеся физической культурой и спортом, поэтому очень важна терминологическая и понятийная определенность для многих вопросов междисциплинарного взаимодействия, организации и функционирования спортивной медицины и смежных медицинских специальностей применительно к спортивной отрасли.

На примере взаимодействия СМ и физиотерапии варианты различных организационных моделей, реально встречающихся в сегодняшней практике, представлены в табл. 1-1.

Важным аспектом деятельности мультидисциплинарной команды является ее полная информированность по вопросам соблюдения антидопинговых правил, что связано с активной политикой Всемирного антидопингового агентства (WADA). На сайте Российского антидопингового агентства представлена полная информация как для специалистов, так и для спортсменов. Любое, в том числе и неумышленное, нарушение антидопинговых правил грозит спортсмену дисквалификацией. В российском законодательстве (ФЗ № 329) дано определение спортивной дисквалификации спортсмена как «отстранение спортсмена от участия в спортивных соревнованиях, которое осуществляется международной спортивной федерацией по соответствующему виду спорта или общероссийской спортивной федерацией по соответствующему виду спорта за нарушение правил вида спорта, или положений (регламентов) спортивных соревнований, или антидопинговых правил[2], или норм, утвержденных международными спортивными организациями, или норм, утвержденных общероссийскими спортивными федерациями».

Поскольку реализация большинства методик физиотерапии осуществляется в области спорта через взаимодействие с врачом спортивной медицины, считаем целесообразным привести выдержки из нормативных документов Минздравсоцразвития России, определяющие эти медицинские специальности.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА - врачебная специальность, входящая в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения (приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»).

ФИЗИОТЕРАПИЯ[3] - врачебная специальность, входящая в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения (приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»); медсестринская специальность (приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2008 № 176н «О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»).

ВРАЧ ПО СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ[4] - наименование врачебной должности врача-специалиста (приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415).

Таблица 1-1. Организационные модели оказания физиотерапевтической помощи спортсменам

♠ Здесь и далее все отмеченные термины приводятся в новой редакции Федерального закона от 04.12.2007 № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте».

1 В соответствии с постановлением Правительства РФ от 17.10.2009 № 812 «медико-санитарное и медико-биологическое обеспечение спортсменов сборных команд Российской Федерации и их ближайшего резерва, включая проведение углубленного медицинского обследования спортсменов», а также «организационно-методическое руководство и координацию деятельности организаций здравоохранения по спортивной медицине» возложено на Федеральное медико-биологическое агентство. (Примеч. науч. редактора.)

2 В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 7.10.2005 № 627 «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения». (Примеч. науч. редактора.)

3 Прошедший дополнительную профессиональную подготовку (повышение квалификации) по физиотерапии. (Примеч. науч. редактора.)

4Прошедшая дополнительную профессиональную подготовку (повышение квалификации) по физиотерапии. (Примеч. науч. редактора.)

5Прошедшая дополнительную профессиональную подготовку (повышение квалификации) по физиотерапии. (Примеч. науч. редактора.)

6 Физическая реабилитация в редакции Федерального закона № 329 определяется как восстановление (в том числе коррекция и компенсация) нарушенных или временно утраченных функций организма человека и способностей к общественной и профессиональной деятельности инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья с использованием средств и методов адаптивной физической культуры и адаптивного спорта, которые направлены на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья. Это единственное определение в рамках федерального законодательства. (Примеч. науч. редактора.)

ВРАЧ-ФИЗИОТЕРАПЕВТ - наименование врачебной должности врача-специалиста (приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415).

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья (приказ МЗ РФ от 10.04.2001 № 113).

СЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА - набор медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле пациент + комплекс простых услуг = этап профилактики, диагностики или лечения (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268).

КОМПЛЕКСНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле пациент + простые + сложные услуги = проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268).

ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) - проводимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности в медицинской помощи, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания, синдрома (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268).

ДИСПАНСЕРНЫЙ ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) - проводимые по определенному плану действия врача в порядке проведения профилактики, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую у больного, находящегося на диспансерном наблюдении у врача по поводу какого-либо хронического заболевания (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) - проводимые по определенному плану действия врача в рамках проведения превентивных или иных профилактических мероприятий, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую у пациента (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268)[5].

Приказ Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415 определил квалификационные требования к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения (табл. 1-2).

Таблица 1-2. Квалификационные требования к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения (краткие выдержки из приказа Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 г. № 415)

Требования к квалификации врача по ЛФК и спортивной медицине предусматривают в соответствии с приказом Минздрава России от 16.09.2003 № 434 «Об утверждении требований к квалификации врача по ЛФК и спортивной медицине» в качестве обязательных знаний и умений в области физиотерапии: «показания и противопоказания к назначению лечебного массажа; виды, методики и дозировки лечебного и спортивного массажа; методики реабилитации, сочетание ЛФК с физиотерапевтическими процедурами, вытяжением, мануальной терапией».

История развития отечественной спортивной медицины[править]

Спортивная медицина - область профессиональной медицины, решающая следующие основные задачи:

  • сохранение и укрепление здоровья людей, занимающихся физической культурой и спортом;
  • лечение и профилактика патологических состояний и заболеваний;
  • содействие рациональному использованию средств и методов физической культуры и спорта для гармоничного развития человека;
  • оптимизация процессов постнагрузочного восстановления и повышение работоспособности;
  • продление активного, творческого периода жизни человека;
  • обеспечение допуска людей к занятиям физической культурой и спортом с позиций существующих медицинских показаний и противопоказаний;
  • участие в решении вопросов спортивной ориентации и отбора;
  • осуществление систематического контроля функционального состояния организма в процессе тренировок и соревнований у занимающихся физической культурой и спортом;
  • обоснование рациональных режимов занятий и тренировок для разных контингентов людей, занимающихся физической культурой и спортом;
  • разработка, апробация и внедрение в практику медико-биологических средств и методов оптимизации процессов постнагрузочного восстановления и повышения спортивной работоспособности;
  • анализ заболеваний, пограничных и патологических состояний, острых травм и хронического перенапряжения отдельных органов и систем организма при нерациональных занятиях физической культурой и спортом среди представителей различных спортивных специализаций;
  • разработка методов их ранней диагностики, лечения и профилактики.

Развитие отечественной спортивной медицины как и физического воспитания населения всех возрастов происходило в нашей стране в 1923-1924 гг. на уровне государственной политики и создания специальных организаций. Этому в значительной степени способствовали поддержка наркома здравоохранения СССР Н.А. Семашко, выдвинувшего лозунг: «Без врачебного контроля нет советской физической культуры», а также создание при Главном курортном управлении в 1925 г. комиссии по поддержанию физической культуры на курортах под председательством профессора В.В. Гориневского.

В том же году при участии Н.А. Семашко был создан журнал «Теория и практика физической культуры», на страницах которого большое внимание уделялось медицинским проблемам физического воспитания. Вышло в свет и первое руководство по врачебному контролю В.К. Бирзина и В.В. Гориневского.

Период становления и развития в нашей стране врачебного контроля как научно-практической медицинской дисциплины - 20-40-е годы XX в. Важнейшие особенности этого периода:

  • введен обязательный допуск врача к занятиям и соревнованиям;
  • установлен общедоступный врачебный контроль за всеми занимающимися;
  • созданы кабинеты врачебного контроля (первое время называвшиеся антропометрическими);
  • в перечень специальностей медицинского профиля включена специализация «врач по физической культуре»;
  • созданы научно-исследовательские институты физической культуры с отделами (лабораториями) врачебного контроля, кафедры в медицинских и физкультурных заведениях;
  • в Наркомздраве был организован специальный отдел, руководивший работой по физическому воспитанию и врачебному контролю;
  • начали создавать специализированные медицинские кабинеты при поликлиниках, здравпунктах предприятий, учебных заведениях, физкультурных кружках (впоследствии добровольных спортивных обществах).

Уже в 1927 г. Н.А. Семашко говорил о создании 190 таких кабинетов и 1162 отделений по оздоровлению детей, в которых важное место уделялось физической культуре.

Первые врачебные наблюдения за физкультурниками и спортсменами в 1922 г. на Первенстве республики по легкой атлетике, в 1924 г. на II Всесоюзном празднике физической культуры и в 1928 г. на I Всесоюзной спартакиаде были обобщены и опубликованы в книге М.Д. Минкевич «Врачебные исследования физкультурников» (1931).

В 1923 г. в Государственном институте физической культуры в Москве была открыта первая кафедра врачебного контроля (переименованная позднее в кафедру лечебной физкультуры и врачебного контроля). С 1926 по 1964 г. эту кафедру возглавлял профессор И.М. Саркизов-Серазини. На этой кафедре студентам института физкультуры читали лекции и проводили практические занятия по общей и частной патологии, ЛФК, спортивному массажу, физиотерапии и спортивной травматологии.

Началась подготовка специалистов по врачебному контролю: в 1931 г. была создана кафедра физкультуры в Центральном институте усовершенствования врачей, которую возглавил Б.А. Ивановский. В том же году был проведен I Всесоюзный съезд врачей по физической культуре.

В 1930 г. Президиум ЦИК СССР принял специальное постановление о возложении руководства врачебным контролем и санитарным надзором за местами занятий на органы здравоохранения. Таким образом были заложены принципиальные основы государственной системы медицинского обеспечения людей, занимающихся физической культурой и спортом.

В 1933 г. в Центральном научно-исследовательском институте физкультуры открылась лаборатория врачебного контроля, которую вскоре возглавил С.П. Летунов. Именно ему в дальнейшем было суждено сыграть решающую роль в создании ведущей отечественной школы спортивной медицины, завоевавшей мировое признание. В работах С.П. Летунова и его сотрудников приоритетным стало изучение влияния спортивной деятельности на организм человека, в частности адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам, диагностики функционального состояния и тренированности, особенности функционирования сердца у ветеранов спорта, и ряда других вопросов. Предложенные ими основы комплексного врачебного обследования спортсменов, как и комбинированная функциональная проба Летунова, на долгое время вошли в практику спорта.

К началу 40-х годов XX в. уже функционировала широкая сеть кабинетов врачебного контроля в добровольных спортивных обществах при спортивных сооружениях (стадионы, бассейны), в учебных заведениях, работали отделы и лаборатории врачебного контроля в НИИ физкультуры Москвы, Ленинграда, Харькова и Тбилиси, научные лаборатории и кафедры в ряде учебных институтов. Широко публиковались результаты научных исследований, издавалась популярная литература по медицинским проблемам физической культуры и спорта, велась организованная подготовка кадров.

После Великой Отечественной войны в нашей стране начался активный период восстановления и непрерывного развития врачебного контроля и ЛФК. Этому в значительной степени способствовал приток свежих сил, главным образом молодых врачей, прошедших тяжелую школу войны, умеющих много и ответственно трудиться.

В 1946 г. при Всесоюзном комитете по делам физической культуры и спорта при Совете министров СССР впервые была создана Всесоюзная секция врачебного контроля, объединившая усилия специалистов, впоследствии преобразованная в Федерацию спортивной медицины СССР. В 1952 г. секция вступила в Международную федерацию спортивной медицины (ФИМС).

К концу 40-х годов ХХ в. врачебный контроль оформился как государственная система медицинского обеспечения физкультуры и спорта. Растущее социальное значение спорта, вовлечение в него все большего числа молодых людей, увеличение объема и интенсивности нагрузок и напряженности соревнований, вступление нашей страны в международное олимпийское движение и подготовка к первому участию наших спортсменов в Олимпийских играх вынудили искать новые, более эффективные формы медицинского обеспечения спорта.

В 1946 г. Центральный научно-исследовательский институт физической культуры открыл на базе Центральной клинической больницы МПС первую «клинику здорового человека» (С.П. Летунов, А.Л. Вилковисский), начавшую серьезное изучение характера и особенностей течения заболеваний у спортсменов, а в 1951 г. Министерство здравоохранения СССР издало приказ об организации врачебнофизкультурных диспансеров (ВФД). Их стали открывать во всех республиках СССР, областях, крупных городах и районах России. По прошествии 2-3 лет уже работало 140 диспансеров, а в дальнейшем их число выросло почти до 400.

Создание ВФД заложило основу принципиально новой системы медицинского обеспечения физической культуры и спорта, что, в свою очередь, позволило поднять ее на более высокий уровень. Были реализованы следующие этапы:

  • внедрение в практику основы профилактической медицины;
  • организация постоянного наблюдения за действующими спортсменами, спортивным резервом, ветеранами спорта;
  • проведение комплексных исследований;
  • наблюдение за динамикой здоровья и тренированности;
  • своевременное выявление нарушений, вызванных неадекватными нагрузками;
  • активная помощь в планировании и коррекции тренировочного процесса.

Конец 50-х и 60-70-е годы ХХ в. стали расцветом отечественной спортивной медицины (термин, заменивший термин «врачебный контроль» в 1970 г.). Она сформировалась как самостоятельное направление медицины со своими задачами, методами исследований и организацией.

Отлично прошедший в 1958 г. в Москве XII Юбилейный конгресс ФИМС еще сильнее поднял авторитет спортивной отечественной медицины, чей опыт в дальнейшем был успешно использован во многих странах мира. Советские ученые стали постоянными участниками международных конгрессов по спортивной медицине.

В 1961 г. при Тартуском университете открылся первый в стране факультет первичной подготовки врачей - специалистов по спортивной медицине. И уже первые выпускники 1966 г. полностью оправдали возлагаемые на них надежды: это были высококвалифицированные, хорошо подготовленные спортивные врачи, владеющие всем арсеналом необходимых современных методов исследования.

Для руководства спортивной медицинской службой в Спорткомитете СССР было создано специальное управление. При сборных командах по всем видам спорта организованы комплексные научные группы, в составе которых совместно с тренерами работали спортивные врачи и представители других отраслей спортивной науки.

В системе Комитета по физической культуре и спорту для обслуживания сборных команд была создана специальная медицинская служба «врачи-тренеры» (позднее - отдел медицинского обеспечения). Благодаря двум высшим образованиям (медицинское и физкультурное) специалисты глубже вникали в режим и методику тренировки, активнее участвовали в планировании и коррекции тренировочного процесса. На основе опыта работы комплексных научных групп изучались актуальные медицинские проблемы спорта, разрабатывались методики функциональных исследований, восстановления и повышения работоспособности спортсменов, уточнялись особенности врачебного контроля в детском, юношеском и женском спорте, изучалась специфика медицинского обеспечения различных спортивных специализаций.

В начале 70-х годов было создано специальное научно-практическое объединение для работы с ведущими спортсменами, в которое вошли: лаборатория медицинских проблем высшего спортивного мастерства ВНИИФК, Московский ВФД № 2 и врачи-тренеры сборных команд страны.

Значительно расширились информационная база и возможности научных исследований. Лаборатория врачебного контроля ВНИИФК была преобразована в крупный отдел спортивной медицины с профильными лабораториями: врачебного контроля в спорте, возрастных проблем и массовой физической культуры, функциональной диагностики и клинической биохимии. Несколько позже в лаборатории врачебного контроля были созданы новые подразделения: проблем восстановления, фармакологии и допинг-контроля. Были расширены и медицинские подразделения Ленинградского НИИ физической культуры.

В 1972 г. при Президиуме АМН СССР был создан научный совет по медицинским проблемам физкультуры и спорта, который выполнял большую работу. К 80-м годам подразделения по медико-биологическим проблемам спорта были открыты и в ряде научно-исследовательских институтов системы Министерства здравоохранения СССР (институты питания, фармакологии, кардиологии, эндокринологии, стоматологии), расширена деятельность уже завоевавшего к тому времени большой авторитет в спорте отделения спортивной и балетной травмы Центрального НИИ травматологии и ортопедии (в дальнейшем Центра спортивной и балетной травмы).

Важная роль в развитии советской спортивной медицины принадлежит Н.Д. Граевской, руководившей в 70-е годы ФИМС и научными исследованиями ВНИИФК в области медико-биологических наук. Она внесла большой вклад в признание советской спортивной медицины в мире, способствовала развитию спортивной медицины в олимпийском движении, принимала участие в разработке организационных форм антидопингового контроля и т.д.

Вопросы внешнего дыхания, предпатологии и патологии в спорте широко изучал А.Г. Дембо, исследованием возрастных аспектов спортивной медицины занималась Р.Е. Мотылянская, проблемы спортивной кардиологии разрабатывал В.Л. Карпман. Постепенно сформировалась школа спортивной травматологии во главе с З.С. Мироновой. Огромный вклад в спортивную медицину внесли В.К. Добровольский, Ю.И. Данько, А.М. Ланда, А.Л. Вилковисский, Г.Я. Мгебрешвили, В.Н. Коваленко, Д.Ф. Дешин, Г.А. Минасян и др. В организации медицинского обеспечения физической культуры и спорта особую роль сыграли Г.М. Куколевский, В.А. Зотов, И.А. Крячко, С.М. Иванов, Л.Н. Марков, М.Б. Казаков.

Дальнейшее развитие и усовершенствование советской школы спортивной медицины проводилось научными коллективами, возглавляемыми С.В. Хрущевым, Л.А. Бутченко, А.В. Чаговадзе, С.Б. Тихвинским, Т.Э. Кару, Р.Д. Дибнер, В.В. Матовым, Г.Л. Апанасенко, А.А. Рихсиевой, И.В. Муравовым, В.П. Правосудовым, Р.А. Сванишвили, Д.М. Цверавой, К.М. Ахундовым, Т.Э. Ольм, Н.Д. Граевской, В.Л. Карпманом и др.

И даже в сложных условиях 80-90-х годов ХХ в. российские энтузиасты спортивной медицины и лечебной физической культуры, ветераны и молодые кадры продолжили активную деятельность в надежде сохранить и развить дальше свою специальность. Начал функционировать Российский федеральный центр по спортивной медицине и ЛФК, координирующий научно-практическую работу в этой области, и секция в ученом совете Министерства здравоохранения РФ.

Ситуация изменилась после Олимпийских игр 2001 г., когда была выработана концепция подготовки к следующим Олимпийским играм.

На базе Научно-исследовательского института физкультуры и спорта была создана лаборатория спортивной медицины экстремальных состояний, в задачи которой входили диагностика перенапряжений и реабилитация спортсменов, находящихся в состоянии перетренированности. Впоследствии создали лабораторию спортивной фармакологии, разработали методы оценки эффективности восстановительных и специальных средств, лабораторию медицинского обеспечения национальных команд.

Возобновлено членство Федерации спортивной медицины России в ФИМС.

Принципы организации отечественной спортивной медицины[править]

Медицинское обеспечение людей, занимающихся физической культурой и спортом, осуществляется в нашей стране специализированной врачебно-физкультурной службой (кабинетами и диспансерами) и общей сетью лечебно-профилактических учреждений органов здравоохранения по территориальному и производственному принципу. Квалифицированные и начинающие спортсмены, учащиеся детскоюношеских спортивных школ (ДЮСШ) и СДЮСШ, а также люди старшего возраста должны проходить медицинское обследование не менее двух раз в год.

Кабинеты врачебного контроля - это первичное звено врачебно-физкультурной службы. Они создаются при поликлиниках, учебных заведениях, физкультурных коллективах, спортивных сооружениях, в медицинских санитарных частях предприятий, при здравпунктах и пр.

Врачебно-физкультурный диспансер (ВФД) представляет собой форму организации медицинского обеспечения занимающихся физической культурой и спортом, предусматривающую постоянное активное наблюдение за спортсменами, раннее выявление отклонений в состоянии здоровья и их профилактику, контроль за динамикой функционального состояния и работоспособности в процессе тренировочного процесса, содействие достижению высоких спортивных результатов.

ВФД осуществляют медицинское обеспечение следующих контингентов:

  • прикрепленных спортсменов сборных команд республики, города, области;
  • учащихся детских и спортивных юношеских школ, а также школ-интернатов спортивного профиля;
  • людей, имеющих отклонения в состоянии здоровья;
  • также всех нуждающихся.

Кроме этого, в функции ВФД должно входить научно-методическое руководство кабинетами врачебного контроля и работой общей сети лечебно-профилактических учреждений в области физической культуры и спорта.

Люди, подлежащие диспансеризации, не реже одного раза в год обязаны проходить полное и 3-4 раза в год этапное обследование. В промежутках между этими обследованиями в обязанности врача-диспансеризатора входит проведение текущих наблюдений за спортсменами и осуществление необходимой лечебнопрофилактической работы.

Спортсмены сборных команд страны проходят специальное медицинское обследование по программе, состоящей из углубленных, этапных и текущих обследований.

Ежегодное углубленное медицинское обследование членов сборных команд страны осуществляется на базе ведущих ВФД, центров спортивной медицины или крупных диагностических и лечебно-профилактических учреждений системы практического здравоохранения.

Спортсмены и физкультурники, занимающиеся в спортивных секциях, физкультурных коллективах и группах здоровья, должны проходить обследование в кабинетах врачебного контроля, поликлиниках по месту жительства или работы; учащиеся общеобразовательных школ, профессионально-технических училищ, средних и высших учебных заведений - у врачей своих учебных заведений или в обслуживающих их студенческих и районных поликлиниках.

По данным на 2001 г., в стране около 160 полноценных ВФД, а также 200 центров медицинской профилактики, в которых работают около 2000 врачей (из них 1000 сертифицированы) и более 3500 медицинских работников со средним специальным образованием. При отдельных спортивных обществах и организациях действуют центры спортивной медицины.

Работу по медико-биологическому обеспечению спортсменов олимпийских и сборных команд России по отдельным видам спорта и их резерва осуществляет Госкомспорт России и Центр спортивной медицины Олимпийского комитета России совместно со специализированными лечебно-профилактическими учреждениями Министерства здравоохранения РФ.

В настоящее время предлагается создать многоуровневую систему службы спортивной медицины:

  • ВФД - скрининговое звено;
  • центр медицинского обеспечения спорта высших достижений при крупных лечебно-диагностических объединениях практического здравоохранения;
  • отделы спортивной медицины при Олимпийском комитете страны;
  • центры судебной спортивной медицины.

Отечественная система подготовки специалистов по спортивной медицине

В настоящее время в рамках российских учебных заведений не существует отдельного образовательного стандарта преддипломной подготовки специалиста по спортивной медицине. На уровне ординатуры ведется подготовка выпускников высших учебных заведений по программам специальности «Лечебная физкультура и спортивная медицина».

В качестве примера рассмотрим подобную программу, разработанную на базе кафедры физических методов лечения и спортивной медицины СанктПетербургского государственного медицинского университета имени академика И.Н. Павлова.

Продолжительность очного обучения в клинической ординатуре составляет 2 года. На основании приказа Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 17 февраля 1993 г. № 23 программа обучения специалистов этого уровня состоит из аудиторной работы и лечебной деятельности, осуществляемой под руководством профессора и преподавательского состава. Время обучения в ординатуре составляет 3456 академических часов: 288 ч аудиторных занятий и 3168 ч самостоятельной работы.

Дисциплины, изучаемые в ходе учебного процесса ординаторами, условно можно разделить на четыре блока. В первый блок входят дисциплины общего характера, касающиеся организационных и управленческих моментов в области здравоохранения. На их изучение отводится около трех кредит-часов, 76 академических часов (табл. 1-3).

Таблица 1-3. Дисциплины общего характера

Название дисциплины

Количество часов

1. Управление в области здравоохранения, экономиrа, менеджмент

18

2. Социальное страхование

10

3. Поведенческие науки, медицинская этика культурология

18

4. Организация работы врача, медицинский сервис, ведение медицинской документации. офис врача

20

5. Организация профилактической работы, медицинская информация по специальности

10

Итого

76

За 2 года очного обучения в ординатуре студенты проходят профессиональную подготовку по трем основным направлениям:

  • лечебная физическая культура (ЛФК);
  • спортивная медицина;
  • изучение смежных специальностей.

Перечень смежных специальностей может меняться в зависимости от наличия в вузе обучающих кафедр.

Основной объем учебного времени выделен для самостоятельной работы.

Во время профессиональной подготовки по спортивной медицине ординаторы изучают следующие дисциплины в объеме 1139 академических часов (табл. 1-4).

Таблица 1-4. Курс обязательных дисциплин в разделе «Спортивная медицина»

Название дисциплины

Самостоятельная

работа

Аудиторные

занятия

Всего

1. Введение в курс Спортивная медицина

20

2

22

2. Особенности обследования физкультурников и спортсменов

60

8

68

3. Характеристика (функционального состояния организма спортсмена

190

20

210

4. Функциональная диагностика в спортивной медицине

90

10

100

5. Особенности врачебного контроля над людьми разного возраста и пола

30

8

38

6. Врачебные наблюдения в процессе тренировок и соревнований

100

10

110

7. Медицинское обеспечение соревнований

50

2

52

8. Медицинские средства восстановления спортивной работоспособности

100

10

110

9. Применение лекарственных средств спортсменами

60

8

68

10. Спортивный травматизм

110

26

136

11. Заболевания у спортсменов

109

20

129

12. Неотложные состояния в практике спортивной медицины

80

16

96

Итого

999

140

1139

Примерно в таком же объеме рассчитана учебная нагрузка при изучении дисциплин, объединенных в разделе «Лечебная физическая культура» (табл. 1-5).

Таблица 1-5. Курс дисциплин в разделе «Лечебная физическая культура»

Название дисциплины

Самостоятельная

работа

Аудиторные

занятия

Всего

1. Основы ЛФК

5

5

10

2 ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

182

16

198

3. ЛФК при заболеваниях органов пищеварения и нарушениях обмена веществ

48

8

56

4. ЛФК при заболеваниях органов дыхания

182

16

198

5. ЛФК при заболеваниях почек и мочевыводящих п/тей

12

6

18

6. ЛФК при нервных болезнях

134

16

150

7. ЛФК при травмах

134

16

150

3. ЛФК при ортопедической патологии

96

10

106

9. ЛФК в абдоминальной и грудной хирургии

58

8

66

10. ЛФК в акушерстве и гинекологии

42

10

52

11. ЛФК в стоматологии

24

8

32

12. ЛФК в педиатрии

110

11

121

Итого

1027

130

1157

К смежным предметам, входящим во второй блок обязательной профессиональной подготовки, относятся восемь дисциплин. Студентам предлагается изучить их самостоятельно (табл. 1-6).

Таблица 1-6. Курс смежных дисциплин для самостоятельного изучения

Название дисциплины

Академические часы

1. Физиологические основы мышечной деятельности

48

2. Биохимия мышечной деятельности

24

3. Динамическая анатомия

24

4. Теория и методика физического воспитания и спортивной тренировки

24

5. Гигиена спортивной тренировки

20

6. Детская спортивная медицина

72

7. Физиотерапия

48

8. Клиническая фармакология

36

Итого

296

Третий блок учебного плана составляют специальные дисциплины для самостоятельного изучения. Общее количество времени, отводимого на их изучение, составляет 345 академических часов (табл. 1-7).

Таблица 1-7. Специальные дисциплины для самостоятельного изучения

Название дисциплины

Академические часы

1. Оказание первой помощи

69

2 Гериатрическая медицина

69

3. Подростковая медицина

69

4 Лабораторная диагностика

69

5. Медицинская реабилитация

69

Итого

345

Четвертый блок учебного плана - 12 нед (432 академических часа) общей учебной нагрузки, выделенных на элективы, куда входят:

  • сегментарный массаж;
  • точечный массаж;
  • мануальная терапия;
  • криотерапия;
  • лазеротерапия;
  • механотерапия.

Список литературы[править]

  • Детская спортивная медицина: Руководство для врачей / Под ред. С.Б. Тихвинского, С.В. Хрущева. - М.: Медицина, 1991. - 560 с.
  • Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. - М.: Медицина, 1993. - 432 с.
  • Макарова Г.А. Спортивная медицина: Учебник. - М.: Советский спорт, 2002. - 478 с.
  • Миронов С.П. Федеральный справочник: Спорт России - становление и развитие спортивной медицины.- С. 599-608.
  • Поляев Б.А., Макарова Г.А., Белолипецкая И.А. Зарубежный и отечественный опыт организации службы спортивной медицины и подготовки спортивных врачей. - М.: Советский спорт, 2005. - 152 с.
  • Спортивная медицина. Общая патология, врачебный контроль с основами частной патологии: Учебник для институтов физической культуры / Под ред. А.Г. Дембо. - М.: Физкультура и спорт, 1975. - 366 с.
  • Спортивная медицина: Учебник для институтов физической культуры / Под ред. В.Л. Карпмана. - М.: Физкультура и спорт, 1987. - 303 с.

Предисловие[править]

В данном руководстве изложены современные представления об особенностях деятельности службы медицинского и медико-биологического обеспечения занимающихся спортом и физической культурой, теоретические основы и практические сведения по проблемам спортивной медицины.

Работа над изданием проводилась при участии ведущих специалистов образовательных, лечебных и научно-исследовательских учреждений страны.

В руководстве изложены вопросы истории и организации, юридические и этические аспекты специальности, много внимания уделено непрерывному послевузовскому профессиональному образованию. Читатель ознакомится с основными направлениями деятельности службы, ее структурой, принципами построения алгоритмов диагностического процесса, функционального и лабораторного тестирования, а также лечебных и восстановительных мероприятий. В руководстве детально освещены механизмы адаптации к физическим нагрузкам, заболевания и травматические повреждения, а также иные патологические состояния, возникающие у спортсменов, - перетренированность, перенапряжение отдельных органов и систем. Представлены и такие важные разделы, как медицинское обеспечение юных спортсменов, а также спортсменов с ограниченными возможностями.

Мы надеемся, что информация, изложенная в руководстве, будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи спортсменам и лицам, регулярно занимающимся физической культурой. Любые замечания и предложения по совершенствованию данного руководства будут с благодарностью приняты авторами и учтены при переиздании книги.

Участники издания[править]

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ

  • Миронов Сергей Павлович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», председатель медицинской комиссии Олимпийского комитета России
  • Поляев Борис Александрович - д-р мед. наук, проф., гл. специалист Минздравсоцразвития России по спортивной медицине, президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, зав. кафедрой лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России
  • Макарова Галина Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой гигиены и спортивной медицины Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма, заслуженный деятель науки РФ

НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР

  • Дидур Михаил Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой физических методов лечения и спортивной медицины, ректор Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

РЕЦЕНЗЕНТЫ

  • Чоговадзе Афанасий Варламович - д-р мед. наук, проф. кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины Российского государственного медицинского университета, почетный президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов
  • Шкребко Александр Николаевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой лечебной физкультуры и врачебного контроля, проректор по учебной работе Ярославской государственной медицинской академии

АВТОРЫ

  • Алексанянц Гайк Дереникович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой анатомии Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма
  • Бурмакова Галина Максимовна - д-р мед. наук, старший научный сотрудник ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова»
  • Ваваев Александр Владимирович - научный сотрудник лаборатории биохимической инженерии Института экспериментальной кардиологии, создатель и администратор информационного портала по спортивной медицине
  • Выходец Игорь Трифанович - канд. мед. наук, зам. директора Государственного казенного учреждения г. Москвы «Центр спортивных инновационных технологий и подготовки сборных команд» Департамента физической культуры и спорта г. Москвы, член Комиссии по спортивному праву Ассоциации юристов России
  • Гольдберг Наталья Давыдовна - канд. биол. наук, доц., старший научный сотрудник сектора биохимии спорта ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ физической культуры»
  • Гуревич Татьяна Станиславовна - канд. мед. наук, доц. кафедры физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, гл. специалист по детской спортивной медицине и лечебной физкультуре Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга
  • Деревоедов Александр Анатольевич - канд. мед. наук, зам. председателя исполнительного совета Национальной антидопинговой организации «РУСАДА»
  • Дидур Михаил Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой физических методов лечения и спортивной медицины, ректор Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
  • Дондуковская Римма Равильевна - канд. мед. наук, научный сотрудник сектора биохимии спорта ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ физической культуры»
  • Евдокимова Татьяна Александровна - д-р мед. наук, проф. кафедры физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
  • Ефименко Владимир Николаевич - д-р мед. наук, проф. кафедры гигиены и спортивной медицины Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма
  • Иванова Галина Евгеньевна - д-р мед. наук, проф. кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, гл. специалист Минздравсоцразвития России по медицинской реабилитации
  • Иорданская Фаина Алексеевна - канд. мед. наук, зав. лабораторией функциональной диагностики и врачебного контроля, руководитель комплексной научной группы сборных команд РФ по волейболу, заслуженный врач России
  • Кулиненков Олег Семенович - канд. мед. наук, гл. специалист Центра спортивных технологий Москомспорта, врач по спортивной медицине
  • Куценко Ирина Игоревна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета
  • Лагода Олег Олегович - канд. мед. наук, зав. отделением мануальной и иглорефлексотерапии муниципального учреждения здравоохранения городской больницы №2 КМЛДО, г. Краснодар
  • Локтев Станислав Андреевич - д-р пед. наук, проф. кафедры теории и методики легкой атлетики Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма
  • Макарова Галина Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой гигиены и спортивной медицины Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма, заслуженный деятель науки РФ
  • Миронов Сергей Павлович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», председатель медицинской комиссии Олимпийского комитета России
  • Мирошникова Юлия Вячеславовна - канд. мед. наук, начальник управления организации спортивной медицины Федерального медико-биологического агентства
  • Ниаури Дарико Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
  • Никулин Борис Александрович - канд. мед. наук, доц. кафедры медицинской генетики Московского государственного медицинского стоматологического университета, зав. медицинской диагностической лабораторией «Вера»
  • Орлецкий Анатолий Корнеевич - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова»
  • Парастаев Сергей Андреевич - д-р мед. наук, проф., зам. директора по научно-методической работе ФГУ «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» Федерального медико-биологического агентства
  • Поляев Борис Александрович - д-р мед. наук, проф., гл. специалист Минздравсоцразвития России по спортивной медицине, президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, зав. кафедрой лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России
  • Поляков Сергей Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., зав. отделом ЛФК и СМ НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН
  • Сазыкина Елена Ивановна - аспирант кафедры акушерства Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
  • Смоленский Андрей Вадимович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой спортивной медицины, директор НИИ спортивной медицины Российского государственного университета физической культуры, спорта и туризма
  • Степанов Олег Геннадьевич - д-р мед. наук, старший научный сотрудник НИИ проблем физической культуры и спорта при Кубанском государственном университете физической культуры, спорта и туризма
  • Цыкунов Михаил Борисович - д-р мед. наук, проф., зав. отделением реабилитации ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова»
  • Юрьев Сергей Юрьевич - ассистент кафедры ультразвуковой диагностики Кубанского государственного медицинского университета

Авторы выражают благодарность за помощь в создании книги:

  • Хрущеву Сергею Васильевичу - д-ру мед. наук, проф., гл. редактору научнопрактического журнала «Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации»
  • Журавлевой Антонине Ивановне - д-ру мед. наук, проф. кафедры физической реабилитации и спортивной медицины Российской медицинской академии последипломного образования

Список литературы[править]

  • Буровых А.Н. Методика использования различных типов бани в системе спортивной тренировки: Учебно-методическое пособие. - Омск: ОГИФК, 1979. - 66 с.
  • Дидур М.Д. Недопинговые фармакологические средства спортивной медицины. - СПб., 2002. - С. 43.
  • Дубровский В.И. Реабилитация в спорте. - М.: Физкультура и спорт, 1991. - 208 с.
  • Иорданская Ф.А. Мониторинг функциональной подготовленности юных спортсменов - резерва спорта высших достижений (этапы углубленной подготовки и спортивного совершенствования). - М.: Советский спорт, 2011. - 142 с.
  • Иорданская Ф.А., Юдинцева М.С. Мониторинг здоровья и функциональная подготовленность высококвалифицированных спортсменов в процессе учебно-тренировочной работы и соревновательной деятельности. - М.: Советский спорт, 2006. - 184 с.
  • Макарова Г.А. Фармакологическое обеспечение в системе подготовки спортсменов. - Краснодар, 2001. - 133 с.
  • Медицинские средства восстановления спортивной работоспособности / Под ред. Н.Д. Граевской. - М., 1983. - 107 с.
  • Платонов В.Н. Общая теория подготовки спортсменов в олимпийском спорте. - Киев: Олимпийская литература, 1997. - 583 с.
  • Уэйнберг Р.С., Гоулд Д. Основы психологии спорта и физической культуры. - Киев: Олимпийская литература, 1998. - 335 с.
  • Brukner P., Khan K. Clinical Sports Medicine. Chapter 12 (with Mary Kinch and Andrew Lambart). Principles of Rehabilitation. - 3rd ed. - McGraw-Hill Professional, 2008. - P. 174-197.
  • Chulvi-Medrano I., LLana-Belloch S., Perez-Soriano P. Water Immersion as a Post-effort Recovery Factor: A Systematic Review // Journal of Physical Education and Sport. - 2009. - N 23(2). - P. 28-40.

Фармакологическое обеспечение спортсменов высокой квалификации[править]

Фармакология спорта - прежде всего фармакология здорового человека. Она позволяет расширить возможности приспособления к чрезвычайно большим нагрузкам спорта высших достижений, которые граничат с возможностями спортсмена и человека как биологического вида. Своевременное и адекватное применение фармакологических препаратов помогает достичь собственного рекордного результата, который может стать рекордом мира.

Фармакология спорта - фармакология, которая повышает физическую работоспособность, психическую устойчивость и способность к быстрому восстановлению ресурсов спортсмена, минимизируя последствия экстремальной нагрузки. Стратегия применения лекарственных средств должна быть ориентирована на годичный цикл подготовки элитного спортсмена с учетом тренировочной программы и его индивидуальных особенностей. Подбор препаратов и Режим дозирования должен осуществлять подготовленный специалист (только врач, имеющий право заниматься лечебной деятельностью и прошедший специальную подготовку).

Фармакология спорта подразумевает обеспечение потребностей организма (органов и систем) в соответствии с этапами подготовки, в приобретении качеств, присущих виду спорта (скорость, сила, выносливость, координация), с получением эффекта суперкомпенсации для достижения максимального соревновательного результата.

Практика применения фармакологических препаратов в спорте предполагает учет нескольких факторов.

  • Особые условия функционирования ведущих систем организма.
    • Мышечная деятельность на пределе индивидуальной физиологической нормы.
    • Психоэмоциональная нагрузка, вплоть до стресса.
  • Химический состав питания, его сбалансированность, дефицит пищевых ингредиентов.
  • Возможность соматической патологии, предпатологии, перетренированности (спортивная болезнь).
  • Наличие повреждения мышц, связок, суставных поверхностей.
  • Возможность снижения иммунитета.
  • Технология использования фармакологических препаратов.
    • Дозы, способы введения (лекарственные формы).
    • Продолжительность приема (курс), повторяемость курсов.
    • Время приема относительно выполненной физической работы, времени суток, приема пищи.
    • Учет взаимодействия лекарственных средств.
    • Учет побочных действий и осложнений.
    • Учет индивидуальной реакции спортсмена на конкретный препарат.
    • Учет эффективности использования препарата во времени:
      • срочный эффект - через 90?120 мин после приема;
      • отставленный эффект - через 16?24 ч;
      • кумулятивный - после 7 дней приема и до 7-го дня после отмены;
      • информированность спортсмена о препарате.
  • Влияние препарата на качество физической работоспособности:
    • экономичность;
    • реализуемость - мощность и мобилизуемость;
    • резервные возможности - емкость.
  • Сроки постнагрузочного восстановления должной работоспособности органов и систем при большой физической нагрузке различной направленности.

Особо следует отметить квалификацию спортивного врача, тренера, спортсмена.

Безопасность фармакологической коррекции в спорте[править]

Выбор тактики применения в спортивной медицине фармакологических препаратов требует не только оценки их эффективности; следует оценивать и их безопасность, а затем сопоставлять потенциальную пользу с возможным риском.

Риск фармакологической коррекции характеризуется двумя факторами:

  • вероятностью побочных эффектов;
  • выраженностью побочных эффектов.

Выявление и предупреждение побочных эффектов помогает избегать многих врачебных ошибок в практике спорта.

Вероятность побочных эффектов[править]

Чтобы оценить вероятность побочных эффектов фармакологического препарата, нужно хорошо знать сам препарат, учесть индивидуальные особенности спортсмена и на этой основе представить возможные побочные эффекты.

Речь идет прежде всего о механизме того или иного фармакологического воздействия. Побочное действие некоторых средств так тесно связано с механизмом их воздействия, что фактически относится к ожидаемым последствиям их применения. Ни врача, ни тренера, ни спортсмена побочные эффекты не должны удивлять. Фармакологические средства влияют на обмен веществ - это естественный и неизбежный результат их воздействия.

Если терапевтическая и токсическая концентрации препарата в крови близки между собой, то при его назначении всегда имеется высокая вероятность побочных эффектов. В этой ситуации особое внимание следует уделять системной оценке действия препарата и раннему выявлению отрицательных последствий. Некоторые лекарства используют в такой дозе, что ее незначительное превышение может вызвать резкое увеличение уровня препарата в крови, поскольку будет исчерпана способность белков крови связывать вводимый препарат. Спортсменов следует специально предупреждать о признаках передозировки. Во многих случаях полезно проводить периодические измерения уровня препаратов в крови для последующей коррекции дозировок.

Повышенной чувствительностью к фармакологическим препаратам отличаются дети и пожилые спортсмены (ветераны) - у них ограничена или нарушена способность к выведению и детоксикации фармакологических средств. В пожилом возрасте может проявляться токсическое действие препарата из-за ухудшения функции почек даже в отсутствие явной почечной патологии. Не исключение и некоторые спортсмены в видах спорта, тренирующих выносливость, особенно в конце карьеры. У пожилых людей нередко повышена чувствительность к действию многих препаратов при обычном терапевтическом уровне содержания их в крови; в этих случаях лучше пользоваться низкими дозами. При значительной почечной дисфункции требуется коррекция дозы многих фармакологических средств. Болезни почек или печени часто повышают чувствительность к лекарственным препаратам. В связи с развитием ветеранского направления в различных видах спорта эта тема становится актуальной.

В случае нарушения функции печени опасно назначать препараты, метаболизм и выведение которых происходят с ее непосредственным участием. Способность печени к метаболизму лекарственных веществ может существенно меняться под воздействием алкоголя. Метаболический потенциал печени обычно высок, но при злоупотреблении алкоголем ее активность резко падает и организм становится чувствительным к токсическим воздействиям.

Если врач заранее не распознает высокую вероятность побочных эффектов, он может опоздать со своевременным их выявлением, коррекцией дозы и полной отменой препарата.

Одновременное назначение нескольких фармакологических средств (полипрагмазия) может повлечь за собой их взаимодействие. Один препарат может изменять метаболизм другого, затруднять его всасывание, препятствовать проявлению побочных эффектов и т.д. Потенциал взаимодействия лекарственных средств почти неисчерпаем: синергизм - взаимное усиление действия препаратов; антагонизм - взаимное ослабление действия препаратов; синхроантагонизм - усиление действия одних при ослаблении эффектов других препаратов; парадоксальная интерференция - искажение действия препаратов в сочетании с другими лекарственными средствами. Способность отдельных препаратов вступать во взаимодействие с другими часто очень высока.

Препараты, влияющие на печеночный кровоток или меняющие метаболическую активность печени, способны изменить эффект других препаратов, вступая с ними в сложное взаимодействие. Такие средства, как антациды, затрудняют всасывание других препаратов в желудочно-кишечном тракте. Если указанные средства включены в схему фармакологического обеспечения в качестве лечебного, их прием нужно как можно дальше отодвинуть по времени от приема других препаратов, чтобы минимизировать возможное влияние на всасывание последних.

Очень опасны ситуации, когда один из препаратов блокирует проявление побочных эффектов другого. ?-Адреноблокаторы способны подавлять голод, нервозность и другие симпатоадреналовые проявления гипогликемии, единственным ранним клиническим признаком которой остается потливость. Именно поэтому ?-адреноблокаторы запрещены в спорте - они могут привести к смерти спортсмена от гипогликемии во время соревнований.

При добавлении к назначениям новых препаратов возможности их взаимодействия растут в геометрической прогрессии, причем направление этого взаимодействия становится труднопредсказуемым. Поэтому очень важно свести количество назначенных препаратов к минимуму; при этом нужно оценивать не только вероятность побочных эффектов, но также их выраженность.

Выраженность побочных эффектов[править]

Выраженность побочных эффектов можно описать несколькими параметрами:

  • вероятностью резкого ухудшения состояния здоровья и внезапной смерти (чаще связано с применением допинга);
  • трудностью выявления и устранения;
  • временем возникновения.

Понятие выраженности побочных эффектов тесно связано с типом возможных нарушений. Например, тромбоэмболия легочной артерии как следствие приема пероральных контрацептивов, особенно на фоне больших физических нагрузок в экстремальных условиях, хотя и возникает крайне редко, но заслуживает большого внимания, поскольку может привести к гибели молодой женщины. Недоучет таких серьезных, хотя и маловероятных, побочных эффектов, как апластическая анемия при применении амидопирина, фенилбутазона (в том числе и мази), - грубая врачебная ошибка.

В определенной мере выраженность побочных эффектов зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить. Лекарственные средства, способные вызывать депрессию (например, метилдопа, пропранолол, резерпин), особенно опасны тем, что депрессия на начальных стадиях может остаться нераспознанной. Чтобы избежать отрицательных последствий, врачу следует предупреждать спортсмена о возможных симптомах и самому проявлять настороженность в этом отношении.

Обратимость побочных эффектов определяют возможностью ослабить их выраженность путем своевременной коррекции назначений. Но если в ходе фармакологической коррекции отсутствует постоянный контроль, могут возникнуть и необратимые осложнения.

Выраженность побочных эффектов - понятие относительное, поскольку определяется условиями, в которых эти побочные эффекты проявляются. Например, непосредственный риск аритмии у спортсмена, сердечная деятельность которого подвергается мониторингу, менее серьезен, чем риск аритмии без него.

Знание того, когда может проявиться побочный эффект, позволяет врачу принять меры по ослаблению его выраженности и смягчению последствий. Именно поэтому необходимо подробно инструктировать спортсмена при ожидании побочных эффектов.

Многие фармакологические средства обладают так называемым эффектом первой дозы; иными словами, побочный эффект особенно выражен при первом приеме. Чтобы избежать серьезных последствий, следует рекомендовать спортсмену правильное поведение после приема первой дозы.

Учет временного фактора важен для ослабления выраженности еще одной разновидности побочных эффектов - так называемого эффекта отмены. Прекращение употребления вызывающих зависимость средств часто дает о себе знать при исключении спортсмена из привычных условий. Эффект отмены может вызывать так называемый синдром рикошета - при отмене препарата вновь нарастают клинические проявления, возможно, с большей силой, чем прежде.

Невнимательное отношение к выраженности потенциальных побочных эффектов может стать источником многих врачебных ошибок. Здравая оценка вероятности и выраженности возможных побочных эффектов позволяет намного сократить связанный с ними предсказуемый риск.

В подготовке спортсменов нельзя допускать назначения лекарственных препаратов лицами, не имеющими на это юридического права, т.е. не врачами (табл.17).

Таблица 17. Преимущества врачебного фармакологического консультирования спортсмена

Мероприятие

Спортсмен имеет консультанта

Спортсмен не имеет консультанта

Мотивация результативности

Получает дополнительные мотивы, которые ведут к победе

Функционирует в заданных рамках установок тренера

Планирование подготовки

Умеет планировать собственную программу при стандартном (повторяющемся) тренировочном процессе

Надеется на указания тренера

Восстановление

Имеет возможность получить современные наиболее эффективные средства, избежать допинга

Применяет только стандартную коррекцию

Юридическая безопасность

Минимизация опасности фармакологической коррекции и допинга

Нет гарантий

В фармакологической практике медицины спорта существует и другой аспект безопасности, связанной с правовыми аспектами, так как по характеру профессиональной деятельности спортивный врач часто работает в ситуациях, требующих знания правовых норм.

Спортивные функционеры, тренеры, биологи, спортсмены, массажисты не имеют права на лечебную (врачебную) деятельность. Если они берутся за фармакологическую подготовку спортсмена, это соответствует понятию «незаконное врачевание», которое преследуется по закону в соответствии с законодательством РФ и дополняется санкциями в соответствии с Олимпийской хартией. Нарушение законов влечет за собой уголовную ответственность. Нельзя также допускать к подготовке спортсменов экстрасенсов, «биоэнерготерапевтов», потому что достичь психотерапевтического и психологического эффекта (с лучшим результатом) могут лишь врачи по спортивной медицине, спортивные психологи, изначально профессионально разбирающиеся в проблемах спорта.

Довольно часто возникает ситуация, когда функционеры от спорта прикладывают все усилия к тому, чтобы переложить ответственность на спортивного врача, который может и не знать о том, что имело место назначение каких-то препаратов (возможно, из допингового списка).

Только когда на каждого спортсмена будет заведена карта фармакологического обеспечения тренировочного сбора, соревнования, подписанная врачом, тренером (главным тренером) и самим спортсменом, только тогда можно будет говорить об ответственности и защищенности врача и спортсмена. Когда врач, спортсмен и тренер не только предупреждены об ответственности за применение тех или иных препаратов, они должны быть своевременно проинформированы об изменениях в допинговом списке. И самое главное - иметь четкий список документов (документов по установленной форме, исключающей неоднозначное толкование), которые регламентируют работу врача в команде, на тренировочном сборе, соревновании.

О наличии этих документов должны знать все, включая журналистов, но они должны быть для служебного пользования и открыты постоянно для спортсмена, которого это касается, врача, тренера (главного тренера) и руководителя комплексной научной группы.

Наличие этих документов и их заполнение - не рутина, а необходимая юридическая защита от посягательств на права всех действующих лиц. Необходимо, чтобы в означенном направлении действовали Росспорт и спортивно-медицинское сообщество России.

Клиническая спортивная медицина[править]

В данном разделе приведены данные о ряде наиболее частых или создающих наибольшие трудности в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов движения и опоры.

Заболевания и повреждения локтевого сустава при занятиях спортом[править]

Клинический осмотр больных и пострадавших проводят по общим правилам, принятым в травматологии и ортопедии. Выясняют жалобы, анамнестические данные, проводят сравнительный осмотр локтевых суставов, пальпацию суставной щели и околосуставных тканей для выявления отека и инфильтрации. С помощью угломера определяют объем движений в суставе или величину бокового отклонения предплечья. Гибкой сантиметровой лентой измеряют окружность плеча и предплечья на уровне средней трети для выявления атрофии мышц. Определяют чувствительные и двигательные нарушения на предплечье и кисти.

Как правило, спортсмены жалуются на боль в локтевом суставе, усиливающуюся после нагрузки, снижение силы конечности, ограничение движений в суставе или боковую нестабильность.

Из общих клинических симптомов отмечают сглаженность контуров сустава вследствие инфильтрации и уплотнения околосуставных тканей или наличия выпота в суставе, болезненность при пальпации области прикрепления капсулы, боковых связок, по ходу суставной щели. У большинства спортсменов с патологией этого сустава отмечают гипотрофию мышц, более выраженную в области плеча, так как именно здесь находятся мышцы, осуществляющие движения предплечья: плечелучевая, двуглавая и трехглавая.

Рентгенологические методы[править]

Традиционная рентгенография[править]

При занятиях спортом часто повторяемое в течение длительного времени, специфичное для данного вида спорта движение в локтевом суставе требует максимальных усилий. И если мышцы отвечают на предъявляемые повышенные требования рабочей гипертрофией, то капсула и связки способны на это в меньшей степени и передают развивающееся напряжение на прилежащую кость. Следствие этого - развитие как дегенеративных изменений суставных поверхностей, так и ряда признаков, характерных для повышенной нагрузки на капсулу и связки. Кроме того, превышение физиологически возможного объема движений в локтевом суставе приводит к различным повреждениям капсульно-связочного аппарата, который часто регенерирует с образованием оссификатов.

При рентгенологическом исследовании с последствиями повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава применяют стандартные проекции (прямая и боковая) и в ряде случаев специальные укладки (при нестабильности сустава, невропатии локтевого нерва и т.п.). При анализе рентгенограмм учитывают высоту и равномерность суставной щели, состояние суставных поверхностей, их соотношение, наличие параартикулярных оссификатов и внутрисуставных тел (табл. 1, 2).

Таблица 1. Рентгенологические изменения в области локтевого сустава в результате действия абдукционной нагрузки

Результат действия абдукционной нагрузки

Рентгенологический признак

Натяжение медиальной связки

Тракционная шпора локтевой кости Оссификаты по ходу медиальной связки Апофизит, застарелый апофизеолиз или отрыв фрагмента медиального надмыщелка Свободные тела в медиальном отделе

Компрессия латерального отдела сустава

Оссификаты по ходу латеральной связки.

Асептический некроз головки мыщелка плечевой кости. Кистозные изменения в головке лучевой кости. Передняя угловая деформация шейки лучевой кости и скошенность головки кпереди.

Свободные тела в латеральном отделе

Таблица 2. Рентгенологические изменения в области локтевого сустава в результате действия растягивающей нагрузки

Результат действия растягивающей нагрузки

Рентгенологический признак

Растяжение переднего отдела сустава при пере-разгибании

Гипертрофия венечного отростка.

Остеофит по верхнему краю блока плечевой кости. Свободные тела в переднем отделе.

Оссификация переднего отдела капсулы

Растяжение заднего отдела сустава при форсированной разгибании

Свободные тела в заднем отделе

Оссификация заднего отдела капсулы

Рентгеноконтрастное исследование[править]

Ценный диагностический метод, позволяющий оценить состояние капсульносвязочного аппарата локтевого сустава, а также определить наличие внутрисуставных тел.

На возможность выявления повреждений капсулы и связок локтевого сустава с помощью контрастного вещества, введенного в полость сустава, впервые указал Линдблюм в 1953 г. Арвидссон и Йоханссон в 1955 г. первыми применили в клинической практике, a Йоханссон в своих последующих работах детально разработал показания к этому методу, технику и подробно описал картину различных видов свежих повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава при рентгеноконтрастном исследовании.

Для лучшего контрастирования полости сустава при наличии внутрисуставных тел Дель Буоно и Солярино в 1962 г. предложили двойное контрастирование с введением 0,5 мл контрастного вещества и 6-16 мл кислорода или воздуха. Этот метод дает возможность определить наличие невидимых при простом контрастном исследовании из-за большого количества контраста внутрисуставных тел, их размеры и локализацию. Кроме того, он позволяет дифференцировать внутрисуставные тела от параартикулярных оссификатов.

При контрактуре локтевого сустава после повреждений капсульно-связочного аппарата рентгеноконтрастное исследование впервые было применено за рубежом Такером в 1978 г., в нашей стране - в 1978 г. С.П. Мироновым. Ю.А. Вейсману и А.В. Реймате (1982 и 1983 гг.) принадлежит наибольшее число исследований закрытой травмы мягких тканей области локтевого сустава.

В некоторых случаях при наличии внутрисуставных тел проводят обследование с двойным контрастированием. Полученные при этом данные позволяют судить как о состоянии капсульно-связочного аппарата, так и о количестве и размерах внутрисуставных тел.

Для исследования применяют кислород и 60% раствор натрия амидотризоата, предварительно нагретый до температуры тела. Сустав пунктируют по задненаружной поверхности через щель между головкой лучевой кости и головчатым возвышением.

Точка для пункции расположена в центре треугольника Смита, образованного верхушкой наружного надмыщелка, серединой головки лучевой кости и верхушкой локтевого отростка. Во время пункции больной сидит, больная рука согнута в локтевом суставе до 90° и кистью упирается в стол. Такое положение способствует расширению щели локтевого сустава, облегчает выполнение пункции, что особенно важно в случаях значительного утолщения и рубцовых изменений капсулы сустава. Предлагаемый другими авторами прокол локтевого сустава над локтевым отростком при остаточных явлениях повреждений капсульно-связочного аппарата не всегда возможен из-за наличия значительных рубцовых изменений в локтевой ямке.

Пункцию сустава производят иглой диаметром не более 0,75 мм во избежание затекания контрастного вещества в параартикулярные ткани и искажения тем самым артрограммы. Для получения четкого изображения перед введением контраста сначала из сустава удаляют синовиальную жидкость. Контрастное вещество вводят медленно до чувства умеренного распирания в суставе, обычно в количестве 7-10 мл в зависимости от размеров полости. При нестабильности сустава возникает необходимость вводить большее количество контрастного вещества из-за возможности вытекания его в параартикулярные ткани.

При исследовании методом артропневмографии в полость сустава вводят до 15 мл кислорода, при двойном контрастировании - 2 мл контрастного вещества и 11-12 мл кислорода. Для равномерного распределения контраста в суставной полости совершают несколько сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе. Во всех случаях рентгенограммы выполняют в стандартных проекциях.

При анализе полученных артрограмм локтевого сустава учитывают изменение объема суставной полости, наличие участков просветления на фоне контрастированной полости и выпячиваний по верхнему контуру контраста, определяемых на артрограммах неповрежденных суставов, конфигурацию суставной щели, наличие контрастного вещества в параартикулярных тканях.

Рентгеноконтрастное исследование дает исчерпывающую информацию об изменениях капсульно-связочного аппарата локтевого сустава как при контрактуре, так и при его нестабильности. Это оказывает значительную помощь в уточнении диагноза, выборе метода лечения, определении объема оперативного вмешательства.

Радионуклидное исследование[править]

Показания к проведению радионуклидного исследования у спортсменов - посттравматические гетеротопические оссификаты и процессы перестройки костной ткани.

Посттравматические гетеротопические оссификаты[править]

Согласно данным литературы гетеротопические оссификаты часто развиваются в результате повреждений капсульно-связочного аппарата в области локтевого сустава. Они локализуются в мягких тканях, окружающих локтевой сустав, преимущественно в мышцах. Этому способствует тесная связь капсулы сустава с двуглавой и трехглавой мышцами плеча, поэтому при вывихах костей предплечья повреждение капсулы сустава часто влечет за собой образование обширной гематомы в результате одновременного повреждения и этих мышц.

Сроки созревания гетеротопических оссификатов различны и зачастую индивидуальны. Они колеблются от 6 мес до 2 лет. Согласно литературным данным, а также собственным клиническим наблюдениям операции, проведенные по поводу последствий повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава с наличием гетеротопических оссификатов, не закончивших своего развития, приводят к рецидиву оссификатов. Для объективной оценки степени зрелости оссификатов широко применяют радионуклидное исследование с использованием радиофармпрепарата 99mTc-дифосфонат?, относящегося к короткоживущим изотопам и обладающего хорошей остеотропностью, позволяющей уже через 2-3 ч после введения препарата выполнить исследование.

Количество радиофармпрепарата определяют из расчета 200 мг (7,4 мБк) на 1 кг массы тела взрослого больного. Через 2-3 ч после внутривенного введения препарата проводят сканирование, радиометрию и профилографию обоих локтевых суставов. При этом показатели здорового сустава принимают за норму.

Полученные данные соответствуют уровню минерального обмена в области оссификатов. Если процессы оссификации еще продолжаются, накопление изотопа будет выше показателя нормы. Сравнивая радиоактивность симметричных областей, получают величину относительного коэффициента (ОК), который характеризует степень зрелости оссификата. ОК - отношение радиоактивности в пораженном суставе к радиоактивности в непораженном суставе.

Если коэффициент равен 1,5 или менее, это свидетельствует о зрелости оссификата и возможности оперативного лечения. Превышение радиоактивности более чем в 1,5 раза говорит о недостаточной зрелости оссификатов и выступает противопоказанием к оперативному вмешательству.

Перестройка костной ткани в области локтевого сустава[править]

Часто повторяемая однотипная чрезмерная нагрузка приводит к изменениям в костной ткани. На первых этапах кость адекватно реагирует на нагрузку. Признаки функциональной перестройки костной ткани - гипертрофия эпифизов, утолщение кортикального слоя и стенок гаверсовых каналов. Однако со временем при продолжающейся нагрузке происходит срыв адаптационных механизмов и равновесие между процессами резорбции и создания костной ткани смещается в сторону остеокластических реакций - возникает патологическая перестройка костной ткани. В области локтевого сустава - асептический некроз головки мыщелка плеча, тракционный апофизит локтевого отростка и медиального надмыщелка плечевой кости.

При исследовании процесса перестройки используют тот же радиофармпрепарат в тех же дозировках. После внутривенного введения препарата выполняют трехфазную сцинтиграфию, которая позволяет судить о характере кровотока в очаге процесса перестройки.

Через 3 ч проводят сканирование, радиометрию и выполняют профилограмму.

Картина процесса перестройки в виде очага гиперфиксации радиофармпрепарата или, наоборот, гипофиксации его, а также значение ОК характеризуют повышение или снижение интенсивности метаболических процессов. Однако, как указывают некоторые авторы, этот метод недостаточно специфичен, так как при гиперфиксации препарата трудно определить тип репаративного остеогенеза (патологическая или функциональная перестройка). При этом необходимо учитывать данные других методов исследования.

Таким образом, радионуклидное исследование уровня минерального обмена области локтевого сустава при контрактурах с наличием параартикулярных оссификатов позволяет определить оптимальные сроки оперативного вмешательства с целью профилактики рецидива оссификации.

В случаях процессов перестройки данные о минеральном обмене позволяют уточнить тактику лечения и необходимость костной аутопластики.

Компьютерная томография[править]

Некоторые спортсмены после различных повреждений локтевого сустава субъективно отмечают явления дискомфорта в суставе, периодически возникающую припухлость и т.д. С помощью ранее описанных методов выявить патологические изменения не удастся.

В таких случаях для более точной диагностики пораженных элементов локтевого сустава показана КТ. Она позволяет выявить структурные изменения костной ткани суставных концов, степень хрящевой дегенерации, локализацию наиболее выраженных капсулярных стриктур и спаек.

При синдроме латеральных компрессионных повреждений отмечают неоднородность структуры головки лучевой кости, головчатого возвышения плечевой кости, хорошо определяются кисты этих образований: их размеры, сообщение друг с другом, наличие четкой демаркационной линии созревающего секвестра при асептическом некрозе головчатого возвышения плечевой кости.

Вальгусный экстензионный перегрузочный синдром характеризует утолщение и уплотнение субхондральной кортикальной пластинки локтевого отростка и соответствующей суставной поверхности локтевой ямки. В последней может определяться дефект дна.

При посттравматических контрактурах проводят исследование с введением в полость сустава натрия амидотризоата. Точная диагностика патологии капсулы и степень подпаянности ее к кости на различных участках имеют большое значение при проведении последующего артролиза локтевого сустава и для определения возможности выполнения артроскопического вмешательства.

При подозрении на наличие внутрисуставных тел и хондроматоз локтевого сустава КТ лучше проводить с наполнением полости сустава кислородом.

Магнитно-резонансная томография[править]

МРТ - современный метод диагностики, позволяющий с высокой точностью определить как мягкотканую патологию, так и патологию костных элементов. Проблема заключается в технических возможностях получения томограмм с высоким разрешением. Этого достигают применением специальных насадок, тонких срезов (3-5 мм), уменьшением полей зрения (8-16 см).

Исследование проводят в положении спортсмена на спине, рука фиксирована. Предпочтительно полное разгибание локтевого сустава. Обычно выполняют исследование в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях.

Артроскопия локтевого сустава[править]

В последнее время арсенал диагностических средств пополнило артроскопическое исследование локтевого сустава, при котором осуществляют непосредственный осмотр внутрисуставных структур, биопсию участков синовиальной оболочки и суставного хряща. При артроскопии возможны удаление внутрисуставных тел, обработка очагов хондромаляции и т.д.

Показания к проведению диагностической артроскопии - боль в суставе после незначительной травмы, ограничение движений в суставе, синовиты неясной этиологии.

Противопоказано проведение артроскопии при наличии общей и местной инфекции, деформирующем артрозе III-IV степени со значительным сужением суставной щели и деформацией суставных концов, тяжелых контрактурах локтевого сустава с уменьшением объема полости сустава.

Методика исследования[править]

Перед каждым артроскопическим исследованием необходимо провести маркировку локтевого сустава - разметку латерального и медиального надмыщелков плечевой кости, головки лучевой кости и всех доступов. Маркировку следует проводить на согнутом до 90° локтевом суставе.

Положение больного. Супинационная позиция - положение на спине. Больного укладывают на операционном столе на спину таким образом, чтобы исследуемая верхняя конечность свободно свисала с операционного стола. Дистальную четверть предплечья и кисть фиксируют марлево-клеевой повязкой с оставлением петли для тракционного вытяжения. Тракцию осуществляют через специальное подвесное устройство с блоком, прикрепленным к операционному столу, и противовесом, который позволяет свободно удерживать конечность в положении сгибания в локтевом суставе до 90° под собственной массой верхней конечности. Конечность в плечевом суставе отводят до 90°.

Пронационная, или латеральная, локтевая позиция - артроскопию выполняют в положении на животе. При этом исследуемая конечность свободно свисает с края операционного стола. В этом варианте подвесная система не нужна, плечо отведено до 90°, в локтевом суставе самопроизвольно устанавливают угол сгибания 90°. Под плечевой сустав и верхнюю треть плеча устанавливают короткую подставку с валиком, в центре которой есть желобок для плеча.

При супинационной позиции вследствие подвешенного положения руки уменьшается внутрисуставное кровотечение, которое зачастую мешает осмотру. В пронационной позиции, наоборот, сдавливаются подкожные вены, что приводит к венозному застою и увеличивает кровотечение. Обе позиции обеспечивают при необходимости выполнение артротомии.

В верхней трети плеча накладывают пневматический жгут. Максимальное давление - 250 мм рт.ст.

Наиболее часто в практике артроскопии локтевого сустава используют три основных доступа: передний латеральный, передний медиальный и задний латеральный. Остальные доступы считают добавочными и используют по мере необходимости, т.е. при необходимости осмотра заднего отдела сустава.

Первый этап - максимальное наполнение локтевого сустава физиологическим раствором, что позволяет переместить нейрососудистые структуры в переднее положение и облегчает выполнение доступов. Наполнение сустава проводят через прямой латеральный доступ, в нем же устанавливают постоянную отточную канюлю. Топографически он расположен в центре треугольника Смита, образованного серединой головки лучевой кости, верхушкой локтевого отростка и латеральным надмыщелком плеча. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи через локтевую мышцу и суставную капсулу. Обычно объем полости сустава составляет 15-25 мл. Признак того, что сустав максимально наполнен, - струйное вытекание жидкости из иглы.

Для определения правильности положения иглы существует так называемый экстензионно-супинационный симптом, который определяют только в положении пронации конечности, т.е. при свободном свисании ее со стола. Если игла правильно расположена в полости сустава, то введение всего лишь 10 мл раствора вызывает расширение полости сустава и супинацию свободно свисающего предплечья. Свободное вытекание жидкости через иглу приводит предплечье в обратное положение.

Артроскопию локтевого сустава начинают с переднего отдела. Это связано с тем, что максимальное расширение суставной полости возможно только при условии сохранения целости суставной капсулы, а при выполнении заднего доступа герметичности полости уже нет. Соответственно нет максимального наполнения и перемещения нейрососудистых структур в переднюю зону.

Основной диагностический доступ заднего отдела сустава - заднелатеральный, который расположен на 3 см проксимальнее верхушки локтевого отростка, сразу же за латеральным краем сухожилия трехглавой мышцы плеча. В зоне доступа проходят ветви заднего кожного нерва предплечья и латерального кожного нерва плеча.

Посредством заднелатерального доступа можно визуализировать ямку локтевого отростка, верхушку локтевого отростка, заднелатеральную сторону плечелоктевого сочленения. При осмотре необходимо выполнять сгибательно-разгибательные движения в суставе, что позволяет более полноценно осмотреть эту зону.

После проведения артроскопии на кожу накладывают швы. Иммобилизация конечности - на косыночной повязке. На следующий день начинают активные движения в локтевом суставе.

По данным литературы, наиболее серьезные осложнения при проведении артроскопии локтевого сустава - нейроваскулярные. В одном сообщении упоминается о результатах 21 артроскопии локтевого сустава. При этом у одного пациента отмечался кратковременный парез лучевого нерва, связанный, по мнению авторов, с перерастяжением суставной полости, у другого - срединного, обусловленный действием местного анестетика и сформировавшейся невромой медиального кожного нерва предплечья. Существует также еще одно упоминание в литературе о временной невропатии срединного нерва.

В заключение необходимо отметить, что артроскопия локтевого сустава - перспективный метод обследования больного. Малотравматичность, максимальная диагностическая ценность, а также возможность сочетания с хирургическими манипуляцииями при наличии внутрисуставной патологии делают ее значимой для травматологов и ортопедов.

Лечение контрактур локтевого сустава[править]

Выбор метода лечения контрактур локтевого сустава после повреждений капсульно-связочного аппарата у спортсменов представляет значительные трудности. Как показывает анализ данных литературы, предпочтение отдают консервативному лечению, проводимому у спортсменов по тем же принципам, что и у людей, не занимающихся спортом.

Согласно нашим наблюдениям консервативные методы лечения контрактур локтевого сустава у действующих спортсменов бывают эффективны только в ближайшие сроки после травмы. При стойких, длительно существующих контрактурах со значительными рубцовыми изменениями капсулы и связок локтевого сустава, с наличием гетеротопических оссификатов эти методы лечения обычно малоэффективны.

С учетом собственного опыта можно считать, что консервативное лечение контрактур локтевого сустава показано в следующих случаях:

  • при наличии в параартикулярных тканях гетеротопических оссификатов, не закончивших своего развития;
  • при дефиците объема движений менее 30°, если специфика вида спорта допускает такое уменьшение объема движений в суставе;
  • при сроках после травмы или появлении первых симптомов ограничения движений не более 6 мес;
  • в качестве предварительного курса лечения перед предстоящей хирургической мобилизацией локтевого сустава.

В остальных случаях показано оперативное лечение. Опыт отделения спортивной травмы ЦИТО свидетельствует, что мобилизация локтевого сустава у спортсменов показана при любой степени контрактуры, нарушающей спортивную работоспособность, а оптимальный оперативный метод - артролиз.

В случаях контрактур локтевого сустава, обусловленных рубцовыми изменениями мягкотканых структур или гетеротопическими оссификатами, не закончившими своего развития, необходимо проведение перед операцией курса комплексного консервативного лечения: лечебной гимнастики, физиопроцедур, при необходимости - внутрисуставного введения кислорода и лекарственных препаратов. Все это способствует уменьшению ретракции окружающих сустав мышц, их атрофии; облегчает разработку движений в суставе в послеоперационном периоде.

При отсутствии в течение 6 мес эффекта от консервативного лечения, а также по мере созревания оссификатов выполняют оперативное вмешательство.

При наличии в полости сустава свободных тел операцию не следует откладывать во избежание развития вторичных изменений суставных поверхностей. Эти рекомендации относят и к контрактурам, которым сопутствует неврит локтевого нерва, развившийся в результате компрессии его рубцовой тканью или оссификатами в области борозды локтевого нерва.

Консервативное лечение контрактур локтевого сустава[править]

При консервативном лечении контрактур локтевого сустава необходимо учитывать его высокую реактивность и избегать способов лечения, приводящих к усилению контрактуры и прогрессированию патологических изменений в параартикулярных тканях. К таким методам относят прежде всего повторные редрессации и насильственные манипуляции с тугоподвижным суставом. По мнению отдельных авторов, возникающие при этом разрывы внутрисуставных спаек ведут к травматической серозно-фибринозной экссудации и в последующем к образованию новых спаек. Практикуемые другие виды пассивного растяжения тканей сустава (ношение ведер с водой, «висы» на больной руке), а также массаж области локтевого сустава тоже не должны применяться. Тепловые процедуры (УВЧ, парафин, озокерит) в силу особенностей кровообращения локтевого сустава вызывают развитие застойной гиперемии, приводящей к тканевой гипоксии с реактивным разрастанием рубцовой ткани и возникновением гетеротопических оссификатов.

При длительном существовании контрактуры сустава наблюдают изменения в окружающих мышцах: вслед за повышением мышечного тонуса при рефлекторной контрактуре в остром периоде возникает снижение тонуса мышц, развивается их атрофия.

Поэтому цель консервативного лечения - не только восстановление нарушенной функции локтевого сустава, достижение полного объема безболезненных движений, но и ликвидация сопутствующей атрофии мышц, восстановление мышечной силы и координации.

Ведущее место в лечении принадлежит внутрисуставной оксигенотерапии. В отделении спортивной травмы ЦИТО внутрисуставное введение кислорода при нарушении функции различных суставов применяют с 1965 г. Согласно отдельным исследованиям в тканях сустава при введении кислорода уменьшается выраженность гипоксии, нормализуется окислительный метаболизм, улучшается трофика. Это предупреждает развитие склероза синовиальной оболочки, прерывает прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов в хряще суставных поверхностей. При введении кислорода также уменьшается раздражение двигательных и чувствительных нервных ветвей, иннервирующих ткани локтевого сустава, что ведет к рефлекторному снижению тонуса окружающих мышц. При наличии уже имеющихся внутрисуставных спаек поступающий под давлением кислород разрывает их, способствует растягиванию сморщенной, рубцовоизмененной капсулы. Кроме оказания лечебного эффекта, введение кислорода оказывает и механическое воздействие: уменьшает взаимодавление суставных концов путем образования «газовой разгрузочной подушки» между суставными поверхностями.

Лечебная доза кислорода при его введении в локтевой сустав составляет 7-15 мл, но при уменьшении суставной полости вследствие рубцовых изменений и сморщивания капсульно-связочного аппарата мы вводим до 25-30 мл кислорода, чтобы расправить капсулу сустава и разорвать внутрисуставные спайки.

С 1997 г. в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО для лечения деформирующего артроза всех суставов, в том числе и локтевого, с большим успехом используют кислородно-озоновую смесь? для внутрисуставного введения. Однако, согласно нашим наблюдениям, при контрактуре локтевого сустава, особенно при склонности к гетеротопическому костеобразованию, кислород предпочтительнее. Кроме того, он дольше остается в полости сустава, выполняя тем самым механическую функцию.

Значительно повышается эффективность лечения при введении кислорода в сочетании с гидрокортизоном. Несмотря на то что внутри- и околосуставные инъекции глюкокортикоидов стали использовать около 40 лет назад, следует отметить их ограниченное применение. В основе лечебного действия глюкокортикоидов лежит уменьшение отека синовиальной оболочки, торможение развития фибробластов. Кроме того, гидрокортизон, способствуя восстановлению функции сустава, создает благоприятные условия для регенерации измененного хрящевого покрова. Гидрокортизон вводят в локтевой сустав в дозе 0,75-1,0 мл в зависимости от размеров сустава.

При выраженных дегенеративных изменениях в суставе, определяемых рентгенологически, наряду с кислородом в полость сустава вводят хондропротекторы: мукартрин, зил?, хиальган? и др.

Курс оксигенотерапии вместе с лекарственными веществами составляет 4-5 инъекций, проводимых через 2-3 дня. В связи с тем что наибольшее увеличение объема движений в локтевом суставе происходит в течение первого года после травмы, возможно повторение курса оксигенотерапии 2-3 раза с интервалом до 3 мес.

Значительное место в лечении посттравматических контрактур локтевого сустава занимает лечебная гимнастика. Она служит не только для улучшения кровообращения в области поврежденного сустава, но и для стимуляции нервномышечного аппарата, сохранения и поддержания тренированности спортсмена, быстрейшего восстановления спортивной работоспособности.

Хирургическое лечение контрактур локтевого сустава[править]

Необходимое условие для выполнения артролиза локтевого сустава - отсутствие изменений кожи в области сустава в виде грубых, спаянных с подлежащими тканями рубцов. Кроме того, перед операцией не должно быть выпота в суставе, отека параартикулярных тканей, повышения местной температуры.

Путем изучения анамнеза, клинической картины, а также результатов рентгенологического и рентгеноконтрастного исследований определяют объем хирургического вмешательства, наиболее рациональный доступ или их комбинацию.

Если контрактура локтевого сустава развилась вследствие рубцовых изменений капсульно-связочного аппарата, то показано вмешательство только на мягких тканях сустава. При этом большое значение имеют данные рентгеноконтрастного исследования, по которым можно судить об участках наибольших изменений капсулы и о заполнении рубцовой тканью локтевой и венечной ямок.

При дисконгруэнтности суставных поверхностей за счет гипертрофии венечного или локтевого отростков, оссификации капсулы, гипертрофии и деформации головки лучевой кости показан так называемый расширенный артролиз, при котором, наряду с иссечением рубцово-измененной капсулы, также осуществляют моделирующую резекцию венечного и локтевого отростков, выравнивание увеличенных костных краев с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей, удаление оссификатов. Деформированная с измененным хрящевым покровом головка лучевой кости, вызывающая значительное ограничение ротации предплечья, должна быть резецирована. При наличии интерпонированных в полость сустава свободных тел или фрагментов суставных поверхностей показано их удаление.

В подавляющем большинстве случаев предпочтителен двойной боковой доступ С.П. Миронова, который позволяет осуществлять вмешательство на всех отделах сустава и отличается малой травматичностью. Выбор хирургического доступа зависит от того, в каком отделе сустава отмечены патологические изменения.

Если по результатам предварительного обследования предполагают наибольшие патологические изменения во внутреннем или заднем отделе сустава, то начинают с внутреннего бокового доступа. По внутреннебоковой поверхности локтевого сустава, огибая сзади внутренний надмыщелок, проводят кожный разрез длиной 10-12 см. Локтевой нерв мобилизуют и отводят на резиновой ленте. В случаях неврита локтевого нерва при оперативном вмешательстве обнаруживают значительные изменения самого нерва и окружающих мягких тканей. Нерв утолщен, уплотнен, с матовой поверхностью серовато-белого цвета. При избыточном развитии рубцовой ткани в области кубитального канала нерв освобождают от рубцов, рассекают спайки с окружающими тканями. Иссекают рубцовую ткань, находящуюся в ложе нерва. Не следует грубо выделять нервный ствол на большом протяжении, так как это повлечет за собой повреждение питающих его сосудов. По ходу операции под периневрий неоднократно вводят 0,5% раствор прокаина для предупреждения дополнительной травматизации нерва. При наличии оссификатов или костных шипов в борозде локтевого нерва, вызывающих его сдавление, их удаляют. Костное ложе нерва обрабатывают рашпилем. По внутреннему краю сухожилия трехглавой мышцы продольно вскрывают верхний отдел капсулы сустава. После мобилизации сухожилия трехглавой мышцы и отведения его рассекают и иссекают измененную заднюю капсулу, освобождают от рубцовых разрастаний или костных наслоений локтевую ямку. Некоторые авторы рекомендуют углубление ямки с помощью долота.

При оссификации заднего отдела капсулы сустава проводят иссечение оссификата, при гипертрофии локтевого отростка - его моделирующую резекцию. Из этого же доступа проводят иссечение рубцово-измененной капсулы передневнутреннего отдела сустава.

Наружный боковой доступ начинают от нижней трети плеча, продолжают книзу, огибая сзади наружный надмыщелок плечевой кости, на наружную поверхность предплечья. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза крестообразно рассекают капсулу плечелучевого сустава. Разрез капсулы продолжают продольно вверх до верхней границы ее прикрепления к кости. Мышцы-сгибатели предплечья вместе с сосудисто-нервным пучком отводят кнутри и проводят иссечение рубцово-измененной капсулы переднелатерального отдела сустава. При наличии значительной деструкции хрящевого покрова головки лучевой кости, ее деформации и гипертрофии, что вызывает не только ограничение ротационных движений предплечья, но и влияет на объем сгибательно-разгибательных движений, проводят ее резекцию (обычно мы для этой цели используем пилу Джигли). Резекцию головки проводят на 1,5-2,0 см дистальнее суставной поверхности.

Из обоих доступов проводят тщательную ревизию переднего отдела сустава. Удаляют внутрисуставные тела, фрагменты суставных поверхностей, участки дегенеративно измененного хряща, рассекают и иссекают внутрисуставные спайки. Освобождают от рубцов и костных наслоений венечную ямку, при наличии остеофита в верхнем отделе блока плеча, развившегося в области верхней границы прикрепления переднего отдела капсулы сустава к кости, проводят его резекцию. Гипертрофированный венечный отросток также резецируют.

Расширенный латеральный доступ к локтевому суставу позволяет осуществить ревизию и переднего и заднего отделов сустава. Разрез кожи проходит по латеральному супракондилярному краю плеча и продолжается между m. anconaeus и m. extensor carpi ulnaris. От плечевой кости отсепаровывают m. anconaeus и m. triceps brachii и отводят кзади. Иссекают рубцовую ткань, заполняющую ямку, резецируют верхушку локтевого отростка при его гипертрофии. После иссечения участка капсулы латерального отдела сустава (не отсекая латеральную связку от места ее прикрепления) осматривают задний отдел плечелучевого сустава.

Доступ в передний отдел сустава осуществляют через промежуток между m.brachioradialis и m. extensor carpi radialis longus. Затем отсепаровывают от плечевой кости m. brachialis и передний отдел капсулы сустава. Разрез продолжают между m.extensor carpi radialis longus и m. extensor carpi radialis brevis. Отсепаровывают передний отдел капсулы сустава и иссекают как можно медиальнее. Удаляют фиброзную ткань, заполняющую венечную и лучевую ямки, резецируют верхушку венечного отростка при его гипертрофии. Удаляют внутрисуставные тела, санируют суставной хрящ. При выраженных дегенеративных изменениях хрящевого покрова и деформации головки лучевой кости остеотомом или пилой Джигли, не повреждая связочного комплекса, осуществляют резекцию головки лучевой кости.

Некоторые авторы считают, что рубцово-измененные боковые связки могут быть частично иссечены без ущерба для стабильности сустава. Против этого возражают другие, которые при необходимости иссечения крупного оссификата, расположенного по ходу медиальной связки, восстанавливают ее целостность, если оссификат вызывает компрессию локтевого нерва. Учитывая это, для достижения полного разгибания при наличии сморщенных боковых связок мы только надсекаем их.

При длительно существующей выраженной сгибательной контрактуре, обусловленной уже не только изменениями в самом локтевом суставе, но и в окружающих мышцах, возникает необходимость частичного рассечения сухожильной части плечевой мышцы и отделения двуглавой мышцы от плечевой кости по возможности проксимальнее.

На операционном столе проверяют пассивный объем движений в суставе. По достижении полного объема движений операционные раны ушивают наглухо. При ушивании операционной раны по медиальной поверхности сустава локтевой нерв укладывают в свою борозду и укрывают поверхностной фасцией с подкожной жировой клетчаткой, после чего накладывают швы на кожу. В полость сустава вводят до 1,5 мл гидрокортизона.

Артроскопический артролиз выполняют под общим обезболиванием в положении больного на спине с подвешенной больной конечностью. Отведение плеча на 90°. Жгут используют для контроля гемостаза. Используют стандартные доступы после предварительной маркировки костных выступов.

При гипертрофии верхушки локтевого отростка он резецируется бором. По ходу операции удаляют внутрисуставные тела, которые обычно локализуются в латеральном и заднем отделах сустава. Кроме того, наряду со спайками удаляют и остеофиты в переднем и заднем отделах сустава, которые мешают движениям. Выполняют активное дренирование раны. Для иммобилизации используют функциональную шину.

Во многих работах, посвященных хирургическому лечению контрактур локтевого сустава, указывают на особое значение послеоперационного периода. Справедливо отмечают, что результаты хорошо проведенной операции могут быть сведены нa нет при отсутствии правильно проведенного восстановительного лечения. Подавляющее большинство специалистов выступают за раннюю лечебную гимнастику. Немаловажный фактор - тесное сотрудничество хирурга, инструктора по ЛФК и больного. Спортсмен после проведенного артролиза локтевого сустава должен быть под постоянным наблюдением хирурга. Совместные усилия хирурга и инструктора позволяют проводить коррекцию реабилитационного процесса: уменьшать или увеличивать частоту ежедневных занятий лечебной гимнастикой, своевременно применять медикаментозные средства.

Большое значение для исхода лечения имеет дисциплинированность и целеустремленность самого больного, активное его сотрудничество с врачом. Некоторые больные недооценивают значение лечебной гимнастики и не уделяют ей достаточного внимания. Результатом этого может быть не только рецидив контрактуры, но и увеличение степени ограничения движений, так как суставу нанесена дополнительная травма операцией. Существует и другая крайность, характерная для спортсменов, которые для ускорения возвращения в спорт готовы разрабатывать движения в локтевом суставе постоянно, считая нагрузку, заданную методистом по лечебной гимнастике, недостаточной.

После проведенного артролиза локтевого сустава для покоя его и послеоперационной раны следует накладывать гипсовую лонгету в среднефизиологическом положении. Применение фиксации конечности в положении сгибания или разгибания в зависимости от превалирующего компонента контрактуры, рекомендуемое рядом авторов, нецелесообразно. При среднефизиологическом положении сустава мышцы сгибатели и разгибатели расслаблены и уравновешивают друг друга. При фиксации же в положении разгибания закономерно повышается тонус сгибателей, в положении сгибания - тонус разгибателей. При этом усиливаются болевые ощущения, ухудшаются условия для заживления ран, затрудняется последующая разработка движений в суставе.

Ряд авторов предлагают уже в день операции производить редрессацию в положение максимально достигнутого сгибания или разгибания локтевого сустава, фиксируя руку гипсовой лонгетой, изготовленной в конце операции, когда больной еще находится под наркозом. Несмотря на применение наркотических средств, эта процедура переносится больными очень тяжело. В первые сутки после операции следует предоставлять спортсмену полный покой.

Оперированной конечности придают возвышенное положение, укладывают на подушках или же подвешивают к прикроватной приставке. В течение первых 3-4 сут оперированный сустав обкладывают пузырями со льдом. Холод не только уменьшает болевые ощущения в суставе, но и способствует понижению тонуса симпатической нервной системы. Возникающее в результате этого сужение периферических сосудов способствует уменьшению отека и, следовательно, гипоксии, вызывающей избыточное развитие рубцовой ткани. Кроме того, согласно данным некоторых авторов, холод угнетает созревание рубцовой ткани. В первые сутки после операции пузыри со льдом накладывают каждые 2 ч с получасовым перерывом. В последующие дни - 5-6 раз по 2 ч в день, затем по 1 ч и т.д.

Для улучшения кровообращения в области локтевого сустава уже в день операции больной должен осуществлять активные движения пальцами и в плечевом и в лучезапястном суставах.

Первые сутки после операции больной соблюдает строгий постельный режим, в последующие 3-5 дней он поднимается с постели только для занятий лечебной гимнастикой, которые проводят в палате 2 раза в день. Активные движения в локтевом суставе больной начинает выполнять на следующий после операции день.

Основные положения лечебной гимнастики изложены в разделе, посвященном консервативному лечению контрактур локтевого сустава.

После уменьшения реактивных явлений в локтевом суставе (обычно на 3-5-й день после операции) больному разрешают вставать. Оперированная конечность при этом фиксируется на абдукционной шине, которая позволяет после каждого занятия лечебной гимнастикой фиксировать локтевой сустав в положении максимально достигнутого сгибания или разгибания. Кроме того, постоянное положение руки в приподнятом и отведенном положении способствует улучшению оттока крови, что является профилактикой развития отека. Эту же цель преследует и применяемый нами «отсасывающий» массаж надплечья, плеча, а также применение компрессов с рассасывающими мазями (гепариновая мазь, лазонил? , гепариноид) на область локтевого сустава, плеча и предплечья. Абдукционной шиной пользуются в течение 2 нед. В последующем конечность подвешивают на косыночной повязке.

После снятия швов больным назначают упражнения в воде. Гидрокинезотерапию при отсутствии противопоказаний можно начинать и раньше, в условиях еще не зажившей раны, используя при этом специальный чехол.

Через 3 нед после артролиза наступает значительное уменьшение достигнутого объема движений в локтевом суставе, что связано с нарастанием процесса рубцевания тканей. В этом периоде применяют упражнения, направленные на растяжение капсульно-связочного аппарата.

Для растяжения мелких внутрисуставных спаек в полость сустава вводят кислород в количестве 15-20 мл с последующим введением 1 мл гидрокортизона. Инъекции повторяют 2 раза в неделю (всего 4-5 раз).

Для облегчения разработки движений в суставе, начиная с 3-й недели после операции, мы с успехом применяем футлярные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому, проводимые на уровне средней трети плеча. При выраженном отеке плеча показано выполнение вагосимпатической блокады на стороне поражения. Блокада особенно показана при наличии плотного отека всей конечности, что свидетельствует о перераздражении и повышении тонуса вегетативной нервной системы. В этом случае возможен рецидив контрактуры или возникновение гетеротопических оссификатов. Вот почему ликвидация нарушений со стороны вегетативной нервной системы, наступающая в результате проведения вагосимпатической блокады, имеет очень важное значение.

Применяемая за рубежом для этой же цели блокада плечевого сплетения не соответствует задачам лечения. При блокаде плечевого сплетения выключаются как чувствительные, так и двигательные нервные волокна, т.е. наряду с уменьшением болевых ощущений наступает временный паралич конечности. Это ведет к чрезмерному расширению пассивных манипуляций, так как естественный физиологический ограничитель чрезмерных движений - боль - исключен. Кроме того, хотя и временно, но теряется возможность активных движений в локтевом суставе.

Ряд авторов рекомендуют на 3-4 нед после артролиза в связи с ухудшением движений в локтевом суставе проведение закрытой мобилизации локтевого сустава.

В течение первого месяца после операции для расслабления мышц и повышения эффективности лечебной гимнастики назначают миорелаксанты центрального действия (толперизон и др.). Они тормозят передачу возбуждения в области вставочных нейронов спинного мозга, таламуса и гипоталамуса. Кроме того, они оказывают и седативное действие, усиливают действие снотворных и обезболивающих средств. Применение миорелаксантов в послеоперационном периоде после артролиза способствует снижению мышечного тонуса окружающих локтевой сустав мышц за счет уменьшения болевых ощущений в суставе, а также за счет своего миорелаксирующего действия. Препараты назначают по 1 драже 3 раза в день за 30 мин до начала занятий лечебной гимнастикой.

Для профилактики гетеротопического костеобразования после операции мы считаем целесообразным применение индометацина. За рубежом есть публикации, свидетельствующие о торможении образования костной ткани при применении этого препарата. Было отмечено, что у больных, получавших индометацин в качестве анальгетика после артропластики тазобедренного сустава, частое осложнение которой - развитие гетеротопических оссификатов в параартикулярных тканях, оссификаты не развивались или развивались в меньшей степени, чем у такой же категории больных контрольной группы. Ряд авторов сообщили о результатах экспериментальных исследований и клинических наблюдений, свидетельствующих об отсутствии костного сращения после остеотомии и жесткой фиксации конечности в течение положенного для консолидации срока при применении обычных противовоспалительных доз индометацина. При гистологическом исследовании, как экспериментального материала, так и участков костной ткани, взятых у больного при операции из области переломов, авторами было обнаружено значительное торможение образования гаверсовых систем и повышение активности остеокластов. Механизм антиостеогенного действия индометацина неясен. Одни авторы считают, что в основе его лежит способность индометацина подавлять размножение малодифференцированных клеток, другие придают большое значение его противовоспалительному действию. Кроме того, индометацин способствует нормализации течения тканевых реакций путем блокирования синтеза ПГ и освобождения таких биологически активных веществ, как гистамин, серотонин. Эти соединения отмечаются в большом количестве в зоне повреждения капсульносвязочного аппарата. Вызывая нарушение обменных процессов, они приводят к изменению кислотности среды. Как известно, ацидоз способствует избыточному развитию рубцовой ткани, а алкалоз - отложению солей кальция в зоне повреждения. На основе этих кальцификатов и развиваются в последующем оссификаты. Снижение возбудимости вегетативной нервной системы под действием индометацина ведет к ликвидации отека, что также способствует нормализации обменных процессов. Положительное действие этого препарата - анальгезирующее действие, что значительно облегчает проведение активной лечебной гимнастики в послеоперационном периоде.

Исходя из опыта отделения спортивной травмы ЦИТО, следует рекомендовать применение индометацина:

  • при лечении в послеоперационном периоде тех больных, которым выполнена операция по поводу контрактуры локтевого сустава, осложненной образованием гетеротопических оссификатов, особенно в случаях удаления оссификатов, не закончивших своего развития, например при сдавлении ими нервного ствола;
  • после травм локтевого сустава с обширным повреждением мягких тканей и кровоизлияниями.

Индометацин назначают уже в день операции по 25 мг 3 раза в день после еды в течение месяца. Принимать индометацин нужно длительно в течение 1-1,5 мес после операции.

В процессе разработки движений в локтевом суставе возможно развитие такого состояния, когда он как бы «застывает»: значительно уменьшаются движения в локтевом суставе, местная температура повышена, появляется отек. Причина такого состояния - избыточность занятий лечебной гимнастикой. В этом случае целесообразно на 1-2 дня снизить нагрузку или даже совсем ее отменить. Для уменьшения отека и улучшения кровообращения в конечности показано возвышенное положение. Внутрисуставное введение гидрокортизона, а также применение холода способствуют купированию реактивного состояния. Показаны повторные футлярные новокаиновые блокады на уровне средней трети плеча, назначение тетразепама, индометацина.

Спортсмены с контрактурами локтевого сустава после проведенного лечения (консервативного или хирургического) допускаются к тренировкам при отсутствии боли, достижении объема движений в суставе, необходимого для данного вида спорта, улучшении или нормализации функциональных показателей окружающих мышц (по данным физиологического исследования).

При оценке эффективности лечения контрактур локтевого сустава у спортсменов необходимо учитывать не только функциональный результат, но также и степень анатомических изменений элементов сустава, которые лежат в основе стойкости полученных результатов.

Тендопатии области локтевого сустава у спортсменов[править]

Тендопатия в месте прикрепления (тендиноз, лигаментопатия) принадлежит к типичным перегрузочным травмам и наблюдается в основном у спортсменов. Эквивалентная нагрузка ведет к различным результатам: или позитивная адаптация с гипертрофией сухожилия и последующим усилением его, или же дистрофические изменения в области прикрепления, приводящие к уменьшению прочности сухожилия.

Коллагеновые волокна, из которых состоят сухожилия, делают своеобразный поворот вокруг хрящевой подушки перед вхождением в кость. Чрезмерное натяжение сухожилия возможно только благодаря этой подушке. Развитие дегенеративно-дистрофических изменений проявляется в потере эластичности вследствие потери воды и индурации. Зона прикрепления уже не обеспечивает достаточного демпферирования передачи нагрузки от мышцы к кости. Такое развитие - нормальный процесс старения, форсированный перенапряжениями и микротравмами. Не обеспечивается достаточно быстрый отвод продуктов обмена веществ, которые откладываются в ткани места прикрепления и приводят к некрозам, отложениям солей кальция и оссификации.

Многие авторы объясняют дегенерацию как результат повторных микротравм, характерных для спорта. Частичные разрывы коллагеновых волокон в области прикрепления и повреждения волокнистого хряща также приводят к инсерционной тендопатии.

Предрасполагающие факторы - снижение микроциркуляции как результат вегетативной дисрегуляции, метаболические нарушения, особенно мышечная патология в виде миогелоза.

Изменения в сухожилиях определяют как тендинит, однако гистологические исследования не показывают характерных признаков воспаления в виде скопления макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов. Картина более характерна для дегенеративных изменений. Матрикс дезорганизован без обычной аксиальной плотной волноообразности коллагеновых волокон. Определяют в большом количестве фибробласты, характерные для дегенеративно-дистрофических процессов участки жировой, мукоидной и гиалиновой дегенерации. Поэтому для обозначения дегенеративно-дистрофических процессов в области прикрепления сухожилий и фасций к кости более приемлем термин «тендиноз» или «тендопатия».

Латеральная эпикондилопатия[править]

Одна из наиболее часто встречаемых тендопатий («теннисный локоть») наблюдается у 10% всех амбулаторных больных среди представителей тех профессий, где необходимо осуществлять напряженную пронацию и супинацию предплечья в сочетании со сгибанием и разгибанием локтевого сустава (машинистки, пианисты). Частота эпикондилопатий среди теннисистов достигает 65%, заболеваемость возрастает в 40-50 лет. Причины этого страдания - перетренированность, неподходящая ракетка, неотработанный удар.

Латеральную эпикондилопатию наиболее часто встречают из всех тендопатий области локтевого сустава. Это объясняют прежде всего анатомическим строением. В то время как по медиальной поверхности кости соединены медиальной связкой, с латеральной боковая связка от латерального надмыщелка вплетается в кольцевидную связку. Кроме того, разгибатели составляют только треть мышечной массы по сравнению со сгибателями. При игре в теннис, особенно при ударе слева, нагрузка на разгибатели резко возрастает.

Возможно острое начало заболевания в результате чрезмерного силового воздействия. По данным различных авторов, заболевание встречают не чаще 5% всех случаев латеральной эпикондилопатии. Более типично постепенное развитие заболевания.

Боли в области наружного надмыщелка плеча, сначала незначительные, возникают только при характерных движениях, а именно при напряженных пронации и супинации предплечья. Постепенно боль в области наружного надмыщелка усиливается, возникает не только при ротации предплечья, но и при сгибании и разгибании локтевого сустава. В последующем она может возникать уже при значительно меньшем усилии. Кожа над наружным надмыщелком становится чрезмерно чувствительной - боль усиливается даже при прикосновении. Со временем развивается слабость руки: становится невозможным удержать в вытянутой или полусогнутой руке даже небольшой груз. В литературе описан так называемый «симптом стула» (chair-test) - попытка поднять легкий стул при пронированном предплечье и разогнутом локтевом суставе не удается.

В большинстве случаев область наружного надмыщелка визуально не изменена. Движения в локтевом суставе в полном объеме, однако у ряда больных наблюдалось ограничение разгибания. Ротационные движения предплечья при сгибании в локтевом суставе, как правило, совершаются в полном объеме, несмотря на возникающую болезненность в области наружного надмыщелка плеча. При разгибании в локтевом суставе ротация предплечья становится резко болезненной.

Для эпикондилита характерны нижеперечисленные симптомы.

Симптом Томсена, или симптом выпадения напряженного тыльного сгибания кисти. При попытке удержать сжатую в кулак кисть руки в положении тыльного сгибания возникает резкая боль в области наружного надмыщелка. При ее возникновении сопротивление доктору, пытающемуся перевести кисть из тыльного сгибания в положение ладонного сгибания, становится невозможным, и кисть переходит в состояние ладонного сгибания. Это объясняют тем, что именно при этом движении - тыльном сгибании требуется напряжение разгибателей. При эпикондилите такое напряжение становится невозможным. Ньюмен предложил аналогичное выполнение теста, но при одновременной пронации кисти. Симптом Велша заключается в том, при выбрасывании руки вперед при одновременной супинации предплечья в области наружного надмыщелка плеча возникает резкая боль, и полное выпрямление руки, как правило, не удается. Этот симптом называют еще «симптомом выпада», так как аналогичное движение производят при выпаде в фехтовании. При пальпации обнаруживают резкую болезненность в области прикрепления разгибателей к наружному надмыщелку плеча.

Рентгенологическая симптоматика весьма скудная. У большинства спортсменов костной патологии не обнаруживают. Иногда отмечают утолщение кортикального слоя наружного надмыщелка.

Более информативно УЗИ.

Симптомы в области наружного надмыщелка плеча могут быть обусловлены патологическими изменениями различных элементов или сочетанием их. Следует различать патологию сухожилий и несухожильных элементов.

К первой группе относят:

  • энтезопатию - утолщение проксимальной части сухожилия с эхоположительными участками повреждений;
  • тендинит - утолщение сухожилия m. extensor carpi radialis brevis с участками различной эхогенности и потерей нормальной волнистости коллагеновых волокон;
  • паратенонит - утолщение оболочки сухожилия.

Ко второй группе относят:

  • межмышечные гематомы, возникающие в результате микроразрывов мышцразгибателей, проявляющиеся овальной формы гипоэхогенными участками в толще m. extensor carpi radialis brevis;
  • бурсит - полость, располагающуюся по нижней поверхности m. extensor carpi radialis brevis, прилегающую к головке лучевой кости.

Чаще наблюдают сочетание нескольких эхографических признаков. У некоторых спортсменов не отмечают никаких изменений при ультразвуковом исследовании.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА[править]

Дифференцировать латеральную эпикондилопатию необходимо со следующими заболеваниями.

  • Деформирующий артроз плечелучевого сустава в стадии обострения, характеризуемый болезненностью и ограничением всех движений в локтевом суставе. Болезненность при пальпации по ходу суставной щели. Может быть положителен симптом Велша, однако будет отсутствовать постоянный для эпикондилопатии симптом Томсена . Характерны рентгенологические изменения в виде дегенерации суставных поверхностей.
  • Синдром кольцевидной связки возникает в тех видах спорта, где совершают запредельные ротационные движения предплечья в локтевом суставе. В связи с постоянной перегрузкой кольцевидной связки, лимитирующей эти движения, в ней развиваются дегенеративные изменения, уменьшается ее эластичность, участки релаксации чередуются с участками рубцовой ткани, что ведет к повторным ущемлениям плечелучевого диска или синовиальной складки. Эту форму перегрузки наблюдают у фехтовальщиков, боксеров, теннисистов. Наряду с болезненностью в области плечелучевого сустава отмечают боль и при ротационных движениях.
  • Туннельный синдром лучевого нерва или синдром супинатора встречают достаточно редко. При этом наблюдают компрессию заднего межкостного нерва. Он возникает при интенсивных ротационных движениях у фехтовальщиков и теннисистов, культуристов. Боль при пальпации локализована дистальнее надмыщелка и легко воспроизводится при супинации предплечья с сопротивлением при разгибании запястья. Решающее значение при этом имеет электрофизиологическое исследование. Тейпирование и шина, облегчающие боль при эпикондилопатии, в данном случае боль усиливают.
  • Синдром m. anconaeus - достаточно редкая патология, встречаемая у спортсменов (не только теннисистов). Боль при этом также локализуется в области латерального надмыщелка, усиливается при напряженной пронации предплечья и разгибании локтевого сустава. Наблюдаются выпячивание и напряжение над m. anconaeus, располагающейся между латеральным надмыщелком и локтевым отростком. В некоторых случаях только КТ позволяет поставить правильный диагноз. Это очень важно, так как при синдроме m. anconaeus необходима широкая фасциотомия.
  • Остеохондроз шейного отдела позвоночника - снижение чувствительности латеральной поверхности сустава и парестезии свидетельствуют о возможной радикулопатии VI шейного сегмента. Необходимо более тщательное клинико-рентгенологическое исследование.

Лечение[править]

Лечебная гимнастика в остром периоде направлена на уменьшение болевого синдрома, отека, мышечного спазма. Применяют упражнения на растяжение, осторожные пассивные движения с последующими укладками. При хроническом процессе - упражнения на укрепление соответствующих мышц.

Отдельные авторы указывают на то, что миогелоз при эпикондилите развивается аналогично так называемому «тартановому» миогелозу мышц голеней у бегунов. В связи с этим они рекомендуют наряду с миорелаксантами тренировку разгибателей. Кроме того, необходимо изменение индивидуального динамического стереотипа во избежание продолжения мышечного стресса (например, в теннисе изменить натяжение сети ракетки или толщину грифа ракетки).

Другие авторы рекомендуют для уменьшения нагрузки на длинный и короткий разгибатели кисти при игре в теннис на верхнюю треть предплечья и локтевой сустав накладывать эластичную манжету.

Проведено электромиографическое исследование активности каждой мышцы, прикрепляющейся в области латерального надмыщелка при обычных бытовых движениях, тестировании латерального эпикондилита при игре в теннис. Во всех этих случаях отмечена наибольшая активность m. extensor carpi radialis brevis, одной из функций которой является стабилизация запястья, в частности, при ударе слева в теннисе. На основании этих исследований предлагается иммобилизацию специальной шиной, стабилизирующей запястье и выключающей mm. extensor carpi radialis longus et brevis. Иммобилизацию продолжают в течение 4 нед на фоне прекращения тренировок и блокад с глюкокортикоидами. Отдельные авторы также рекомендуют наложение шины на 2-3 нед при латеральной эпикондилопатии в положении дорсальной экстензии, в случае медиальной эпикондилопатии - в положении легкой дорсальной флексии.

Можно согласиться с некоторыми авторами, которые считают, что всякого рода иммобилизация ведет к дегенерации хряща, мышечной атрофии и ослаблению прочности связок и сухожилий. Мы иммобилизацию не применяем.

Криотерапия - действие холода на ткани - сопровождает анестезирующий, гемостатический и противовоспалительный эффекты. В остром периоде для уменьшения боли и отека применяют холодовую терапию в виде аппликации емкостей со льдом на 10-20 мин. Ограничения для применения холода могут возникнуть при холодовой аллергии, болезни Рейно . При хронической эпикондилопатии применение холода также оправданно для снятия мышечного спазма и более эффективной последующей ЛФК.

Ультразвуковую терапию широко применяют при этой патологии. Это обусловлено стимуляцией клеточной активности, клеточного метаболизма и уменьшением интерстициального отека. Ультразвук также способствует повышению эластичности сухожилий. Глубина проникновения может достигать 4 см. Некоторые авторы рекомендуют применение ультразвука перед занятиями ЛФК. Значительно повышается эффективность ультразвука в сочетании с глюкокортикоидами.

Другие авторы рекомендуют также перед занятиями ЛФК применять высоковольтажную гальваническую стимуляцию для улучшения микроциркуляции и уменьшения отека. Положительное влияние на регенераторные процессы связывают с появлением активных ионов.

Рентгенотерапия эпикондилитов - метод лечения, который не имеет широкого применения. Нет адекватного экспериментального исследования для определения оптимальной дозы, неизвестен точный механизм действия. Доза, применяемая для лечения, сравнима с дозой, получаемой при рентгенологическом обследовании поясничного отдела позвоночника.

При отсутствии желаемого эффекта проводят блокады с глюкокортикоидами. Использование при этом местного анестетика позволяет достичь немедленного эффекта и сделать процедуру более переносимой для пациента. Используют глюкокортикоиды до 5 раз с минимальным интервалом в 3 мес. Использование глюкокортикоидов достаточно эффективно, однако необходимо освобождение от тренировок на 2-3 нед. Учитывая то, что глюкокортикоиды вызывают дегенеративные изменения в ткани сухожилий и связок, мы применяем инъекции глюкокортикоидов не более 3 раз. Несмотря на то что некоторые исследователи пишут о кратковременном эффекте инъекций глюкокортикоидов, мы все-таки считаем целесообразным их применение. Дело в том, что, купируя болезненный воспалительный процесс в области прикрепления сухожилий к надмыщелку, глюкокортикоиды прерывают рефлекторную дугу, которая замыкается в ЦНС с образованием так называемой доминанты. Применение других методов консервативной терапии, а также изменение двигательного стереотипа, приведшего к заболеванию, помогают получить положительный результат.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. По данным различных авторов, число пациентов, которым требуется оперативное вмешательство, достигает 20%.

Так, операцию Гофманна (1926) выполняют в положении больного на спине. Согнутая в локтевом суставе конечность находится на подставке; I палец на протяжении операции обращен кверху. Дугообразный разрез кожи длиной до 4 см обращен своей выпуклостью кнаружи, проходит позади латерального надмыщелка. После послойного обнажения надмыщелка дистальнее его верхушки на 2,0-2,5 см производят серпообразную насечку разгибателей у места их перехода в мышцы. Этим разрезом надмыщелок освобождают от мышечной тяги, функция разгибателей при этом не нарушается. Рану ушивают и конечность иммобилизируют до снятия швов, затем проводят лечебную гимнастику. Сроки восстановления работоспособности 4-6 нед. По данным одного исследования, у 127 пациентов с профессиональным латеральным эпикондилитом, оперированных по этому способу, полное выздоровление было отмечено у 93, значительное улучшение наступило у 18, 16 человек не отметили улучшения в своем состоянии и были вынуждены сменить профессию.

Обоснованием для операции Гардена служит чрезмерная тяга разгибателей, вызывающая боль в области латерального надмыщелка плеча. Для уменьшения напряжения удлиняют сухожилие m. extensor carpi radialis brevis - единственное из всех сухожилий-разгибателей, которое прикрепляется в области латерального надмыщелка. Разрез слегка изогнутый, продольный по лучевому краю предплечья на расстоянии 2,5 см от кистевого сустава. Определяют сухожилие короткого разгибателя, располагающееся глубже, медиальнее длинного разгибателя и имеет круглую конфигурацию. Удлиняют сухожилие Z-образно на 1,0-1,5 см. Иммобилизация на 4 нед.

Автор сообщает о результатах хирургического лечения 10 пациентов с латеральным эпикондилитом. Обследованы через 25 мес. У восьми пациентов наступило выздоровление, у двух сохранялись болевые ощущения, у одного из них отмечалось снижение мышечной силы разгибателей.

Некоторые авторы считают показанием к хирургическому вмешательству безуспешность консервативного лечения в течение года. Принцип выполняемой ими операции был впервые описан в 1979 г. Обнажают место прикрепления m. extensor carpi radialis brevis. Разрывы, определяемые по грануляционной ткани, должны быть по нижней поверхности сухожилия иссечены. Для улучшения микроциркуляции и ускорения заживления осуществляют декортикацию или туннелизацию. Иммобилизация на 3 нед. Полное восстановление через 3 мес.

Некоторые авторы преувеличивают достоинства хирургического лечения. Однако образующиеся после операции рубцы провоцируют возобновление характерных болей.

К малотравматичным методам лечения латеральной эпикондилопатии можно отнести чреcкожное высвобождение сухожилий-разгибателей.

В последние годы появились сообщения об артроскопическом лечении латеральной эпикондилопатии. В частности, некоторые авторы сообщают о проведенной операции Гофманна (47 человек) и артроскопическом высвобождении разгибателей (26 человек). Как показал сравнительный анализ результатов этих двух оперативных вмешательств, они значительно не различаются. Однако преимущество артроскопии - меньшая инвазивность, техническая простота, более быстрая мобилизация пациента. После открытой операции на 2 нед накладывают фиксирующую шину, при артроскопии иммобилизации не требуется и через 2 нед спортсмены приступают к тренировкам.

Медиальная эпикондилопатия[править]

При медиальной эпикондилопатии поражается место прикрепления m. pronator, m. flexor carpi radialis и m. flexor carpi ulnaris к медиальному надмыщелку при чрезмерных повторных вальгусных и сгибательных воздействиях. Медиальную эпикондилопатию встречают гораздо реже, чем латеральную, она составляет только 5% всех тендопатий в области локтевого сустава.

Это можно объяснить анатомическим строением. О взаимоотношениях кости и связок уже упоминалось ранее. Кроме того, область прикрепления сгибателей значительно больше по площади в связи с наличием соединительнотканных перемычек с окружающими мышцами. В связи с большей площадью прикрепления нагрузка на надмыщелок меньшая.

Медиальную эпикондилопатию встречают у метателей, игроков в волейбол, ручной мяч, гольф. Кроме того, армреслинг и тяжелая атлетика могут способствовать возникновению этой патологии.

Характерный симптом медиальной эпикондилопатии - боль над медиальным надмыщелком, иррадиирующая вниз по мышцам предплечья. Острое начало, по данным литературы, наблюдают только в 5% случаев, подавляющее большинство пациентов указывают на постепенное развитие заболевания. У наших пациентов отмечен второй вариант развития заболевания.

Боль усиливается при движениях и уменьшается во время отдыха.

Боль при пальпации локализуется на 1-2 см дистальнее медиального надмыщелка, она усиливается при сгибании кистевого сустава с сопротивлением, особенно при пронации предплечья (симптом Томсена). Наличие боли при пронации предплечья свидетельствует о том, что присутствует патология в области прикрепления m. pronator (симптом Велша ). Возможно незначительное уменьшение объема движений в локтевом суставе. У наших пациентов ограничения движений в суставе мы не наблюдали.

Снижение силы схвата было связано с болью в области надмыщелка, а не с неврологическими или мышечными нарушениями.

На рентгенограммах в большинстве случаев определяется утолщение кортикального слоя медиального надмыщелка, его гиперплазия.

При ультразвуковом исследовании, так же как при латеральной эпикондилопатии, отмечают изменения сухожилий в виде тендинита и перитендинита. В мышцах наблюдают отек или островки рубцовой ткани.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • При деформирующем артрозе симптомы Томсена , Велша отрицательные; на рентгенограммах определяют краевые остеофиты, внутрисуставные тела, уменьшение высоты суставной щели.
  • Для повреждения медиальной коллатеральной связки характерна положительная вальгусная проба, при эпикондилопатии она отрицательная.
  • Отрыв медиального надмыщелка или тракционный апофизит имеют характерную рентггенологическую картину.
  • Локтевая невропатия - наибольшая болезненность позади надмыщелка, характерные неврологические изменения в зоне иннервации локтевого нерва.
  • При компрессии переднего межкостного нерва боль возникает при напряженных скручивающих моментах. Она возникает при пронации предплечья с сопротивлением. Отмечают слабость оппозиции I и II пальцев.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение проводят по тем же принципам, что и при латеральной эпикондилопатии.

Нами хирургическое лечение проведено двум пациентам после безуспешного многократного консервативного лечения, включая и блокады с глюкокортикоидами.

Операцию выполняют в положении больного на спине с супинированной и ротированной кнаружи конечностью. Анестезия общая или регионарная. Жгут. Дугообразный продольный доступ длиной 6-8 см позади медиального надмыщелка. Необходимо щадить медиальный кожный нерв предплечья, который расположен спереди от медиального надмыщелка. Сухожилия m. pronator и m. flexor carpi radialis рассоединяют продольно дистальнее места прикрепления к медиальному надмыщелку. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не отделить сухожилие общего сгибателя во избежание развития постеромедиальной нестабильности локтевого сустава. Все патологические, разорванные или дегенеративные ткани, которые отличаются от окружающих тканей своим темно-серым цветом, иссекают. Дегенеративно измененное сухожилие иссекают эллипсовидно. Для снятия напряжения и прерывания рефлекторной дуги производят продольные насечки на надкостнице надмыщелка, переходящие на сухожилие. Для реваскуляризации производят туннелизацию надмыщелка в области прикрепления сухожилий. Оставшиеся нормальные сухожилия сближают редкими швами. Иммобилизация на неделю при сгибании локтевого сустава под углом 90°. В первые дни аппликация холода, возвышенное положение. На следующий день начинают занятия ЛФК. Сначала это активные движения в пальцах, плечевом суставе. На следующий день активные сгибательно-разгибательные движения в локтевом суставе. Со 2-й недели добавляют упражнения с ротацией предплечья, с 3-4-й недели изотонические напряжения мышц. После 4-й недели расширяют диапазон упражнений с постепенно увеличиваемой нагрузкой. К тренировкам разрешают приступать через 2 мес.

В одной публикации сообщают о 48 представителях различных видов спорта (в основном теннисистов, игроков в гольф, ракетбол) с medial tennis elbow, оперированных аналогичным образом с положительным результатом. Если имеется сопутствующая локтевая невропатия, рекомендуют в конце операции перевод нерва в переднюю локтевую ямку. Кроме того, эти авторы предостерегают от рассечения неизмененных тканей. Чрезмерно агрессивное вмешательство ведет к развитию медиальной нестабильности локтевого сустава или усилению дооперационной болевой симптоматики, что дискредитирует этот способ лечения.

Некоторые авторы считают, что в хронических случаях наряду с хирургическим высвобождением возможно выполнение и подкожной тенотомии сгибателей.

Вероятно, следует достаточно критически относиться к последней методике, несмотря на положительные отзывы автора. Это связано с близостью локтевого нерва и опасностью повреждения его при закрытом вмешательстве.

Биципитальная тендопатия[править]

Инсерционная тендопатия дистального отдела m. biceps brachii в области прикрепления к бугристости лучевой кости. Достаточно часто встречают у гимнастов, штангистов и других силовых атлетов, но, к сожалению, редко диагностируют.

Биципитальный тендинит характеризует боль в переднем отделе сустава, усиливающаяся при разгибании локтевого сустава и при супинации предплечья, выполняемых с сопротивлением.

При пальпации возникает боль в области бугристости лучевой кости.

На рентгенограммах - гиперплазия бугристости лучевой кости с неравномерностью и склерозом кортикального слоя.

ЛЕЧЕНИЕ

В свежих случаях кратковременный отдых, освобождение от тренировок способствуют ликвидации боли, в последующем - исключение тех движений, которые привели к тендопатии.

Проводят физиотерапию, иглотерапию.

Блокады - самые эффективные при лечении данной патологии. Учитывая анатомические особенности этой области, близость сосудисто-нервных образований, процедуры необходимо выполнять под рентгеновским контролем. Используют до 10 мл 0,5% прокаина с последующим введением гидрокортизона или бетаметазона.

Триципитальная тендопатия[править]

Триципитальная тендопатия - инсерционная тендопатия в области прикрепления m. triceps brachii к локтевому отростку. В основном подвержены этому страданию метатели копья, гимнасты, тяжелоатлеты. Это состояние иногда называют «локтевой сустав копьеметателя» (javelin throwers elbow).

Причины - несоответствие физической подготовки и необходимость частых чрезмерных напряжений трехглавой мышцы плеча. Часто возникают при возобновлении тренировок после отдыха.

Основной симптом - боль в области верхушки локтевого отростка, усиливающаяся при сгибании локтевого сустава с сопротивлением. Кроме того, активное разгибание также может быть болезненно.

При пальпации - боль в области верхушки локтевого отростка.

Этот тип эпикондилопатии также требует изменения методики тренировки.

При острой форме лечение аналогичное лечению других эпикондилопатий: физиотерапевтические процедуры, блокады с глюкокортикоидами, ударноволновая терапия.

В хирургическом лечении, как правило, необходимости не возникает.

Продолжительное воздействие резких разгибательных нагрузок на локтевой сустав в сочетании с cubitus valgus, или с вальгусной нагрузкой, на локтевой сустав приводит к развитию «ударного» синдрома локтевого отростка, или синдрома вальгусной экстензионной перегрузки локтевого сустава, или же «локтя боксера». При этом наряду с гипертрофией локтевого отростка по его медиальному краю формируется остеофит, вызывающий образование очага хондромаляции в соответствующем участке локтевой ямки.

Клиническую картину составляет болевой синдром в области верхушки локтевого отростка при броске, разгибании локтевого сустава с сопротивлением, при пальпации, а иногда и дефицит разгибания в локтевом суставе.

Образовавшийся остеофит по заднемедиальному краю верхушки локтевого отростка не всегда бывает виден на рентгенограммах. Для лучшего выявления его, а также для уточнения изменений суставных поверхностей производят аксиальный снимок локтевого отростка при сгибании локтевого сустава до 45°.

Как правило, консервативное лечение оказывает только временный эффект. При значительном нарушении функции сустава и спортивной работоспособности показано оперативное вмешательство.

Делают разрез кожи длиной 6 см позади латерального надмыщелка, отсепаровывают от плечевой кости трехглавую мышцу, достигают заднего отдела сустава. Поперечную остеотомию верхушки локтевого отростка осуществляют на расстоянии 1 см. Затем производят остеотомию медиального края локтевого отростка. Осуществляют санацию очага хондромаляции в локтевой ямке, активное дренирование раны. Иммобилизация на 2-3 дня, затем активная ЛФК. В последующем нестабильность сустава не отмечают.

Имеются данные о 25 пациентах - профессиональных бейсболистах с синдромом вальгусной экстензионной перегрузки локтевого сустава с хорошим результатом и полным восстановлением спортивной работоспособности.

Артроскопию при этой патологии выполняют из задних доступов. Сначала удаляют все мягкие ткани в области локтевой ямки и с поверхности остеофита с использованием резектора полного радиуса. После того как костный край остеофита определяют на всем протяжении, через прямой задний доступ вводят остеотом и остеофит отсекают у основания. Затем костным бором обрабатывают локтевую ямку, санируют очаг хондромаляции. Обработку ведут до полной конгруэнтности, что проверяют выполнением разгибательных движений.

Применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении тендопатий локтевого сустава[править]

Новые возможности в лечении тендопатий открылись в связи с внедрением в ортопедотравматологическую практику экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ). С начала 90-х годов XX в. метод ЭУВТ стали применять для лечения ложных суставов и замедленно консолидирующихся переломов для индукции костной мозоли. Основанием для этого явились результаты экспериментальных исследований in vivo и in vitro, при которых было установлено стимулирующее влияние ЭУВТ на костную регенерацию.

Дальнейшим исследованием в плане клинического использования этого метода было применение ударных волн для лечения энтезопатий - дегенеративнодистрофических изменений в местах прикрепления сухожилий и фасций с отложением иногда солей кальция.

Механизм влияния ЭУВТ на мягкотканые структуры окончательно не установлен. Тем не менее существует несколько теоретических концепций, объясняющих возникновение анальгетического эффекта после ее проведения. С точки зрения одних авторов, прохождение звуковых волн приводит к разрушению нервных окончаний. Другие пишут о перераздражении этих же самых нервных окончаний, что в конечном итоге имеет тот же самый результат, а именно прерывается рефлекторная дуга передачи болевого импульса из патологического участка. Кроме того, образующиеся вследствие эффекта кавитации в зоне воздействия ЭУВТ биологически активные вещества нарушают функцию нервных окончаний и индуцируют регенеративные процессы. Этому способствует и локальная гипертермия. При наличии оссификатов и кальциевых отложений под действием ударных волн происходит их дезинтеграция и облегчается рассысывание макрофагами.

С момента первого практического применения ортопедической ударно-волновой терапии в Германии она ежегодно используется для лечения около 60 тыс. пациентов. ЭУВТ - совершенно новый метод лечения, занимающий промежуточное место между консервативным и хирургическим лечением.

Принцип действия этого метода основан на преобразовании электромагнитных колебаний в звуковые волны с фокусировкой их акустической линзой.

В электрическом излучателе ударных волн используют плоскую катушку. При прохождении через нее импульсного электрического тока генерируется мощное магнитное поле. На катушке расположена изолированная хорошо проводящая мембрана. Первичное магнитное поле приводит к образованию в этой мембране вихревого тока, вследствие чего возникает магнитное поле противоположного знака. Мембрана, изгибаясь, притягивается к катушке с последующим отталкиванием. При этом в зоне расположения мембраны происходит сжатие воды и создается волна избыточного давления. Давление по всей поверхности мембраны - в целом постоянная величина. Для фокусировки звукового импульса используют акустическую линзу. Диаметр активного фокуса составляет 5 мм.

Получаемая звуковая волна и есть ударная, т.е. механическая, которая может распространяться только в среде, например в газе, жидкости или твердом теле. Ударные волны, используемые в медицине, генерируются в воде и подводятся к пациенту, тело которого большей частью также состоит из воды. Ударная волна характеризуется быстрым нарастанием давления (до 10 нс), большим избыточным давлением (500 бар), малой длительностью (<10 мкс), наличием фазы разрежения, широким спектром частот. В результате действия ударных волн в тканях развивается эффект кавитации.

Для подвода ударной волны необходима контактная среда - ультразвуковой гель.

Аппараты ЭУВТ, предназначенные для травматолого-ортопедических больных, позволяют осуществлять терапевтическое воздействие на девяти энергетических уровнях с плотностью энергии 0,03-0,5 мДж/мм, давлением 147-500 бар и частотой 60-240 импульсов в минуту. Глубину проникновения регулируют степенью наполнения терапевтической подушки - чем меньше наполнение, тем больше глубина. Максимальная глубина ударных волн составляет 60 мм.

Показания к проведению ЭУВТ - тендопатии различных локализаций (ротаторной манжеты плеча и импинджмент-синдром верхнего и нижнего полюса надколенника, в области пяточного бугра, большого вертела бедренной кости, надмыщелков плечевой кости и т.д.)

Противопоказаниями для ЭУВТ считают: незакрытые зоны роста у детей и подростков, разрывы мышц и сухожилий, повреждение капсульно-связочного аппарата суставов, деформирующий артроз, беременность, коагулопатии, онкологические и инфекционные заболевания, коллагенозы, хронические заболевания нервной и сердечно-сосудистой систем (нарушение сердечного ритма, и особенно имплантация водителя ритма).

Первые сообщения о применении ЭУВТ при эпикондилитах появились в литературе в 1994 г.

Перед лечением всех спортсменов обследуют клинически, рентгенологически и сонографически. Обязательное условие - окончание традиционных методов консервативной терапии не позднее 2 нед перед началом курса ЭУВТ.

При проведении терапии с применением энергии низкого уровня анестезии, как правило, не требуется. При выраженной эмоциональности пациента возможно местное обезболивание. Однако при лечении медиального эпикондилита следует отказаться от какой-либо анестезии. Это связано с близостью локтевого нерва и возможностью его повреждения ударными волнами.

Процедуру проводят в положении больного сидя или лежа с фиксацией руки в специальной подставке. Возможно два вида позиционирования головки: тангенциальное и прямое.

При тангенциальном позиционировании локтевой сустав слегка сгибают, пальпаторно выявляют болевую точку в месте прикрепления сухожилий на латеральном надмыщелке по методу обратной связи, маркируют (фактически этим определяют глубину проникновения ударных волн). Затем выполняют перенос данных по высоте на переднюю поверхность надмыщелка, таким образом, определяют точку входа ударной волны. Головку прибора подводят к маркировке на передней поверхности надмыщелка.

В положении больного лежа лучше выполнять прямое позиционирование. Выявляют болевую точку в области прикрепления сухожилий к надмыщелку плеча - точку входа ударных волн и маркируют. Глубину проникновения ударных волн устанавливают с использованием луча лазерного указателя.

Наносят гель. Регулируя наполнение головки, регулируют глубину проникновения ударной волны.

Количество импульсов за процедуру составляет 2000. Лечение обычно начинают с самого низкого первого энергетического уровня. В зависимости от анальгетического эффекта и переносимости процедуры переходом с одного уровня на другой повышают энергию до необходимого уровня. При оснащении прибора ультразвуковой системой визуализации возможен постоянный контроль локализации в режиме реального времени. Частоту импульсов дозированно, но достаточно быстро поднимают до максимальной. Первая процедура, как правило, очень болезненная. После процедуры оценивают субъективные ощущения, объем движений в суставе. После первой процедуры обычно наблюдают значительное облегчение, вплоть до полного исчезновения боли. Повторные процедуры проводят с интервалом в 7 дней. Боль к этому времени возникает вновь, но уже меньшей интенсивности. При повторных процедурах применяют уже более высокий энергетический уровень - максимальный шестой.

Динамика болевого синдрома имеет характерную особенность. Боль в зоне патологии полностью исчезает через 5-6 ч после сеанса, а затем возникает вновь и постепенно усиливается на протяжении 2-3 дней. В дальнейшем отмечают ослабление болевого синдрома и, как правило, купирование его в течение последующих 5-6 нед.

По данным различных авторов, эффективность ЭУВТ - 70-89%.

На основании опыта клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО можно сделать вывод, что ЭУВТ - один из наиболее эффективных методов лечения целого ряда дегенеративно-дистрофических заболеваний, и в частности эпикондилитов. Данный метод может рассматриваться как альтернатива оперативному вмешательству.

Последствия повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава у спортсменов[править]

Большую частоту повреждений локтевого сустава наблюдают при занятиях различными видами борьбы (вольной, классической, самбо, дзюдо). Это объясняют тем, что при проведении захватов, бросков и других приемов на локтевой сустав спортсмена действуют значительные нагрузки в самых различных направлениях, часто превышающие прочность тканей сустава.

Повреждения коллатеральных связок вызывает в ряде случаев тракция согнутого предплечья или же его насильственное отведение противником при проведении контрприемов.

При нападении и попытке удержать противника согнутой в локтевом суставе рукой в результате некоординированных сокращений близлежащих мышц развивается значительная компрессия суставных поверхностей. При такой силовой установке даже незначительное ротационное движение предплечья приводит к травмам хряща с его отслойкой или возникновению костно-хрящевых переломов.

В самбо, с целью нейтрализации противника, используют серию болевых приемов с применением форсированного нефизиологичного действия в локтевом суставе (выкручивание, переразгибание и т.д.), при выполнении которых также создаются предпосылки для повреждений капсулы и связок. Меньшая по силе, но более скоростная ротационная нагрузка вызывает изменения в местах прикрепления сухожилий.

У гимнастов и акробатов повреждения капсулы и связок локтевого сустава также нередко связаны с выполнением элементов упражнений, при которых ткани сустава испытывают физиологические перегрузки. Например, при выполнении креста на кольцах наибольшую нагрузку испытывает медиальный капсульно-связочный аппарат, при упражнениях на брусьях и перекладине наблюдают значительное растяжение всей капсулы сустава. Превышение порога прочности тканей в этих случаях приводит к разрывам капсулы и связок.

На третьем месте по частоте повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава стоят спортсмены, занимающиеся тяжелой атлетикой. Механизм повреждений капсулы и связок локтевого сустава у тяжелоатлетов иной, чем у борцов. При подъеме и фиксировании штанги на выпрямленных руках через плечелучевой сустав проходит значительная осевая нагрузка. Медиальная связка, предохраняя его от перегрузки, в этом положении сильно напряжена. В случаях, когда спортсмен при взятии предельного веса не может зафиксировать его, рука со штангой уходит назад за голову. Возникающая при этом резкая абдукция предплечья усиливается массой падающего снаряда. Этот механизм травмы всегда приводит к обширным повреждениям капсульно-связочного аппарата с вывихом предплечья.

У метателей копья в конечной фазе метания и у боксеров при нанесении удара возникает резкое переразгибание локтевого сустава; у копьеметателей это движение сопровождает еще более значительное растяжение сустава. Для данных видов спорта характерны хронические повреждения переднего и заднего отделов капсулы сустава, развивающиеся в результате ее постоянных растяжений и микронадрывов

В тех видах спорта, где локтевой сустав не несет основную нагрузку, повреждения капсульно-связочного аппарата локтевого сустава чаще всего связаны с падением на локтевой сустав или ладонь выпрямленной в локтевом суставе руки. Такой механизм травмы встречают и при занятиях видами спорта с повышенной нагрузкой на локтевой сустав. У гимнастов это часто наблюдают при падении со снарядов, у борцов - при приземлении после бросков и т.д.

Развитие после повреждений капсулы и связок локтевого сустава в одних случаях контрактуры, в других - нестабильности, на наш взгляд, обусловлено спецификой того или иного вида спорта. В тех случаях, где на верхние конечности может быть ограничена физическая нагрузка в период восстановления, создаются все предпосылки для развития контрактуры. При занятиях же тяжелой атлетикой, борьбой, акробатикой, где необходимо полное разгибание локтевого сустава, поврежденные капсула и связки полноценно не восстанавливаются, что и приводит к нестабильности локтевого сустава.

Разрывы капсулы и связок локтевого сустава при вывихах предплечья нередко сопровождает повреждение и других элементов сустава: перелом медиального надмыщелка плеча, краевой перелом головки лучевой кости, отрыв сухожилия трехглавой мышцы плеча.

У ряда спортсменов контрактура или нестабильность локтевого сустава развивается после растяжений связок или ушиба локтевого сустава. Часть спортсменов вообще не могут назвать какую-либо травму, а отмечают постепенно нарастающий дискомфорт в области локтевого сустава, периодически возникающую припухлость сустава и его болезненность. Это чаще всего наблюдают у борцов, тяжелоатлетов, метателей копья и боксеров.

Как правило, после первой травмы спортсмены продолжают занятия спортом, повторно отмечают ушибы локтевого сустава, растяжения связок и т.д. Большая часть пациентов поступает на лечение в отдаленные сроки.

Немаловажный фактор в развитии нежелательных последствий - неправильная оценка тяжести повреждений капсулы и связок. Под наиболее частым диагнозом «ушиб локтевого сустава» и «растяжение связок», как правило, скрываются значительные повреждения капсульно-связочного аппарата, приводящие в последующем к нарушению функции сустава. Подтверждением этого могут служить данные Йоханссона (1962), обнаружившего методом рентгеноконтрастного исследования разрывы капсулы и связок локтевого сустава после так называемых ушибов и дисторсий сустава.

Не менее важная причина развития контрактур или нестабильности локтевого сустава - несостоятельность лечения поврежденного сустава, проводившегося на всех этапах. Так, устранение вывиха предплечья, возникшего во время тренировки или соревнования, часто проводят врачи команды или даже тренеры без достаточного обезболивания, что приводит к еще большей травматизации капсулы и связок. Спортсмены чаще всего после этого продолжают участвовать в соревнованиях или тренироваться, используя при этом только налокотник. В большинстве случаев и в последующем им не осуществляют иммобилизацию сустава или накладывают гипсовую лонгету только на 2-3 дня, что явно недостаточно для рассасывания образовавшейся гематомы и восстановления поврежденного капсульно-связочного аппарата. Недостаточная иммобилизация локтевого сустава или ее отсутствие, а также продолжение занятий спортом, несмотря на полученную травму, имеют место как в случаях контрактуры локтевого сустава, так и его нестабильности. Как было указано ранее, решающая роль в формировании патологии сустава принадлежит специфике спортивных упражнений.

Недопустимо также и неоправданно длительное обездвиживание локтевого сустава. Фиксация конечности в течение 3 нед и более приводит к развитию рубцовой ткани как в области поврежденного, так и неповрежденного капсульносвязочного аппарата, что и является в последующем основной причиной формирования контрактуры сустава.

В восстановительном периоде после вывихов предплечья, а также ушибов сустава и растяжений капсульно-связочного аппарата применяют такие физиопроцедуры, как УВЧ, аппликации парафином жидким и озокеритом на область локтевого сустава. Результат их действия - развитие застойной гиперемии области локтевого сустава, гипоксия параартикулярных тканей, что также способствует развитию рубцовой ткани и гетеротопических оссификатов.

К сожалению, часто применяют массаж области локтевого сустава и насильственные пассивные движения в суставе с целью ликвидации его контрактуры. На самом же деле эти мероприятия только усиливают обездвиживание сустава и развитие оссификатов.

Нестабильность локтевого сустава[править]

Медиальная нестабильность развивается как после единственной травмы, так и в результате кумулятивного эффекта повторных. Хроническая несостоятельность медиальной связки представляет собой целый симптомокомплекс и проявляется изменениями связочных, мышечных, невральных и костных структур локтевого сустава. Медиальная нестабильность ведет к хроническому тендиниту сгибателей вследствие перегрузки; повторная тракция локтевого нерва - к локтевой невропатии; осевая перегрузка плечелучевого сустава - к костно-хрящевым повреждениям и образованию внутрисуставных тел. В заднем отделе сустава вследствие вальгусной нестабильности также наблюдают костно-хрящевые повреждения с образованием внутрисуставных тел.

Медиальная нестабильность локтевого сустава - частая проблема спортсменов всех возрастов, выступающих на высоком уровне активности. Еще в 1946 г. Варис сообщал о 17 копьеметателях с патологией медиальной связки локтевого сустава. В двух сериях исследований взрослых игроков в бейсбол в 82 и 97% случаев соответственно наблюдалась патология медиальной связки. Нестабильность локтевого сустава может не оказывать влияния на обычную жизнедеятельность; при повышенных требованиях к локтевому суставу при занятиях спортом, особенно спортом высших достижений, сустав становится функционально неполноценным.

При клиническом обследовании пальпаторно выявляют инфильтрацию или уплотнение по ходу медиальной связки. У всех больных отмечают положительный симптом пронатора - отек и болезненное напряжение m. pronator teres. Возникновение этого симптома связано с тем, что эта мышца и передняя порция медиальной связки иннервируются веточками срединного нерва. В связи с этим именно m. pronator teres первым из числа других окружающих локтевой сустав мышц плеча и предплечья в большей степени отвечает на болевую импульсацию из места повреждения медиальной связки защитной контрактурой.

В ряде случаев отмечают выпот в суставе, что выражается выбуханием капсулы плечелучевого сустава и незначительным ограничением разгибания локтевого сустава. После удаления жидкости из полости сустава движения, как правило, восстанавливаются полностью.

Вальгирование предплечья вызывает боль в области медиальной связки и приводит к избыточному отведению предплечья, которое измеряют угломером. В этом случае бранши его фиксируют к передней поверхности плеча и предплечья. Для получения истинного значения патологической девиации предплечья из полученной величины вычитают величину физиологической вальгусной девиации предплечья на здоровой руке.

У подавляющего большинства больных имеется гипотрофия мышц той или иной степени, причем более выраженная на плече, так как именно здесь находятся двигающие локтевой сустав мышцы: плечевая, двуглавая, трехглавая. Снижение функиональной способности мышц подтверждают результатами физиологического исследования, которое проводят по параметрам силы, упругости и биоэлектрической активности. Наибольшее снижение упругости и биоэлектрической активности определяют в трехглавой мышце, особенно в ее медиальной головке.

При рентгенологическом исследовании спортсменов с нестабильностью локтевого сустава отмечают характерные признаки перегрузки элементов сустава. Более чем у 90% больных обнаруживают деформирующий артроз: сужение суставной щели, деформацию и гипертрофию эпифизов, неровность суставных поверхностей. Определяют и ряд признаков, характерных только для повреждения капсулы и связок: тракционную шпору в области дистального прикрепления медиальной связки, оссификаты по ходу связки, тракционный апофизит у подростков. Свидетельство несостоятельности медиального капсульно-связочного аппарата и перегрузки плечелучевого сустава - очаги асептического некроза в головке мыщелка плеча и кистозные изменения в головке лучевой кости.

Для объективной оценки степени боковой нестабильности, кроме измерения девиации предплечья с помощью угломера, проводят рентгенологическое исследование. При выполнении рентгеновского снимка спортсмен лежит на спине с отведенной в сторону и удерживаемой на весу конечностью. Ладонь развернута в краниальном направлении, локтевой сустав полностью разогнут. При таком положении основная нагрузка приходится на медиальную связку, и при ее несостоятельности предплечье отклоняется под действием своей массы книзу. Кассету больной удерживает самостоятельно другой рукой. В аналогичной укладке производят рентгеновский снимок здорового локтевого сустава. Рентгенограммы выполняют только в прямых проекциях. В остром периоде после травмы и при наличии болевого синдрома необходимо введение анальгетиков.

На полученных таким образом рентгенограммах определяют отчетливое расширение щели плечелоктевого сустава, величина которого находится в прямой зависимости от степени повреждения медиального капсульно-связочного аппарата.

Изменение конфигурации и ширины суставных щелей встречают при повреждениях боковых связок. Некоторые авторы указывают, что форма суставной щели локтевого сустава напоминает фигуру чайки с раскрытыми крыльями. При этом наружное крыло, соответствующее плечелучевому суставу, обращено своим окончанием вниз, внутреннее, соответствующее плечелоктевому суставу, - вверх. Тело фигуры чайки - суставная щель проксимального лучелоктевого сустава. При повреждениях боковых связок меняется направление окончаний контрастированной суставной щели на противоположное.

При наличии дефекта в капсульно-связочном аппарате наблюдают нарушение герметичности суставной полости с выходом контрастного вещества в параартикулярные ткани.

Для получения МР томограмм медиальной поверхности локтевого сустава некоторые авторы рекомендуют положение руки в гиперсупинации, чтобы медиальный надмыщелок смотрел вверх. Томограммы получают с помощью специальной (10 см) насадки. Авторы сообщают о совпадении данных МРТ и данных, полученных при операции, в 95% случаев.

По мнению отдельных авторов, задний и поперечный компоненты медиальной связки на МРТ не определяются. Передняя порция медиальной связки - самая большая и самая важная из трех компонентов медиальной связки - лучше всего определяется в коронарной проекции в положении разгибания локтевого сустава и гиперсупинации предплечья. При этом хорошо определяются полные разрывы связки, частичные - с возможностью определения повреждения переднего или заднего отделов медиальной связки, утолщение или истончение связки, дегенеративные изменения связочного аппарата с включением в толщу связки оссификатов и с участками рубцевания. Кроме того, хорошо определяются изменения мягких тканей вокруг сустава. Так, некоторые авторы сообщают об обнаружении дистрофических кальцификатов, прилежащих к нормальной медиальной связке. Это позволяет хирургу избежать ненужной реконструкции связки.

На МРТ хорошо видно наличие повреждения сухожилий сгибателей. Это особенно важно в остром периоде травмы, когда трудно отдифференцировать повреждение мышц от разрыва связки.

Необходимо отметить, что данные МРТ необходимо оценивать комплексно с результатами других методов исследования: клиническим, рентгеноконтрастным, рентгенограмм в специальной укладке с вальгированием предплечья.

Артроскопическое исследование локтевого сустава, применяемое для диагностики внутрисуставной патологии в отношении оценки медиального капсульносвязочного аппарата, имеет ограниченное значение. Отдельные авторы провели экспериментальное исследование. У 10 локтевых суставов трупов с неповрежденным капсульно-связочным аппаратом отсепаровывались мягкие ткани медиальной поверхности сустава. Порции медиальной коллатеральной связки маркировались путем прошивания через все оболочки сустава цветной нитью. Затем производилась артроскопия этих суставов. Только в одном локтевом суставе удалось визуализировать 25% медиальной связки, являющейся основным стабилизатором локтевого сустава. В остальных суставах ни различные углы сгибания, ни использование различных входов в сустав не позволили увидеть переднюю порцию медиальной связки; что касается задней порции, то при артроскопии, особенно из заднелатерального доступа, хорошо определялось и плечевое и локтевое прикрепления этой связки во всех локтевых суставах.

По данным ряда авторов, при артроскопии нестабильного сустава определяют симптом расхождения локтевой и плечевой кости при вальгусной нагрузке. Это может служить косвенным признаком повреждения медиальной связки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Нестабильность локтевого сустава необходимо дифференцировать с медиальным эпикондилитом плеча. При обоих видах патологии боль при нагрузке локализована по медиальной поверхности сустава. Однако в случае нестабильности болевые ощущения усиливаются при вальгировании предплечья, тогда как в случае эпикондилита - при его пронации, особенно если его выполняют с сопротивлением. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование: рентгенография в специальной укладке и с введением в полость сустава контрастного вещества.

Повреждение мышц-сгибателей, начинающихся от медиального надмыщелка плечевой кости, в остром периоде очень трудно отличить от повреждения медиальной связки. Боль, припухлость, кровоподтек по медиальной поверхности сустава, усиление боли при вальгировании предплечья - общие симптомы. Для уточнения диагноза полезны УЗИ, рентгеноконтрастное исследование, МРТ.

Иногда бывает трудно отдифференцировать контрактуру локтевого сустава, обусловленную рубцеванием капсулы, и защитную контрактуру при нестабильности. В последнем случае вальгирование предплечья вызывает боль по медиальной поверхности сустава. Даже при наличии рефлекторной контрактуры возможна избыточная девиация предплечья при нестабильности сустава. Рентгеноконтрастное исследование выявляет дефект или релаксацию медиального капсульно-связочного аппарата. Объективный признак, позволяющий отличить нестабильность от контрактуры, - преимущественное снижение при нестабильности всех функциональных показателей (упругость, сила, биоэлектрическая активность) длинной головки трехглавой мышцы плеча, тогда как при контрактуре сустава функция всех окружающих мышц страдает примерно в одинаковой степени. Следует, однако, иметь в виду, что у больного может быть одновременно и тугоподвижность сустава, и его нестабильность. Такая сочетанная патология создает определенные трудности для диагностики и лечения.

Лечение боковой нестабильности локтевого сустава у спортсменов[править]

За последние годы значительно возрос интерес к хронической нестабильности локтевого сустава, возникающей у спортсменов после вывихов предплечья или повреждения коллатеральных связок локтевого сустава.

Мнения относительно лечения медиальной нестабильности противоречивы. Некоторые авторы, основываясь на результатах консервативного и хирургического лечения, рекомендуют консервативное лечение с иммобилизацией в шине на срок 2-3 нед. Другие же рекомендуют обязательное восстановление медиального капсульно-связочного аппарата, играющего ведущую роль в стабилизации сустава, в случаях его острых повреждений у спортсменов для предупреждения развития хронической нестабильности. Отдельные авторы сообщают, что после консервативного лечения простого вывиха в локтевом суставе у 35% пациентов отмечается незначительная нестабильность локтевого сустава. Обычная ежедневная деятельность не нарушается. Однако для атлета важно раннее возобновление тренировок с нормальной функцией локтевого сустава. При остаточной связочной нестабильности это может стать невозможным. И если у людей, не занимающихся спортом, после вывиха предплечья чаще возникает контрактура сустава, то у спортсменов капсулы и связки не могут полностью восстановиться вследствие выраженных дистрофических изменений, развившихся после повторных микротравм.

В литературе нет статистических данных о частоте хронической нестабильности локтевого сустава. Очевидно, это связано с тем, что при возникновении ее спортсмен вынужден прекратить занятия спортом, а для обычной трудовой деятельности, где можно перенести нагрузку на другую руку, нестабильность локтевого сустава не играет такой существенной роли, как в спорте.

Сообщений о лечения спортсменов с хронической нестабильностью локтевого сустава в доступной нам литературе мы не обнаружили. Существующие публикации посвящены вопросу восстановления стабильности локтевого сустава при привычном вывихе предплечья, возникающем в результате врожденных особенностей (слабость связочного аппарата, уплощение полулунной вырезки локтевой кости), или посттравматических изменений (неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы, наличие обширного дефекта капсулы после вывиха) локтевого сустава.

Предложено много способов стабилизации локтевого сустава при рецидивирующем вывихе предплечья. Наряду с углублением полулунной вырезки локтевой кости аутотрансплантатами, введенными в область венечного или локтевого отростков различными способами тенодеза, существует и ряд способов укрепления бокового связочного аппарата.

Некоторые авторы для стабилизации сустава используют сухожилие длинной ладонной мышцы или разгибателя II пальца, проведенное через каналы в медиальном надмыщелке и венечном отростке, которое закрепляется «восьмеркой» при сгибании локтевого сустава под углом 30°.

Показания к консервативному и оперативному лечению[править]

При выборе метода лечения хронической нестабильности локтевого сустава у спортсменов нужно учитывать весь комплекс наблюдаемых клиникорентгенологических изменений каждого спортсмена. Различают три степени медиальной нестабильности локтевого сустава, выделенные на основании данных клинического и рентгенологического исследований и определяющие выбор метода лечения.

При I степени, или частичной нестабильности, больные предъявляют жалобы на боль по внутренней поверхности локтевого сустава, усиливающуюся при попытке пассивного отведения предплечья. Пальпаторно определяют отечность и инфильтрацию по ходу медиальной связки. Атрофия мышц плеча незначительна (1,0-1,5 см). И при клиническом обследовании и на рентгенограммах с вальгированием предплечья локтевой сустав стабилен. Однако при рентгеноконтрастном исследовании определяют нарушение герметичности суставной полости по внутренней поверхности сустава с выходом контрастного вещества в параартикулярные ткани в виде отдельных небольших скоплений. Кроме того, возможно увеличение объема суставной полости за счет релаксации участков капсулы связок без признаков нарушения ее герметичности. Хотя при I степени, или частичной нестабильности локтевого сустава, отсутствует возможность отклонения предплечья кнаружи под действием нагрузки, мы сочли нужным выделить ее, так как клиническая картина (боль по внутренней поверхности сустава при отведении предплечья вследствие натяжения травмированной, зажившей неполноценным рубцом связки) и данные рентгеноконтрастного исследования свидетельствуют о бывшем частичном повреждении капсульно-связочного аппарата локтевого сустава, значительно нарушающем спортивную работоспособность.

При II степени медиальной нестабильности локтевого сустава в области медиальной коллатеральной связки пальпируют уплотнение мягких тканей, определяют умеренно выраженную атрофию мышц плеча (2 см) и предплечья (1 см). Возможно пассивное отведение предплечья на 10°. На рентгенограммах с вальгированием предплечья ширина внутреннего отдела суставной щели больного сустава в 2 раза больше по сравнению со здоровым суставом. На контрастных рентгенограммах определяют увеличение полости сустава или выход контрастного вещества по внутренней поверхности сустава.

При III степени нестабильности боль по внутренней поверхности сустава при пассивном отведении предплечья может отсутствовать, однако возникает боль в суставе даже после незначительной физической нагрузки, связанная, очевидно, с дегенеративными изменениями хрящевого покрова суставных поверхностей, возникшими в связи с постоянной их травматизацией. Более выражена атрофия мышц плеча (3 см) и предплечья (1,5 см). Предплечье пассивно отводится на 20°, при сочетании абдукционной нагрузки и ротации предплечья возможно образование подвывиха костей предплечья в локтевом суставе. На рентгенограммах с отклонением предплечья ширина внутреннего отдела суставной щели больного сустава в 3 раза больше по сравнению со здоровым. На контрастных артрограммах определяют нарушение герметичности суставной полости с выходом контрастного вещества по внутренней и передней поверхностям сустава.

На основании опыта лечения спортсменов в ЦИТО установлено, что при I степени медиальной нестабильности посредством консервативных мероприятий возможно восстановление капсульно-связочного аппарата локтевого сустава. Спортсмены со II и III степенью нестабильности вследствие значительного снижения спортивной работоспособности подлежат оперативному лечению.

Консервативное лечение нестабильности локтевого сустава[править]

Цель консервативного лечения больных с нестабильностью локтевого сустава I степени - стимуляция и нормализация репаративных процессов в области поврежденного капсульно-связочного аппарата и одновременно укрепление мышц, окружающих локтевой сустав, которые, по выражению некоторых авторов, являются дополнительным динамическим стабилизатором сустава. При этом, учитывая давность повреждения, иммобилизацию сустава не применяют.

Для стимуляции репаративных процессов в тканях медиального отдела сустава по ходу медиальной связки проводят новокаиновые блокады, которые относят к средствам патогенетической терапии. Прокаин снижает возбудимость периферических холинореактивных систем путем торможения образования ацетилхолина. В результате прекращается патологическая импульсация из места повреждения, тем самым устраняется вторичный рефлекторный спазм окружающих мышц. Кроме того, прокаин обладает и трофическим действием: при его гидролизе образуется парааминобензойная кислота, которая участвует в синтезе аминокислот. Эти процессы способствуют нормализации обмена веществ в зоне повреждения, что в конечном итоге приводит к образованию прочного эластичного рубца.

Значительно повышается обезболивающее и трофическое действие новокаиновых блокад при добавлении в раствор метамизола натрия и цианокобаламина. Для одной блокады берут обычно 20,0-0,5% раствора прокаина, 2 мл 50% раствора метамизола натрия и 1 мл цианокобаламина. Блокады выполняют каждые 2-3 дня в течение 2-2,5 нед.

Улучшению обменных процессов в поврежденном капсульно-связочном аппарате способствует применение электрофореза с аскорбиновой кислотой, нормализующего тканевый обмен и тканевое дыхание. Целесообразно и применение диадинамических токов, которые, кроме своего анальгезирующего действия, оказывают и тонизирующее действие на сосуды, способствуют рассасыванию кровоизлияний и суставного выпота. Положительное влияние на формирование полноценного рубца оказывает и электрофорез с гумизолем, пеллоидином? или трилоном Б. Последние две процедуры необходимо назначать только при отсутствии рентгенологических признаков образования оссификатов.

Немаловажную роль в лечении больных с хронической боковой нестабильностью локтевого сустава играет лечебная гимнастика. Ее значение обусловлено тесной взаимосвязью сустава с окружающими мышцами. При нарушении функции сустава вследствие возникшей патологии в окружающих мышцах рефлекторно возникает сначала повышение тонуса, сменяемое затем гипотонией. На более поздних сроках в мышцах возникают структурные изменения: утолщаются соединительнотканные прослойки, истончаются мышечные волокна, уменьшается их сократительная способность. Атрофия мышц, в свою очередь, ограничивает нормальное функционирование сустава. При лечении боковой нестабильности применяют упражнения, направленные на увеличение силы и выносливости окружающих локтевой сустав мышц с дозированно увеличиваемой нагрузкой на каждую мышцу. При этом исключают упражнения, вызывающие напряжение в области медиального капсульно-связочного аппарата. Для поддержания спортивной работоспособности наряду со специальными упражнениями применяют общетонизирующие (бег, ходьба, упражнения, укрепляющие мышцы туловища, ног и здоровой руки), имитационные упражнения с постепенно увеличиваемой нагрузкой на мышцы поврежденной конечности.

Дополнение к лечебной гимнастике - электростимуляция мышц. Особое внимание необходимо уделять m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis. Эти мышцы расположены прямо над передней порцией медиальной связки во время спортивных движений локтевого сустава. На основании анатомического исследования только эти две мышцы идеально расположены для обеспечения синергической поддержки передней порции медиальной связки. Кроме того, как показали результаты физиологического исследования, проведенного в ЦИТО, аналогичное синергетическое действие оказывает и медиальная головка m. triceps brachii.

В тех видах спорта, где локтевой сустав подвержен дополнительной травматизации, нагрузка на него не рекомендуется до 2-3 мес после лечения, т.е. на срок, необходимый для образования прочного рубца в области поврежденного капсульносвязочного аппарата. При этом возможно повторение курса консервативного лечения (блокады, физиопроцедуры, инъекции нандролона и электростимуляция гипотрофированных мышц) через 1,5 мес после окончания предыдущего.

Хирургическое лечение боковой нестабильности локтевого сустава[править]

Цель хирургического лечения боковой нестабильности локтевого сустава - восстановление его устойчивости, что способствует прекращению боли, приостанавливает дегенеративные изменения хряща и параартикулярных тканей, позволяет продолжать занятия спортом.

Выбор способа восстановления поврежденного капсульно-связочного аппарата локтевого сустава зависит от степени боковой нестабильности.

При II степени нестабильности увеличение угла отведения предплечья становится возможным в положении полного разгибания или легкого сгибания в локтевом суставе. Такой избыточный объем движений предплечья говорит о повреждении медиальной коллатеральной связки и прилежащего отдела капсулы. В этих случаях возможно восстановление стабильности сустава методами, предусматривающими использование местных тканей.

Наличие нестабильности III степени в положении разгибания локтевого сустава, а также возникновение подвывиха при ротации предплечья или сгибании локтевого сустава свидетельствуют о более значительном повреждении капсулы и медиальной связки. При этом существенное значение имеет давность нестабильности. После однократного вывиха костей предплечья, произошедшего на фоне дегенеративно измененного капсульно-связочного аппарата локтевого сустава, возможно восстановление дефекта капсулы местными тканями. При наличии же повторных подвывихов вследствие значительного дефекта капсулы и связок сустава, образовавшегося в результате сморщивания капсульно-связочного аппарата, показана аутопластика дефекта трансплантатом, взятым из сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Причиной нестабильности локтевого сустава может быть и сросшийся со смещением или застарелый перелом медиального надмыщелка плечевой кости. При этом развивается относительное удлинение медиальной связки или же образуется дефект суставной стенки, расположенной в области перелома. В случае застарелого перелома медиального надмыщелка показана открытая репозиция с последующим остеосинтезом костного фрагмента винтом. При неправильно сросшемся переломе медиального надмыщелка плечевой кости или его фрагмента возможно или рассечение медиальной коллатеральной связки и ушивание ее по типу дубликатуры, или же остеотомия надмыщелка либо его фрагмента и фиксация к бывшему ложу.

Оперативное вмешательство по восстановлению поврежденного капсульносвязочного аппарата локтевого сустава проводят под общим обезболиванием. Оперируемая конечность отведена в плечевом суставе и расположена на приставном столике. Для восстановления поврежденного медиального капсульносвязочного аппарата локтевого сустава удобен внутренний боковой доступ, применяемый при артролизе. При необходимости взятия трансплантата из сухожилия трехглавой мышцы разрез можно продлить кверху. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Выделяют и отводят на резиновой ленте локтевой нерв. По ходу операции для профилактики развития послеоперационного неврита неоднократно под периневрий вводят 0,5% раствор прокаина. Тупо разделяют, а при необходимости частично рассекают мышцы-сгибатели кисти и пальцев. После разделения или рассечения мышц сразу же открывается полость сустава, так как в этих случаях с медиальной связкой всегда повреждается и передний отдел капсулы. В выделенных концах связки часто отсутствуют признаки регенерации - они плотные, утолщенные, с участками склероза. Иногда в их толще пальпируют оссификаты. Эти наблюдения подтверждают, что развитию нестабильности локтевого сустава предшествуют дегенеративные изменения капсульно-связочного аппарата, возникающие в результате повторных надрывов, кровоизлияний в области капсулы и связок при многолетней и интенсивной спортивной деятельности. Концы связок, которые обычно бывают спаянными с окружающими тканями, мобилизируют. Проводят тщательную ревизию полости сустава - удаляют участки дегенеративно измененного хряща, для лучшей регенерации хрящевого покрова проводят туннелизацию подлежащей кости спицей Киршнера. Из суставной полости удаляют фрагменты отслоившегося хряща или хондроматозные тела. После промывания полости сустава растворами антисептиков передний отдел капсулы сустава ушивают кетгутом. На мобилизованные концы связки накладывают узловые швы с образованием дубликатуры.

При хирургическом восстановлении капсульно-связочного аппарата локтевого сустава не отмечают укорочения поврежденных связок, на что указывают некоторые авторы. Наоборот, во всех случаях наблюдают их удлинение, что позволяет при ушивании связки создать ее дубликатуру для большей прочности.

Ряд авторов при острых повреждениях медиальной связки у атлетов рекомендуют наряду с ее ушиванием обязательное восстановление и мышц-сгибателей.

При отрыве медиальной связки вместе с внутренним надмыщелком или его фрагментом последний фиксируют к своему ложу винтами. Поврежденная капсула и участки интерлигаментарных разрывов связки ушивают кетгутом.

При значительном повреждении капсульно-связочного аппарата локтевого сустава у больных с нестабильностью III степени возникает необходимость применения пластического замещения дефекта капсулы и связки.

После ушивания капсульно-связочного аппарата локтевого сустава или пластики его медиальной связки аутотрансплантатом из сухожилия трехглавой мышцы на конечность на 3 нед накладывают гипсовую лонгету от плечевого сустава до уровня пястно-фаланговых сочленений при среднефизиологическом положении локтевого сустава.

Первые 3-4 дня больной находится на строгом постельном режиме с возвышенным положением конечности, которого достигают укладыванием ее на подушке или подвешиванием с помощью прикроватной приставки. В первые дни - обязательное обкладывание оперированного сустава пузырями со льдом.

Критерии допуска спортсмена к тренировкам: отсутствие болевых ощущений в области поврежденного капсульно-связочного аппарата при нагрузке на сустав и натяжении медиальной связки, отсутствие атрофии окружающих мышц, нормализация их упругости и биоэлектрической активности.

Перестройка костной ткани в области локтевого сустава =[править]

РАССЕКАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРИТ[править]

Рассекающий остеохондрит в области локтевого сустава - участок асептического некроза субхондральной кости - чаще всего головки мыщелка плеча, гораздо реже головки лучевой кости и еще реже блока плечевой кости и локтевого отростка. В последнее время рассекающий остеохондрит локтевого сустава стал встречаться чаще, что, по-видимому, обусловлено ранней специализацией в тех видах спорта, где основная нагрузка приходится на локтевые суставы (бейсбол, метание, гандбол, теннис, гимнастика).

Рассекающий остеохондрит головки мыщелка плеча[править]

Синонимы этой патологии следующие: асептический некроз головки мыщелка плеча, локоть гимнаста, синдром латеральных компрессионных повреждений.

Этиология и патогенез

Однократную травму как причину развития рассекающего остеохондрита предлагает незначительное число исследователей. Большинство же авторов полагают, что ведущую роль играют повторные микротравмы при вальгусной перегрузке плечелучевого сустава.

Ряд авторов описали биомеханику локтевого сустава при метании и отметили, что чрезмерная вальгусная нагрузка возникает в фазе ускорения. По их мнению, изменения в головке мыщелка плеча вторичны по отношению к чрезмерной компрессии capitulum humeri и головки лучевой кости вследствие перегрузки медиальной связки.

Некоторые авторы обнаружили биомеханическую диспропорцию в плечелучевом суставе. Более твердая головка лучевой кости артикулирует с более мягкой головкой мыщелка плечевой кости. Постоянное соударение между ними ведет к микропереломам в головке мыщелка плечевой кости, нерегулярности и гипертрофии головки луча.

Интересны данные экспериментального исследования, установившего, что субхондральная кость становится слабее под влиянием циклической нагрузки в результате повторных микротравм или, реже, одномоментной травмы. При этом происходят усталостные переломы субхондральных костных элементов. Если эти переломы не лечить, резорбция кости приводит к быстрому отделению костного фрагмента от подлежащего ложа. Отделившийся фрагмент кости становится аваскуляризированным. Покрывающий его суставной хрящ подвергается срезающей нагрузке и тоже повреждается вследствие того, что костные структуры, поддерживающие его, утрачены. Трещины хряща ведут к фрагментации, частичному или полному отделению фрагмента и образованию свободных тел. Питание хряща осуществляется путем диффузии из синовиальной жидкости и он жизнеспособен, но костный фрагмент становится аваскуляризированным с постепенным развитием некроза субхондральной кости. Это подтвержает изучение гистологических препаратов.

Сторонники ишемической теории развития асептического некроза головки мыщелка плечевой кости обосновывают свое утверждение на основании недостаточности кровоснабжения этой области. Некоторые авторы отмечают, что кровоснабжение capitulum humeri получает из сосудов, входящих в хондроэпифиз сзади. Эти сосуды прободают неоссифицирующийся хрящ и достигают ядра оссификации. У детей это относительно длинная артерия, не соединяющаяся с сосудами метафиза и хондроэпифиза. Понятно, что такое кровоснабжение латеральной области дистального отдела плеча явно недостаточно, особенно при повышенных требованиях во время интенсивных спортивных занятий и возможных микротравмах этой области.

Клиническая картина[править]

Общая жалоба пациентов с перестроечным процессом в области головки мыщелка плечевой кости - боль. Болевые ощущения усиливаются при нагрузке, после отдыха уменьшаются или полностью проходят.

Следующая наиболее частая жалоба пациентов с асептическим некрозом головки мыщелка плеча - ограничение движений в суставе, чаще пациенты отмечают ограничение разгибания.

Периодически возникающие блокады сустава, щелчки, часто возникающая припухлость также характерны для этой патологии.

При осмотре локтевого сустава контуры его чаще всего сглажены.

У всех пациентов отмечают ограничение движений в локтевом суставе. Обычно страдает полное разгибание. В ряде случаев ограничены и сгибание, и разгибание. Ограничение ротационных движений предплечья слабо выражено. Только иногда отмечают дефицит ротационных движений порядка 10-15°. При движениях локтевого сустава у спортсменов может быть слышна крепитация. Движения с сопротивлением болезненны.

При пальпации отмечают выбухание капсулы в области плечелучевого сустава, что может быть обусловлено синовитом или защитной контрактурой m. anconaeus. Пальпация головки лучевой кости и головки мыщелка плеча болезненна.

Сустав стабилен, однако вальгусная нагрузка на сустав болезненна. При этом болезненность ощущается пациентом и в латеральном отделе сустава, и по его медиальной поверхности.

Рентгенологические методы исследования[править]

На рентгенограмме локтевого сустава в прямой проекции определяют очаг асептического некроза в головочке мыщелка плеча. Это или просто кистозные просветления, или же участок кости с островками более плотной кости на фоне просветления, или полость со склерозированными краями и наличие секвестра. При отшнуровке центрального фрагмента и выпадении его в полость сустава могут определяться внутрисуставные тела. В головке лучевой кости также можно наблюдать кистозные изменения, локализованные, как правило, в латеральном отделе сустава. Согласно биомеханическим исследованиям именно этот участок головки - наиболее нагружаем при движениях локтевого сустава.

Боковая рентгенограмма показывает уплощение capitulum humeri. Этот признак - более ранний, нежели появление очага рарефикации в области головки мыщелка плеча.

Обычно производят рентгенограммы обоих локтевых суставов. При односторонней патологии на сравнительных рентгенограммах у ряда пациентов отмечают преждевременное закрытие зоны роста или более закрытые зоны роста на пораженной стороне. У некоторых пациентов отмечают увеличение размеров головки лучевой кости, как следствие чрезмерных компрессионных нагрузок в плечелучевом суставе.

Проявление действия значительных компрессионных нагрузок в латеральном отделе локтевого сустава на лучевую кость - угловая деформация ее шейки. Это обнаруживают в основном у тяжелоатлетов и борцов, начавших заниматься спортом в 10-12 лет. Причина этой деформации - асимметрия закрытия ростковой зоны проксимального отдела лучевой кости под влиянием нагрузки.

В некоторых случаях возникает необходимость производить рентгенограммы в различных пронационно-супинационных положениях.

Для лучшего выявления ранних изменений головки мыщелка плечевой кости на обычных рентгенограммах выполняют прямую проекцию при сгибании локтевого сустава до 45°. При этом определяют уплощение и склерозирование латеральной поверхности capitulum humeri.

Рентгеноконтрастное исследование проводят согласно методике, изложенной ранее. Контрастированная суставная полость, как правило, увеличена в объеме за счет релаксации медиального капсульно-связочного аппарата вследствие наступивших дегенеративных изменений. Дефекта медиальной связки, выражаемого выходом контраста в параартикулярные ткани, не отмечают. Это соответствует I степени медиальной нестабильности локтевого сустава по нашей классификации, когда дегенеративно измененная растянутая медиальная связка не предохраняет плечелучевой сустав от перегрузки, что в конечном итоге и приводит к патологической костной перестройке головки мыщелка плечевой кости и головки лучевой кости.

Ряд авторов проследили по последовательным рентгенограммам локтевого сустава эволюцию очага асептического некроза. Со временем центральный фрагмент становился более прозрачным с более четким ободком, также более четко контурировалась демаркационная линия. В некоторых случаях отмечено выпадение секвестра в полость сустава и образование внутрисуставного тела. На головке плеча формировалось кратерообразное углубление. Другой путь регенераторных процессов - демаркационная линия становилась менее отчетливой, повышалась костная плотность центрального фрагмента. Со временем костная структура восстанавливалась без особой деформации головки мыщелка плечевой кости или же с незначительным уплощением ее.

Для уточнения величины и глубины поражения используют КТ.

Магнитно-резонансная томография также может быть полезна для определения наличия патологии и стадии процесса. Некоторые авторы сообщают об использовании МРТ у трех пациентов с рассекающим остеохондритом. Отделение фрагмента было замечено на основе прослойки синовиальной жидкости. Данные хирургического вмешательства показали полное соответствие данным МРТ.

Некоторые авторы на основании обследования 44 бейсболистов в возрасте 11-12 лет пришли к выводу, что МРТ и УЗИ весьма эффективны для ранней диагностики рассекающего остеохондрита, когда имеются лишь незначительные болезненные ощущения в суставе и отрицательные данные рентгенологического обследования.

При ультразвуковом исследовании определяют непрерывную линию хрящевого покрова головки плеча и уплощение, истончение и даже фрагментацию субхондральной кости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Очень важно дифференцировать рассекающий остеохондроз (остеохондрит) головки мыщелка плечевой кости от болезни Паннера - болезни маленьких детей, обычно мальчиков в возрасте от 4 до 10 лет. По патофизиологии болезнь Паннера аналогична болезни Легга-Кальве-Пертеса. Чаще всего поражается правая верхняя конечность. На рентгенограмме определяют фрагментацию и деформацию всего ядра оссификации головки мыщелка плечевой кости. Внутрисуставные тела не формируются. Очаг заживает путем перестройки костной ткани самопроизвольно или же при покое конечности без всяких последствий. Рассекающий остеохондроз, напротив, поражает подростков и юношей в возрасте 12-21 года с нарушением функции локтевого сустава и изменением суставных поверхностей локтевого сустава.

Костно-хрящевой перелом очень трудно диагностировать. Он возникает в результате значительной травмы. В остром периоде может помочь положительный синдром жировых подушек, свидетельствующий о гемартрозе. На рентгенограммах может быть виден через 10-14 дней в виде двойной линии.

Кроме того, необходимо дифференцировать рассекающий остеохондрит головки мыщелка плечевой кости от латеральной эпикондилопатии, синдрома радиального канала.

Лечение[править]

Согласно отдельным источникам на основе возраста пациента различают три категории рассекающего остеохондрита. Первая категория включает больных моложе 13 лет, вторая - 13-17 лет, третья - старше 17 лет. Считают, что в первой категории лучшие результаты достигаются при консервативном лечении.

По нашему мнению, консервативное лечение показано при неотделившемся секвестре. Лечение основано на прекращении тренировок, как только определена патология головки мыщелка плеча, с последующим постоянным динамическим клинико-рентгенологическим контролем.

Важное место в лечении этой патологии занимают внутрисуставные введения хондропротекторов вместе с кислородом, в последнее время - озоно-кислородной смесью.

Кроме того, в связи с тем что асептический некроз головки мыщелка плеча развивается при хронической перегрузке медиальной связки, обязательно проводят мероприятия для стимуляции репаративных процессов медиального отдела капсульно-связочного аппарата. Сюда входят новокаиновые блокады с метамизолом натрия, дротаверином, цианкобаламином по ходу связки.

Проводят курс электростимуляции длинной головки m. triceps brachii и m. pronator teres. К тренировкам разрешают приступать после репарации дефекта в головке мыщелка плечевой кости. Это выражается в исчезновении боли, полном объеме движений в суставе, отсутствии припухлости, на рентгенограммах - заполнение дефекта и выравнивание суставной поверхности мыщелка плеча.

Показания к хирургическому вмешательству: наличие свободных тел и отшнуровавшихся фрагментов.

Отдельные авторы сообщали о результатах лечения 14 подростков с рассекающим остеохондритом capitulum humeri. У 13 были получены хороший и отличный результаты. Путем латеральной артротомии удалялись свободные костные фрагменты, производились шейвирование кратера и туннелизация спицей Киршнера. Авторы считают это оперативное вмешательство оптимальным при данной патологии и возражают против рефиксации выпавшего фрагмента, использования костного трансплантата для замещения дефекта или резекции латерального мыщелка плеча.

Другие авторы представили свой опыт лечения 42 мужчин с рассекающим остеохондритом. Показание к оперативному лечению, по их мнению, наличие свободных тел. Кюретаж и туннелизация не улучшают отдаленные результаты. Постоянным остается незначительное, до 20°, ограничение разгибания локтевого сустава.

Аналогичные результаты, полученные при лечении 21 пациента с рассекающим остеохондритом, приводят и другие авторы.

Японские исследователи сообщают об обнадеживающих результатах замещения дефекта головки мыщелка плеча фрагментом собственного ребра с перихондрием в сочетании с угловой остеотомией латерального мыщелка плечевой кости. Трансплантат помещался хрящевой поверхностью в полость сустава и фиксировался винтом. В среднем через 7 мес после операции при удалении винтов производилась биопсия, и отмечалась регенерация хряща по типу гиалинового у 10 пациентов. Восемь из них смогли вернуться к спортивной деятельности на том же уровне, дегенеративные явления у них отсутствовали. У двух отмечена энхондральная оссификация с сохранением болевого синдрома, но уже меньшей интенсивности, чем до операции, и дефицита разгибания.

Предлагается использовать костный штифт из проксимального отдела локтевой кости для замещения дефекта. Размеры его примерно 0,3?0,3?0,3. Один конец его заострен и вбивается в область дефекта импактором. В зависимости от величины дефекта может быть несколько таких «колышков». Ассимиляция трансплантата происходит в среднем через 6,5 мес. При обследовании пациентов в отдаленный период, в среднем до 5 лет, у 15 из 20 пациентов - хороший функциональный результат и отсутствие признаков деформирующего артроза. Авторы рекомендуют такое оперативное вмешательство при всех стадиях процесса, включая и первую - когда отсутствует четкая демаркационная линия, однако большинство ортопедов придерживаются консервативной тактики.

В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО для вмешательства на латеральном отделе сустава используют наружный боковой доступ Кохера, модифицированный С.П. Мироновым (1978). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз. Капсулу сустава при отсутствии дефекта или повреждения вскрывают продольно. Производят ревизию суставной полости, удаляют секвестры из очага асептического некроза. Образовавшуюся полость обрабатывают костной ложечкой или кюреткой. Затем производят туннелизацию стенок полости для стимуляции репаративных процессов. При наличии краевых переломов головки лучевой кости или головки мыщелка плечевой кости костные фрагменты удаляют, выступающие костные края сглаживают.

Артроскопию локтевого сустава выполняют под наркозом в положении на спине с подвешенной рукой. У всех пациентов используют стандартный артроскоп. Техническая особенность артроскопии при этой патологии - обязательный осмотр латеральных структур из переднемедиального и прямого заднего доступа.

При этом хорошо визуализируются головка мыщелка плечевой кости, суставная поверхность головки лучевой кости, венечный отросток. Если кратер в головке плеча был заполнен рубцовой тканью, его обработку не производят. В остальных случаях осуществляют кюретаж, шейвирование. Шейвер вводят на 2-3 см латеральнее артроскопа, а манипуляцию внутри сустава проводят под визуальным контролем. При необходимости устанавливают дополнительный инструментальный задний доступ для обработки задней поверхности capitulum humeri. Спицей Киршнера осуществляют туннелизацию. Артроскопию завершают удалением внутрисуставных тел и обильным промыванием полости сустава.

После операции руку подвешивают на косынке. Активные движения в суставе начинают со следующего дня.

Для улучшения обменных процессов в суставе и стимуляции регенерации, как после артротомии, так и после артроскопии, проводят внутрисуставное введение кислорода или озоно-кислородной смеси с хондропротекторами, блокады по ходу медиальной связки.

Тракционный апофизит локтевого отростка[править]

Процессы перестройки в области локтевого отростка встречают гораздо реже, нежели в плечелучевом суставе. Согласно данным биомеханических исследований локтевого сустава при основных спортивных движениях задний отдел сустава подвержен чрезмерным тракционным нагрузкам. В основном страдают подростки, которые начали заниматься спортом при незакрытых зонах роста.

Перегрузочный синдром заднего отдела сустава, вовлекший зону роста локтевого отростка, описан как тракционный апофизит, повреждение ростковой зоны, стрессовый перелом в области зоны роста, перестроечный процесс локтевого отростка.

В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО наблюдались 4 пациента с этой патологией - борец, боксер, метатель копья, пятиборец в возрасте от 14 до 19 лет. Патология локализовалась на доминантной правой верхней конечности. Все пациенты отмечали ощущения дискомфорта в области локтевого сустава в течение длительного времени (до 2 лет).

Клиническая картина[править]

Основной симптом этой патологии - боль в заднем отделе локтевого сустава, усиливающаяся при резком разгибании его или при попытке осуществить это движение. Боль может совсем исчезать в покое и возобновляться при специфических движениях. Отмечено усиление боли при разгибании локтевого сустава с сопротивлением.

При объективном обследовании отмечают отсутствие полного разгибания (дефицит 5-20°). Сгибание локтевого сустава, а также супинация и пронация предплечья не нарушаются. При пальпации - болезненность дистальнее верхушки локтевого отростка. При обострениях определяют припухлость в зоне перестройки.

Рентгенологические методы исследования[править]

Рентгенологическое исследование достаточно информативно и позволяет поставить правильный диагноз. Ростковая зона локтевого отростка расширена, со склеротическим ободком на фоне склероза или, наоборот, остеопороза локтевого отростка. На контралатеральной конечности зона роста уже закрыта, в других случаях она представляет частично сохранившуюся прерывистую тонкую линию.

Радионуклидное исследование проводят пациентам с перестроечным процессом локтевого отростка по методике, изложенной ранее. ОК свидетельствует о снижении уровня регенераторных возможностей костной ткани и необходимости стимуляции остеогенных процессов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При тендопатии m. triceps brachii отсутствуют характерные для апофизита рентгенологические изменения.

При отрывном переломе верхушки локтевого отростка обязательно присутствуют указания на травму, обычно - падение на согнутый локтевой сустав. В большей степени, чем при тракционном апофизите, страдает разгибание.

Лечение[править]

Тактика лечения зависит от возраста пациента, его функциональных притязаний, данных рентгенологического и радионуклидного исследований.

При высоком уровне минерального обмена и незакрытой зоне роста на контралатеральном локтевом отростке, при коротком анамнезе дисфункции сустава возможно консервативное лечение. Оно включает иммобилизацию локтевого сустава, стимулирующую терапию.

Согласно опыту клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО тракционный апофизит локтевого отростка - показание к хирургическому вмешательству. Причем в связи со значительным угнетением остеогенных процессов в зоне перестройки наиболее целесообразно применение компрессионного остеосинтеза с обязательной костной аутопластикой, иначе наступает только фиброзное сращение.

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Разрез кожи продольный над локтевым отростком. Обнажают область перестройки, удаляют рубцовую ткань, при необходимости осуществляют экономную резекцию фрагментов локтевого отростка. Компрессионный остеосинтез осуществляют проволочной стяжкой по Мюллеру. Как показали результаты остеосинтеза компрессионными винтами, в половине случаев вместо костного сращения между отломками образуется плотная рубцовая спайка, в ряде случаев не влияющая на конечный результат (поэтому мы предпочитаем остеосинтез стягивающей петлей). Для стимуляции остеогенеза используют аутотрансплантат из крыла подвздошной кости или проксимальной части локтевой кости. Его укладывают под проволочным швом.

Иммобилизация в гипсовой лонгете при сгибании локтевого сустава под углом 100-110° на 3-4 нед.

Затем начинают активные занятия ЛФК.

Средний срок консолидации локтевого отростка составляет 3 мес. Во всех случаях отмечают костное сращение.

Тракционный апофизит медиального надмыщелка плеча[править]

Напряжение медиального отдела капсульно-связочного аппарата локтевого сустава при осевой нагрузке предохраняет от перегрузки плечелучевой сустав. При многократном повторении таких движений напряженная медиальная связка и мышцы предплечья оказывают тракционное воздействие на медиальный надмыщелок. У подростков с частично закрытой зоной роста медиального надмыщелка она оказывается слабым местом и формируется хронический апофизеолиз или тракционный апофизит медиального надмыщелка.

В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО наблюдались 7 пациентов с тракционным апофизитом медиального надмыщелка плечевой кости. Это были в основном представители спортивной гимнастики, 2 прыгуна в воду, борец. Среди пациентов было 2 мужчин, 5 женщин. У всех пациентов отмечено постепенное развитие заболевания в течение 1,5-2 лет.

Основным симптомом была боль в области медиального надмыщелка. Болезненные ощущения усиливались при выполнении спортивных упражнений (опорных прыжков, висов, борцовских приемов и т.д.). После отдыха боль уменьшалась или проходила совсем. Однако при возобновлении тренировок боли в области медиального надмыщелка появлялись вновь.

При осмотре, как правило, определялось увеличение медиального надмыщелка. Вальгусный угол локтевого сустава увеличен в среднем на 10° по сравнению со здоровым локтевым суставом. Движения в локтевом суставе в полном объеме были у шести пациентов, у одного было ограничено максимальное сгибание и разгибание. Ротационные движения предплечья нарушены не были.

При пальпации - болезненность в области прикрепления медиальной связки и мышц-сгибателей.

Характерно усиление боли при насильственном вальгировании предплечья. При этом усиливается тракционное воздействие на зону роста медиального надмыщелка напрягающейся медиальной связкой.

При рентгенологическом исследовании обязательны рентгенограммы обоих локтевых суставов. В пользу тракционного апофизита говорит расширение зоны роста медиального надмыщелка с неровными склерозированными краями в отличие от уже закрывшейся или частично закрывшейся зоны роста в надмыщелке другого локтевого сустава.

Радионуклидное исследование было проведено трем пациентам. ОК у них составлял 1,2; 1,5; 1,6.

Ультразвуковое исследование проводилось двум пациентам. При этом хорошо определялись зона апофизита медиального надмыщелка, отек мягких тканей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Апофизеолиз медиального надмыщелка обычно происходит у детей до 14 лет после острой травмы, тогда как тракционный апофизит возникает в 15-20 лет в результате хронической перегрузки. Кроме того, на рентгенограммах при апофизите отмечают краевой склероз дефекта.

Медиальный эпикондилит развивается, как правило, в более старшем возрасте. Боль в области медиального надмыщелка усиливается при ротационных движениях предплечья. При апофизите боль также может усиливаться при ротационных движениях, но особенно резкая боль возникает при вальгировании предплечья. Рентгенологическое исследование имеет решающее значение.

Лечение[править]

Согласно нашим наблюдениям тракционный апофизит медиального надмыщелка плечевой кости значительно нарушает спортивную работоспособность. В связи с этим считаем обязательным хирургическое лечение.

Операцию осуществляют под наркозом. Производят внутренний боковой разрез кожи длиной 6-8 см, огибающий медиальный надмыщелок сзади. Выделяют локтевой нерв, по ходу операции неоднократно под периневрий вводят прокаин. Область апофизита освобождают от рубцовых тканей, при необходимости осуществляют экономную резекцию фрагментов. После репозиции медиального надмыщелка осуществляют его компрессионный остеосинтез винтом Тер-Егиазарова- Миронова или же стягивающей проволочной петлей по Мюллеру. При длительном течении заболевания необходима костная аутопластика (мы используем костный аутотрансплантат из проксимального отдела локтевой кости). Затем осматривают медиальную связку. Если имеются надрывы, производят ушивание.

После операции иммобилизация в гипсовой лонгете или шине в среднефизиологическом положении конечности. Срок иммобилизации 3-4 нед. Затем занятия ЛФК, плавание, массаж мышц плеча и предплечья.

Консолидация апофиза надмыщелка в случаях применения костной аутопластики наступает в среднем через 6 нед. При остеосинтезе только винтом у трех пациентов отмечено фиброзное сращение, не повлиявшее, однако, на конечный результат.

Пациенты были обследованы через 2 года. Болевых ощущений не было. Движения в суставе были в полном объеме. Все пациенты вернулись к спортивным занятиям: четверо - на прежнем уровне, трое вынуждены были прекратить активные занятия спортом, но продолжают учебу в институте физкультуры или работают тренерами.

Применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении тракционных апофизитов[править]

Перспективным является применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии для стимуляции остеогенеза при тракционных апофизитах. В литературе имеются сообщения об успешном применении ЭУВТ при ложных суставах и замедленно срастающихся переломах. Металлические фиксаторы не считают противопоказанием для использования ЭУВТ.

Отдельные авторы обнаружили, что при воздействии ударно-волновой терапии на замедленно срастающиеся переломы происходит следующее:

  • освобождение микрокристаллов кальция в результате микропереломов гаверсовых каналов, являющихся материалом для костной регенерации;
  • активация стимулирующего остеогенетического фактора - остеонектина;
  • увеличение регионарного кровотока в результате временного симпатического паралича;
  • дисфункция эндотелия капилляров с фрагментацией базальной мембраны и миграцией эндотелиальных клеток в интерстициальное пространство, вследствие чего образуются новые капилляры;
  • активация ангиогенного фактора, также способствующего образованию новых капилляров.

Необходимо учитывать, что применение ЭУВТ возможно при закрытой зоне роста локтевого отростка на противоположной конечности. Экспериментальные исследования отдельных авторов свидетельствуют о замедлении слияния апофизов под влиянием ЭУВТ, поэтому мы применяем эту процедуру только при закрытых зонах роста.

Другие авторы сообщают об отличных результатах, полученных после артроскопического лечения 10 подростков-бейсболистов с рассекающим остеохондритом. Однако это не гарантирует возвращения к спортивной деятельности из-за дегенеративных изменений в суставе, уже развившихся перед операцией.

Ряд авторов также сообщают о положительных результатах артроскопической санации очага асептического некроза и считают, что результаты хуже при больших размерах (до 1,5 см) кратера, гипертрофии головки лучевой кости и переломе латерального края латерального мыщелка плеча.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВНОГО ХРЯЩА[править]

Деформирующий артроз[править]

Развивается в более раннем возрасте у спортсменов, чем у людей, не занимающихся спортом.

При занятиях тяжелой атлетикой, гимнастикой напряжение мощной медиальной связки защищает наиболее нагружаемый плечелучевой сустав от избыточной компрессии. Однако при длительной спортивной деятельности в результате повторных микротравм прочность связки уменьшается, и при различных силовых упражнениях нагрузка на все элементы сустава резко возрастает.

Кроме того, место прикрепления мышц области локтевого сустава расположено очень близко по отношению к оси сустава. Вследствие небольшого рычага силы при сокращении мышц развивается значительная внутрисуставная компрессия.

В результате сочетания этих факторов с дополнительной травмой возникают повреждения хрящевого покрова, субхондральные кровоизлияния. При этом возникают три вида повреждений хряща:

  • сминание, размягчение, шероховатость хряща;
  • образование глубоких трещин в хряще, доходящих до кости (трещины звездчатой формы);
  • образование эрозий и язв звездчатой формы с дефектом суставной поверхности хряща и обнажением костной ткани.

Сочетание компрессионных сил с ротационным компонентом приводит к тангенциальной отслойке участков хряща, дающих начало образованию внутрисуставных тел.

Совсем иная картина у представителей тех видов спорта, где преобладают чрезмерные движения в суставе (различные виды борьбы). В этих случаях изменения суставного хряща незначительны. Боль и ограничение движений связаны с наличием внутрисуставных тел и шпор, развивающихся в области венечного и локтевого отростков.

При различных внутрисуставных повреждениях пациентов беспокоит боль в переднем и заднем отделах сустава. Изредка боль иррадиирует в область надмыщелков, предплечья или в надмыщелковую область. Боль усиливается при движениях сустава и спортивной активности, уменьшается после отдыха. Усиление боли или появление ее отмечают при максимальном сгибании или разгибании.

Часто наблюдают ограничение движений в локтевом суставе (сгибание и разгибание). Ротационные движения практически не страдают.

Объем локтевого сустава в острых случаях увеличивается за счет отека параартикулярных тканей или выпота. Конечность занимает вынужденное положение - локтевой сустав согнут под углом 110-120°. Активные и пассивные движения затруднены и болезненны. В области щели плечелучевого сустава определяют выбухание капсулы. Пальпация суставной щели болезненна, особенно в области наиболее нагружаемого плечелучевого сустава.

При хронических повреждениях хрящевого покрова визуально сустав может быть не изменен, однако ограничение движений в суставе - более стойкое, отмечают атрофию мышц плеча. При движениях - хруст, крепитация, иногда преходящие блокады сустава. У некоторых спортсменов отмечают невропатию локтевого нерва.

При рентгенологическом исследовании изменения суставных поверхностей в ближайшее время после травмы могут отсутствовать. Важное значение при этом имеют положительные симптомы передней и задней жировых подушек локтевого сустава. В норме они не видны: задняя занимает ямку локтевого отростка, передняя - венечную ямку. Они выступают в качестве амортизаторов чрезмерных сгибательно-разгибательных движений в суставе. Увеличение их размеров и видимость на рентгенограммах свидетельствуют о наличии выпота или крови в соответствующем отделе сустава.

При наличии свободного костно-хрящевого фрагмента он становится видимым и на обычной рентгенограмме.

Хронические повреждения хряща приводят к развитию дегенеративных изменений суставных поверхностей. На рентгенограммах при этом выявляют признаки деформирующего артроза с уплощением суставных поверхностей, субхондральным склерозом, кистовидной перестройкой эпифизов. Кроме этого, определяют гипертрофию венечного, верхушки локтевого отростков с образованием краевых остеофитов, оссификаты в области головки лучевой кости в виде «наплывов свечи», неравномерный контур локтевой ямки и т.д. Выявляют свободные внутрисуставные тела.

В большинстве случаев при наличии выраженных дегенеративных изменений в суставе определяют различные врожденные особенности: гипоплазию латерального мыщелка плечевой кости, наличие выступающей или, наоборот, располагающейся ниже уровня суставной поверхности полосы, лишенной хрящевого покрова у основания локтевого отростка, гипотрофию sulcus capitulotrochlearis. Очевидно, в условиях повышенной нагрузки при занятиях спортом эти варианты нормального строения приводят к перегрузке отдельных элементов сустава, что способствует развитию дегенеративных изменений.

Повторные чрезмерные разгибания локтевого сустава, часто встречаемые при спортивных занятиях, приводят к изменениям и верхушки локтевого отростка, и ямки локтевого отростка. Для уточнения характера изменения ямки локтевого отростка разработана специальная укладка конечности при рентгенологическом исследовании. Кассету помещают по задней поверхности нижней трети плеча при сгибании локтевого сустава под углом 60° и выполняют рентгенографию в прямой проекции. В этом положении тень локтевого отростка не наслаивается на ямку локтевого отростка, и она становится доступной для обзора. Необходимо произвести и сравнительную рентгенограмму другого локтевого сустава в такой же проекции.

При наличии свободных тел в суставной полости мы применяем рентгенологическое исследование с двойным контрастированием, при котором в полость сустава вводится 2 мл контрастного вещества и до 12 мл кислорода.

Для практических целей удобна классификация дегенеративных изменений:

  • 0 степень - изменения суставных поверхностей не прослеживаются;
  • I степень - незначительные изменения, включая и случаи с наличием внутрисуставных тел;
  • II степень - умеренно выраженные дегенеративные изменения в суставе;
  • III степень - значительная выраженность дегенеративных изменений.

Пункция локтевого сустава и получение при этом чистой крови или синовиальной жидкости с примесью крови - доказательство внутрисуставной патологии.

Лечение

В случаях острых повреждений суставного хряща локтевого сустава показана его пункция с диагностической и лечебной целью. Сустав пунктируют по задненаружной поверхности через щель между головкой лучевой кости и головкой плеча. Точка для пункции расположена в центре треугольника Смита, образованного верхушкой латерального надмыщелка плеча, серединой головки лучевой кости и верхушкой локтевого отростка. Во время пункции больной сидит, больная рука согнута в локтевом суставе до 90° и кистью упирается в перевязочный стол. Такое положение конечности значительно облегчает выполнение процедуры, так как способствует максимальному расширению щели плечелучевого сустава.

При гемартрозе удаляют кровь, полость сустава промывают раствором прокаина, вводят 0,5-1,0 мл гидрокортизона, обеспечивают покой конечности мягкой повязкой. Гидрокортизон и другие глюкокортикоиды уменьшают отек синовиальной оболочки, тормозят развитие фибробластов, снимают болевой синдром. С первых дней после острого повреждения сустава и уточнения диагноза рекомендуют активные движения в пальцах кисти, что способствует рассасыванию отека и кровоизлияний в области локтевого сустава.

При гемартрозе и при ушибах локтевого сустава без наличия крови в суставе целесообразно применение НПВП (индометацин, диклофенак и др.). Они оказывают анальгезирующий и противоотечный эффект, блокируют синтез ПГ и обладают антиостеогенной активностью. В течение первых дней применяют гепариновую мазь, гепариноид, лазонил?, в последующем - ибупрофен, диклофенак, мобилат, индометацин в виде мази до 4 раз в день.

При хронических повреждениях хряща ведущее место в лечении принадлежит внутрисуставной оксигенотерапии. Согласно многочисленным исследованиям в тканях сустава при введении кислорода уменьшается выраженность гипоксии, нормализуется окислительный метаболизм, улучшается трофика. Это предупреждает развитие склероза синовиальной оболочки, прерывает прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений хряща. Кроме оказания лечебного эффекта введение кислорода оказывает и механическое воздействие: уменьшает взаимодавление суставных поверхностей путем образования «газовой разгрузочной подушки» между суставными поверхностями. Лечебной дозой кислорода при его введении в локтевой сустав считают 7-15 мл. В последние два года в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО при лечении дегенеративно-дистрофических изменений суставов наряду с кислородом применяют озоно-кислородную смесь в такой же дозе. Отмечена большая эффективность озонотерапии.

Значительно повышается эффективность лечения при введении кислорода или озоно-кислородной смеси в сочетании с хондропротекторами, которые прерывают процессы распада, способствуя тем самым продукции хрящевой субстанции, устойчивой к нагрузкам. Кроме того, они стимулируют размножение хрящевых клеток и клеток синовиальной оболочки, продуцирующих синовиальную жидкость. Под влиянием хондропротекторов восстанавливаются смазочные свойства синовиальной жидкости.

Показания к хирургическому лечению - боль в суставе, значительно ограничивающая спортивную работоспособность, ограничение движений в суставе, наличие свободных внутрисуставных тел, хронический синовит.

При оперативном вмешательстве вид доступа определяют локализация болевого синдрома, а также внутрисуставных тел, наиболее выраженные дегенеративные изменения на рентгенограммах. Если наиболее выражены патологические изменения в заднем отделе сустава, то производят внутренний боковой доступ. При наличии изменений в латеральном и переднем отделах сустава - латеральный боковой доступ. Если показанием к операции выступает хронический синовит, то производят латеральный боковой доступ для ревизии плечелучевого сустава, наиболее нагружаемого и подверженного в результате этого дегенеративным изменениям.

Для санации локтевого сустава используют как латеральный доступ, так и медиальный с элементами невролиза локтевого нерва, а иногда и оба эти доступа.

Латеральный доступ (длиной до 10 см), слегка дугообразный, проходит позади латерального надмыщелка плеча. Капсулу плечелучевого сустава вскрывают крестообразным разрезом. Осуществляют ревизию переднего отдела сустава, удаляют внутрисуставные тела, осматривают головку лучевой кости, лучевую ямку на плечевой кости, проксимальный лучелоктевой сустав. Кроме того, в глубине раны определяют венечный отросток, при необходимости осуществляют его резекцию. Производят также резекцию гипертрофированных краев головки луча, углубляют лучевую и венечную ямки.

После отсепаровки трехглавой мышцы от плечевой кости возможна ревизия заднего отдела сустава с углублением ямки локтевого отростка и резекцией верхушки локтевого отростка. Некоторые авторы рекомендуют перфорацию дна ямки локтевого отростка для увеличения объема движений в суставе, при больших остеофитах, наличии внутрисуставных тел в переднем и заднем отделах сустава, но, по данным литературы, не всегда достигают желаемого результата. Пораженная хрящевая поверхность сустава должна быть тщательно санирована. При поражениях поверхностных слоев хряща измененные участки удаляют скальпелем и острой ложечкой до здоровой ткани, пластины отслоенного хряща удаляют полностью. При язвах хряща также полностью иссекают патологически измененные ткани до кости в пределах здоровых тканей, а края дефекта сглаживают.

После операции иммобилизацию сустава осуществляют шиной или гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении конечности в течение 2-3 дней. Однако уже на следующий день после операции начинают занятия лечебной гимнастикой.

Артроскопию локтевого сустава выполняют под общим обезболиванием в положении больного на спине с подвешенной рукой. Во всех случаях выполняют переднелатеральный доступ. Если не планируют медиальную артротомию (например, при синдроме кубитального канала), то выполняют и медиальный доступ. Задний отдел сустава обследуют через заднелатеральный доступ, а прямой доступ через сухожилие m. triceps brachii используют как рабочий.

Для артроскопического иссечения заднего остеофита артроскоп помещают в заднелатеральный доступ при почти полном разгибании локтевого сустава. Спинальную иглу используют для оптимального места установки прямого заднего доступа через сухожилие m. triceps brachii, которое расположено на 2 см выше верхушки локтевого отростка. Затем остеофит убирают остеотомом или бором. При этом необходимо обратить внимание, чтобы обязательно был удален заднемедиальный фрагмент остеофита.

Затем локтевой сустав переводят в легкое сгибание для осмотра суставного хряща плечевой кости. У некоторых спортсменов определяют «целующиеся» дефекты хряща на блоке. Выравнивают выступающие края хрящевых язв. При обнажении субхондральной кости для улучшения микроциркуляции в кратере производят туннелизацию и осуществляют парциальную синовэктомию. Бором обрабатывают гипертрофированный венечный отросток.

Для открытого иссечения заднего остеофита производят артротомию из небольшого заднего вертикального доступа сразу же позади задней части локтевой связки (после выделения локтевого нерва из кубитального канала), затем остеофит удаляют кусачками или остеотомом.

Артроскопическое удаление внутрисуставных тел производят с использованием стандартных доступов в зависимости от локализации и размеров тел. В основном внутрисуставные тела локализованы в плечелучевом суставе и в заднем отделе плечелоктевого. Характерно длительно бессимптомное течение до периода, когда внутрисуставные тела становятся свободными и начинают вызывать блокирование сустава. По характеру взаимосвязи с синовиальной оболочкой внутрисуставные тела подразделяются на свободные и фиксированные. Последние, в свою очередь, могут быть инкапсулированными, частично инкапсулированными и фиксированными на тонкой синовиальной ножке. Фиксированные внутрисуставные тела сначала освобождают от синовиальной оболочки, затем удаляют целиком или после измельчения.

После артроскопической санации сустава или после удаления внутрисуставных тел нужна иммобилизация конечности в косыночной повязке. Активные движения начинают на следующий день. В последующем - внутрисуставное введение озонокислородной смеси с лекарственными препаратами.

При хирургическом лечении деформирующего артроза локтевого сустава артроскопическая санация сустава в силу своей малотравматичности предпочтительна.

При гистологическом исследовании резецированных при операциях суставных концов отмечают явления деформирующего артроза с дистрофическими изменениями суставного хряща при наличии в нем трещин, бесклеточных участков, реактивной пролиферации хрящевых клеток. В подлежащей кости обнаруживают нарушение целости субхондральной костной пластинки, атрофию костных балок, явления отека ткани межбалочных пространств. Удаленные внутрисуставные тела в большинстве случаев содержат в своей основе фрагменты суставных поверхностей с разрастанием фиброзно-хрящевой ткани вокруг них. При наличии множественных внутрисуставных тел они в основном имеют типичное для хондроматоза слоистое строение. Наличие у одного и того же больного двух типов внутрисуставных тел дает основание предположить пусковой механизм травмы в возникновении диспластического процесса, каковым выступает хондроматоз.

Патологические изменения тканей сустава - причина нарушения его функции. Наличие внутрисуставных тел - дополнительный фактор нарушения движения в локтевом суставе, способствующий прогрессированию дегенеративных изменений капсульно-связочного аппарата и суставных поверхностей. При повреждении такого рубцово-измененного капсульно-связочного аппарата с наличием костных и хрящевых включений регенерация у действующих спортсменов на фоне повторных микротравм практически невозможна. Об этом же свидетельствует и преобладание некробиотических процессов над пролиферативными по данным гистологического исследования. В связи с этим можно считать сомнительной эффективность консервативных мероприятий у данной категории больных, что подтверждает правомерность оперативного вмешательства.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У СПОРТСМЕНОВ[править]

Приступая к рассмотрению проблем, связанных с диагностикой и лечением повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава, необходимо оценить ряд аспектов:

  • частоту и локализацию повреждений;
  • варианты сочетанных повреждений;
  • информативность клинических и инструментальных методов диагностики;
  • классификацию повреждений капсульно-связочных структур и их последствий;
  • методики оперативного лечения и реабилитации;
  • результаты оперативного и консервативного лечения.

Ряд авторов, изучая частоту повреждений колена, нашли, что в выборке из 25 тыс. человек было 76 повреждений (0,03%). Среди них 2/3 составляли изолированные травмы передней крестообразной связки (ПКС) (27% спортивных травм). Большинство пострадавших было в возрасте 10-19 лет.

По данным Kaiser Permanent Medical Center (Сан-Диего, Калифорния), частота повреждений колена составляет 0,038% в год, 61% - спортивные травмы (футбол, баскетбол, лыжный спорт - 78% всех спортивных повреждений ПКС).

У женщин повреждения ПКС встречают реже, что связано с их меньшим участием в тех видах спорта, где выше риск. Среди причин этого феномена называют особенности гормонального фона, развития силы и формирования массы, а также особенности тренировки у женщин. Однако некоторые исследователи различий по частоте не выявляют.

Предпринималось множество попыток консервативного лечения при повреждениях ПКС. Однако сравнить их данные между собой нельзя, так как методики оценки исходного состояния и результатов, а также схемы лечения значительно отличаются друг от друга. Так, сроки наблюдения колеблются от 1 до 14 лет, ограничение двигательной активности составляет от 17 до 93%, дегенеративные изменения выявлены у 43-86%.

Ф.Р. Нойес (1983) опубликовал наиболее подробное исследование. Пациенты лечились с использованием функциональных шин, физических упражнений, путем ограничения активности. Данные четко документировались до и после лечения. Отмечено, что 38% из 84 пациентов хорошо компенсировались, но у большинства сохранялись симптомы, которые ограничивали спортивную активность. У трети пациентов не проводилось полноценной реабилитации, затем их оперировали. У 32% использовали функциональные ортезы, 78% из них сохранили, а 59% снизили уровень своей активности. В дальнейшем у 1/3 пациентов сохранился прежний уровень активности, у 1/3 снизился, а 1/3 пациентов нуждалась в операции.

Случаи повреждения менисков, сопутствующие травме ПКС, составляют, по данным артроскопии, до 50%. Неизвестно, как часто они протекают бессимптомно. В исследованиях, где повреждения ПКС лечили консервативно, по данным артроскопии и МРТ, повреждения менисков составляют от 16 до 67%.

Многие авторы отмечают жалобы на нестабильность после консервативного лечения повреждений ПКС - от 80 до 90%, другие - от 25 до 30%. Очень часто отмечают боль при нестабильности.

По данным различных исследований, известно, что 37% пациентов после нехирургического лечения ПКС, впоследствии в течение 4 лет были оперированы по поводу нестабильности коленного сустава; 35% пациентов имели проявления недостаточности ПКС и через 6 мес после травмы были оперированы, через 12 мес - 51%, через 2 года - 64%. Более 80% пациентов имеют проявления недостаточности ПКС; повреждениям ПКС сопутствует травма мениска в 50-60% случаев при остром гемартрозе; возможно повреждение менисков при повторных травмах.

В результате повреждения ПКС развиваются дегенеративные изменения. Так, по данным ряда авторов, дегенеративные изменения возникают в 59% при нехирургическом лечении повреждений ПКС при 31% аналогичных изменений на другом колене. Другие авторы отметили дегенеративные изменения в 70-75% случаев.

Дегенеративные изменения крестообразной связки (КС) после оперативного лечения изучены недостаточно. Ряд исследователей провели радиографическое и радионуклидное исследование 231 КС и отметили изменения в 79% случаев на оперированной стороне и в 48% на интактной. Однако в этой работе нет данных о соотношении с уровнем физической активности, сопутствующими повреждениями менисков и хряща.

Одна из наиболее сложных для анализа результатов - проблема нехирургического лечения при частичных повреждениях ПКС. Результаты исследований неоднозначны: в исследовании 21 пациента показаны отличные и хорошие результаты через 6 лет во всех случаях. В другом исследовании сообщается о хороших результатах лечения у 41 пациента при парциальных повреждениях ПКС, но лишь 2/3 из них вернулись к прежнему уровню активности, 15% больных были трижды и более оперированы. В отдаленные сроки коленные суставы были нестабильны, особенно при комплексном повреждении. Группа исследователй сообщила о 25 случаях артроскопически подтвержденных частичных повреждений ПКС, в 60% которых, при снижении двигательной активности пациентов, получен хороший и отличный результат. Только двум пациентам произведена реконструкция связок.

Тензометрическая характеристика ПКС до ее разрыва изучена in vitro. Показано, что удлинение связки при воздействии на нее силы, приложенной в продольном направлении, происходит нелинейно. При клинических исследованиях эта величина составляет чуть более 1 мм, при физиологических нагрузках - до 4 мм, при дальнейшем удлинении (сила более 50 дН) происходят микронадрывы и затем разрыв при силе менее 100 дН.

Для оценки стабильности в переднезаднем направлении используют клинические тесты, при выполнении которых голень смещают вперед или назад. Наиболее подробные исследования в этой области проведены в Калифорнийском университете. С помощью специального прибора прикладывалась сила к большеберцовой кости и к надколеннику, регистрировали ее величину в ньютонах и взаимное смещение костей в миллиметрах. Сила, смещающая голень вперед, доводилась до 20 дН, а назад - до 10 дН. Исследовали коленные суставы с поврежденными ПКС и интактными в различных положениях. Показано, что наиболее информативно исследование при 20-30° сгибания (тест Лахмана ). Тестирование голени при 15 и 30° внутренней и наружной ротации показало, что при 20° сгибания смещение голени больше на поврежденной, чем на интактной конечности, примерно в 2,5 раза, небольшая ее наружная ротация позволяет более четко выявить эти различия.

Ряд авторов при изучении 99 нормальных коленных суставов отметили, что лишь в 5% случаев различия между правым и левым суставом более 2 мм, а среднее смещение было менее 5 мм. У пациентов с передней нестабильностью при повреждении ПКС оно было около 10 мм.

Многие биомеханические исследования показали, что ПКС - один из основных пассивных стабилизаторов в отношении переднезадних смещений голени. Так, ряд авторов отметили, что без приложения силы к большеберцовой кости при сгибании от 5 до 40° общая сила, действующая на ПКС, эквивалентна или чуть больше, чем приложенная к кости. При полном разгибании и переразгибании она такая же, как сила, действующая на коллатеральные связки и капсулу. То же отмечают при сгибании около 90°. От 20 до 30° сгибания капсула и коллатеральные связки расслаблены, и ПКС берет на себя всю нагрузку. Таким образом, 20-30° сгибания являются оптимальной установкой голени для исследования ПКС.

На протяжении многих лет обсуждают вопрос о том, нужно ли проводить реабилитационные мероприятия при повреждении капсульно-связочных структур КС. Некоторые авторы представили убедительные данные об отдаленных результатах через 10 лет у нелеченых пациентов с повреждением ПКС. Другие высказываются более пессимистично в отношении результатов у нелеченых пациентов с повреждением ПКС, если они регулярно занимаются спортом.

К вопросу о перспективах консервативного лечения повреждений ПКС исследователи обращались неоднократно. Так, показано при анализе эффективности средств реабилитации, ортезирования и изменения уровня физической активности, что лишь 9% пациентов с повреждением ПКС вернулись к прежнему уровню физической активности. Авторы связывают это с тем, что только треть из пациентов проводили реабилитационные мероприятия, треть игнорировали их и треть изменили программу. По данным некоторых авторов, одна половина пациентов с повреждением ПКС, лечившихся нехирургическим путем, имела хорошие или отличные результаты, а другая - плохие.

ПКС препятствует не только переднему смещению большеберцовой кости, но и выполняет роль вторичного стабилизатора варусной и вальгусной девиации.

Замечено, что пациентам с высоким уровнем смещения большеберцовой кости (различие между здоровой и травмированной конечностями более 5 мм) нужна большая пронация голени для выявления симптомов после повреждения ПКС. Ряд авторов сообщают, что у пациентов с разницей в смещаемости голени более 5 мм выше риск повреждения при занятиях обычным спортом, а при различиях более 7 мм для возвращения в спорт требуется оперативное лечение.

Повышенную переднюю смещаемость большеберцовой кости после повреждения ПКС отмечают у всех пациентов, но это не всегда есть нестабильность. У большинства пациентов после полного повреждения ПКС возникает «подкашивание». Отдельные авторы сообщили о 90% функциональной нестабильности после консервативного лечения полного повреждения ПКС. В исследование включали лишь людей, не занимающихся спортом, среди них 49% имели рецидивы нестабильности.

В литературе существует много сообщений о соотношении повреждений ПКС и менисков. Повреждения менисков чаще встречают при хронической недостаточности ПКС. Некоторые авторы приводят наблюдение за 100 пациентами с артроскопическим диагнозом повреждения ПКС в течение 3 лет после травмы. Только 14 пациентов сохранили интактные мениски. Другие указывают, что в их серии были пациенты с недостаточностью ПКС, снизившие уровень физической активности, не занимающиеся спортом, что не сопровождалось повреждением менисков.

Отмечают, что мениски чаще повреждаются при острых травмах ПКС. В исследовании через 5 лет в двух сериях с первичным повреждением менисков отмечено, что менискэктомия произведена в 10 и 25% случаев. Отдельные исследователи сообщают, что через 5 лет после травмы менискэктомия произведена в 68% случаев.

Появление артроза после менискэктомии связано с состоянием ПКС. Ряд авторов сообщают, что 92% пациентов в отдаленные сроки после травмы имеют рентгенологические признаки артроза. В этом исследовании выявлено, что гонартроз при недостаточности ПКС после менискэктомии встречают чаще, чем после ме нискэктомии без повреждения ПКС. Через 30 лет после парциальной менискэктомии 86% пациентов имели остеоартроз. Некоторые авторы связывают изменения, описанные после менискэктомии, с увеличением массы тела пациента.

Повреждения хряща выявляют в 20% случаев при острой травме ПКС и в 50% при хронической, что также может вызывать прогрессирование артроза, особенно у молодых пациентов.

Повреждение ПКС ведет к изменению уровня активности больных. Ряд авторов сообщают о снижении уровня активности в повседневной жизни при хроническом повреждении ПКС. Многие пациенты имеют ограничения в работе.

Другие авторы утверждают, что со временем пациенты с недостаточностью ПКС снижают уровень активности и что многие пациенты с функциональными ограничениями изменяют свой образ жизни, компенсируя недостатки функции.

Показано, что для успеха консервативного лечения важно, занимался ли пациент до травмы спортом. Существует прямая связь неудовлетворительных результатов лечения с уровнем активности при занятиях спортом. При высоком уровне активности для возвращения в спорт рекомендуют операцию.

При частичном повреждении ПКС большинство пациентов лечат консервативно. Такой точки зрения придерживаются многие. Напротив, другие сообщают лишь о 44% пациентов, вернувшихся в спорт, и 72%, имевших клинические проблемы. В подтверждение этих слов указывают, что после частичного повреждения ПКС в дальнейшем 38% имели нестабильность коленного сустава.

Многие авторы сообщают об изменениях, характерных для остеоартроза при повреждении менисков в сочетании с нестабильностью КС у подростков. Некоторые ортопеды рекомендуют в этих случаях консервативное лечение в связи с высоким риском ятрогенного нарушения роста костей в результате трансфизарного интраартикулярного повреждения. Раннее оперативное лечение показано лишь спортсменам высокой квалификации и при повторных травмах, сопровождаемых болью, выпотом и при повреждении менисков.

При полном повреждении ПКС у взрослых тактика зависит от уровня активности и данных сравнительной артрометрии. Пациентов моложе 25 лет лечат консервативно, если переднее смещение голени менее 5 мм. В возрасте от 25 до 40 лет консервативно лечат пациентов, не занимающихся спортом на высоком уровне, не имеющих проявлений нестабильности в повседневной жизни и имеющих переднее смещение голени менее 5 мм. Большинство из пациентов, соответствующих указанным критериям, старше 30 лет. Пациентов в возрасте старше 40 лет первоначально лечат консервативно. Независимо от возраста большинство взрослых пациентов с жалобами на эпизодические подкашивания колена в повседневной жизни, с затруднением при выполнении профессиональных действий или при занятиях спортом лечат оперативно.

Шов мениска при повреждении ПКС без ее восстановления показан подросткам, если у них есть потенциал роста более 1 см. Восстановление ПКС и шов мениска показаны при переднем смещении голени более 5 мм пациентам от 25 до 40 лет, активно занимающимся спортом и имеющим эпизоды подкашивания колена. Пациентам старше 50 лет с низким уровнем физической активности показана менискэктомия, если нельзя сшить мениск.

Многие авторы считают, что при повреждении большеберцовой коллатеральной связки (БКС) III степени консервативное лечение противопоказано. Однако это не согласуется с другими литературными данными. Рядом авторов не найдено показаний для оперативного лечения недостаточности ПКС при II и III степени повреждения БКС, в отдаленные сроки не найдено показаний для оперативного лечения недостаточности ПКС.

Консервативное лечение при повреждении ПКС включает изменение физической активности, реабилитационные мероприятия и ортезирование. В значительной степени успех лечения связан с уровнем активности пациента, который должен понимать опасность физической активности, связанной с нагрузкой на КС, и необходимость изменения образа жизни и спортивной деятельности.

Большинство авторов считают, что программа реабилитации при недостаточности ПКС должна быть направлена на восполнение дефицита проприоцепции и силы. Утрата проприоцепции, связанная с разрывом ПКС, изменяет нервномышечный ответ на переднее смещение голени и деятельность околосуставных мышц. Снижение нервно-мышечного баланса обусловлено потерей афферентных нервных импульсов, что отмечено в клинических исследованиях. Некоторые авторы изучали больных с хронической недостаточностью ПКС и сообщили о значительной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра (преимущественно внутренней широкой мышцы) с менее выраженной гипотрофией мышц других групп. Биопсия наружной широкой мышцы показала уменьшение числа всех типов мышечных волокон. Неясно, связано это со снижением активности или иными причинами.

Укрепление четырехглавой мышцы бедра считают основным для восстановления мышечного баланса при недостаточности ПКС. В то же время, по данным, опубликованным за последние 10 лет, укрепление ее - нефизиологичная нагрузка, приносящая вред, так как при напряжении данной мышцы возникает вектор силы, направленный вперед, что при отсутствии ПКС ведет к переднему подвывиху. В результате со временем развиваются дегенеративные изменения. На этом основании рекомендуют, насколько возможно, ограничить напряжения четырехглавой мышцы бедра при почти полном разгибании. Это положение вызывает сомнение и нуждается в уточнении.

Преимущественное укрепление мышц задней поверхности бедра или снижение активности четырехглавой мышцы может уменьшать действие передних смещающих сил, вызывающих переднюю нестабильность. Ряд авторов сообщают о существовании необычного рефлекторного напряжения задней группы мышц бедра в подгруппе пациентов с защитной функциональной нестабильностью. При занятиях спортом пациентов с недостаточностью ПКС КС может стабилизироваться в динамическом режиме при действии внешних ротационных и приводящих моментов за счет увеличения активности мышц задней группы бедра. Так, сообщают, что пациенты могут уменьшать переднее смещение за счет нервно-мышечных механизмов при занятиях тяжелой атлетикой. Это наблюдение представляется нам очень интересным, так как подобный механизм компенсации может быть использован в программе реабилитации.

Принято считать, что упражнения с закрытой кинематической цепью позволяют укрепить околосуставные мышцы, одновременно предохраняя сустав от смещающих нагрузок. При выполнении подобных упражнений стопа находится в контакте с педалью, платформой, поверхностью земли. Обе части сустава (проксимальная и дистальная) соединены фиксирующими структурами. Примеры таких упражнений для укрепления нижней конечности - надавливания, приседания, подъем по лестнице.

Отдельные авторы использовали электромиографию (ЭМГ) и биомеханические модели для определения тибиофеморальных смещающих и компрессирующих сил при выполнении изометрических упражнений для КС у здоровых людей. По представленным данным, упражнения с закрытой кинематической цепью увеличивают компрессирующие и редуцируют смещающие силы, которые действуют на сустав. Использование таких упражнений при недостаточности ПКС способствует уменьшению переднего смещения голени, в отличие от упражнений с открытой кинематической цепью. Одновременное сокращение мышц задней поверхности бедра обеспечивает динамическую стабилизацию КС за счет возникновения вектора силы, направленного назад.

Остается нерешенным вопрос о том, в какие сроки после повреждения капсульносвязочных структур КС можно приступать к нагрузкам с открытой кинематической цепью.

В программе реабилитации при консервативном лечении повреждений ПКС по Войтису выделяют четыре периода. Первый период - до 2 нед: рекомендуют покой до купирования боли, лед и возвышенное положение конечности, иммобилизацию в положении полного разгибания, затем разрешают частичную осевую нагрузку (создание условий для заживления собственных тканей), упражнения для сохранения подвижности, используют терапевтические средства, облегчающие перемещения, проводят мобилизацию надколенника. Второй период - от 2 до 4 нед. Начинают выполнять упражнения в закрытой кинематической цепи, поднимание конечности в различных положениях, приступают к укреплению с прогрессирующим противодействием мышц, окружающих тазобедренный сустав, и задней группы мышц бедра, выполняют изокинетические упражнения для этой группы мышц, изотонические упражнения для четырехглавой мышцы от 90 до 30° сгибания, проводят тренировку на велоэргометре. Третий период начинается с 6-й недели. Выполняют упражнения для четырехглавой мышцы в изотоническом и изокинетическом режиме с амплитудой от 90 до 30° сгибания с увеличением нагрузки на выносливость (плавание, велоспорт), продолжают выполнять упражнения с закрытой кинематической цепью, упражнения на ловкость, начинают градуированную беговую программу, проводят функциональное тестирование. Когда движения и сила достигают нормального уровня, начинают четвертый период, в котором используют энергичные упражнения, выполняют усложняемую беговую программу, продолжают упражнения на ловкость, проводят функциональные тесты. Возвращение к спортивным нагрузкам разрешают, когда сила четырехглавой мышцы составляет не менее 80% силы мышцы противоположной конечности.

Однако и в этой, одной из наиболее четко составленных программ не учитывают часто встречаемое сочетание - повреждение ПКС и хрящевых структур. Как будет показано далее, изолированные повреждения ПКС наблюдают достаточно редко.

Теоретически использование ортезов повышает стабильность нестабильной КС. Считают, что они могут предотвращать переднее смещение голени при небольших нагрузках, однако ни один из них не восстанавливает нормальную стабильность сустава. При высоких нагрузках, связанных с физиологической активностью, они менее эффективны для контроля переднего смещения.

Некоторые авторы считают, что ортезы предотвращают проявления нестабильности. Они также могут повышать проприоцептивную импульсацию от механорецепторов и проприорецепторов ПКС. Ряд авторов рекомендует применять ортезы для предотвращения подкашивания при занятиях спортом, которое связано с высоким риском повреждений.

Часто повреждения менисков сочетаются с разрывом ПКС. Отдельные авторы показали, что в 62% случаев острого гемартроза повреждаются ПКС и мениск и лишь в 25% повреждается только мениск. Другие авторы получили аналогичные результаты и сообщают о сочетании острого разрыва ПКС и повреждения менисков соответственно в 77, 45 и 64% случаев.

Хроническая неполноценность ПКС также часто сочетается с повреждением менисков. По данным различных исследований, подобное сочетание встречается в 91% случаев, другие указывают на подобное сочетание в 73% в течение 6 лет после повреждения ПКС. Частота подобных сочетаний при острой и хронической травмах ПКС, равна соответственно 45 и 88%.

По данным МРТ и артроскопии в исследовании 1014 пациентам был правильно поставлен диагноз в 89% случаев при повреждении внутреннего мениска и в 88% - наружного. В различных диагностических центрах эти показатели колеблются от 64 до 96% для внутреннего и от 83 до 94% для наружного менисков.

Изучение частоты повреждения менисков при хронической неполноценности ПКС показало, что они сочетаются с разрывами внутреннего мениска от 21 до 46%, наружного - от 9 до 38%, обоих - от 3 до 18%. При хронической неполноценности ПКС наружный мениск в последующем повреждается чаще, а внутренний реже. Ряд авторов сравнили частоту повреждений наружного мениска при острой и хронической травме КС и получили соответственно 27 и 40%. Для внутреннего мениска это 25 и 71%. По данным других авторов, то же соотношение выглядит как 46 и 80%.

Отдельные авторы обнаружили, что дегенеративные изменения после менискэктомии чаще отмечаются после тотального удаления мениска. Аналогичные данные приводят и другие. Считают, что та часть мениска, которая не может быть сшита, должна быть резецирована. Двойные вертикальные, горизонтальные и другие разрывы средней части мениска должны сшиваться. Исследования на животных показали, что при полном радиальном разрыве функция мениска полностью не восстанавливается. Приводят также данные о полном восстановлении функции мениска после его сшивания. Клинические исследования 142 пациентов после лечения разрывов менисков с реконструкцией ПКС в сроки более 3,8 года показали, что два или более изменений Файербанка отмечены в 88% после менискэктомии в сравнении с 12% после шва мениска. По данным исследования пациентов через 7 лет после лечения менисков, при интактных связках путем менискэктомии и шва мениска в обеих группах позднее оперировано 24%. Передняя нестабильность более выражена в группе после менискэктомии. Функция сустава в этой группе была хуже, а изменения Файербанка более выражены. При шве периферических разрывов менисков успех лечения отмечен примерно в 90% случаев.

Ряд авторов изучали группу пациентов с острыми повреждениями капсульносвязочных структур КС. При исследовании 500 пациентов отмечено, что у 238 (48%) были изолированные разрывы ПКС, у 144 (29%) - изолированные разрывы БКС. Лишь у 64 (13%) было сочетание разрывов ПКС и БКС и у 6 (1%) - ПКС и медиальной малоберцовой коллатеральной связки (МКС). Прочие комбинации встречались, но составили всего 2%. Изолированные разрывы задней крестообразной связки (ЗКС) отмечены у 18 (4%) пациентов.

Определенные авторы нашли, что из 293 случаев разрывов ПКС в 52 (18%) они сочетались с повреждениями БКС. Другие указывают, что из 101 разрыва ПКС в 37% они были изолированными, а в 30% сочетались с разрывами БКС. Лишь в 3% отмечены сочетание повреждения ПКС и недостаточность МКС. Когда малые степени повреждений (I степень) коллатеральных связок исключены, изолированные разрывы ПКС более распространены, чем сочетания травм ПКС и БКС, ПКС и МКС и ПКС и ЗКС.

Диагностика сочетанных повреждений связок КС затруднена и основана на данных физикального исследования, имидж-методов и артроскопии. Каждый из этих методов имеет свои ограничения, которые необходимо учитывать при составлении плана лечения.

Наиболее часто применяют физикальное исследование коллатеральных связок. МРТ дает информацию при повреждении коллатеральных связок, но по этим данным сложно дифференцировать повреждения II и III степени. Ведущую роль в этом отводят клиническому исследованию. При анализе полученных данных следует учитывать, какие именно движения в норме ограничивает исследуемая связка, помня, что существуют иные капсульно-связочные структуры, которые также выступают в качестве пассивных стабилизаторов. Так, ПКС обеспечивает 86% противодействия переднему смещению голени, если сгибание в коленном суставе составляет 25°. БКС ответственна за 78% противодействия вальгусной девиации и ротации голени, а комплекс ПКС и ЗКС в этом противодействии обеспечивает лишь 13%. Таким образом, существуют первичные и вторичные стабилизаторы КС.

Определить роль каждого из капсульно-связочных элементов сложно. Так, при сгибании на 5° БКС дает лишь 57% противодействия вальгусному отклонению голени, а при 25° - 78%, что связано с вовлечением в этот процесс заднемедиального отдела капсулы сустава при полном разгибании.

E.M. Wojtys (1990) приводит следующие данные о значимости различных капсульно-связочных структур при их клиническом тестировании. Тест Лахмана при сгибании на 25°: первичный стабилизатор - ПКС - 85%, вторичные - медиальная и латеральная коллатеральные связки. Симптом «заднего выдвижного ящика» при сгибании на 90°: первичный стабилизатор - ЗКС - 95%, вторичные - медиальная и латеральная коллатеральные связки, заднемедиальный и заднелатеральный отделы капсульно-связочных структур. Отведение голени при сгибании на 5°: первичный стабилизатор - БКС - 57%, вторичные - БКС и ПКС - 15%, заднемедиальный отдел капсульно-связочных структур - 17,5%. Этот же тест при сгибании на 25°: первичный стабилизатор - БКС - 78%, вторичные - ЗКС и ПКС - 13%, медиальный отдел капсульно-связочных структур - 8%. Приведение голени при сгибании на 5°: первичный стабилизатор - малоберцовая коллатеральная связка - 55%, вторичные - ПКС и ЗКС - 13%, латеральный отдел капсульносвязочных структур - 17%, илиотибиальный тракт и подколенная связка - 5%. Тот же тест при сгибании на 25°: первичный стабилизатор - малоберцовая коллатеральная связка - 69%, вторичные - ЗКС и ПКС - 12%, латеральный отдел капсулы - 9%, илиотибиальный тракт и подколенная связка - 10%.

Тактика лечения изолированных разрывов коллатеральных связок сравнительно хорошо отработана. Ряд авторов сообщают, что из 74 профессиональных футболистов (64 с повреждением БКС и 10 - МКС) 73 вернулись к занятиям спортом без хирургического вмешательства. По данным других авторов, при II степени повреждения БКС одинаково хорошие результаты были получены как при консервативном, так и при оперативном лечении. При III степени повреждения БКС отдаленные исходы хуже, хороших и удовлетворительных всего 64%, но они также не различаются при оперативном и консервативном лечении. Проведено изучение отдаленных результатов при изолированном повреждении БКС. В течение 1,5 лет наблюдались пациенты после открытого сшивания при III степени повреждения БКС и после наложения на 6 нед гипсовой повязки. В первой группе было 94% отличных и хороших результатов, а во второй - 85%. Таким образом, большинство исследователей склоняются к консервативной тактике лечения изолированных повреждений БКС.

Были изучены результаты недельной иммобилизации шиной при повреждении коллатеральных связок у 24 футболистов. Нормальная стабильность коленного сустава в среднем восстанавливалась через 30 дней.

Ряд авторов указывают на то, что успешное консервативное лечение повреждений БКС возможно при интактной ПКС. Однако существует и другая точка зрения. Например, ряд исследователей сравнили результаты лечения 55 изолированных повреждений ПКС и 52 сочетаний повреждений ПКС и БКС. Первая группа была разделена на две подгруппы - хирургическое и нехирургическое лечение, вторая - также на подгруппы с оперативным восстановлением обеих связок и восстановлением только БКС. Наихудшие результаты получены в последней подгруппе.

Отдельные авторы после оперативной реконструкции только ПКС, без восстановления БКС, получили результаты, сопоставимые с группой, где была повреждена только ПКС.

По мнению ряда исследователей, при оперативном восстановлении ПКС создаются условия для восстановления БКС, так как ПКС - вторичный стабилизатор медиальной нестабильности. Подобной точки зрения придерживаются и другие, отмечая, что подобная тактика приемлема при II степени повреждения БКС, а при III степени - результаты лечения хуже. Средняя их оценка по шкале Лисхольма составляет 66 баллов.

По данным отдельных авторов, изолированные повреждения ПКС встречают чаще, чем их сочетание с разрывом БКС II и III степени или МКС. При подобных сочетаниях автор рекомендует производить реконструкцию ПКС. Не всегда показано хирургическое вмешательство при остром повреждении БКС, а при сочетании повреждения ПКС и МКС следует хирургически восстанавливать обе связки.

При так называемой хронической нестабильности КС диагностика значительно затруднена, так как на первичную травму наслаиваются вторичные изменения как капсульно-связочных, так и хрящевых структур. Для восстановления стабильности недостаточно одной реконструкции ПКС.

После менискэктомии в результате сужения суставной щели механическая ось нижней конечности смещается медиально, формируется варусная деформация КС, могут отмечаться псевдорасслабленность БКС, изменения суставного хряща. При структурной варусной деформации или при повреждении ПКС, МКС и структур латерального отдела сустава осевая нагрузка приходится на медиальный отдел, что ведет к растяжению МКС и заднелатеральных элементов. Развивается так называемая двойная варусная деформация, при которой увеличены варусная девиация и ротация голени, что можно выявить рентгенологически. Пациент отмечает неустойчивость при ходьбе и прыжках, что связано с недостаточностью МКС, латерального отдела капсулы и илиотибиального тракта, а отсутствие ПКС косвенно усиливает нестабильность.

Сочетание ранее указанных изменений с недостаточностью заднелатеральных структур называют «тройное варусное колено». В этом случае к отмеченным нарушениям добавляется переразгибание при стоянии и ходьбе. Для коррекции рекомендуют специальное ортезирование - ограничение варусной девиации и рекурвации голени. По мнению ряда авторов, при двойном варусном колене показаны оперативная реконструкция обеих связок и высокая остеотомия, а при тройном эти элементы следует дополнять реконструкцией заднелатеральных структур.

Сочетание повреждений капсульно-связочных структур с травмой суставного хряща хорошо описано в литературе. Отдельные авторы обнаружили 69% повреждений хряща при хронической недостаточности ПКС и 6% остеохондральных переломов. Другие сообщают о 20% хрящевых повреждений и 22% остеохондральных переломов.

При повреждении хряща рекомендуют до 6 нед разгрузки после реконструкции ПКС. При остеохондральных переломах разгрузка должна быть столь продолжительной, сколь это возможно.

В настоящее время известно, что дефекты хряща менее 1 мм заживают. Нет убедительных данных о том, что большие дефекты хряща при различных методах лечения восстанавливаются. Ряд авторов применяли абразивную артропластику и отметили обнадеживающие результаты. Фиброзный хрящ замещает дефект и может иметь вполне удовлетворительную функцию, но со временем происходит его дегенерация. В настоящее время продолжаются дебаты об эффективных способах лечения повреждений суставного хряща. Некоторые авторы показали, что через 36 мес после травмы у 66% пациентов не было клинических проявлений, в дальнейшем у 88% было улучшение. Некоторые авторы применяли при гонартрозе хирургическую артроскопию и через 5 лет отметили минимальные отличия в результатах - у 10 из 59 пациентов было ухудшение. Признано, что для образования фиброзного хряща требуются разгрузка и ограничение движений на 4-6 нед.

Остеохондральные переломы часто сопровождают повреждения ПКС, отдаленные результаты в этом случае отличаются от изолированных травм.

В историческом плане можно выделить несколько этапов в развитии хирургических методов лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. При ретроспективном анализе клинического материала клиницисты отказывались от травматичных, неэффективных оперативных вмешательств, а наиболее надежные, малотравматичные, несложные в техническом исполнении методы операций получали распространение и развитие.

Впервые сшивание разорванных крестообразных связок выполнил Робсон (1903), применив при этом расщепление культи ЗКС для ее удлинения.

Наибольшего внимания заслуживает работа С.И. Грекова, который восстанавливал ПКС, используя в качестве аутотрансплантата широкую фасцию бедра и проводя его в двух внутрикостных каналах в бедренной и большеберцовой костях. Этот классический пример послужил основой для дальнейшего развития так называемых статических стабилизирующих операций на коленном суставе. Аналогичный принцип использовали Хей-Гроувс (1917), М.И. Ситенко (1927). Однако значительное число неудовлетворительных исходов ограничило возможность применения данного метода, что было обусловлено неудачным выбором материала для пластических целей.

В то же время весьма дискуссионным оставался вопрос о тактике лечения при повреждениях связок коленного сустава. Одни авторы были сторонниками консервативного направления, другие придерживались более радикальных взглядов, ратуя за проведение оперативного восстановления поврежденных связок. В результате дальнейшего исследования функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава было обосновано применение внесуставных способов оперативного лечения повреждений крестообразных связок коленного сустава.

Хаузер (1947) предложил оригинальную методику внесуставной стабилизации коленного сустава при сочетанном повреждении ПКС и БКС, суть которой состояла в выкраивании порции из сухожилия четырехглавой мышцы бедра в дистальном отделе с фиксацией его на переднемедиальной поверхности большеберцовой кости, а также в использовании порции связки надколенника, отсечении ее от надколенника и фиксации на медиальном мыщелке бедренной кости.

А.М. Ланда (1947) восстанавливал ПКС с помощью аутотрансплантата из средней трети связки надколенника и сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра, оставляя его прикрепление на бугристости большеберцовой кости и проведя трансплантат через канал в большеберцовой и бедренной костях (восходящий тип пластики).

Одно из первых исследований, посвященных созданию активно-динамических методов стабилизации, - работа К. Линдеманна (1959). При разрыве ПКС он использовал для пластических целей несвободный аутотрансплантат из полусухожильной и тонкой мышц, проводя их позади медиального мыщелка бедренной кости и во внутрикостном туннеле большеберцовой кости с окончательной фиксацией в ней, что при напряжении данных мышц способствует ограничению смещения голени кпереди.

В это же время появились сообщения об аутопластическом способе восстановления ЗКС. Так, ряд авторов использовали для этих целей аутотрансплантат из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц с проведением их во внутрикостном туннеле в медиальном мыщелке бедренной кости и заднем отделе большеберцовой кости.

Большого внимания заслуживает работа Августина (1956), который предложил метод восстановления ЗКС с помощью создания так называемой динамической связки, используя для этого порцию связки надколенника, которую он отсекал от бугристости большеберцовой кости, но оставлял ее прикрепление к надколеннику. Аутотрансплантат проводился через жировое тело в полость сустава и во внутрикостном канале большеберцовой кости на ее переднемедиальную поверхность. В результате при сокращении четырехглавой мышцы бедра сформированный трансплантат ограничивал смещение голени кзади. В основу данного механизма стабилизации положена трансформация стабилизирующих сил - синергизм четырехглавой мышцы бедра и ЗКС.

Весьма оригинальную методику внесуставной пластики крестообразных и боковых связок предложил А.В. Каплан (1967), используя Х-образное проведение трансплантата в медиальном мыщелке бедренной кости и в проксимальном отделе большеберцовой кости.

Оперативные методы лечения повреждений бокового капсульно-связочного аппарата также получили широкое распространение. Так, А.М. Ланда (1947), М. Ланг (1951) использовали ушивание боковых связок при их разрыве с наложением П-образных и кисетных швов.

Транспозиция дистального или проксимального места прикрепления БКС в дальнейшем явилась одним из элементов в операциях О'Доннахью и Николаса.

Широкую фасцию бедра для пластики боковых связок использовали М.И. Ситенко (1927), В.Д. Чаклин (1939), А.В. Каплан (1967), А.В. Мальцев (1964), Кэмпбелл (1935) и др. В 1950-е гг. широко использовали дермальный лоскут для пластических целей при восстановлении боковых связок. Однако позднее из-за плохих прочностных характеристик данный материал был отвергнут.

Наиболее распространенный метод аутопластического восстановления БКС - операция Босуорта (1952). Сущность метода заключается в транспозиции сухожилий полусухожильной и тонкой мышц на медиальный мыщелок бедренной кости с фиксацией их в костной створке. Разработано большое количество модификаций этой операции, основанных на различных способах фиксации аутотрансплантата. Весьма интересно предложение Гельфета (1948), который дополнил операцию Босуорта перемещением места прикрепления связки надколенника на большеберцовой кости, тем самым устранив патологическую наружную ротацию голени. Однако проведенный нами биомеханический анализ двух предложенных методик с определением основных стабилизирующих сил показывает их несовместимость. Кроме того, в послеоперационном периоде отмечено значительное возрастание давления в медиальном отделе надколеннико-бедренного сочленения.

Широкое распространение в клинической практике получила методика восстановления БКС по Эдвардсу (1920-1921), которая состоит в отсечении проксимального прикрепления сухожилия mm. semitendinosus et gracilis и фиксацию их к медиальному мыщелку бедренной кости.

Сухожилие двуглавой мышцы бедра для восстановления МКС также предложил использовать Эдвардс (1920).

Для этих же целей применяли аутолоскут из широкой фасции бедра с фиксацией к кости в дистальном отделе.

Помимо аутотканей для пластических целей использовали и различные алломатериалы. Основное их преимущество заключалось в отсутствии дополнительного разреза при заборе аутотрансплантатов.

Так, О.М. Мадыкенов (1974, 1981) сообщил о применении аллобрюшины для пластических целей, В.П. Аратский, В.Г. Дунаев (1972) - твердой мозговой оболочки для восстановления ПКС. Ткань мениска в качестве алломатериала при реконструкции ПКС применяли Л.Г. Школьников и соавт. (1964). Однако из-за плохих эластических свойств в настоящее время данный материал не используют. Гомосухожилия для пластических целей также применяли многие авторы.

Применение сухожильного аллотрансплантата для восстановления крестообразных связок коленного сустава отражено в большом числе публикаций.

Развитие химической технологии в начале 1950-х гг. привело к созданию синтетических пластических материалов для восстановительной хирургии коленного сустава. Использовались различные протезы крестообразных связок: тефлон, перлон, дакрон, капрон, лавсан, гризутен. Впервые применение лавсанового шнура для комбинированного восстановления ПКС и БКС описал Фавр (1953).

Работа Кэбота-Бо (1954) - первая, где сообщалось об укреплении фасциального аутотрансплантата нейлоновым шнуром. Кэбот (1957) использовал внесуставной принцип стабилизации для восстановления ПКС и БКС с помощью перлоновых нитей. О применении полиэтилена для пластических целей сообщил Кеннеди (1983). Однако Груд и Нойес (1976) показали неэффективность использования данного материала со значительным процентом неудовлетворительных исходов лечения.

В 1973 г. был предложен оригинальный протезный материал, состоящий в центре из полиарамидных волокон (высокая прочность), а вокруг располагался фторированный этилен-пропиленовый полимер, покрытый пропластом. Ряд авторов сообщили об использовании данного протеза у 110 пациентов. Удовлетворительные результаты лечения были получены только в 50% случаев.

Углеродистый материал для восстановления ПКС использовал Дженкинс (1978). В качестве теоретической основы применения данного материала для пластических целей было положено то, что углерод должен действовать как матричная решетка, активно прорастающая коллагеновой структурой за счет его фибробластостимулирующих свойств. Считалось, что данный материал имеет достаточные прочностные характеристики для раннего восстановления функции конечности в послеоперационном периоде.

Ряд авторов, изучая различные протезные материалы (политетрафторэтилен, полиэфир, углерод), пришли к выводу, что лучшие результаты дает использование углерода. Однако клинический опыт применения углерода противоречив.

Так, отдельные авторы указывают на то, что в отдаленном послеоперационном периоде частицы углерода присутствуют во всех отделах сустава. В случае экстраартикулярной стабилизации отмечалось разрушение кожи над подкожными углеродистыми лентами и нагноение. Отдельные авторы сообщили о том, что углерод обладает минимальной фибробластостимулирующей способностью при использовании для реконструкции крестообразных связок. Помимо указанных осложнений также отмечались разволокнение углеродистых лент и их разрывы во время имплантации. Ряд авторов, пытаясь снизить число осложнений, укутывали углеродный материал абсорбируемой покровной оболочкой. Для этих же целей американские ученые покрывали углеродистые имплантаты полимером полилактиковой кислоты и поликапролактаном.

Раш и Уэллс в 1986 г. на основании собственных исследований сделали вывод о целесообразности применения углерода только в целях укрепления ауто- и алломатериалов. Однако другие исследователи выявили плохие отдаленные результаты при усилении аутоткани углеродистым материалом.

В настоящее время углеродистый протезный материал применяют крайне редко и в основном только в Европе и Азии.

Ксенотрансплантаты были созданы путем пропитки бычьего коллагена глутаральдегидом, однако высокий процент осложнений (хронический синовит, разрыв имплантата, инфекционные осложнения) ограничил в дальнейшем применение данного материала в клинической практике.

В нашей стране о первом опыте применения синтетических протезных материалов сообщил М.В. Громов (1969). Наибольшее распространение в СССР получила лавсанопластика связочных элементов коленного сустава. Экспериментальному изучению, теоретическому обоснованию и внедрению в клиническую практику лавсанового материала для пластических целей посвящены работы Г.И. Лаврищевой и Н.И. Гургенидзе (1966), И.Р. Воронович (1966), З.С. Мироновой, Е.В. Богуцкой, Г.И. Меркуловой (1975, 1983), И.А. Мовшовича и В.Я. Виленского (1978). Результаты применения данного пластического материала освещены в значительном количестве работ отечественных исследователей. Однако в дальнейшем после повального увлечения лавсанопластическим восстановлением связок коленного сустава пришло и некоторое разочарование, выразившееся в том, что была доказана длительность процесса организации трансплантата в полости сустава, часто отмечались рецидивирующие выпоты, разрывы лавсановых протезов, резорбция костной ткани в области внутрикостных каналов и т.п. Это стало побудительным мотивом появления новых подходов к использованию синтетических протезных материалов. Все чаще данный материал стали использовать в сочетании с аутотканями. Р.И. Воронович (1966) отметил эффективность применения аллотканей с аутотрансплантатами. Использование лавсана в сочетании с аутоматериалами описывали Б.В. Церлюк (1964), Н.И. Гургенидзе (1966, 1973), А.И. Меринов (1967). Необходимо отметить, что синтетические материалы в основном применялись для пластического восстановления крестообразных связок, значительно реже для боковых связочных структур.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сгруппировать предложенные операции по восстановлению связок коленного сустава по следующим принципам:

  • по локализации оперативного вмешательства - внесуставные, внутрисуставные, комбинированные;
  • по виду используемого пластического материала - ауто-, аллотрансплантаты, в том числе синтетические.

Помимо широкого распространения в клинической практике синтетических материалов, в 60-70-е годы продолжались использование уже известных аутопластических способов стабилизации коленного сустава и разработка новых методов стабилизации. Джоунс (1963) для восстановления ПКС применил несвободный аутотрансплантат из медиальной трети связки надколенника, сухожильного растяжения надколенника и четырехглавой мышцы бедра с проксимальным отсечением и проведением в каналах большеберцовой и бедренной костей. Брюкнер (1960) модифицировал эту методику, отсекая аутотрансплантат от надколенника с костным фрагментом последнего. Другие авторы сообщили о хороших результатах применения метода Линдеманна для реконструкции ЗКС.

Ковальчук, Сегун и Рейно (1973) привели данные успешного использования способа Августина для восстановления ЗКС. Кеннеди и Грейнджер (1967) описали результаты применения операции Хея-Гроувса при пластике ЗКС. Брюкнер (1966), Лэм (1968) применили для пластических целей аутотрансплантат из порции связки надколенника с костным фрагментом и проведением его во внутрикостных каналах бедренной и большеберцовой костей.

Для восстановления связочного аппарата коленного сустава В.М. Хотимская (1973), С.П. Пудовиков и А.А. Алешин (1975) применили сухожилие полусухожильной мышцы.

Операция, предложенная Слокумом и Ларсоном (1968) для лечения антеромедиальной нестабильности I степени, заключается в выделении большой «гусиной лапки», перекруте ее на 180° и проксимально-вентральной транспозиции на большеберцовой кости. За счет этого усиливается медиально-ротационное воздействие сухожилий большой «гусиной лапки» на большеберцовую кость при увеличении ее сгибающего усилия. По нашему мнению, данная методика показана только как один из элементов оперативной стабилизации в основном для устранения патологической наружной ротации голени. Меньшее значение она имеет для коррекции патологической вальгусной девиации голени.

Николас (1973) предложил операцию при антеромедиальной нестабильности коленного сустава, состоящую из пяти этапов:

  • отсечение БКС от проксимального прикрепления с костным фрагментом от внутреннего мыщелка бедренной кости, удаление внутреннего мениска;
  • приведение голени при ее максимальной внутренней ротации и проксимально-дорсальная транспозиция места прикрепления БКС;
  • транспозиция дорсомедиального отдела капсулы сустава дистальновентрально и фиксация его к переднему краю БКС;
  • транспозиция большой «гусиной лапки» - операция Слокума-Ларсона ;
  • перемещение внутренней головки четырехглавой мышцы бедра дистально и подшивание ее к верхнему краю заднемедиального отдела капсулы сустава.

В 1978 г. автором к описанным ранее этапам была добавлена аутопластика ПКС сухожилием полусухожильной мышцы с отсечением последней в проксимальном отделе и проведением ее в большеберцовой кости над латеральным мыщелком бедренной кости.

Данная оперативная методика - синтез нескольких уже известных способов с преобладанием активно-динамического механизма стабилизации. Однако производимое удаление неповрежденного внутреннего мениска крайне нежелательно, поскольку резко нарушается контроль за ротационными движениями и уменьшается ограничение медиального отклонения (девиации) голени относительно бедра.

ОДоннахью (1975), анализируя операцию Николаса, пришел к выводу, что нисходящий аутотрансплантат обладает лучшей васкуляризацией, поэтому отсечение БКС он предпочитал делать у места прикрепления на большеберцовой кости. Другое отличие данной операции - восстановление ПКС проводят свободным аутотрансплантатом из связки надколенника.

Исследование двух оперативных методик, проведенное Виттом и Виртом (1981), подтвердило преимущество операции О?Доннахью по сравнению с методикой Николаса.

Хьюгстон и Эйлерс (1973) предложили способ восстановления ЗКС аутотрансплантатом из медиальной порции сухожилия икроножной мышцы проксимальным его отсечением, проведением в сустав и выведением через внутрикостный туннель в медиальном мыщелке бедренной кости (восходящий тип пластики). Однако, по нашему мнению, данная методика весьма травматична, притом что стабилизирующие силы, возникающие в результате проведенной реконструкции, невелики и бывают недостаточны для ограничения заднего смещения голени.

Барфод (1971), Маккормик, Бэгг, Кеннеди (1976) проводили реконструкцию ЗКС с использованием аутотрансплантата из сухожилия подколенной мышцы. Мы категорически отвергаем данное предложение, поскольку роль данного сухожилия в стабилизации коленного сустава весьма велика.

Макинтош (1974) при антеролатеральной нестабильности использовал аутотрансплантат из илиотибиального тракта с отсечением в проксимальном отделе, проведением через внутрикостный туннель в большеберцовой кости и над верхушкой наружного мыщелка бедренной кости. Затем данный трансплантат дополнительно укрепляли и фиксировали на большеберцовой кости. Таким образом, проводилось восстановление связок при сочетанном повреждении ПКС и МКС.

Трилло и Шамбат (1979) при антеролатеральной нестабильности использовали медиально-дистальную транспозицию головки малоберцовой кости на бугорок Жерди. С нашей точки зрения, эта методика не имеет достаточного обоснования, поскольку при данном виде нестабильности наиболее часто травмируются МКС и tractus iliotibialis, т.е. те структуры, на которые рассчитывают авторы при транспозиции, и они расцениваются как неповрежденные.

Операция Элмсли-Трилло - один из вариантов внесуставной стабилизации коленного сустава при разрыве ПКС. Сущность данного предложения заключается в медиально-дистальной транспозиции связки надколенника без отсечения от места прикрепления на большеберцовой кости. Этим достигают усиления разгибательного аппарата c активно-динамическим механизмом стабилизации. Однако в ходе дальнейшей разработки и экспериментальных исследований было показано значительное увеличение ретропателлярного давления после проведения данной оперативной процедуры. Поэтому некоторые авторы применяли отсечение связки надколенника от места прикрепления с дополнительной фиксацией винтом при достаточном ее натяжении.

Эллисон (1979) предложил операцию с активно-динамическим механизмом стабилизации при антеролатеральной нестабильности. Эта внесуставная операция основана на использовании аутотрансплантата с широким основанием из илиотибиального тракта и транспозиции его дистального прикрепления на бугорок Жерди. Окончательную фиксацию осуществляют при максимальной наружной ротации голени. Однако наш клинический опыт использования данной операции позволяет сделать вывод о том, что данная методика показана лишь при II степени латерального компонента нестабильности. Это связано с тем, что точка приложения стабилизирующей силы расположена далеко от сустава и она не имеет значительной величины.

В.В. Никитин, Г.В. Юровская и Б.Ш. Минасов (1981) предложили оригинальную методику бесшовной аутопластики ПКС с использованием трансплантата из связки надколенника с костными фрагментами различной величины, которые при проведении застопоривались в разновеликих внутрикостных каналах в бедренной и большеберцовой костях.

Н.И. Царев и Ю.А. Сорокин (1977) укрепляли различные аутотрансплантаты капроновой нитью.

Пассл (1984) проводил реконструкцию ПКС трансплантатом из подошвенной мышцы.

Следует отметить, что разработка новых и применение уже известных синтетических протезных материалов для пластических целей продолжается. Так, нейлоновый протез использовал В.Р. Марыганов, капроновый шнур и лавсан - Д.Г. Берко, М.А. Пашкова, О.М. Мадыкенов, гризутен - Ю.А. Гегечкори, капрон - Н.И. Гургенидзе, полиэтиленовый протез - Шерлинг, дакрон - Шаи, Дайв, Обаниак. Вместе с тем, несмотря на большое число предложенных оперативных методов лечения, обилие пластического материала, процент неудовлетворительных исходов лечения в виде ограничения движений в суставе, послеоперационного синовита, рецидивов нестабильности оставался весьма высоким, что дало новый толчок к дальнейшему изучению функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава. В результате проведенных исследований стали появляться новые синтетические протезные материалы, совершенствуются уже известные ауто- и аллопластические методы стабилизации коленного сустава.

Наиболее распространенные и апробированные в клинической практике синтетические протезные материалы - Gore-Tex, Stryker-Meadox, Leeds-Keio.

В настоящее время все синтетические протезные материалы по выполняемым ими функциям можно разделить на три группы.

  • I. группа - протезы. Этот имплантируемый материал служит для немедленного замещения связки, когда не требуется прорастания синтетического? протеза мягкими тканями и соответственно фибробластической реакции.

Преимущество данных протезов состоит в высоких прочностных характеристиках данных материалов с возможностью быстрого восстановления функции оперируемой конечности. К недостаткам относят возможность разрушения имплантатов в послеоперационном периоде.

  • II. группа - матричная решетка. Этот синтетический материал используют для достижения длительного стабилизирующего эффекта, когда требуется медленное замещение протеза посредством хорошо организованного зрелого коллагена. Прочность фиксации имплантата и срок его службы не имеют большого значения по сравнению с протезами, так как в конечном итоге произойдет замещение решетки коллагеновой тканью. Преимущество решетки состоит в том, что она должна работать относительно короткий период времени. Ее прочность должна обеспечивать быстрый возврат функции сустава. Из недостатков необходимо отметить необходимость сильной фибробластической реакции для создания хорошо адаптированной коллагеновой структуры. При ее отсутствии происходит рецидив нестабильности коленного сустава.
  • III. группа - укрепление (усиление) трансплантатов. Это синтетический материал, который используют для поддержания прочности аутоили аллотрансплантатов. Увеличение прочности может осуществляться в тканях с невысокими прочностными характеристиками или при частичном повреждении связочных структур. Однако более важна функция данных материалов для нормальной реакции заживления, так как процесс реваскуляризации и резорбции вызывает значительное ослабление трансплантатов, прежде чем повторная коллагенизация восстановит достаточную его прочность. Преимущество данных имплантатов состоит в том, что можно транспонировать недостаточно прочный материал, окончательную прочность он приобретает со временем. Данная функция имплантата необходима на короткий период времени, до достижения достаточной прочности аутоили алломатериалом (от 6 до 18 мес). Из недостатков надо отметить необходимость использования дополнительной коллагеновой ткани (ауто- и алло-), а также опасность разрушения имплантата внутри сустава даже после того, как его функция исчерпана.

Gore-Tex - политетрафторэтилен, используемый десятилетиями как сосудистый протез. В качестве протеза ПКС данный материал был сконструирован в виде непрерывной косички с просветами на концах. Данная связка имеет прочность от 4800 до 5000 Н. Тестируемая прочность натяжения показала, что ее показатели не снижаются после 73 млн циклов сгибания в суставе. Протез, состоящий из 75% воздуха (по объему) и фибрилла и имеющий толщину в среднем 16 мк, дает такую комбинацию длины волокон и пористости, которая позволяет активно прорастать костной ткани в сам протез. До конца 1980-х гг. было имплантировано 18 000 подобных связок. Однако после относительно благополучного периода стали возникать проблемы с увеличением частоты разрывов имплантата, часто рецидивирующими выпотами в суставе. Ряд авторов описали применение связок Gore-Tex у 35 пациентов, получив при этом 31 удовлетворительный результат лечения с полным возвратом к нормальной деятельности. В 4 случаях произошел разрыв протеза связки. Другие авторы обобщили пятилетний опыт применения Gore-Tex, получив 93% удовлетворительных результатов лечения, но в 22% случаев отмечены значительные осложнения, у 8 пациентов произошел разрыв имплантата. Феркель в 1989 г. опубликовал данные о 21 случае имплантирования связок Gore-Tex, получив при этом у 4 больных полный разрыв протеза. Из 82 пациентов, оперированных в одном госпитале, у четырех был получен разрыв протеза через 18 мес после операции. По некоторым данным, достигается 41% удовлетворительных результатов лечения, а в 16% случаев происходит разрыв связки. Некоторые авторы указывают на более значительный процент неудач при контрольном тестировании на КТ в отдаленном послеоперационном периоде. Ряд авторов описали пятилетний опыт применения Gore-Tex, показав при этом ухудшение результатов со временем с общей частотой неудач 17%. Другие также указывают на относительно высокий процент неудовлетворительных результатов лечения при использовании протеза Gore-Tex.

Дакрон (полиэтиленэфирфтолат). Данный полиэфирный материал был предложен в 1950-е гг. В 1974 г. его использовали как сосудистый трансплантат. Для увеличения жесткости и прочности этот синтетический материал несколько раз подвергали модификациям, и в настоящее время он представляет собой вязаную велюровую трубку, состоящую из текстурированной и нетекстурированной пряжи, что способствует более быстрому прорастанию ткани. Прочность натяжения оценивают в 1045 Н. Опыт применения данного материала неоднороден. По сообщениям отдельных авторов, отмечают 75-85% удовлетворительных результатов лечения, однако при наличии таких осложнений, как выпот и боль. Другие авторы получили 71% удовлетворительных результатов лечения, а у 15% пациентов был восстановлен прежний уровень физической активности. Отдельные авторы на основании собственных исследований сделали вывод о том, что дакроновый протез хорошо переносится, но не приводит к нормальной функции.

LAD - сплетенный в косичку полипропилен с трехмерной структурой для репликации нормальных свойств ПКС. LAD на сегодняшний день - единственная структура, укрепляющая ауто- и аллоткани, применяемая в США. Прочность натяжения 8-миллиметрового протеза около 2000 Н. При циклической нагрузке отмечают потерю всего 9% прочности натяжения. Кеннеди (1983) первым использовал LAD в качестве усилителя ауто- и аллотрансплантатов и теоретически обосновал его применение как неабсорбируемого усилителя, помещенного параллельно в аутогенную ткань. Данный материал несет нагрузку, давая возможность созревания и гипертрофии аутоткани без рецидива подвывиха голени. Рот в 1985 г., сравнивая две группы пациентов в собственных исследованиях, получил 5 рецидивов нестабильности при использовании LAD в группе из 45 пациентов и 12 рецидивов нестабильности в группе из 38 пациентов без использования LAD. Наибольшее распространение LAD получил в конце 1980 - начале 1990-х гг. К настоящему времени имплантировано около 60 000 таких связок, причем 14 000 - в США. Однако точный механизм действия LAD до конца не ясен. Хэнли в 1989 г. в экспериментах на трупах выявил различную нагрузку на LAD и аутоткани. Так, при использовании сухожилия связки надколенника LAD брал на себя 25% общей нагрузки, при использовании сухожилия полусухожильной мышцы соответственно 45%. Это, безусловно, отражается на жесткости фиксации. Разделение нагрузки происходит во время имплантации и зависит от метода натяжения и последовательности фиксации.

Многие исследователи показали прогнозируемое ослабление всех аутотканей после имплантации как результат реваскуляризации, которая следует за частичной резорбцией аутотрансплантата. Ослабление аутогенной ткани начинается через несколько недель после операции, когда происходит реваскуляризация, и длится 9-12 мес, пока процесс реколлагенизации не приводит к прочности ткани, приближаясь к нормальной прочности ПКС. В этом временном промежутке трансплантат остается относительно уязвимым к излишней нагрузке. Данный вопрос весьма актуален, учитывая вероятность чрезмерно активной реабилитации в послеоперационном периоде.

Хотя отдельные авторы установили, что агрессивная реабилитация не влияла на стабильность, тем не менее нельзя давать нагрузку без защиты от стресса.

Таким образом, усиление ауто- и аллотрансплантатов приводит к большей стабильности коленного сустава, не влияя на прочность аутогенной ткани.

О положительных результатах применения LAD сообщают многие исследователи.

Leeds-Keio - единственная синтетическая структура, которая функционирует как матричная решетка. Она служит суперструктурой, вдоль которой коллаген должен расположиться и созреть, чтобы достичь длительной стабильности в коленном суставе. Данная синтетическая структура сконструирована совместно учеными японского университета Keio и университета Leeds в Англии. Это полиэфирное волокно, связанное в сетчатую структуру, которая имеет трубчатый компонент и периферический плоский компонент, прочность на разрыв - 2400 Н. Ряд авторов провели 14 реконструкций с использованием Leeds-Keio c хорошими отдаленными результатами лечения. Другие также сообщают о хорошем результате лечения с использованием связок Leeds-Keio. Однако данный материал используют только в Европе и Азии. Японские авторы также сообщили о хороших результатах использования Leeds-Keio, подчеркивая, что решетка должна помещаться под натяжением для стимуляции реорганизации новых коллагеновых волокон в параллельные, распрямленные трехмерные матрицы. Когда связка помещалась в ненагруженном состоянии, вновь образованная ткань оставалась несозревшей, высокоцеллюлярной и плохо организованной.

В настоящее время отмечают тенденцию к снижению активности использования синтетических протезов для пластических целей. В то же время всеобщее признание и широкое распространение получили аутопластические методы стабилизирующих операций.

О применении аутотрансплантатов из связки надколенника сообщают многие исследователи. Аутотрансплантат из сухожилия mm. semitendinosus et gracilis также часто используют.

Ряд авторов сообщили о применении аутотрансплантата из сухожилия четырехглавой мышцы бедра для восстановления ПКС. Другие в качестве аутотрансплантата для реконструкции ПКС забирали порцию tractus iliotibialis. Большое количество исследовательских работ посвящено различным аутопластическим материалам. Основные вопросы, которые являются предметом дальнейшего изучения, - прочностные характеристики аутотрансплантатов, методы их фиксации. Аутотрансплантат из сухожилия mm. semitendinosus et gracilis крепится на завершающем этапе операции бикортикальными винтами, аутотрансплантат из связки надколенника - винтами Куросаки.

Наибольшее предпочтение отдают аутотрансплантатам из связки надколенника, так как здесь возможны более надежная жесткая фиксация и ранняя реабилитация, что уменьшает послеоперационные осложнения (надколеннико-бедренный артроз, боль в переднем отделе сустава, синовит). С целью более жесткой фиксации костной части аутотрансплантата из связки надколенника разработаны специальные интерферентные винты Куросаки. Продолжается дальнейшее совершенствование ранее предложенных методов оперативного лечения повреждений капсульносвязочного аппарата коленного сустава. Широко используют в настоящее время и аллопластические материалы при реконструктивных операциях на коленном суставе, а именно: порцию связки надколенника, порцию tractus iliotibialis. О применении аллотрансплантатов из ахиллова сухожилия сообщает ряд авторов.

Однако существует ряд проблем, ограничивающих применение данного типа материалов в клинической практике.

Во-первых, возможность передачи ряда тяжелых заболеваний от донора (ВИЧ, вирусные гепатиты и др.). В связи с этим совершенствуются методы стерилизации (глубокое замораживание, гамма-облучение). Но здесь также существуют определенные сложности, так как при такой стерилизации теряются прочностные и эластические свойства аллотрансплантатов.

Во-вторых, по-прежнему иногда встречают выраженную иммунологическую реакцию на аллотрансплантат.

Необходимо добавить, что в последнее время прослеживается явная тенденция при оперативном лечении сложных типов и видов нестабильности коленного сустава: помимо устранения основных составляющих патологического смещения голени относительно бедра подвергать оперативной коррекции менее значимые, но необходимые для достижения полной стабильности коленного сустава элементы капсульно-связочного аппарата.

Ряд авторов при постеролатеральной нестабильности производили выкраивание сухожилия m. biceps femoris с ревизией малоберцового нерва. Сухожилие отделялось от межмышечной перегородки и фиксировалось на латеральном мыщелке бедра винтом.

Однако все эти внесуставные операции мы рассматриваем как один из элементов в сложных стабилизирующих операциях на коленном суставе.

Весьма интересна работа, в которой изложены методы оперативного лечения при хроническом повреждении заднебокового комплекса коленного сустава. МКС восстанавливают по общепринятому принципу - проведение аллотрансплантата из ахиллова сухожилия в двух поперечных внутрикостных каналах в головке малоберцовой кости и наружном мыщелке бедренной кости с достаточным перехлестом ткани трансплантата.

В дополнение к этому мобилизуются заднелатеральный отдел капсулы сустава и 1/2 часть сухожилия m. gastrocnemius, затем производят ее проксимальную транспозицию на бедро. Данный элемент оперативного вмешательства добавляют в том случае, если рекурвация голени составляет более 12?.

Заслуживают внимания работы отдельных авторов, которые подробно описали оперативные методы лечения при изолированном разрыве ЗКС и в случае сочетанного повреждения заднебоковых структур коленного сустава.

Рэдфорд в 1994 г. предложил оригинальный метод реконструкции ПКС двойным аллосухожилием. Особенности методики заключаются в производстве двух каналов в большеберцовой кости и одного канала в наружном мыщелке бедренной кости с двойным проведением трансплантата во внутрикостном канале и над верхушкой наружного мыщелка в заднем отделе бедренной кости. Таким образом, по мнению авторов, достигается хороший стабилизирующий эффект за счет максимального приближения к анатомическому строению ПКС.

Значительное распространение и широкое внедрение в клиническую практику ввиду явных преимуществ в последнее время получили стабилизирующие операции на коленном суставе с использованием артроскопической техники.

Отечественных публикаций, посвященных реабилитации при повреждениях капсульно-связочных структур КС и их последствиях, достаточно много. Наиболее подробно эта проблема рассматривается в работах З.С. Мироновой, А.Ф. Краснова, Г.П. Котельникова и А.Ф. Каптелина.

В монографиях А.Ф. Каптелина описана методика функциональной терапии при повреждениях менисков, но не даны особенности реабилитации при различных методах оперативного лечения (артроскопический и артротомический доступ). Там же приведена методика лечения при повреждениях капсулы КС, но нет ее особенностей в зависимости от локализации. В отношении восстановления функции при повреждениях связок лишь описана принципиальная схема при консервативной тактике лечения разрывов коллатеральных связок.

В книгах З.С. Мироновой даны общие установки для проведения реабилитационных мероприятий при различной локализации травм капсульно-связочных и хрящевых структур КС, но нет детального описания методики проведения функционального лечения.

В прочих отечественных публикациях практически не обсуждают проблему компенсации функции КС при повреждениях капсульно-связочных структур, дается та или иная схема лечения без четкого ее физиологического и биомеханического обоснования.

В иностранной литературе за последние 20 лет представление о реабилитации после реконструкции ПКС претерпело значительные изменения. Для купирования боли используют лед, продолжительные пассивные движения, мобилизацию, мышечную стимуляцию в течение 7-10 дней. Для восстановления амплитуды движений - активные, активные с помощью, пассивные циклические, мобилизующие упражнения (надколенниковый и бедренно-большеберцовый сустав) в течение 2-6 нед. Позднее рекомендуют тренировки на велосипеде, поднимание на ступеньку, тренировки с обратной связью в изокинетическом режиме, тренировки с лонжей, упражнения для мышц задней группы бедра, с сопротивлением, проприоцептивные программы ходьбы и бега. От цели вернуть к занятиям спортом через 6-8 мес в настоящее время большинство перешло к возвращению через год и более.

Раннюю энергичную реабилитационную программу начинают после 6-й недели. Многие изменения в ней связаны с научными находками, другие с пожеланиями пациентов и клиническими наблюдениями. Полная программа реабилитации должна занимать от 6 до 18 мес, пациент должен иметь мотивационную установку и активно принимать участие в процессе.

Иммобилизация оказывает негативное влияние на суставной хрящ и околосуставные ткани. Адгезивный процесс снижает эластичность соединительной ткани и может быть причиной контрактуры сустава и артрофиброза. Уменьшение нормальных движений и физиологических нагрузок может вызвать атрофию мышц от бездействия, дезорганизует процесс заживления, вызывает дегенеративные изменения в суставе и нервно-мышечное торможение. Движения раздражают коллаген и вызывают ответное заживление, которое является причиной удлинения, реорганизации и гипертрофии волокон трансплантата. В первой стадии воспаления (первые 10 дней после операции) дозированные линейные раздражения необходимы для ориентации и усиления коллагеновых волокон в трансплантате ПКС.

Иммобилизация также связана с нарушением нормального обмена веществ в КС. Ранние движения могут обеспечивать альтернативное питание ПКС до ее реваскуляризации. Считают, что продолжительные пассивные движения должны использоваться в раннем послеоперационном периоде.

Активные и пассивные упражнения, направленные на разгибание, начинают выполнять немедленно после операции, несмотря на то что при полном разгибании ПКС резко натянута, пассивное разгибание КС не должно вызывать большого переднего смещения и возникновения нагрузок на ПКС. Интенсивность программы реабилитации зависит от прочности трансплантата, способа его фиксации и определяется хирургом.

Если пассивные движения ограниченны и в крайних позициях ощущают жесткость, необходима мобилизация бедренно-большеберцового сустава в направлении сгибания. Манипуляции на КС под анестезией могут использоваться на 6-й неделе.

С использованием артроскопической техники уровень боли, связанной с артротомией, уменьшился. Боль после операции позднее, чем на 3-5-й день, требует внимания. Локализация, длительность, характер, интенсивность часто говорят о ее причине. Болезненный мышечный спазм может нарушать метаболизм в мышце, стимулируя боль и раздражая механорецепторы. Растяжение сустава часто вызывает циклические боли. Кроме того, боль может локализоваться в таких структурах, как связки, места соединения сухожилий и надкостницы, капсуле сустава. Слабость мышц нижней конечности после реконструкции ПКС обычно является основной причиной боли и припухлости. Поперечник мышц и их сила уменьшаются при иммобилизации.

Трансплантат ПКС больше всего подвергается стрессорной нагрузке между 45 и 0° при напряжении четырехглавой мышцы, что заставляет соблюдать осторожность при составлении программы укрепления мышц.

Мышечный контроль очень важен на ранней стадии реабилитации. Кроме того, припухлость и боль в суставе могут затруднить напряжение четырехглавой мышцы. Когда это отмечают, для восстановления навыка рекомендуют использовать простые упражнения, физиотерапию и биологическую обратную связь. Для предотвращения стрессовых нагрузок на ПКС выполняют упражнения без осевой нагрузки вначале от угла сгибания 45°. Тренировки мышц задней группы бедра также используются в ранние сроки, так как они способствуют заднему смещению голени относительно бедра.

Альтернативная и весьма популярная техника укрепления мышц - использование упражнений с закрытой кинематической цепью, которые рекомендуют выполнять сразу же после операции. Кинематическая цепь нижней конечности состоит из тазобедренного, коленного и голеностопного суставов и сегментов между ними. Эта цепь закрыта, если конечность (стопа) находится в контакте с поверхностью, например при осевой нагрузке, или если стопа давит на что-либо. Теоретически эта система редуцирует переднее смещение голени за счет содружественного напряжения четырехглавой мышцы и задней группы мышц бедра в тех случаях, когда масса действует по оси, проходящей через сустав.

Когда стопа находится в контакте с полом, сгибательный момент действует на тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. В ответ мышцы задней группы бедра (разгибатели бедра) напрягаются для стабилизации тазобедренного сустава и таза, четырехглавая мышца - для стабилизации КС и трехглавая мышца голени - для стабилизации голеностопного сустава. Напряжение мышц задней группы бедра имеет вторичный эффект - сгибание КС и в результате направленный назад вектор силы.

Четырехглавая мышца должна укрепляться в соответствии с выраженностью надколеннико-бедренной дисфункции, контролируя движения в КС, походку и в итоге получая полную функцию. Нужно учитывать, что напряжение четырехглавой мышцы от 0 до 70° может создавать силу, смещающую большеберцовую кость вперед. Подсчет величины этой нагрузки на ПКС при изолированном разгибании КС зависит от точки приложения, величины силы и угла в КС. Последние 30-45° разгибания - критическая зона, где существует риск нагрузки и растяжения ПКС. Некоторые авторы считают, что такой риск недопустим при реконструкции ПКС до полного заживления и перестройки, т.е. до года.

Методика исследования коленного сустава[править]

Диагностика повреждений коленного сустава до настоящего времени сопряжена с множеством трудноразрешимых вопросов. Несмотря на совершенствование методов инструментального обследования, широкое внедрение в клиническую практику КТ, МРТ, число диагностических проблем остается значительным, что, в свою очередь, ведет к тактическим и методическим ошибкам в лечении.

Для оценки функции коленного сустава используют традиционные клинические методы исследования: осмотр, пальпацию, измерение окружности сустава и сегментов нижней конечности, амплитуду пассивных и активных движений, оценку уровня функциональных притязаний пациента и т.п.; специальные клинические методы выявления повреждений менисков и связок, нестабильности, функциональной недостаточности околосуставных мышц, а также инструментальные: рентгенологические методы (КТ, УЗИ, рентгенография, МРТ и артроскопия); методы оценки функции: гониометрия, контрактурометрия, подография, ЭМГ, тонусометрия, динамометрия, изометрическое и изокинетическое тестирование, комбинированные тесты на выносливость по данным ЭМГ и динамографии. Для интегральной оценки функции мы рекомендуем разработанную нами схему комплексной оценки функционального состояния КС при повреждениях его капсульно-связочных структур и их последствиях. В связи с этим результаты большинства клинических и части инструментальных методов оценки состояния сустава удобно соотносить с размерностью шкал, которые необходимы для получения этого интегрального показателя.

Обследование пациента начинают с тщательного сбора анамнестических данных. Крайне важно определение механизма повреждения коленного сустава. Обращают внимание на отечность сустава и скорость нарастания отека. Так, гемартроз - диагностический признак разрыва ПКС, однако может быть и при трансхондральном переломе, и при повреждении менисков. Тяжелые травмы с разрывом капсулы сустава не всегда дают напряженный гемартроз из-за нарушения герметичности сустава. Однако он может возникнуть со временем. Быстрое нарастание гемартроза и наличие капель жира в пунктате говорят о внутрисуставном переломе.

Травматический синовит характеризует более медленное нарастание. Постоянные его рецидивы указывают на повреждение мениска или наличие внутрисуставного тела.

Крайне важны локализация боли, интенсивность, изменение выраженности в покое и при движениях.

Блокада сустава у молодых людей чаще возникает при повреждении менисков, а у пожилых - из-за наличия внутрисуставных тел. При значительном выпоте сустав также может блокироваться.

Обращают внимание на сопутствующую ортопедическую патологию, например плоскостопие, укорочение или деформацию нижней конечности, на индивидуальные особенности локомоторной активности - характер походки и хромоту. Дают оценку деформациям нижних конечностей, как в покое, так и при статической нагрузке (варусная, вальгусная, рекурвация).

При нестабильности коленного сустава больные отмечают чувство подкашивания в колене, словно оно скользит, уходит прочь, часто в сочетании с болевым синдромом. Подобные клинические проявления также характерны и для патологии надколеннико-бедренного сочленения. Следует помнить, что со временем пациенты приспосабливаются к данному состоянию, значительно ограничивая себя в физической активности.

Осмотр продолжают в положении лежа, сравнивая показатели больной и здоровой конечности.

Много информации можно почерпнуть при пальпации различных отделов сустава. Обязательно проводят исследование тазобедренного и голеностопного суставов.

Методика клинического исследования КС подробно описана в литературе. В связи с этим мы подробнее остановимся лишь на тех моментах, которые нуждаются в пояснении или уточнении.

Таблица 3. Шкала оценки болевого синдрома

Так, при сборе анамнеза следует выяснять характер болевого синдрома, ориентируясь на шкалу, приведенную в табл. 3.

В дальнейшем рекомендуют переходить к клиническим измерениям и их результаты также оценивать в баллах.

Измерение длины окружности бедра проводят на уровне нижней и средней трети. За индивидуальную условную норму принимают окружность здоровой нижней конечности в сантиметрах. Показатель больной конечности вычитают из него и учитывают разницу в сантиметрах. Затем полученный результат соотносят со шкалой выраженности гипотрофии мышц (табл. 4).

Таблица 4. Шкала оценки гипотрофии мышц

Показатель

Оценка в баллах

Гипотрофия отсутствует

5

Средняя (на 1-2 см)

3

Высаженная (более 2 см)

0

Выявление признаков повреждения менисков и суставного хряща[править]

Для выявления клинических признаков повреждения менисков КС предложено множество различных тестов. Наиболее часто учитывают следующие: болезненность и инфильтрацию суставной щели, симптом «ладони» или «блокады», симптомы Мак-Марри, Штейнманна и Чаклина .

Для выявления клинических признаков патологии суставного хряща используют пассивные и активные движения надколенника и голени. При повреждении суставного хряща отмечают крепитацию и боль при выполнении пассивных или активных движений в том секторе, в котором происходит скольжение по патологически измененной хрящевой поверхности. Эти проявления дисфункции усиливаются при нагрузке, например надавливании на пассивно перемещаемый надколенник или смещение его в направлении той фасетки, поверхность которой повреждена. Аналогичное исследование проводят при активных движениях с противодействием в концентрическом или эксцентрическом режиме.

Выявление признаков повреждения связок и нестабильности[править]

Полный разрыв связочных структур крайне редко происходит без сопутствующего повреждения других элементов коленного сустава. Подчас сложно выявить ведущее повреждение, так как тесная функциональная взаимосвязь всех структурных элементов определяет наличие сочетанной патологии практически во всех случаях.

Предложено множество клинических тестов для выявления различных повреждений и неполноценности капсульно-связочных структур КС. Мы рекомендуем использовать лишь те из них, которые наиболее информативны.

Для выявления повреждения или неполноценности коллатеральных связок - абдукционный и аддукционный тесты - пассивная вальгусная и варусная девиация голени. Их выполняют при различной сгибательной установке голени. Для оценки состояния самих связок - в положении сгибания голени под углом 30°, коллатеральных связок и заднебоковых стабилизирующих структур - в положении разгибания, в том числе и переразгибания, если есть гиперэкстензия.

При оценке результатов пассивного тестирования их следует сравнивать на больной и здоровой конечности, основываясь на градации, предложенной З.С. Мироновой и Хьюгстоном.

Для выявления повреждения или неполноценности передней крестообразной связки используют симптом «переднего выдвижного ящика» - пассивное смещение голени (переднее смещение) - также при различной сгибательной установке голени. Мы рекомендуем ориентироваться на одну из наиболее принятых, по данным литературы, градаций этого симптома:

  • I степень (+) - 6-10 мм;
  • II степень (++) - 11-15 мм;
  • III степень (+++) - более 15 мм.

Кроме того, симптом «переднего выдвижного ящика» следует оценивать при различной ротационной установке голени - 30° наружной или внутренней ротации.

Симптом Лахмана признан наиболее патогномоничным тестом для выявления повреждения передней крестообразной связки. Считают, что он дает наибольшую информацию о состоянии ПКС при острой травме КС, так как при его выполнении почти полностью отсутствует мышечное и капсулярное противодействие переднезаднему смещению голени, а также при хронической нестабильности КС.

Симптом Лахмана выполняют в положении лежа на спине. Пациента просят расслабить мышцы обеих нижних конечностей. Одной рукой захватывают дистальный конец бедра, а другой - проксимальный конец голени. Коленный сустав сгибают до 15-20° и затем пассивно смещают голень в переднезаднем направлении. Оценку теста Лахмана проводят по величине переднего смещения большеберцовой кости относительно бедра. Некоторые авторы используют следующие градации:

  • I степень (+) - 5 мм (3-6 мм);
  • II степень (++) - 8 мм (5-9 мм);
  • III степень (+++) - 13 мм (9-16 мм);
  • IV степень (++++) - 18 мм (13-20 мм).

Стремясь унифицировать систему оценки, мы использовали аналогичную ранее описанной для симптома «переднего выдвижного ящика» трехстепенную градацию.

Симптом переднего динамического подвывиха голени тоже относят к симптомам, патогномоничным для несостоятельности ПКС. Тестирование проводят в положении лежа на спине, мышцы нижних конечностей должны быть расслаблены. Одна рука захватывает стопу и поворачивает голень внутрь, другую располагают в области латерального мыщелка бедра. При медленном сгибании КС до 30-40° рука ощущает возникновение переднего подвывиха большеберцовой кости, который устраняется при дальнейшем сгибании. Методика выявления симптома по Макинтошу выполняется в аналогичном положении пациента. Одной рукой производят внутреннюю ротацию голени, а другой - вальгусную девиацию. При положительном тесте латеральная часть суставной поверхности большеберцовой кости (наружное плато) смещается кпереди и при медленном сгибании КС до 30-40° происходит его обратное смещение. Хотя и считают, что симптом переднего динамического подвывиха голени патогномоничен неполноценности ПКС, он может быть отрицательным при повреждении илиотибиального тракта, полном продольном разрыве медиального или латерального мениска с дислокацией его тела (разрыв по типу «ручки лейки»), выраженном дегенеративном процессе в латеральном отделе сустава, гипертрофии бугорков межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и др.

Активную пробу Лахмана можно использовать как при клиническом осмотре, так и при рентгенологическом исследовании. При повреждении ПКС переднее смещение большеберцовой кости достигает 3-6 мм. Тестирование проводят в положении лежа на спине при полностью выпрямленных нижних конечностях. Одну руку подкладывают под бедро исследуемой конечности, согнув ее в коленном суставе под углом 20°, и кистью захватывают КС другой конечности так, чтобы бедро исследуемой конечности лежало на предплечье исследователя. Другую кисть помещают на переднюю поверхность голеностопного сустава пациента и его пятку прижимают к столу. Затем просят пациента напрячь четырехглавую мышцу бедра и внимательно следят за перемещением бугристости большеберцовой кости кпереди. При ее смещении более чем на 3 мм симптом считают положительным, что указывает на повреждение ПКС. Для определения состояний медиальных и латеральных стабилизаторов сустава аналогичный тест можно выполнять при внутренней и наружной ротации голени.

Тест четырехглавой мышцы бедра проводят в положении сгибания КС до 90°, лежа на спине, стопу пациента прижимают к столу. Его просят выпрямить конечность и в этот момент внимательно следят за перемещением относительно бедра проксимальной части большеберцовой кости. При отрицательном тесте она смещается кзади на 0-2 мм. Если же имеется повреждение ЗКС, то голень будет уже находиться в заднем подвывихе, и при попытке больного разогнуть конечность в КС произойдет переднее смещение большеберцовой кости относительно бедра. Считают, что данный тест можно использовать лишь при хронической нестабильности КС.

Симптом активного динамического подвывиха голени встречают нечасто, но некоторые больные могут самостоятельно его воспроизводить при сгибании голени под углом 80-90°. При сокращении мышц происходит переднее смещение большеберцовой кости относительно бедра, что указывает на повреждение ПКС.

По данным ряда авторов, около 60% пациентов с заднелатеральной нестабильностью КС могут произвольно выполнить заднелатеральное смещение голени относительно бедра. Этот тест носит название «симптом активного заднелатерального выдвижного ящика». Он выполняется сидя на стуле. Напрягая m. biceps femoris и m. popliteus, пациент производит заднелатеральное ротационное смещение проксимальной части большеберцовой кости относительно бедренной.

Хьюгстон предложил еще один активный тест при заднелатеральной нестабильности КС. Он носит название «тест наружной ротационной рекурвации». Тестирование выполняют в положении лежа на спине. Обе стопы пациента фиксируют на столе. При напряжении мышц на больной стороне происходит наружная ротация проксимальной части большеберцовой кости и переразгибание с небольшой варусной девиацией голени. Тест оценивают как позитивный или негативный.

Помимо этого могут быть использованы и другие клинические симптомы. Однако они более специфичны для сопутствующей патологии КС и не определяют величину смещения голени. Так, для разрывов капсулы сустава показательны следующие симптомы.

  • Тест наружной ротации-рекурвации. При увеличении наружной ротации голени и ее рекурвации возникает небольшая степень варусного отклонения голени. Положительный тест означает, что в процесс вовлечены ЗКС, МКС и заднелатеральный отдел капсулы сустава.
  • Обратный тест латеральной смены точки опоры. Изначально задается 45° сгибания в коленном суставе, голень в положении фиксированной наружной ротации. Голень смещают кзади и латерально. При разгибании в суставе с приложением вальгусной силы голень со щелчком возвращается из подвывиха после преодоления угла в 20° сгибания. *При «+++» данного теста можно говорить о повреждении ЗКС, МКС, арочного комплекса. Ряд авторов предложили модификацию теста Лахмана, так называемый тест со свисающими ногами: пациент лежит на спине, голень свободно свисает с кушетки, бедро фиксируют одной рукой, другая производит выдвижение голени кпереди.
  • Для повреждения ПКС характерен рывковый тест. В коленном суставе задают сгибание под углом 50° при внутренней ротации голени. Приложение вальгусной силы на проксимальный отдел большеберцовой кости и постепенное разгибание голени приводят к ее подвывиху при 30° сгибания, который устраняется при полном разгибании.
  • Тест флексия-ротация - «передний выдвижной ящик». Данный симптом - комбинация рывкового теста и теста Лахмана. Пациент лежит на спине, коленный сустав полностью разогнут. Конечность приподнимают, что ведет к смещению бедра кзади и кнаружи, голень переходит в положение передненаружного подвывиха.

При повреждении ЗКС наиболее специфичны из всего многообразия предложенных тестов, по нашему мнению, следующие.

  • Активный тест четырехглавой мышцы бедра. Пациент лежит на спине, угол сгибания в коленном суставе 90°. Стопа фиксирована. При напряжении четырехглавой мышцы бедра голень выходит из положения заднего подвывиха (редукция).
  • Несколько аналогичных тестов (тест заднего прогиба, тест большого пальца, тест степени тяжести при экстензии) основаны на визуальной оценке уменьшения выпуклости бугристости большеберцовой кости, вогнутости контура проксимального отдела большеберцовой кости по сравнению со здоровой конечностью.
  • Тест активной редукции заднего подвывиха голени. Пациент лежит на спине при 10-15° сгибания в суставе. При подъеме конечности на 2-3 см отмечают уменьшение заднего подвывиха голени.
  • Тест пассивной редукции заднего подвывиха голени. Аналогичен предыдущему тесту с той лишь разницей, что при подъеме конечности за пятку проксимальный отдел большеберцовой кости смещается кпереди.
  • Динамический тест задней смены точки опоры. Сгибание в тазобедренном суставе под углом 30° при небольших углах сгибания в коленном суставе. При полном разгибании задний подвывих голени устраняется со щелчком.
  • Симптом «заднего выдвижного ящика» в положении больного лежа на животе при 90° сгибания в коленном суставе. При пассивном заднем смещении голени происходит ее задний подвывих. Стопа смещается в сторону сочетанного повреждения.

Как уже указывалось, стабилизацию коленного сустава осуществляют за счет пассивных, относительно пассивных и активно-динамических элементов капсульно-лигаментарного аппарата коленного сустава. Цель инструментального исследования - объективная количественная оценка степени патологического смещения голени относительно бедра (Rijke A.M. et al., 1994).

Величина патологического смещения и его направление - основные для определения отдельных компонентов для различных вариантов нестабильности.

Ранее предпринималось множество попыток использовать инструментальное обследование для объективной оценки патологического смещения голени. Так, ряд авторов разработали аппаратную приставку (электрогониометр) для определения переднезаднего смещения и патологического варуса и вальгуса. Отдельные авторы использовали для этих целей специальное кресло и подставки для бедра и голени, что позволило измерять патологическую ротацию голени. Другие несколько модифицировали предыдущие предложения, применив устройство для фиксации стопы.

Некоторые авторы разработали и впоследствии модифицировали аппарат для измерения переднезаднего смещения голени, который фиксировался к конечности двумя ремнями. Сенсорные подушечки и возможность измерения прилагаемой силы позволили объективизировать полученные данные.

Позднее данное предложение было реализовано в виде переносной модели аппарата КТ-1000. Аналогичный принцип использовала корпорация Stryker.

Сотрудники фирмы FARO разработали компьютеризированную систему Genucom, в основе которой лежит использование шести степеней свободы движений в коленном суставе. Однако данная установка отличается значительной стоимостью, что ограничивает ее применение в широкой клинической практике.

Существуют определенные принципы инструментального тестирования методов нестабильности КС. Необходимо учитывать следующие параметры: степень жесткости фиксации конечности ремнями, местоположение сенсорных датчиков на суставе, полную релаксацию мышц конечности, расположение артрометра по отношению к суставной щели, степень ротации голени, массу конечности, угол сгибания в коленном суставе.

В остром периоде после травмы использование артрометра нецелесообразно, так как невозможно полностью расслабить околосуставные мышцы. Следует правильно выбирать нейтральную позицию голени, учитывая, что при переднем ее смещении происходит внутренняя ротация, при заднем - наружная. В противном случае величина переднезаднего смещения окажется меньше истинного значения. Для того чтобы получить максимальное значение патологического смещения голени, необходимо также допустить ее свободную ротацию.

Степень смещения зависит от величины прилагаемой силы, точки ее приложения и направления.

Использование подставок для стоп не должно ограничивать ротацию голени. Необходимо располагать сенсорные датчики, строго ориентируясь на суставную щель, поскольку если они смещены дистально, то показания меньше истинного, если проксимально - то больше.

Обязательное условие объективной оценки - фиксация надколенника в межмыщелковой борозде. Для этого надо придать голени угол сгибания в суставе порядка 25-30°. При врожденных и посттравматических подвывихах надколенника угол сгибания увеличивается до 40°. При передней нестабильности угол сгибания в суставе 30°, при задней - 90°.

Два аудиосигнала сопровождают тестирование: первый - при нагрузке 67 Н, второй - при 89 Н. Иногда для определения разрыва ПКС требуется приложение большей силы.

Ряд авторов определили значение ошибки показаний датчика: 0,39?0,25 мм (коэффициент корреляции 0,979).

В норме разница между двумя конечностями при тестировании переднезаднего смещения не превышает 2 мм. Отдельные авторы указывали величину менее 3 мм как предел нормы.

Учитывают индекс передней податливости, т.е. разницу между смещением при 67 и 89 Н. Эта величина также не должна в норме превышать 2 мм.

При смещении более 2 мм можно говорить о разрыве ПКС.

Хотелось бы также отметить, что при нестабильности обоих коленных суставов или гипермобильности применение артрометра КТ-1000 нецелесообразно.

В заключение необходимо сказать о том, что при использовании данного артрометра, безусловно, существует элемент субъективности, зависящий от ряда параметров, в том числе и от исследователя. Поэтому обследование больных должно проводиться по возможности одним врачом.

Ультразвуковое исследование[править]

УЗИ позволяет по эхогенной структуре прижизненно изучать структуру мягких тканей, поверхности кости и хряща, а также по снижению эхогенности определять отек тканей и скопление жидкости в полости сустава или околосуставные образования.

УЗИ коленного суставов проводят в положении лежа. Нужно получить на экране монитора изображение, соответствующее модифицированному сагиттальному срезу, который проходит через суставную щель. Датчик располагают на медиальной (абдукционный тест) или латеральной (аддукционный тест) поверхности сустава, центрируют по оси, которую мысленно проводят через большой вертел и наружную лодыжку (латеральный продольный срез) или малый вертел и внутреннюю лодыжку (медиальный продольный срез). При правильной установке датчика на экране монитора четко определяется суставная щель.

При скоплении жидкости в полости сустава датчик устанавливают по продольной оси бедра на уровне верхнего полюса надколенника (передний верхний продольный срез), на линии, соединяющей нижний полюс надколенника и бугристость большеберцовой кости (передний нижний продольный срез), на линии, соединяющей верхний и нижний угол подколенной ямки.

Рентгенологическое исследование[править]

Наиболее доступное исследование при обследовании пациентов с повреждением связок коленного сустава. Данные рентгенографии в дальнейшем влияют на план лечения. Безусловно, их соотносят с результатами клинического обследования.

Рентгенографию проводят в двух стандартных проекциях. Кроме того, делают функциональные рентгенограммы. При оценке снимков учитывают положение надколенника, тибио-феморальный угол, толщину суставного хряща. Оценивают взаимоотношения и форму костей: выпуклость латерального тибиального плато, вогнутость медиального, дорсальное расположение малоберцовой кости по отношению к большеберцовой.

Для правильной оценки взаимоотношения большеберцовой кости с надколенником боковые рентгенограммы целесообразно проводить при сгибании в 45°. Для объективной оценки ротации голени необходимо выполнять наложение латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости друг на друга. Обычно медиальный бедренный мыщелок проецируется более дистально, чем латеральный. Оценивают также высоту расположения надколенника.

При необходимости для определения оси конечности проводят дополнительные рентгенограммы на длинных кассетах в положении стоя в прямой проекции, поскольку при гонартрозе могут быть значительные отклонения от нормы.

Для получения дополнительной информации о состоянии надколенникобедренного сочленения проводят аксиальные снимки надколенника, что позволяет проанализировать состояние суставного хряща на его латеральной и медиальной фасетке.

Для определения степени смещения голени относительно бедра в переднезаднем и медиально-латеральном направлении ранее мы проводили функциональные рентгенограммы с нагрузкой, сейчас эту информацию дает УЗИ.

Крайне важно обращать внимание на кальцификацию мягких тканей, отрывы костных фрагментов, оссификацию бедренного прикрепления БКС. Описан ряд рентгенологических симптомов, наблюдаемых в поздние сроки после удаления менисков: образование гребней и остеофитов вдоль кромки большеберцовой кости, уплощение бедренных мыщелков, сужение суставного пространства, которые со временем прогрессируют.

Для хронической передней нестабильности коленного сустава характерны следующие рентгенологические признаки: уменьшение межмыщелковой ямки, сужение суставной щели, наличие периферических остеофитов на большеберцовой кости, верхнем и нижнем полюсе надколенника, углубление передней бороздки мениска на латеральном мыщелке бедра, гипертрофия и заостренность бугорка межмыщелкового возвышения.

При определении выраженности деформирующего артроза мы руководствуемся рентгенологическими признаками, описанными Н.С. Косинской. Существует прямая связь между выраженностью гонартроза и степенью нестабильности коленного сустава, а также сроками обращения за лечебной помощью, количеством ранее выполненных оперативных вмешательств на травмированном суставе.

Магнитно-резонансная томография[править]

ПКС в норме при МРТ - темная полоска сигнала низкой интенсивности. От бедренной инсерции в постеромедиальной части наружного мыщелка бедренной кости ПКС идет кпереди вниз и медиально. Тибиальное прикрепление находится антеролатерально на бугорках межмыщелкового возвышения.

ПКС хорошо визуализируется на сагиттальных срезах при экстензии с наружной ротацией голени величиной 15-20°. Наружная ротация уменьшает артефакты и распрямляет ПКС в сагиттальной плоскости.

ПКС ярче, чем ЗКС, что важно, так как это может привести к неправильному диагнозу разрыва ПКС.

Макроскопическая анатомия крестообразных связок также различна: если ЗКС представлена параллельными волокнами, то ПКС - скрученными.

Данные, говорящие о разрыве ПКС, следующие: отсутствие визуализации ПКС, отсутствие непрерывности волокон связки или аномальная ориентация оставшихся волокон.

Полный разрыв ПКС диагностируют больше по косвенным данным: переднее смещение голени, чрезмерный задний наклон ЗКС, волнистый контур ПКС при частичном или полном разрыве.

Диагностика разрывов ЗКС значительно легче. При разгибании голени ЗКС имеет небольшой задний наклон в сагиттальной плоскости.

Часто рядом с ЗКС прослеживается фиброзный тяж, соединяющий задний рог наружного мениска с бедренным мыщелком. Это мениско-феморальная связка.

Полные разрывы ЗКС хорошо определяются на МРТ или по отделению от костного прикрепления, или по дефекту в середине субстанции. В случае частичного разрыва ЗКС отмечают увеличение интенсивности ее сигнала, очаговое утолщение.

При повреждении БКС определяют низкосигнальную интенсивность полюса, расположенного близко к бедренной или большеберцовой кости.

Толщина БКС увеличивается при кровоизлиянии, отеке. Обычно разрывы БКС ограничены глубоким местоположением связки, визуализируются очаговые мениско-капсулярные разделения с суставной жидкостью, периферические по отношению к мениску и ограниченные до тонкой полосы, проходящей глубоко к связке.

Аналогичную картину представляют повреждения МКС, с той лишь разницей, что в процесс часто вовлекаются сухожилие подколенной мышцы и структурные элементы арочного комплекса.

Артроскопия[править]

Это универсальный метод обследования, результаты которого всегда сравнивают с данными других исследований.

Наибольшую ценность артроскопия имеет при различной внутрисуставной патологии: повреждении менисков, суставного хряща, патологическом состоянии синовиальных складок и т.п.

Особую актуальность артроскопия приобретает при острой травме, когда имеется крайне искаженная симптоматика и невозможно провести объективное тестирование из-за болевого синдрома.

С нашей точки зрения, артроскопическая диагностика - наиболее ценный метод обследования при остром разрыве связочных элементов коленного сустава.

Наиболее раннее выявление разрывов крестообразных связок (в первые 2 нед) дает возможность провести оперативное сшивание связочных элементов. В этом случае можно надеяться на хороший результат лечения. Если же с момента травмы прошло более 3 нед, сшивать крестообразные связки нецелесообразно, так как происходит укорочение коллагеновых волокон и возникают необратимые аваскулярные изменения.

При диагностической артроскопии, проводимой в ближайшие дни после травмы, нужно тщательно отмыть сустав от крови, что в дальнейшем предупреждает прогрессирование гонартроза. Кроме того, это обеспечивает лучшую верификацию сопутствующей внутрисуставной патологии.

При повреждении крестообразных связок (особенно при парциальном разрыве) нецелесообразно основываться лишь на данных артроскопии, поскольку повреждение того или иного анатомического субстрата неравнозначно нестабильности коленного сустава.

Вот почему в настоящее время диагностическую артроскопию проводят непосредственно перед оперативной стабилизацией коленного сустава. Ее задача - выявление сочетанной внутрисуставной патологии, после чего следует оперативная коррекция.

Нарушение функции коленного сустава может быть обусловлено многими факторами, в том числе и функциональной недостаточностью околосуставных мышц. Исследование мышечной силы - важный показатель функции опорнодвигательного аппарата. Для ее объективной оценки используют различные динамометры или динамографы. Однако далеко не всегда они имеются в руках клинициста, в связи с чем наиболее популярным методом определения мышечной силы, а точнее - мышечной слабости, до настоящего времени остается метод мануального мышечного тестирования (ММТ), предложенный еще в прошлом веке профессором Р. Ловеттом и в последующем модифицированный. Результаты ММТ всегда используют при выборе адекватной нагрузки при тренировке гипотрофичных мышц, выборе исходного положения и оценке результатов лечения.

ММТ дает сведения о силе определенной мышцы или мышечной группы при их активном сокращении и об участии мышц в определенном движении. Наиболее распространена градация, ориентированная на силу нормальной мышцы.

Результаты тестирования следует учитывать при составлении программы реабилитации, а для суммарной оценки функционального состояния околосуставных мышц следует ориентироваться на самый худший показатель и учитывать его в интегральной оценке функции сустава в соответствии со следующей шкалой (табл. 5).

Таблица 5. Шкала оценки функции сустава

Показатель

Оценка в баллах

Сила не снижена (5 баллов)

5

Снижена незначительно (3-4 балла)

3

Снижена значительно (2.5 балла и менее)

0

Специфические показатели, характеризующие форму нестабильности, - жалобы на неустойчивость в суставе и способность активно устранять пассивно заданное патологическое смещение голени. В связи с этим в комплекс тестов должны быть включены предложенные нами приемы так называемого активного тестирования.

  • Активный симптом «переднего выдвижного ящика» (сгибание 60°):
    • в нейтральной позиции голени;
    • при наружной ротации голени;
    • при внутренней ротации голени.
  • Активный абдукционный тест (отведение голени):
    • при выпрямленном колене (сгибание 0°);
    • при небольшом сгибании (30°).
  • Активный аддукционный тест (приведение голени):
    • при выпрямленном колене (сгибание 0°);
    • при небольшом сгибании (30°).
  • Активный тест Лахмана (симптом «переднего выдвижного ящика» при 15-20° сгибания в КС).
  • Активный симптом «заднего выдвижного ящика» (сгибание 60°):
    • в нейтральной позиции голени;
    • при наружной ротации голени;
    • при внутренней ротации голени.

Оценку возможности активного устранения пассивно заданного патологического смещения голени мы рекомендуем проводить в соответствии со шкалой, представленной в табл. 6.

Таблица 6. Оценка возможности активного устранения патологического смещения голени

Показатель

Оценка в баллах

Смещение голени устраняется полностью

5

Устраняется частично

3

Не устраняется

0

Важный показатель, характеризующий функциональное состояние околосуставных мышц, - выносливость при продолжительной статической и динамической работе.

Для оценки выносливости при статической работе следует использовать тест с удержанием до отказа от нагрузки стандартного груза 2,25 кг, фиксированного в нижней трети голени. Регистрируют время удержания голени с грузом в тестовой позиции, соответствующей наиболее ослабленной мышце, вначале на здоровой конечности и после 2 мин отдыха - на больной.

Для оценки выносливости при динамической работе используют аналогичный тест, но пациенту предлагают выполнять тестовое движение в среднем темпе до отказа от нагрузки.

За норму принимают показатели выносливости здоровой конечности. Затем результаты соотносят со шкалой, представленной в табл. 7.

Таблица 7. Шкала оценки выносливости конечности

Показатель

Оценка в баллах

Выносливость не снижена (80-100% нормы)

5

Снижена, но достаточна для спортивных нагрузок или тяжелого физического труда (60-80% нормы)

4

Снижена, но достаточна для продолжительного выполнения бытовых нагрузок (40-60% нормы!

3

Снижена, но достаточна для непродолжительного выполнения бытовых нагрузок (20-40% нормы)

2

Снижена значительно, выполнение бытовых нагрузок затруднено (<20% нормы)

1

Выполнение теста невозможно

0

Измерение амплитуды активных и пассивных движений проводят с помощью угломера и ротатометра по стандартной методике гониометрии (ангулометрии), включенной в номенклатуру Международных стандартных ортопедических измерений (ISOM).

В отечественной ортопедический практике часто используют иную систему регистрации амплитуды движений в КС. При полном разгибании, когда ось бедра и голени совпадают и представляют собой прямую, угол сгибания принимают за 180°, а при сгибании он уменьшается до 30°.

Амплитуда сгибания и разгибания должна регистрироваться при выполнении как пассивных, так и активных движений, что позволяет выявлять функциональную недостаточность околосуставных мышц.

Для измерения ротации голени применяют ротатометр. Его фиксируют на голени в положении лежа на животе, укладывают голень на функциональную шину под углом 150°, после чего пациент производит активную наружную и внутреннюю ротацию голени, а затем те же движения выполняет пассивно.

Для учета подвижности при определении интегральной оценки функционального состояния сустава рекомендуют использовать тест с приседанием, соотнося результаты со шкалой, представленной в табл. 8.

Таблица 8. Шкала оценки теста с приседанием

Показатель

Оценка в баллах

Приседание свободное

5

Слегка затруднено

4

Затруднено - возможно с небольшой помощью рук, но не ограничено по амплитуде

3

Затруднено (возможно с помощью рук) и ограничено, но амплитуда более 90°

2

Возможно сгибание лишь до 90°

1

Невозможно

0

Для оценки состояния нервно-мышечного аппарата используют глобальную ЭМГ с помощью поверхностных электродов. Регистрируют глобальную биоэлектрическую активность (БА) симметричных участков околосуставных мышц в состоянии покоя, при стандартном, дозированном и максимальном произвольном напряжении. Конкретный протокол исследования зависит от его задач. Так, при оценке функционального состояния околосуставных мышц до и после лечения оценивают глобальную БА при максимальном напряжении на симметричных точках больной и здоровой конечности. При определении степени участия мышц в выполнении определенных упражнений фиксируют БА при стандартном противодействии. При выполнении комбинированных усталостных тестов нагрузка строго дозируется, что контролируется по динамограмме.

Тонус мышц - длительное, не сопровождающееся их утомлением сокращение, которое возникает и поддерживается рефлекторно. О тонусе мышц судят по их упругости, измеряемой специальным прибором - тонометром. На основании разности показателей между «тонусом покоя» и «тонусом напряжения» судят о сократительной способности мышц. Чем больше разница, тем лучше показатель. Наиболее важно для клинической интерпретации полученных данных вычисление разницы между показателями тонуса покоя и максимального произвольного напряжения.

Исследуют четырехглавую мышцу бедра, мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, двуглавую мышцу бедра, полусухожильную, портняжную и икроножную мышцы.

Измерение упругости мышц проводят троекратно, как в состоянии покоя, так и при максимальном изометрическом напряжении. После этого определяют разницу между максимальным и минимальным значением. Измерения проводят до лечения и в динамике процесса восстановления или компенсации функции КС.

Кроме того, для учета полученных данных при определении интегрального показателя функционального состояния КС оценивают различия показателей тонуса мышц бедра на больной и здоровой стороне (прирост упругости). За индивидуальную норму принимают усредненный показатель здоровой конечности. Вычисляют отношение показателей больной и здоровой конечности. Полученный результат выражают в процентах и соотносят со специальной шкалой (табл. 9).

Таблица 9. Прирост упругости

Показатель

Оценка в баллах

80-100% нормы (прирост упругости мышцы при максимальном изометрическом сокращении соответствует показателю здоровой конечности.

5

60-80% нормы

4

40-60% нормы

3

20-40% нормы

2

<20% нормы

1

Отсутствие различии между тонусом покоя и напряжения

0

Определение мышечной силы как физического качества до настоящего времени не унифицировано. Существуют такие понятия, как статическая и динамическая сила. Первую измеряют в изометрическом режиме, вторую - путем многократного подъема отягощений до утомления. Естественно, что такой способ оценки динамической силы неприемлем для больных с патологией опорно-двигательного аппарата, и в частности при повреждениях капсульно-связочных структур КС. Для оценки динамической силы проводят изокинетическое тестирование.

Традиционно для измерения мышечной силы используют ММТ, о котором уже было сказано. Метод прост и удобен в практической работе, но не лишен субъективности. Для научных целей рекомендуют использовать метод динамометрии с помощью реверсивных динамометров или динамографов, а также изометрическое тестирование на аппарате BIODEX (США).

При измерении силы датчик фиксируют на уровне нижней трети голени от оси вращения КС. Положение больного, установки бедра и голени зависят от тестируемой мышцы. По команде пациент в течение 5 с 3 раза максимально напрягает тестируемую мышцу по 1 с с последующим полным расслаблением. Перед измерением больного инструктируют и тренируют на здоровой конечности. После выполнения теста прибор регистрирует максимальное значение силы в килограммах.

Динамографию проводят по аналогичной методике, но выходной электрический сигнал с электронного регистрирующего блока подается на аналого-цифровой преобразователь, а затем в персональный компьютер, где обрабатывается с помощью программы. Это позволяет отслеживать изменение силы во времени в течение длительного периода и в последующем анализировать характер полученной кривой. При необходимости запись синхронизируют с другими показателями, например ЭМГ, что позволяет проводить комбинированные тесты.

Для учета в интегральной оценке функционального состояния КС определяют отношение силы наиболее ослабленной группы мышц на больной конечности к аналогичным показателям здоровой. За индивидуальную норму принимают усредненный показатель здоровой конечности. Полученный результат выражают в процентах и соотносят со шкалой (табл. 10).

Для объективной оценки функциональных возможностей мышц используют различные изокинетические динамометры. Стандартные протоколы тестирования позволяют исследовать основные околосуставные мышечные группы - их силу, работоспособность и выносливость.

Таблица 10. Оценка силы околосуставных мышц

Показатель

Оценка в баллах

80-100 % нормы

5

60-80% нормы

4

40-60 % нормы

3

20—40 % нормы

2

<20% нормы

1

Измерение невозможно

0

Использование инструментальных тестов дает возможность объективно оценить силовые возможности мышц, их утомляемость, соотношение работоспособности антагонистов, диагностировать ряд повреждений капсульно-связочного аппарата КС. В частности, при патологии надколеннико-бедренного сочленения возникает М-образная вершина кривой работы разгибателей вследствие развития защитной реакции мышц в виде «сброса» мощности их сокращения. Тестирование на установке BIODEX в процессе лечения помогает оценить адекватность реабилитационных мероприятий и при необходимости внести коррективы в программу лечения.

При восстановлении стабильности КС, кроме указанных характеристик активных стабилизаторов, выявляемых с помощью изокинетических тестов, нас интересует также способность мышц к выполнению координированных (точных) движений. Координацию движений обеспечивает тонко организованное взаимодействие рецепторного и сократительного аппаратов мышц, смысл которого заключен в обработке информации рецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, капсульно-связочных структурах, коже, надкостнице, и в генерации стимулов сокращения двигательных единиц в необходимом объеме с адекватной двигательной задаче частотой. Существует множество методик оценки характеристик проприоцепции и ее влияния на реализацию двигательного акта. Большинство из них основано на регистрации точности воспроизведения сегментом конечности заданного положения или амплитуды движений. Однако при этом условия приближены к облегченным и не соответствуют реальным.

Для повышения точности оценки способности активных стабилизаторов КС к координированным движениям используют модифицированный динамометрический тест, предложенный Ю.М. Уфляндом в 1965 г. Конечность пациента фиксируют в положении сгибательной установки голени под углом 120° и предлагают с максимальной силой разгибать ее в течение 5 с. По графику силы определяют достигнутый уровень. После пятисекундной паузы напряжение мышц повторяют 5 раз на уровне 50% максимальной силы циклами по 5 с (пауза 5 с). Ориентиром интенсивности напряжения для больного служит кривая силы на мониторе. Три последних цикла пациент выполняет с закрытыми глазами (без обратной связи).

Оценка силовых дифференцировок со зрительным самоконтролем и без него позволяет более точно характеризовать состояние проприоцепторного аппарата КС и околосуставных мышц при повреждениях капсульно-связочных структур, чем применяемые ранее способы определения кинезиологического образа движений, так как в этом случае мышцы работают с минимальной нагрузкой, а как активные стабилизаторы КС, противодействующие патологическим смещениям голени, они выполняют значительно большую работу.

Для объективной оценки такого важного двигательного качества, как способность длительно выполнять статическую работу, используют комбинированный тест с изометрическим напряжением, равным 50% максимального. Динамография при выполнении теста осуществляется так же, как было описано ранее: одновременно устанавливают 3 стандартных накожных электрода на двигательные точки внутренней, наружной и прямой мышц бедра и записывают их биоэлектрическую активность. Всю информацию регистрируют по четырем каналам, что обеспечивает синхронизацию.

В начале исследования одномоментно записывают максимальное усилие и биоэлектрическую активность мышц. Пациент удерживает напряжение разгибателя голени на уровне более 50% максимального до отказа от нагрузки. Отказом считают снижение уровня напряжения ниже заданного уровня.

Затем проводят спектральный анализ частот биопотенциалов отдельных мышц с использованием пакета программ ConAn.

При подографическом исследовании используют стандартный протокол, когда после установки датчиков пациент выполняет несколько шагов по подографической дорожке. В итоговом протоколе фиксируют основные характеристики ходьбы - общую длительность двойного шага, опору на пятку, стопу, носок, общее опорное время, перенос конечности, коэффициент ритмичности. Кроме того, определяют распределение опорной нагрузки на больную и здоровую конечность (в процентах).

Полученные данные используют для верификации хромоты при интегральной оценке функционального состояния КС и соотносят со шкалой, представленной в табл. 11.

Таблица 11. Шкала оценки функционального состояния крестообразных связок

Показатель

Оценка е баллах

Отсутствие хромоты при визуальной оценке. подография без отклонений от нормы

5

Легкая хромота после физических нагрузок, определяемая визуально, подография без отклонении от нормы

4

Легкая постоянная хромота, коэффициент ритмичности 0,93-0,90

3

Умеренная постоянная хромота, коэффициент ритмичности 0,89-0,80

2

Выраженная хромота невозможность ходьбы без дополнительной опоры на трость или костыли, коэффициент ритмичности <0,80

1

Как уже отмечалось ранее, определенный элемент субъективизма всегда присутствует при оценке клинических данных обследования пациентов с нестабильностью крупных суставов. Интерпретация полученной информации зависит от уровня профессиональной подготовки исследователя, особенностей восприятия пациента и врача, а также ряда других факторов.

Первая рейтинговая шкала была предложена О?Доннахью в 1963 г., в основу которой была положена эмпирическая оценка состояния. Автор в 1967 г. ввел понятие рейтинговой системы для оценки результатов лечения. Вопросник со 100 пунктами использовали при оценке результатов хирургического лечения повреждений связочного аппарата коленного сустава.

Ларсон в 1974 г. разработал рейтинговую шкалу, состоящую из 100 пунктов, основываясь на субъективных, объективных и функциональных категориях. Функциональное состояние оценивалось следующими критериями: ходьба, бег, прыжки, приседания. Ряд авторов предприняли попытку оценить переднезаднее смещение голени в миллиметрах и определить связь между избыточной подвижностью и анатомическим дефектом капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Однако все эти предложения не получили должного признания и распространения, так как обладали рядом недостатков и не учитывали весь комплекс субъективной и объективной информации о состоянии травмированного сустава.

Таблица 12. Шкала оценки эффективности хирургического вмешательства на крестообразных связках коленного сустава

В 1982 г. Лисхольм и Гилквист разработали рейтинговую шкалу для оценки симптомов, основываясь на предложении Ларсона, добавив тестирование нестабильности с учетом степени активности пациентов (табл. 12).

Тегнер и Лисхольм в 1985 г. модифицировали данную систему, введя шкалу активности и функциональную шкалу.

Нойес использовал собственную рейтинговую систему для оценки результатов консервативного лечения больных с повреждением ПКС, состоящую из 50 пунктов, для функционального тестирования и уровня активности. Автор в 1989 г. модифицировал данную систему, которая включала разделы: симптомы, спортивная активность, оценка функции и окончательная рейтинговая шкала.

Шкала симптомов включала боль, отек, частичное или полное подкашивание в коленном суставе. Уровень спортивной активности определяли по сложности движений в культивируемом виде спорта и частоте участия в соревнованиях. Оценка функции включала 5 уровней: ходьба, подъем по лестнице, приседания, бег, прыжки. Для объективной оценки переднезаднего смещения использовалось измерение на аппарате КТ-1000. В окончательном виде рейтинговая схема включала 20 факторов, но интегральный показатель (балл) не определяли, и общая оценка давалась по самым низким баллам в любой из категорий. Для достижения отличного рейтинга все группы должны иметь хорошую оценку, кроме одного показателя.

Лукьянов в 1987 г. разработал собственную модификацию рейтинговой системы на основе шкалы Лисхольма-Тегнера.

Для создания единой системы оценки результатов повреждения и лечения капсульно-связочного аппарата коленного сустава был образован Международный комитет по документации обследования коленного сустава (IKDC), в который вошли 11 членов Американской ортопедической ассоциации и 10 членов Европейского артроскопического общества. Для начала была разработана стандартная терминология различных состояний при повреждении капсульносвязочного аппарата КС. Целесообразно более подробно остановиться на этом.

  • Движение - акт или процесс изменения положения, описываемый как скорость изменения данного положения.
  • Смещение - изменение в положении между двумя точками, не учитывающее стандартный путь следования. Описывается как изменение в смещении или ротации (3 степени свободы).
  • Смещение - движение жесткого тела, в котором все линии остаются параллельными их первоначальной ориентации. Описывают как движение большеберцовой кости по отношению к бедренной.
  • Ротация - тип смещения или движения, при котором все точки движутся вокруг определенной оси (внутренняя, наружная, абдукция, аддукция, флексия, экстензия).
  • Диапазон движений - это смещение между двумя границами движения для каждой степени свободы.
  • Границы движения в коленном суставе - крайние положения движения, возможные для 6 степеней свободы.
  • Ограничение движений - предельные углы, при которых начинаются и заканчиваются движения в суставе. Существует 12 вариантов ограничения движений (6 степеней свободы).
  • Расслабленность - избыточная свобода в нормальном или аномальном движении.
  • Нестабильность оценивают как симптом подкашивания или увеличение движения в суставе. Различают несколько уровней спортивной активности, а именно: профессиональный спорт, легкий рекреационный спорт, сильный рекреационный спорт. Система оценки IKDC модифицирована в 1991 и 1993 гг. и включает 8 категорий или групп с 4 стадиями (норма, почти норма, аномалия, тяжелая аномалия).
  • 1-я группа - программа субъективной оценки состояния пациента, сравнение до травмы и операции и в настоящее время.
  • 2-я группа оценивалась симптомами: боль, отек, частичное или полное подкашивание. Оценка проводилась на основе самого низкого уровня активности, при котором отмечается каждый из этих симптомов.
  • 3-я группа включала оценку диапазона движений по сравнению со здоровой конечностью.
  • 4-я группа предназначалась для тестирования связочных элементов коленного сустава ( тесты Лахмана, абдукционный, аддукционный, КТ-1000 и т.п.).
  • 5-я группа - оценивалась боль, ее интенсивность.
  • 6-я группа включала оценку места взятия аутотрансплантата.
  • 7-ю группу составляло рентгенологическое обследование.
  • 8-я группа была представлена функциональными тестами (прыжки на одной конечности на определенное расстояние и т.д.).

Для оценки результатов лечения спортсменов широко используют рейтинговую шкалу Лисхольма.

Нередко приходится сталкиваться с тем, что, сравнивая результаты лечения, используют различные методы оценки функционального состояния.

Как правило, оценочная шкала или чрезмерно субъективна, или перегружена объективными признаками. Подбор оцениваемых признаков не обеспечивает достаточно полной характеристики функционального состояния сустава, опорной и локомоторной функции нижней конечности. Ошибка при оценке одного из признаков приводит к существенному искажению конечного результата. В большинстве случаев дается лишь интегральная характеристика состояния сустава, которая не позволяет выявить причины нарушения функции как сустава, так и конечности в целом. В свою очередь, это затрудняет составление дифференцированной программы восстановления или компенсации функции сустава.

Для устранения этих недостатков С.П. Миронов использовал индексную систему оценки ряда показателей, присваивая каждому из них определенное значение в баллах, а в дальнейшем проводя подсчет интегрального показателя. Необходимо соблюдение ряда правил: равномерность шкалы балльной оценки, единообразие исчисления результирующего показателя, каждая из характеристик состояния сустава должна иметь несколько оцениваемых признаков. Тогда при ошибочном определении одного из них правильная оценка другого нивелирует общую ошибку. Каждый признак может иметь несколько градаций. Результирующее значение - интегральный индекс - среднее арифметическое значение всех изученных показателей.

В этой схеме оценки большинство признаков субъективны и отражают мнение больного о состоянии сустава. В ней использованы также и объективные признаки - гипотрофия мышц бедра, ограничение амплитуды движений, наличие выпота (длина окружности КС) и др. Данная схема в большей степени ориентирована на совместную работу врача и больного, но может использоваться и для заочного анкетирования (телефонные опросы и т.п.). Разумеется, если пациент сам заполняет анкету, то из нее должны быть исключены данные о так называемых стрессорных тестах. Однако это мало искажает интегральную оценку, так как с помощью других признаков, косвенно оценивающих функциональное состояние сустава - ощущение неустойчивости, затруднения при выполнении нагрузки, уровень двигательной активности, обеспечивается достаточно высокая информативность.

Так, при ограничении разгибания в КС у больного могут быть неуверенность при ходьбе по лестнице, гипотрофия мышц, снижение двигательной активности. Выраженная гипотрофия мышц часто сопровождается болевым синдромом, выпотом в суставе, ощущением неустойчивости, снижением двигательной активности и др.

В зависимости от функционального состояния КС каждому признаку выставляют определенный балл: 5, 4, 3, 2, 1 или 0; 5 баллов - при отсутствии патологических изменений, что соответствует компенсации функции; 3-4 балла - при умеренно выраженных изменениях, если состояние сустава субкомпенсировано; 2-0 баллов - при выраженных изменениях, если его состояние декомпенсировано.

В ряде случаев, если сложно обеспечить равномерность шкалы, присваивая признаку оценку 5, 4, 3, 2, 1 или 0, допустимо выделение меньшего числа градаций. Тогда, если при декомпенсации признак отсутствует, он получает оценку 0 (шкала может выглядеть так: 5, 3, 0) или, если при декомпенсации он минимален, - 1 (шкала - 5, 3, 1).

Конечная оценка состояния КС: интегральный показатель или средний балл равен частному от деления суммы баллов исследованных признаков на их число. При невозможности учета какого-либо признака средний балл вычисляют с учетом использованных признаков.

Специфические показатели, характеризующие форму нестабильности, - жалобы на неустойчивость в суставе и способность активно устранять пассивно заданное патологическое смещение голени. Остальные показатели могут иметь аналогичные характеристики и при других патологических состояниях, например при гонартрозе без нестабильности КС. В связи с этим две группы признаков - нестабильность и состояние околосуставных мышц - должны быть исследованы обязательно и представлены хотя бы одним признаком из каждой группы, так как именно они выступают в качестве специфичных для оценки стабильности.

По величине среднего балла при оценке состояния КС мы выделили три группы больных, которые соответствуют трем уровням компенсации функции:

  • компенсированная - >4 баллов;
  • субкомпенсированная - 3-4 балла;
  • декомпенсированная - <3 баллов.

Классификация повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава[править]

Биомеханические исследования, выполненные в последние десятилетия, показали тесную функциональную взаимосвязь капсульных, связочных (пассивных) и мышечных (активных) структур, обеспечивающих устойчивость (стабильность) КС. Роль отдельных структурных элементов в системе пассивной и активной стабилизации сустава остается в центре внимания многих специалистов. Ряд авторов считают, что без повреждения в области крестообразных связок хронической нестабильности не бывает. По нашим наблюдениям, устойчивость КС может нарушаться и без повреждения его пассивных стабилизаторов - в результате резкой гипотрофии мышц, например в период иммобилизации. Кроме того, выраженность проявлений нестабильности сустава со временем может нарастать, оставаясь на прежнем уровне, уменьшаться или изменяться волнообразно.

К сожалению, существующие классификации посттравматической нестабильности КС не могут в полной мере удовлетворить травматологов и остаются предметом дисскуссий. Большинство из них основано на одном или двух системообразующих признаках: время, прошедшее после травмы (свежие, несвежие и застарелые повреждения), характер повреждения конкретных анатомических структур (частичный или полный разрыв участка капсулы, связок и т.п.), плоскость смещения голени относительно бедра (фронтальная, сагиттальная) и т.д.

В настоящее время наибольшее признание специалистов получили классификации Дежуара (1972) и Хьюгстона (1974), основанные на биомеханических данных, согласно которым при движениях в КС голень поворачивается относительно бедра вокруг определенного центра ротации. В норме он совпадает с центральной осью сустава, а при неполноценности различных капсульно-связочных структур смещается в переднезаднем направлении и в сторону (латерально или медиально). Таким образом, поворот голени происходит вокруг передненаружного, передневнутреннего, задненаружного или задневнутреннего дополнительного центра ротации. При тяжелых степенях многокомпонентной нестабильности центр ротации может перемещаться в зависимости от условий нагрузки и позиции сустава. В ряде случаев, например после вывиха голени, он расположен атипично.

В соответствии с указанными биомеханическими предпосылками при смещении вперед и вальгусной девиации голени поворот ее происходит вокруг задненаружного центра ротации. Нестабильность обусловлена недостаточностью механизмов противодействия патологическому смещению голени. В данном случае она обычно сопряжена с несостоятельностью передней крестообразной связки, большеберцовой коллатеральной связки и медиального отдела капсулы сустава. Нестабильность такого типа называют антеромедиальной.

При смещении голени вперед и варусной ее девиации поворот происходит вокруг задневнутреннего центра ротации. Это соответствует антеролатеральной нестабильности, при которой отмечают недостаточность механизмов противодействия выдвижению голени, отклонению и ротации ее внутрь - передней крестообразной связки, медиальной коллатеральной связки, илиотибиального тракта, латерального отдела капсулы сустава и др.

При смещении голени назад и внутрь поворот осуществляется вокруг передненаружного центра, что соответствует постеромедиальной нестабильности, а при смещении ее назад и наружу - вокруг передневнутреннего центра, что соответствует постеролатеральной нестабильности. Все варианты повышенной смещаемости голени назад, как правило, связаны с несостоятельностью задней крестообразной связки и заднего отдела капсулы сустава. Обычно в таких случаях одновременно отмечают переразгибание (рекурвацию), усиливающееся при нагрузке на сустав.

При несостоятельности большинства механизмов стабилизации КС голень смещается в переднезаднем направлении и отклоняется наружу или внутрь, при этом она поворачивается вокруг задневнутреннего или задненаружного дополнительного центра ротации. Подобное состояние соответствует передней глобальной нестабильности; задняя крестообразная связка еще выполняет свою стабилизирующую роль. Если же все пассивные стабилизаторы КС перестают полноценно выполнять свою функцию, то развивается тотальная нестабильность.

При многоплоскостных типах нестабильности, для того чтобы четко определить степень смещения голени в разных направлениях, используют систему специальных тестов. Так, пассивное выдвижение голени вперед при полусогнутой конечности (рекомендуют сгибание около 120°) в пределах 5-10 мм оценивают как I степень смещения (+), до 15 мм - как II (++), более 15 мм - как III степень (+++). Аналогичным образом оценивают заднее смещение голени. Для оценки вальгусной (абдукционный тест) и варусной (аддукционный тест) девиации голени определяют ее отклонение от оси нижней конечности (в градусах) или расхождение краев суставных поверхностей под нагрузкой (в миллиметрах). Существует множество тестов, используемых в диагностике нестабильности КС, однако для оценки степени ее выраженности наиболее существенны смещения голени во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Для повышения достоверности тестирования полученные данные следует сравнивать с показателями здоровой конечности, что позволяет избежать ложноположительных результатов, например, при гипермобильности КС.

Попытки учесть роль активных стабилизаторов КС в классификации нестабильности предпринимались неоднократно. Так, Д. Шойлев (1986) выделяет группу повреждений капсульно-связочного аппарата без потери стабильности, имея в виду компенсацию несостоятельности пассивных стабилизаторов за счет активных. А.Ф. Краснов и Г.П. Котельников (1990) ввели понятия «компенсированная», «субкомпенсированная» и «декомпенсированная» нестабильность, используя для определения степени компенсации клинические, рентгенологические, артроскопические, электрофизиологические и некоторые другие показатели. Несомненно, это стало новым шагом в разработке патогенетически обоснованной классификации нестабильности. Однако в предложенной авторами градации форм не указано их соотношение с различными типами многоплоскостной нестабильности, не учтена возможность трансформации (в том числе и целенаправленной) одной формы в другую, спорно утверждение, что при компенсированной форме не наблюдают гонартроза. Кроме того, избранные авторами для определения формы нестабильности показатели клинического обследования в ряде случаев вызывают сомнение. Например, возникновение боли, выявление «разболтанности» сустава, наличие патологической подвижности при резких движениях нельзя отнести к характеристике компенсированной формы, так как этот термин предполагает восстановление опорной и локомоторной функции нижней конечности. Компенсированная форма нестабильности сустава - состояние, когда как при обычных условиях функционирования, так и при нагрузках сочленяющиеся поверхности сохраняют конгруэнтность и не совершают несвойственных им перемещений.

Следует отметить, что в течении патологического процесса могут быть более или менее продолжительные периоды, когда жалоб на неустойчивость нет или их характер изменяется. Например, в результате целенаправленной тренировки околосуставных мышц нестабильность становится не постоянной, а возникает лишь в некоторых позициях или только при утомлении, т.е. принципиально возможен переход одной формы нестабильности в другую. Встречают и иной вариант течения процесса, когда компенсированная форма становится субкомпенсированной или декомпенсированной, например, вследствие гипотрофии мышц при иммобилизации конечности. В связи с этим для более полной характеристики нестабильности КС целесообразно выделять нестабильность с прогрессирующим, стабильным и регрессирующим течением.

Одна из важнейших характеристик посттравматической нестабильности КС - направление смещения суставной поверхности голени, т.е. тип нестабильности.

Кроме того, необходимо учитывать возможность компенсации функции нижней конечности при различных вариантах сочетания смещений голени во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Деление сложной нестабильности на степени выраженности и виды в основном соответствует объему повреждения капсульно-связочного аппарата и неполноценности тех или иных активных стабилизаторов. Для удобства мы обозначили симптом «переднего выдвижного ящика» буквой А (от латинского anterior), симптом «заднего выдвижного ящика» - буквой П (от латинского posterior), аддукционный тест (варусная девиация) - Л (латеральная), абдукционный тест (вальгусная девиация) - М (медиальная). Величина смещения голени представлена цифрой, стоящей после соответствующей буквы.

При I степени наиболее характерен первый вариант - А1М1, другие не столь типичны. Однако при варианте А1М2 выраженность патологической ротации голени мало отличается от основного варианта А1М1. Кроме того, следует помнить, что пассивная вальгусная девиация и наружная ротация голени в значительной мере могут нивелироваться при активном напряжении мышц. Обычно сочетание А1М2 наблюдают после субтотального удаления заднего рога и части тела внутреннего мениска, что сопровождает усиление расслабленности медиального отдела капсулы КС. Сочетание А1М0 отмечают при частичных повреждениях передней крестообразной связки или ее врожденном отсутствии, если нет гипотрофии мышц и если целы оба мениска и БКС.

При II степени антеромедиальной нестабильности наиболее характерен вариант А2М2; другие варианты мало отличаются от него по величине наружной ротации голени, что и позволяет отнести их к той же II степени. Для этой степени типично значительное смещение голени вперед. При А1М3 переднее смещение минимально (+), но выраженная неполноценность медиальных стабилизаторов КС и превышающая начальную степень наружная ротация голени являются основанием для отнесения этого сочетания ко II степени нестабильности. При А3М1 смещение голени вперед очень велико, поэтому, хотя вальгусная девиация голени и ее наружная ротация выражены незначительно, это сочетание также относят ко II степени нестабильности. При всех вариантах антеромедиальной нестабильности II степени отмечают несостоятельность механизмов противодействия смещению голени вперед, вальгусной ее девиации и наружной ротации. При А1М3 столь значительный медиальный компонент нестабильности часто бывает обусловлен тотальным удалением внутреннего мениска. При А3М1 обычно имеется полное повреждение или врожденное отсутствие передней крестообразной связки на фоне хорошо сохранившейся функции активных стабилизаторов колена в сочетании с частичным повреждением пассивных медиальных стабилизаторов (например, БКС) после парциальных резекций внутреннего мениска.

Для III степени антеромедиальной нестабильности наиболее характерен вариант А3М3. При любой степени выраженности антеромедиальная нестабильность может иметь декомпенсированную и субкомпенсированную, а при I-II степени - и компенсированную форму. Однако при разных степенях и разных вариантах смещения возможности для компенсации нестабильности неодинаковы. Так, даже очень хорошее состояние мышц при А3М3 не даст компенсации, а вариант А1М1 позволит перевести в А1М0. При А3М2 усиленная тренировка мышцстабилизаторов колена может уменьшить вальгусную девиацию голени до уровня А3М1, что уже будет соответствовать II степени нестабильности, так как одновременно с медиальным компонентом уменьшится и наружная ротация голени. Вместе с тем в рассмотренном случае форма нестабильности КС существенно не изменится - она останется субкомпенсированной, поскольку активные стабилизаторы могут изменить величину смещаемости голени в пределах «+», очень редко - «++», что недостаточно для полной компенсации.

При других видах сложной (многоплоскостной) нестабильности КС - антеролатеральном, постеролатеральном, постеромедиальном - возможность компенсации за счет активных стабилизаторов меньше. В связи с этим мы считаем достаточным выделить две степени их выраженности.

При антеролатеральной нестабильности I степени наиболее благоприятен в плане перспектив компенсации вариант А1Л1. Сочетание А1Л2 обычно наблюдают после удаления наружного мениска, если при этом имеется частичное повреждение передней крестообразной связки и илиотибиального тракта либо части латерального отдела капсулы сустава. А2Л1 встречают при резкой гипотрофии четырехглавой мышцы. Путем ее целенаправленной тренировки можно добиться перехода в вариант А1Л1. Сделать это в случае А1Л2 значительно сложнее. При хорошем состоянии мышц А1Л1 обычно относят к компенсированной форме, при снижении их функциональных возможностей нестабильность становится субкомпенсированной и переходит в один из двух вариантов: А1Л2 или А2Л1. Декомпенсированные формы при антеролатеральной нестабильности I степени отмечают редко.

Компенсированных форм антеролатеральной нестабильности II степени мы не встречали. Помимо смещения вперед и варусной девиации голени для нее характерна значительная патологическая внутренняя ротация голени за счет несостоятельности наружного отдела капсулы сустава, малоберцовой коллатеральной связки, илиотибиального тракта и смещения центра ротации голени кзади (повреждение передней крестообразной связки). Ротационный компонент нестабильности выражен больше всего после удаления менисков, особенно если поврежден дискоидный наружный мениск. Вариант А3Л3 практически всегда относят к декомпенсированной форме нестабильности. А2Л2 может быть субкомпенсированным, особенно если мениски целы. При целенаправленной тренировке мышц возможен переход этого варианта в А1Л2, труднее перевести его в А2Л1 и крайне сложно - в А1Л1, т.е. снизить степень антеролатеральной нестабильности с II до I степени.

При постеромедиальной нестабильности КС I степени, проявляемой в вариантах П2М1 и П2М0, иногда встречают рекурвацию. При П1М1, П1М2 и П2М1 отмечают патологическую наружную ротацию голени, более выраженную в последних двух случаях, особенно если вариант П1М2 возник после удаления внутреннего мениска. Декомпенсированной формой чаще бывает П2М1, особенно при значительной гипотрофии мышц бедра. П1М0 в большинстве случаев компенсированная, в остальных - субкомпенсированная. При целенаправленной тренировке мышц обычно удается достичь компенсированной формы П1М0. Боковую составляющую М0 наблюдают при хорошем функциональном состоянии мышц. В этом случае при выпрямленной конечности вальгусной девиации голени в момент нагрузки практически нет, но при легком сгибании колена она возникает. Следует отметить, что после удаления внутреннего мениска получить компенсированную форму путем целенаправленной тренировки никогда не удается.

При постеромедиальной нестабильности II степени, кроме заднего смещения и наружного отклонения голени, выявляют увеличение наружной ротации ее и рекурвацию. Ротация наиболее выражена при вариантах П2М2, П2М3, П1М3, П3М2 и П3М3. Рекурвация наибольшая при П3М3 и П3М2, несколько меньше при П2М3 и П2М2, еще меньше (но больше, чем при любом из вариантов I степени) при П1М3. Варианты П3М3 и П3М2 практически во всех случаях относят к декомпенсированной форме. П2М2 и П2М3 обычно также бывают декомпенсированными, но при упорной тренировке их можно сделать субкомпенсированными. П1М3 и П3М1 в большинстве случаев субкомпенсированные формы. П1М3 обычно наблюдают после полного удаления внутреннего мениска, если одновременно повреждена задняя крестообразная связка, но задний отдел капсулы цел, а мышцы бедра значительно ослаблены. При П3М1 рекурвация может отсутствовать, если движения в суставе после первичной или повторной травмы восстановлены не полностью - фактически речь идет о посттравматической нестабильности на фоне сгибательной контрактуры КС. После восстановления подвижности стабильность снижается.

При постеролатеральной нестабильности I степени рекурвации не бывает, а патологическую внутреннюю ротацию отмечают только при варианте П1Л1. Обычно эта субкомпенсированная или компенсированная форма нестабильности имеет множество вариантов. Во всех случаях присутствуют патологическая внутренняя ротация голени и рекурвация. Они наиболее выражены в варианте П3Л3. Компенсированных форм при постеролатеральной нестабильности II степени не бывает, субкомпенсированные наблюдают при П1Л2 и П2Л1.

В заключение следует отметить, что при резко выраженной гипотрофии мышц, обеспечивающих активную стабилизацию КС, могут возникать клинические формы нестабильности, очень напоминающие посттравматическую капсульносвязочную. Обычно это различные варианты антеромедиальной нестабильности I или II степени. Нестабильности III степени без повреждения капсульно-связочных структур не возникает.

Сложности в определении типа нестабильности возможны, если сочетаются смещения голени в одной плоскости, например передняя и задняя, наружная и внутренняя. Чаще других встречают комбинации передней, наружной и внутренней нестабильности. В подобной ситуации мы рекомендуем определять так называемый ведущий компонент нестабильности, поскольку это имеет большое значение для выбора рациональной тактики лечения.

Оперативные методы лечения посттравматической нестабильности коленного сустава[править]

Как уже отмечалось, в настоящее время предложено около 250 различных методов оперативного лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. В связи с использованием новых данных в области функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава, совершенствованием инструментария и техники операций, увеличением прочности трансплантатов и более стабильной их фиксацией, дающей возможность в более ранние сроки и интенсивнее проводить реабилитационные мероприятия, результаты лечения этой патологии улучшились.

Как уже указывалось ранее, трансплантаты, используемые в целях замещения поврежденных связочных элементов, делят на ауто-, аллотрансплантаты и синтетические. Биомеханические свойства трансплантатов определяют:

  • прочностные характеристики, а именно конечная прочность, т.е. величина максимальной нагрузки, при которой он разрушается;
  • структурные свойства комплексного трансплантата, зависящие от жесткости трансплантата и определяющиеся кривой деформации нагрузки;
  • материальные свойства трансплантата, т.е. из какой ткани он состоит, что определяет кривая стресс-растяжения ткани, на которую влияют ориентация, организация и тип коллагеновых волокон;
  • скорость нагрузки, при которой трансплантаты испытывают запредельное растяжение.

Трансплантат, обладающий наибольшей прочностью, не самый лучший, так как он принимает всю нагрузку на себя до включения вторичных стабилизаторов. Трансплантат не должен быть крайне жестким, поскольку именно это определяет его устойчивость к разрушению. Другое свойство - эластичность обеспечивает толерантность к переменным силовым воздействиям.

Вместе с тем отсутствие достаточной прочности вызывает избыточное растяжение трансплантата, большинство его структур будут испытывать более высокие пиковые растяжения, что снижает способность выполнять стабилизирующую функцию.

Требования, предъявляемые к прочности трансплантата, достаточно высоки - в среднем это 1700 Н. За аналог взяты прочностные характеристики крестообразных связок. На эти показатели значительно влияют многие факторы: возраст, пол, масса тела, профессиональная деятельность, спортивная активность пациента и др.

Чаще всего при оперативных стабилизациях коленного сустава используют различные аутотрансплантаты.

Аутотрансплантаты из порции связки надколенника применяли многие авторы, другие отдавали предпочтение аутотрансплантатам из сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis. Сравнивая эти две группы аутотрансплантатов, следует отметить, что жесткость и соответствующие прочностные характеристики у аутотрансплантатов из связки надколенника выше, чем у трансплантатов задней группы мышц бедра. Несмотря на то что метод фиксации трансплантата связки надколенника жестче, это не давало большего натяжения трансплантата. Наиболее слабое звено в трансплантатах сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis - фиксация мягкотканой части трансплантата к кости. Как результат - более длительный период до начала функционального восстановительного лечения.

Ряд авторов сообщают об осложнениях в месте взятия аутотрансплантата из связки надколенника в виде переломов и отрывов.

Проблемы, связанные с дегенеративным процессом в надколеннико-бедренном суставе, бывают в обоих случаях. Аналогичные изменения возникают и при использовании аллотрансплантатов из tractus iliotibialis.

Изокинетические исследования показали незначительное снижение силы после взятия трансплантата m. semitendinosus.

При использовании трансплантата из связки надколенника в отдаленном послеоперационном периоде у наших пациентов несколько чаще наблюдали надколеннико-бедренный артроз. Это связано с тем, что после забора аутотрансплантата происходит перераспределение давления в надколеннико-бедренном сочленении на меньшую площадь контакта, т.е. оно возрастает. Лишь в одном случае произошел перелом надколенника при формировании трансплантата из связки надколенника.

Скручивание аутотрансплантатов на 90° по аналогии с нормальной ПКС давало увеличение прочностных характеристик трансплантата на 30%, однако при перекруте на 180° возрастала возможность его разрушения при значительном увеличении жесткости и снижении эластичности.

При использовании связки надколенника для пластических целей в большинстве случаев отдают предпочтение центральной порции, так как она имеет 168% прочности ПКС.

Необходимо отметить, что на этапах реваскуляризации и реорганизации прочность аутотрансплантатов уменьшается. Однако аутотрансплантаты из связки надколенника удовлетворяют всем требованиям даже с учетом этой ситуации. Толщина взятия аутотрансплантата из связки надколенника имеет определенную зависимость от его прочностных характеристик. Так, 7 мм толщины центральной порции составляет 51% прочности ПКС; 15 мм толщины центральной порции - 46,6% прочности ПКС; 10 мм центральной порции - 70% прочности ПКС. Ниже приведены величины прочностных характеристик различных аутотрансплантатов (по сравнению с нормальной ПКС).

  • Аутотрансплантат связки надколенника:
    • центральная часть - 168%;
    • медиальная часть - 159%.
  • Сухожилие m. semitendinosus - 70%.
  • Сухожилие m. gracilis - 49%.
  • Дистальная часть tractus iliotibialis (18 мм) - 44%.
  • Fascia lata (16 мм) - 36%.

Крайне важна гистологическая картина при использовании аутотрансплантатов в качестве заместителей поврежденных связок коленного сустава. Экспериментальные данные на животных показали, что после реконструкции ПКС наиболее быстро и широко реваскуляризируется перилигаментарная ткань, которая появляется к 1-му месяцу после операции и служит основным источником питания в процессе клеточной пролиферации. Мы не согласны в этих исследованиях с тем, что реваскуляризация не требуется для обеспечения жизнеспособности аутотрансплантата и не имеет отношения к его прочности. Процесс реваскуляризации трансплантата в дальнейшем повышает его устойчивость к аутолизу, т.е. к агрессивному воздействию синовиальной среды, хотя, безусловно, на начальном этапе его жизнеспособность зависит от синовиальной диффузии, а не от реваскуляризации.

Внутрисуставное расположение трансплантата характеризуют определенные особенности течения процесса его адаптации в суставе, которые называются лигаментизацией. Гистологические изменения в аутотрансплантате следующие: архитектура аутотрансплантата с широкой, грубой, слоистой характеристикой с течением времени замещается на тонкую, узкую, слоистую фактуру. Происходит клеточная трансформация, которая заключается в увеличении целлюлярности от произвольной ориентации фибробластов до продольно ориентированных волокон овальной формы.

Интересны исследования ряда авторов с использованием биопсийного материала аутотрансплантатов в различные сроки после реконструктивных операций. Сухожилие окружала реактивная фиброзная ткань. Некоторые авторы показали, что через 7,5 года отмечают хорошо организованные пучки сухожилия и их целлюлярность, однако не выявляют процесс реваскуляризации. Другие отметили продолжение процесса трансформации коллагеновых волокон через 16 мес после операции. Сообщают также о быстрой коллагеновой организации после операции.

Наиболее исчерпывающее исследование, подводящее итог всему вышесказанному, - работа Руграфа, в которой описаны все этапы гистологических изменений после реконструктивных операций.

Нормальная гистологическая картина связки надколенника:

  • фибробласты;
  • коллагеновый характер построения;
  • отсутствие кровеносных сосудов, воспалительных тканей, ацеллюлярные ткани.

Данная гистологическая картина схожа с нормальной ПКС.

  • I этап. Ранние изменения аутотрансплантата (до 2 мес после операции):
    • неизмененный, нативный, жизнеспособный сегмент связки надколенника;
    • ацеллюлярная коллагеновая ткань;
    • неоваскулярная сеть;
    • гиперцеллюлярные области с большим количеством фибробластов.
  • II этап. Ремоделирование трансплантата (от 2 до 12 мес):
    • значительно выраженные фибробласты;
    • увеличение метаболической активности среды фибробластов;
    • увеличение неоваскулярности;
    • низкий процент зрелого коллагена;
    • непрерывные участки ацеллюлярности, дегенерации.
  • III этап. Стадия созревания (от 12 до 36 мес):
    • снижение количества ядер;
    • созревание коллагена;
    • уменьшение васкулярности.
  • IV этап. Лигаментозная стадия (более 36 мес):
    • очень небольшие гистологические различия в коллагене лигаментарной ткани;
    • очень малое число фибробластов;
    • нет формирования новых сосудов.

Таким образом, процесс реадаптации аутотрансплантатов в суставе длительный и включает определенные во временном аспекте этапы. Однако, и об этом надо помнить, трансплантат теряет 50% прочности в процессе ремоделирования.

Недостатки данного вида аутотрансплантата заключаются в том, что возможны разрывы в связке надколенника, ограничение движений, слабость четырехглавой мышцы бедра.

В то же время следует учитывать субъективность оценки многих факторов. Желательно также использовать аутотрансплантат из связки надколенника у пациентов молодого возраста.

Аутотрансплантаты сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis менее популярны, хотя имеются некоторые преимущества по сравнению с предыдущими типами трансплантатов. Так, минимален операционный разрез для забора трансплантата, меньше осложнений со стороны разгибательного аппарата коленного сустава.

Однако существуют очевидные недостатки, а именно: меньшая прочность трансплантата, недостаточная жесткость фиксации, невозможность проведения быстрого курса функционального восстановительного лечения. Аутотрансплантаты из tractus iliotibialis обладают рядом недостатков: прочностные характеристики составляют 50% нормальной ПКС, больший травматичный разрез для забора аутотрансплантата, отсюда и больший процент плохих отдаленных результатов лечения. В случае антеролатеральной нестабильности использование данного вида аутотрансплантатов способствует прогрессирующему увеличению патологического варусного отклонения голени.

Наибольшее распространение для пластических целей получили следующие алломатериалы: порция связки надколенника, ахиллово сухожилие, сухожилия m. semitendinosus и m. gracilis, широкая фасция бедра.

По данным ряда авторов, биомеханические, биохимические и гистологические характеристики алломатериалов схожи с аналогичными данными аутотрансплантатов. Однако при использовании аллотканей необходимо учитывать другие, более важные свойства - биологические.

Так, отдельные авторы показали увеличение внутрикостного туннеля при аллореконструкции связок по сравнению с аутоматериалами, что может быть связано с отторжением в результате иммунной реакции. Другие также показали увеличение диаметра внутрикостных туннелей при аллопластическом способе восстановления ПКС.

Некоторые авторы сообщали о гуморальных и клеточно-обусловленных иммунных реакциях при использовании аллотрансплантатов. Другие обнаруживали синовиальные антитела, что вело к лизису трансплантата. Экспериментально показаны аналогичные данные, что регистрировалось увеличением внутрикостных туннелей по рентгенограммам. Часть авторов не отметили подобного явления при использовании аналогичных пластических материалов. По всей видимости, данный феномен связан с этиленоксидом, который используют для обработки аллотрансплантатов. Отмечен тот факт, что при выраженной иммунной реакции происходило лизирование аллотрансплантата.

Однако самой большой проблемой, значительно сдерживающей распространение аллопластических методов реконструкции, является риск переноса различных заболеваний.

Так, сообщают о возможном переносе ВИЧ и гепатита. Поэтому разработаны жесткие требования по отбору доноров аллопластического материала и принципы его обработки.

Существует значительное количество способов стерилизации аллотрансплантатов (этиленоксид, гамма-облучение). Но при этом большинство авторов подчеркивают заметное ухудшение свойств и характеристик трансплантатов в результате применения вышеуказанных методов стерилизации.

Учитывая все вышеизложенное, в том числе и более медленное заживление в результате местного отторжения при использовании аллотканей для пластических целей, целесообразно их применение у пациентов немолодого возраста, где нет необходимости в проведении быстрой активной реабилитации. В связи с ранее указанными проблемами, а также из-за ряда технических сложностей мы не применяем алломатериалы.

Ранее синтетические протезные материалы находили широкое применение в качестве заместителей поврежденных лигаментарных структур.

В настоящее время, несмотря на уменьшение интереса к данному типу пластического материала, существует значительное количество сообщений об использовании синтетических протезов. Однако в большей степени прослеживается тенденция использования синтетического материала в качестве усиления ауто- и аллотрансплантатов. Наиболее известные используемые материалы для этих целей - Gore-Tex, Stryker-Meadox, Leads-Keio.

В ЦИТО накоплен значительный опыт использования лавсановых протезов для реконструкции крестообразных связок. Несмотря на то что синтетические материалы обладают хорошими прочностными характеристиками, нет необходимости в дополнительном разрезе для забора трансплантата, имеются и отрицательные моменты при их использовании. Синтетические протезы - жесткие, неэластичные, что не прощает любого, даже небольшого смещения топики проведения внутрикостных туннелей. Возникает или резорбция костной ткани, или разрыв протеза. С течением времени прогрессирует деформирующий артроз, поскольку в создаваемой жесткой системе значительно возрастает давление на единицу площади суставной поверхности артикулирующих костей. Наши данные подтверждают работы ряда исследователей, где отмечено, что с течением времени может наступать расслабление протеза, которое ведет к его функциональной недостаточности и рецидиву нестабильности.

Биохимические исследования последних лет наглядно показали, что при износе протеза его частицы в большом количестве пребывают в суставной жидкости, способствуя появлению в суставе разрушающих ферментов, и это становится причиной рецидивирующего синовита.

Отмечено также увеличение числа инфекционных осложнений после использования синтетических протезных материалов. В связи с этим, по нашему мнению, использование неинертных синтетических материалов возможно только в целях укрепления ауто- и аллотрансплантатов, когда протезный материал помещают внутрь аутоили аллотканей и он не контактирует с внутрисуставными синовиальными структурами.

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ[править]

Оперативные методы лечения передней нестабильности[править]

Сроки, в которые наступает процесс нестабильности после первичного травматического повреждения ПКС, остаются дискуссионными. Одни авторы считают, что 3 нед достаточно для развития хронической нестабильности, другие указывают на большее время. По-видимому, этот вопрос остается предметом сомнений по одной весьма важной причине. Каждый индивидуум обладает только ему присущими компенсаторными возможностями. Безусловно, учитывают такие факторы, как возраст, пол, степень спортивной активности, масса тела, развитие мышечной системы, сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, врожденная гипермобильность суставов и т.д. Для хронической посттравматической нестабильности коленного сустава характерно вовлечение в патологический процесс ранее не поврежденных капсульно-лигаментарных структур (мениски, хрящ), ослабление активно-динамических стабилизирующих структур (гипотрофия мышц). Это естественное течение процесса нестабильности, так называемое прогрессивное. Однако под воздействием лечебных факторов возможен и обратный процесс, что достигают консервативными и оперативными методами.

После проведения артроскопической диагностики, если необходимы артроскопические оперативные манипуляции, далее должна следовать четкая хронология этапов оперативной стабилизации коленного сустава.

  • Проводят оценку (объективное тестирование на КТ-1000) степени и варианта нестабильности в сравнении со здоровой конечностью (аналогичное тестирование проводят и после операции).
  • Забор аутотрансплантата из связки надколенника - не более 40% ширины связки.
  • Подготовку аутотрансплантата осуществляют с одновременным выполнением других элементов для уменьшения времени операции.
  • Проводят артроскопическую пластику межмыщелковой ямки.
  • Подготовка тибиального туннеля.
  • Подготовка бедренного туннеля.
  • Имплантация аутотрансплантата, его фиксация.
  • Оценка степени стабильности и артроскопический контроль изометричного расположения внутрисуставной части аутотрансплантата.
  • Ушивание раны, гемостаз, дренирование.

Костные фрагменты аутотрансплантата лучше забирать цилиндрической формы, так как такой аутотрансплантат легко установить во внутрикостных туннелях, которые хорошо заполняются при адаптации к интерферентным винтам.

Отсечение аутотрансплантата производят сначала от бугристости большеберцовой кости.

Диаметр внутрикостных туннелей должен быть на 1 мм больше поперечника трансплантата. Для удобства визуального контроля местоположения костной части трансплантата в суставе ее переход в сухожильную часть маркируют синим цветом.

Выход тибиального туннеля определяют по остатку ПКС на большеберцовой поверхности; если таковой нет, то несколько кпереди от межмыщелкового возвышения.

Ни в коем случае нельзя значительно смещать туннель кпереди, что приведет к ограничению разгибания и раннему разрушению аутотрансплантата. Необходимо также определять как общую длину аутотрансплантата, так и внутрисуставную его часть в соответствии с длиной внутрикостных туннелей. В противном случае в результате ошибки костная часть трансплантата может выступать из канала, что не позволит использовать интерферентный винт. Важно с помощью специального инструментария определить наиболее заднее положение бедренного канала без разрушения задней стенки наружного мыщелка бедренной кости. На окончательном этапе фиксации производят несколько циклических движений в суставе под артроскопическим контролем для исключения импинджмент-синдрома.

Остановимся подробнее на двух оперативных методиках передней стабилизации, которые наиболее часто применяют на практике.

Передняя статическая стабилизация свободным аутотрансплантатом из связки надколенника[править]

После артроскопической диагностики из двух стандартных доступов и выполнения оперативных артроскопических манипуляций (при сопутствующей внутрисуставной патологии) из небольшого разреза в области связки надколенника (5-6 см) с достаточно хорошей отсепаровкой подкожной клетчатки для большей мобильности кожи производят забор аутотрансплантата из связки надколенника. Затем с помощью специального заборника (возможно и без него) отделяют мягкотканую часть трансплантата. Ширина его колеблется в зависимости от размера самой связки (примерно 40%) и составляет около 8-9 мм. Далее с помощью резекционной пилы (можно использовать обыкновенное долото) из надколенника выделяют проксимальную костную часть аутотрансплантата длиной 20 мм.

Аналогичный костный фрагмент забирают от бугристости большеберцовой кости длиной 25 мм. Далее подготавливают аутотрансплантат, т.е. сглаживают костные фрагменты, и прошивают специальной проволокой или нитями, которые в дальнейшем используют как проводники. Для этого в костном фрагменте просверливают тонкие отверстия, в которые вводят либо нити, либо проволоку.

Одновременно с подготовкой аутотрансплантата определяют оптимальное (изометрическое) положение тибиального туннеля. Для этого используют специальную стереоскопическую систему, но можно просто провести спицы и использовать полое сверло. Туннель центрируют, ориентируясь на оставшуюся тибиальную часть ПКС, а при ее отсутствии - на область сразу перед бугорками межмыщелкового возвышения.

Диаметр его меняют в зависимости от размера аутотрансплантата (на 1 мм больше диаметра трансплантата). Последовательно, сначала минимальным, а потом максимальным диаметром сверла, выполняют внутрикостный туннель. Сустав обильно промывают для удаления костной стружки.

Затем из небольшого разреза (4-5 см) по наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости также производят установку стереоскопической системы накостно (можно использовать обыкновенную спицу с направителем для полого сверла). Выход бедренного туннеля должен располагаться на 2-3 мм от заднего края внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости (над верхушкой). При выполнении этого этапа операции сустав также обильно под давлением промывают. С помощью шейвера (мягкотканый, агрессивный или бур) производят шлифовку (сглаживание) костной поверхности у входных отверстий внутрикостных туннелей в большеберцовой и бедренной костях.

Затем аутотрансплантат протаскивают через бедренный и большеберцовый туннель так, чтобы большая костная часть аутотрансплантата хорошо заклинилась во внутрикостном бедренном канале. Артроскопический контроль необходим для того, чтобы убедиться, что костные части трансплантатов полностью погрузились в каналы. При выходе из большеберцового канала визуально определяют костный конец трансплантата. Затем одним интерферентным винтом, введенным по тонкой спице, проведенной рядом с костной частью трансплантата в бедренный канал, производят заклинивание трансплантата на всем его протяжении. Важно, чтобы винт не смещал внутрикостную часть трансплантата внутрь канала.

Затем производят мануальное натяжение аутотрансплантата за проволочную петлю в дистальной его части, артроскопическим крючком пальпаторно оценивают натяжение трансплантата и для определения контакта трансплантата с костными внутрисуставными структурами производят несколько циклов сгибания и разгибания.

Затем вторым интерферентным винтом блокируют дистальную костную часть трансплантата в большеберцовом туннеле, если такого соприкосновения нет.

Если же при каком-либо угле сгибания в суставе возникает прилегание аутотрансплантата к кости, то производят выборку (резекцию) ткани в данном месте, что в дальнейшем будет предохранять его от разрушения.

При использовании проволоки на выходе из большеберцового туннеля ее скусывают. Проводят тщательный гемостаз, промывание сустава. В настоящее время проволоку используют только при применении бикортикальных винтов. Раны ушивают наглухо. Сустав дренируют в течение 24 ч. После операции на сустав накладывают холодовую систему, что значительно снижает число таких осложнений, как параартикулярный отек и выпот в суставе.

Во время операции на этапах забора аутотрансплантата и выполнения внутрикостных туннелей используют компрессирующую манжету, накладываемую на среднюю треть бедра, с контролем давления. Максимальное время ее использования составляет не более 40 мин, затем, если необходимо продолжать компрессию, ее снимают на 5-10 мин и накладывают повторно. Фиксацию нижней конечности осуществляют в шине с объемом движений 155-180°.

Описанная операция - статическая стабилизация - удовлетворяет одному из условий нашей концепции - создание протеза, предохраняющего избыточное смещение голени относительно бедра.

Вероятно, читателям будет интересен ретроспективный анализ стабилизирующих операций на коленном суставе при повреждении его капсульно-связочного аппарата, которые в течение нескольких десятилетий проводились в нашей клинике. В различные периоды приоритетными становились то одни, то другие методы операции, в зависимости от наличия пластического материала, отработанной оперативной техники и др.

Так, после длительного периода применения лавсана для пластики крестообразных связок мы перешли к использованию аутоматериалов по вполне понятным причинам.

Первые статические оперативные стабилизации коленного сустава мы выполняли по методу Джоунса. Сущность метода заключается в использовании несвободного аутотрансплантата из порции связки надколенника с проксимальным отсечением от надколенника и сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра. Проводились также два внутрикостных канала: в большеберцовой кости и наружном мыщелке бедренной кости. Окончательная фиксация трансплантата осуществлялась с помощью нитей по наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости. Однако в процессе клинических наблюдений за пациентами нами был отмечен значительный процент ограничения сгибания в коленном суставе в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Анализируя данное осложнение, мы пришли к выводу, что создание крайне жесткой, неэластичной системы стабилизации, где в дистальном отделе отсутствует элемент некоторой расслабленности (примерно 2 мм на растяжение), предопределяет ограничение сгибания в суставе, возрастание давления на артикулирующие поверхности и быстрое прогрессирование деформирующего артроза коленного сустава.

К этим же осложнениям приводила нехватка длины аутотрансплантата при выполнении оперативного вмешательства за счет потери длины аутотрансплантата из-за необходимости проведения внутрикостного туннеля в большеберцовой кости, рядом с местом забора аутотрансплантата.

Передняя активно-динамическая стабилизация[править]

В 1985 г. С.П. Мироновым была предложена передняя активно-динамическая стабилизация коленного сустава с использованием несвободного аутотрансплантата из связки надколенника. Прототипом методики послужила работа Августина, который в целях восстановления ЗКС применил несвободный аутотрансплантат из связки надколенника, основываясь на синергизме четырехглавой мышцы бедра и ЗКС. Однако из 6 операций было получено 4 неудовлетворительных результата лечения. Тщательно проанализировав причины неудач, мы пришли к выводу о том, что с точки зрения биомеханики данное предложение ошибочно. Так, аутотрансплантат при задней стабилизации проводился в переднюю ямку межмыщелкового возвышения, и стабилизирующий эффект из-за этого был крайне мал. В связи с этим данный метод претерпел существенные изменения, которые позволили успешно применять его в клинической практике.

Основной принцип подобных операций - усиление активно-динамического механизма стабилизации за счет структурных перестроек с целью усиления действия на сустав мышечного компонента. Естественно, что для этого используют несвободные аутотрансплантаты, т.е. имеющие непосредственную связь с мышцами и полностью от них зависящие.

Сущность предложения заключается в следующем. После артроскопической ревизии сустава и проведения необходимых оперативных манипуляций производят небольшой разрез в области связки надколенника для забора аутотрансплантата из медиальной трети связки надколенника.

Ранее все этапы проводились после артротомии, однако в последнее время все внутрисуставные стабилизирующие операции проводят с использованием артроскопической техники. Аутотрансплантат формируют из блока тканей: связки надколенника, фиброзной капсулы сустава, сухожильного растяжения надколенника. На дистальном конце трансплантата с помощью долота выкраивают костный фрагмент.

Во внутрикостной части аутотрансплантата с помощью тонкой спицы просверливают три отверстия, куда вводят тонкую проволоку, сплетенную в виде косички.

Затем с помощью стереоскопической системы в проксимально-медиальном отделе большеберцовой кости формируют внутрикостный туннель диаметром 8-9 мм (в зависимости от размеров аутотрансплантата) с выходом его в переднюю ямку межмыщелкового возвышения. Аутотрансплантат под артроскопическим контролем проводят через поднадколенниковое жировое тело в полость сустава и через внутрикостный канал выводят на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Окончательную фиксацию осуществляют при разгибании, максимальном натяжении и под артроскопическим контролем с помощью интерферентного или бикортикального винта. Послеоперационные раны ушивают наглухо с предварительным гемостазом. Сустав дренируют в течение суток. Выходное отверстие помещают несколько ниже, чем при задней активно-динамической стабилизации для того, чтобы костная часть трансплантата не выходила за пределы внутрикостного туннеля. На сустав накладывают специальную холодовую систему. Иммобилизацию осуществляют в брейсе (функциональный ортез или шина) при сохранении амплитуды движений в пределах от 180 до 150°.

Анализ распределения сил в сагиттальной плоскости показывает следующее:

  • определяющая сила - сила четырехглавой мышцы бедра;
  • направление вектора силы четырехглавой мышцы зависит не столько от угла сгибания, сколько от угла S, образованного связкой надколенника и осью бедра;
  • сила P - стабилизирующая на уровне надколенника;
  • сила T - стабилизирующая на уровне бугристости большеберцовой кости.

При уменьшении угла S силы P и T увеличиваются, т.е. при сгибании возрастает их стабилизирующий эффект, который не имеет большого значения при полном разгибании в коленном суставе.

В результате проведенного оперативного вмешательства происходит трансформация стабилизирующих сил.

Абсолютные противопоказания к проведению активно-динамических стабилизаций с использованием несвободного аутотрансплантата связки надколенника - анатомически низкое стояние надколенника, наличие в анамнезе переломов надколенника или значительных повреждений его суставного хряща, тендопериостопатия верхнего и нижнего полюса надколенника, контрактура коленного сустава.

Передняя активно-динамическая внесуставная стабилизация (операция Элмсли-Трилло )[править]

Как уже было описано ранее, операция Элмсли-Трилло - внесуставная операция с активно-динамическим механизмом стабилизации. В ее основе лежит транспозиция места дистального прикрепления связки надколенника у бугристости большеберцовой кости.

После артроскопической диагностики и необходимых оперативных манипуляциях небольшим разрезом 7-8 см по переднемедиальной поверхности большеберцовой кости в области бугристости последней производят отсепаровку lig. patella дистально. Затем с помощью долота отсекают дистальное прикрепление связки надколенника с костной тканью толщиной до 0,7 см. Подготавливают ложе для связки надколенника несколько медиальнее и проксимальнее путем резекции костно-надкостничной пластинки толщиной до 0,5 см. Затем при полном разгибании голени и максимальном дистальном натяжении связки надколенника ее фиксируют в подготовленном ложе двумя спонгиозными винтами. Проверяют симптом Лахмана. После тщательного гемостаза рану послойно ушивают наглухо с последующим дренированием.

В результате проведенных структурных изменений значительно усиливается натяжение lig. patella и соответственно активизируется четырехглавая мышца бедра, что сопровождается увеличением силы Р, стабилизирующей на уровне бедренной кости, и увеличением силы Т, стабилизирующей на уровне большеберцовой кости.

Данная методика ранее широко применялась в нашей практике. Однако позднее, анализируя отдаленные результаты лечения, мы значительно сократили показания к операции Элмсли-Трилло. Это связано с тем, что биомеханическая основа ее стабилизирующего эффекта связана со значительным увеличением давления в бедренно-надколенниковом сочленении. Здесь возникает явный парадокс. С одной стороны, данную операцию используют при невозможности проведения внутрисуставных стабилизаций по разным причинам, в том числе и при выраженном гонартрозе. А с другой - сама она предполагает создание условий для прогрессирования гонартроза. Поэтому мы и пришли к заключению о том, что методика Элмсли-Трилло показана при III стадии гонартроза, но если при этом пателло-феморальный артроз не более II стадии.

Оперативные методы лечения задней нестабильности[править]

ЗКС - основной ограничитель заднего смещения голени относительно бедра. Довольно часто острое повреждение ЗКС не диагностируют, особенно если оно изолированно и отсутствует повторная травма.

В результате повреждения одного из элементов центра ротации в короткие сроки возникают сложные нарушения биомеханики. Довольно быстро, по сравнению с повреждением ПКС, развивается декомпенсированная форма нестабильности, значительно прогрессирует гонартроз, что связано с вовлечением в патологический процесс менисков, суставного хряща, других связочных структур. Консервативное лечение изолированных повреждений ЗКС дает хорошие результаты, однако это кратковременный эффект и лишь у пациентов с неактивным образом жизни.

Крайне важно, и это подчеркивают большинство авторов, до минимума сократить сроки между травмой и операцией, что позволяет избежать резкого прогрессирования деформирующего артроза.

Задняя статическая стабилизация[править]

Данная методика оперативной стабилизации во многом схожа с передней стабилизацией, а именно: аналогично проводят артроскопическую диагностику и необходимые оперативные манипуляции с использованием артроскопической техники при сопутствующей внутрисуставной патологии, так же забирают и подготавливают свободный аутотрансплантат из медиальной трети связки надколенника с костными фрагментами. А далее начинают наиболее ответственный этап операции.

Из дополнительного заднемедиального артроскопического доступа проводят ревизию заднего отдела большеберцовой кости. По аналогии с местоположением ЗКС определяют место выхода внутрикостного туннеля - на 1 см ниже заднего края большеберцовой кости в ее середине. В рассчитанное место для туннеля проводят спицу с помощью специальной стереоскопической системы, которую устанавливают с фиксацией в точке выхода внутрикостного канала. Данную манипуляцию следует проводить крайне осторожно, это должен делать опытный хирург, используя ограничитель, так как в данной области нервно-сосудистый пучок часто бывает интимно спаян с заднепроксимальным отделом большеберцовой кости. Затем двумя сверлами с тупыми концами поочередно (6 и 9 мм) формируют внутрикостный туннель. Костную стружку форсированно вымывают из сустава.

Далее на уровне нижнего края внутренней головки четырехглавой мышцы бедра по медиальной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости производят разрез. Стереоскопическую дугу устанавливают таким образом, чтобы внутрикостный канал располагался на мыщелке бедра выше, чем при передней стабилизации, с его ориентацией на естественное расположение ЗКС. Формируют внутрикостный туннель также двумя сверлами разного диаметра. Под артроскопическим контролем аутотрансплантат сначала проводят через внутренний мыщелок бедренной кости, а затем через внутрикостный туннель выводят в проксимальном отделе на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Сначала осуществляют фиксацию костной части трансплантата интерферентным или бикортикальным винтом в мыщелке бедра, затем производят натяжение трансплантата, выполняют несколько циклических движений под контролем артроскопа, после чего переходят к фиксации дистальной костной части трансплантата в большеберцовой кости, следя за максимальным выдвижением голени из положения заднего подвывиха при разгибании в суставе.

При формировании костного туннеля нужно очень строго соблюдать углы по отношению к оси бедренной и большеберцовой костей. На всех этапах проводят промывание сустава, гемостаз. Рану послойно ушивают, последующие действия аналогичны другим типам стабилизации.

Задняя активно-динамическая стабилизация[править]

Все этапы задней активно-динамической стабилизации схожи с аналогичными при передней активно-динамической стабилизации. Различие заключается в том, что внутрикостный туннель формируют так, чтобы он выходил в заднюю ямку межмыщелкового возвышения, отступя от заднего края большеберцовой кости на 4-5 мм. Если при максимальном выдвижении голени кпереди данная область визуально недоступна, то используют дополнительный заднемедиальный артроскопический доступ. Окончательную фиксацию аутотрансплантата осуществляют при максимальном выдвижении голени кпереди.

Оперативные методы лечения медиальной нестабильности[править]

Как уже было сказано, БКС - первичный стабилизатор вальгусного отклонения голени.

Большинство авторов при изолированном повреждении БКС приоритетным считают консервативное лечение даже III степени медиальной нестабильности. Это, безусловно, связано с анатомо-функциональными особенностями строения данной топографической области, где процесс рубцевания протекает достаточно быстро, что способствует достижению хорошего стабилизирующего эффекта. Помимо этого существует значительное число исследовательских работ, в которых указывают на целесообразность ранних движений в суставе в комплексе иных реабилитационных мероприятий без проведения оперативного вмешательства.

Однако клинический опыт показывает, что, во-первых, при III степени разрыва БКС нужна оперативная коррекция, поскольку, если этого не сделать, со временем может наступить ухудшение состояния, которое заключается в вовлечении в патологический процесс других, ранее не поврежденных элементов сустава.

Во-вторых, период иммобилизации необходим для формирования полноценного рубца во избежание остаточной патологической вальгусной девиации голени. При I степени повреждения БКС иммобилизацию осуществляют в шине в течение 2 нед.

Безусловно, следует учитывать и другие факторы: возраст, образ жизни, развитие мышечной системы, уровень функциональных притязаний и желание пациента. Нужно также обращать внимание и на целость внутреннего мениска. В случае его повреждения показания к операции при II и III степени повреждения БКС становятся абсолютными.

Если вопросы лечения разрывов БКС достаточно хорошо отработаны, то тактика лечения при сочетанных повреждениях БКС и ПКС до настоящего времени - предмет постоянных дискуссий. Так, ряд авторов считают, что неоперативное лечение сочетанных повреждений ПКС и БКС в сочетании с ранней физиотерапией предпочтительно (подразумевается интенсивность, ранее начало и т.п.) и дает хорошие результаты. Аналогичные данные приводят и другие авторы.

Ряд авторов в своих исследованиях показали, что ранняя реконструкция ПКС и БКС в 44% случаев дает резкое ограничение движений в коленном суставе в послеоперационном периоде.

Однако в последнее время появилась тенденция разграничения тактики лечения при данной сочетанной патологии.

Отдельные авторы считают наиболее рациональным консервативное лечение повреждений БКС и отсроченное оперативное восстановление при разрыве ПКС.

Некоторые исследователи показали, что оперативная реконструкция ПКС, проведенная в первые 3 нед, впоследствии давала 17% дегенеративных изменений в суставе (артрофиброз), если операция проведена позже, то соответственно всего 4%. Другие приводят более высокие цифры при аналогичной ситуации: 37% - при пластике в остром периоде и 6% - при отсроченных операциях.

Ряд авторов при реконструкции ПКС в течение 2 нед после травмы получили ограничение сгибания порядка 40-50° и резко прогрессирующий гонартроз в последующем.

Пластика медиального капсульно-связочного аппарата местными тканями[править]

После необходимых артроскопических манипуляций при сочетанной внутрисуставной патологии производят дугообразный разрез длиной 10 см в заднемедиальном отделе коленного сустава. Тупо отсепаровывают фиброзный отдел капсулы сустава и поврежденную БКС. На рубцово-измененную, функционально неполноценную связку накладывают П-образные (обычно лавсановые) швы выше и ниже суставной щели. Эти стягивающие швы, наложенные в продольном и поперечном направлении, создают плотный продольный валик в проекции связки. Таким образом, помимо укрепления медиального отдела капсулы сустава укорачивается рубцово-измененная БКС. Угол сгибания в суставе при завязывании узлов составляет 145-150°.

Пластика большеберцовой коллатеральной связки транспозицией сухожилия m. semitendinosus по методу Босуорта (активно-динамическая стабилизация)

Данная методика была впервые предложена Босуортом в 1952 г. и была модифицирована рядом авторов, которые в основном изменяли метод фиксации в костной створке.

Сущность операции состоит в следующем. Дугообразным разрезом в заднемедиальном отделе сустава производят мобилизацию сухожилия m. semitendinosus, вплоть до «гусиной лапки». Его отсепаровывают от подлежащих тканей. Затем на внутренней поверхности надмыщелка бедренной кости с помощью долота формируют П-образную костно-надкостничную створку, в которую помещают сухожилие при сгибании голени на 45°. Створку укрепляют трансоссальными швами с фиксацией сухожилия.

Необходимо отметить, что при значительном рубцовом процессе в медиальном отделе капсулы сустава и выраженном деформирующем артрозе (значительная гиперплазия мыщелка бедренной кости) возникают сложности из-за недостаточной длины и плохой эластичности используемого сухожилия, которое как бы перебрасывается через блок бедренного мыщелка. Поэтому целесообразно не спешить с формированием внутрикостной створки в данном конкретном случае и расположить ее несколько дистальнее для уменьшения натяжения короткого сухожилия. В методике Босуорта применяют два сухожилия - m. semitendinosus и m. gracilis. Однако порой при использовании последнего возникает боль в этой области. Исходя из этого, мы берем для пластических целей только сухожилие m. semitendinosus, что вполне достаточно. Данная методика операции по своему характеру активно-динамическая.

Ранее мы использовали для стабилизации медиального отдела сустава методику Николаса, а именно транспозицию внутренней головки четырехглавой мышцы бедра дистальнее и вентрально. Однако в дальнейшем мы отметили, что в процессе реабилитации данная мышца включается в работу значительно позднее (шоковая мышца). Достаточно долго сохраняется гипотрофия этой головки, несмотря на проведение специальных реабилитационных мероприятий [электростимуляции, тренировка с биологической обратной связью (БОС) по ЭМГ и др.]. Очевидно, в этом случае страдает проприоцептивная функция сухожильного растяжения надколенника.

Поэтому мы пришли к заключению о неэффективности данной операции и прекратили ее применение в клинической практике.

Ранее в нашей клинике применялась лавсанопластика БКС. Сейчас ее проводят только при невозможности выполнения вышеописанных методов, так как часто в послеоперационном периоде мы сталкивались с труднопреодолимыми ограничениями движений в суставе и возникающими порой рецидивами неустойчивости, поэтому более целесообразно использовать аутоткани с активно-динамическим механизмом воздействия.

Оперативная коррекция патологической наружной ротации голени (операция Слокума-Ларсона)[править]

Данная методика была предложена авторами в 1968 г. для лечения антеромедиальной нестабильности I степени. Суть операции состоит в следующем. Из небольшого доступа в переднемедиальном отделе большеберцовой кости выделяют большую «гусиную лапку», отсепаровывают лоскут сухожильных тканей, затем поворачивают его на 180° и транспонируют проксимально и кпереди. В результате происходит усиление медиального и ротационного воздействия сухожилий большой «гусиной лапки» на большеберцовую кость.

Данная операция оказывает незначительный стабилизирующий эффект на медиальный компонент нестабильности, так как длина плеча сил мышц, входящих в состав большой «гусиной лапки», из-за близкого расположения к суставной щели весьма коротка. Опыт показывает, что данную методику целесообразно применять при декомпенсированной форме антеромедиальной нестабильности III степени (варианты смещения А3М3) при выраженной патологической наружной ротации голени. Отдельно от других элементов стабилизирующих операций эта методика нами не применяется.

Оперативные методы лечения латеральной нестабильности[править]

До настоящего времени оперативное лечение латеральной нестабильности как одного из элементов при хронической посттравматической нестабильности - крайне сложная проблема, что объясняют отсутствием достаточного количества дублеров-стабилизаторов в данной анатомической области.

Малоберцовая коллатеральная связка - первичный ограничитель патологического варусного отклонения, особенно при увеличении угла сгибания в коленном суставе. Вторичные стабилизаторы - передний и средний отделы капсулы сустава. При полном разгибании голени патологический варус первично ограничен арочным комплексом. Большое значение как стабилизатор имеет латеральный мениск. В случае его удаления значительно возрастает нагрузка на арочный комплекс. Достаточно часто при значительной величине травмирующего агента повреждается малоберцовый нерв.

Наиболее часто при данной патологии используют три следующих типа операций.

Лавсанопластика малоберцовой коллатеральной связки[править]

В настоящее время это единственная оперативная методика, в которой используют синтетический протезный материал (лавсан).

Методика лавсанопластики МКС заключается в следующем. Наружным парапателлярным разрезом, несколько смещенным кзади, проводят ревизию места разрыва МКС. Из этого же доступа можно осмотреть малоберцовый нерв. Затем проводят внутрикостные поперечные каналы в наружном мыщелке бедра и головке малоберцовой кости. Лавсановую ленту проводят либо Х-образно, либо по типу рамки. Дополнительно завязывают узлы у входа в один из внутрикостных туннелей и во избежание расслабления и дальнейшей функциональной неполноценности ленту прошивают связующими швами. При выполнении данного типа стабилизации необходимо соблюдать важное условие, а именно: лавсановая лента должна плотно прилегать к кости и по возможности быть максимально укрыта фасциально-апоневротическим лоскутом. Крайнюю осторожность надо также соблюдать при проведении внутрикостного канала в головке малоберцовой кости, чтобы исключить повреждение малоберцового нерва.

По нашему мнению, данная операция наиболее надежно устраняет патологический варус даже при наибольшей III степени.

Аутопластика малоберцовой коллатеральной связки по методу Эллисона[править]

Данная методика операции предложена Эллисоном в 1979 г. для лечения антеролатеральной нестабильности. Аналогичным доступом, как в предыдущей операции, несколько расширенным проксимально, выделяют илиотибиальный тракт, из которого выкраивают аутотрансплантат с широким основанием, оставляя его проксимальное прикрепление. В дистальном отделе его транспонируют к новой точке фиксации на бугорке Жерди. Для увеличения прочности аутотрансплантат прошивают двойным обвивным швом. Окончательную фиксацию осуществляют при максимальной наружной ротации голени.

Необходимо отметить, что, несмотря на малую травматичность данной операции, получаемый в результате стабилизирующий эффект невелик и обеспечивает устранение патологического варусного отклонения голени всего лишь менее 10 мм, и то при хорошем состоянии мышечной системы, если в локомоторной активности пациента преобладают движения с закрытой биомеханической цепью.

Оперативная коррекция патологической внутренней ротации голени[править]

При сложных вариантах нестабильности крайне важно оперативное устранение патологической внутренней ротации голени. Способов лечения данной патологии предложено мало. Один из них - операция Бенума (1982). Суть данного способа состоит в выделении наружной трети связки надколенника с костным фрагментом от последнего с сохранением прикрепления на бугристости большеберцовой кости. Данный аутотрансплантат укладывают в подготовленное ложе на наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости, фиксируя к ней винтом или спицами при максимальной наружной ротации голени. Эту операцию применяют в совокупности с другими оперативными элементами.

Важный фактор, приводящий к послеоперационным рецидивам нестабильности коленного сустава, - разрушение аутотрансплантата в различные сроки после операции.

В чем заключаются причины данного вида осложнений?

Импинджмент-синдром аутотрансплантата. При формировании внутрикостных туннелей аутотрансплантат интимно прилегает к костной стенке каналов. Если не проведена шлифовка специальным инструментом, то после сверления в некоторых местах остаются режущие поверхности, которые его травмируют при движениях. Клинически это может проявляться как ощущение болезненного щелчка. Все эти положения особенно актуальны при формировании разноосевых внутрикостных каналов в бедренной и большеберцовой костях. Мы суммировали потенциально критические места, где может произойти травматическое воздействие на аутотрансплантат:

  • задняя поверхность большеберцового туннеля;
  • тибиальное плато (режущая кромка);
  • передняя поверхность бедренного туннеля;
  • верхушка наружного мыщелка бедренной кости.

Именно эти области требуют специальной обработки во избежание вышеуказанных осложнений. Многие авторы указывают на связь между стенозом межмыщелковой ямки и разрывом ПКС. Существует статистически достоверная положительная связь между этими факторами, особенно в видах спорта с вращением и скручиванием в коленном суставе.

В связи с этим нами разработан комплекс мероприятий, способствующих снижению риска повреждения аутотрансплантата при внутрисуставных стабилизирующих операциях на коленном суставе.

  • Правильное топическое расположение внутрикостных туннелей, определенное с помощью стереоскопической системы, соотнесенные достаточно кпереди в большеберцовой кости и достаточно кзади в бедренной кости (угол наклона 27-32).
  • Резекция внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости толщиной 1 см на всем протяжении до задней кромки мыщелка во избежание контакта костной ткани с аутотрансплантатом.
  • Тщательная шлифовка режущей кромки на плато большеберцовой кости после выполнения внутрикостного туннеля.
  • Укутывание аутотрансплантата (его внутрисуставной части) синовиальной оболочкой, жировым телом, остатками крестообразной связки для его защиты от агрессивного воздействия синовиальной жидкости (аутолиз).
  • При выполнении оперативного вмешательства на этапе подготовки аутотрансплантата необходимо провести его растяжение в течение 15 мин. Желательно использовать в этих целях специальное устройство, где возможно провести дозированное воздействие на аутотрансплантат. По данным ряда авторов, этого времени достаточно для увеличения длины трансплантата в среднем на 12%. Это будет способствовать тому, что в послеоперационном периоде при разработке движения в суставе не произойдет относительного удлинения аутотрансплантата, т.е. не наступит его функциональная неполноценность.
  • Диаметр внутрикостного туннеля должен быть на 1 мм больше поперечника аутотрансплантата во избежание свободного хода его мягкотканой части внутри канала.
  • Перед этапом проведения аутотрансплантата необходимо придать ему скручивание порядка 90° по аналогии с нормальной ПКС. Это позволит при всех углах сгибания в суставе различным пучкам аутотрансплантата по-разному натягиваться, т.е. стабилизировать коленный сустав во всем диапазоне движений.
  • После окончательной фиксации аутотрансплантата необходимо провести артроскопический контроль во время выполнения нескольких циклов движений для определения тонуса аутотрансплантата и отсутствия его контакта с костью при всех углах сгибания в суставе.

Таким образом, разработанные мероприятия значительно уменьшают процент осложнений в виде послеоперационных рецидивов нестабильности, вызванных разрушением аутотрансплантата.

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У СПОРТСМЕНОВ[править]

Прогрессивный рост профессиональных нагрузок, усложнение двигательных элементов требуют от организма спортсмена использования дополнительных резервных возможностей. По данным ряда авторов, выявляется тенденция к увеличению частоты дегенеративно-дистрофических поражений костно-суставного аппарата, и в частности позвоночника. Частота поражения поясничного отдела позвоночника у спортсменов превалирует над частотой поражения других его отделов и составляет 67%. Болевой синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника значительно снижает спортивную работоспособность, ухудшает профессиональные результаты и нередко служит причиной временной нетрудоспособности.

Причины пояснично-крестцового болевого синдрома (ПКБС) многообразны: патологические изменения в мышцах этой области, связках, межпозвонковых дисках, суставах, телах и дужках позвонков, а также местные нарушения микроциркуляции. Свободные нервные окончания, которые могут быть болевыми рецепторами, выявлены во всех элементах позвоночного двигательного сегмента. И хотя поясничный двигательный сегмент единое целое, все же спортивная и профессиональная специализация обусловливает преимущественное поражение той или иной структуры.

В частности, чрезмерная осевая нагрузка на позвоночник в основном вызывает изменения в подсистеме межпозвонковый диск-тело позвонка.

Классический пример - тяжелая атлетика. При правильной технике поднятия штанги атлет удерживает позвоночник в прямом положении. Вследствие этого осевая нагрузка равномерно распределяется на все отделы диска и межпозвонковые суставы. При нарушении техники (сгибание позвоночника в момент отрыва штанги от пола или его переразгибание при выталкивании штанги над головой) значительно меняется соотношение нагружаемых поверхностей поясничных позвонков, резко увеличивается давление на единицу их площади.

При сгибании позвоночника в момент поднятия груза передние отделы позвоночного столба испытывают нагрузку, в 10-15 раз превышающую поднимаемый вес. Переразгибание позвоночника приводит к перегрузке задних отделов поясничного отдела позвоночника. Нагрузка при этом превышает массу штанги в 4,8 раза. Упражнения с поднятием тяжестей обязательны в тренировочном процессе большинства видов спорта. Многие спортсмены, кроме тяжелоатлетов, недостаточно владеют техникой поднятия тяжестей и постоянно перегружают позвоночник.

Длительное пребывание тела в положении сгибания способствует перегрузке передних отделов позвоночного столба. Например, нагрузка на поясничный отдел конькобежца превышает массу тела спортсмена в 3,1 раза.

Нагрузки сначала вызывают адаптивные реакции, направленные на восстановление биохимической структуры матрикса пульпозного ядра. Выражением репаративной активности на внутриклеточном уровне служат гипертрофия хондроцитов и гиперплазия их ядерного аппарата. Гипертрофированные клетки проявляют большую жизнеспособность при воздействии разрушающих биомеханических нагрузок на ткань, более активны в синтезе глюкозаминогликанов.

Однако при дальнейшем действии механического фактора и достижении некоторого порогового уровня нагрузки наступает срыв адаптационного гомеостаза. Предъявляемые к хондроцитам запросы со стороны нуждающегося в постоянном и интенсивном обновлении основного вещества неизбежно превышаются. При напряженном синтезе многие вновь образуемые молекулы глюкозаминогликанов сохраняют признаки биохимической незрелости; на фоне усиленной деградации коллагена II типа синтезируется проколлаген I типа; отмечается полиплоидизация хондроцитов. Изменение качественного состава коллагенового каркаса матрикса с преобладанием коллагена I типа, а также снижение полимеризации глюкозаминогликанов приводят к дистрофическим изменениям. Межпозвонковый диск становится уязвимым для разрушающего воздействия незначительных, в том числе и физиологических, нагрузок.

Повторные микротравмы приводят к снижению резистентности замыкательных пластинок тел позвонков, образованию в них микропереломов и микроразрывов с субхондральным пролабированием тканей межпозвонкового диска. Следствие нарушения архитектоники трабекулярной кости тел позвонков - интраспонгиозное продвижение тканей диска с образованием внутрикостных грыж Шморля . Такую потерю вещества диска сопровождает дальнейшая прогрессирующая диффузная дегенерация элементов диска, его фибротизация и «естественная» стабилизация позвоночного сегмента.

Поражение фиброзного кольца (дистрофические изменения, частичные повреждения внутренних волокон), особенно заднего его отдела, приводят к раздражению возвратного нерва, что и определяет болевой синдром при люмбалгии. Продолжение нагрузок ведет к повышению внутридискового давления, и пульпозное ядро, смещаясь, давит на задние отделы фиброзного кольца. Постепенно формируется протрузия диска. При выпячивании в позвоночный канал боль в спине, ограничение движений, защитный мышечный спазм обусловлены натяжением задней продольной связки и раздражением твердой мозговой оболочки. Признаки заинтересованности корешков спинномозговых нервов возникают при протрузиях диска в область латеральных карманов. Как правило, при этом отмечают иррадиацию боли в одну из нижних конечностей. Воздействие резких чрезмерных нагрузок приводит к повреждению наружных волокон фиброзного кольца, выпячиванию фрагмента пульпозного ядра за пределы диска с образованием экструзии. При отделении этого фрагмента от основной части диска формируется секвестр, который может смещаться в позвоночном канале.

Ряд авторов указывают, что первые проявления остеохондроза связаны с сегментарной нестабильностью, в основе которой лежит потеря амортизационных и эластических свойств пульпозного ядра за счет уменьшения соответствующего объема жидкости и утраченной способности удерживать ее в нужном количестве. Этому способствует снижение показателей некоторых аминокислот, в частности тирозина. Активность тирозина связана с состоянием гормонального фона и степенью кровоснабжения структур позвоночника и неврогенных ганглиев.

Несоответствие между нагрузками (статическими и динамическими) и морфологическими возможностями пояснично-крестцового отдела приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям уже в молодом возрасте. Согласно данным различных авторов, поясничный остеохондроз наблюдают у 27-85% всех спортсменов. В этом плане убедительны исследования воздействия чрезмерной нагрузки на позвоночник. Сравнивались МРТ двух равных во всех отношениях групп - спортсменов и людей, спортом не занимающихся. Различной степени дегенеративные изменения дисков были обнаружены у 75% спортсменов и у 31% неспортсменов. При этом установлено, что уменьшение высоты диска, изменение конфигурации тела позвонка при снижении интенсивности сигнала у спортсменов, скорее всего, свидетельствуют о дегенеративных, чем об адаптивных, изменениях.

Другие структуры, которые часто поражаются при занятиях спортом и хореографией, - межпозвонковые суставы.

Наибольшее значение для их перегрузки имеет усиленный поясничный лордоз, как врожденная деформация, так и сформировавшийся в результате тренировок и повторных микроповреждений связочного аппарата. При этом статическая и динамическая нагрузки перемещаются на фасеточные суставы. В местах взаимного контакта суставных поверхностей возникают очаги некроза хряща, что является пусковым моментом дистрофического процесса в суставе.

Фасеточные суставы, особенно их заднемедиальные отделы - самые иннервированные структуры позвоночника. С начала ХХ в. их идентифицируют как возможный источник боли, они являются предметом многочисленных исследований, включая репродукцию боли путем введения гипертонического раствора. Несмотря на сомнения некоторых авторов относительно роли межпозвонковых суставов в возникновении ПКБС и достоверности фасеточного синдрома как клинического диагноза, инъекции анестетиков в дугоотростчатые суставы и последующее достоверное уменьшение болевых проявлений доказывают патофизиологическую значимость дегенерации суставов позвоночника в этиологии поясничной боли. По определению Л.Д. Сака, фасеточный синдром - дорсалгия, источником ноцицепции которой выступает межпозвонковый сустав. Он выделяет следующие клинические формы фасеточного синдрома: синдром дорсалгии, синдром Эпштейна , синдром спинального стеноза, синдром фораминального стеноза. Последние три формы, по сути, формы спондилоартроза. Они обусловлены выраженными дегенеративными изменениями межпозвонковых суставов, приводящими к тяжелым неврологическим последствиям и требующими оперативного вмешательства.

Термину «фасеточный синдром» соответствует синдром дорсалгии, когда изменения в суставах зачастую еще не выявляют рентгенологически или они не настолько значительны, чтобы привести к воздействию на нервные корешки.

Можно выделить следующие варианты фасеточного синдрома.

Синовит, гемартроз - частый источник острой поясничной боли. Вызывается частичным повреждением или ущемлением обильно иннервируемой суставной капсулы и ее синовиальной оболочки в результате резкого движения, чаще разгибания позвоночника в сочетании с вращением. И хотя существуют анатомические структуры, препятствующие ущемлению капсулы межпозвонкового сустава, при высокоамплитудных движениях они оказываются несостоятельными. Постепенно нарастающий отек сустава и развивающийся синовит способствуют увеличению объема суставной полости. В результате этого ущемление капсулы может самопроизвольно устраниться. Однако в последующем при неадекватной нагрузке возможны повторные ущемления капсулы.

Блокада. Межпозвонковые суставы могут блокироваться внутрисуставными телами, менискоидами. Механическая блокада относительно безболезненна. Позвоночник пациента вдруг становится фиксированным в положении бокового сгибания. Попытки выпрямиться затруднительны, часто это происходит через «прохрустывание» сустава.

Ущемление жировых подушек. При утолщении капсулы сустава и кистозном перерождении жировых подушек последние также могут ущемляться с болевым синдромом умеренной интенсивности. Это происходит при одновременном сгибании вперед и ротации и выпрямлении из данного положения. Симптомы локальны с минимальной иррадиацией в область крыла подвздошной кости, ягодицу. Вследствие раздражения ноцицепторов наблюдают локальное напряжение мышц. Подобные повреждения межпозвонковых суставов делают их менее устойчивыми к повторным травмам, которые сопровождают гемартроз и синовит.

Нестабильность фасеточных суставов, рецидивирующая дисторсия - следствие повторных повреждений капсулы сустава и внутрисуставных структур. При резких движениях возможен подвывих сустава. Смещение суставных поверхностей относительно друг друга даже на 1 мм приводит к возникновению мощной афферентной импульсации, рефлекторному спазму паравертебральных мышц, закреплению дисторсии сустава. Это состояние сопровождает болевая реакция, характерна отраженная боль.

Тугоподвижность. Со временем нестабильность сменяет тугоподвижность суставов. В большинстве случаев тугоподвижные суставы малоболезненны и зачастую выявляются при обследовании позвоночника по поводу других причин. Сегментарное ограничение определяют при пассивных движениях. При оперативных вмешательствах обнаруживают многочисленные рубцовые внутрисуставные спайки. Тугоподвижность фасеточных суставов сочетается с адаптивным укорочением мышц спины, что ведет к нарушению микроциркуляции и дегенерации диска.

Нестабильность и тугоподвижность межпозвонковых суставов относят уже к их хронической дисфункции, приводящей к дальнейшим дегенеративнодистрофическим изменениям и развитию спондилоартроза. Боль обычно локализована паравертебрально, распространяется в область подвздошной кости и ягодицы, в тяжелых случаях по задней поверхности бедра, иногда и голени. Вследствие рефлекторного напряжения мышц возможен ложноположительный симптом Ласега.

Ряд авторов при исследовании материала иссеченных при операциях по поводу грыж диска фасеточных суставов обнаружили изменения хряща, подобные выявляемым при хондромаляции надколенника. Чаще всего встречали локальный через всю толщу некроз хряща или потерю хряща с обнажением субхондральной кости. Интересно, что рентгенологическая картина при этом в большинстве случаев оставалась нормальной.

Хроническая перегрузка суставного хряща ведет к его истончению, «изъеденности», растрескиванию, фрагментации, образованию внутрисуставных тел, которые могут периодически «заклинивать» сустав. Замыкающие кортикальные пластинки компенсаторно уплотняются (субхондральный склероз), затем образуются краевые костные разрастания, увеличивающие площадь опоры суставных отростков на неполноценный хрящ. В некоторых случаях указанная саногенная перестройка суставных отростков переходит в патологическую, когда краевые костно-хрящевые разрастания вызывают компрессию прилежащих корешков спинномозгового нерва и его сосудов.

В.А. Радченко выделяет два патофизиологических механизма болевого синдрома при патологии межпозвонковых суставов. Дегенеративные изменения в суставе приводят к раздражению медиальных веточек задней ветви спинномозгового нерва. Гиперплазия суставных отростков, в свою очередь, приводит к сужению межпозвонковых отверстий с последующей компрессией спинномозговых нервов.

Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова с помощью КТ выявили образование остеофитов, распространяющихся в медиальном направлении. Это может служить причиной корешковой боли, а увеличение верхнего суставного отростка приводит к сужению позвоночного канала в латеральном отделе и формированию стеноза корешкового канала.

Довольно частая причина ПКБС у спортсменов - стрессовые переломы межсуставной части дуги позвонка с одной или обеих сторон. Споры о том, что спондилолиз - врожденный дефект или приобретенное состояние, решаются в пользу последнего, по крайней мере, у спортсменов.

По данным литературы, в общей популяции спондилолиз встречают в 3,5-6,0% случаев. У спортсменов частота спондилолиза в несколько раз превышает распространенность этой патологии в общей популяции. Особенно предрасположены представители тех видов деятельности, при которых требуется переразгибание позвоночника или разгибание с ротацией. Наиболее часто спондилолиз возникает при акробатических элементах в гимнастике, прыжках в воду, бросках в водном поло, атакующих ударах в волейболе, плавании стилями брасс и баттерфляй, защитных блокирующих подкатах в футболе. Эти нагрузки могут значительно усиливаться боковым сгибанием при разогнутом позвоночнике, как бывает, например, при боковых сальто у гимнастов, когда масса нижних конечностей приводит к форсированному переразгибанию поясничного отдела. Частота спондилолиза у прыгунов в воду достигает 63%, у гимнастов - 32%. Все эти цифры отражают встречаемость данной патологии у элитных спортсменов, однако спондилолиз может встречаться у всех атлетов с поясничной болью.

Ряд авторов приводят данные о выявлении спондилолиза у 11% гимнасток подросткового возраста (показатель, в 4 раза больший, чем у девочек, не занимающихся спортом) и появлении дефекта дуги позвонка после ранее нормальных рентгенограмм.

У артистов балета спондилолиз встречают в 2 раза чаще, чем в общей популяции, и по частоте приближается к таковой в гимнастике, причем наиболее часто поражается дуга IV поясничного позвонка.

Большой риск возникновения стрессового перелома дуги позвонка у прыгунов с шестом. В связи с тем, что в последние годы этим видом легкой атлетики стали заниматься и женщины, частота спондилолиза, по-видимому, еще более увеличится.

Спондилолиз чаще наблюдают у юных спортсменов. Это обусловлено тем, что у них дуга позвонка тонкая, не достигает максимальной прочности, и межпозвонковый диск мало сопротивляется срезающим силам.

Распространенность спондилолиза среди мужчин и женщин примерно одинакова, тогда как спондилолистез чаще встречают у женщин.

И если у мужчин основная причина возникновения дефекта дуги позвонка - чрезмерная по своей амплитуде нагрузка на поясничный отдел позвоночника, то у женщин, кроме этого, имеется ряд дополнительных факторов, также способствующих развитию спондилолиза. Прежде всего это недостаточное питание во избежание увеличения массы тела, что обычно наблюдают в балете, художественной гимнастике. Неадекватная калорийность не покрывает энергетические затраты. Имеется связь сниженной массы тела с низкой костной плотностью. Кроме того, высокие нагрузки ведут к позднему менархе, следовательно, к недостатку эстрогенов, что также является причиной снижения костной плотности.

Чаще всего спондилолиз возникает в нижнепоясничных позвонках. Биомеханический анализ показал, что повторная механическая нагрузка, даже ниже максимальной, при циклических сгибании и разгибании приводит к усталостному перелому дуги. Клинические данные свидетельствуют, что даже при нормальной дуге позвонка она выступает в качестве места концентрации напряжения, не сравнимого по интенсивности и продолжительности с обычной нагрузкой.

Кроме того что поясничный отдел позвоночника подвергается повышенной нагрузке, существуют еще и анатомические предпосылки к возникновению спондилолиза. Как показало исследование особенностей оссификации дуг позвонков у плодов человека, в нижнепоясничных позвонках центры оссификации дуг располагаются в межсуставной части, а в верхнепоясничных центр оссификации смещен в ножку дуги. Энхондральное окостенение дуг верхнепоясничных позвонков начинается раньше и приводит к равномерной трабекулизации и формированию кортикального слоя. В нижнепоясничных позвонках окостенение начинается позже, а формирующаяся система трабекул и кортикального слоя неравномерна в зоне межсуставной части дуги позвонка. Авторы считают этот факт подтверждением теории о возникновении спондилолиза как усталостного перелома в наиболее слабом участке дуги.

Существует несколько теорий возникновения спондилолиза:

  • трофобластическая;
  • теория одной травмы;
  • теория множественной травмы и т.д.

На основании анализа литературных данных, особенностей кинематики позвоночника при спортивных движениях патогенез развития спондилолиза у спортсменов можно представить следующим образом.

Hесмотря на то что многие пациенты связывают возникновение характерных симптомов с определенной травмой, чаще с избыточным переразгибанием позвоночника, на рентгенограммах перелом дуги сразу не определяется. Экспериментальное исследование на трупах показало отсутствие перелома дуги даже при воздействии значительной силы. Повторные аналогичные нагрузки приводят к микропереломам, а также провоцируют нарушения кровоснабжения, возникает зона перестройки костной ткани - зона резорбции в наименее мобильной части дуги позвонка, а именно в перешейке, в последующем дефект дуги позвонка становится видимым на рентгенограммах. Ряд авторов различают раннюю, прогрессирующую и терминальную стадии дефекта дуги позвонка. Раннюю стадию характеризует локальная резорбция кости или волосовидный дефект, определяемый рентгенологически. В зоне формирующегося дефекта при МРТ определяют отек губчатой кости. В прогрессирующей стадии определяют широкий дефект с возможными костными фрагментами. Склеротические изменения указывают на терминальную стадию.

О значительных трофических нарушениях в области спондилолиза свидетельствуют наблюдения, при которых отсутствовали признаки регенерации в пораженной дуге позвонка в течение длительного времени. В противоположной же дуге и ножке отмечали реактивный склероз и даже их гипертрофию. Необычная реакция отражает физиологический ответ на нестабильность. Это предположение было подтверждено биомеханическим исследованием ряда исследователей: у пациентов с односторонним спондилолизом, продолжающих активные занятия спортом, в результате аккумуляции нагрузки (особенно ротации в сочетании с осевой нагрузкой) в области неповрежденной дуги развивается реактивный склероз или же возникает стрессовый перелом этой дуги. При рентгенологическом исследовании в ранней стадии спондилолиза реактивный склероз контралатеральной дуги еще не определяется. Он становится видимым в прогрессирующей стадии заболевания. Эти клинико-рентгенологические наблюдения свидетельствуют об усилении нагрузки на контралатеральную дугу, приводящую к склерозу или стрессовому перелому.

Наиболее благоприятно полное восстановление костной структуры в зоне перестройки, т.е. полное выздоровление, которое иногда наблюдают при полном прекращении спортивной нагрузки и длительном щадящем режиме.

Однако в связи с тем, что спондилолиз возникает в зоне костной перестройки, в большинстве случаев на фоне дисплазии с возможным смещением фрагментов, заживление при продолжающейся нагрузке достаточно проблематично. Кроме того, в зоне спондилолиза зачастую формируется центральная синовиальная полость, окруженная фиброзной или фиброхрящевой тканью различной плотности, соединяющаяся с верхним фасеточным суставом (чаще) этого же позвонка. Впервые это было замечено при рентгеноконтрастном исследовании и при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу спондилолизного спондилолистеза. Авторы полагают, что именно этим объясняется отсутствие признаков регенерации в зоне спондилолиза, и возникает необходимость в некоторых случаях оперативного вмешательства. Ряд авторов в своих наблюдениях также не отметили обратного развития зоны дефекта. Авторы считают, что заживления спондилолиза так же трудно ожидать, как поверить в возможность воссоединения смежных концов дужки в зоне spina bifida. На это указывают и другие авторы: спондилолиз имеет тенденцию персистировать, тогда как усталостные переломы других локализаций обычно срастаются путем образования костной мозоли. Однако, по данным отдельных исследователей, в большинстве случаев при I стадии все-таки достигается полное сращение, при II стадии - только в половине случаев. В терминальной стадии восстановление дефекта практически невозможно. Вероятность заживления выше при одностороннем дефекте, при дефекте в дуге IV поясничного позвонка по сравнению с дугой V поясничного позвонка и при расположении дефекта ближе к телу позвонка.

Более частый исход перестроечного процесса дуги позвонка - стабилизация процесса, выражаемая в образовании замыкающей пластины по краям дефекта. Согласно данным гистологического исследования ткани из области длительно существующего спондилолиза установлено, что дефект дуги заполнен соединительной тканью, сходной по строению с нормальной связкой. Очевидно, что рубцовая ткань в области перелома дужки под влиянием механической нагрузки метапластически превращается в связку. В ее толще, кроме того, определялись мелкие костные фрагменты, наличие которых также свидетельствует о приобретенном характере спондилолиза как перелома с переходом в ложный сустав. Иммунохимическое исследование выявило наличие невральных элементов в связке и вокруг, что подтверждает предположение, что эта связка может быть источником боли. Были обнаружены тельца Паччини, Гольджи, Руффини, а также тонкие безмиелиновые волокна, отвечающие за ноцицепцию. Степень иннервации была различной у разных пациентов в зависимости от давности дефекта и степени организации связки.

При хорошей компенсации мышечно-связочного аппарата и отсутствии дегенеративных изменений межпозвонковых дисков эта фаза довольно долго может обеспечить устойчивое функциональное благополучие. При нагрузках, превышающих компенсаторные возможности, происходит развитие дегенеративно-дистрофического процесса в соответствующем межпозвонковом диске. Основываясь на изучении отдаленных результатов наблюдения больных со спондилолизом в сроки до 45 лет, ряд авторов обнаружили, что односторонний спондилолиз не приводит к спондилолистезу, смещение позвонка кпереди характерно для юных спортсменов 9-13 лет с двусторонним спондилолизом, активно занимающихся спортом. Исходя из этих данных, становится важным своевременное и адекватное лечение одностороннего спондилолиза. В противном случае при продолжающихся нагрузках может возникнуть стрессовый перелом контралатеральной дуги, что значительно повышает риск развития спондилолистеза. По окончании роста позвонка скорость смещения уменьшается, что обусловлено дегенерацией межпозвонкового диска и фасеточных суставов.

По данным отдельных авторов, в 8,9% случаев пояснично-крестцовый болевой синдром обусловлен патологией связок пояснично-крестцовой области.

При занятиях хореографией, а также видами спорта, при которых выполняют форсированные, превышающие обычную амплитуду движения в поясничном отделе позвоночника (чаще всего это ротация, наклоны вперед и в сторону), в связках пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза (пояснично-подвздошной, крестцово-бугорной и крестцово-остистой) возникают микронадрывы, микрокровоизлияния. Микронадрывы замещает рубцовая ткань. В области кровоизлияний могут откладываться соли кальция, также развивается рубцовая ткань. Со временем эти изменения накапливаются, прочность связок уменьшается, что способствует развитию сегментарной нестабильности и болевому синдрому. В большей степени это относится к пояснично-подвздошной связке (ППС), что обусловлено ее анатомическим расположением - обе (правая и левая) связки, как вожжи, удерживают поясничный отдел позвоночника в вертикальном положении. Изучению стабилизирующей функции ППС посвящены работы многих авторов.

Крестцово-бугорная и крестцово-остистые связки оказывают менее выраженное влияние на стабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника, хотя они также участвуют в этом, так как фиксируют крестец.

Аналогичные дистрофические процессы происходят и в остистых связках, достаточная прочность которых также играет значительную роль в поддержании стабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника, с развитием их лигаментопатии или межостистого синдрома (лигаментоза, синдром Баструпа ). Чаще всего в литературе очень бегло рассматривают вопросы повреждений остистых связок, и только как сопутствующие повреждения при переломо-вывихах позвонков. А.Е. Дмитриев в 1972 г. в экспериментальном исследовании установил, что остистые связки могут повреждаться изолированно при значительной как сгибательной, так и разгибательной нагрузке. При разгибании позвоночника происходят раздавливание межостистых связок, частичные надрывы надостистых связок и кровоизлияния. При сгибательном механизме повреждения надостистой связки возникают только при одновременном повреждении межостистых. Это объясняют не только большей механической прочностью, но и большим запасом эластичности, позволяющим надостистой связке оставаться неповрежденной при сгибательном механизме травмы, когда увеличивается расстояние между остистыми отростками и разрываются межостистые связки. Следует отметить, что кровоизлияние распространяется и на соседние уровни. Учитывая богатую иннервацию связочного аппарата, образующиеся гематомы могут обусловливать соответствующую клиническую картину даже без наличия крупных дефектов в межостистых связках.

Известно, что непосредственно в зоне повреждения связки вначале развиваются некротические процессы. Затем в течение первых 1-2 мес с момента травмы образуется грануляционная ткань, состоящая из молодых фибробластов, которые активно синтезируют протеогликаны и коллаген III типа. И только через 3-5 мес регенерат образует сходство с плотной соединительной тканью. Однако спортсмены и артисты балета приступают к своим профессиональным занятиям гораздо раньше этого срока. В результате кумуляции повторных травм развиваются дистрофические процессы: жировая дегенерация, фрагментация, некроз коллагеновых волокон, гиалинизация, кальцификация, пролиферация кровеносных сосудов, образование кист.

В дополнение к ПКБС, наблюдаемому при патологии этих связок таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника, развивается характерный для каждой связки псевдорадикулярный синдром.

Особую роль в развитии пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов играет наличие синдрома гипермобильности суставов. В основе его патогенеза лежит наследственная особенность структуры основного соединительнотканного белка - коллагена, приводящая к большей, чем в норме, его растяжимости. Считают, что этот синдром - генетически детерминированное заболевание с доминантным характером наследования, проявление системной дисплазии. Обычно диспластический синдром дает возможность участвовать в сферах деятельности, где гипермобильность суставов дает определенное преимущество (танцы, балет, акробатика). Одновременно отмечают и особую чувствительность к физическим нагрузкам, подверженность частым травмам. Начало клинических проявлений синдрома гипермобильности суставов может быть отмечено в любой период жизни, однако физические перегрузки при занятиях спортом или балетом способствуют более раннему дебюту болевого синдрома. При первом обращении может не обнаруживаться какая-то определенная причина, но со временем развиваются морфологические изменения в наиболее нагружаемом отделе скелета.

Предрасполагающие факторы в развитии патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника - различные варианты развития этого отдела как проявление общей дисплазии. Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что многие аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника в течение многих лет могут не обнаруживать симптомов заболевания. В ряде случаев это является причиной недооценки их патологического значения. Авторы указывают, что при множественных аномалиях развития пояснично-крестцового отдела позвоночника происходит взаимно ускоряющий процесс дегенерации как костной основы позвоночного сегмента, так и окружающих тканей, когда каждая из аномалий по-своему отягощает заболевание. Это приводит к асинхронным движениям суставов и сочленений позвоночника. При одиночных аномалиях изменения наступают медленнее с периодически возникающей люмбалгией. Толчком к проявлению последствий как одиночных, так и множественных аномалий могут быть чрезмерная физическая нагрузка, переохлаждение, микро- и макротравма. Наиболее значимы незаращения дуг позвонков, аномалии тропизма фасеточных суставов, наличие переходного позвонка, асимметрия поперечных отростков.

Не только вид профессиональной деятельности определяет преимущественное поражение определенного элемента ПДС. На биомеханику движений поясничного отдела позвоночника влияют и особенности строения пояснично-крестцового сочленения. При этом выделяют три типа.

  • 1-й тип - нормальный или «средний»: тело V поясничного позвонка имеет незначительно выраженную клиновидность и хорошо развитые поперечные отростки. Диск между V поясничным и I крестцовым позвонками наклонен на 40-50° к горизонтальной плоскости, высота его меньше, чем диска между IV и V поясничными позвонками. При таком варианте чаще возникают функциональные блокады в позвоночном двигательном сегменте V поясничного и I крестцового позвонков.
  • 2-й тип - «ассоциированный»: тело V поясничного позвонка имеет прямоугольную форму, поперечные отростки развиты слабее. Наклон диска между V поясничным и I крестцовым позвонками к горизонтальной плоскости составляет 15-30°. Высота диска между V поясничным и I крестцовым позвонками больше, чем между IV и V поясничными позвонками. Это способствует развитию нестабильности в сочленении между V поясничным и I крестцовым позвонками.
  • 3-й тип - «перегруженный»: тело V поясничного позвонка имеет выраженную клиновидную форму, наклон диска между V поясничным и I крестцовым позвонками по отношению к горизонтальной плоскости составляет 50-70°. Диск между V поясничным и I крестцовым позвонками имеет незначительную высоту. При таком строении обычно перегружаются пояснично-крестцовые дугоотростчатые, тазобедренные и коленные суставы. Характерны функциональные блокады пояснично-крестцовых ПДС, а также неоартрозы между остистыми отростками поясничных позвонков.

В зависимости от выявленных особенностей строения пояснично-крестцового сочленения можно прогнозировать характер возможной дисфункции позвоночника в результате значительных нагрузок.

Раннее начало занятий спортом также способствует возникновению патологических изменений поясничного отдела позвоночника. В разных видах спорта сроки развития патологических изменений различные, что, вероятно, связано с неодинаковой степенью травматизации элементов позвоночного сегмента. Раннее появление болевого синдрома наблюдалось у тяжелоатлетов в среднем через 1,9 года после начала занятий. В других видах спорта ПКБС возникал в среднем через 3-4 года.

Немаловажный фактор, способствующий развитию дегенеративнодистрофических изменений во всех элементах ПДС, - ишемия, возникающая при утомлении, повреждении или рефлекторном спазме паравертебральных мышц. При этом возникает раздражение относимых к симпатической нервной системе остеорецепторов, которые реагируют на уменьшение парциального давления кислорода в костных сосудах с развитием болевого синдрома. Выраженность последнего возрастает при ухудшении кровообращения кости. В последующем изменения охватывают надкостницу, вовлекают мышцы, которые отвечают еще более выраженным рефлекторным напряжением. Со временем болевая импульсация увеличивается, вовлекаются соответствующие позвонкам нервы, распространяя боль на периферию.

Ряд авторов, изучая развитие перестроечных процессов в телах позвонков в зависимости от характера нарушения кровотока, установили, что нарушение артериального сегментарного кровотока приводит к перестройке костной ткани по типу атрофии кости. Нарушение ее венозного сегментарного кровотока приводит к остеопластическим процессам с увеличением костных структур.

Питание аваскулярной ткани межпозвонковых дисков, осуществляемое осмотическим путем, полностью зависит от кровоснабжения смежных тел позвонков. При хронической недостаточности кровоснабжения тел позвонков возникают грубые нарушения метаболизма в межпозвонковом диске, что приводит к постепенной гибели ткани студенистого ядра и замещению ее фиброзной тканью. Длительное нарушение обмена приводит к появлению патологической подвижности в позвоночном сегменте. Травматическое повреждение костных замыкательных пластинок и хрящевой зоны роста ведет к активным остеогенным процессам, что способствует формированию костного сращения между телами смежных позвонков и изменению биомеханики всего сегмента.

Таким образом, на основании изложенного можно сделать вывод о том, что дегенеративно-дистрофические изменения в элементах позвоночного двигательного сегмента у спортсменов развиваются аналогично процессам, происходящим у людей, спортом не занимающихся. Однако в силу ряда факторов - физической перегрузки, превышения нормальной амплитуды движений в позвоночнике, метаболических нарушений и т.д. эти процессы начинаются в более молодом возрасте, сопровождаясь выраженными морфологическими изменениями. Наблюдаемая тенденция к ранней профессиональной специализации и интенсификации нагрузок приводит к возникновению пояснично-крестцового болевого синдрома уже у юных спортсменов и учащихся хореографических училищ с несформированными структурами позвоночника.

Лечение пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов[править]

Задача лечения пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов заключается в устранении боли и предотвращении ее рецидива в самые кратчайшие сроки, а также полноценном восстановлении функциональных возможностей для того, чтобы пациент приступил к тренировкам или сценической деятельности без каких-либо ограничений.

При ПКБС в большинстве случаев проводят консервативное лечение, но при этом зачастую отсутствует дифференцированный подход в зависимости от вида патологии, профессиональной деятельности и т.д. Кроме того, спортсмен или артист балета, боясь потерять профессиональную форму, пытается лечиться без прекращения основной деятельности. В большинстве случаев это переводит заболевание в разряд хронических с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями всех элементов позвоночного столба.

При лечении ПКБС на всех стадиях и при всех вариантах заболевания широко применяют медикаментозные средства. Наиболее часто в повседневной врачебной практике используют анальгетики, НПВП. С целью уменьшения застойных явлений в корешках при радикулитах проводят дегидратационную терапию в сочетании с аминофиллином и ганглиоблокирующими средствами, а также препаратами, улучшающими микроциркуляцию. Отмечают эффективность использования миорелаксантов, особенно при выраженных мышечно-тонических проявлениях заболевания. Активно применяют средства, влияющие на тканевый обмен, использование которых оказывает положительное действие на процессы регенерации.

Широкое применение в лечении боли в спине нашли различные медикаментозные блокады, которые дифференцируют в зависимости от места введения и целевого назначения. В литературе описаны эпи- и перидуральные блокады, инфильтрация паравертебральных тканей в области дуг позвонков и поперечных отростков, симпатические блокады, внутрикостное введение анестетиков, внутри-и околосуставные блокады фасеточных суставов. Также широко используют введение анестетиков в миофасциальные триггерные точки. Наиболее часто в качестве анестетика используют прокаин, который оказывает рефлекторно-анальгетическое и ганглиоблокирующее действие, способствуя улучшению кровообращения в позвоночно-двигательном сегменте, и уменьшает мышечный спазм. Многими авторами отмечено усиление анальгетического эффекта при добавлении к прокаину глюкокортикоидов - гидрокортизона, бетаметазона. Существуют сообщения об успешном применении аутогемоновокаиновых блокад при нейрогенных болевых синдромах, нейромышечных блокад с толперизоном, которые наиболее эффективны у больных с микроциркуляторными нарушениями в нижних конечностях.

Неотъемлемая часть комплексного лечения пояснично-крестцового болевого синдрома - физиотерапия вследствие обширных возможностей воздействия на ведущие звенья патогенеза и активации саногенетических реакций, положительного влияния на организм в целом, отсутствия аллергических реакций, меньшей частоты и выраженности побочных эффектов по сравнению с медикаментозной терапией. Кроме того, применение физиотерапии благоприятно сказывается на состоянии регулирующих систем организма, вегетативной нервной системы.

Для купирования болевого синдрома используют электрофорез анестетиков, импульсные токи: СМТ, переменное низкочастотное электромагнитное поле, дарсонвализацию, лазеротерапию, ультрафиолетовое и инфракрасное излучение, ультразвуковую терапию или фонофорез гидрокортизона, криотерапию.

Противовоспалительным и болеутоляющим действием обладает лазерное излучение. Оно также нормализует нарушения микроциркуляции, активизирует трофические процессы в очаге воспаления, уменьшает отек тканей, стимулирует процессы регенерации в нервной ткани, оказывая благоприятное влияние на восстановление возбудимости, и способствует замедлению дальнейшей дегенерации хрящевой ткани. По мнению ряда авторов, недостаток наружного применения лазера - воздействие лазерного облучения не непосредственно на очаг поражения, а на сегментарную или рефлекторную зону, при этом происходит рассеивание лазерного излучения в различных направлениях и в связи с этим снижение терапевтического эффекта. Во избежание этого предлагают перидуральное применение лазера: больным с пояснично-крестцовым болевым синдромом в перидуральное пространство через заднее крестцовое отверстие I крестцового позвонка или межостистый промежуток вводят иглу-проводник для лазерного световода, через который осуществляют облучение гелий-неоновым лазером. Мощность воздействия 1,5-2,0 мВт, время воздействия до 30 мин. Автор указывает на сокращение сроков лечения пациентов ПКБС и уменьшение количества применяемых лекарственных средств.

Наиболее универсальное действие низкоинтенсивного лазерного излучения, лежащее в основе интенсификации всех клеточных процессов, - стимуляция микроциркуляции как за счет новообразования сосудов в зоне репарации, так и включения в циркуляцию резервных микрососудов вдали от зоны реп